Procedura inserzione CVC - Università degli Studi di Udine
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Procedura inserzione CVC - Università degli Studi di Udine
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca) P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Fax 0432.559512/545526 E-mail: [email protected] PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEL CATERERE VENOSO CENTRALE (CVC) Revisione effettuata nel 2005 a cura di Gattel Tamara e Noacco Massimo UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca) P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Fax 0432.559512/545526 E-mail: [email protected] SCOPO Questo documento descrive le implicazioni operative nell’assistenza all’utente portatore di Catetere venoso centrale (CVC). Garantisce uniformità e omogeneità di comportamenti da parte del personale infermieristico al fine di prevenire le infezioni associate al CVC. CAMPO DI APPLICAZIONE Le procedure si applicano a tutti gli utenti che accedono alla nostra Clinica. DESTINATARI Personale infermieristico in servizio presso l’Unità di Anestesia e Rianimazione del Policlinico Universitario di Udine. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca) P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Fax 0432.559512/545526 E-mail: [email protected] DEFINIZIONE E FUNZIONE DEL CVC Il catetere venoso centrale (CVC) è una sonda di materiale biocompatibile che, introdotta attraverso una vena tributaria, diretta o indiretta, raggiunge la vena cava superiore (terzo inferiore), e consente l’infusione di fluidi e farmaci in condizioni di maggiore sicurezza rispetto alle cannule periferiche. Il CVC consente, inoltre, l’attuazione di procedure (misurazione della PVC) e trattamenti (NPT, CT in infusione continua e protratte nel tempo) non percorribili con Catetere Venoso Periferico (CVP). INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO DI UN CVC Le indicazioni per il CVC sono: • • • • • • Infusione di sostanze diverse contemporaneamente; Nutrizione parenterale totale (NPT) anche per lunghi periodi; Infusioni di quantità elevate di liquidi; Valutazione della pressione venosa centrale (PVC); Somministrazione di chemioterapie (CT); Esecuzione di prelievi ematici. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca) P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Fax 0432.559512/545526 E-mail: [email protected] PROCEDURA D’INSERZIONE DI UN CATETERE VENOSO CENTRALE Operatori: 1 medico, 1 infermiere. Materiale occorrente: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Monitoraggio elettrocardiografico, NIPB, Sa-O2. Carrello servitore. Mascherine e copri capo. Guanti sterili. Camice sterile. Cateteri venosi centrali, di vario calibro e idonei all’indicazione d’uso. 3 teli grandi sterili. Garze sterili. Crema depilatoria. Confezione monodose di disinfettante (clorexidina 2%) o flacone di povidone iodio in soluzione alcolica al 70%. Bacinelle sterili per il disinfettante. Siringhe sterili da 5-10 ml, ( 1/5 ml-1/10 ml). Fiale monodose da 10ml di soluzione fisiologica, (3 fl.). Fiale di lidocaina (1 fl.). Pinze curve o dritte. Porta-aghi, 1. Filo chirurgico(2/0 o 3/0) con ago montato. Forbici o lama di bisturi, 1. Prolunghe di connessione (se non presenti nel kit del catetere). Rubinetti a tre vie, 2. Soluzione infusionale con deflussore. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Clinica di Anestesia e Rianimazione Fax 0432.559512/545526 (Dir. Prof. G. Della Rocca) • • • • • E-mail: [email protected] Medicazione sterile. Cerotto. Arcella. Contenitore per rifiuti. Contenitore per rifiuti speciali. Scelta del sito d’inserzione: Quando si determina la sede d’inserimento di un catetere, devono essere considerati molti fattori comprensivi i fattori specifici relativi al paziente (come cateteri preesistenti, deformità anatomiche, diatesi emorragiche), il rischio relativo di complicanze meccaniche (sanguinamento, PNX iatrogeno da punture della pleura apicale da parte dell’ago introduttore del catetere) e il rischio d’infezione. TABELLA. Rischi legati alla cateterizzazione venosa centrale. Rischi legati all’inserimento di un catetere. Sepsi Idrotorace Lesioni del plesso branchiale Embolia da catetere Aritmie cardiache Embolia gassosa Emorragia Trauma del dotto toracico Trombosi Pneumotorace Emotorace Direzione sbagliata o attorcigliamento Tamponamento cardiaco UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca) P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Fax 0432.559512/545526 E-mail: [email protected] Le sedi comunemente usate sono: • • • Vena succlavia indicata per cateterizzazioni a lungo termine, in pazienti autosufficienti dove si voglia preservare una completa mobilità, o in situazioni d'emergenza. Vena giugulare interna indicata alla presenza d’alterazioni dell’assetto emocoagulativo, in pazienti a rischio di pneumotorace iatrogeno o per i cateteri da dialisi. Vena femorale indicata nella sola impossibilità a reperire altre sedi o alla presenza d’indicazioni clinichediagnostiche specifiche. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca) P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Fax 0432.559512/545526 E-mail: [email protected] PROCEDURA Leggenda categorie raccomandazioni universali Categoria 1 A Misure fortemente raccomandate a tutti gli ospedali. Sostenute da studi clinici ed epidemiologici ben designati. Categoria 1 B Misure raccomandate a tutti gli ospedali Considerate efficaci da esperti nel campo e dall’hospital Infection Control Pratices Advisory Committee (hicpac), che si basano su un forte razionale teorico e su evidenze che suggeriscono l’uso, sebbene non siano condotti studi scientifici definiti. Categoria 2 Misure suggerite per l’adozione in molti ospedali. Tali raccomandazioni sono sostenute da studi clinici o epidemiologici. Da un forte razionale teorico o da studi definiti applicabili ad alcuni, ma non a tutti gli ospedali. Assenza di raccomandazioni Tema irrisolto Pratiche per le quali non esistono sufficienti evidenze scientifiche o un consenso sulla loro efficacia. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Clinica di Anestesia e Rianimazione Fax 0432.559512/545526 (Dir. Prof. G. Della Rocca) AZIONE E-mail: [email protected] RAZIONALE CAT. - Il medico controlla la cartella clinica, l’identità del paziente, lo informa correttamente sui rischi legati alla procedura, indossa cappello e maschera. - Prima di procedere alla procedura è indicato il lavaggio dei capelli del paziente con clorexidina (concentrazione del prodotto non specificata). - AR Ai fini di ridurre la presenza di stafilococco sul cuoio capelluto, e indicata la detersione della cute con saponi disinfettanti. - Gli operatori eseguono il lavaggio sociale delle mani. - 1A Lavarsi le mani prima e dopo la palpazione, l’inserimento, la sostituzione o la medicazione d’ogni dispositivo intravascolare, (vedi protocollo per il lavaggio delle mani). - L’infermiere porta il carrello servitore con tutto il materiale a fianco del letto del paziente. - 1A Questo permette di avere un piano stabile dove riporre il materiale, e pulito una volta posizionato i telini sterili. - Si predispone un contenitore per i rifiuti clinici e uno per i rifiuti taglienti sotto il ripiano superiore. - Il materiale contaminato sarà sotto il livello del campo sterile. 1A - L’infermiere controlla il materiale per l’incannulazione, prepara l’infusione con il relativo set, mantenendo l’attacco LuerLock sterile, e la dispone sul palo accanto al lettino del paziente. - L’infusione così è pronta per essere allacciata al catetere quando questo è in sede. 1A UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Clinica di Anestesia e Rianimazione Fax 0432.559512/545526 (Dir. Prof. G. Della Rocca) E-mail: [email protected] - Si protegge il letto del malato con un traverso monouso impermeabile. - Per evitare di sporcare il letto. - Fa assumere al paziente la posizione idonea (supina in leggero Trendelemburg) e monitorizza i parametri vitali del malato. - Per aumentare il riempimento venoso. Il monitoraggio elettrocardiografico in continuo mostra la comparsa d’aritmie in corso di cateterizzazione. - Se la sede è provvista di peli procedere alla depilazione con saponi depilatori. - In fase di preparazione alla cannulazione, in una sede provvista di peli, non procedere alla tricotomia (provocando microabrasioni, si può favorire la genesi di fatti infettivi locali), ma usare creme o saponi depilatori. - Il medico, eseguito il lavaggio antisettico delle mani indossa correttamente i guanti sterili e disinfetta accuratamente la cute con garze sterili imbevute di disinfettante. - Indossare guanti in lattice o non in lattice quando 1 A s’inserisce un dispositivo intravascolare come richiesto dallo standard sui Patogeni Trasmessi per Via Ematica dell’Occupational Safety and Health Adminstration(OSHA).Trattare la pelle con un antisettico appropriato, preferire clorexidina 2% in soluzione acquosa, di seconda scelta antisettici contenente il 70% d’alcool, il 10% di povidone iodio, o tintura di iodio al 2%, prima dell’inserimento del catetere. Consentire all’antisettico di rimanere sul sito d’inserimento per un periodo di tempo appropriato prima di inserire il catetere. Quando è usata per l’antisepsi della zona prima dell’inserimento del catetere la tintura di iodio, essa deve essere rimossa con alcool. Non palpare il sito d’inserimento dopo che la zona è stata trattata con l’antisettico (questa raccomandazione non si applica quando l’operatore lavora su campo sterile con le massime precauzioni barriera). 1A UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Clinica di Anestesia e Rianimazione Fax 0432.559512/545526 (Dir. Prof. G. Della Rocca) E-mail: [email protected] - Per ottenere un ampio campo sterile, particolarmente quando è usata la tecnica di Seldinger, dove la guida mobile può essere facilmente contaminata. Identifica la sede di puntura, anestetizza la cute ed il sottocute sovrastante la vena con lidocaina. - Per ridurre il dolore locale. - Ricerca la vena con un ago sottile collegato ad una siringa mantenendo l’aspirazione, l’ago viene fatto avanzare. - Per localizzare la vena. - Quando si aspira sangue, la vena è stata localizzata; a questo punto si punge la vena con un ago di calibro maggiore. - Il medico inserisce nello stesso la guida metallica (tecnica di Seldinger) e rimuove l’ago senza forzarne mai l’avanzamento. - Dilata l’orifizio cutaneo con un dilatatore inserito sulla guida, praticando, se necessario, una piccola incisione cutanea con una lama da bisturi. - Non usare di routine procedure che richiedono l’incisione chirurgica come metodo d’inserimento dei cateteri, questa tecnica comporta un aumento delle infezioni. - Rimuove il dilatatore e inserisce il catetere sulla guida, senza perdere il controllo dell’estremità della guida. - L’infermiere porge al medico il materiale sul campo sterile: aprendo le confezioni fa scivolare i contenuti sul telino sterile. - Il medico preleva i telini sterili e li dispone attorno al sito. - 1A UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Clinica di Anestesia e Rianimazione Fax 0432.559512/545526 (Dir. Prof. G. Della Rocca) E-mail: [email protected] - Rimuove la guida e verifica il facile reflusso di sangue dal catetere (aspira il sangue in una siringa). - Per aspirare l’aria contenuta nel catetere. - Nel caso di un catetere a più lumi anche questi vanno aspirati e lavati. - Questo permette inoltre di evidenziare un’occlusione da mal posizionamento, o in seguito dell’effetto a valvola a palla (BVE): che consiste nell’incapacità di aspirare liquidi nonostante ci sia libero deflusso dell’infusione. Il meccanismo si spiega con lo sviluppo di un deposito di fibrina lungo il tratto terminale del catetere, fino a chiudersi all’estremità del C.V.C come un manicotto, le soluzioni continuano a defluire creandosi un varco fra la parte esterna del C.V.C e la guaina di fibrina, fino al termine della guaina stessa, per poi disperdersi nel torrente circolatorio. - Fissa prima le alette all’estremità del catetere e queste alla cute con un punto di nylon e medica sterilmente il punto d’ingresso del C.V.C. - Collega il set d’infusione al catetere controllando che l’infusione scenda a flusso adeguato e verifica la presenza di reflusso. - L’infermiere si assicura che nessun liquido o soluzione oltre a quella di lavaggio del catetere venga infusa prima della conferma radiologica per l’esatto posizionamento del catetere. - Sistemare e riordinare il materiale. - Lavarsi ancora le mani. 1A UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Clinica di Anestesia e Rianimazione Fax 0432.559512/545526 (Dir. Prof. G. Della Rocca) E-mail: [email protected] Attività successive: Controllare le prescrizioni per le successive 24 ore, controllare e sostituire il materiale usato, controllare che il paziente sia in una posizione comoda e che non compaiano eventuali reazioni: svenimenti, giramenti di testa, irritazioni in sede d’ingresso, segni di sovraccarico di liquidi, reazioni allergiche, infiltrazioni, dislocazioni del catetere. Registrazioni: riportare in cartella tipo di catetere usato, sede d’inserzione e soluzioni in corso di somministrazione. Infine la data, l’ora e la firma. TABELLA. Indicazioni per la scelta del CVC a secondo del tempo di permanenza e della sede: MATERIALE UTILIZZATO PERMANENZA A DIMORA Teflon Politiene 5 - 7 giorni 8 - 10 giorni Silicone indefinita Poliuretano II indefinita SEDI DI INSERZIONE giugulare giugulare succlavia fossa antecubitale cefalica ascellare succlavia fossa antecubitale succlavia giugulare UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE A.P.U.G.D. Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca) P.le S. Maria della Misericordia, 15 33100 UDINE Tel. 0432559501-2-8-9 Fax 0432.559512/545526 E-mail: [email protected] Sorveglianza nelle prime 24 ore. Controllo radiografico: da effettuare subito dopo l’inserimento del C.V.C. per valutare il suo corretto posizionamento. Controllo del paziente: • • • • • RESPIRO; possibile dispnea, polipnea o enfisema sottocutaneo da possibile pneumotorace iatrogeno, (PNX). POLSO; possibile comparsa di aritmie da stimolazione atrio/ventricolare o da dislocazione del catetere. CIRCOLO; verificare che non compaia ipotensione da mancato ritorno venoso (PNX iperteso). TEMPERATURA CORPOREA; controllare l’eventuale rialzo termico improvviso da procedura asettica errata. CUTE; palpare giornalmente attraverso la medicazione integra il sito d’inserimento del catetere per evidenziare eventuale gonfiore. Controllo dopo le prime 24 ore: • • Controllo radiografico per possibile comparsa di pneumotorace tardivo. Controllo della comparsa d’infezioni associate a CVC: Ci soffermiamo in particolare, sulle complicanze date dall’ingresso di microrganismi nel sistema d’infusione, con successiva colonizzazione del catetere e disseminazione nel sangue con batteriemia. I segni e i sintomi dell’infezione come descritto sopra sono: - infiammazione, associati a presenza d’essudato o pus, con o senza febbre, in genere espressione di batteriemie. La presenza d’essudato batteriologicamente positivo a monte o a valle della cuffia d’ancoraggio è necessaria per confermare il sospetto diagnostico; - trombosi della vena ospitante il CVC; segni tipici della trombosi venosa della succlavia o della giugulare interna sono: gonfiore dell’arto superiore omolaterale al CVC, evidenza di circolo venoso superficiale della spalla o dell’arto superiore e/o del collo, inscurimento cutaneo delle stesse sedi, a volte dolore alla spalla ed al braccio. • • Rottura del segmento esterno del catetere. Occlusione del CVC.