Marcello Aragona, Francesco Aragona FISIOPATOLOGIA DELLO

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Marcello Aragona, Francesco Aragona
FISIOPATOLOGIA DELLO STRESS
Aspetti Istopatologici del Comportamento Emozionale Umano
Proprietà letteraria riservata © 2009
Melino Nerella Edizioni
ISBN 978-88-96311-00-4
Direttore Editoriale: Silvio Aparo
www.melinonerella.it
finito di stampare nel mese di Dicembre
da Mora Artigrafiche (Rg)
INDICE
Premessa............................................................................................................pag 7
Introduzione..............................................................................................................8
Bibliografia................................................................................................................20
Parte I
Capitolo I: Lo stress: aspetti fisiologici......................................................................... 23
Nozione di emozione e di stress.............................................................................. 23
Bibliografia...................................................................................................................43
Capitolo II: Le modificazioni biologiche, di significato schiettamente fisiologico, nello stress.
I primi approcci teorici.....................................................................................................45
1. Gli effetti biologici diretti......................................................................................45
2. Le vie di attivazione ipotalamo-ipofisaria...........................................................46
2.1. La via degli stimoli sensoriali visivi, uditivi, gustativi, olfattivi.................... 46
2.2. La via del dolore fisico....................................................................................... 49
2.3. La via delle citochine e dell’ossido d’azoto..................................................... 52
3. Gli effetti biologici indiretti..................................................................................54
Bibliografia...................................................................................................................55
Capitolo III: Le emozioni e le loro manifestazioni espressive e biologiche......................59
Bibliografia...................................................................................................................69
Capitolo IV: Istofisiologia dello stress...........................................................................73
1. La casistica di studio...............................................................................................73
2. Descrizione ed interpretazione dei reperti istologici osservati........................76
2.1. Le ghiandole surrenali.........................................................................................76
2.1.1. La midollare surrenale......................................................................................78
2.1.2. La corticale surrenale.......................................................................................81
2.2. L’encefalo (compreso l’ipotalamo, l’ipofisi, la tiroide).................................. 86
2.2.1. Ipotalamo ed ipofisi.........................................................................................87
2.2.2. Tiroide...............................................................................................................89
2.3. Aspetti istofisiologici di altri organi: fegato, pancreas, milza, reni...............92
Bibliografia...................................................................................................................92
3
Parte II
Capitolo I: Lo stress: aspetti patologici. Aspetti introduttivi........................................99
Capitolo II: Stress cronici e danni del sistema nervoso centrale.....................................103
1. Disordine post traumatico da stress (DPTS)....................................................103
2. Problemi psicologici in fanciulli esposti ad azioni di guerra...........................107
3. Nanismo da deprivazione....................................................................................108
4. Burnout (Esaurimento emozionale)...................................................................111
5. La sindrome di Stendhal......................................................................................113
Bibliografia..................................................................................................................115
Capitolo III: Sulle modificazioni biologiche encefaliche nelle sindromi neurologiche da stress
cronici............................................................................................................................121
1. Il ruolo delle catecolamine...................................................................................121
2. Il ruolo del CRH e dell’asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene......................123
Bibliografia..................................................................................................................128
Capitolo IV: Le alterazioni anatomiche encefaliche negli stress cronici..........................133
1. Indagini sul vivente e sperimentali su animali di laboratorio..........................133
2. Indagini su cadaveri...............................................................................................138
Bibliografia..................................................................................................................141
Capitolo V: Stress cronici e danni immunitari.............................................................145
1. Organi linfoidi........................................................................................................149
2. Stress cronici e tumori..........................................................................................151
Bibliografia..................................................................................................................153
Capitolo VI: Lesioni cardiache negli stress. Risultati...................................................159
1. Miocitolisi coagulativa...........................................................................................162
2. Fibrosi.....................................................................................................................165
3. Le ghiandole surrenali..........................................................................................166
Bibliografia..................................................................................................................172
Capitolo VII: Le lesioni da stress di altri organi.........................................................177
1. Fegato, reni.............................................................................................................177
2. Esofago, stomaco, intestino.................................................................................177
3. Ghiandole genitali.................................................................................................181
Bibliografia.................................................................................................................182
4
Fisiopatologia dello stress
Capitolo VIII: La morte come conseguenza di stress acuti e cronici..............................185
1. La morte improvvisa cardiaca da stress..............................................................185
2. La morte improvvisa cerebrale da stress............................................................194
3. La morte da ulcerazioni gastro-intestinali..........................................................195
4. La morte da stress cronici....................................................................................196
Bibliografia..................................................................................................................196
Capitolo IX: Il suicidio. L’omicidio-suicidio................................................................199
1. Il suicidio: anche sul ruolo patogenetico del bullismo nei fanciulli e dell’uso
prolungato di farmaci antidepressivi......................................................................199
2. L’omicidio-suicidio................................................................................................212
Bibliografia..................................................................................................................220
Capitolo X: Utilità dello studio clinico e medico-legale in situazioni di stress compreso anche
quello psichico ed esistenziale risarcibile. Note diagnostiche e terapeutiche.........................225
1. Note di terapia.......................................................................................................226
Bibliografia.................................................................................................................230
Appendice.................................................................................................................233
La via transpersonale nella gestione dello stress in oncologia............................233
(di Marcello Aragona)
·Il disagio in oncologia..............................................................................................233
·Incontro con Joules Grossman..............................................................................234
·Corso sulla Comunicazione....................................................................................235
·La via transpersonale...............................................................................................236
·Vivere e Morire.........................................................................................................246
Bibliografia..................................................................................................................257
Figure.........................................................................................................................263
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Fisiopatologia dello stress: aspetti istopatologici del
comportamento emozionale umano
Aragona Marcello1, Aragona Francesco2
(1. Prof. Aggregato di Oncologia Medica. Dipartimento di Patologia Umana, UOC di Oncologia Medica e Hospice - Policlinico Universitario di Messina
2. già Prof. Ordinario di Medicina Legale e libero docente di Anatomia e Istologia Patologica
- Università di Messina)
Premessa
Lorand Bertok, componente del comitato organizzatore del congresso internazionale “Stress of Life” svoltosi a Budapest dall’1 a 5 luglio 1997 ha introdotto
il congresso stesso con la seguente breve biografia di Hans Selye:
“Hans Selye, ideatore della nozione di stress e facente parte di coloro che
hanno contribuito maggiormente alla conoscenza della moderna endocrinologia, era nato a Komarno, Slovacchia (a quel tempo Komaron, Ungheria) nel 1907,
figlio di Ugo Selye, colonnello chirurgo nell’esercito monarchico austro-ungarico. Hans Selye fu educato in un monastero benedettino e dopo nella scuola medica di Charles (tedesca) dell’Università di Praga (a quel tempo capitale della
Cecoslovacchia). Egli parlava l’ungherese, il tedesco, lo slovacco, il ceco, il francesce, l’inglese, e poi lo spagnolo,l’italiano, il portoghese ed il russo. Trascorse
molta parte della sua vita in Ungheria, in Cecoslovacchia, negli USA ed in Canadà:
egli era un “cittadino del mondo”. Tuttavia era stato sempre orgoglioso della sua
origine ungherese. Era appassionato dei cibi e dei vini ungheresi; era uomo socievole e possedeva uno speciale senso dell’umorismo”.
“Selye, quando era studente nell’Università Charles di Praga, aveva osservato
che pazienti affetti da malattie diverse mostravano spesso sensazioni e sintomi
identici. Egli era un corretto osservatore delle malattie. Forse questa osservazione
era la prima tappa per l’identificazione dello stress. Più tardi scoprì e descrisse la
sindrone generale di adattamento: lo stress. Le sue intuizioni ed i suoi concetti ebbero una grande influenza sia nel mondo scientifico che nella nostra vita quotidiana. Le sue idee furono utilizzate in medicina ed in quasi tutte le discipline
biologiche dall’endocrinologia alla riproduzione animale e alla psicologia sociale.
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Le sue pubblicazioni divennero “bestsellers” in tutto il mondo. Il suo laboratorio,
l’Istituto di medicina e chirurgia sperimentale, McGill Università di Montreal, era
un centro internazionale di ricerca medica. Attualmente i suoi studenti e collaboratori sono leaders di varie istituzioni scientifiche in tutto il mondo. Egli probabilmente ebbe maggiori riconoscimenti di ogni altro medico (inclusi i più alti
ordini del Canadà), ma non il premio Nobel, sebbene egli fosse stato segnalato
varie volte. Selye era internazionalmente considerato come uno delle più eminenti autorità nella medicina sperimentale. Egli morì in Montreal, Canadà, nel
1982, ma la sua grandezza rimane inalterata e la sua influenza nella comunità
scientifica non è affatto diminuita. Sulle basi delle sue brillanti intuizioni i suoi studenti e collaboratori hanno aperte nuove strade di ricerca scientifica, come è
anche dimostrato dall’attuale congresso”.
Introduzione
La constatazione che praticamente in tutte le numerose pubblicazioni dedicate
allo stress gli aspetti morfologici, sia fisiologici che anatomo-patologici, siano limitati a studi condotti su animali di laboratorio, mentre mancano indagini sistematiche di questo genere sull’uomo, ed il rilievo che nei trattati di istologia
normale non figurino descritte le modificazioni istofisiologiche degli organi in
rapporto alla loro attività funzionale, neppure quelle verificabili sugli animali di
laboratorio, modificazioni che sono costantemente presenti nello stress, soprattutto a livello neuroendocrino, ci hanno indotti a raccogliere nel presente volume
i risultati della nostra esperienza su questo tema, fondata sulle necroscopie eseguite nel corso di circa quarant’anni (1958-1997), non trascurando la vasta letteratura, antica e recente, sia di ordine fisiologico che patologico, soprattutto di
carattere clinico, esistente sull’argomento. A proposito dell’istofisiologia, dobbiamo
ricordare che tale metodo d’indagine fu ideato nel secolo XVII da Marcello Malpighi (Bologna 1628-Roma 1694), il quale insegnò anche nell’Università di Messina (1662-1669). Il Malpighi, grande medico e biologo, fu infatti il primo
ricercatore ad interpretare fisiologicamente gli aspetti istologici dei tessuti, creando una nuova branca della biologia, appunto l’istofisiologia, applicandola non
solo agli apparati a secrezione esterna, ma anche agli organi endocrini, quali le
ghiandole surrenali (allora indicate come reni succenturiati): ciò con l’uso d’un microscopio rudimentale realizzato da Galileo, il quale aveva adottato per l’esame
di piccoli oggetti uno strumento costituito da un oculare concavo e di un obiettivo convesso, da Lui definito occhialino (1).
In un primo tempo ci siamo limitati allo studio di organi di individui venuti a
morte dopo vari giorni di degenza ospedaliera a causa di traumatismi, specie e livello cranico, da ustioni ed anche di soggetti venuti a morte per processi patolo8
gici da causa naturale, soggetti nei quali lo stress era implicito nella condizione
morbosa e nello stesso ricovero ospedaliero, nonché emergente dai dati di laboratorio riportati nelle cartelle cliniche. In questo studio sono stati compresi i casi
di suicidio, nei quali, per effetto dell’azione violenta impiegata, la morte era avvenuta in modo istantaneo o molto rapido: ciò per evitare l’interferenza dello
stato agonico, i cui effetti sui tessuti organici non sono dissimili da quelli dello
stress. Ci siamo soprattutto serviti dei casi di impiccamento, di annegamento in
mare o in acqua dolce, di quelli eseguiti con armi da sparo o da punte e taglio, o
mediante precipitazione dall’alto o investimento ferroviario. Nell’ambito delle
forme venefiche sono stati in particolare studiati i casi connessi a composti ad
azione inibente la risposta ipotalamo-ipofisaria, come ci risultava da nostre precedenti indagini sperimentali (2) ed è stato anche utilizzato un episodio di omicidio-suicidio da veneficio per i motivi che saranno successivamente specificati.
Nella ricerca sono stati compresi pure i casi di morte rapida da overdose in tossicodipendenti, tenuto conto del fatto che la dipendenza dalla droga, essendo abitualmente parossistica, genera condizioni di stress cronico in rapporto alla
necessità di reperire la dose quotidiana per evitare la crisi di astinenza, i mezzi economici indispensabili, non di rado col ricorso al reato, per il suo acquisto da fonti
illecite, e spesso all’esigenza di dissimulare il proprio stato nell’ambito familiare
e sociale.
Nella conduzione delle suddette indagini si era ritenuta necessaria, come regola inderogabile in qualsiasi ricerca scientifica, la raccolta di una casistica di controllo, la quale, in linea di massima, doveva consistere in soggetti normali venuti
a morte in modo istantaneo o molto rapido per fatti violenti accidentali (incidenti stradali, precipitazione dall’alto, cadute sul piano, annegamento in mare o
in acqua dolce), nei quali erano assenti segni morfologici di stress. In questo
gruppo sono compresi anche quattro soggetti vittime innocenti di omicidio: uno
dei quali ucciso proditoriamente con un colpo di pistola da collega d’ufficio psichicamente disturbato; due coinvolti casualmente nell’aggressione omicida contro altri: il fratello di una delle vittime designate; un soggetto che trovavasi
casualmente in compagnia della vittima designata; il marito inconsapevole ucciso
con la stricnina mescolata al caffè dalla moglie che poi si uccise con lo stesso
mezzo (questi ultimi casi saranno illustrati in seguito nel capitolo dedicato all’omicidio-suicidio).
Per quanto riguarda i controlli con segni morfologici di stress ci siamo serviti
dello studio di altri 71 soggetti, descritti nel cap. 4.1. della parte I.
Inoltre, sulla scorta delle conoscenze sulla personalità dei suicidi desunta dalle
modificazioni morfologiche da stress in essi osservate in rapporto alla particolare
situazione psicologica connessa alla maturazione e all’attuazione del proposito
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suicida, si ebbe l’autorizzazione da parte dell’Autorità Giudiziaria ad eseguire analoghe ricerche istologiche e istochimiche anche sugli organi interni delle vittime
di omicidio per valutarne compiutamente la personalità, nonchè la dinamica del
fatto: in particolare se la vittima stessa avesse avuto contezza di quanto stava per
accadergli o se fosse stata colta di sorpresa, nonché se la medesima presentasse
segni di stress e di che grado. I relativi dati istologici ed istochimici sono riportati nelle singole relazioni di perizia con i dati interpretativi dei medesimi. Al riguardo ricordiamo che nella prefazione di una monografia sulla “ ’Ndrangheta”,
pubblicata da uno di noi con la collaborazione del giornalista S.P. Putortì (Inchiesta, Reggio Calabria, 1991), l’alto magistrato reggino, dott. Saverio Mannino,
fra l’altro affermava: “Su questo piano il rinvenimento all’esame autoptico delle
lesioni da stress costituisce un elemento oggettivo d’importanza non trascurabile, ad esempio, nei casi non infrequenti in cui l’omicidio si vuole frutto di errore o commesso in danno di una vittima innocente o, anche di un teste scomodo
e non, invece, nei confronti di un affiliato... “Il suddetto magistrato concludeva:
“il medico, che anche la scienza, senza venire meno alla sua funzione universale
ed anzi esaltandola, non può che essere al servizio della giustizia e della società”.
Lesioni cardiache da stress, su cui ci soffermeremo nel capitolo V della seconda
parte, erano state segnalate da altri Autori (3) in soggetti deceduti nel corso di
azioni criminose pur senza aver subito violenza fisica.
Per la notevole frequenza di questi atti di violenza omicida nelle nostre regioni
(Province di Reggio Calabria e di Messina), specie fra gli anni 1970-90 del 1900,
è stato possibile verificare che in quasi tutti i soggetti vittime di omicidio gli organi non erano affatto normali, ma mostravano segni indubbi di stress cronico,
con la sovrapposizione o meno di segni di stress acuto. Questi ultimi quando la
vittima aveva vissuto attimi di terrore prima di essere uccisa senza potersi difendere. In questo gruppo vi era stato qualche soggetto rientrante nella norma, ma
si trattava di evenienza molto rara connessa all’uccisione di individui testimoni involontari dell’atto delittuoso diretto contro la vittima designata. Questa casistica
riguardava per lo più latitanti o vittime di faide interfamiliari, molto frequenti
nelle organizzazioni criminali. Nelle condizioni suddette lo stress era connesso alla
necessità di sfuggire alle forze dell’ordine, ai competitori nell’ambito criminale o
alle vendette in ambito interfamiliare. Tra le faide vi sono state uccisioni di detenuti in carceri, ed anche di soggetti viventi in abitazioni fortificate, senza che
fosse stato possibile identificare i responsabili. Nella maggior parte di questi ultimi casi sono state usate armi di precisione e di elevata potenza, tanto che i suddetti omicidi furono effettuati dall’alto e da notevole distanza, per lo più con un
solo colpo alla testa o in altre parti vitali del corpo.
Alle medesime conclusioni sulle condizioni psicologiche degli affiliati alla mafia
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siciliana era pervenuto, per altra via, Paolo Borsellino. Egli, nel 1992 poco prima
di essere ucciso, in una intervista al Corriere della Sera, affermava: “Il pugno di
ferro, la dittatura di Totò Riina sulla mafia produce un terrore costante all’interno dell’organizzazione di Cosa Nostra. I membri vivono un’ossessione continua, quotidiana: si chiedono esclusivamente chi potrebbe ucciderli, e quando.
Questa situazione ha prodotto un’incredibile fioritura di pentiti, quasi una trentina. Una cosa assolutamente straordinaria”. Perciò le vittime di omicidio costituiscono indiscutibile proficua fonte di ricerca e consentono di meglio identificare
le modificazioni organiche di carattere funzionale connesse agli stati emozionali
intensi, brevi o protratti nel tempo, mai in alcun modo riproducibili negli animali
da esperimento.
In complesso sono stati studiati 713 casi, di cui sarà detto nel capitolo 4.1 della
prima parte per quanto attiene agli aspetti istofisiologici, dopo avere premesso i
dati della letteratura relativi alle risposte fisiologiche alle emozioni e agli altri stress,
e nella seconda parte per quanto attiene agli aspetti patologici, previa disamina,
la più ampia possibile, della vastissima letteratura internazionale esistente sull’argomento. Va precisato che nel capitolo attinente alle lesioni cardiache da stress
sono stati studiati per controllo altri 23 casi: 18 di morte per elettrocuzione accidentale, 3 casi di morte per ipoglicemia, 2 casi di morte in conseguenza di iniezioni di atropina in preanestesia; ed ancora che nella parte attinente al danno
immunologico sono stati studiati altri 12 casi di soggetti affetti da processi morbosi di natura batterica. In complesso i casi studiati ammontano a 748.
Lo studio della suddetta casistica, nell’ambito delle modificazioni istofisiologiche da stress, ha consentito anche di valutare post-mortem la condizione psicologica della vittima, sia pregressa che al momento della morte.
Fra la letteratura che oggi esiste sulle emozioni e sui vari aspetti degli stress,
spicca il volume di Joseph Le Doux dal titolo Il Cervello Emotivo (4), ove a pagina
177 l’Autore, illustrando le funzioni dell’amigdala, conferma quanto da tempo da
noi sostenuto (5,6,7,8), con l’aforisma: “In altre parole, l’anatomia può illuminare la
psicologia”.
Nel nostro elaborato, come apparirà chiaro sia nella parte che attiene alle risposte fisiologiche allo stress ed ancor più nella parte che attiene agli aspetti patologici dello stress, emerge lo stretto rapporto esistente fra l’attività fisica e quella
mentale: entità della vita dell’uomo che in nessun modo possono essere scisse. A
parte i suddetti aspetti, attraverso gli innumerevoli studi esistenti nella letteratura
emergono indiscutibili elementi che confermano l’inscindibilità tra mente e corpo,
essendo la prima dipendente dalle condizioni del secondo. A questo riguardo
hanno avuto valore assoluto le opinioni di autorevoli autori, antichi e recenti:
Ramon y Cajàl (9), premio Nobel per la medicina nel 1909 insieme con Camillo
11
Golgi, aveva per primo sostenuto che l’esercizio cerebrale non può accompagnarsi a produzione di nuove cellule nervose dato che queste non si riproducono
ma dovesse condizionare uno sviluppo più intenso dell’usuale delle espansioni
protoplasmatiche e delle collaterali neurali, tale da stabilire nuove e più estese
connessioni intercorticali (cosiddetta plasticità sinaptica). A questo specifico riguardo è necessario però osservare che recentemente si è scoperto che l’encefalo, specie a livello dell’ippocampo, è ricco di cellule staminali che possono
differenziarsi nelle cellule proprie del tessuto nervoso centrale e perciò anche in
neuroni migliorandone notevolmente le capacità mnemoniche. (10).
Carrel (11), premio Nobel 1912 per la medicina, si esprimeva nei termini seguenti: “mediante i nostri metodi abbiamo separato due parti da un tutto che è
inscindibile”. Voltaire (12), col suo spirito severamente critico, si era perfettamente adeguato a questa verità, tanto che alla voce Carattere del suo Dizionario
Filosofico scriveva: “E’ possibile cambiare carattere? Si, se si cambia il fisico. Può
darsi che un uomo nato turbolento, inflessibile e violento, divenendo malato si riduca piagnucolone, timido e queto. Ma il suo corpo non è più il medesimo. Perché se i suoi nervi, il suo sangue e il suo midollo spinale fossero ancora quelli di
prima, non sarebbe cambiata neppure la sua natura psichica, come non cambia
l’istinto d’un lupo o d’una faina”. Damasio (13), ai fini di illustrare gli intimi rapporti tra funzione cerebrale e pensiero, ha preso lo spunto da un caso di infortunio sul lavoro verificatosi nel 1848, assai significativo dal punto di vista
psichiatrico, ottimamente studiato per molti anni dal medico di famiglia. Il caso
riguardava un giovane di 25 anni, che svolgeva il ruolo di caposquadra in un’impresa di costruzioni impegnata nella collocazione dei binari di una nuova linea ferrata attraverso il Vermont. Il soggetto mentre stava preparando l’occorrente per
aprire un varco nella roccia mediante esplosione di polvere da sparo, nel pressare
intempestivamente con una barra metallica la carica esplosiva introdotta sul fondo
d’un incavo nella roccia, provocò in anticipo l’esplosione della carica, che gli proiettò sulla guancia sinistra, al di sotto del processo zigomatico, una delle estremità
della barra metallica, la quale, dopo essere penetrata con estrema violenza nella
scatola cranica per il cavo orbitario dello stesso lato, ledendo in modo irreversibile il globo oculare, e dopo avere attraversato l’encefalo uscì dalla volta cranica,
avendo perciò descritto un tramite emorragico diretto dal basso in alto. Sorprendentemente la sintomatologia conseguita non apparve proporzionata alla
gravità delle lesioni traumatiche, tenuto conto che la barra metallica che attraversò violentemente la scatola cranica era lunga 110 cm, aveva un diametro di
lievemente superiore a 3 cm e pesava 6 Kg. Damasio così descrisse l’episodio:”Tutti si sorpresero che Gage (tale era il nome dell’infortunato) non fosse rimasto ucciso all’istante; l’articolo medico della rivista di Boston (Boston Medical
12
and Surgical Journal) riporta che subito dopo l’esplosione il paziente fu rivoltato
sulla schiena; che poco dopo egli mostrò alcuni movimenti convulsi delle estremità e nel giro di pochi minuti parlò; che i suoi uomini lo sollevarono e a braccio lo trasportarono fino alla strada, che distava solo poche pertiche (una pertica
essendo pari a circa 5 metri) e lo posero a sedere su un carro trainato da buoi, sul
quale egli, seduto con la schiena eretta, percorse più di un chilometro, fino all’albergo di Joseph Adams; e che Gage scese dal carro da solo, con un piccolo aiuto
da parte dei suoi operai”. Al medico, sopraggiunto dopo circa un’ora, Gage, che
era seduto su una sedia, disse: “dottore, qui c’è lavoro per voi”. Le ferite della
faccia e del cuoio capelluto furono pulite e medicate con cura, ma in assenza di
farmaci chemioterapici ed antibiotici, allora inesistenti, le ferite andarono lentamente a guarigione in circa due mesi. Ma il soggetto non era più quello di prima,
aveva cambiato carattere, era divenuto “bizzarro, insolente, capace a volte delle
più grossolane imprecazioni, da cui in precedenza era stato del tutto alieno; poco
riguardoso nei confronti dei compagni, insofferente di vincoli o consigli che contrastassero i suoi desideri; a volte tenacemente ostinato, e più capriccioso e oscillante, sempre pronto a elaborare molti programmi di attività future che
abbandonava non appena li aveva delineati...” - “Il linguaggio è talmente osceno
e degradato che alle donne si consiglia di non rimanere a lungo in sua presenza,
o la loro sensibilità sarà turbata...”. Questi nuovi aspetti della personalità di Gage
erano in palese contrasto con “le abitudini moderate e con la grande forza di carattere che gli erano state proprie prima dell’incidente”, quando egli era assai valido nel suo lavoro ed in specie nei compiti di controllo degli operai a lui
sottoposti. Perse il lavoro, ottenne altri incarichi lavorativi di diversa natura, senza
riuscire a manterne alcuno per la sua incostanza e incoerenza. Egli “perdette qualcosa di peculiarmente umano e cioè la capacità di mantenere i rapporti sociali
come un tempo”, pur non avendo mai manifestato alcun sintomo schiettamente
neurologico, come disturbi della motilità artuale, della parola, dei sensi, tranne la
perdita della vista a sinistra per lo sfacelo traumatico del globo oculare compreso
nel tramite traumatico. Morì nel 1861 in seguito ad una grave crisi di male epilettico, che durò poco più di una giornata:aveva 38 anni. Purtroppo non fu eseguita l’autopsia: sarebbe stato utilissimo conoscere la sede esatta e l’estensione
dei postumi delle lesioni cerebrali riportate, anche se indirettamente fu successivamente possibile, dopo esumazione del cadavere e prelievo del cranio, calcolare,
in base alle vestigia delle lesioni qui esistenti e alla loro sede (come riprodotte
nelle relative fotografie riportate nel testo di Damasio), le aree cerebrali attraversate dalla barra metallica: base del lobo frontale sinistro, convessità dello stesso
lobo, alquanto arretrata rispetto alla base, con verosimili lesioni da succussione di
tutta la massa encefalica, pure controlaterali, tenuto anche conto che il meccani13
smo espansivo impresso dalla violenza del trauma al cervello doveva aver prodotto nel medesimo un urto contro la dura madre della volta cranica e la parete
ossea del cranio e contro la falce cerebrale. Damasio nella sua pratica clinica osservò altri casi, in parte simili, per processi patologici dei lobi frontali, tra i quali
quello di un uomo trentenne affetto da un tumore meningeo che comprimeva la
base dei suddetti lobi spingendoli verso l’alto contro la volta cranica. Il tumore
fu asportato, ma la personalità del soggetto era profondamente cambiata pur essendo rimaste intatte le sue doti intellettuali. Nel suo lavoro concettuale non era
più costante e diligente come prima, né si poteva più fare affidamento su di lui
per compiti delicati ancorchè egli non avesse perduta la propria preparazione tecnica. Perse il lavoro, fu abbandonato dai figli e dalla moglie, dalla quale divorziò.
Egli era perfettamente consapevole della tragedia della sua vita e la raccontava
senza alcuna emozione: come se quei fatti non lo riguardassero: aveva perciò perduto la capacità di soffrire emotivamente per la sua vicenda.
I casi descritti da Damasio consentono alcune riflessioni in rapporto al significato funzionale della superficie ventrale dei lobi frontali. Tale superficie riceve,
infatti, impulsi diretti provenienti dall’amigdala (Reischies, 14), per effetto dei
quali quest’area corticoventrale, insieme con l’area ventro-mediale degli stessi
lobi, regolerebbe il rapporto ansietà/controllo comportamentale. Per cui a lesioni di
questa regione conseguirebbero comportamenti euforici e disinibiti, cioè sintomi
opposti a quelli che si osservano nelle depressioni. In effetti detta opinione concorda con le precedenti osservazioni di Gerstenbrand e Hoff (15), i quali hanno
descritto due sindromi ritenute caratteristiche di lesioni della corteccia frontale:
la sindrome fronto-basale o fronto-ventrale e la sindrome fronto-convessa. La prima caratterizzata da spiccata inibizione emozionale con umore permanentemente euforico,
restringimento critico e della facoltà di giudizio, fuga di idee e nello stadio acuto
da intensa agitazione psicomotoria; la seconda caratterizzata da aspontaneità, apatia, umore depresso. I casi descritti da Damasio rientrano, perciò, nella forma
fronto-basale o fronto-ventrale.
Le Doux (4), fondandosi sulle conoscenze attinenti alla memoria, ha fatto osservazioni simili. La memoria, infatti, costituisce l’elemento fondamentale nello
sviluppo della personalità, come d’altra parte è dimostrato da vari processi morbosi che colpiscono irreversibilmente l’encefalo, il prototipo dei quali è il morbo
di Alzheimer. I soggetti affetti da questa malattia, avendo perduto del tutto la
memoria, anche della loro identità personale, divengono completamente disorientati nel tempo e nello spazio. Detta malattia, che afflige l’umanità da tempi remoti, colpisce in primo luogo i lobi temporali, essenzialmente nella loro parte
interna, denominata ippocampo che costituisce la sede più importante nelle acquisizioni mnemoniche (come si vedrà questa formazione encefalica è la sede pre14
diletta delle lesioni di particolari stress cronici). Il processo morboso si diffonde
poi alla neocorteccia, che rappresenta la parte più nobile dell’encefalo umano. In
questi studi sulla memoria si sono cimentati numerosissimi ricercatori. Si parla di
memoria a breve termine in riferimento a fatti appresi e memorizzati di recente, la
quale si mantiene per pochi secondi, e di memoria a lungo termine, che dura da pochi
minuti a tutta la vita: la prima può trasformarsi nella seconda quando si tratta di
fatti appresi, radicalmente e stabilmente trattenuti nella memoria. In questo secondo tipo di acquisizione mnemonica assume un ruolo fontamentale il colorito
emotivo del fatto appreso, essendo la qualità dell’emozione (negativa come la
paura, la tristezza, l’ira; positiva come la gioia, la delizia) essenziale per il mantenimento del ricordo. Gli studi moderni hanno dimostrato che le suddette due
forme fondamentali di memoria si fondano su meccanismi differenti. Si è, infatti,
constatato che il ricordo può essere cosciente in quanto connesso a un’esperienza
vissuta in passato, ovvero di natura riflessa, cioè non passante per il livello di coscienza: i ricordi coscienti sono definiti con i termini di dichiarativi o espliciti, mentre i secondi con i termini di procedurali o impliciti. Le Doux commenta questa
distinzione sulla base di un’osservazione clinica di Claparede, medico francese
che esercitò la sua professione nella prima decade del 1900. Detto sanitario aveva
in cura una paziente che, a causa di lesioni cerebrali acquisite, sembrava avere
perduta la capacità di creare nuovi ricordi, al punto che ogni volta che egli stesso
entrava nella stanza dell’inferma questa non lo riconosceva perché non ricordava
di averlo mai visto. Un giorno Claparede, nel tendere la mano alla paziente, com’era sua abitudine, questa la ritrasse immediatamente perché il medico aveva
messo nella sua mano una puntina. Nei giorni successivi la paziente continuò a
non riconoscerlo, ma rifiutò di stringergli la mano, anche se non sapesse spiegarne il motivo. Claparede intuì che il comportamento della sua paziente dovesse
spiegarsi con l’esistenza di due sistemi per la memoria: uno deputato a contribuire alla fissazione della memoria delle esperienze, da mettere poi a disposizione
dei ricordi coscienti; l’altro, invece, operante fuori dalla coscienza, capace di controllare il comportamento, senza consapevolezza esplicita dell’apprendimento acquisito. Le Doux asserisce, perciò, che la paziente di Claparede aveva perduta la
capacità di possedere ricordi coscienti, ma manteneva quella inconscia di evitare
il pericolo della puntura. La quale più propriamente si avvicina ad un riflesso condizionato. Altre successive osservazioni cliniche confermarono la suddetta intuizione. Di indubbio interesse fu lo studio di un giovane soggetto affetto da una
gravissima forma di epilessia, che non rispondeva alla terapia farmacologica. Per
questo motivo si ritenne indispensabile ricorrere all’intervento chirurgico per rimuovere i focolai epilettogeni cerebrali: gli vennero asportati entrambi i lobi temporali. L’epilessia divenne così controllabile farmacologicamente, ma il soggetto
15
perse del tutto la memoria: in particolare da quel momento fu incapace di formare
ricordi coscienti espliciti o dichiarativi e a lungo termine. Questo soggetto, esaminato più volte e da più studiosi nel corso degli anni successivi, fino a dopo 40
anni dall’intervento, non sapeva la sua età, non aveva nozione del tempo, non ricordava nulla di sé e dei suoi genitori, non riusciva ad apprendere nulla di nuovo,
non riconosceva la sua immagine fotografica, dimenticava qualsiasi fatto della
vita quotidiana.
Riguardo alla indivisibilità tra corpo e mente, Edelman (16), premio Nobel
1972 per la fisiologia e la medicina, afferma: “Vi sono prove di una relazione (pur
se non lineare) fra le dimensioni e la complessità del cervello e la complessità del
comportamento; ve ne sono molte dell’associazione tra parti specifiche del cervello e specifiche abilità. Prove cliniche sulle lesioni cerebrali rivelano una corrispondenza precisa tra le aree cerebrali danneggiate e la perdita di funzioni mentali,
specifiche e identificabili. Questi risultati, della più varia provenienza, suggeriscono che, per comprendere l’evoluzione della mente e il comportamento, bisogna dapprima comprendere le basi dell’evoluzione morfologica.”
Blum e Lagerson (17) scrivono: “Dal punto di vista storico, le ricerche sulla
mente restarono separate dagli studi effettuati sull’organo cerebrale e sul comportamento. Il primo approccio, il metodo introspettivo, ignorò completamente
il comportamento e cercò di individuare delle tecniche scientifiche per l’analisi dei
contenuti della coscienza, cioè della mente. La mente restava un concetto astratto
che, a seconda delle personali convinzioni, includeva la personalità, l’Io e l’anima.
Alcuni studiosi contemporanei ritengono addirittura che la mancanza di una
chiara comprensione delle basi fisiologiche delle azioni mentali stia a significare
che l’esperienza conscia può sussistere indipendentemente dal cervello, ritenendo
che il mondo mentale costituisca una sfera a parte non connessa all’entità fisica
dell’encefalo. Altri, compresi gli Autori di questo libro, ritengono che qualsiasi
approccio esauriente alla funzione mentale debba basarsi necessariamente su una
valutazione scientifica del cervello.”
Crick (18), premio Nobel 1962 per la fisiologia e la medicina, insieme con
Watson e Wilkins, studiando il problema della coscienza, fa le seguenti osservazioni circa le posizioni della filosofia sullo stesso argomento: “Un’altra cosa sulla
quale intendo richiamare l’attenzione è che lo studio della coscienza è un problema scientifico. Non esiste alcuna barriera insormontabile che tenga la scienza
lontana da esso. Se da questo libro si può trarre un insegnamento, si tratta proprio del fatto che oggi possiamo comprendere in che modo affrontare la questione sperimentalmente. La concezione secondo la quale solo i filosofi
potrebbero affrontare il problema della coscienza non trova più giustificazione alcuna. I traguardi conseguiti dai filosofi negli ultimi duemila anni sono stati tal16
mente scarsi che essi farebbero meglio a mostrare una certa modestia, invece dell’altezzosa superiorità che esibiscono di solito. Le nostre ipotesi sul funzionamento del cervello dovranno sicuramente essere chiarite ed estese. Spero che un
numero sempre maggiore di filosofi acquisisca un sufficiente bagaglio di conoscenze sul cervello da essere in grado di avanzare delle ipotesi sul suo funzionamento; ritengo però che essi dovrebbero anche imparare a rinunciare alle loro
teorie predilette quando le prove scientifiche si scontrano con esse dimostrandone
l’infondatezza; in caso contrario, non faranno altro che esporsi al ridicolo”.
Le osservazioni di Crick hanno trovato riscontro in quanto affermato da Maurice Merleau-Ponty (19), eminente filosofo contemporaneo riguardo al valore universale della biologia, nella quale sono pure comprese l’anatomia e la fisiologia,
circa la sua influenza sul pensiero filosofico, prevalentemente sulle orme del pensiero cartesiano. I concetti espressi da Merleau-Ponty si riferiscono anche all’idea
di Heidegger circa un’esistenza che non è mai avulsa dal mondo, anche se con motivazioni diverse e più aderenti alla realtà umana. L’essere viene concepito in
chiave soprattutto biologica legata alla vita nella sua dimensione organica piuttosto che alla storia e alle responsabilità che essa ci impone.
Egli scrive: “Naturalmente abbiamo sempre un a priori biologico a partire dall’uomo: qui abbiamo l’a priori degli istinti corporei, degli impulsi originari, il cui
soddisfacimento (il mangiare, l’accoppiamento, ecc.) comporta interiormente l’a
priori”... ...Così mi sembra che la biologia, la quale apparentemente è inferiore alla
matematica e alla fisica e che per tanto tempo è stata considerata dal fisicalismo
quasi con commiserazione, come una fase preliminare, imperfetta e meramente
descrittiva della successiva spiegazione fisica, è sempre stata in grado sin dall’inizio, di
restare più vicina alla filosofia e alla vera conoscenza, perchè non è stata mai minacciata
dalle ammirevoli tecniche (Kunste) simboliche di una costruzione logica delle sue
verità e delle sue teorie, una costruzione che nella fisica e nella matematica ha
prodotto un miracolo di effettive operazioni, ma, appunto, come tutti i miracoli
incomprensibili.”. ...La biologia è una psicofisica concreta e autentica. Ad essa incombono
dovunque e necessariamente compiti universali, e solo apparentemente essa è in svantaggio rispetto alla fisica, la quale si estende anche alle infinità astronomiche e giunge a leggi
che intendono conseguire il senso di generalità incondizionate. Solo apparentemente essa si limita alla nostra terra, piccola e irrilevante e, in quanto antropologia,
a questo trascurabile essere vivente che si chiama uomo. Se si risale alle fonti ultime di evidenza, in base alle quali il mondo significa per noi, nel suo senso e nel suo essere,
ciò che significa, e a tutte le necessità essenziali che su questa base si rivelano, risulta come la biologia non sia una disciplina contingente che si occupa di una terra irrilevante,
come la zoologia della Germania, la botanica del Baden, ma, in quanto biologia generale ha la
stessa generalità mondiale della fisica. Qualsiasi nesso possa avere una biologia di Ve17
nere, di cui noi potremmo parlare come di una possibilità, essa lo deve alla formazione originaria di senso del nostro mondo vissuto e, su questa base, all’ulteriore elaborazione teoretica di questa formazione di senso da parte della nostra
biologia. Essa ha, certo, insieme col suo compito universale, un orizzonte infinito, il quale articolato a sua volta in altri orizzonti, non le assegna, quale compito pensabile, una conoscenza
di leggi, conclusa nello stesso senso, che, su questa base, possa abbracciare e si estenda a tutte le
infinità. Ma in compenso essa non è meramente formale come la matematica e come la fisica,
non si riferisce ad una mera struttura astratta del mondo. Piuttosto, in quanto Biologia realmente universale, abbraccia l’intero mondo creato, e quindi implicitamente anche la fisica, e attraverso la considerazione dei correlati (soggettivi) diventa una filosofia del tutto universale”.
Infine, l’unità fra corpo e mente non è soltanto dimostrata dai danni psichici
e comportamentali connessi a lesioni cerebrali o di altri organi (ipofisi, tiroide, surreni, fegato, reni, ecc.), come si dirà più specificamente in seguito, ma anche dalla
cosiddetta psicofarmacologia, disciplina creata da Kraepelin (20) nell’ultima decade
del 1800, la quale, con l’ausilio di farmaci psicotropi, che agiscono a livello del sistema nervoso centrale, consentì di approfondire le conoscenze sullo psichismo
umano e chiarire specialmente la genesi di manifestazioni psichiche elementari:
il terrore, l’angoscia, l’ira, l’indifferenza, il negativismo, le allucinazioni, ecc.in
quanto sperimentalmente riproducibili con l’uso di farmaci (amfetamina, dietilamina dell’acido lisergico o LSD, mescalina, cloropromazina, reserpina, meprobamato ed altri tranquillanti come benactizina, iproniazide, imipramina, ecc.). Tali
farmaci vengono definiti psicotropi in quanto capaci di modificare l’attività mentale, genericamente intesa, senza tener conto, cioè, del tipo di detta modificazione. A seconda del tipo di effetto psichico, i farmaci psicotropi vengono distinti
in: psicolettici, psicoanalettici, psicodislettici. Fra quest’ultimi particolarmente gli
allucinogeni, come la LSD e la mescalina. Un cenno qui sarà fatto solo sugli effetti di questi due ultimi composti. La mescalina produce nei soggetti normali
ansietà, iperreflessia, tremori statici e vivide allucinazioni generalmente visive (luci
colorate, disegni geometrici, animali, persone). La LSD agisce a dosi molto più
basse della mescalina; causa allucinazioni prevalentemente visive con ricchezza di
particolari, in forma di sprazzi di luce, di figure geometriche, di scene plastiche
in movimento, in sensazioni di allungamento degli arti, in modificazioni della
sfera dell’io (depersonalizzazione somato-psichica), in disturbi del pensiero e del
linguaggio (rallentamento, indecisione, difficoltà del pensiero astratto, difficoltà
di ricordare eventi recenti, rievocazione chiara di eventi passati, verbalizzazione
frammentaria).
In psicopatologia sperimentale gli effetti prodotti dai predetti farmaci psicotropi nel loro complesso, vengono definite psicosi modello in quanto le alterazioni
psichiche prodotte artificialmente riproducono quadri osservabili in psichiatria.
18
Infatti, dato che le funzioni psichiche compromesse in tali psicosi sono la coscienza, la percezione, l’umore, si hanno sindromi mentali più o meno complesse
a seconda se l’alterazione delle funzioni suddette sia simultanea o meno. Per
quanto attiene alla coscienza si può avere una più o meno profonda alterazione
dell’orientamento nel tempo e nello spazio, o, al contrario, un’accentuazione di
tale funzione psichica per cui i soggetti appaiono più vigili (stati di ipervigilanza).
Relativamente alla percezione si ha una prevalenza delle allucinazioni visive (di
tipo elementare o di tipo scenico: come accennato per la mescalina e per la LSD),
mentre più rare sono le allucinazioni acustiche, olfattive, gustative e tattili. Per
quanto riguarda le alterazioni dell’umore, possono aversi: stati di stimolazione
(maggiore interesse per la propria persona e per l’ambiente esterno); stati di euforia (annullamento delle preoccupazioni e delle sensazioni somatiche spiacevoli);
stati di sedazione (eliminazione delle reazioni affettive); stati d’animo abnormi
(sensazioni abnormi di felicità, stati di estasi, orientamenti paranoidi, sindromi
maniacali).
L’uso sperimentale di questi farmaci in psicoterapia ha aperto nuovi orizzonti
sulle possibilità di espansione degli stati di coscienza, verso una prospettiva transpersonale, una potente efficacia psicoterapeutica ed una graduale rimodulazione
dei confini della psichiatria, psicologia, psicoterapia (Grof 1997). Oggi numerose
tecniche non farmacologiche possono essere usate per ottenere gli stessi effetti
fisiologici e terapeutici di dette sostanze (21), (vedi Appendice).
Per concludere, è attuale e pienamente condivisibile quanto nel 1990 affermava A.Ferrara (22) nella sua relazione, dal titolo: “La nostra Società nella tradizione e nel futuro della anatomia patologica italiana”, esposta in occasione del
convegno per il cinquantenario della fondazione della SIAP (Società Italiana di
Anatomia Patologica).
Riportiamo integralmente parte delle conclusioni di quella relazione:
“Di decadenza e di eclisse della nostra materia si parla da molto tempo, ma nulla, allo
stato dei fatti, le fa prevedere come imminenti. E noi ci troviamo ad ogni convegno a ripeterci le
stesse cose con la stessa preoccutata insistenza, fors’anche per esorcizzare il pericolo, se non della
fine, quanto meno dello stravolgimento della disciplina.
Ma non esistono alternative alla impostazione originaria del problema. Quanto più l’Anatomia patologica si distacca dalle caratteristiche originarie di “medicina dei morti”, tanto più
entra in crisi di identità, viene insidiata da più parti, perde di autorità e di rispetto. Quell’esclusivo privilegio –triste fin che si vuole- di accostarsi al cadavere, le conferisce la dignità di
un rito sacrificale; non per nulla essa indaga sul mistero della morte, mistero che conserva, oggi
come ieri, carattere di trascendenza.
“Ed io ne feci Notomia, per iscoprire il segreto di così dolce morte”, scrisse il grande Leonardo a proposito della morte di un vegliardo, sopravvenuta insensibilmente, senza penare, quasi
19
come lo spegnersi di una candela.
La curiosità e l’ansia di sapere, che assale lo studioso di fronte alla morte di cui non riesce
a darsi ragione, non sono mutate per nulla e distanza di cinque secoli. Si pensi al dramma recente ed attuale dell’Aids e delle sindroni correlate.
Se vi sono della cause oscure da scoprire (cause in senso morgagnano, cioè alterazioni organiche da individuare), sarà ancora la vecchia Anatomia patologica a soccorrere il clinico. “Mortui vivos docent”, il motto che von Rokitansky volle inciso alto sulle sue sale di autopsia, vale
ancora e tutto lascia credere che varrà per sempre.”
Bibliografia
1. Ciaccio C., L’opera di Marcello Malpighi. Annuario della Università di Messina,
Anni 1928-1929, 1929-1930. Ateneo Messina 1996, 237-257.
2. Aragona F., Anatomo-Istologia delle Ghiandole a Secrezione Interna in Tossicologia Forense Atti XX Congr. Naz. Soc. Ital. Med. Leg., Trieste. 8-11 sett. 1966,99-260.
3. Cebelin M.S., Hirsch C.S., Myocardial lesions in victims of homicidial assault without
internal injures. Human Pathol. 11, 123, 1980.
4. Le Doux J., Il cervello emotivo. Baldini e Castoldi, Milano, 1998, pagg. 177, 187220.
5. Aragona F., L’immagine istologica delle surrenali quale test psicologico post-mortale. Riv.
It. Med. Leg. 12, 125, 1990.
6. Aragona F., La miocitolisi coagulativa ed i suoi esiti nelle vittime di omicidio. Riflessioni
sul relativo significato psicologico. Pathologica 83, 259, 1991.
7. Aragona M., Aragona F., Chronic stress and histological effects on the human central nervous system and other organs. Functional Neurology 9, 121, 1994.
8. Aragona M., Aragona F., Histologic evaluation of chronic stress in human cadavers.
Atti Congr. Intern. “Stress of Life: Stress and Adaptation from molecules to
man”. Budapest 1-5 luglio 1997, R.15, 129.
9. Ramon y Cajal S., Les nouvelles idées sur la structures du système nerveus chez l’Homme
et chez les Vertébrés. Reinwald, Paris, 1895.
10. Bottaccioli T.F., Psiconeuroendocrinoimmunologia. Ed. Red, Milano, 2005.
11. Carrel A., L’uomo questo sconosciuto. Bompiani, Milano, 1952.
12. Voltaire: Dizionario Filosofico. V ed., Mondadori, Milano, 1970.
13. Damasio A., L’errore di Cartesio. Adelphi,Milano, 1995.
14. Reischies F.M., Pattern of disturbance of different ventral frontal functions in organic
depression. Ann. New York Acad. Sci. 877, 775-780, 1999.
20
15. Gestenbrand F., Hoff H., Rehabilitation bei organische Hirnschädigung, psychiatrische Aspekte. Wien. Med. Wschr., 118, 754, 1968.
16. Edelman G.M., Sulla materia della mente. Adelphi, Milano, 1993, p.85.
17. Bloom F.E., Lazerson A., Il cervello, la mente e il comportamento. Ed. Ciba-Geigy,
Milano 1990, p.5.
18. Crick F., La scienza e l’anima. Rizzoli, Milano, 1994, p.307.
19. Merleau-Ponty M., E’ possibile oggi la filosofia? Cortina, Milano, 2003, p.137141.
20. Kraepelin E., Über die Beinflusse einfache Psychischer Vorgange einige Arzneinmittel.
Jena, 1892.
21. Grof S., Oltre il cervello. L’esplorazione transpersonale delle possibilità della coscienza
umana. Cittadella Ed. Assisi. 1997.
22. Ferrara A., La nostra società nella tradizione e nel futuro della anatomia patologica italiana. Riv. Anat. Patol. e Oncol. 49,75, 1990.
21
Parte Prima
Capitolo I
Lo stress: aspetti fisiologici
Nozione di emozione e di stress
Per emozione s’intende ogni agitazione o turbamento della mente, dei sentimenti: agitazione o turbamento intensi, ma transitori, costantemente associati ad
evidenti manifestazioni somatiche. Le emozioni, che sono parte integrante della
vita psichica di ogni individuo e quasi sempre sono alla base del suo comportamento in famiglia e nella società, costituiscono la base sentimentale di ogni comportamento umano: non vi è persona che nello svolgimento delle sue mansioni
quotidiane, lavorative o meno, non mostri senso di piacere o, al contrario, di malessere psichico, talora senso di angoscia o di paura, ecc.: emozioni che condizionano, pertanto, il modo di essere di qualsiasi individuo nella vita quotidiana,
sia nel bene che nel male. E’ anormale chi rimane indifferente di fronte ai fatti
emozionali che ricorrono nella sua vita, laddove, secondo i criminologi, si configura la cosiddetta “sindrome anetica”, cioè la sindrome caratterizzata dalla perdita
del senso morale, che talora si osserva nei traumatizzati cranici (1,2). Tale sindrome è stata descritta compiutamente da Damasio (3) ed avvalorata recentemente da Lacroix (4).
Le Doux (5) asserisce che l’opinione secondo la quale le emozioni consistessero in sei forme fondamentali (sorpresa, felicità, paura, disgusto, tristezza, ira)
oggi è sostituita dalla concezione che le emozioni fondamentali siano in effetti
otto: sorpresa, tristezza, disgusto, ira, anticipazione (in senso comportamentistico
in riferimento al meccanismo stimolo-risposta), gioia, accettazione (nel senso di
disponibilità), paura. Ognuna di queste forme emotive fondamentali si può sommare ad altre emozioni della stessa classe o di altra natura e dar luogo a fenomeni emotivi più complessi.
A questo proposito appare più completa la classificazione proposta da Goleman (6), il quale distingue le seguenti otto emozioni fondamentali:
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Collera
Tristezza
Paura
Gioia
Amore
Sorpresa
Disgusto
Vergogna
Emozioni
Comprende furia, sdegno, risentimento, ira, esasperazione, indignazione, acrimonia, animosistà, fastidio, irritabilità, ostilità, ed in grado
estremo: odio e violenza patologica
Comprende pena, dolore, mancanza d’allegria, cupezza, malinconia, autocommiserazione, solitudine, abbattimento, disperazione e, in casi patologici, grave depressione
Comprende ansia, timore, nervosismo, preoccupazione, apprensione,
cautela, esitazione, tensione, spavento, terrore e, come stati patologici,
fobia, panico
Comprende felicità, godimento, sollievo, contentezza, beatitudine, diletto,
divertimento, fierezza, piacere sensuale, esaltazione, estasi, gratificazione, soddisfazione, euforia, capriccio ed, al limite estremo, entusiasmo
maniacale
Comprende accettazione, benevolenza, fiducia, gentilezza, affinità, devozione, infatuazione, carità
Comprende shock, stupore, meraviglia, trasecolamento
Comprende disprezzo, sdegno, aborrimento, avversione, ripugnanza,
schifo
Comprende senso di colpa, imbarazzo, rammarico, rimorso, umiliazione,
rimpianto, mortificazione, contrizione
Le prime quattro forme, come aveva già osservato Darwin (7), sono facilmente riconoscibili dall’espressione del viso in ogni cultura del mondo.
Goleman (6) fa inoltre presente che devono essere considerate altre emozioni,
cosiddette miste, come la gelosia, variante della collera che si combina con la tristezza e la paura; le virtù, quali la speranza, e la fede, il coraggio ed il pudore, la certezza
e l’equanimità; ed alcuni vizi più classici, quali il dubbio, il compiacimento, la pigrizia, il torpore e la noia. E qui non si possono trascurare le passioni solitamente di segno
amoroso (8).
La noia e la fatica mentale sono fatti emozionali che affliggono molti individui e Bertrand Russell (9), riguardo alla noia, osservava: “Alla noia, quale uno dei
fattori del comportamento umano, è stata data, a parer mio, molto meno attenzione di quanto essa ne meriti. Essa è stata, credo, una delle grandi forze motrici
attraverso la storia, e tale è più che mai ai nostri tempi... Una delle condizioni es24
senziali della noia consiste nel contrasto tra le circostanze presenti e qualche altra
circostanza più gradevole che si impone irresistibilmente all’immaginazione. E’
condizione essenziale anche che le facoltà d’un individuo non siano completamente occupate. Sfuggire ad un nemico che cerca di togliervi la vita è cosa, immagino, spiacevole, ma certamente non noiosa. Un uomo in procinto d’essere
giustiziato non sarà certamente in preda alla noia, a meno che non sia dotato d’un
coraggio sovrumano...”. In precedenza (1857), Baudelaire (10) aveva dedicato alcuni versi allo stato di noia:
“Ma in mezzo agli sciacalli, le pantere, le cagne, le scimmie, gli scorpioni, gli
avvoltoi, i serpenti, fra i mostri che guaiscono, urlano, grugniscono entro il serraglio infame dei nostri vizi, uno ven’è, più laido, più cattivo, più immondo. Sebbene non faccia grandi gesti, né acute strida, ridurrebbe volentieri la terra a una
rovina e in un solo sbadiglio ingoierebbe il mondo. E’ la Noia!... ...”.
Nel romanzo di Alberto Moravia (11) il benessere economico della famiglia del
protagonista doveva considerarsi alla base della noia che lo aveva afflitto sin dall’infanzia, tanto che neppure lo studio di qualsiasi materia scolastica riusciva a liberarne la mente. Egli afferma: “Più ci pensavo e più mi pareva difficile precisare
a me stesso il senso di determinazione e di predestinazione che mi ispirava la ricchezza. S’intende che questo sentimento non ci sarebbe stato, se fossi riuscito a
liberarmi della mia originaria ossessione che la noia dipendeva dalla ricchezza, e
la sterilità dell’arte dalla noia. Ma tutte le nostre riflessioni, anche le più razionali,
sono originate da un dato oscuro del sentimento. E dei sentimenti non è così facile liberarsi come delle idee: queste vanno e vengono, ma i sentimenti rimangono...... Ora, in fondo, io avevo cominciato a dipingere per sfuggire alla noia. Se
continuavo ad annoiarmi, perché allora dipingere? Andai via, se ben ricordo, dalla
villa di mia madre nel marzo del 1947; poco più di dieci anni dopo presi a coltellate il mio ultimo quadro, e decisi di non dipingere più. Subito, la noia, che l’esercizio della pittura aveva fino allora in certo modo tenuto a bada, mi riassalì con
violenza inaudita. Ho già notato come la noia fosse in fondo mancanza di rapporti con le cose; in quei giorni, oltre che con le cose, mi parve che fosse anche
mancanza di rapporti con me stesso. So che sono cose difficili da spiegarsi; mi limiterò ad alludervi con una metafora: durante le giornate che seguirono la mia
decisione di abbandonare la pittura, io fui per me stesso qualcosa di molto simile
ad un individuo per varie ragioni insopportabile, che un viaggiatore trovi nel suo
scompartimento all’inizio di un lungo viaggio. Lo scompartimento è di quelli all’antica, senza comunicazioni con gli altri scompartimenti; il treno non si fermerà
che alla fine del viaggio; il viaggiatore è dunque costretto a stare con l’odioso
compagno fino alla fine del percorso. In realtà e fuori di metafora, la noia, durante
quegli anni, pur sotto la superficie del mio mestiere di pittore, aveva corroso a
25
fondo la mia vita, non lasciandovi niente in piedi; così che, una volta abbandonata la pittura, io sentii che, senza accorgemene, mi ero trasformato in una specie di rottame o moncone informe. Ora, come ho detto, l’aspetto principale della
noia era l’impossibilità pratica di stare con me stesso, la sola persona al mondo,
d’altra parte, della quale non potevo disfarmi in alcun modo... Ciò che mi colpiva,
soprattutto, era che non volevo fare assolutamente niente, pur desiderando ardentemente fare qualche cosa. Qualsiasi cosa volessi fare mi si presentava accoppiata come un fratello siamese al suo fratello, al suo contrario che, parimenti,
non voleva fare. Dunque, io sentivo che non volevo vedere gente ma neppure rimanere solo; che non volevo restare in casa ma neppure uscire; che non volevo
viaggiare ma neppure continuare a vivere a Roma; che non volevo dipingere ma
neppure non dipingere; che non volevo stare sveglio ma neppure dormire; che
non volevo fare l’amore ma neppure non farlo; e così via. Dico sentivo, ma dovrei dire piuttosto che provavo ripugnanza, ribrezzo, orrore. Ogni tanto, tra queste frenesie della noia, mi domandavo se per caso non desiderassi morire; era una
domanda ragionevole, visto che vivere mi dispiaceva tanto. Ma allora, con stupore,
mi accorgevo che sebbene non mi piacesse vivere, non volevo neppure morire.
Così, le alternative accoppiate che, come in un funesto balletto, mi sfilavano nella
mente, non si fermavano neppure di fronte alla scelta estrema fra la vita e la
morte. In realtà, come pensavo qualche volta, io non volevo tanto morire quanto
non continuare a vivere in questo modo”. Ed, ancora, il protagonista de “La
Noia” di Moravia: “Ma non è facile, quando ci si annoia, pensare con continuità
qualche cosa. La noia, per me, era simile ad una specie di nebbia nella quale il mio
pensiero si smarriva continuamente, intravedendo soltanto a intervalli qualche
particolare della realtà; proprio come chi si trovi in un denso nebbione e intraveda
ora un angolo di casa, ora la figura di un passante, ora qualche altro oggetto, ma
solo per un istante e l’istante dopo sono già scomparsi...” La noia del 1937 di Vitaliano Brancati (12) fondava le sue basi sulla società di quel tempo, “noiosa e
petulante” alla quale il protagonista del racconto desiderava ardentemente sottrarsi senza riuscirvi, tanto che alla fine, inquisito per aver definito noioso quel periodo storico, con chiara allusione al regime fascista, non trovò altra soluzione che
quella di suicidarsi con un colpo di pistola alla gola.
Per quanto attiene alla fatica mentale, Russell (9) affermava: “Troppa poca attenzione è stata data a ciò che si può chiamare l’igiene dei nervi. La psicologia industriale, è vero, ha svolto elaborate investigazioni sulla fatica e, con accurate
statistiche, ha provato che se si continua a fare una cosa per un periodo di tempo
abbastanza lungo, alla fine ci si stanca, risultato che avrebbe potuto essere intuito
senza tanto apparato scientifico. Lo studio che gli psicologi fanno sulla fatica riguarda principalmente la fatica muscolare, sebbene esista anche un dato numero
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di studi sulla fatica dei bambini che frequentano la scuola. Ma nessuno di questi
tocca il problema centrale. La specie di fatica che è importante è sempre di carattere emotivo, nella vita moderna; la fatica puramente intellettuale, come la fatica puramente muscolare, trovano il loro rimedio nel sonno. Qualunque persona
costretta a svolgere un intenso lavoro intellettuale privo di possibilità emotive,
diciamo, per esempio, dei calcoli complessi, alla fine di ogni giornata annullerà nel
sonno la fatica arrecatagli da quel lavoro. Difficilmente le nocive conseguenze attribuite ad un eccesso di lavoro non sono dovute a questa causa, bensì a preoccupazione o ad ansietà. Il guaio della fatica emotiva è che impedisce il riposo. Più
stanco un uomo è, e più impossibile diventa per lui fermarsi. Uno dei sintomi di
un prossimo collasso nervoso è la convinzione che il proprio lavoro sia tremendamente importante, e che concedersi un po’ di vacanza sarebbe causa di chissà
quali disastri...”. “Non di rado, per sfuggire alle inquietudini di carattere emotivo
molti soggetti s’immergono in lavoro quasi ossessivo, persuasi che il medesimo
li allontani dai pensieri che li turbano: quali, ad esempio, il fallimento finanziario.
In tali casi, si può dire che la causa del collasso nervoso è l’inquietudine emotiva,
piuttosto che il lavoro”.
A proposito del lavoro moderno, manuale e ripetitivo, in stabilimenti industriali è sicuramente la sua monotonia a produrre noia conducente a disattenzione e non di rado al verificarsi di infortuni sul lavoro: perché qui viene a
mancare l’autonomia, l’inventiva e l’interesse emotivo che caratterizzavano il lavoro degli artigiani d’un tempo!
Emozione di carattere negativo, ma non sempre, è l’invidia. Non di segno negativo quando essa sollecita l’individuo a migliorarsi con l’emulazione. Non altrettanto può dirsi per la gelosia. Infatti, il geloso soffre di un senso eccessivo di
proprietà, sospetta continuamente che altri voglia impadronirsi della sua donna,
l’ossessione di questo sospetto gli ispira immaginazioni stravaganti e può anche
spingerlo fino al delitto (Moravia, 11). Il che vale anche per il sesso femminile
quale soggetto attivo di delitto. Un caso esemplare di omicidio-suicidio da gelosia da noi osservato sarà commentato in seguito, con soggetto attivo identificato
nella donna e soggetto passivo identificato nell’uomo, del tutto inconsapevole
del proposito omicida della donna. Nell’ambito delle emozioni notevole rilievo
spettano alla paura ed alle voci ad essa affini, le quali, secondo Canestrelli (13)
sono: allarme, angoscia, ansia, apprensione, fobia, incubo, inquietudine, orrore,
panico, sbigottimento, sgomento, spavento, terrore.
La paura, condizione emozionale non sempre controllabile nei suoi effetti nocivi sullo stato mentale e fisico, fu magistralmente descritta dal Montaigne (14) nei
suoi “Essais”, nell’ultimo decennio del 1500. Egli a questo proposito, fra l’altro,
scriveva: “Non sono un buon naturalista (come si dice) e non so per quali impulsi
27
la paura agisca in noi; fatto sta, però, che è proprio una strana passione; e dicono
i medici che non ve n’è un’altra che trasporti più rapidamente il nostro intelletto
fuori dal suo assetto naturale. In verità, ho visto molte persone divenute folli per
la paura; ed anche alle persone più equilibrate è certo che, finché dura il suo accesso, essa procura terribili offuscamenti. Lascio da parte il volgo al quale essa fa
vedere ora i bisavoli usciti dalla tomba, avviluppati nel loro sudario, ora lupi mannari, folletti e chimere. Ma perfino nei soldati, dove essa non dovrebbe trovar
posto, quante volte ha fatto scambiare una mandria di pecore in uno squadrone
di corazzieri? Giunchi e canne in uomini d’arme e lancieri? Gli amici in nemici?
E la croce bianca in croce rossa?” ...“Talvolta essa ci mette le ali ai piedi... ....talvolta ci blocca le gambe e le braccia”... ”Coloro che si sentono incalzati dal timore
di perdere i propri beni, di essere esiliati, di essere assoggettati, vivono in continua angoscia e perdono la voglia di bere, di mangiare e di riposare”... “E tutti coloro che, per non saper sopportare l’assillo della paura, si sono impiccati, annegati
o precipitati, ci hanno ben insegnato che essa è ancora più fastidiosa e insopportabile della morte”. Il Montaigne, insigne storico e latinista qual era, ricordava
ancora che Ennio Quinto, poeta del periodo arcaico della letteratura latina, centurione dell’esercito romano (citato da Cicerone nelle Tuscolanae Disputationes),
affermava: “Allora la paura mi strappa dall’animo il senno”.
Detti effetti distruttivi della paura sullo stato mentale ebbero successivamente
numerose conferme, specie in occasione di eventi catastrofici naturali (incendi,
naufragi, terremoti, cicloni, ecc.) o di gravi situazioni conflittuali causate dall’uomo (guerre, rivoluzioni, competizioni in ambito criminale; ecc.) laddove oltre
il 70% delle persone rientranti nella norma mostra vari gradi di disorganizzazione
del comportamento. Tyhurst (15) aveva osservato che fra gli individui sorpresi da
un incendio in una nave o in una colonia estiva solo il 15% mostrava comportamento organizzato ed efficace, il 70% mostrava vari gradi di disorganizzazione,
e il rimanente 15% aveva comportamento del tutto inefficace, caratterizzato da
confusione, incapacità di movimento o movimenti del tutto disordinati. Analoghe osservazioni fece Marshall (16) fra soldati di fanteria durante il combattimento.
Secondo quanto scrive Canestrelli (13), la paura è un’emozione soggettivamente vissuta dall’Io come spiacevole, penosa ed anche atroce, la quale coinvolge
l’intera persona umana in tutte le sue dimensioni (esperenziali, biologico-organiche, espressive, comportamentali in un’unitaria e attuale globalità); insorge come
reazione motivata, spesso d’emergenza, di fronte ad un evento reale esterno, spazialmente e temporalmente prossimo e circoscritto, che, inaspettatamente o prevedibilmente, o vivacemente percepito o prefigurato come immediato e/o
incombente pericolo o minaccia di danno o di sofferenza, più o meno grave, per
28
la persona stessa e/o per tutto ciò che rispettivamente la integra (persone o cose
care; esistenza, ecc.). Si scatena, perciò, nel soggetto la reazione soggettiva di
“paura vissuta” (esperienza della paura) con comportamenti reattivi finalizzati,
quali incoercibile reazione di attacco, di fuga, di difesa, di richiesta di aiuto, secondo i casi; ovvero comportamenti reattivi non finalizzati, da quelli autoinibitori
(irrigidimento, tremore, abbattimento, stramazzamento al suolo, deliquio, ecc.) a
quelli autodistruttivi, come, ad esempio, gli pseudosuicidi di chi, per sfuggire al
fuoco di un incendio, corre verso una finestra e si getta nel vuoto: queste disastrose conseguenze, già sopra ricordate, hanno avuto conferma nei fatti avvenuti
l’11 settembre 2001 in occasione della tragedia delle torri gemelle di New York
con le numerose persone che si sono precipitate nel vuoto anche dai piani alti
delle torri; e successivamente (20.2.2002) dalle persone terrorizzate da un incendio sviluppatosi in sette delle undici carrozze di un treno in corsa (fra il Cairo e
Luxor), le quali si sono gettate dai finestrini a fianco della strada ferrata con conseguenze mortali o gravemente traumatiche ossee e viscerali.
Da tenere in debito conto anche i comportamenti espressivi (verbali, mimici,
pantomimici) e le modificazioni più o meno intense nel funzionamento di varie
costanti biologiche, le quali sono sotto il controllo del sistema nervoso centrale,
del sistema nervoso autonomo, del sistema neuro-endocrino e metabolico; ecc.,
di cui dettagliatamente si dirà in seguito.
Canestrelli (13) ricorda che laddove vi è violenza ricorre più frequentemente
il terrore e ciò soprattutto ove la violenza è più o meno organizzata, in cui l’azione
intimidatrice su altri e l’incutere terrore e paura non sono il fine, ma, certo, un ingrediente essenziale, sebbene non l’unico. Vi rientrano: “le persecuzioni motivate da pregiudizi o intolleranze sociali di vario tipo (razziale, etnico, religioso o
pseudoreligioso, ecc.); 2) certi fenomeni di delinquenza organizzata di alcune sottoculture regionali della violenza (quali, nel nostro paese, la camorra, la mafia, la
ndrangheta), che mentre favoriscono e sollecitano una diffusa paura di parlare e,
addirittura, di sentire e di vedere, di essere chiamati a testimoniare, costituiscono
una sorta di trama tattica, da cui emerge, in una apparente meccanicità ripetitiva,
una tradizione di minacce, sequestri, estorsioni, vendette, brutalità, omicidi tra i
gruppi rivali e/o di generazione in generazione (ad esempio le faide interfamiliari);
3) il terrorismo politico o più semplicemente terrorismo, in cui, come è ovvio, va
distinto un terrorismo di Stato (cioè a difesa di una certa struttura dello Stato
contro gli oppositori: ad es. tirannie e dittature dispotiche, di cui è piena la storia) dal terrorismo politico “dal basso”, terrorismo eversivo, cioè contro i poteri
dello Stato... ...Non va omessa menzione della paura e terrore in rapporto con la
violenza della guerra, che coinvolge, a un tempo, eserciti e popolazioni inermi”.
Come già accennato, la capacità di ragionare non è mai scindibile dalla condi29
zione emozionale di fondo, come autorevolmente sostenuto da Damasio (3), il cui
parere è stato efficacemente sintetizzato da Goleman (6) come segue: “Sebbene
i sentimenti forti possano disturbare il ragionamento creandovi il caos, la mancanza di consapevolezza sui sentimenti può anch’essa rivelarsi disastrosa, soprattuto quando si devono soppesare decisioni dalle quali dipende in larga misura
il nostro destino: quale carriera intraprendere, se conservare un posto di lavoro
sicuro o passare a un altro, più a rischio ma anche più interessante, con chi avere
una relazione, chi eventualmente sposare, dove vivere, quale appartamento affittare o quale casa acquistare - e così via, per tutta la vita. Queste decisioni non
possono essere prese servendosi della sola razionalità, nuda e cruda; esse richiedono anche il contributo che ci viene dai sentimenti viscerali e quella saggezza
emozionale che scaturisce dalle esperienze del passato. La logica formale da sola
non potrà mai servire come base per decidere chi sposare o in quale persona riporre la fiducia, e nemmeno quale lavoro scegliere; questi sono tutti campi nei
quali la ragione, se non è coadiuvata dal sentimento, è cieca.”
I fatti emozionali in precedenza accennati generano nell’organismo complessi
fenomeni biologici, su cui ci si soffermerà in seguito e che sono conformi a quelle
conseguenti allo “stress”, termine utilizzato dal Selye (17) per indicare situazioni
emozionali stabili, e non già transitorie, di carattere essenzialmente negativo, capaci di turbare profondamente l’omeostasi biologica sia nell’uomo che nell’animale da esperimento (turbamento peraltro qualitativamente analogo, ma
puramente fisiologico, a quello tipico delle emozioni) e che, se non rimosse, evolvono in quadri patologici coinvolgenti il sistema nervoso centrale, il sistema endocrino, l’apparato cardio-circolatorio, l’apparato digerente, il sistema
immunitario, ecc.
Secondo Cameron e Magaret (18), lo stress costituisce “quella situazione in cui
il comportamento in atto di un individuo viene modificato nel suo schema abituale da una pressione costante sia da parte di altri che da parte di reazioni personali”. Vi rientrano, perciò, anche le “frustrazioni”, le quali, secondo i suddetti
Autori (18) comprendono ogni situazione in cui il comportamento intenzionale
e motivato di un individuo viene impedito temporaneamente o definitivamente
dal raggiungere la conclusione desiderata. Si distinguono le seguenti varietà di
frustrazione:
a) frustrazione da semplice dilazione, che risulta dal ritardo più o meno lungo
nell’ottenimento di un determinato obiettivo;
b) frustrazione da impedimento, che si realizza attraverso ostacoli fisici, reazioni
altrui o reazioni proprie, idonei ad impedire la soddisfazione di un bisogno;
c) frustrazione da conflitto, realizzata allorquando ci si trova di fronte alla necessità di fare una scelta fra situazioni fra loro soggettivamente egualmente van30
taggiose, col sacrificio di una.
Holmes e Rahe (19) hanno proposto nel 1967 una scala a punteggi che elenca
43 condizioni stressanti, che riportiamo qui di seguito:
Morte del congiunto
100
Separazione dal coniuge
65
Divorzio
73
63
Carcerazione
63
Morte di un familiare vicino
53
Malattia o incidente grave
50
Matrimonio
47
Licenziamento
45
Ripresa della vita in comune
45
Pensionamento
44
Grave cambiamento della salute
40
Gravidanza
Difficoltà sessuali
Riadattamento professionale consistente (fusioni, reinserimenti, fallimenti)
Arrivo in famiglia di un nuovo membro
Cambiamento nelle finanze (in peggio o in meglio)
Decesso di un amico intimo
Cambiamento del genere di lavoro
Cambiamento notevole nel numero di discussioni col partner (sull’educazione dei figli,
sulle abitudini, ecc.)
39
39
39
38
37
36
35
Accensione di un mutuo ipotecario (o acquisto di un’abitazione, avvio di un affare, ecc)
31
Allontanamento da casa di un figlio
29
Pignoramento di un bene ipotecato o sottoposto a mutuo
Difficoltà con la famiglia del coniuge
30
29
Cambiamento di responsabilità nel lavoro
29
Eccezionale riuscita personale
28
Moglie che inizia o lascia un lavoro fuori casa
28
Inizio o fine di un ciclo scolastico
26
31
Grande cambiamento di ambiente
25
Difficoltà con il proprio datore di lavoro
23
Cambiamento delle abitudini personali
24
Cambiamento di orari o condizioni di lavoro
20
Cambio di domicilio
20
Cambio di edificio scolastico
20
Cambio di lavoro o della durata del tempo libero
19
Cambiamento nelle attività parrocchiali
19
Cambiamento nelle attività sociali
Comprare qualcosa a credito (televisore, automobile)
Cambiamento della durata del sonno
Cambiamento del numero di partecipanti alle riunioni di famiglia
Cambiamento notevole delle abitudini alimentari
Vacanze
18
17
16
15
15
13
Natale
12
Piccole violazioni della legge
12
Come osservano Kagan e Levi (20), la società del nostro tempo è fonte di
continui stimoli stressanti, i quali, particolarmente nel periodo infantile, si possono compendiare come segue:
1) privazione o eccesso di cura dei genitori: padre, madre, entrambi, sostituti; antagonismo col figlio, antagonismo reciproco fra i genitori, separati o divorziati, favoritismo in relazione ai giochi, alle opinioni, all’alimentazione;
2) privazione o eccesso sociale ed economico: membro del gruppo a scuola o al
lavoro e durante il riposo (amici, gruppi, clubs); contatto interpersonale (adottato, ricoverato in istituto, bambino solo, fratelli e sorelle); comunicazione nell’ambito familiare, con estranei; situazione di privilegio, condizione sociale,
ricchezza-povertà; senso di vantaggio, senso di sicurezza; situazioni ambigue;
desiderio d’agire senza poterlo fare;
3) libertà d’azione, privazione o eccesso: possibilità o restrizione dell’azione;
4) la stessa cattiva salute. Kagan e Levi sottolineano che quanto più elevate sono
le dimensioni, la durata, l’imprevedibilità e la subitaneità degli stimoli suddetti,
tanto più elevate sono le reazioni emozionali e biologiche.
Le reazioni di insicurezza, di risentimento e di ostilità verso i genitori o verso
32
tutta la società possono sfociare in turbe comportamentali e condurre all’antisocialità.
Inoltre, Carlestam e Levi (21) rilevano che l’industrializzazione, l’urbanizzazione, la vita cittadina con tutti i suoi inconvenienti (sopraffollamento, mescolanza di popolazioni di diversa origine, disoccupazione o sottoccupazione,
inquinamento atmosferico, rumori, sovrastimolazione sensoriale attraverso i mass
media, ecc.) hanno radicalmente mutato le condizioni di vita dell’uomo e sono da
riguardare come possibili fattori di stress.
Al che va confermato che nell’ambito delle forti emozioni generatrici di stress
sono anche da annoverare le sofferenze psicologiche connesse al dolore fisico
derivante da traumi o a processi patologici da causa naturale specie se a prognosi
infausta come le neoplasie, al freddo, al caldo, ai rumori come già accennato, alle
ustioni, alle emorragie, alle anossie, a gravi alterazioni del ricambio, come l’ipoglicemia, alle sostanze tossiche esogene ed endogene, al lavoro muscolare protratto, alla privazione di sonno, all’obbligata immobilità come accade durante le
ospedalizzazioni, ai periodi d’attesa per accertamenti sanitari o per ricoveri ospedalieri o per interventi chirurgici, alla monotonia del lavoro, all’isolamento sociale, alla detenzione specie se immeritata e soprattutto quando viene effettuata
in isolamento, alla reclusione in campi di concentramento, alla tossicodipendenza,
all’alcolismo. Attualmente si registra anche lo stress “da fila” (che è più propriamente uno stress da frustrazione) nelle autostrade in particolare nei giorni festivi,
negli uffici postali ed in altri uffici pubblici. Nel quotidiano “La Repubblica” del
10.1.2002 è stato riportato il caso di una anziana signora romana che, dopo un’ora
d’attesa davanti ad un istituto di credito, ha dovuto rinunziare per la troppa stanchezza ed ha richiesto per via legale un risarcimento per un importo di due milioni di lire, pari ad oltre mille euro, per il “danno biologico e lo stress da fila”.
Inoltre, come già ricordato, sono situazioni stressanti la latitanza, di soggetti appartenenti a bande criminali, le estorsioni, le rapine ed i furti, le documentate previsioni di imminenti cicloni nei paesi che ne sono soggetti, il terrorismo nelle sue
varie forme, l’espatrio obbligato, specie per le popolazioni africane che affrontano
viaggi per mare in natanti sopraffollati, non di rado conclusi in disastri. Va ancora
osservato, a proposito del divorzio, correttamente considerato fra gli stress più
gravi nella scala di Holmes e Rahe sopra riportata, che nelle cronache italiane risulta che l’azione stressante non è limitata al danno psicologico connesso alla separazione ma anche al rilevante danno economico, in particolare per l’italiano
medio che non riesce a far fronte alle spese del costo della vita, perché “uscire da
casa e andare a vivere da soli o pagare una casa per l’ex moglie e i figli può diventare un vero capestro: tanti mariti sono costretti a lasciare l’allogio, pagando
l’affitto del nuovo appartamento ed il mutuo di quello vecchio, le bollette rad33
doppiate, spesso l'acquisto di una nuova automobile. Per cui numerosi individui
decidono di vivere separati in casa”; sì chè, secondo gli psicologi, il risultato del
divorzio è un vero e proprio massacro emotivo.
Si deve ancora considerare la cosiddetta deprivazione affettiva, il cui migliore
esempio consiste nel nanismo da deprivazione, il quale, secondo Gardner (22), può
definirsi un esperimento di natura e su cui si ritornerà nella Parte Seconda.
Fra i fattori di stress, nella società moderna, non bisogna trascurare il mobbing,
il bullismo, il nonnismo, i quali possono definirsi come segue: il primo (mobbing),
persecuzione ed emarginazione, sistematiche e durature nel tempo, in ambienti di
lavoro o in comunità, di singoli individui da parte dei gruppi nei quali sono inseriti, essendo le vittime per lo più in ambito femminile; il secondo (bullismo), atteggiamenti, comportamenti da bulli (giovani arroganti, spavaldi, gradassi); il terzo
(nonnismo), comportamento autoritario e prepotente che i soldati anziani assumono nei confronti delle reclute, sottoponendole a pesanti scherzi pretendendo
particolari favori. Per quanto riguarda il mobbing, attualmente vi sono compresi
anche i dissidi in ambito coniugale: nei confronti della moglie soprattutto con
apprezzamenti negativi circa le sue capacità organizzative domestiche, specie se
in presenza di estranei; nei confronti del marito soprattutto circa le sue capacità
professionali e lucrative. Analoghe considerazioni valgono per lo standing (persecuzione con molestie, minacce, pedinamenti, telefonate) specie a danno delle
donne, ma eccezionalmente anche a danno di uomini. Situazioni stressanti sono
anche il pilotaggio di aerei, i voli interplanetari, gli incarichi di notevole responsabilità quali sono quelli connessi ai programmi di voli spaziali, come osservato
nel Centro Spaziale Kennedy (23).
In un’indagine ISTAT, effettuata nel 2002 relativamente alle molestie e violenze sessuali subite dalle donne nel corso della vita e nei tre anni precedenti all’indagine su un campione di 60.000 famiglie, comprendente 22.759 donne di età
compresa fra i 18 e i 59 anni, è emerso che nel 24.2% delle donne vittime di abusi
sessuali nel corso della vita e nel 29,4% di quelli negli ultimi tre anni la violenza
era stata effettuata dalla stessa persona. Le molestie fisiche furono effettuate più
di frequente nei mezzi di trasporto pubblici (31,6%), per strada (19%), sul posto
di lavoro (12,1%), in discoteche, pub, bar, ristoranti (10,5%); più raramente in
casa propria o di amici. Nel posto di lavoro le donne sono state sottoposte a ricatti sessuali per essere assunte, per mantenere il posto di lavoro o per avanzamenti di carriera. I responsabili sono spesso anche familiari, o amici di famiglia,
nonché, come accennato, datori e colleghi di lavoro, o fidanzati o ex fidanzati. Le
età più colpite sono fra i 25 e i 44 anni. Il 90% delle donne non denuncia la violenza, per lo più per evitare lo scandalo in Tribunale o per paura che il violentatore, se familiare, finisca in carcere, ed anche per la propria incolumità. Raramente
34
si ricorre alle forze dell’ordine, ai servizi sociali, a psicologi o a medici. Il mobbing
infatti causa astenia, depressione, panico, disturbi del sonno, uso improprio di
farmaci. Non mancano cefalea, vertigini, eruzioni cutanee, tachicardia, senso di
ambascia precordiale, ipertensione arteriosa, disturbi dell’apparato gastro-enterico
(ulcera gastro-duodenale, colite spastica), sindromi psichiche di tipo depressivo.
Relativamente al bullismo bisogna ricordare che si tratta di fenomeno non raro
in ambito scolastico, ove gli autori sono gli studenti, sia maschi che femmine, che
agiscono isolatamente od in gruppi: maschili, femminili, o misti. Le prepotenze
possono essere fisiche, psicologiche più frequentemente verbali, con isolamento
delle vittime alle quali nessuno rivolge la parola; si verificano furti, minacce, maldicenze, prese in giro: i relativi turbamenti psicologici possono condurre nell’età
infantile addirittura al suicidio (vedi cap. 9.1 della parte seconda). Talora le vittime
sono anche gli insegnanti quando per mancanza in questi di autorità, ma soprattutto di autorevolezza, i medesimi docenti non riescono a controllare l’aggressività
dei discepoli.
Per quanto gli studi sullo stress rivelino una sua maggiore incidenza nelle popolazioni economicamente più evolute, non bisogna dimenticare le tragedie,
anche di stress cronico, delle popolazioni povere soprattutto dell’Africa centrale,
ed il notevole numero di profughi, che quasi quotidianamente tenta di raggiungere condizioni di benessere specie in Europa: sono noti i rischi ed i disagi di coloro che tentano di attraversare il canale di Sicilia su barconi affollatissimi ed
insicuri, particolarmente quando le condizioni del mare non sono favorevoli.
Selye (17) postulò negli animali da esperimento tre fasi di reazione allo stress,
che egli definì “sindrone generale di adattamento”. Le fasi sono le seguenti: allarme,
resistenza, esaurimento.
Nella fase di allarme, secondo anche i precedenti studi di Cannon (24, 25), si
verifica l’attivazione del sistema nervoso simpatico e della midollare surrenale
con una scarica di catecolamine, a livello delle terminazioni simpatiche periferiche e nel circolo ematico. Come si vedrà, i nostri studi istologici sull’uomo confermano questo assunto. Da rilevare che nella fase di resistenza, a seconda della
costituzione del soggetto, possono aversi effetti nocivi sul comportamento orientati verso aggressività, ansia, depressione, isolamento, ecc. Il comportamento aggressivo può assumere forme diverse: contro l’agente responsabile dello stesso;
altre volte è diretto contro se stessi o contro spettatori innocenti; alcune forme
di aggressività sono energiche e palesi, altre volte deboli o subdole e indirette.
Ciò in rapporto alla qualità dello stress, specie se frustrante, alla sua intensità, alla
modalità come esso viene recepito e fronteggiato dal sistema nervoso centrale.
Come rilevato da Dalla Volta (26) a proposito delle frustrazioni, queste,
quando non sono accompagnate da tensione eccessiva, possono essere seguite da
35
effetti aggiustivi, caratterizzati da sostituzione delle mete originarie con altre più
conformi alle capacità individuali. Gli effetti costruttivi da situazioni frustranti
sono chiaramente dimostrati dalla storia del pensiero. Innumerevoli sono, infatti,
nella storia casi di filosofi, poeti, scienziati, artisti, che subirono nella loro vita
frequenti e pesanti frustrazioni, e ciò nonostante offrirono all’umanità opere intramontabili. Per cui sembra sostenibile l’ipotesi che l’azione frustrante negli individui suddetti non solo non causò alcun effetto disorganizzante, ma, al contrario
si concretò in effetti benefici, avendo fatto affiorare quelle qualità di pensiero e
di capacità artistiche, geneticamente presenti ma fenotipicamente ancora inespresse o quasi, le quali successivamente li resero famosi. In sostanza, in questi
soggetti si evidenziò l’accettazione del proprio essere, che coincise con l’essere se
stessi. Solo accettando la realtà, così com’essa è, diviene possibile, secondo Oscar
Wilde essere ciò che si è. In tal modo emerge la capacità di accettare gioia e dolore, male e bene, senza distinzioni o condanne.
A questo fine, secondo Binswanger (27) occorre un perspicuo approfondimento della vita interiore che conduca “al nucleo proprio e più individuale dell’individuo, alla sua autentica essenza”, in maniera tale da riconoscere esattamente
la sofferenza ed evidenziare le conseguenze di una sua erronea interpretazione.
Binswanger, per chiarire il proprio pensiero, riporta il comportamento di S.Agostino, quando nel pieno della sua attività di brillante oratore fu colpito da una
grave “malattia di petto”. In riferimento a questo elemento nuovo della sua “storia esteriore”, che gli procurava non solo profonde sofferenze fisiche, ma turbava in modo irreversibile l’esercizio della sua professione, S.Agostino non solo
non cercò di eluderne il contenuto motivazionale, non impedì che questo penetrasse in lui, ma, dopo averne intravisto il significato inibente nei riguardi della sua
attività, che gli arrecava fama ed onori, impose alla sua vita un altro corso, dedicandosi pienamente allo spirito. La scoperta della malattia fu dunque per S.Agostino motivazione decisiva per orientarlo verso la vita spirituale, che rappresentava
per lui “l’unica possibilità di attingere ancora una felicità”. Egli, così, attraverso
la conoscenza della natura e delle conseguenze della sua malattia, scopre la nullità dello splendore e della fama del mondo intravedendo nello spirito i veri valori della vita. “Pensiamo come un altro individuo - scrive Binswanger - non
sarebbe affatto riuscito a riconoscere correttamente la sofferenza e ad interpretarne le conseguenze e si sarebbe abbandonato a una psicosi isterica, alla negazione e alla rimozione della situazione reale; un altro si sarebbe estenuato in una
lotta infeconda, in inutili sforzi contro il destino; un altro ancora dalla scoperta
della sofferenza si sarebbe lasciato indurre al disprezzo del mondo, all’odio per
Dio e all’irrisione degli uomini, un quarto al suicidio, un quinto oggigiorno sarebbe motivato alla caccia di indennizzi o a una serie di procedimenti giudiziari;
36
vedremo allora come storia della vita interiore ed essenza spirituale siano concetti
correlativi. Questi concetti possono essere applicati a qualsiasi uomo, anche se è
più facile applicarli a pochi eletti che non alle persone medie. Per queste ultime è
possibile cogliere solo decifrando, con la lente d’ingrandimento dello spirito, uno
scritto indistinto, lacero, sbiadito, ciò che per gli eletti dello spirito si può leggere
in un testo che scorre pressochè ininterrotto, a lettere cubitali”.
Fra i pochi eletti vi sono tuttavia altri personaggi. Ferrucci (28) scrive a pagina
53 del suo ottimo elaborato: “L’importante è proprio l’accettazione. Se al dolore
si resiste, lo si rafforza, ma accettandolo, lo si trascende”. L’accettazione del dolore la troviamo anche in Beethoven. All’inizio è un’accettazione amara e ambigua. Nel 1801 scrive in una lettera: “Già ho spesso maledetto il mio Creatore e la
mia esistenza. Plutarco mi ha mostrato la via della rassegnazione. Nel 1802, nel
“testamento di Heiliganstad” scrive: “Pazienza... quella è la virtù che devo scegliere come guida”. Il dolore per la sordità, per lui che di suoni vive, è tremendo,
lo costringe a isolarsi in un universo muto, a sentirsi in esilio dalla società, lo
spinge a desiderare la morte. Col passare degli anni viene una trasformazione più
profonda. Nel 1818 Beethoven scrive in una lettera: “Noi, creature finite con uno
spirito infinito, siamo nate per soffrire e per gioire, e si potrebbe quasi dire che
gli eletti ricevono la gioia attraverso il dolore”. Ferrucci (28) ricorda ancora:
“Schubert seguì un cammino simile. Alcune delle sue più belle composizioni sono
allegre e spensierate, eppure egli scrisse nel suo diario, pochi anni prima di morire: “Le mie emozioni sono state prodotte dalla mia comprensione della musica
e dal mio dolore.” Simili esempi contemporanei sono: il tenore Andrea Bocelli,
nel quale la totale cecità non impedì il manifestarsi di notevoli capacità musicali,
strumentali (pianoforte, flauto) e canore; l’affermato baritono Thomas Quasthoff,
portatore di gravi anomalie fisiche (è alto quanto un bambino ed è praticamente
privo di braccia: focomelico). Le condizioni di isolamento sociale, quando non provengano da una propria scelta di vita (ascetica, filosofica, del navigatore solitario
o di ricercatori in ambito scientifico), e siano di natura coercitiva, come accade
nella detenzione in carcere in regime di isolamento, sono fonte di profonda frustrazione con possibili riflessi d’ordine psicopatologico, specie in soggetti predisposti, talora sfocianti in vere e proprie psicosi: l’individuo, oltre a sentirsi solo
qual è in effetti, ha senso di vuoto insopportabile, con profonda angoscia e tormenti, ha la sensazione di essere abbandonato da tutti, di sentirsi fuori dal mondo.
Nell’isolamento in carcere svolge un ruolo importante anche la deprivazione sensoriale, cioè la mancanza dei rumori che oggi caratterizzano la vita nei centri abitati,
l’impossibilità di dialogare con altre persone, di avere contatti affettivi con altri esseri viventi, e tra questi anche gli animali domestici, di non poter vedere nulla
oltre le quattro mura ove si è rinchiusi. La capacità di sopportare il prolungato iso37
lamento coatto non è uguale per tutti gli individui, né dal punto sensoriale nè da
quello dello stato dell’umore. Vi sono persone le quali non sopportano l’isolamento neppure per poche ore e sono anche capaci di suicidarsi, mentre altre non
dimostrano alcuna sofferenza pur in condizioni di isolamento assai prolungate.
Ma queste ultime trovano grandi risorse di equilibrio soprattutto all’interno del
proprio Io, pur se si tratti di doti intellettuali e morali di non facile riscontro nell’epoca consumistica attuale. Ma la storia non recente è ricca di esempi del genere:basti pensare ad alcuni personaggi. “La vicenda umana di Tommaso
Campanella (1568-1639) è fra le più aspre e drammatiche che un uomo di genio
abbia vissuto, segnata di continuo da difficoltà invalicabili e patimenti crudeli, fra
l’avversione o l’indifferenza dei contemporanei” (Firpo, 29). Di umili origini (figlio di un ciabattino calabrese, analfabeta), fin dall’infanzia assetato di sapere, dotato di una memoria prodigiosa, a 13 anni vestì il saio domenicano e nei conventi
trovò l’opportunità per soddisfare il suo desiderio di approfondire le sue conoscenze in tutti i settori delle scienze. Non sopportava le ingiustizie e per questo
motivo organizzò in Calabria una congiura contro l’oppressione del governo spagnolo. Catturato, venne rinchiuso per 27 anni nelle carceri napoletane. Si dimostrò capace di resistere alle più atroci torture e alla segregazione in una cella buia
ed angusta con la dichiarazione che le sofferenze inferte al suo corpo, mortale,
non erano idonee ad incidere sulla sua anima, immortale. Ciò non gli impedì di
redigere il libro che lo rese famoso “La città del sole”, nel quale fra l’altro, sosteneva per tutti i cittadini l’obbligatorietà del lavoro e che l’unica gerarchia accettabile dovesse essere quella del merito che si identificava col sapere: chi più sa, cioè
“chi è in grado di leggere il libro arcano della natura è giusto che comandi”. Egli
fu anche strenuo sostenitore di Galileo Galilei. Morì in esilio a Parigi. Silvio Pellico (1789-1854), il quale, per le sue idee liberali ed indipendentiste, fu arrestato
nel 1820 dagli austriaci e detenuto prima a Milano e poi nella fortezza dello Spielberg in Moravia. Qui si applicò nelle sue meditazioni e nella scrittura de “Le mie
Prigioni”, riuscendo a sopravvivere a quella dura condanna. Il libro fu pubblicato
dall’editore Bocca nel 1832, ed ebbe grande successo anche all’estero.
Non bisogna qui dimenticare l’importanza dello stress persistente, sia psichico
che fisico (torture) cui furono sottoposti dalla santa inquisizione le persone sospette di essere eretiche. Tra queste un esempio ineguagliabile è quello di Giordano Bruno, frate domenicano (29,30,31), il quale subì una lunga detenzione
(circa 8 anni), fu sottoposto a torture, a lunghi, spesso ripetitivi, interrogatori ai
fini dell’accertamento delle imputazioni che gli furono contestate: in un primo
gruppo, gli atti di irriverenza, le bestemmie, le accuse al clero; in un secondo
gruppo le tesi errate su Cristo, sullo Spirito Santo, sulla Trinità (gruppi schiettamente di natura teologica); nel terzo l’insieme delle posizioni filosofiche e astro38
nomiche circa l’universo, il movimento della terra, la generazione del cosmo, in
netto contrasto con la concezione tolemaica cui aderiva la Chiesa del tempo. Giordano Bruno, che era in possesso d’una cultura vastissima, d’una memoria prodigiosa, per mitigare gli effetti dei suoi presunti errori ed evitare il rogo ammise di
essere incorso in errate valutazioni in merito ai primi due gruppi di imputazioni,
ma non abiurò mai circa i contenuti del terzo gruppo di imputazioni, per i quali
si difese con valide argomentazioni sostenendo non essere stato lui stesso in errore, bensì coloro, come in sostanza gli stessi giudici, i quali, non essendo a conoscenza delle nuove concezioni copernicane sull’universo, non avrebbero potuto
esprimere nel merito giudizi scientificamente validi. In questo atteggiamento difensivo Giordano Bruno verosimilmente si era convinto che una sua eventuale
abiura anche delle imputazioni del terzo gruppo gli avrebbe evitato la condanna
a morte, ma non già la morte civile come pensatore. Fu condannato e giustiziato
sul rogo (1600).
Sulle suddette imputazioni del terzo gruppo fu inquisito anche Galileo Galilei, che fu costretto ad abiuare (1633). Ma egli, nel periodo di detenzione, con la
collaborazione di un suo allievo autorizzato a visitarlo periodicamente in prigione,
continuò a divulgare le sue innovative osservazioni astronomiche redigento il
trattato sul movimento della terra. Egli, infatti, quotidianamente redigeva parte del
suo elaborato che al termine della giornata doveva obbligatoriamnete consegnare
al secondino di guardia; ma segretamente riusciva a redigerne due copie, una delle
quali destinata di nascosto al suddetto allievo che la portava via per la stampa.
Anche questi esempi confermano che non sempre gli stress psichici e fisici
siano idonei a determinare effetti patologici sulle qualità intellettive e comportamentali, ma, ripetiamo, ciò è possibile solo in casi eccezionali.
Peraltro, come già più volte ricordato, le emozioni costituiscono il fondamento
del comportamento umano e non di rado il loro ruolo prevale sulle facoltà razionali. Goleman (6) a questo riguardo, a conferma di quanto già esposto, afferma che i sentimenti più profondi, le passioni e i desideri più intensi sono per
noi guide importantissime, alla cui influenza sulle vicende umane la nostra specie deve in gran parte la propria esistenza. Egli scrive: “Si tratta di un’influenza
davvero straordinaria: solo un amore immenso – la volontà disperata di salvare
un figlio molto amato - può spingere infatti un essere umano a superare il proprio istinto di conservazione”. Atti di questo genere possono essere in effetti discutibili e irrazionali, ma se li si giudicano con il cuore- asserisce Goleman - erano
le sole scelte possibili. A questo riguardo è anche illuminante quanto sostenuto,
nel corso dei lavori preparatori del codice penale del 1930, tuttora vigente, dal ministro Rocco, insigne giurista, in merito alle passioni e alle emozioni: “Gli affetti,
le emozioni, le passioni sono un modo normale di essere dell’anima umana; non
39
vi è azione, onesta o disonesta, morale o immorale, lecita o illecita, conforme o
contraria alla legge, che non sia determinata da un motivo affettivo, da un motivo
emozionale, da un motivo passionale. Se noi sopprimessimo dall’anima umana
quella che è la base sentimentale di essa, toglieremmo ogni e qualsiasi motore alla
volontà e all’azione umana, perché la volontà si determina soprattutto in base al
sentimento, non in base al raziocinio. L’affetto, l’emozione, la passione possono
condurre all’azione più onesta e all’azione più criminosa, anzi è precisamente allo
stato affettivo, emotivo e passionale, che si debbono le più nobili azioni umane,
fino al sacrificio di se stessi alla Patria, il quale è determinato da quello stato di passione che è la devozione alla Patria”.
“Tutta la nostra vita è intessuta di motivi sentimentali e le manifestazioni più
nobili della nostra attività sono determinate da motivi affettivi, emozionali e passionali, senza che per questo venga meno il merito delle nostre azioni, che, per
essi, anzi si accresce. Ed allora, perché deve venire meno il demerito delle azioni
disoneste, delle azioni illecite, criminose, che sono pure determinate da emozioni
e da passioni?” Qui il ministro Rocco si riferiva alla necessità di introdurre nel nostro ordinamento l’art. 90 c.p., nel quale si stabilisce che “gli stati emotivi e passionali non escludono né diminuiscono l’imputabilità”. Tuttavia è necessario qui
osservare che le emozioni e le passioni cui si riferiva il ministro Rocco riguardavano di fatto i loro aspetti costruttivi sulla personalità, generatrici usualmente di
benessere psichico ed intima soddisfazione e che non si accompagnano a squilibri biologici veri e propri di carattere schiettamente patologico, che invece, se
preesistenti al fatto emozionale o passionale o da questo cagionato in quanto sovrapposto a personalità fragili, possono incidere pesantemente sull’equilibrio psichico e che sono idonee a determinare disagio mentale, insoddisfazione,
insicurezza, angoscia, paura, terrore, ira, ecc. D’altra parte lo stesso nostro codice
penale, in contrasto col menzionato art.90, riconosce valore attenuante quando
il fatto illecito è stato compiuto “nell’aver reagito nello stato d’ira per fatto ingiusto altrui
(art.62 c.p.), nonché quando la madre uccide il proprio feto nascente o il proprio
neonato immediatamente dopo il parto, essendo in condizioni di abbandono materiale e
morale (art. 578 c.p.).
Nella fase di resistenza dello stress, secondo Selye, prevale l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene, con la terminale liberazione di cortisolo.
In tale fase Selye osservò sperimentalmente una deplezione dei lipidi ormonali
nello strato fascicolato della corteccia surrenale, reperto ampiamente confermato
da altri ricercatori, come egregiamente sintetizzato da Tonutti (32) e da noi osservato nella casistica umana da noi stessi studiata (vedi capitolo IV.1 della parte
prima).
Nella fase di esaurimento, che contrassegna la fine delle normali risposte fi40
siologiche allo stress, si possono manifestare vari processi patologici che riguardano sia il comportamento sia la compromissione anatomo-clinica del sistema
nervoso centrale, del sistema immunitario, dell’apparato cardio-circolatorio, dei
reni, del fegato, del canale digerente e dell’apparato sessuale: manifestazioni in
grande prevalenza ben dimostrabili nella casistica umana sia dal punto di vista
clinico che anatomo-patologico. Sono qui da considerare anche i rapporti fra
stress e tumori. Tali aspetti saranno oggetto di trattazione nel capitolo V.2 della
parte seconda.
In sintesi, l’organismo risponde allo stress con manifestazioni di natura schiettamente fisiologica nelle varie fasi, concretando nell’insieme la sindrome generale di
adattamento, posto che, come preconizzato dal Selye, l’organismo trova in sé meccanismi di compenso idonei a mantenere l’omeostasi psico-biologica. Ma, a volte,
per cause su cui ci si soffermerà in seguito, sfocia in quadri patologici conclamati. Ad eccezione delle risposte comportamentali indubbiamente costruttive
che possono in casi del tutto particolari contrassegnare la fase di resistenza, cui
accennato in precedenza e di cui, in altro senso, fu indubbiamente testimone e vittima anche Cartesio (33-35).
E’ noto che la Chiesa cattolica ha di recente riconosciuto che le condanne inflitte a molti pensatori perché considerati eretici essendo state le loro opinioni
palesemente divergenti dalle posizioni dogmatiche della Chiesa stessa, furono sostanzialmente ingiuste. Le condanne spesso comminate dopo pesanti torture, riguardavano in particolare, vari personaggi, come già ricordato: Giordano Bruno,
ucciso sul rogo (1600), Tommaso Campanella morto esule a Parigi (1639) dopo
aver subito lunghissima detenzione nelle carceri napoletane (27 anni), Galileo
Galilei che, in stato di detenzione, fu obbligato ad abiurare le sue scoperte scientifiche in ambito astronomico (1633). In questo novero rientra pure Girolamo
Savonarola, condannato a morte dal potere politico, ucciso per impiccagione e poi
bruciato sul rogo (1598). Per suo conto Cartesio, essendosi trovato in Italia tra il
1623 e il 1625, fu verosimilmente diretto testimone, nel 1624, della condanna al
rogo d’un alto prelato (De Dominis), responsabile di scritti critici contro il papato.
Il De Dominis morì prima che fosse pronunciata la sentenza di condanna, ma ciò
non impedì che il suo cadavere venisse bruciato sul rogo con i suoi scritti in presenza di una folle enorme. E’ certo che Cartesio, per essere stato a conoscenza
di quelle condanne attinenti a pensatori suoi contemporanei, frustrato da tali fatti,
fosse stato molto cauto nel diffondere le sue idee innovative, con le quali propugnava fra l’altro l’assoluto rifiuto di ogni preconcetto, anche di carattere religioso,
ed avesse di proposito ritardato di pubblicare il suo “Discorso sul Metodo”, stampato
solo nel 1637 insieme con altre sue opere quand’egli era già quarantunenne: senza,
tuttavia, che fosse apposto il suo nome nel frontespizio, successivamente appo41
stovi nell’edizione postuma del 1650. Addirittura egli aveva ritenuto più prudente
rinunciare del tutto alla divulgazione de “Il Mondo” (o Trattato sulla luce), che
sarà pubblicato solo dopo la sua morte. Per quanto riguarda questo trattato egli
aveva informato, in una lettera del 22.7.1633, padre Marsenne (suo compagno di
collegio presso un istituto gesuita durante l’adolescenza, cui era legato da sincera
amicizia) che la sua menzionata opera era quasi pronta per la pubblicazione, ma
successivamente in altra lettera informava l’amico della propria intenzione di dare
alle fiamme il manoscritto, motivata dal fatto che tutte le copie del libro di Galileo sul Movimento della Terra, pubblicato poco prima, erano state sequestrate e
bruciate. Pertanto, è anche certo che il dualismo fra anima e corpo, pubblicamente ritenute da Cartesio due entità distinte essendo la prima di natura spirituale
ed il secondo, invece, di natura biologica, fosse connesso al suddetto timore, nonostante il dualismo stesso fosse in palese contrasto con sue precedenti affermazioni. Egli, infatti, aveva sostenuto che l’anima avesse sede nella ghiandola
pineale, che trovasi al centro del cervello, e fosse perciò intimamente connessa al
corpo e non già di schietta natura metafisica, ed ancora, nel suo trattato sulle passioni dell’anima (Traité des passions de l’ame), pubblicato nel 1649, egli intendeva
per passione la percezione causata all’anima da un movimento corporeo, con
l’evidente ammissione dello stretto legame fra le due entità. Proposizioni semantiche pertanto nettamente in contrasto con il dichiarato dualismo cartesiano,
il quale di conseguenza sembra essere stato semplice espediente per distogliere i
lettori contemporanei dall’idea che il pensiero dell’autore avesse un significato di
aperta critica della posizione della Chiesa cattolica sullo stesso argomento. Purtroppo il suddetto espediente ha indotto in errore anche molti commentatori del
pensiero cartesiano, i quali, pur riconoscendo la razionalità di tutta l’opera di Cartesio, che nettamente contrasta col suddetto dualismo, continuano a ritenerlo
frutto d’un errore concettuale del filosofo, al punto che un eminente neurologo,
Antonio Damasio, docente presso il College of Medicine dell’Università dello
Jowa (USA), ha pubblicato il suo ottimo libro sulle emozioni, sulla ragione e sul
cervello umano, col titolo “L’Errore di Cartesio” (3).
Per rendersi conto della realtà del pensiero estremamente razionale di Cartesio, che esclude siffatto errore concettuale, è sufficiente leggere quanto egli scrive
nel suo “Discorso sul Metodo” (Discours de la Métode, 1637), ove egli insiste sulla
necessità di non trascurare mai i dati oggettivi per giungere alla soluzione di quesiti di natura scientifica; ed anche “Le Regole per la Guida dell’Intelligenza” (Regulae ad
Directionem Ingenii) pubblicate dopo la morte dell’autore, per la prima volta ad Amsterdam nel 1701.
L’espediente suddetto consentì a Cartesio di sfuggire ad eventuale processo
della santa inquisizione ma non alla morte ad opera di sicari della stessa fede. In42
fatti, secondo uno studio molto accurato di un ricercatore tedesco (Erike Pies),
il filosofo non sarebbe morto di polmonite contratta a causa del rigore invernale
della Svezia (febbraio 1650), ove egli si trovava quale precettore della regina Cristina, bensì per avvelenamento da arsenico, veleno propinatogli con gli alimenti
per evitare eventuali interventi di Cartesio sul proposito della regina stessa dal
convertirsi alla fede cattolica verso la quale sembrava orientata nonostante il suo
Paese avesse combattuto per decenni da posizioni protestanti contro la lega cattolica. Per verificare la realtà della suddetta ipotesi si dovrebbe procedere alla ricerca dell’arsenico sul cranio di Cartesio conservato nel Musée de l’Homme di
Parigi, tenuto conto che l’arsenico si conserva per secoli nelle ossa delle persone
defunte mediante avvelenamento con composti arsenicali.
Bibliografia
1. Lattes L., Le alterazioni della personalità morale e sociale ed infortunio sul lavoro. Atti II
Congr. Med. Infort. del Lav. e Mal. Prof.- Roma, Ed. C.N.T., 1929.
2. Macaggi G., Sulla sindrome anetica da infortunio sul lavoro. Riv. Dir. del Lavoro 5,
18, 1930.
3. Damasio A.R., L’errore di Cartesio. Adelphi, Milano, 1995.
4. Lacroix M., Il culto dell’emozione. Vita e Pensiero, Milano, 2002.
5. Le Doux J., Il cervello emotivo. Baldini e Castoldi, Milano, 1998.
6. Goleman D., Intelligenza emotiva. Libri&Grandi Opere. Milano, 1996.
7. Darwin C., L’origine dell’uomo. UTET, Torino, 1871.
8. Carotenuto A., Il gioco delle passioni. Bompiani, Milano, 2002.
9. Russell B., La conquista della felicità. II ed., Longanesi, Milano, 1967.
10. Baudelaire C., I fiori del male (Les fleurs du mal, 1857). La Stampa, Torino,
2003.
11. Moravia A., La noia. Bompiani, Milano, XI ed., 2001.
12. Brancati V., Tutti i racconti, vol. II, Mondadori, Milano, 2002.
13. Canestrelli L., Paura. enc. Med. Ital. USES, Firenze, II ed. 1984, vol. XI, 13461362.
14.De Montaigne M., Saggi, vol. I, Adelphi, Milano, 1996.
15. Tyhurst J.S. in, Bindra D., Motivation: a systematic reinterpretation. Ronald Press,
New York, 1959.
16. Marshall S.L.A., in Bindra D., Motivation. a systematic reinterpretation. Ronald
Press. New York, 1959.
43
17. Selye H., The stress of life. Lippincott, Philadelphia, 1974.
18. Cameron N., Magaret A., Patologia del comportamento. Giunti-Barbèra, Firenze,
1962.
19. Holmes T.H., Rahe R.H., The social readjustement rating scale. Journ. Psychosom.
Res. 11, 1967, 213.
20. Kagan A., Levi L., Adaptation of the psychosocial environment to man’s abilities and
needs. in, Levi L. Society, Stress and Disease. vol. I, Oxford Un. Press, London,
1971.
21. Carlestam G., Levi L., Urban conglomerates as psychosocial human stressors. General
aspetcs, swedish trends, and psychological and medical implications. Kungl Boktryckeriet
P.A. Norstedt & Soner, Stoccolma, 1971.
22. Gardner L.I., Nanismo da deprivazione. in, Cesa-Bianchi M.: Psicologia dell’Uomo. Le Scienze, Milano, 1974.
23. Eliot R.S., Buell J.C., Dembroski T.M., Biobehavioral perspectives and coronary heart
disease, hypertension and sudden cardiac death. Acta Med. Scand. 666 (Suppl.), 203,
1982.
24. Cannon W.B., The emergency function of adrenal medulla in pain and the major emotions. Am. J. Physiol. 33, 556, 1914.
25. Cannon W.B., Bodily changes in pain, hunger, fear, and rage. Appleton-Century
Crofts, New York, 1929.
26. Dalla Volta A., Dizionario di Psicologia. Giunti-Barbèra. Firenze, 1961.
27. Binswanger L., Per un’antropologia fenomenologica. Feltrinelli, Milano, 1970.
28. Ferrucci P., Esperienze delle vette. Astrolabio, Roma, 1989.
29. Firpo L., Ritratti di antenati. Ed. La Stampa, Torino, 1989.
30. Firpo L., Il processo di Giordano Bruno. Ed: Salerno, Roma, 1993.
31. Benazzi N., D’Amico M., Il libro nero dell’Inquisizione. Piemme, Casale Monferrato, 1998.
32. Tonutti E., Normale anatomie der endokrinen drüsen und endokrine regulation. in,
Kaufmann E., Staemmler M.: Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie. De Gruyter&Co, Berlin. B.I, H. II, 1346-1371, 1956.
33. Shea W.R., La magia dei numeri e del moto (René Descartes e la scienza del Seicento). Bollati-Boringhieri, Torino, 1994.
34. Geymonat L., Storia del pensiero filosofico e scientifico, vol. II, Garzanti, Milano,
1970.
35. Descartes R., Discours de la Méthode (1637). Traduzione e note di Renzoni M.,
Mondadori, Milano, 1993.
44
Capitolo II
Le modificazioni biologiche, di significato schiettamente
fisiologico, nello stress. I primi approcci teorici
1. Gli effetti biologici diretti
La teoria di Cannon-Bard (1). Come già ricordato, Cannon (2,3,4), sin dai primi
del novecento aveva dimostrato che in qualsiasi condizione di emergenza dell’organismo si ha una scarica di adrenalina, indicando che il punto d’attacco primario degli stimoli abnormi fosse il sistema simpatico-medullosurrenalico. Bard
(1), confermando la suddetta ipotesi, sostenne che, quando si affronta un evento
carico emotivamente, gli impulsi passano prima attraverso il talamo, ove l’impulso
nervoso si fraziona, dirigendosi sia verso la corteccia cerebrale, nella quale si identifica la causa soggettiva dell’emozione, sia verso il talamo stesso e l’ipotalamo, dal
quale ultimo derivano le modificazioni biologiche dell’organismo.
Il circuito di Papez. Il Papez (1) per primo avanzò l’ipotesi che gli stimoli emozionali non avessero una risonanza in determinate aree cerebrali, bensì in un circuito interessante soprattutto il sistema limbico, che egli definì “il flusso dei
sentimenti”. Sostenne anche l’esistenza di un “flusso di movimenti” riferito agli
impulsi provenienti dal talamo e diretti al corpo striato, ed un “flusso di pensieri”
pure provenienti dal talamo e diretti alle principali regioni della corteccia cerebrale.
Le opinioni attuali. Attualmente i numerosi studi condotti sull’argomento consentono di distinguere tre fondamentali vie, a carattere dicotomico, di attivazione
degli organi in risposta agli stress: due delle quali riguardano il sistema nervoso e
le ghiandole a secrezione interna: 1) una con attivazione dei centri sensoriali cerebrali, del sistema limbico, dell’ipotalamo e della corteccia cerebrale e per via discendente del sistema simpatico con liberazione di neurormoni ed attivazione,
per via ematica (circolo portale ipofisario), di ghiandole a secrezione interna; 2)
una con attivazione, per via ascendente, delle vie spinali sensitive e successiva
partecipazione del sistema limbico-ipotalamico, liberazione di neurormoni ed attivazione per via ematica di ghiandole a secrezione interna; 3) una terza via mediante attivazione di funzioni paracriniche con produzione nell’encefalo, specie
nelle cellule gliali, di citochine ed ossido d’azoto (NO), ovvero con citochine provenienti da altri distretti corporei previo superamento della barriera emato-encefalica, con pari attivazione, per contiguità, di neurormoni, e funzioni simili a quelle
delle altre due vie, e precipua inibizione del sistema immunitario (5).
Le tre suddette vie di attivazione non operano alternativamente e separata45
mente, ma possono essere simultaneamente attive.
2. Le vie di attivazione ipotalamo-ipofisaria
2.1. La via degli stimoli sensoriali visivi, uditivi, gustativi, olfattivi
La formazione reticolare. Si deve in primo luogo ricordare che qualsiasi stimolazione sensoriale perde, a livello della formazione reticolare, la sua proprietà specifica dell’organo di senso che l’ha trasmessa, per divenire qui stimolo aspecifico
idoneo, tuttavia, ad attivare le vie di cui s’è detto, sia in senso ventrale che caudale.
Esistono, infatti, numerose connessioni fra l’ipotalamo ed il sistema vegetativo,
sia di segno parasimpatico che simpatico (6, 7).
Secondo Smythies (8), le principali connessioni efferenti limbiche della formazione reticolare comprendono: a) tutti i nuclei ipotalamici mediante due vie, e
cioè: la divisione ventrale ai corpi mammillari, ai nuclei laterali, preottico e settale
per via del peduncolo mammillare; e la divisione dorsale ai nuclei mediali mediante il fascicolo dorsale longitudinale di Schultz; b)direttamente all’ippocampo
lungo diffuse connessioni decorrenti attraverso il subtalamo, ed anche attraverso
la via settale-fornice; c) all’amigdala attraverso la via settale e l’area interinale lungo
la stria terminalis; d) ai nuclei talamici intralaminari e, naturalmente, ampiamente
alla corteccia cerebrale.
Qui non si può trascurare di ricordare che detti rapporti fra ipotalamo e sistema nervoso simpatico sono noti sin dalla prima decade del novecento ad opera
di Karplus e Kreidl (1909, 1910, 1912, 1914) come recentemente segnalato da
Björklund e coll. (9). Più precisamente queste correlazioni consistono in un controllo espletato dall’ipotalamo sul sistema simpatico attraverso una via diretta fra
l’ipotalamo posteriore e la colonna intermedio-laterale simpatica a livello toracico e lombare del midollo spinale passante attraverso il locus coeruleus e la sostanza grigia del tronco encefalico e quindi mediante le cellule nervose della
formazione reticolare.
In grande prevalenza i neuroni della formazione reticolare hanno un assone
che si divide in una lunga branca che decorre ventralmente in direzione del talamo
ed una branca caudale che si irradia lungo il midollo spinale. Ogni cellula ha un
grande numero di sinapsi, per cui qui vi è un esteso riverbero sensoriale, corticale
e limbico in ogni cellula.
Le branche assoniche dei neuroni della formazione reticolare dirette in senso
caudale raggiungono le corna laterali del midollo spinale, da cui prende origine il
sistema simpatico, il quale, attraverso i gangli che fiancheggiano la colonna vertebrale, innerva tutti gli organi. Per cui l’attivazione della formazione reticolare
mesencefalica si diffonde anche al sistema simpatico, come già detto, e quindi
46
pure alla midollare surrenale, la cui funzione è simile a quella dei gangli paravertebrali, con la differenza che le catecolamine qui secrete si riversano nella circolazione sanguigna, conferendo alla stessa midollare una funzione di vera e propria
ghiandola a secrezione interna. Si desume che gli stimoli sensoriali, che raggiungono l’amigdala con estrema rapidità (vedi in seguito) raggiungano la midollare
surrenale con analoga rapidità, attivandone le specifiche funzioni: nella quale noi,
dal punto di vista istologico, abbiamo riscontrato reperti di straordinario interesse, come sarà detto in seguito.
L’intervento della midollare surrenale è di fondamentale importanza nel mantenimento dell’equilibrio biologico interno, cioè dell’omeostasi, in quanto, attraverso l’iperadrenalinemia, si ha in primo luogo la mobilizzazione del glicogeno
epatico, con elevazione della glicemia e rifornimento di glucosio al sistema nervoso centrale, alla muscolatura cardiaca ed a quella scheletrica.
L’amigdala. L’amigdala, piccola sezione del proencefalo, a forma di mandorla,
facente parte del sistema limbico, è oggi ritenuta avere un ruolo fondamentale
nel comportamento emotivo. Essa entra in funzione mediante il ricevimento di
impulsi da una via breve, e cioè direttamente attraverso il talamo, ed una via lunga,
e cioè talamo-corteccia-amigdala. La prima via implica l’insorgenza di una sensazione generica di allarme, cioè non idonea ad identificare la qualità e la natura
dello stimolo nocivo; la seconda, invece, più tardiva consente anche il riconoscimento della qualità dello stimolo nocivo: in entrambi i casi il risultato è generalmente un’emozione di paura o di terrore.
Le Doux (10), a proposito della via talamica breve, afferma: “Anche se il sistema talamico non riesce a fare delle sottili distinzioni, ha un vantaggio importante rispetto al percorso dei segnali corticali verso l’amigdala. E’ una semplice
questione di tempo: nel ratto occorrono circa dodici millisecondi (dodici millesimi di secondo) perché uno stimolo acustico raggiunga l’amigdala attraverso il
percorso talamico, mentre impiega due volte di più attraverso il percorso corticale. Il primo quindi è più veloce, anche se non dice che cosa stia a minacciarlo:
il segnale avverte velocemente che c’è una minaccia. E’ un sistema veloce ma impreciso”.
Circa l’estrema velocità dello stimolo, nella nostra casistica esistono dei casi che
confermano questo assunto, come sarà detto in seguito.
Qui non bisogna trascurare l’importante ruolo svolto dal locus coeruleus nel
corso degli stress, il quale notoriamente è costituito da neuroni essenzialmente noradrenergici: ciò soprattutto per le connessioni che questa struttura nervosa ha sia
con l’ippocampo che con l’amigdala.
Nell’amigdala, quindi, si trasmettono impulsi verso altri distretti amigdaloidei:
47
gli stimoli del mondo esterno sono trasmessi al nucleo laterale della stessa, ove
vengono prima elaborati e poi trasmessi alle altre regioni della stessa struttura
(nuclei basale, basale accessorio e centrale). Quest’ultimo diventa poi la sede principale di connessione con le aree che controllano le risposte emotive. Nelle condizioni di stress, infatti, dall’amigdala partono immediati messaggi all’ipotalamo
e in tal modo s’instaura tutta la sequela di modificazioni biologiche dell’asse ipofisi-corticosurrene. Ma dallo stesso nucleo centrale dell’amigdala si manifesta un
sensibile aumento del CRH, cioè dell’ormone rilasciante la corticotropina surrenalica mediante la liberazione dell’ormone adrenocorticotropo ipofisario (ACTH),
e della beta-endorfina. Si ritiene poi che i glicocorticoidi abbiano un effetto frenante sulla sintesi delle catecolamine, e sul loro turnover, sia in condizioni basali
che durante lo stress. Nei ratti sani una singola somministrazione di cortisolo
sopprimerebbe l’attività e la reattività simpatico-surrenale. In contrasto, continue
somministrazioni di cortisolo per 7 giorni stimolerebbero l’attività e la reattività
del sistema simpatico-surrenale (11).
Va tenuto presente che, secondo Reischies (12), l’amigdala attraverso una via
diretta invia impulsi alla superficie ventrale del lobo frontale, la quale supporta
l’opinione che nella corteccia prefrontale ventrale si concreti il rapporto equilibratore ansietà/controllo comportamentale. Su questa funzione prefrontale ventrale ci si è già soffermati nella parte introduttiva.
Il sistema renina-angiotensina-aldosterone. Stress fisici e psicologici acuti aumentano l’attività della renina plasmatica. Si tratta di un effetto mediato dall’attivazione
del sistema simpatico e segnatamente dall’ischemia dei glomeruli renali determinata dalle catecolamine: tanto che il suddetto aumento dell’attività della renina
plasmatica in risposta a stress acuti è marcatamente ridotto dalla somministrazione di propranololo, un antagonista beta-adrenergico. Si ritiene da parte di alcuni (13,14,15) che lesioni del nucleo paraventricolare ipotalamico inibiscano
l’aumento della renina plasmatica durante lo stress, ma il meccanismo col quale
ciò si verifica non è chiaro.
Benchè la sintesi dell’aldosterone avvenga nello strato glomerulare della corteccia surrenale, secondo Aguilera (16), ciò deriva dalla conversione del corticosterone in aldosterone e si concreta in varie fasi, essendo connessa alla biosintesi
dei glicorticoidi nella zona fascicolata della stessa corteccia. D’altra parte egli afferma che, sebbene l’ACTH sia un potente fattore stimolante della secrezione di
aldosterone in condizioni acute, la somministrazione protratta di ACTH nei ratti
e nell’uomo determina un effetto inibitore della secrezione basale e stimolata di
aldosterone, connessa alla diminuzione nella surrenale dei recettori dell'angiotensina II e dell'attività sintetasica aldosteronica. Premettiamo che il suddetto in48
tervento dell’ACTH nella secrezione dell’aldosterone, secondo le nostre osservazioni istologiche ed istochimiche sullo strato glomerulare della corteccia surrenale non corrisponde alla realtà dei fatti, visto che nello stress iperacuto la
deplezione lipidica dello stesso strato è pressoché immediata, precedendo perciò
l’intervento dell’ACTH ipofisario ed essendo invece correlata alla primaria attivazione della midollare surrenale, che costantemente avviene qualche attimo
prima di quella ipofisaria e dello strato fascicolato corticale.
2.2. La via del dolore fisico
Il dolore fisico, somatico e viscerale, attiva il nucleo paraventricolare ipotalamico (NPV) e la liberazione di CRH, attraverso segnali ascendenti decorrenti
lungo il midollo spinale ed il tronco encefalico, e quindi nella formazione reticolare, per via di fibre sensoriali periferiche e craniche. Fibre sensoriali secondarie
originano in neuroni della specifica lamina midollare o dai nuclei sensoriali spinali ed ascendono ai nuclei sensoriali talamici. I segnali veicolanti gli stimoli stressanti possono raggiungere il NPV mediante assoni collaterali di queste vie
sensoriali trasmessi da neuroni del fascio proencefalico mediale all’ipotalamo laterale, o attraverso i neuroni catecolaminergici ascendenti che terminano direttamente nelle cellule CRH del NPV. Le cellule catecolaminergiche che raggiungono
il NPV (gruppi cellulari A1, A2, A6) possono ricevere stimoli direttamente dai
neuroni nocicettivi spinali, o da assoni collaterali delle vie sensoriali ascendenti
mediante sinapsi con le suddette cellule catecolaminergiche. Fibre nervose noradrenergiche che terminano nel NPV si dividono in tre nuclei troncoencefalici: il
gruppo cellulare A1-catecolaminergico nel bulbo caudale ventromediale, il gruppo
A2-catecolaminergico nel ed attorno al complesso dorsovagale nel midollo dorsomediale, ed in cellule del locus coeruleus. Le fibre contenenti adrenalina che innervano il NPV originano dal midollo ventro-laterale (C1) e dorso-mediale
(C2-C3). Lesioni dei gruppi cellulari catecolaminergici del tronco encefalico o
delle fibre ascendenti bloccano o riducono le modificazioni indotte dallo stress
nel sistema ipotalamo-ipofisario (17).
La trasmissione sinaptica nella formazione reticolare sembra in gran parte devoluta alla noradrenalina e alla serotonina. Secondo Frazer e Stinnett (18), un
lungo fascio noradrenergico ascendente decorre lungo il tronco encefalico ed innerva il telencefalo e il diencefalo. La più alta densità di terminazioni noradrenergiche si riscontra nell’ipotalamo, specie nei nuclei sopraottici, paraventricolari,
dorsomediali e periventricolari, come pure nell’area retrochiasmatica. Alta concentrazione di serotonina è stata riscontrata nel nucleo soprachiasmatico, nel nucleo dorsomediale e nei corpi mammillari. Nell’area settale, terminazioni
noradrenergiche sono concentrate soprattutto nel nucleo laterosettale, mentre
49
esse sono distribuite più uniformemente nell’amigdala. Nel rinencefalo esistono
solo sporadiche terminazioni serotoniniche, salvo che nell’amigdala ove la loro
densità è di entità media. Dosaggi biochimici comparativi nei vari distretti encefalici hanno confermato che la più elevata concentrazione di noradrenalina si riscontra nell’ipotalamo.
Secondo Fuxe e coll. (19), che si sono occupati a lungo dello studio delle terminazioni noradrenergiche e dopaminergiche nel sistema nervoso centrale con la
tecnica dell’immunofluorescenza, esistono nel tronco dell’encefalo due fasci noradrenergici anatomicamente distinti: un fascio dorsale che origina nel locus coeruleus e che si dirige verso la corteccia cerebrale e l’ippocampo, ed un fascio
ventrale che origina da vari gruppi cellulari del tronco encefalico e che si dirige
verso il midollo spinale, il ponte ed il mesencefalo, l’ipotalamo e l’area settale. Secondo Hökfelt e Fuxe (20), i neuroni dei due fasci suddetti mostrerebbero differenze morfologiche nelle terminazioni, le quali avrebbero varicosità comuni nel
fascio ventrale, mentre le varicosità sarebbero molto fini nel fascio dorsale.
La funzione discriminante delle afferenze sensoriali, che si svolge essenzialmente nelle specifiche aree sensoriali della corteccia cerebrale, trova la sua utilizzazione, ai fini della risposta comportamentale, nei lobi frontali, i quali, secondo
Luria (21), sembra “riuniscano le informazioni relative al mondo esterno pervenute attraverso gli apparati degli esterocettori e le informazioni relative agli stati
interni dell’organismo”.
A questo riguardo, va ricordato che in effetti la corteccia frontale non ha rapporti diretti con l’ambiente esterno, ma essa ha ricchissime connessioni con gli
altri distretti encefalici e riceve da questi le relative afferenze, già elaborate, utilizzandole o meno per un congruo adattamento all’ambiente. Pervengono alla
corteccia frontale anche le afferenze interne elaborate dalla regione limbica, dall’ipotalamo, dal mesencefalo e dalla corteccia basale del lobo frontale, i quali nel
loro insieme, in quanto costituenti un complesso di centri che coordinano tutta
la regolazione vegetativo-endocrina dell’organismo, sono definiti da Luria cervello
vegetativo.
E’ ormai assodato che qualsiasi elaborazione emozionale si realizza nel cervello
vegetativo e che questo trova la sua zona di riferimento nella vasta area prefrontale: per cui si ammette che la componente emotiva di ogni atto psichico avvenga
prima nel cervello vegetativo, e soprattutto nel lobo limbico, nell’ipotalamo, e poi
nei lobi frontali. Poiché da questa elaborazione dipendono tutti i processi di valutazione e di razionalizzazione, si ha da fare con il più alto livello funzionale del
sistema nervoso centrale. Il che dimostra che la neocorteccia frontale è l’acquisizione essenziale dello sviluppo umano nel corso dell’evoluzione filogenetica.
Tuttavia, secondo Davidson (22), vi sono delle differenze nelle risposte delle
50
parte destra, rispetto a quella sinistra, della corteccia prefrontale ventromediale:
la parte destra sembra assumere un ruolo specializzato nell’inibizione di stimoli
affettivi impulsivi: Pazienti con danni specifici di questo settore della corteccia
prefrontale del lato destro, ma non del sinistro, presentano notevoli anormalità
nelle decisioni connesse ad emozioni, realizzando scelte più svantaggiose in paragone con lesioni della controparte sinistra. Sembra che questo settore della corteccia prefrontale destra sia particolarmente sensibile a maltrattamenti cosicché,
quando è danneggiata i pazienti successivamente tendono ad atti impulsivi in rispota a minacce ed a qualsiasi situazione di pericolo.
Si è detto che l’impulso nervoso attraverso la formazione reticolare sembra essere trasmesso prevalentemente lungo sinapsi noradrenergiche. Qui occorre
anche accennare al fatto che l’attivazione della neocorteccia e del sistema limbico
che ne consegue sembra soprattutto connessa a sinapsi colinergiche.
Infatti, ricerche istochimiche condotte sull’attività acetilcolinesterasica encefalica hanno dimostrato un sistema continuo di fibre colinergiche che dal tronco
encefalico si proietta all’ipotalamo, ai gangli della base e alla corteccia cerebrale
(Krnjevic e Silver, 23; Shute e Lewis, 24). Si è anche visto che l’acetilcolinesterasi
è principalmente contenuta nelle cellule neocorticali degli strati profondi (23) e
che l’attività della neocorteccia s’accompagna a liberazione dell’acetilcolina corticale (25, 26, 27, 28, 29).
Si ritiene che il punto nodale nel quale l’impulso noradrenergico si converte in
impulso colinergico sia l’area settale, la quale oggi viene considerata un’importante
stazione relé nella regolazione centrale dei comportamenti motivati (De Feudis,
30). Gli argomenti che stanno in favore di detta ipotesi si possono riassumere
con De Feudis come segue:
a) l’area settale è ricca sia di neuroni colinergici che di neuroni noradrenergici e
possibilmente di altri;
b) la stimolazione elettrica dell’area settale nel gatto aumenta la liberazione di acetilcolina corticale, mentre lesioni settali possono ridurre o abolire la liberazione di acetilcolina prodotta dalla somministrazione di amfetamina o di
scopolamina;
c) la distruzione dell’area settale nel ratto causa diminuzione dell’aceticolina cerebrale, specie nella corteccia;
d) lesioni settali si sono dimostrate capaci di interferire nell’emotività, nell’attività
motoria, nel comportamento motivato e nell’apprendimento.
E’perciò, giustificato concludere che l’area settale costituisca la sede anatomica nella quale si registra il collegamento delle sinapsi noradrenergiche e colinergiche.
Successivamente Swanson, Köhler e Björklund (31) hanno osservato che l’area
51
settale, mediante i suoi stretti rapporti con l’ippocampo, dimostrati da estese connessioni bidirezionali, debba essere riguardata come parte di un unico sistema.
Essa è divisibile in quattro parti, delle quali la laterale, la mediale e la posteriore
sono strettamente collegate con l’ippocampo, mentre la parte ventrale è soprattutto collegata con l’amigdala.
2.3. La via delle citochine e dell’ossido d’azoto
Per quanto i primi studi abbiano dimostrato che i comuni neurotrasmettitori
(noradrenalina, acetilcolina, serotonina, ecc.) siano i più importanti mediatori
degli stress emozionali e fisici, studi più recenti hanno richiamato l’attenzione sul
ruolo non secondario svolto nello stesso senso da citochine e dall’ossido di azoto
(NO), in quanto potenti diretti attivatori della secrezione ormonale ipofisaria, i
quali non esercitano la loro azione per via sinaptica, come i comuni mediatori, ma
mediante specifici recettori ubicati sulla membrana dei neuroni, delle cellule gliali
e delle cellule endoteliali.
Scarborough e coll. (32), Hermus e Sweep (33) hanno dimostrato che l’interleuchina-1 attiva la secrezione della somatostatina e del CRH ipotalamico e di
conseguenza dell’ACTH ipofisario. La successiva secrezione dei glicorticoidi partecipa in tal modo alla depressione immunitaria da stress, sulla quale ci si soffermerà in seguito. Anche l’interleuchina-2 determina ipersecrezione dello stesso
CRH ipotalamico: quest’effetto, come quello dell’interleuchina-1, è inibito dalla
somministrazione di glicocorticoidi (Cambronero e coll., 34). Secondo Marguette
e Coll. (35), le citochine sono anche capaci di agire direttamente sulle cellule ipofisarie ed influenzare la secrezione di TSH, GH, PRL, LH, oltre che di ACTH
(Bernton e coll., 36). L’interleuchina-2, inoltre, sembra avere la proprietà di mimare, sull’ipofisi, le reazioni tipiche degli ormoni dello stress, producendo un aumento di ACTH e PRL, nonché depressione della liberazione di FSH, LH, GH
(Karanth e coll., 37).
Come accennato, gli astrociti, le cellule microgliali, le cellule nervose e le cellule endoteliali encefaliche sono in grado di sintetizzare citochine (38, 39, 40).
Ciò compensa il fatto che in condizioni normali le citochine di produzione periferica non riescono a superare la barriera emato-encefalica. In sostanza le citochine agiscono con meccanismo paracrinico, nel senso che i suddetti prodotti di
secrezione cellulare, liberandosi dal corpo cellulare e riversandosi negli spazi interstiziali, esercitano direttamente, senza alcuna intermediazione, la loro azione
sulle cellule viciniori. Nell’encefalo tale tipo di stimolazione avviene fra tipologie
cellulari differenti: come i neuroni, le cellule gliali e le cellule endoteliali. Le cellule gliali assumono un ruolo trofico per i neuroni: ed è dimostrabile che esse
esercitano effetti eccitatori mediante la secrezione di aminoacidi, fattori di crescita
52
e citochine capaci di modulare le funzioni neuronali (5). Nell’ipofisi, oltre alle
ben note cellule secretrici dei vari ormoni, esistono cellule capaci di secernere
neuropeptidi (41). Dette cellule, note come “cellule follicolo-stellate” (41, 42) per
il fatto che sono prive di granuli, sono caratterizzate da numerosi prolungamenti
citoplasmatici e sono disposte attorno a cavità di tipo follicolare. Le medesime,
che sembrano appartenere alla stessa linea embriologica dei macrofagi, secernono
vari peptidi come la follistatina (antitesi della folliliberina) e citochine (endotelina 1 e 3, interleuchina-2 e 6, fattori di crescita trasformanti (TGF). Queste sostanze sembrano capaci di mediare effetti dell’interferone gamma sulla secrezione
di ormoni ipofisari (43). Queste cellule possono esprimere p75 NGFR, un recettore a bassa affinità per il fattore di crescita nervoso (NGF) (44). Inoltre, una
distribuzione selettiva di recettori citochimici è stata dimostrata in cellule dell’adenoipofisi, i quali starebbero in favore della capacità di molte citochine di interferire nella secrezione di ormoni ipofisari (45). Le endoteline, ad esempio,
stimolano la liberazione delle gonadotropine e inibiscono quella della prolattina;
l’interleuchina-6 stimola le gonadotropine, la prolattina e la corticotropina (46).
Le cellule follicolo-stellate contengono anche la sintetasi dell’ossido di azoto
(NOS) e possono utilizzare l’ossido di azoto (NO) come locale trasmettitore.
L’inibizione della produzione di NO, mediante fattori inibenti la NOS, concreta
un aumento di sensibilizzazione delle gonadotropine e dell’ormone di crescita in
risposta all’ormone rilasciante delle gonadotropine (GnRH) (47) e all’ormone rilasciante l’ormone della crescita (GHRH), rispettivamente (48): ciò indica che
l’NO esercita un’influenza repressiva sulla secrezione di questi ormoni.
A proposito dell’NO non bisogna dimenticare che esso è secreto e liberato
anche nell’encefalo, in modo particolare dallo strato granulare del cervelletto e dal
bulbo olfattivo accessorio (49), nonché in circa il 2% dei neuroni di altre regioni
encefaliche. Si ritiene che l’NO potenzi i neuroni dell’ippocampo e la memoria a
lungo termine e che deprima le funzioni del cervelletto (49,50). Inoltre, secondo
Bréard e Coll. (5), in quasi tutte le cellule del locus coeruleus il mediatore chimico è costituito dalla noradrenalina, ma alcune cellule contengono NOS, l’enzima indispensabile per la conversione della l-arginina in citrullina con liberazione
di una molecola di ossido d’azoto. La rimarchevole densità dei processi dendritici di queste cellule conferisce ad esse la capacità di interagire con quasi tutti i neuroni del locus coeruleus. Inoltre gli assoni delle stesse cellule sono strettamente
articolati con la parete dei capillari locali, per cui essi possono stabilire comunicazioni fra i neuroni e la circolazione ematica. Siffatti processi sono idonei a mediare gli effetti centrali delle citochine come IL-1, che in condizioni fisiologiche
non supera la barriera emato-encefalica.
Secondo Bredt e coll. (51), l’ossido di azoto si libera anche da neuroni gangliari
53
come quelli innervanti le cellule cromaffini della midollare surrenale, dai pituiciti
dell’ipofisi posteriore rilascianti vasopressina, e nel plesso mioenterico con influenza sulla funzione della muscolatura liscia intestinale.
Ma oltre agli effetti favorevoli, consistenti nella protezione dei neuroni da fenomeni degenerativi, lo stesso NO è capace di provocare distruzione dei neuroni circostanti quando viene rilasciato in elevate concentrazioni. Per cui vi è il
detto che questo gas a livello neuronale sia capace di comportarsi come “dr. Jekyll
e mister Hyde”: da un lato proteggendo i neuroni a basse concentrazioni e dall’altro divenendo una molecola assassina per i medesimi neuroni a concentrazioni
elevate (52). E’ perciò possibile che in particolari condizioni di stress l’NO faciliti, insieme con altri fattori, l’insorgenza di sindromi psichiche e comportamentali di schietta natura patologica, di cui si accennerà in seguito.
3. Gli effetti biologici indiretti
Gli effetti biologici indiretti sono da considerare quelli mediati soprattutto
dalle catecolamine e dagli steroidi della corteccia surrenale: questi ultimi con compiti di reintegrazione del materiale energetico bruciato dall’azione catecolaminica.
Detti effetti s’instaurano in modo estremamente rapido, il che trova ragion d’essere nel fatto che l’organismo di tutti i mammiferi attinge esclusivamente dai glicidi le fonti di energia per il mantenimento di una normale omeostasi metabolica
a livello del sistema nervoso centrale. Basti por mente al fatto che l’encefalo ha
un’enorme rapidità metabolica e, sebbene rappresenti solamente il 2% del peso
totale del corpo d’un uomo adulto, consuma almeno il 20% dell’ossigeno necessario per tutto il corpo (Sokoloff, 53): ciò per le esigenze del proprio ricambio glicidico che notoriamente si effettua per via aerobica.
In assenza di glucosio di provenienza esogena diviene inderogabile, per la
stessa vita della cellula nervosa, il pronto realizzarsi di processi di sintesi glicidica
da precursori non carboidrati. Tale processo, definito gliconeogenesi, avviene nel fegato con l’utilizzazione di precursori liberati dal tessuto adiposo (glicerolo) e dai
muscoli scheletrici (lattato, piruvato) ad opera delle catecolamine e dei glicocorticoidi. Nel mentre detti precursori sono convertiti in glucosio, le catecolamine,
gli steroidi e l’ormone somatotropo mobilizzano ulteriormente acidi grassi liberi,
i quali sono deputati a fornire altro combustibile per risparmiare carboidrati e, verosimilmente, anche per consentire la sintesi restauratrice di ormoni steroidi.
Ben si comprende come in mancanza o in difetto dei suddetti processi gliconeogenetici il sistema nervoso centrale debba, in rapporto a stress di notevoli intensità e durata, subire danni funzionali di vario grado, non sempre
adeguatamente compensati, donde il possibile instaurarsi di turbe psichiche e del
comportamento. E’ evidente che siffatta carenza gliconeogenetica può aver luogo
54
col concorso di condizioni endogene pregresse: stati disfunzionali ipofisari, surrenalici, epatici, tiroidei, ecc.
Altri importanti effetti fisiologici connessi alla scarica catecolaminica sono:
a) aumento della frequenza cardiaca;
b) aumento della forza contrattile del miocardio;
c) aumento della pressione arteriosa (a questo riguardo la noradrenalina ha un
potere vasocostrittore 50 volte più elevato di quello dell’adrenalina);
d) aumento della frequenza e della profondità respiratoria;
e) dilatazione dei vasi dei muscoli scheletrici, ove, per effetto della glicogenolisi, vi è accumulo di acido lattico, necessario ad incrementare il tasso di lattato destinato ad essere sintetizzato in glicogeno nel fegato;
f) rilasciamento della maggior parte della muscolatura liscia, e contrazione
delle fibre muscolari della capsula splenica, degli sfinteri del tratto gastro-enterico,
degli ureteri, degli erettori del pelo, del dilatatore delle pupille;
g) acceleramento della coagulazione sanguigna.
Rientra in questo novero anche l’attivazione del sistema renina-angiotensina,
di cui s’è già detto, posto che si tratta di fenomeno connesso alla vasocostrizione
renale da catecolamine.
Bibliografia
1. Bloom F.E., Lazerson A., Il cervello, la mente, e il comportamento. Ciba-Geigy, Milano 1990, 215-243.
2. Cannon W.B., The emergency function of the adrenal medulla in pain and the major emotion. Am. J. Physiol. 33, 556, 1914.
3. Cannon W.B., The wisdom of the body. Norton&Co, New York, 1932.
4. Cannon W.B., Stresses and strains homeostasis. Am. J. Med. Sci. 89, 1-14, 1935.
5. Bréard J., Costa O., Kordon C., Organization and functional relevance of neuroimmune
networks. in, Leonard B.E., Miller K.: Stress, the Immune System and Psychiatry.
Wiley-Sons. Chichester, New York, Brisbane, Toronto, Singapore, 1995,
pag.17-45.
6. Testut L., Latarjet A., Trattato di anatomia umana, vol.IV, UTET, Torino, 1963,
pag.313.
7. Barr M.L., Kiernan J.A., Anatomia del sistema nervoso Umano, McGraw-Hill, Milano, 1992, p. 98.
8. Smythies J.R., Brain mechanism and behaviour. II ed., Blackwell, Oxford, Edimburg,
1970, pag. 39-40.
55
9. Bjorklund A., Hokfelt T., Swanson L.W., Handbook of Chemical Neuroanatomy. Elsevier, Amsterdam, II ed. 1997, Vol.V, Cap. I: The Hypotalamus.
10. Le Doux J., Il cervello emotivo. Baldini e Castoldi, Milano, 1998, 165-185.
11. Kvetnananky et al., Sympathoadrenal System in Stress. Interaction with the Hypothalamus-Pituitary-Adrenocortical System. Ann. New York Acad. Sci., vol. 171, 1995,
p. 131-158.
12. Reischies F.M., Pattern of disturbance of different ventral frontal functions in organic
depression. Ann. New York Acad. Sci. 877, 775-780, 1999.
13. Aguilera G., Kiss A., Luo X., Akbasak B.S., The Renin-Angiotensin System and the
Stress Response. In, Crousos G.P. et. al.: Stress. Basic Mechanism and Clinical
Implications. Ann. New York Acad. Sci. Vol. 171, 1995, p. 173-186.
14. Richardison Morton K., Van Derkarl L.D., Brownfield M.S., Bethren C., Neuronal cell bodies in the hypothalamic paraventricular nucleus mediate stress-induced renin
and corticosterone secretion. Neuroendocrinology 50, 75-80, 1989.
15. Gotoh E., Murakami K., Bahnsom T.D., Ganong N.F., Role of brain serotoninergic pathways and hypothalamus in regulation of renin secretion. Am. J. Physiol. 253,
R179-R185, 1987.
16. Aguilera G., Factors controlling steroid biosynthesis in the zona glomerulosa of the adrenal. J. Steroid Bioch. Mol. Biol. 45, 147-151, 1993.
17. Palkovits M., Baffi J.S., Dvori S., Neuronal organization of stress response. Pain induced c-fos expression in brain stem catecholaminergic cells groups. Ann. New York Acad.
Sci. Vol.171 1995, p.313-326.
18. Frazer A., Stinnet J.L., Distribution and metabolism of norephinephrine and serotonin
in the central nervous system. In Mendels J.: Biological Psychiatry. Viley & Sons,
New York, 1973, p. 35.
19. Fuxe K., Hokfelt T., Jonsson G., Ungerstedt U., Fluorescence microscopy in neuroanatomy. In: Ebbesson Nauta: Contemporary Research in Neuroanatomy.
Springer, New York, 1970, p. 275.
20. Hokfelt T., Fuxe K., On the morphology and neuroendokrine role of hypothalamic catecholamine neurons. In: Knigge K.M., Scott D.E., Weindl A.: Brain-Endokrine
Interaction. Karger, Basel, 1972, p. 181.
21. Luria A.R., Le funzioni corticali superiori nell’uomo. Giunti, Firenze, 1967.
22. Davidson R.J.: What does the prefrontal cortex “do” in affect: perspectives on frontal
EEG asymmetry research. Bilogical Psychology 67, 219-233, 2004.
23. Krnjevic K., Silver A., A histochemical study of cholinergic fibres in the cerebral cortex. J. Anat. 99, 711, 1965.
24. Shute C.C., Lewis P.A., Cholinesterase-containing systems of the brain of the rat. Nature 199, 1160, 1963.
25. Celesia G.G., Jasper H.H., Acetylcholine released from the cerebral cortex in relation
56
to state of activation. Neurology 16, 1053, 1966.
26. Kanai T., Szerb J.C., Mesencephalic reticular activating system and cortical acetylcholine
output. Nature 205, 80, 1965.
27. Mitchell J.F., The spontaneous and evoked release of acetylcholine from the cerebral cortex. J. Physiol. 165, 98, 1963.
28. Mitchell J.F., Acetylcholine release from the brain. In: Mechanism of Release of Biogenic amine. Proc. Wenner&Gren Symp. Pergamon Press, Oxford, 1966, p. 425.
29. Szerb J.C., Cortical acetylcholine release and electroencephalographic arousal. J. Physiol.
192, 329, 1967.
30. De Feudis F.V., Central Cholinergic System and Behaviour. Academic Press, London, New York, 1974.
31. Swanson L.W., Kohler C., Bjorklund A., The Limbic Region. I:The Septohippocampal System. In: Bjorklund A., Hokfelt T., Swanson L.W.. Handbook Chemical Neuroanatomy. Vol. V. Elsevier, Amsterdam, 1997, p. 135.
32. Scarborough D.E., Lee S.L., Dinarello C.A., Reichlin S., Interleukin 1-beta stimulates somatostatin in primary cultures of fetal rat brain. Endocrinology 124, 549,
1989.
33. Hermus A.R., Sweep C.G., Cytokines and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis.
J. Steroid Bioch. Med. Biol. 37, 867, 1990.
34. Cambronero J.C., Rivas F.J., Borell J., Guaza C., Interleukin-2 induces corticotropin-releasing hormone release from superfused rat hypothalamus: influence of glucorticoids.
Endocrinology 131, 677, 1992.
35. Marguette C., Ban A., Fillon G., Haour F., Receptors of interleukin 1, 2 and 6
(IL-1 alpha and beta, IL-2, IL-6) in mouse, rat and human pituitary. Neuroendocrinol. 52, 48, 1990.
36. Bernton E.W., Beach J.E., Holaday J. W., Swallridge R.C., Fein H.C., Release of
multiple hormones by a direct action of interleukin-1 on pituitary cells. Science 238, 519,
1987.
37. Karanth S., McCann S.M., Anterior pituitary hormone control by interleukin-2. Proc.
Nat. Acad. Sci. 88, 2961, 1991.
38. Benveniste E.N., Cytokines: influence on glial cell gene expression and function. In:
Blalock J.E.: Neuroimmunoendocrinology. Chemical Immunology. Karger,
Basel, 52, 106, 1992.
39. Araujo D.M., Lapshork P.A., Collier B., Localisation of interleukin-2 immunorectivity and interleukin-2 receptors in the rat brain: interaction with the cholinergic system.
Brain Res. 498, 257, 1989.
40. Ljungdahl A., Olsson T., Van Dermeide P.H., Holmdahl R., Klareskog L.,
Hojeberg B., Interpheron-gamma-like immunoreactivity in certain neurons of central and
peripheral nervous system. J. Neurosci. Res. 24, 451, 1989.
57
41. Vila Porcile E., Oliver L.: The problem of the folliculo-stellate cells in the pituitary
gland in ultrastructure of endocrine cells and tissues. In: Motta P.M.: Ultrastructure of
Endocrine Cells and Tissues. Martinus Nijhoff Publishers. Boston, 1984, p.64.
42. Matsumoto H., Kuyama C., Sawada T., Koike K., Hirota K., Miyake A., Arimura A., Inone K., Pitutary folliculo-stellate cells line (TIF/GF) responds to novel hypophyseotropic peptide PACAP shoving increased AMP and interleukin-6 secretion and
cell proliferation. Endocrinol. 133, 2150, 1993.
43. Vankelekom H., Audries M. Billiau A., Denef C., Evidence that folliculo-stellate
cells mediate the inibitory effect of interferon-gamma on hormone secretion in rat anterior
pituitary cell cultures. Endocrinology 130, 3537, 1992.
44. Borson S., Schatteman G., Claude P., Bothwell M., Neurotrophins in the developing and adult primate adenohypophysis. A new pituitary homone system? Neuroendocrinal 59, 466, 1994.
45. Kordon C., Drouva S., Martinez de la Escalera G., Weiner R.I., Role of classic
and peptide neuromediators in the neuroendocrine regulation of LH and prolactin. In:
Knobil E., Neil J.: Physiology of Reproduction. Raven Press, New York, 1994,
p.1621.
46. Lyson K., McCann S.M., Induction of adrenocorticotropic hormone release by interleukin-6 in vivo and in vitro. Ann. New York Acad. Sci., Vol. 650, 1992, p. 182.
47. Ceccatelli S., Hulting A.L., Zhang X., Gustaffson L., Villar M., Hokfelt T., Nitric oxide syntase in the rat anterior pituitary gland and the role of nitric oxide in regulation of luteinizing hormone secretion. Proc. Nat. Acad. Sci. USA 90, 11292, 1993.
48. Kato M.: Involvement of nitric oxide in growth hormone (GH)-releasing hormome-induced
GH secretion in rat pituitary cells. Endocrinol. 131, 3133, 1992.
49. Snyder S.H., Nitric oxide: first in a new class of neurotrasmitters? Science 54, 171,
1992.
50. Zorumski C.F., Igumi Y., Nitric oxide and hippocampal synaptic plasticity. Biochem.
Pharmacol. 46, 777,1993.
51. Bredt D.S., Hwang P.M., Glatt C.E., Lowenstein C., Reed R.R., Snyder S.H.,
Cloned and expressed nitric oxide synthase structurally resembles cytochrome P-450 reductase. Nature 351, 714, 1991.
52. Änggard E.: Ossido di azoto: mediatore, omicida e farmaco. The Lancet (Ed.Ital.) 12,
38, 1995.
53. Sokoloff L., Cerebral circulation and behavior in man: strategy and findings. In Mandell A. e Mandell M.P.: Psycochemical research in man: Academic Press, New
York, London, 1969, p. 237.
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Capitolo III
Le emozioni e le loro manifestazioni espressive e biologiche
Platone ricorda nel “Filebo” le parole di Socrate a proposito del rapporto causale, in particolare cronologico, fra le emozioni e le relative conseguenze biologiche: “Non è stato detto nei precedenti discorsi che i piaceri e i dolori che
nascono dall’anima per se stessa – (che cioè coinvolgono il sistema nervoso, secondo le concezioni moderne) - possono generarsi prima dei piaceri e i dolori che
nascono dal corpo, cosicché ci capita di godere e di addolorarci in precedenza di
ciò che accadrà in futuro?” (1).
E’ da sempre noto che l’uomo esprime le sue emozioni soprattutto mediante
modificazioni dell’aspetto del viso, cioè della mimica facciale, perciò visibili da
chiunque (sorriso, corrugamento della fronte, contrazione dei muscoli facciali,
delle labbra, delle palpebre, modificazioni delle pupille, lacrimazione, ecc.: manifestazioni espressive ben documentate nelle immagini della pittura classica), nonché con modificazioni biologiche di cui in parte s’è detto, ma sulle quali necessita
ritornare più specificamente in seguito.
A proposito della lacrimazione Lutz (2) ricorda che dal punto di vista fisiopatologico le lacrime si distinguono in tre categorie: basali, riflesse e psicologiche.
Le lacrime basali sono costituite dallo strato umido che lubrifica la superficie della
cornea e della mucosa palpebrale. Le lacrime riflesse, o irritanti, si identificano con
quelle che sgorgano quando l’epitelio della cornea e congiuntivale è esposto a sostanze irritanti, fra le quali, ad esempio, un corpo estraneo, anche di piccole dimensioni che penetra negli spazi congiuntivali o quando questi sono esposti ad
umori irritanti, come quelli emessi dal taglio di cipolle. Le lacrime psicologiche,
o emotive, sono comuni a stati di coinvolgimento psichico, e ricorrono in coincidenza di un aumento della secrezione di ormoni tiroidei e/o di prolattina da
parte della preipofisi, e fors’anche di endorfine quale compenso dello stato emozionale spiacevole. Le lacrime psicologiche, inoltre, si distinguono dalle altre due
categorie anche per il fatto che contengono potassio in misura quattro volte superiore al plasma (3), nonché una concentrazione di manganese quattro volte superiore a quella del plasma e proteine dal 20-25% superiore a quella delle lacrime
prodotte dalle cipolle (4).
Sin dall’antichità s’è creduto che le lacrime psicologiche avessero un effetto catartico: cioè la funzione di ridurre la tensione connessa allo stato emotivo.
A proposito delle lacrime determinate da forti emozioni Platone nel “Simposio” (1) riferisce le parole di Alcibiade, in riferimento alle emozioni suscitate dai
discorsi di Socrate: “Cari amici, se non rischiassi di sembrare completamente
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ubriaco, vi riferirei, con giuramento, che cosa ho provato io stesso nell’ascoltare
i discorsi di quest’uomo (cioè di Socrate), e anche ora continuo a provare. Infatti
quando lo ascolto, nel sentire le sue parole mi batte il cuore e mi vengono le lacrime, molto più che ai coribanti (sacerdoti della dea Cibele); e vedo che moltissimi altri provano le stesse cose. Invece, quando ascoltavo Pericle e altri bravi
oratori pensavo che parlassero bene, ma non sentivo qualcosa di simile, né la mia
anima veniva messa in tumulto, né si arrabbiava, come se io mi trovassi nelle condizioni di schiavo.” Analoghe emozioni suscitava in Alcibiade la musica di Marsia (satiro abilissimo suonatore di flauto, che osò sfidare in una gara Apollo che
suonava invece la cetra; sconfitto, fu, per punizione, scorticato vivo). “Ma nel
sentire questo Marsia” - continuava Alcibiade - “qui più volte mi sono trovato in
una situazione di questo genere, tanto da sembrarmi che non valesse la pena di
vivere, comportandosi come mi comporto io” (1).
Nella mitologia dell’antica Grecia vanno ricordate le tragiche vicende di Niobe,
regina di Tebe e nipote di Zeus, madre di quattordici figli (7 maschi e 7 femmine)
che le furono uccisi da Artemide (Diana) e da Apollo (Febo) per un insulto fatto
alla loro madre Latona, in quanto genitrice soltanto di quei due figli. Niobe non
sopportò il dolore di quello scempio ed in pianto dirotto si uccise. La sua salma
fu trasformata in pietra da Zeus, pietra che, tuttavia, continuò a piangere. Di pari
significato le lacrime versate da Eos (Aurora) per l’uccisione del proprio figlio
Memnone da parte di Achille durante la guerra di Troia. Le lacrime di Eos darebbero luogo alla rugiada che ogni mattino si stratifica su tutte le piante, compresi i fiori.
Va ricordato anche lo sbadiglio che di solito caratterizza lo stato di noia e di
sonnolanza, possa pure riscontrarsi in altre condizioni come nella rapida induzione del rilassamentoed il cui accadimento è connesso all’attivazione dell’ipotalamo (5).
A parte le lacrime, le medesime manifestazioni emotive, compreso lo sbadiglio,
si osservano negli animali, nei quali in determinati casi (paura) si riscontra il raddrizzamento dei peli, che corrisponde all’orripilazione (pelle d’oca) dell’uomo. In
quest’ultimo, oltre all’aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, si aggiunge la sudorazione specie alla fronte e sul palmo delle mani (cosiddetto sudore freddo). L’arruffamento del pelo è tipica caratteristica degli animali
in conseguenza di stimoli di allarme, il quale precede l’eventuale reazione aggressiva di difesa. Il comportamento emotivo degli animali era ben noto anche a
Darwin. Egli, nel suo Trattato sull’origine dell’uomo (6), ne parla diffusamente
precedendo la perspicace opera del Lorenz su questo argomento. Senza contare
che le risposte emotive erano notissime sin dall’antichità per quanto attiene ai
cani, ai cavalli, agli uccelli ed anche agli animali feroci: gli scritti dei pensatori an60
tichi, anche in epoca precristiana, sono assai numerosi: l’emozione che uccise
Argo, il vecchio cane di Ulisse al momento del ritorno del padrone ad Itaca (Odissea, Libro XVII); il dolore del cane Ircano alla morte del re Lisimaco, suo padrone, rimasto sul letto di quest’ultimo senza bere e mangiare per poi lanciarsi nel
fuoco al momento della cremazione del cadavere. Analoghe storie di cani sono
occorse varie volte ai nostri giorni. Così anche il legame di familiarità che unisce
coppie di cavalli, tanto che è difficile farli vivere e viaggiare separati; l’episodio del
leone ferito ad una zampa da una scheggia di legno e curato da Androclo, schiavo
romano sfuggito al padrone e rifugiatosi nella grotta africana tana di quel leone,
il quale, successivamente catturato e portato a Roma, risparmiò la vita di Androclo, anch’esso nuovamente catturato e per punizione esposto nell’arena del circo
alla mercé di belve affamate. Il leone, infatti, avendo riconosciuto in Androclo la
persona che l’aveva amorevolmente curato, gli si avvicinò scodinzolando e leccandogli le mani: ciò destò grande sorpresa fra gli spettatori e nell’imperatore. Al
che Androclo raccontò l’episodio del suo incontro con quel leone, fu graziato
con l’affidamento dello stesso leone.
Ma una sostanziale differenza esiste fra l’uomo e gli animali per quanto attiene al comportamento aggressivo: il primo distrugge i suoi simili, non di rado
per meschini interessi (guerre, eliminazione di competitori mediante omicidi o
discredito presso l’opinione pubblica con la divulgazione di false ed infamanti
accuse, ecc.), spesso devasta l’ambiente e per di più trova godimento anche quale
spettatore di torture e di esecuzioni capitali (il che rientra nel sadismo) sin dall’antichità (esempi assai dimostrativi le folle presenti alle esecuzioni di persone accusate di eresia e condannate al rogo, all’impiccamento, alla decapitazione, ecc.);
mentre i secondi uccidono solo per necessità al fine di difesa e/o di garantire,
con la ricerca di cibo, la sopravvivenza loro e della prole.
Ovviamente, per quanto attiene all’uomo, le menzionate modificazioni espressive del viso in rapporto a stimoli emozionali presuppongono l’integrità dei lobi
frontali, posto che la loro comparsa è impedita da lesioni di dette sedi encefaliche, come dimostrato dai pregressi, oggi abbandonati, interventi chirurgici di lobotomia per fini terapeutici di malattie psichiatriche, nonché da lesioni
traumatiche estese (7, 8).
A completamento di quanto già detto nel capitolo precedente bisogna aggiungere i dati da tempo acquisti in merito alle modificazioni biologiche, soprattutto attinenti al metabolismo delle catecolamine, determinate dagli stress. Per
quanto riguarda la risposta simpatica e della midollare surrenale in condizioni
emozionali di varia natura, la letteratura, specie anglosassone e scandinava, è ricchissima di contributi. E’ merito di Von Euler e Lundberg (9) di aver dimostrato
nel 1954 un aumento dell’escrezione urinaria di catecolamine in piloti e passeg61
geri durante il volo. Qualche anno dopo Elmadjian e coll. (10) dimostrarono considerevole aumento dell’escrezione catecolaminica sotto stress emozionale, rilevando che in rapporto ad un comportamento aggressivo prevale l’escrezione
noradrenalinica, mentre negli stati ansiosi prevale l’escrezione adrenalinica.
Le indagini sul comportamento dell’escrezione catecolaminica nel corso di situazioni stressanti di varia natura sono numerosissime. Kagan e Levi (11) asseriscono che un’ampia serie di stimoli psico-sociali, piacevoli e spiacevoli, sono
capaci di stimolare l’attività simpatica e adreno-midollare: fase precedente ad incontri di pugilato, professionistico o dilettantistico, corsa in una centrifuga, volo
acrobatico supersonico e nello spazio, guida di automobili, esami universitari, visite mediche o cure dentarie, ricovero in ospedale, immersione in acqua, visione
di films carichi di suspense o di stimoli emotivi piacevoli. Levi (12) ha svolto le
sue indagini in soggetti esposti a vari stimoli stressanti (stress industriale, lavoro
d’ufficio, stati emozionali piacevoli e spiacevoli, amore e sesso, stress del lavoro
quotidiano) ed è giunto alle seguenti conclusioni:
1) la maggior parte degli stimoli adoperati sono stati capaci di evocare un aumento dell’escrezione catecolaminica, talora con livelli simili a quelli trovati in
casi di feocromocitoma;
2) taluni individui eliminano catecolamine entro la norma, sia durante i periodi di
controllo, sia durante lo stress;
3) le variazioni nell’escrezione catecolaminica fra i vari soggetti sono molto considerevoli, però nello stesso individuo detta escrezione è proporzionale al
grado dello stato emozionale;
4) i livelli di escrezione catecolaminica di ogni individuo durante corrispondenti
periodi di differenti esperimenti sono positivamente correlati;
5) stimoli evocanti risposte di tranquillità e di moderazione riducono l’escrezione
catecolaminica a livelli sensibilmente inferiori a quelli di controllo;
6) stimoli piacevoli evocanti divertimento hanno pressappoco la stessa capacità
di quelli spiacevoli nell’aumentare l’escrezione catecolaminica;
7) l’eccitamento sessuale sperimentalmente indotto è accompagnato da un considerevole aumento dell’escrezione catecolaminica: le femmine reagiscono di
meno agli stimoli usati, sia psicologicamente che fisiologicamente.
Nella privazione di sonno, ricerche eseguite da Tyler e coll. nel 1946 (13) escludevano un aumento del tasso ematico di sostanze adrenalino-simili. Tuttavia, ricerche successive, condotte con metodiche più appropriate, hanno documentato
un aumento dell’escrezione urinaria di adrenalina e di noradrenalina. Hasselman
e coll. (14) rilevarono che la privazione di sonno incrementa notevolmente l’eliminazione di catecolamine rispetto a quanto si verifica di consueto nell’esercizio
muscolare. Fröberg e coll. (15) esaminando le variazioni ritmiche circadiane del62
l’escrezione urinaria di adrenalina e di noradrenalina in 63 soggetti (31 individui
di età compresa fra 24 e 44 anni, 32 individui di età compresa fra 49 e 64 anni)
mantenuti in stato di veglia per 75 ore, hanno visto che i valori più elevati d’escrezione adrenalinica si sono avuti, sia nel gruppo dei soggetti giovani che in quello
dei soggetti più anziani, intorno alle ore 12-13 il primo giorno e attorno alle ore
14 il secondo e terzo giorno di privazione di sonno, con una tendenza, pertanto,
verso valori più alti con l’aumento della durata della privazione di sonno. Per
quanto riguarda la noradrenalina, hanno visto che i valori più elevati si avevano
intorno alle ore 8 nei soggetti giovani, mentre nei soggetti più anziani la curva
d’escrezione era più irregolare, avendosi il massimo attorno alle ore 10-12. Non
è stato apprezzato alcun rapporto fra l’intensità d’escrezione noradrenalinica e
durata della privazione di sonno. Gli AA. hanno anche correlato i suddetti dati
con la capacità di esecuzione di tiri al bersaglio e con la sensazione soggettiva di
stanchezza durante tutto il periodo dell’esperimento. Hanno visto che il massimo
della sensazione di fatica coincideva con i valori minimi d’escrezione adrenalinica, mentre con i valori massimi di escrezione di questa amina coincidevano le
migliori prestazioni di tiro. La correlazione fra escrezione noradrenalinica e le
prestazioni di tiro era del tutto negativa. A proposito delle ricerche suddette si
deve ricordare che normalmente, secondo Kärki (16), la noradrenalina viene
escreta in maggiore quantità durante il giorno, rispetto alla notte, mentre l’adrenalina non mostra simili variazioni. Al contrario, von Euler e coll. (17) riferiscono
che sia l’adrenalina che la noradrenalina vengono escrete in minore concentrazione durante la notte, mentre non vi sono significative differenze escretorie durante i diversi periodi del giorno. In dosaggi del tasso adrenalinico plasmatico
effettuati su campioni di sangue mediante puntura digitale, Lehmann e Michaelis (18) hanno visto che i valori più elevati si hanno la mattina e il pomeriggio.
Questi AA. hanno anche notato che il grado di attività fisica e la sensazione di benessere tendono a decorrere parallelamente con la curva adrenalinica.
Si è accennato nel capitolo precedente alla conoscenza circa l’attivazione di
sinapsi noradrenergiche nel corso degli stress. In effetti sono da molto tempo
note sensibili modificazioni del contenuto in noradrenalina in varie aree encefaliche, caratterizzate sia da riduzione nella fase di stimolazione sia da successivo incremento della loro sintesi. Lo shock elettrico, applicato sulle zampe di animali
da esperimento, se sufficientemente severo, produce significativa riduzione della
noradrenalina endogena nel tronco encefalico (19), in varie parti dell’encefalo del
ratto e della cavia (20) e nell’ipotalamo della scimmia (21). Altre modalità di stress,
come la fatica muscolare (22, 23), l’immobilizzazione forzata, situazioni di combattimento (20), l’esposizione al freddo (19) si sono dimostrate idonee a causare
una riduzione della noradrenalina encefalica. Si è visto che l’intensità di tale ef63
fetto è variabile, in rapporto al tipo, all’intensità dello stress e ad altre condizioni
sperimentali. Come sopra accennato, gli stress producono contemporaneamente
un incremento della sintesi della noradrenalina encefalica. Ciò è stato visto nella
fatica muscolare, durante l’esposizione al freddo (24) e durante la privazione di
sonno (25). L’acceleramento del turnover noradrenalinico è stato dimostrato in
modo evidente mediante applicazione intermittente dello shock elettrico sulle
zampe di ratti (26): 10’ di applicazione, 20’ di riposo; durata complessiva 3 ore.
Ai ratti suddetti era stata inoculata nel liquor, due ore prima, noradrenalina marcata (3H-NE). Si è constatato in tal modo spiccata riduzione dell’attività noradrenalina in varie sedi dell’encefalo e del midollo spinale: ciò indica una generale
attivazione dei neuroni noradrenergici centrali. Gli stessi AA. hanno rilevato che
shock prodotti con correnti di più alta intensità aumentano ulteriormente l’acceleramento del turnover noradrenalinico e causano un marcato accumulo di 3Hnormetanefrina nei tessuti. Il che dimostra che grandi quantità di 3H-NE sono
liberate dalle terminazioni nervose in queste condizioni sperimentali. In altra successiva indagine gli stessi A.A (27) hanno rilevato che un’aumentata sintesi noradrenalinica è osservabile in vitro mediante dosaggio delle 3H-catecolamine
formate da 3H-tirosina in fette di tronco encefalico di animali stressati.
Interessante notare che lo stress elettrico potenzia notevolmente l’acceleramento del turnover noradrenalinico prodotto da sostanze psicotrope e particolarmente dall’amfetamina (28).
Si è visto anche che il turnover della serotonina è accelerato dagli stress. Infatti,
l’immobilizzazione degli animali produce contemporaneamente aumento dell’attività della triptofano-pirrolasi del fegato e nell’encelalo riduzione della concentrazione di serotonina e di acido 5-idrossindolacetico (29); con lo stress elettrico
si verifica un aumento della sintesi encefalica di serotonina: tale stress protratto
per 180 minuti s’accompagna ad un pronunciato aumento della sintesi della serotonina, come dimostrato dal dosaggio diretto della 3H-serotonina e dal suo accumulo nel tessuto encefalico dopo l’inoculazione di 3H-triptofano (30).
L’aumento della temperatura ambientale è capace pure di accelerare il turnover
della serotonina encefalica (31, 32, 33). La privazione di sonno determina i seguenti effetti sul ricambio della serotonina encefalica:
1) marcato accumulo della 3-H-serotonina in tutti i distretti encefalici degli animali privati di sonno, in confronto a ratti studiati dopo 45’ dalla sola inoculazione nel liquor di 3H-triptofano, specialmente nel telencefalo-diencefalo, nel
tronco encefalico e nel midollo spinale;
2) l’attività specifica della serotonina, studiata in vitro su fette di tronco encefalico di ratti privati di sonno, dopo 30’ di incubazione con 3H-triptofano, appariva marcatamente aumentata;
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3) nessun effetto si è visto, sia in vivo che in vitro, in esperimenti con 3H-5idrossitriptofano invece che con 3H-triptofano: il che indica che quest’ultimo
svolge il ruolo principale come precursore della sintesi della serotonina (28).
Anche la dopamina viene mobilizzata negli stati di stress (28).
Vanno ricordate pure le ricerche di Anokhina e coll. (34) condotte contemporaneamente sul ricambio noradrenalinico e serotoninico del mesencefalo, dell’ipotalamo e della corteccia cerebrale in animali sottoposti a stress. Sono stati
prodotti due tipi di stress: nel primo, i ratti erano mantenuti in un ambiente non
familiare e sottoposti a stimolazioni dolorose; nel secondo, i ratti erano immersi
in acqua a 15° C, ove erano lasciati nuotare per 5 minuti. Gli animali, divisi in
gruppi, venivano uccisi 30 minuti, 60 minuti, e 18 ore dopo lo stress. Inoltre, per
paragonare le modificazioni nel contenuto delle amine biogene sotto stress in diverse età, hanno studiato anche un gruppo di ratti dell’età di un mese. In questo
caso è stata usata l’immersione in acqua e gli animali uccisi dopo 3 e 30 minuti.
Tali esperimenti hanno dimostrato che lo stress produce un’apparente riduzione
nella concentrazione di noradrenalina e di serotonina in varie regioni encefaliche.
Così, 30 minuti dopo la stimolazione dolorosa di breve durata, che sembra essere
stato lo stress meno intenso, la noradrenalina e la serotonina diminuivano principalmente nell’ipotalamo e nel mesencefalo, mentre rimanevano immodificate
nella corteccia cerebrale; 30 minuti dopo immersione in acqua fredda il contenuto
in amine biogene diminuiva in modo più marcato e la concentrazione di noradrenalina si riduceva rapidamente anche nella corteccia cerebrale. Analoghi risultati ottennero 30 minuti dopo stimolazione dolorifica, ma l’ulteriore dinamica
della concentrazione delle due amine differiva sostanzialmente. La serotonina ricominciava a salire 60 minuti dopo lo stress ed in tal modo la sua concentrazione
era ridotta solo nell’ipotalamo; 18 ore dopo lo stress essa era rientrata nei livelli
normali. Al contrario, la riduzione della concentrazione noradrenalinica persisteva nello stesso periodo, anzi diveniva generalizzata: 60 minuti dopo lo stress
la noradrenalina diminuiva nella corteccia cerebrale; 18 ore dopo lo stress essa rimaneva considerevolmente bassa in tutti i distretti encefalici studiati.
Gli AA., tenendo conto che la riduzione della concentrazione delle amine biogene studiate era correlata con un’eccitazione delle corrispondenti strutture neurochimiche encefaliche, conclusero: a) L’intensità e la diffusione dell’eccitazione
delle strutture adrenergiche e serotoninergiche devono considerarsi proporzionali
alla potenza dello stress. Nella fase iniziale sono eccitati gli elementi neurochimici
dell’ipotalamo e del mesencefalo. b) In condizioni di stress, le modificazioni che
riguardano le strutture noradrenergiche durano più a lungo di quelle degli elementi serotoninergici e tendono a mostrare un’intensificazione ed una generalizzazione dopo la scomparsa degli effetti dello stress. Nei ratti immaturi le risposte
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erano meno evidenti rispetto ai ratti adulti.
Poiché è stato dimostrato che nel sistema nervoso centrale, ed in particolare
nell’ipotalamo, è contenuta anche istamina, la quale può rappresentare altro mediatore della trasmissione nervosa (35), sembra opportuno accennare pure alle
modificazioni che tale sostanza subisce in condizioni di stress. Si è visto che in
ratti immobilizzati in contenitori di plastica, posti in gabbie isolate a temperatura
di 4° C, o mantenuti in gabbie anguste a 4° C, si rilevava dopo 1-2 ore (non dopo
30’) riduzione della concentrazione istaminica dell’ipotalamo, del talamo-mesencefalo e della corteccia cerebrale, mentre nessuna variazione era apprezzabile nel
ponte e nel midollo spinale. La riduzione istaminica nelle regioni encefaliche suddette era del 35-40% (35).
Le molteplici modificazioni biochimiche prodotte dagli stress a livello encefalico qui sopra accennate, ed in modo particolare quelle relative al turnover noradrenalinico, che sono da considerare di primaria importanza come quelle del
sistema simpatico e della midollare surrenale, si concludono con la stimolazione
dell’attività neurosecretoria dei nuclei ipotalamici, cui accennato nel precedente
capitolo, con le conseguenti sequele multiormonali, per lo più limitate in ambito
fisiologico, ma in vari casi sfocianti in quadri patologici su cui ci soffermeremo
nella parte seconda.
Relativamente alle modificazioni morfologiche dell’encefalo nelle stesse condizioni sperimentali, oltre all’aumento di spessore della corteccia cerebrale (36,
37), sono state osservate significative modificazioni neuroniche e delle cellule
gliali.
Studi al microscopio elettronico hanno dimostrato che le spine dendritiche
rappresentano l’apparato post-sinaptico del sistema nervoso centrale. Dette spine
sono ritenute, infatti, le strutture recettive post-sinaptiche specifiche dell’impulso
nervoso. Esse sono assenti nei dendriti dei neuroni corticali alla nascita e si sviluppano lentamente nel periodo post-natale in rapporto alle situazioni ambientali. Numerosi studi sono stati condotti sull’influenza della deprivazione visiva e
della sovrastimolazione visiva sullo sviluppo post-natale delle spine sinaptiche
nel corpo genicolato laterale e nella corteccia occipitale.
Per quanto attiene alla deprivazione visiva, Globus (37) afferma essere stata ripetutamente osservata da vari AA. una riduzione numerica delle spine in animali
allevati al buio dopo la nascita. Valverde (38), studiando la corteccia visiva di topi
allevati al buio fin dalla nascita, ha visto che le spine sinaptiche non si sviluppano
senza luce, e che lo sviluppo di alcune spine in qualche neurone piramidale della
corteccia visiva può aversi dopo esposizione alla luce persino quando tale esposizione è ritardata più di 20 giorni dopo la nascita. Globus e Scheibel (39) hanno
notato nel coniglio in analoghe condizioni sperimentali spine morfologicamente
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anormali piuttosto che una riduzione del loro numero. Le spine erano particolarmente deformate lungo il dendrite apicale delle cellule piramidali, mentre non
erano interessati i dendriti delle cellule stellate. Hubel e Wiesel (40) hanno dimostrato che la sutura palpebrale nel gatto, effettuata per breve tempo (almeno tre
giorni) fra la quarta e la sesta settimana di vita produce atrofia cellulare nel corpo
genicolato laterale. Essi affermano che durante il periodo più critico per le modificazioni fisiologiche della corteccia persino pochi giorni di deprivazione realizzano evidenti alterazioni a livello genicolato. Anche dopo prolungata
esposizione alla luce normale e parziale ripristino comportamentale i neuroni del
nucleo genicolato laterale appaiono ancora ipotrofici ed ipocromici. Burke e Hayhow (41) hanno visto che se la deprivazione inizia dopo i tre mesi di età non si
riscontrano significative alterazioni del nucleo genicolato laterale.
Per quanto attiene alla sovrastimolazione sensoriale, Holloway (42) ha osservato nel ratto un aumento delle ramificazioni dendritiche nei neuroni dello strato
stellato della corteccia occipitale. Volkmar e Greenough (43) hanno eseguito un
conteggio comparativo delle diramazioni dendritiche a livello delle cellule piramidali del II strato, delle cellule piramidali del IV strato, delle cellule stellate del
IV strato e delle cellule piramidali del V strato della corteccia occipitale di ratti
esposti ad ambiente ricco di stimoli, di ratti di controllo della stessa nidiata mantenuti in ambiente normale e di ratti, anch’essi della stessa nidiata, mantenuti in
isolamento. Ogni singolo neurone era analizzato per il numero di diramazioni
dendritiche e per l’ordine delle diramazioni, essendo considerate di I ordine le
diramazioni originanti direttamente dal corpo cellulare, di II ordine le diramazioni originanti da quelle di I ordine, e così via fino al V ordine. Hanno visto che
negli animali mantenuti in ambiente ricco di stimoli vi era, rispetto alle due serie
di controlli, una più spiccata neoformazione di ramificazioni dendritiche. La differenza era particolarmente significativa per le diramazioni di III, IV e V ordine,
per cui gli AA. hanno affermato che la possibilità di comparsa di ramificazioni
dendritiche di alto ordine è maggiore nell’ambiente ricco di stimoli.
L’aumentata stimolazione ambientale si riflette, oltre che sulle diramazioni
dendritiche, anche sulle spine dendritiche, le quali sembrano aumentare di numero o almeno essere stimolate ad una crescita più rapida. Schapiro e Vukovich
(44) hanno visto un evidente aumento delle spine dendritiche nei neuroni della
corteccia acustica e visiva di ratti allevati dalla nascita per otto giorni in ambiente
ricco di stimoli. E’ interessante rilevare che l’aumento numerico delle spine ricorre senza modificazioni delle dimensioni del corpo cellulare o della lunghezza
dei dendriti apicali o laterali e che esso interessa maggiormente le ramificazioni
dendritiche basilari ed oblique; mentre partecipano di meno le spine delle branche terminali e del dendrite apicale. Secondo gli AA., tale reperto suggerisce che
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la stimolazione sensoriale durante il periodo della crescita delle spine accelera in
modo differenziale la maturazione dei loci sinaptici sulle formazioni dendritiche
delle cellule piramidali. Globus e coll. (45), in ratti analogamente trattati per 30
giorni dopo lo svezzamento, hanno rilevato che la densità delle spine aumentava
lungo i dendriti basali, obliqui e terminali, per cui hanno ritenuto che il reperto
fosse espressione d’una aumentata “domanda d’integrazione della complessa informazione multisensoriale”. West e Grenough (46), misurando lo spessore postsinaptico, hanno visto che esso nel III strato della corteccia occipitale di ratti
sovrastimolati sensorialmente era maggiore di circa il 10% rispetto ai valori riscontrati nel controlli isolati.
La sovrastimolazione sensoriale condiziona anche proliferazione gliale. Diamond e coll. (47) hanno osservato in ratti esposti ad ambienti ricchi di stimoli sensoriali aumento del rapporto glia/neuroni, con un incremento del 14% della
nevroglia dovuto principalmente a proliferazione di astrociti e di oligodendrociti. In analoghe condizioni sperimentali, Altman e Das (48) hanno constatato
reperti simili, connessi particolarmente con proliferazione di glia fibrosa nella
neocorteccia. Brazovskaya (49) ha descritto, come risultato della stimolazione visiva, un aumento della glia perineurale e pericapillare, nonché della densità della
rete capillare a livello del nucleo genicolato laterale e del IV strato della corteccia
visiva.
A proposito di dette modificazioni, è da condividere pienamente l’opinione di
Diamond e coll. (47) quando affermano trattarsi di reperto che va messo in relazione con l’aumentata richiesta funzionale derivante, nelle condizioni sperimentali predette, da uno più esteso impegno delle connessioni sinaptiche e da più alto
metabolismo encefalico. Simili osservazioni sono state fatte da altri AA. (50, 51).
Gli astrociti, in particolare, come già accennato nel precedente capitolo, hanno un
ruolo essenziale nel metabolismo encefalico e segnatamente nel trasporto degli
aminoacidi, nel trasporto ionico, nell'inattivazione dei mediatori chimici (52), nel
metabolismo dei fosfolipidi (53), nella funzione escretoria essendo il sistema nervoso centrale sprovvisto di rete linfatica. Si è anche visto che gli astrociti intervengono nell’elaborazione e nella dismissione di interleuchina-1, la quale in vitro
è in grado di stimolare nelle cellule ipofisarie la secrezione di ACTH, STH, LH,
e la liberazione di NO (54, 55) ed in vivo di agire sull’ipofisi tramite i neuroni
CRF ipotalamici. Poiché la regione ipotalamica è ricca di astrociti (56), si ritiene
che essi siano capaci di rilasciare localmente l’interleuchina-1 secreta, per il fatto
che nell’ipotalamo è stata dimostrata la presenza di recettori per la stessa interleuchina (57, 58). Si è ancora visto che gli astrociti intervengono pure nella risposta immunitaria (59). Gli astrociti, pertanto, come già detto nel precedente
capitolo, agiscono con meccanismo paracrinico, nel senso, cioè, che i prodotti di se68
crezione cellulare, liberandosi dal corpo cellulare e riversandosi negli spazi interstiziali, esercitano direttamente, senza alcuna intermediazione, la loro azione biologica sulle cellule viciniori.
Bibliografia
1. Platone: Tutti gli Scritti. Rusconi, Milano 1992.
2. Lutz T., Storia delle lacrime. Aspetti naturali e culturali del pianto. Feltrinelli, Milano,
2002.
3. Haeringer N.S., Clinical Biochemistry of Tears. Survey Ophthalmology 26, 84,
1981.
4. Langseth M., Crying: The Mystery of Tears. Harper&Row, New York, 1985.
5. Ficca G., Salarulo P., Lo sbadiglio dello struzzo (Psicologia e biologia dello sbadiglio). Bollati Boringhieri, Torino, 2002.
6. Darwin C., L’Origine dell’Uomo. UTET, Torino, 1871.
7. Tucker D.M., Lu P., Pribram K.H:, Social and Emotional Self-Regulation. In: Grafman J. et al., Structure and Function of the Human Prefrontal Cortex. Ann. New
York Acad. Sci. Vol. 769, 1995.
8. Damasio A., L’Errore di Cartesio. Adelphi, Milano, 1995.
9. Euler von V.S., Lundberg V., Effect of flying in the epinephrine excretion in air force
personnel. J. Appl. Physiol. 6, 551, 1954.
10. Elmadjian F., Hope J.M., Lamson E.T., Excretion of epinephrine under stress. Rec.
Progr. Hormon Res. 14, 513, 1958.
11. Kagan A.R., Levi L., Health and environment-psychosocial stimuli. A review. The Laboratory for Clinical Stress Research. N.27, dec. 1971.
12. Levi L., Sympatho-adrenomedullary responses to emotional stimuli: methodologic, physiologic and pathologic considerations. In: Bajusz E., Clinical Neuroendocrinology. Karger, Basel, 1967.
13. Tyler D.B., Mark W., Goodman J., Effect of wakefulness on the urinary excretion of
17-ketosteroids. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 62, 38, 1946.
14. Hasselman M., Schaff G., Metz B., Influence respectives du travail, de la température ambiant, et de la privation de sommeil sue l’excrétion urinaire de catecholamines che
l’homme normal. Cmpt. Rend. des Séances de la Soc. de biol. et ses fiales 154,
197, 1960.
15. Froberg J., Karlsson C.G., Levi L., Libberg L., Circadian variations in performance,
psycholo-gical ratings, catecholamine excretion, and urine flow during prolonged sleep depri69
vation. Symposium on effect of Diurnal Rhytm and Loss of Sleep on Human
Efficiency. Strasbourg, 13-17 luglio 1970.
16. Karki N., Excretion of noradrenaline and adrenaline in different age groups. Acta Physiol. Scand. Uppl. 114, 30, 1955.
17. Euler von U.S., Hellner-Bjorkman S., Orwen I., Diurnal variations in the excretion of free and conjugated noradrenalin in urine from healthy subjects. Acta Physiol.
Scand. Suppl. 118, 10, 1955.
18. Lehman G., Michaelis H.: Adrenalin und Leistungfähigkeit. IV Mitt. Zschrf. Arbeitsphysiol. 12, 305, 1943.
19. Maynert E.W., Levi L., Stress induced release of brain norepinephrine and its inhibition by drugs. J. Pharmacol. Exper. Ther. 143, 90, 1964.
20. Bliss E.L., Zwanziger J., Brain amines and emotional stress. J. Psychiat. Res. 4, 189,
1966.
21. Ordy J.M., Samorajski T., Schroeder D., Concurrent changes in hypothalamic and cardiac catecholamine levels after anesthetics, tranquillizers and stress in subhuman primate.
J. Pharmacol. Exper. Ther. 152, 445, 1966.
22. Barchas J.D., Freedman D., Response to physiological stress. Biochem. Pharmacol.
12, 1232, 1963.
23. Matussek M., Ruther E., Ackenheil M., Giese J., Amine metabolism in the central
nervous system during exhaustion after swimming and the influence of antidrepessants on
this syndrome. Excerpta Med. Int. Cong. Ser. 122, 70, 1967.
24. Gordon R., Spector S., Sjoerdsma A., Udenfriend S., Increased synthesis of norepinephrine and epinephrine in the intact rat during exercise and exposure to cold. J. Pharmacol. Exp. Ther. 153, 440, 1966.
25. Pujol I. P., Mouret L., Jouvet M., Glowinski J., Increased turnover of cerebral norephinephrine during rebound of paradoxical sleep in the rat. Science 159, 112, 1968.
26. Thierry A.M., Javoy F., Glowinski J., Kety S.S., Effects of stress on the metabolism
of norepinephrine, dopamine and serotonine in the central nervous system of the rat. I)
Modifications of norepinephrine turnover. J. Pharmacol. Exper. Ther. 163, 163, 1968.
27. Thierry A.M., Blanc G., Glowinski J., Effect of stress on the disposition of catecholamines localized in various intraneuronal storage forms in the brain stem of the rat. J.
Neurochem. 18, 449, 1971.
28. Glowinski J., Some new facts about synthesis, storage, and release processes of monoamines
in the central nervous system. In: Snyder S.H., Perspectives in Neuropharmacology. Oxford Univ. Press, New York, London, Toronto, 1972.
29. Curzon G., Green A.R., Effects of immobilization on the rat liver tryptophan pyrrolase and brain 5-hydroxytryptamine metabolism. Brit. J. Pharmacol. 37, 689, 1969.
30. Thierry A.M., Fekete M., Glowinski J., Effects of stress on the metabolism of noradrenaline, dopamine and serotonine (5HT) in the central nervous system of the rat.
70
II)Modifications of serotonin metabolism. Eur. J. Pharmacol. 4, 384, 1968.
31. Corrodi H., Fuxe K., Hokfelt T., A possible role played by central monoamine neurones in thermoregulation. Acta Physiol. Scand. 71, 224, 1967.
32. Reid W:D., Volicer L., Smookler H., Rodie B.B., Brain amines and temperature regulation. Pharmacology 1, 329, 1968.
33. Tagliamonte A, Tagliamonte P., Perez-Cruet J., Stern S., Gessa G.L., Effect of
psychotropic drugs on tryptophan concentration in the rat brain. J.Parmacol. Exper. Ther.
177, 475, 1971.
34. Anokhina I., Zabrodin G., Svirinovsky J.A., General mechanism of development
of psychopathological reactions under emotional stress. Clinical and experimental research.
In: Levi L., Society, Stress and Disease. Vol. II., Oxford Univ. Press. New York,
Toronto, 1975.
35. Snyder S.H., Taylor K.M., Histamine in the brain: a neurotrasmitter? In: Snyder
S.H., Perspectives in Neuropharmacology. Oxford Un. Press, New York, London, Toronto, 1972.
36. Bennet E.L., Diamond M.C., Krech D., Rosenzweigh M.R., Chemical and anatomical plasticity of brain. Science 146,610, 1964.
37. Globus A., Brain morphology as a function of presynaptic morhology and activity. In:
Riesen A.H., The Developmental Neuropsychology of Sensory Deprivation.
Academic Press , New York, London, 1975.
38. Valverde F., Rate and extent of recovery from dark rearing in the visual cortex of the
mouse. Brain Research, 33, 1,1971.
39. Globus A., Scheibel A.B., The effect of visual deprivation on cortical neurons: Golgi
study. Experimental Neurolology, 19, 331, 1967.
40. Hubel D.H., Wiesel T.N., The period of susceptibility to the physiological effect of unilateral eye closure in kittens. J.Physiol. 206, 419, 1970.
41. Burke W., Hayow W.R., Disuse in the lateral geniculate nucleus of the cat. J. Physiol.
194, 495, 1968.
42. Holloway R.L. jr., Dendrite branching: Some preliminay results of training and complexity in the rat visual cortex. Brain Research, 2, 393, 1966.
43. Volkmar F. R., Greenough W.T., Rearing complexity affects branching of dendrites in
the visual cortex of the rat. Science 176, 1445, 1972.
44. Schapiro S., Vukovic K.R., Early experience effects upon cortical dendrites: a proposed
model for development. Science 167, 292,1970.
45. Globus A., Rosenzweig M.R., Bennett E.L., Diamond M.C., Effects of differential experience on dendritic spine counts in rat cerebral cortex. J. of Comparative and
Physiological Psychology . 82, 175, 1973.
46. West R.W., Greenough W.R., Effect of environmental complexity on cortical synapses
of rats. Preliminary results. Behavior Biol. 7, 1, 1972.
71
47. Diamond M.C., Law F., Rhodes H., Lindner B., Rosenzweig M.R., Krech D.,
Bennett E.L., Increases in cortical depth and glia numbers in rats subjected to enriched environment. Jour. Comparative Neurology, 128, 117, 1966.
48. Altman J., Das G.D., Autoradiographic examination of the effects of enriched environment on the rate of glial moltiplication in the adult rat brain. Nature, 204, 1161,
1964.
49. Brazovskaya F.A., Quantitative changes in the structure of the visual analyzer due to
functional deafferentation. Zhurnal Wysshei Nervoi Deiatel’nosti, 17, 548, 1967.
50. Bernton E.W., Beach J.E., Holaday J.W., Smallridge R., Fein H.G., Release of
multiple hormones by a direct action of Interleukin-1 on pitutary cells. Science 238, 519,
1987.
51. McCann S.M., Karanth S., Kamat A., Dees W.L., Lyson K., Gimeno M., Rettori V., Induction of cytokines of the pattern of pituitary hormone secretion in infection.
A review. Neuroimmuno-modulation 1, 2, 1994.
52. Farrar W.L., Kilian P. L., Ruff M.R., Hill G.M., Pert C.B., Visualization and characterization of interleukin-1 receptors in the brain. J. of Immunol. 139, 459, 1987.
53. Koenig J., Presence of cytokines in the hypothalamic-pituitary axis. Progr. Neuroendocrinim munol. 4, 143, 1991.
54. Benveniste E.N., Heneycutt B.S., Shrikant P., Ballestas M.E., Second messanger
system in the regulation of cytokines and adhesion molecules in the central nervous system.
Brain Behav. Immun. 9(4), 304, 1995.
55. Lee S.C., Dickson D.W., Brosnan C.F., Interleukin-1, Nitric oxide and reactive astrocytes. Brain Behav. Immun. 9 (4), 345, 1995.
56. Schechter G., More work for astrocytes. Prog. Neuroendocrinimmunol. 3, 153,
1990.
57. Sapolsky R.M., Krey L.C., McEwen B.S., Prolonged glucorticoid exposure reduces
hippo-campal neuron number: implication for aging. J. Neuroscience 5, 1222, 1985.
58. Sapolski R.M., Lewis C.K., McEven B.S., Neuroendocrinology of stress and aging:
the glucocorticoid cascade hypothesis. Endocrin. Rev. 7, 285, 1986.
59. Sapolski R.M., Plotsky P.M., Hypercorticosolism and its possible neural bases. Biol.
Psychiat. 27, 937, 1986.
72
Capitolo IV
Istofisiologia dello stress
1. La casistica di studio
Come accennato nella premessa, le nostre indagini sono state condotte su soggetti venuti a morte in conseguenza di stress di vario genere: traumatismi di diversa natura, soprattutto da incidenti stradali, suicidio, avvelenamenti, asfissie,
processi morbosi da causa patologica naturale con prolungate ospedalizzazioni,
decessi durante interventi chirurgici, malattia da ustione, assideramento, tossicodipendenze, vittime di omicidio.
Inizialmente le nostre indagini furono prevalentemente orientate allo studio
delle ghiandole surrenali, tenuto conto di quanto detto in precedenza circa il loro
costante interessamento in qualsiasi condizione di emergenza dell’organismo, secondo le primarie ricerche di Selye (1).
Queste indagini furono condotte su 713 casi, ripartiti come segue:
1) 547 casi di omicidio (su un totale di 667 casi da noi esaminati: da notizie riportate dal quotidiano “La Stampa”, pag. 18 del 21 maggio 2008, gli omicidi
nella guerra di Reggio Calabria tra la famiglia dei de Stefano e quella degli
Imerti è costata la vita a 966 persone tra il 1985 e il 1991). Nei casi da noi studiati il delitto fu effettuato in prevalenza con armi da sparo su soggetti di età
giovane o media (al di sotto dei 40 anni), quasi esclusivamente di sesso maschile. In questo gruppo sono compresi:
a) due minori (un maschio e una femmina, rispettivamente di 10 e 11 anni, uccisi
dopo violenza sessuale, il primo con violento trauma cranico con un sasso; la
seconda con un colpo di pistola alla testa);
b) una donna di 31 anni uccisa con un colpo di pistola dall’amante, il quale subito dopo si uccise con la stessa arma;
c) tre donne attempate (ultrasettantenni) decedute dopo violenza sessuale, due
colpite in più parti con arma bianca e pressoché totale dissanguamento, e l’altra con meccanismo inibitorio da stimolazione vagale attraverso il plesso uterovagale di Frankenhauser;
d) due adulti uccisi con colpi di bastone alla testa durante il sonno.
Solo in 6 dei suddetti 547 casi la morte non fu istantanea o molto rapida ed avvenne rispettivamente dopo 1 ora, 4 ore, 12 ore, 24 ore, 60 ore, 7 giorni.
2) 95 casi di suicidio compiuto da soggetti di età compresa fra 14 e 84 anni (solo
12 di sesso femminile) con varie dinamiche: annegamento in mare, impiccamento, armi da sparo con unico colpo in parti corporee vitali, precipitazione
73
dall’alto, investimento ferroviario (con morte rapida o istantanea; in alcuni casi
dopo 1-3 giorni) e per avvelenamento (esteri fosforici, stricnina, acido muriatico, veleni nervini ad azione depressiva centrale, digitale, cianuro di sodio, ossido di carbonio) con morte rapida nei casi da stricnina, cianuro di sodio,
ossido di carbonio, più tardiva negli altri casi (1-2 giorni); solo in un caso la
morte avvenne dopo 9 giorni.
3) Ulteriori 71 casi, di cui ai seguenti paragrafi, sono stati utilizzati come controlli
perché la loro condizione di stress era stata confermata dal riscontro nei surreni delle modificazioni istomorfolo-giche comparenti negli stress sperimentali, come compiutamente descritte dal Tonutti (2) sia per la corticale che per
la midollare, e per quest’ultima anche dall’Allara (3):
a) 32 casi venuti a morte per traumatismo cranico (19 da incidenti stradali, 3 da
corpi contundenti, 10 da precipitazione o caduta: in 31 di questi casi la morte
si verificò dopo 2-61 giorni dal trauma ed in uno, venuto a morte dopo 36
ore, vi erano stati esiti di altro trauma cranico verificatosi 3 anni prima); sono
stati esclusi i casi in cui la morte era avvenuta istantaneamente. Nella scelta di
questa casistica si era tenuto anche conto della conoscenza che nella medesima
ricorrevano due gravi fattori di stress, il trauma cranico in sé e per sé e la degenza ospedaliera, di solito protratta.
b) 33 casi di giovani tossicodipendenti, di entrambi i sessi, ma prevalentemente
di sesso maschile, deceduti rapidamente per overdose (30 da eroina, 3 da cocaina): l’utilizzazione di questo gruppo è connessa alla conoscenza che la dipendenza dalla droga, come già accennato, essendo di solito parossistica,
genera condizioni di stress cronico in rapporto alla necessità di reperire la dose
quotidiana per evitare le crisi di astinenza, i mezzi economici, non di rado col
ricorso al reato, per il suo acquisto, che è sempre illecito, e spesso all’esigenza
di dissimulare il proprio stato nell’ambito familiare e sociale, ovvero, al contrario, di pretendere in tale contesto aiuti economici.
c) 1 caso di pilota di aereo privato (soggetto di anni 27) deceduto in modo istantaneo per precipitazione.
d) 1 caso di morte lenta (circa tre ore) da politraumatismi (soggetto di a. 26) per
caduta, durante una battuta di caccia, in terreno scosceso, accidentato ed isolato, in stato di grave stress psicofisico per l’impossibilità di compiere qualsiasi
movimento e di chiedere aiuto.
e) 1 caso di morte istantanea per investimento ferroviario accidentale (soggetto
di anni 28 rimasto incastrato con un piede in uno scambio di rotaie mentre attraversava i binari presso una stazione ferroviaria poco prima del transito di un
convoglio che non doveva sostare in quella stazione).
74
f) il caso di un bambino deceduto in pochi minuti per annegamento da caduta accidentale in una vasca di irrigazione.
g) il caso di un bambino di 2 anni deceduto al termine di un intervento chirurgico correttivo di complessa malformazione cardiaca durato 14 ore: in anestesia generale trattato terminalmente con dosi generose di noradrenalina per
progressiva bradicardia conclusasi con l’arresto cardiaco irreversibile.
h) 1 caso di individuo di 28 anni deceduto per meningite meningococcica con
marcato edema cerebrale, particolarmente a livello della formazione reticolare bulbo-pontina: la sindrome non era stata diagnosticata in vita perché era
iniziata con uno stato confusionale associato a manifestazioni aggressive, seguito da uno stato di coma afebbrile senza segni meningei manifesti, per la
quale sindrome era stato ricoverato in ospedale ove venne a morte dopo circa
1 giorno.
A proposito della casistica sopra elencata riteniamo opportuno richiamare ancora l’attenzione sul fatto che le motivazioni che stanno alla base dello stress nelle
vittime di omicidio e quelle che coinvolgono i suicidi ed i responsabili di omicidio e poi di suicidio sono sostanzialmente diverse.
Nel primo caso si tratta di motivazioni prevalentemente di origine esterna connesse al timore o addirittura alla paura o al terrore di essere sotto la continua minaccia, anche per la vita, di competitori nelle attività delinquenziali e
simultaneamente anche nel mirino delle forze dell’ordine specie quando trovansi
nello stato di latitanza. Nei soggetti uccisi nello stato di detenzione era soprattutto
questa la sorgente dello stress.
Nei suicidi, invece, le motivazioni sono quasi esclusivamente interne, connesse
a processi morbosi per lo più oligosintomatici o addirittura asintomatici, i quali,
tuttavia, sono idonei a determinare un abbassamento più o meno marcato della
soglia sensoriale al punto da accrescere la risonanza soggettiva di stimolazioni emozionali
che prendono lo spunto da fatti esteriori spiacevoli che nei soggetti normali non
sono idonei ad incidere sulla psiche e sul comportamento (vedi capitolo IX.1
della parte seconda).
Per quanto riguarda lo stress dei tossicodipendenti, come già accennato, tenuto
conto della distorsione della loro personalità, le fonti dello stress sono sia endogene, connesse alla tossicodipendenza in sé per sé, sia esogene, connesse all’ambiente sociale in cui vivono e alla impellente necessità di reperire la dose
quotidiana utile per evitare l’insorgenza delle crisi di astinenza.
75
2. Descrizione ed interpretazione dei reperti istologici osservati
2.1. Le ghiandole surrenali
Come già detto la partecipazione delle ghiandole surrenali nelle condizioni di
emergenza dell’organismo è costante nell’individuo normale ed agevolmente apprezzabile non solo dal punto di vista biochimico nel vivente, ma anche dal punto
di vista istologico ed istochimico nel cadavere e negli animali da esperimento,
come dimostrato dalla magistrale descrizione dell’istofisiologia di queste ghiandole redatta da Emil Tonutti nel Trattato di Anatomia Patologica del Kaufman (2),
sia per quanto attiene alla corteccia, che alla midollare. Per quest’ultima è soddisfacente anche la descrizione redatta da Allara nel Trattato di Anatomia Umana
Normale di Testut e Latarjet (3).
Per quanto riguarda la corticale, Tonutti fa presente che la stimolazione con
ACTH determina nelle cellule della fascicolata una frammentazione dei lipoidi
citoplasmatici (“Lipoidaufsplitterung” di Dietrich), per cui i medesimi, che costituiscono gli ormoni steroidi, appaiono sotto forma di gocciole assai fini ed inoltre
che, sebbene dosi massive di ACTH di breve durata siano idonee a determinare
una riduzione nel contenuto in acido ascorbico ed in esteri di colesterolo, i lipoidi sudanofili non mostrano riduzioni quantitative, pur se vi sia un’evidente riduzione dei lipoidi birifrangenti. Tali effetti si verificano anche nelle situazioni di
stress, appunto perché in queste situazioni vi è un aumento della secrezione di
ACTH da parte dell’ipofisi sotto lo stimolo neurormonale ipotalamico, come già
detto. Quando la stimolazione preipofisaria è protratta, afferma Tonutti, i lipoidi corticali diminuiscono progressivamente fino a quando le cellule ghiandolari diventano
completamente prive di sostanze sudanofile e di lipoidi birifrangenti, per cui il
loro citoplasma appare compatto e scuro. Per quanto riguarda la midollare surrenale lo stesso Tonutti, riferendosi ad osservazioni di Staemmler, asserisce che
all’esame istologico le cellule cromaffini, secretrici delle catecolamine, mostrano
marcata vacuolizzazione del citoplasma come segno dell’aumentata attività secretoria. Allara (3) asserisce che la midollare risponde sperimentalmente in modo immediato agli stimoli stressanti. Egli scrive: “Anche ad una semplice esposizione
al freddo o ad un trauma psichico la ghiandola risponde immediatamente con
una scarica adrenalinica; è quindi facile studiare l’aspetto istologico della fase di
escrezione, che può essere compendiato nel seguente modo: aumento delle cellule cilindriche e loro polarizzazione intorno a grossi sinusoidi; emissione dei loro
granuli nei capillari con comparsa di materiale cromaffine nel lume di questi; aumento della basofilia citoplasmatica, aumento del volume del nucleo, diminuzione della sua reattività al Feulgen, ipertrofia dell’apparato nucleolare. La fine
del ciclo escretivo è segnata dalla comparsa di cellule chiare, alle quali può asse76
gnarsi il significato, come agli elementi ad eguale struttura esistenti in altre ghiandole endocrine, di cellule esaurite da intense ondate escretorie; l’assenza di materiale basofilo citoplasmatico ne è appunto una prova. Durante le fasi di
iperattività compaiono anche numerose cellule ipercromatiche, legate forse a fenomeni di secrezione olocrina, come si verifica per le cellule colloidi della tiroide,
e probabilmente indicanti che la cellula, sotto lo stimolo escretore, è più o meno
danneggiata nella sua vitalità. La fase di ipoattività è invece contrassegnata dalla
presenza di numerose cellule poliedriche e dalla scomparsa dei tipici sinusoidi,
sostituiti da esili capillari comuni. Nelle cellule poliedriche i fenomeni di sintesi
ormonica sono ridotti, come lo dimostrano la scarsezza dei granuli cromaffini e
le caratteristiche morfologiche di scarsa attività cellulare (volume citoplasmatico
e nucleare ridotti, ergastoplasma pochissimo sviluppato, nucleolo assente….)”.
Tonutti (2) afferma che la simpaticectomia totale o il blocco farmacologico
del simpatico non impediscono la normale produzione e dismissione di ACTH
da parte dell’ipofisi e di conse-guenza che non vi sono interferenze sull’attivazione da stress della corteccia surrenale.
Al riguardo dobbiamo ricordare che vari farmaci neurotropi, in particolare
quelli che esplicano azione inibente sulla formazione reticolare e sulla corteccia
cerebrale, sono idonei ad impedire la risposta surrenalica da stress. Tale azione è
evidente per i barbiturici (5-10). In ricerche sperimentali su cavie e ratti condotte
da uno di noi (4) si confermò l’azione inibente dei barbiturici sui nuclei ipotalamici e sulla risposta della corteccia surrenale allo stress da immobilizzazione forzata su assi di legno. Nella midollare surrenale, invece, si notò riduzione dei granuli
cromaffini, come se la medesima rispondesse allo stress medesimo e all’azione
tossica dei veleni somministrati. Tale effetto inibente sull’asse ipotalamo-ipofisicorteccia surrenale non fu osservato con altri veleni neurotropi come la morfina,
la reserpina, la cloropromazina, il meprabamato, la stricnina. Inoltre un reperto
di blocco funzionale dell’asse suddetto fu osservato da uno di noi in una bambina
di 18 mesi deceduta per avvelenamento accidentale da cloroprocainamide ed in
ratti avvelenati con la stessa sostanza, nonché su tre casi di avvelenamento acuto
da esteri fosforici ad alte dosi ed in un caso di avvelenamento accidentale da curarico di sintesi (Laudolissin) (11,12,13). Si è visto anche che le lesioni traumatiche od infiammatorie producenti interruzione dei rapporti ipotalamo-ipofisari o
lesioni necrotizzanti della preipofisi impediscono la risposta corticosurrenale allo
stress (v. il minore di 10 anni ucciso mediante massivo trauma cranico dopo violenza sessuale: par.1, lett.a della casistica; il caso del soggetto ventottenne deceduto per meningite acuta meningococcica con marcato edema cerebrale, specie
del tronco encefalico: par. 3, lett.h; oltre vari casi uccisi con colpi di armi da sparo
alla testa con danni ipotalamici ed ipofisari).
77
Per quanto attiene alle indagini sulla casistica in precedenza da noi elencata, a
parte il gruppo dei suicidi, non sono state osservate sostanziali differenze nei
quadri istologici e istochimici surrenalici attinenti ai vari gruppi della predetta casistica, compresi i controlli ed esclusi i casi di impossibile trasmissione degli impulsi dall’ipotalamo all’ipofisi per lesioni di quest’ultima o ipotalamiche, nonché
nei casi di morte inattesa ed istantanea, laddove gli effetti dello stress mancano
o sono esclusivamente limitati alla midollare, il che è possibile anche quando al
blocco farmacologico ipotalamo-preipofisario e del sistema simpatico segue una
somministrazione terapeutica generosa di noradrenalina (n.3, par.g della nostra casistica).
2.1.1. La midollare surrenale
Immagini di perfetta normalità del tessuto cromaffine della midollare surrenale umana sono oggi difficilmente reperibili rispetto a 30-40 anni fa: ciò dev’essere attribuito al mutamento delle condizioni di vita della società moderna,
propensa di più ai valori del consumismo (cioè all’avere di Fromm: 14), piuttosto che alla cultura e ad una sana condotta morale (cioè all’essere di Fromm). Tanto
che siamo costretti ad utilizzare come immagini normali della ghiandola (Fig. 1)
un reperto del 1971, relativo ad un individuo di 32 anni ucciso a colpi di pistola,
con morte istantanea, da un collega d’ufficio che presentava segni di alienazione
mentale e senza che la vittima avesse avuto il minimo sospetto di quanto stava per
accadergli. Le cellule cromaffini della ghiandola normale umana hanno citoplasma ampio, compatto, lievemente basofilo, cosparso di granuli ben visibili anche
con i comuni metodi di colorazione, specie con la reazione al PAS, ma notoriamente meglio apprezzabili nei pezzi fissati in liquidi contenenti sali di cromo; il
nucleo è chiaro con qualche nucleolo.
Nella casistica esaminata sono state osservate le seguenti modificazioni citologiche midollari:
a) Rarefazione più o meno marcata dei granuli cromaffini in gruppi cellulari
delimitati ed irregolarmente sparsi. Ovvero estesa a tutto il contesto della midollare, senza apprezzabili variazioni del volume cellulare: il citoplasma appare
vacuolizzato o addirittura trasformato in vescicole a contorni irregolari, a limiti
indistinti, a volte afflosciato sul nucleo che non appare modificato. I nucleoli sono
ben riconoscibili. L’interstizio è rigonfio come da edema. Le cellule ghiandolari
sono addossate ai capillari, per lo più fortemente dilatati, apparendo così meglio
identificabili rispetto alle condizioni di riposo funzionale (Fig. 2,3).
Il reperto è tipico di attivazione funzionale acuta: in tali casi, se si è accertato,
sulla base complessiva dei dati necroscopici e microscopici degli altri organi o di
78
testimonianze attendibili, che la morte è avvenuta in modo istantaneo o molto rapido (qualche minuto), il reperto è da giudicare preesistente all’evento mortale ed
attribuibile all’accadimento di uno stress improvviso ed inatteso (paura, terrore)
che ha preceduto la morte; se questa non è avvenuta in modo istantaneo o molto
rapido, non si può escludere che il reperto sia invece da attribuire allo stato agonico che l’ha preceduta.
b) Degranulazione totale, fine vacuolizzazione e riduzione di volume delle cellule ghiandolari, i cui nuclei presentano cromatina addensata, assumendo aspetto
ipercromico con maschera-mento dei nucleoli: tali immagini sono uniformi in
tutto il contesto della midollare (Fig. 4).
Il reperto è tipico di attivazione funzionale subacuta: è quadro comune ai processi morbosi o traumatici o di disagio che comportano continua immissione in
circolo di catecolamine (degenze protratte prima dell’evento mortale, morte per
assideramento, per malattia da ustione, stati emotivi intensi e prolungati precedenti al decesso).
c) Riduzione di volume delle cellule cromaffini, che hanno citoplasma compatto, debolmente basofilo, povero di granuli, nucleo a cromatina più densa e più
scura fino a rendere invisibili i nucleoli; il nucleo di tali cellule non di rado appare
ipertrofico ed ipercromico, di forma regolare o a contorni irregolari; compaiono
anche cellule binucleate, sebbene raramente, e talvolta note di lisi cellulare: anche
queste immagini sono uniformi in tutto il contesto della midollare (Fig. 5).
Il reperto è tipico di attivazione funzionale cronica: è quadro che nel suo insieme indica situazioni psichiche abnormi comportanti continua e prolungata immissione in circolo di catecolamine, in relazione con stimoli ambientali od
endogeni (è stato osservato anche nel soggetto di cui al par.3, lett. g della casistica). Al quadro funzionale qui considerato, come anche a quello del paragrafo
precedente, può sovrapporsi, in relazione alla modalità della morte, quello dell’attivazione funzionale acuta: sovrapposizione solitamente assente nei suicidi
(vedi capitolo IX.1 della parte seconda), frequente nei tossicodipendenti deceduti per overdose e nelle vittime d’omicidio: in quest’ultimo caso di regola assente quando la vittima sia stata colta di sorpresa o, altrimenti, quando la risposta
acuta sia impedita da lesioni del sistema nervoso centrale, come s’è verificato nel
già menzionato caso di cui al par. 3, lett. h.
Il rilievo o meno di detta attivazione funzionale acuta, isolata ovvero sovrapposta a quadri di preesistente attivazione funzionale subacuta o cronica, ha indubbio valore diagnostico al fine di stabilire se la vittima sia stata colta di sorpresa
(nel qual caso mancano i segni di attivazione funzionale acuta), ovvero si sia accorta tempestivamente (cioè in tempo utile per il manifestarsi d’una emozione di
79
paura o di terrore: tempo brevissimo, come già detto, per la trasmissione dello stimolo partente dall’amigdala) dell’imminente aggressione. Comunque in entrambe
le condizioni deve essersi trattato di morte istantanea o rapidissima per consentire l’esclusione che i quadri suddetti siano connessi allo stato agonico che ha preceduto la morte. Questi rilievi ci sono stati assai utili in 22 casi di omicidio nei
quali l’assenza di attivazione funzionale acuta ci ha consentito di concludere che
le vittime erano state colte di sorpresa. In altri casi vi fu il tempo per la comparsa
di segni di attivazione acuta, anche se limitata a pochi gruppi cellulari cromaffini,
riferibili allo stato di terrore connesso all’improvvisa consapevolezza di quanto
stava per accadere, senza avere la possibilità di opporre qualsiasi resistenza. Ciò
si è visto in un uomo di anni 50 ucciso con 16 colpi di pistola calibro 9 (Fig. 6) e
in un culturista di 26 anni, fisicamente assai prestante, ucciso con un colpo di pistola esploso a contatto sulla fronte mentre stava per sedersi al posto di guida
della sua autovettura: in quest’ultimo caso esisteva pure attivazione funzionale
isolata dello strato glomerulare della corticale surrenale (vedi in seguito); come
anche in un giovane diciassettene incensurato, involontario testimone di un omicidio, ucciso con colpi di fucile a pallettoni quasi simultaneamente alla vittima
designata; e in un ventunenne cugino di latitante, unico vero bersaglio dell’aggressione, ucciso con colpi di pistola immediatamente dopo l’uccisione della predetta vittima designata. E’ ovvio che reperti simili ai suddetti si riscontrano in
qualsiasi caso di stress acuto, non solo in soggetti perfettamente normali, ma
anche in soggetti presentanti segni di attivazione funzionale subacuta o cronica,
come già detto: nella casistica esaminata rientrano in questo gruppo il caso di cui
al par. 3, lett. e dell’elenco, nonché il pilota d’aereo (par. 3, lett. c), laddove è da
ritenere indubbio lo stato di terrore per l’improvvisa consapevolezza della morte
imminente connessa all’inevitabile investimento ferroviario e alla incapacità di
impedire la precipitazione dell’aereo.
La realtà dell’immissione in circolo di catecolamine, acuta, subacuta o cronica,
correlata alle suddette modificazioni morfo-funziomali delle cellule cromaffini,
può essere agevolmente verificata con la ricerca degli effetti biologici indiretti
connessi a detta immissione in circolo, cui in precedenza accennato, ed in primo
luogo a livello splenico, renale e non di rado anche cardiaco ed epatico: in quest’ultimo caso specie per le forme subacute e croniche. La milza appare macroscopicamente raggrinzita, ridotta di volume (naturalmente se anatomicamente
integra), molle, ischemica, con lacune prive di contenuto ematico all’esame istologico. I reni istologicamente mostrano le anse capillari dei glomeruli prevalentemente ischemiche, mentre i capillari interstiziali e le vene possono apparire
congesti in relazione al ristagno ipostatico. Il fegato, all’esame istochimico (reazione al PAS su fette ottenute da pezzi adeguatamente fissati e con fette di con80
trollo pretrattate con diastasi) può presentare rarefazione o totale scomparsa del
glicogeno nelle cellule della periferia dei lobuli (vedi in seguito), talora in tutto il
contesto dei lobuli: ciò quando gli effetti glicogenolitici delle catecolamine acutamente immesse in circolo non vengano tempestivamente compensati dai processi di gliconeogenesi per inadeguata e tardiva partecipazione dei meccanismi a
ciò preposti, o quando la morte sia sopraggiunta prima che detti meccanismi
avessero potuto aver luogo o compiutamente operare. Tuttavia, come già accennato, per quanto attiene al fegato, bisogna tener presente che non sempre il reperto istochimico è conforme alla realtà. Infatti, nel fegato di cadaveri, anche
esenti da fenomeni putrefattivi, il glicogeno può andare incontro a distruzione autolitica nell’intervallo di legge fra morte ed autopsia e cioè prima che il relativo
prelievo possa essere adeguatamente fissato. Peraltro in tali casi è altamente significativa la morfologia degli epatociti, in quanto il mantenimento dell’aspetto
chiaro, quasi trasparente, similvegetale, del loro citoplasma, con integrità dei nuclei, è segno inconfondibile della presenza in esso di granuli di glicogeno in quantità normale prima dell’accadimento della morte (ma qui bisogna escludere che
detto aspetto chiaro del citoplasma possa essere in relazione a degenerazione torbido-vacuolare o a steatosi). Inoltre, quando la dismissione del glicogeno avviene
in vita gli epatociti diminuiscono di volume ed assumono aspetto compatto del
citoplasma, senza modificazioni nucleari. Per quanto riguarda il cuore, le lesioni
delle fibre miocardiche qui riscontrabili sono qualitativamente simili a quelle presenti nei portatori di feocromocitoma, anche se non di pari intensità. Tuttavia, le
alterazioni miocardiche da catecolamine sono di natura francamente patologica,
per cui saranno trattate compiutamente nella parte seconda.
2.1.2. La corticale surrenale
1) L’aspetto normale della glomerulare e della fascicolata si caratterizza per
cellule con citoplasma carico di gocciole lipidiche, spesso voluminose e fortemente birifrangenti a luce polarizzata (Fig. 7,8); nei preparati ottenuti da pezzi
inclusi in paraffina il citoplasma di tali cellule appare vescicoloso, a volte chiaro
tanto da sembrare d’aspetto vitreo.
Il suddetto reperto è tipico della condizione di riposo funzionale, che corrisponde alla morfologia normale della corteccia surrenale, posto che lo strato reticolare della stessa non è coinvolto nel corso degli stress.
2) Frammentazione delle gocciole lipidiche dei suddetti due strati corticali
della ghiandola (Lipoidaufsplitterung di Dietrich, secondo Tonutti: 2) senza loro apparente diminuzione quantitativa all’esame a luce normale dei preparati colorati
col Sudan III o nero, frammentazione non diffusa ma circoscritta a campi cito81
logici delimitati e di ampiezza irregolare, ove non sono visibili inclusi birifrangenti a luce polarizzata.
Il suddetto reperto è indicativo di una attivazione funzionale acuta parcellare,
degli strati glomerulare e fascicolato, circoscritta nel tempo.
3) Il riscontro di chiazze circoscritte, di varia ampiezza, irregolari, a cavaliere
della glomerulare e della fascicolata, nelle quali le cellule ghiandolari hanno citoplasma del tutto privo di gocciole lipidiche; tali chiazze sono ben visibili sia nei
preparati al congelatore colorati col Sudan III o nero (Fig. 9,10), sia nei preparati
da pezzi inclusi in paraffina.
Le cellule prive di gocciole lipidiche sono rimpicciolite, hanno citoplasma compatto, lievemente basofilo e nucleo ipercromico: cosiddette cellule scure della nomenlatura anatomo-patologica (Fig. 11).
Il reperto corrisponde ad un’attivazione funzionale acuta sia della glomerulare
che della fascicolata. Questo quadro è frequente nei suicidi ed è stato osservato
anche in cinque soggetti pluripregiudicati, quattro dei quali sorvegliati speciali
agli arresti domiciliari ed uno detenuto in carcere. I quattro sorvegliati speciali
vivevano in abitazioni fortificate e protette da muri di cinta. Tre di essi e quello
detenuto in carcere furono uccisi da grande distanza (circa 150-200 metri) con
uno o due colpi esplosi con armi di elevata potenza (il detenuto trovavasi nel cortile del carcere durante l’ora d’aria, gli altri nell’atto di uscire dal portone nel proprio cortile recintato o di affacciarsi ad una finestra o sulla terrazza della propria
abitazione). Il quinto è stato ucciso con otto colpi esplosi da mitraglietta dalla distanza di alcuni metri. Nella midollare surrenale di questi casi vi era il reperto dell’attivazione funzionale cronica con note di sovrastimolazione acuta nel quinto
caso sopra menzionato.
4) In casi del tutto eccezionali le condizioni morfologiche descritte nel paragrafo precedente sono limitate al solo strato glomerulare (Fig. 12,13).
Il reperto indica una condizione di attivazione funzionale acuta isolata dello
strato glomerulare, la quale si può verificare, come già detto in via del tutto eccezionale, attraverso il sistema renina-angiotensina stimolato dall’ischemia renale
da catecolamine, quando la morte si sia verificata prima che abbia avuto luogo la
stimolazione ipotalamo-ipofisaria o quando questa non sia avvenuta a causa di
blocco farmacologico o per danni traumatici o infiammatori delle strutture nervose che presiedono alla suddetta normale risposta neuro-ormonale allo stress:
tale condizione è stata da noi osservata in due dei casi di omicidio presentanti attivazione iperacuta della midollare surrenale, e nel caso di cui al par. 3, lett.g dell’elenco della casistica (Fig. 14,15).
82
In uno dei due suddetti casi di omicidio il reperto era connesso alla morte rapida del soggetto per lesioni traumatiche dell’encefalo, con sfacelo ipotalamico,
determinate da un proiettile calibro 9 per un colpo esploso di sorpresa a contatto sulla fronte con tramite diretto dall’avanti all’indietro; nell’altro caso, invece,
la morte si era verificata dopo 60 ore per una ferita d’arma da sparo simile alla precedente (calibro 7.65), con colpo parimenti esploso di sorpresa, responsabile di
una tramite emorragico encefalico, coinvolgente anche l’ipotalamo e distruzione
emorragica dell’ipofisi.
5) Frammentazione delle gocciole lipidiche nelle cellule sia della glomerulare
che della fascicolata (Lipoidaufsplitterung di Dietrich, secondo Tonutti,come già ricordato) senza apparente loro diminuzione quantitativa. Le gocciole lipidiche così
trasformate sono birifrangenti solo in parte ed in modo pressochè uniforme (Fig.
16,17). Nei preparati ottenuti da pezzi inclusi in paraffina le stesse cellule appaiono lievemente ridotte di volume ed hanno citoplasma assai finemente vacuolato.
Questo quadro istologico e istochimico corrisponde ad una condizione di attivazione funzionale subacuta o cronica di moderata intensità sia della fascicolata
che della glomerulare.
6) Chiazze di deplezione lipidica assai vaste ovvero estese a tutto il contesto
della glomerulare e della fascicolata; quest’ultima è anche aumentata di spessore;
aspetto compatto o quasi del citoplasma, talora ipertrofia ed ipercromia nucleare:
reperti comuni nei traumatizzati cranici lungodegenti (15), (Fig. 18,19).
In rari casi esistono nel tessuto adiposo perisurrenalico campi in cui gli adipociti perdono il loro aspetto vescicoloso, otticamente vuoto, del citoplasma ed
assumono la morfologia spongiosa del citoplasma stesso, simile a quella delle cellule ghiandolari dei due strati esterni della corteccia surrenale, con contenuto in
lipidi sotto forma di piccole gocciole birifrangenti a luce polarizzata. Questo reperto perisurrenalico è stato osservato sia in traumatizzati cranici lungodegenti,
sia in alcuni suicidi ed in una donna di 30 anni uccisa con colpi d’arma da sparo
dopo un anno da analoga uccisione del marito per ventetta in una faida interfamiliare.
Il reperto sopra descritto indica un’attivazione funzionale cronica sostenuta,
concretatasi fino all’esaurimento funzionale, specie a livello della fascicolata. La
trasformazione morfologica degli adipociti del tessuto adiposo perisurrenalico
può essere interpretata come conseguenza della lipolisi determinata dalle catecolamine e/o dall’ACTH, ovvero come effetto di disordinata rigenerazione corticale, simile a quella osservabile negli animali da esperimento surrenectomizzati
bilateralmente e mantenuti in vita con dieta ricca di sali. Questa seconda ipotesi
83
sembra la più probabile per il fatto che le gocciole lipidiche del suddetto tessuto
adiposo divengono birifrangenti a luce polarizzata. Un simile quadro nel tessuto
adiposo perisurrenalico è stato osservato da uno di noi anche in un soggetto portatore di carcinoma polmonare ormonosecernente a decorso silente (16), che presentava aspetto necrobiotico di tutta la corticale, come descritto nel paragrafo
successivo.
7) Campi di aspetto necrobiotico o necrotico-emorragico di varie estensioni,
che a volte interessano pure lo strato reticolare e la midollare. Anche in casi di
questo genere, che non rientrano nella necrosi bilaterale dei surreni della sepsi meningococcica (sindrome di Waterhouse-Friderischsen), possono osservarsi modificazioni del tessuto adiposo perisurrenalico simili a quelle descritte nel
paragrafo precedente. Anche il presente quadro è di significato patologico ed indica uno stato di esaurimento funzionale da iperstimolazione cronica.
8) Reperto di normalità istologica e istochimica nonostante i dati clinici, testimoniali o di sopralluogo stiano ad indicare un profondo stato di sofferenza fisica, psicologica o psico-fisica, precedenti all’evento mortale.
Si tratta di evenienza di raro riscontro che si realizza quando l’ipotalamo o
l’ipofisi, o entrambi siano impediti nelle loro funzioni di stimolo sulla corteccia
surrenale a causa di venefici (per suicidio od omicidio) che si caratterizzano per
la capacità di bloccare la trasmissione nervosa a livello centrale, o di traumi o processi morbosi, produttivi di danni anatomici nelle stesse sedi, come già detto.
I vari quadri osservati nella midollare e nella corticale dei surreni, in precedenza schematizzati, sono abitualmente contestuali, nel senso che il grado di attivazione funzionale dell’una coincide con quello dell’altra. Tuttavia, i medesimi
quadri possono talvolta apparire dissociati, nel senso che accanto ad un reperto
di semplice attivazione a carattere acuto della corticale si può riscontrare un reperto midollare di attivazione funzionale cronica con la sovrapposizione di immagini di stimolazione acuta. Tale fenomeno dissociativo non è osservabile in
senso opposto, cioè con maggiore attivazione della corticale e minore della midollare, tranne che in particolari condizioni patologiche (ad esempio, in soggetti
portatori di neoplasie ACTH-secernenti:16).
A proposito delle modificazioni istofisiologiche da stress delle ghiandole surrenali sopra esposte appare opportuno ricordare che nell’ambito dei compiti medicolegali del RIS (Raggruppamento Carabinieri Investigazioni Scientifiche) figura anche
il dosaggio ematico dell’adrenalina allo scopo di stabilire se la vittima abbia avuto
il tempo di spaventarsi.
Si tratta di un’indagine teoricamente e scientificamente corretta per quello ch’è
84
stato detto in precedenza circa le modificazioni osservate nella midollare surrenale, ma di difficile apprezzamento nel cadavere per i seguenti motivi: a) come si
avrà modo di ripetere nel capitolo VI della parte seconda va premesso che le catecolamine (adrenalina e noradrenalina) hanno un’emivita assai breve: le medesime, dopo la loro immissione in circolo dalla midollare surrenale, rimangono
attive per 10-30 secondi, dopo di che la loro attività va decrescendo per scomparire entro alcuni minuti. Infatti le catecolamine vengono rimosse dal circolo
ematico mediante due meccanismi: uptake1 o neuronale e uptake2 o extraneuronale. Il
primo meccanismo è un processo di ricaptazione delle catecolamine attivato dalla
midollare surrenale e dalle terminazioni nervose periferiche: in tal modo le medesime o sono reimmagazzinate nei granuli cromaffini o degradate dalle MAO
(monoaminossidasi) citosoliche; il secondo meccanismo avviene nei tessuti extraneuronali periferici, ove le catecolamine sono metabolizzate sia dagli enzimi già
menzionati (MAO), sia delle catecol-metil-trasferasi (COMT). I principali prodotti del metabolismo catecolaminico si trovano nelle urine (acido vanilmandelico, normetanefrina, metanefrina), o sono metabolizzate nel fegato.
Per la determinazione delle catecolamine plasmatiche si utilizza una metodica
radioenzimatica molto sensibile, che consente di dosare le catecolamine totali libere. Nel vivente, prima del prelievo ematico, il soggetto deve rimanere a riposo
in posizione supina ed in ambiente tranquillo dopo che un catetere è stato posizionato in una vena periferica, allo scopo di evitare che lo stress emotivo legato
al prelievo o il dolore della puntura venosa possano indurre un aumento delle catecolamine. Le analoghe indagini eseguite post-mortem su animali di laboratorio
uccisi per morte violenta hanno dimostrato che immediatamente dopo la morte
i livelli di adrenalina sono di regola più alti di quelli noradrenalinici. Quindi l’adrenalina decresce rapidamente man mano che aumenta l’intervallo post-mortem,
mentre il livello di noradrenalina tenderebbe ad aumentare (17). Per cui, ai fini di
ottenere risultati attendibili da indagini del genere dirette a svelare nel cadavere
uno stato di stress precedente al decesso è indispensabile prelevare il sangue dalle
cavità cardiache immediatamente dopo la morte onde evitare l’incidenza dei fenomeni autolitici: ciò con l’espressa autorizzazione del magistrato inquirente, previo sicuro accertamento del decesso mediante elettrocardiogramma della durata
di venti minuti tenuto conto delle norme che regolano l’accertamento della morte
e la durata di osservazione dei cadaveri prima del seppellimento, previste dal regolamento di polizia mortuaria (DPR 10 sett.1990, n.285).
Per quanto riguarda i metaboliti urinari delle catecolamine è noto che la loro
determinazione nel cadavere è impossibile, dato che di regola tale accertamento
è attuabile solo nel vivente nelle urine delle 24 ore. Per cui nel cadavere sembra
molto più agevole servirsi dell’esame istologico e istochimico delle surrenali come
85
in precedenza descritto, col quale è possibile anche valutare l’eventuale risposta
dello strato glomerulare della corticale attivata dalle catecolamine attraverso l’intervento del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
2.2. L’encefalo (compreso l’ipotalamo, l’ipofisi, la tiroide)
Mentre lo studio dell’ipofisi e della tiroide è stato effettuato in tutta la casistica
in precedenza menzionata, lo studio di varie parti dell’encefalo (corteccia cerebrale, cervelletto, ponte, bulbo, nuclei della base: dell’ipotalamo si dirà qui di seguito) è stato eseguito su 165 casi:108 vittime di omicidio e 57 casi di suicidio. Le
vittime di omicidio (solo 10 di sesso femminile), di età compresa fra 17 e 78 anni,
ma per lo più al di sotto dei 40 anni, con morte avvenuta istantaneamente o rapidamente (cioè in pochi minuti), ma in tre casi si è verificata più tardivamente:
in un caso dopo 4 ore, in altro dopo 24 ore e nel terzo dopo 60 ore. L’uccisione
era avvenuta con armi da sparo in 105 casi, e vi sono compresi pure i due casi uccisi con violenti traumi cranici durante il sonno con l’uso di bastoni ed il caso
per avvelenamento da stricnina. Il gruppo dei suicidi è composto da 57 casi (17
di sesso femminile), di età compresa fra 14 e 84 anni, ma prevalentemente fra 20
e 50 anni. Il suicidio era stato effettuato mediante armi da sparo (15 casi), impiccamento (12 casi), annegamento in mare (7 casi), precipitazione (4 casi), arma
bianca (2 casi), avvelenamento (17 casi). Nel gruppo degli avvelenamenti il suicidio è stato effettuato con esteri fosforici (5), stricnina (1), acido muriatico (2), veleni nervini ad azione depressiva centrale (6), digitale (1), cianuro di sodio (1),
ossido di carbonio (1). L’ipotalamo anteriore è stato studiato in 52 casi di omicidio e 9 di suicidio con i metodi comuni e con la tecnica di Gomori-Bargmann.
Secondo quanto già detto, nella reazione allo stress la partecipazione delle
ghiandole a secrezione interna, e segnatamente della corteccia surrenale, è mediata
da neurormoni, i quali dall’ipotalamo, e segnatamente dall’eminenza mediana,
sono immessi nella neuroipofisi per migrazione lungo le fibre nervose del peduncolo ipofisario e poi nella circolazione generale attraverso il circolo portale
ipofisario.
Per quanto riguarda l’ormone rilasciante l’ACTH ipofisario (corticotropin releasing hormone o CRH), studi istochimici condotti con anticorpi policlonali
anti-CRH hanno dimostrato che la regione più densamente popolata di cellule
contenenti detto neurormone è costituita dal gruppo parvicellulare del nucleo
paraventrivolare dell’ipotalamo (18, 19, 20). Inoltre il CRH è contenuto in numerose cellule del nucleo centrale dell’amigdala (21) e del nucleo basale della stria
terminale (22). Cellule positive ai suddetti anticorpi si riscontrano anche in altre
aree ipotalamiche, nella corteccia cerebrale, nel sistema limbico. CRH è dimostrabile pure nel liquido cefalo-rachidiano qualche minuto dopo lo stress, costi86
tuito dalla stessa puntura lombare per il suo prelievo.
Secondo i numerosi ed approfonditi studi istologici condotti sui nuclei paraventricolari e sopraotttici da Scharrer negli anni 30 (22-26), i neurormoni ipotalamici (sotto forma di granuli) si dispongono a corona di rosario lungo le fibre
del peduncolo ipotalamo-ipofisario prima di raggiungere la neuroipofisi ed immettersi dopo nel circolo portale ipofisario. Cavallero (27) osserva al riguardo
che il neurosecreto (come detto, sotto forma di granuli), nel quale sono veicolati
i neurormoni, appare depositato nei corpi di Herring della neuroipofisi, corpi
che costituiscono le terminazioni delle fibre nervose del fascio ipotalamo-ipofisario, bene evidenziabili col metodo Gomori-Bargmann. La neuroipofisi, pertanto, costituisce il deposito dei suddetti neuromoni.
Risultati (Le alterazioni extraipotalamiche, in quanto di natura patologica saranno discusse nella parte seconda).
2.2.1. Ipotalamo ed ipofisi
Sia nelle vittime di omicidio che nei suicidi abbiamo osservato marcata rarefazione dei granuli di neurosecreto nel nucleo paraventricolare, nel nucleo sopraottico e nell’eminenza mediana con frequente loro diffusione lungo gli assoni
(Fig. 20,21), con successiva migrazione attraverso le fibre del fascio ipotalamoipofisario (Fig. 22), con deposito nella neuroipofisi, spesso raccolti nei corpi di
Herring (Fig. 23).
Rarefazione dei granuli di neurosecreto è apprezzabile anche nelle cellule nervose dei nuclei ipotalamici suddetti nei suicidi per avvelenamento con veleni ad
azione inibente la risposta allo stress, peraltro con modeste immagini di diffusione lungo gli assoni (Fig. 24).
Tenuto conto del fatto che in esperimenti da noi condotti (5) su cavie e ratti
avvelenati con barbiturici non si è notata, fra gli animali deceduti più precocemente, rarefazione dei granuli di neurosecreto, rarefazione che invece era visibile
negli animali deceduti più tardivamente in associazione con fenomeni regressivi
delle cellule nervose ipotalamiche, il reperto di cui alla fig. 24, stante l’assenza di
chiare alterazioni regressive neuroniche, sembrerebbe indicativo di una riduzione
del contenuto neuronale in granuli di neurosecrezione in rapporto ad un processo collocabile cronologicamente a momenti precedenti all’attuazione dell’atto
suicida e cioè nella fase preparatoria di quell’atto, coincidendo con la tempesta
emotiva che annulla l’istinto di conservazione e si conclude con l’autodistruzione.
Mentre durante il periodo del vero e proprio avvelenamento il cervello vegetativo
e razionale nel suo insieme non era più in grado di rispondere alle sollecitazioni
patologiche. Nel caso di cui alla suddetta fig. 24 la durata della sindrome venefica
da barbiturici non era nota perché la donna viveva da sola ed il momento in cui
87
essa assunse il veleno non era testimoniato e neppure, per lo stesso motivo, era
testimoniato il momento esatto della morte. Verosimilmente si era trattato di un
avvelenamento ad evoluzione rapida. E’ noto, infatti, che nell’avvelenamento da
barbiturici se ne distinguono due forme: una ad evoluzione rapida con morte che
si verifica dopo 1-2 ore dall’assunzione del veleno, talora anche in un tempo più
breve, ed una forma ad evoluzione lenta, con morte che si verifica dopo 1-4 giorni
o più tardi. Come già detto, quest’ultima forma è quella più frequente. Walls (28)
nella sua casistica personale di 84 casi mortali ne riscontrò soltanto uno a decorso rapido (donna di 34 anni che morì dopo circa un’ora dall’ingestione di secobarbital). Pertanto, è dimostrato che nel caso qui documentato l’asse
ipotalamo-ipofisi-corticosurrene rimase inattivo per almeno 12 ore. Ed in effetti
anche la corteccia surrenale era apparsa in condizione di riposo funzionale. In
altra casistica umana ed in condizioni sperimentali noi (11,12,13) abbiamo visto
che analogo blocco funzionale ipotalamo-ipofisario si verifica in altri avvelenamenti (cloroprocainamide, esteri fosforici ad alte dosi, curarici, orfenadrina) ed è
risaputo che analogo fenomeno ricorre nelle lesioni traumatiche ed infiammatorie ipotalamo-ipofisarie.
Poiché, come già detto, le nostre indagini hanno dimostrato che sono del tutto
simili i dati morfologici del nucleo paraventricolare, ove si ritiene avvenga essenzialmente la secrezione del CRH, e quelli del nucleo sopraottico, ove avviene soprattutto la secrezione della vasopressina e della ossitocina, si deve concludere che
nello stress entrambi i suddetti nuclei siano simultaneamente stimolati con liberazione dei rispettivi neurormoni. Inoltre, studi non più recenti di Andersen e
Egdahl (29) hanno dimostrato che la vasopressina possiede ad un tempo anche
attività simil-ACTH e simil-CRH. Più di recente questi studi sono stati confermati, in quanto è stato esaurientemente dimostrato che la vasopressina è capace
di possedere un effetto sinergico col CRH nel promuovere la liberazione di
ACTH dalla preipofisi (30-33). Sì che appare più agevole comprendere la pronta
risposta dell’asse ipofisi-corticosurrene agli stress, vista la contemporanea attivazione dei nuclei paraventricolare e sopraottico da noi costantemente osservata.
La migrazione da stress del neurosecreto dall’ipotalamo al peduncolo ipofisario e alla neuroipofisi da noi osservata istologicamente, coincide con quanto era
stato osservato da altri Autori, mediante indagini immunologiche, circa le ridotte
concentrazioni del CRH nell’eminenza mediana (Chappell e coll., 34) e circa l’aumento dello stesso nella circolazione portale (Plotsky e Vale, 35). In accordo col
suddetto reperto è stato anche osservato un aumento dell’utilizzazione del glucosio nell’eminenza mediana e nei nuclei laterali dell’ipotalamo (Björklund e coll.,
36), nonché nel locus coeruleus, regione nella quale è stato notato pure un significativo aumento del CRH durante gli stress (Chappell e coll., 34).
88
Per quanto attiene all’ipofisi ci si deve soffermare ancora sulle modificazioni del
lobo anteriore, il quale è sollecitato nella sua funzione dai predetti neurormoni
provenienti dall’ipotalamo anteriore. In tutti i suicidi, nelle vittime di omicidio
(esclusi i casi coinvolti nel delitto perché involontari testimoni del medesimo) ed
i tutti i casi di controllo, ad eccezione dei casi in cui vi sia stato il blocco della trasmissione nervosa nel contesto del cervello vegetativo, come nell’esempio precedentemente riportato, si rileva degranulazione delle cellule basofile negli stress
di breve durata, mentre si nota anche iperplasia delle stesse cellule negli stress
cronici. La rarefazione delle granulazioni specifiche delle suddette cellule conferisce al loro citoplasma un aspetto finemente vacuolato o polverulento (Fig. 25).
In qualche caso è stata riscontrata invasione di gruppi di cellule basofile nella
neuroipofisi.
Le modificazioni preipofisarie predette sono connesse alla conoscenza che
nelle cellule basofile sono comprese le beta1, le beta2, le gamma e le delta, nel cui
insieme non è secreto soltanto l’ACTH, ma anche altri ormoni e cioè TSH, FSH,
LH (37).
2.2.2. Tiroide
I riscontri istologici nella casistica sopra elencata documentano vari gradi di attivazione della ghiandola, caratterizzati inizialmente da segni di incipiente fluidificazione della colloide denunciati dalla colorazione azzurra che la stessa assume
con i metodi tricromici tipo Mallory lungo i suoi margini, a ridosso dell’epitelio
follicolare, oppure soltanto in corrispondenza del polo di riassorbimento, ove
propaggini colloidee nettamente si differenziano, per il loro colore azzurro, dalla
restante colloide che permane di colorito rosso mattone. Questo limitato tipo di
attivazione si suole riscontrare in circa il 50% delle vittime di omicidio. In altri casi,
e segnatamente nei suicidi, la colorazione azzurra si estende a tutto il contesto colloide, che nello stesso tempo diviene più tenue, vacuolizzato, frammentato, talora
poroso o polverulento, finchè tutti i follicoli, o gran parte di essi, divengono vuoti
o quasi. La deplezione colloide si accompagna a riduzione di volume dei follicoli, il cui epitelio di rivestimento diviene cilindro-cubico o cilindrico e contiene
nel citoplasma fini granuli colorabili in rosso porpora con la reazione al PAS. Il
lume follicolare va via via restringendosi fino a divenire virtuale. Tali reperti di
maggiore attivazione funzionale si sogliono osservare in circa il 95% dei suicidi.
Ad eccezione di due suicide, su cui si ritornerà nella Parte Seconda, non si
sono riscontrati veri e propri quadri di morbo di Basedow in quanto nell’interstizio della ghiandola sono mancati gli infiltrati nodulari dello stato autoimmune
che lo caratterizzano.
Nel loro complesso le suddette immagini istologiche si accordano con i dati
89
statistici che confermano la elevata frequenza con la quale sintomi ipertiroidei, secondo alcuni anche di tipo basedowiano, compaiono in situazioni di varia natura,
psichici e fisici, o psico-fisici.
Infatti, è stato evidenziato un incremento dei casi di gozzo iperfunzionante durante periodi bellici (38). Lo Stanford Research Institute, in un’indagine pubblicata nel
1953, aveva rilevato fra i cittadini tedeschi un aumento del m. di Basedow durante i periodi di attacchi aerei della seconda guerra mondiale. Analogamente,
l’incidenza dell’ipertiroidismo in Norvegia durante il primo anno della seconda
guerra mondiale era aumentata del 220% rispetto agli anni precedenti, ed era il
quintuplo rispetto al 1936 (39). Un evidente aumento dell’ipertiroidismo fu osservato anche in Danimarca negli anni 1941-1945, con un’incidenza del 300-400%
più elevata rispetto agli anni precedenti (40). Fra i profughi tedeschi, che erano
stati imprigionati dai nazisti per più di 4 anni, l’incidenza della tireotossicosi apparve quattro volte più elevata rispetto al totale dei ricoverati in una clinica di
Los Angeles (41). Peraltro, anche studi statistici condotti in tempi di pace hanno
confermato che l’incidenza della tireotossicosi era più elevata in soggetti che avevano subito traumi psichici (42). Bram (43) su 3343 casi di gozzo esoftalmico rilevò che in ben 2842 casi (85%) ricorreva nell’anamnesi un trauma psichico.
Secondo altri dati statistici il trauma emozionale figura con una frequenza dal 20
a quasi il 100% (44), ma generalmente non è superiore all’80% (45). La stimolazione tiroidea da stress psichico è confermata dalle ricerche biochimiche di Levi
(46), il quale in 31 soggetti che avevano subito uno stress psichico osservò un aumento della iodoproteinemia (detto aumento mancò solo in un soggetto). Per
quanto attiene ai traumi psichici, Starr (47) semplificò il problema causale illustrando il caso di una giovane donna, nella quale l’esoftalmo e l’ipertiroidismo
comparvero 4 ore dopo la morte del proprio bambino. Fra gli stress fisici vanno
ricordate soprattuto le esposizioni al freddo intenso o ad elevate altitudini e a
condizioni ipossiche (4, 48-55), nonchè stress cronici ricorrenti in bambini venuti
a morte improvvisa (56).
Tuttavia, ricerche recenti sostengono che durante lo stress sarebbe soppressa
la secrezione di TSH, il che sarebbe dimostrato dalla diminuita conversione della
tiroxina (T4), relativamente inattiva, nella potente triiodotironina (T3) nei tessuti
periferici (57).
Gli AA. suddetti, in sostanza, asseriscono per via indiretta la soppressione secretiva del TSH da parte dell’ipofisi: il che non sembra accettabile, nel senso che
la mancata conversione periferica del T4 in T3 non esclude l’iperplasia tiroidea da
TSH da noi riscontrata e documentata dagli studi statistici sopra ricordati. Infatti,
il quadro istologico tiroideo da stress, come osservato da Cavallero (27), sarebbe
da definire “iperplasia paradossa”, in quanto non secernente ormoni, così corri90
spondendo all’iperplasia tiroidea che suole riscontrarsi durante il trattamento con
farmaci antitiroidei (Tiouracile, ecc.), che vengono definiti “gozzigeni” per l’iperplasia tiroidea prodotta. La quale è da riferire ad un incremento funzionale del
TSH ipofisario, a ciò stimolato dalla diminuzione dalla biosintesi ormonale a livello tiroideo e quindi all’abbassamento dell’ormone immesso in circolo dalla
ghiandola stessa, abbassamento connesso alla somministrazione dei farmaci sopra
menzionati.
Peraltro quanto qui sopra detto circa l’iperplasia tiroidea paradossa appare in
netto contrasto con le più non recenti conoscenze, cui riferito in precedenza, relative al rapido coinvolgimento funzionale della tiroide nel corso di stress psichici, fisici o psicofisici e particolarmente nell’assideramento (4, 48-55). Infatti
in ratti perfrigerati si è visto nel siero e nelle urine aumento del contenuto in tireostimulina (Brolin, 54) e ridotta concentrazione di detto ormone nell’ipofisi di
ratti e cavie analogamente trattati (Vojtkevic, 55).
Inoltre, vi sono le forme di tipica tireotossicosi, cioè le forme caratterizzate
dalla presenza di noduli linfatici nell’interstizio tiroideo di riscontro in suicidi, che
possono essere aggravate dalle condizioni di stress. Nei suicidi, in complesso,
comprese le forme tipicamente autoimmuni (m.di Basedow), l’aspetto istologico
iperfunzionale della tiroide è riscontrabile in circa il 95% dei casi, come già detto.
Questo reperto è connesso allo stress che ha condotto al suicidio (vedi capitolo
IX.1 della parte seconda).
Secondo il nostro parere, in questa discussione non si è tenuto conto del reperto istologico e istochimico preipofisario e dell’ipotalamo anteriore, il quale reperto, invero, è di fondamentale importanza.
Come si è già detto, in tutta la casistica esaminata, accanto al reperto tiroideo
di tipo iperfunzionante, sono stati rilevati nella preipofisi fenomeni di degranulazione delle cellule basofile, talora associata ad iperplasia ed ipertrofia di gruppi
di dette cellule. Le cellule che mostrano tali fenomeni di degranulazione, diversamente dalle cellule basofile normali, non si colorano col PAS (v. Fig. 25). A
proposito della reattività delle granulazioni basofile con la reazione al PAS, si deve
ricordare che la medesima è attribuibile sia all’ACTH, sia al TSH, e sia ancora ai
gonadotropi (FSH, LH): ciò in quanto nelle molecole che costituiscono detti ormoni esistono gruppi ossidabili dall’acido periodico: composto essenziale nella
reazione suddetta.
Per l’ACTH, in quanto di natura esclusivamente proteica, tali gruppi sono di
tipo amino-alcolico (-CHOH-CH2NH2) e sono attribuibili alla presenza degli
aminoacidi serina e idrossilisina nella molecola proteica di detto ormone; mentre
per gli altri ormoni sopra indicati, che sono di natura glicoproteica, i gruppi reattivi sono di tipo 1-2 glicolico (-CHOH-CHOH). Va ancora ricordato che la bio91
sintesi dell’ACTH, a lungo discussa, avviene, come per gli altri ormoni sopra
menzionati, proprio nelle cellule basofile, o, secondo una nomenclatura più moderna, nelle cellule beta (beta1 e beta2). La prova di questa localizzazione è stata
ottenuta attraverso ampi studi di immunofluorescenza (58).
Pertanto, poiché il processo di disgregazione dei granuli delle cellule basofile
è globale, si potrebbe ipotizzare che tutti gli ormoni di cui s’è detto vengano simultaneamente dismessi in condizioni di stress. E ciò avvalorerebbe non solo la
serie di modificazioni morfofunzionali della corteccia surrenale, ma anche quelle
della tiroide. Le alterazioni testicolari ed ovariche connesse allo stress saranno illustrate nella Parte Seconda poiché trattasi di processi di schietta natura patologica. I gruppi reattivi all’acido periodico di detti ormoni sono di tipo 1-2 glicolici
(-CHOH-CHOH) in quanto chimicamente glico-proteici, come già detto.
In favore della simultanea attivazione della corteccia surrenale e della tiroide
si pronuncia anche Pancheri (59).
2.3. Aspetti istofisiologici di altri organi: fegato, pancreas, milza, reni.
Sono stati studiati su tutta la casistica sopra menzionata su sezioni di pezzi
fissati in formalina neutra al 10%. Pezzi di fegato sono stati anche fissati in una
soluzione satura di acido picrico in alcol assoluto per il glicogeno. Sono stati qui
esclusi i reperti relativi alle forme di suicidio per avvelenamento.
Fegato. Come già accennato in precedenza, negli stress comuni si apprezza istologicamente ed istochimicamente congestione venosa, talora associata a dilatazione e replezione dei capillari, con o senza edema interstiziale. Il contenuto in
glicogeno può apparire diminuito o del tutto scomparso. Le cellule prive di glicogeno hanno citoplasma compatto, avendo perso l’aspetto chiaro, non di rado
vitreo, similvegetale, che caratterizza quello dell’epatocita normale, ricco di glicogeno (Fig. 26). I nuclei cellulari, quando lo stress è protratto, mostrano frequentemente variazioni del volume, della forma e della colorabilità: essi possono
apparire, infatti, ipertrofici, a contorni irregolari ed ipercromici.
La mobilizzazione del glicogeno suole verificarsi dalla periferia verso il centro
del lobulo, nel senso che la scomparsa del polisaccaride si ha inizialmente alla periferia, successivamente nelle zone mediocentrali ed infine al centro del lobulo
(Fig. 27).
Ciò potrebbe essere in relazione al fatto che lo stimolo, eventualmente anossico, stante l’anatomia della circolazione epatica, raggiunge prima le parti periferiche del lobulo, le quali sono pertanto le zone funzionalmente più attive, sia
ancora al fatto che il centro del lobulo, per essere in condizioni normali relativamente meno ossigenato rispetto alle altre parti del lobulo, e quindi quasi assue92
fatto a condizioni relativamente ipossiche, offre una maggiore resistenza al patologico abbassamento della tensione d’ossigeno, o a qualsiasi altro fattore glicogenolitico. Quest’ultima considerazione trova rispondenza nella maggiore
resistenza all’ipossia osservata nel fegato fetale, il quale di norma svolge notoriamente la sua attività metabolica in condizioni di ossigenazione meno efficienti
rispetto a quelle postnatali. Si sa d’altra parte che la demolizione fisiologica del glicogeno epatico suole avvenire alla periferia del lobulo e nella stessa sede avviene
la sua sintesi.
Va segnalato il fatto che nello stress da freddo, nel quale per le esigenze caloriche dell’organismo vi è una rapidissima mobilizzazione del glicogeno epatico, è
stato in alcuni casi osservata nel fegato presenza di detto polisaccaride, anche in
marcate quantità (60, 61) (aumento del glicogeno, nelle stesse condizioni sperimentali è osservabile nel cuore, e lo stesso policcariche è dimostrabile anche nei
reni: 4). Secondo studi sperimentali il reperto predetto si spiegherebbe quale conseguenza di un difetto dei processi di utilizzazione periferica dei glicidi nelle fasi
avanzate dell’assideramento, essendo ancora non del tutto spenti i meccanismi
di resintesi glicogenica da precursori non carboidrati (4).
Pancreas. Quest’organo nella casistica cadaverica è apparso sempre alterato dai
fenomeni autolitici post-mortali, tenuto conto che per legge l’autopsia non può
essere eseguita prima di 24 ore dal decesso. Sì che, per quanto attiene in particolare alle isole di Langerhans, le quali devono essere sicuramente coinvolte nelle
modificazioni del ricambio glicidico esistenti nel corso degli stress costantemente
rilevate a carico del fegato, abbiamo dovuto fare riferimento a ricerche sperimentali di altri Autori e nostre relative allo stress da assideramento. Noi abbiamo
osservato in cavie assiderate riduzione di volume delle isole di Langerhans, senza
alterazioni morfologiche cellulari con le comuni colorazioni (4). Baker e Ashworth
(62), in precedenza, in estratti di pancreas di ratti perfrigerati avevano osservato
riduzione del contenuto in insulina. Si deve perciò ammettere che la riduzione volumetrica delle isole di Langerhans da noi rilevata debba essere correlata all’abnorme richiesta d’insulina diretta a compensare il notevole dispendio delle riserve
glicidiche, specie a livello epatico e muscolare.
Milza. Nella fase acuta dello stress si rileva esclusivamente diffusa ischemia in
relazione alla vasocostrizione correlata con l’attivazione del sistema renina-angiotensina, per cui l’organo macroscopicamente è ridotto di volume e con capsula grinzosa. Le alterazioni a carico dei follicoli
linfatici, che in alcune forme di stress sono assai precoci, saranno trattate nella
parte seconda.
93
Reni. Al pari della milza si apprezza, per lo stesso meccanismo, solo ischemia
dei glomeruli. La persistenza di condizioni ischemiche glomerulari comporta fenomeni regressivi degli epiteli dei tubuli contorti di prim’ordine, per il fatto che
la loro irrorazione ematica avviene attraverso le arteriole efferenti. Pertanto, questi aspetti riguardano la patologia e saranno accennati nella parte seconda, insieme con gli organi linfoidi, compreso il timo.
Come già detto, le nostre indagini furono condotte nel periodo 1958-1997.
Successivamente ai nostri studi, che comprendevano anche 547 casi di vittime di
omicidio, da notizie giornalistiche (La Repubblica del 19.3.2007) abbiamo appreso che negli ultimi 10 anni (1998-2007) gli omicidi mafiosi sono enormemente
aumentati: si è calcolato che in detto decennio le vittime di omicidio siano state
2.500: 155 sono state uccise per errore; in 37 casi si trattava di adolescenti o bambini.
Dei casi suddetti ne è stato studiato da noi uno soltanto nel 2005 nella provincia di Reggio Calabria per le particolari peculialirità dinamiche: giovane di 20
anni ucciso con 22 colpi di pistola, 8 dei quali al capo con sfacelo traumatico dell’encefalo. Il giovane, che era alla guida di un’autovettura, era stato affiancanto
da un motorino con due persone a bordo, i quali esplosero colpi di pistola verso
il posto di guida, essendo chiuso il cristallo del relativo sportello. Il giovane accelerò la corsa dell’autovettura, subito dopo bloccò l’auto a fianco della strada,
scese e tentò di sfuggire all’agguato inoltrandosi di corsa nella campagna fiancheggiante la strada. Venne inseguito dagli aggressori che esplosero vari colpi di
pistola attingendo il soggetto al dorso, alle regioni glutee e alla regione laterocervicale sinistra. Caduto bocconi sul terreno venne raggiunto e colpito da distanza
ravvicinata con otto colpi di pistola tutti concentrati sul capo con totale sfacelo
traumatico dell’encefalo. All’esame istologico e istochimico dei vari organi si rilevarono reperti riferibili ad uno stato di stress acuto a carico dell’ipofisi e delle
ghiandole surrenali e nello stesso tempo, inusualmente, segni di stimolazione del
parasimpatico (aspetto decontratto di fasci muscolari cardiaci, aspetto contratto
delle pareti dei bronchi intraparenchimali così fissato dalla rigidità cadaverica,
normale contenuto in glicogeno del fegato, congestione delle lacune spleniche).
E’ da presumere che i suddetti segni di stimolazione del parasimpatico siano stati
conseguenza della contusione del nervo vago per la lesione della regione laterocervicale sinistra, la quale presumibilmente era stata anche responsabile della caduta bocconi a terra della vittima, subito dopo raggiunta ed uccisa con otto colpi
concentrati alla testa da distanza ravvicinata.
94
Bibliografia
1. Selye H., Thymus and adrenals in the response of the organism to injures and intoxications. Brit. J. Exper. Path. 17, 234, 1936.—Testbook of Endocrinology. Acta
Endocrinologica, Montreal, 1949. -The physiol. and pathology of exposure to stress.
Acta In. Med. Publ. Montreal, 1950.
2. Tonutti E., Normale Anatomie der endokrinen Diisen und endokrine Regulation. In:
Kaufmann E., Lehrbuch del speziellen pathologischen Anatomie. I B., II H.
De Gruyter, Berlin, 1956, 1285-1423.
3. Allara E., Ghiandole a secrezione interna, In: Testut L., Latariet A., Trattato di Anatomia Umana. Vol. III, p. 667, UTET, Torino, 1961.
4. Aragona F., Le sindromi decorrenti con anossia. Soc. Ed. Pavese, Pavia, 1960.
5. Aragona F., Patogenesi del blocco ghiandolare endocrino in alcuni avvelenamenti. Studio
sperimentale. Atti XX Congr.Naz. Soc. Ital. Med. Leg. Trieste 8-11 sett.1966,
p.99-260. – Ancora sulle alterazioni morfologiche delle ghiandole a secrezione interna negli
avvelenamenti ed il significato del blocco ghiandolare in alcuni avvelenamenti. Atti X Congr.
Nax. Soc. Ital. Patologia. 20-22 aprile 1967, p. 639.
6. Aragona F., Biologia del comportamento. Recenti acquisizioni e prospettive criminologiche. Piccin, Padova, 1977.
7. Aragona F., L’immagine istologica delle surrenali quale test psicologico post-mortale. Riv.
Ital. Med. Leg. 12, 125, 1990.
8. Egdahl R.H., Cerebral cortical inhibition of pituitary-adrenal function. Endocrinology 68, 574, 1960.
9. Munson P.L., Briggs F.N., The mechanism of stimulation of ACTH secretion. Rec.
Progr. Horm. Res. 11, 83, 1955.
10. Way L.E., Van Peenen P.F.D., The effects of chemical blocking agents on hypothalamopituitary adrenal activation. XX Congr. Inter. Physiology. Bruxelles, 1956.
11. Aragona F., Il blocco ghiandolare endocrino nell’avvelenamento acuto mortale (umano e
sperimentale) da cloroprocainamide. Giorn. Med. Leg. Inf. e Toss., 13, 70, 1967.
12. Aragona F., Il criterio anatomo-patologico nella diagnosi medico-legale di morte per veleno.
Zacchia, 40, 3, 1965.
13. Aragona F., Ortese G., Un caso di morte per curarico di sintesti (Laudolissin). Studio
anatomo-patologico e medico-legale. Atti. XX Congr. Naz Med. Leg. Ass. CagliariSassari, 14-19 ott. 1965.
14. Fromm E., Anatomia della Distruttività Umana. Mondadori, Milano, 1975.
15. Cioffi F.A., Aragona F., Tomasello F., Albanese V., Rilievi istopatologici nella sindrome apallica post-traumatica. Acta Neurologica 30, 595, 1975.
16. Aragona M., Cardia G., Morte improvvisa metabolica in soggetto portatore di carcinoma polmonare ormonosecernente a decorso silente. Riv. Ital. Med. Leg. 12, 1170, 1990.
17. Umani Ronchi G., Bolino G., Traditi F., La Diagnosi di Epoca della Morte. Giuf95
frè, Milano 2002, p. 105.
18. Bloom F.E., Battenberg E., Rivier C., Vale W., Corticotropin releasing factor (CRF):
immunoreactive neurons and fibers in rat hypothalamus. Regul. Peptides 4, 43, 1982.
19. Pelletier G., Desy L., Cote J., Lefevre G., Voudry H., Labrie F., Immuno-electron
microscopic localization of corticotropin-releasing factor in the rat hypothalamus. Neuroendocrinology 35, 402, 1982.
20. Rho J.H., Neuroendocrine CRF motoneurons: intrahypothalamic axon terminals shown
with a new retrograde-lucifer-immuno method. Brain Res. 436, 143, 1987.
21. Cassell M.D., Gray T.S., Morphology of peptide-immunoreactive neurons in the rat central nucleus of amygdala. J. Comp. Neurol. 281, 320, 1989.
22. Gray T.S., Magnuson D.J., Neuropeptide neuronal efferents from the bed nucleus of the
stria terminalis and central amygdaloid nucleus to the dorsal vagal complex in the rat. J.
Comp. Neurol. 262, 365, 1987.
23. Scharrer E., Die Erklarung des Scheinbar pathologischen Zellbilder im Nucleus supraopticus und Nucleus paraventricularis. Z. Neurol. 145, 462, 1933.
24. Scharrer E., Stammt alles Kolloid im Zwischenhirn aus der Hypophyse? Frankf. Z.
Path. 47, 1, 1934.
25. Scharrer E., Ueber Zwischenhirndruse des Saugetiere. Sitzgebar. Ges. Morph. U.
Physiol. Munch. 42, 36, 1935.
26. Scharrer E., Bemerkungen zu den Mitteilungen von R. Gaupp und Peters ueber die Kolloidbildung im Zwischenhirn des Menschen. Z. Neurol. 155, 743, 1936.
27. Cavallero C., Istologia Patologica, Vol. I, C.E. Ambrosiana, Milano, 1968.
28. Walls H.J., Fatal barbiturate poisoning. J. For. Med. 5, 27, 1958.
29. Andersen R.N., Egdahl R.H., Effect of vasopressin on pituitary-adrenal secretion in
the dog. Endocrinology 74, 538, 1964.
30. Debold C.R., Sheldon W.R., De Cherney G.S., Arginin Vasopressin potentiates
adrenocorticotropin release induced by corticotropin releasing factor. J. Clin Invest. 75,
533, 1985.
31. Bilezikjian V.M., Blount A.L., Vale W.W., The cellular action of vasopressin in corticotrophs of the anterior pituitary: resistance to glicocorticoid action. Mol. Endocrinol.
1, 451, 1987.
32. Rondeel J.M.M., Jackson I.M.D., Molecular biology of the regulation of hypothalamic hormones. J. Endocrinol. Invest. 16, 219, 1993.
33. Gold P.W., Licinio J., Wong M.L., Chrousos G.P., Corticotropin releasing hormone
in pathophysiology of melancholic and atypical depression and in the mechanism of depressant drugs. Ann. New York Acad. of Sciences. Vol. 771, 716, 1995.
34. Chappel P.B., Smith M.A., Kilts C.D., Bissette G., Ritchie J., Anderson C., Nemeroff C., Alterations in corticotropin release factor-like immunoreactivity in discrete rat
brain regions after acute and chronic stress. J. Neurosci. 6. 2908-2914, 1986.
96
35. Plotsky P.M., Vale W.W., Hemorrhage-induced secretion of corticotropin-releasing factor-like immunoreactivity into the rat hypophysial-portal circulation and its inhibition by glucocorticoids. Endocrinology 114, 164-169, 1984.
36. Biörkund A., Hökfelt T., Kuhar M.J., Handbook of Chemical Neuroanatomy. Elsevier, Amsterdam, Vol. II, 1992, 168-169, .
37. Rohen J.W., Lutjen-Drecoll E., Funktionelle Histologie. Schattauer, Stuttgart,
New York, 1990.
38. Gattig W., Gibt es einen Kriegsbasedow? Arch. Klin. Chir. 205, 580, 1944.
39. Grelland R., Thyrotoxicosis at Ulleval Hospital in the years 1934-1944 with a special
view to frequency of the disease. Acta Med. Scand. 125, 108, 1946.
40. Meulengracht E., Epidemiological aspects of thyrotoxicosis. Arch. Int. Med. 83, 118,
1949.
41. Weisman S.A., Incidence of thyrotoxicosis among refugees from naziprison camps. Ann.
Intern. Med. 48,747, 1958.
42. Bencini A., Montalto B., Traumi ed ipertiroidismi. Minerva Medicoleg. 89, 31,
1969.
43. Bram J., Psychic trauma in pathogenesis of exophtalmic goitre. A review of 3.343
cases. Endocrinology 11, 106, 1927.
44. Wittkower E.D., Mandelbrote B.M., Thyrotoxicosis. In: O’Neill D., Modern
Trends in Psychosomatic Medicine. Butterworth Co., London, 1955, p. 208.
45. Lidz Th., The Thyroid. In: Wittkover E.R., Cleghorn R.A., Recent Developments
in Psychosomatic Medicine. Pitman&Son., London, 1954, p.58.
46. Levi L., Sympatho-adrenomedullary responses to emotional stimul: methodologic, physiologic and pathologic considerations. In: Bajusz E., Clinical Neuroendocrinology. Karger, Basel, 1967, p. 58.
47. Starr P., La Tiroide. In: Grollman A., Fisiopatologia Clinica.Vallardi, Milano,
1961, p. 664.
48. Rastogi G.K., Malhotra M.S., Srivastava M.C., Sawhney R.G., Dua G.L., Sridharan K., Hoon R.S., Singh I., Study of the pituitary-thyroid function at high altitude in man. J. Clin. Endocrinol. Metab. 44, 447, 1977.
49. Zenow Z.I., Über die Veränderungen im endokrinen System bei experimentelle örtlicher
Erfrierung. Virch.Arch. 312, 486, 1944..
50. Lesser J., Winzler R.J., Michaelson J.B., Effect of ioide on thyroid gland of rats kept
at low temperature. Proc. Soc. Biol. A. Med. 70, 571, 1949.
51. Sellers E.A., You S.S., Role of the thyroid in the metabolic responses to a cold environment. Amer. J. Physiol. 163, 81, 1950.
52. Rand C.G., Riggs D.S., Talbot N.B., The influence of environmental temperature on
the metabolism of the thyroid hormone in the rat. Endocrinology 51, 562, 1952.
53. Brown-Grant K., Von Euler C., Harris C., Reichlin S., The measurement and ex97
perimental modification of thyroid activity in the rabbit. J. Physiol. 126, 1, 1954.
54. Brolin S.E., A study of structural anf hormonal reactions of the pituitary body of the
rats exposed to cold. Acta Anatomica, vol. II, 3, 1946.
55. Vojtkevic A.A., Der Einfluss der Temperatur auf die thyreotrope Aktivitat der Hypophyse. Dokl. Akad.Nauk. 69, 873, 1949.
56. Risse W., Weiler G., Benker G., Vergleichende histologische und hormonelle Untersuchungen der Schilddruse unter besonderer Berucksichtigung des plotzlichen Kindstodes
(SIDS). Z. Rechtmed. 96, 31, 1986.
57. Peeke P.M., Chrousos G.P., Hypercorticosolism and obesity. Ann. New York
Acad.Sci. 771, 1995, p.671.
58. Boerman A.J., Antonozzi I., ACTH. Encicl. Med. Ital., II Ed. Vol. I, 1973, 391.
59. Pancheri P., Stress Emozioni Malattia. EST Mondadori, Milano, 1980.
60. Muller E., Rotter W., Über histologische Veränderungen beim akuten Hohentod. Beitr.
Path. Anat. u. allg. Path. 107, 1256, 1942.
61. Muller E, Rotter W., Carow G., Kloos K.F., Über Untersuchungergbnisse bei Todesfällen nach allgemeiner Unterkuhlung des Menschen in Seenot. Beitr. Path. An. u.
allg. Path. 108, 551, 1943.
62. Baker D.G., Ashworth M.A., Effect of exposure to cold on the islets of Langerhans
in the rat. Am.J.Physiol. 192, 597, 1958.
98
Parte Seconda
Capitolo I
Lo stress: aspetti patologici
Aspetti introduttivi
Come già detto in precedenza, lo stress, secondo Selye (1), consiste in una sindrome di carattere essenzialmente fisiologico diretta a mantenere stabile l’omeostasi psico-biologica dell’organismo che ne è interessato, tanto che il Selye
medesimo l’ha definita “sindrone generale di adattamento”. Si è visto come nella
fase iniziale dello stress si liberano catecolamine sia a livello delle terminazioni
simpatiche periferiche di tutti gli organi, sia nel sangue circolante immessivi dalla
midollare surrenale: il che avviene in tempi brevissimi, valutabili in frazioni di secondo.
Gli effetti metabolici delle catecolamine, come già in parte ricordato, sono
molteplici, tanto che Tepperman (2) ha espresso un concetto sempre valido nella
frase seguente: “Gli effetti dell’adrenalina e della noradrenalina sono ubiquitari;
si può dire che non esista un campo della fisiologia in cui questi ormoni non abbiano a dire la loro. Le loro manifestazioni a livello del cervello, del cuore e del
circolo, della muscolatura liscia del tratto gastro-enterico, dell’utero, dell’occhio,
dei bronchi, della muscolatura scheletrica, della coagulazione del sangue, della
milza, delle distribuzione delle calorie immagazzinate nell’organismo, e di molte
altre funzioni fisiologiche sono così varie e così ricche che è difficile siano conosciute nei dettagli da una singola persona”. In altri termini, la mobilizzazione catecolaminica, con i suoi effetti a livello di qualsiasi organo o apparato, pone
l’organismo in una condizione ottimale per affrontare le più disparate condizioni
di emergenza: basti pensare, come già ricordato, agli effetti sul ricambio glicidico
e lipidico che sono essenziali per sorreggere tempestivamente le funzioni nervose, cardio-circolatorie e della muscolatura scheletrica. E’ del pari di grande importanza l’intervento della corteccia surrenale, i cui increti sono indispensabili
per il restauro calorico connesso al dispendio energetico causato dalle calecola99
mine.
Pertanto, le conseguenze patologiche degli stress, di cui ci si occupa in questo
capitolo, costituiscono fenomeni anomali da correlare a quelle forme di stress
che, persistendo a lungo nel tempo, cagionano effetti nocivi connessi da una parte
alla costante azione catecolaminica e dall’altra parimenti costante azione degli steroidi surrenalici, con sommazione delle rispettive conseguenze patologiche, ovvero con conseguenze patologicge dissociate e disomogenee per prevalenza degli
uni o degli altri. Ad esempio, per quanto attiene al miocardio vi è netta prevalenza
degli effetti nocivi delle catecolamine, come anche per quanto attiene all’apparato
immunitario pur se qui vi sia anche chiara incidenza degli effetti nocivi degli steroidi surrenalici (3,4).
Peraltro, nelle manifestazioni patologiche degli stress è anche essenziale la disposizione costituzionale.
Per quanto attiene ai danni miocardici da stress la psichiatria moderna dedica
ampio spazio ai rapporti patogenetici fra stress e cardiopatie ischemiche richiamando l’attenzione sul ruolo svolto dalla personalità del soggetto nella dinamica
della cardiopatia. Si parla a questo riguardo di personalità di tipo A e di tipo B: la
prima caratterizzata da un particolare complesso comportamentale-emotivo impegnato in una lotta cronica ed eccessiva per ottenere un numero illimitato di
cose nel più breve periodo di tempo, anche in contrasto con le situazioni ambientali; la seconda da comportamento pacato, non competitivo, capace di rilassarsi, riflessivo, tranquillo, gioviale e soddisfatto. La personalità più esposta alla
malattia coronarica sarebbe ovviamente quella di tipo A, in quanto maggiormente
responsiva agli stress con effetti particolarmente in senso psicofisiologico e neuroendocrino come documentato da una più spiccata attivazione della risposta
neurovegetativa-adrenergica (Biondi e Pancheri, 5) e dai conseguenti riflessi di
ordine metabolico e cardio-circolatorio.
A questo riguardo, tuttavia, esistono sostanziali perplessità in autorevoli Trattati di cardiologia. Nel trattato di Hurst (6) si asserisce quanto segue: “A proposito delle personalità di tipo A e di tipo B come fattori di rischio, oltre alle
difficoltà, dal punto di vista pratico, di dividere gli esseri umani in personalità di
diverso tipo, si dovrebbe tener presente che non è stato scientificamente dimostrato un ruolo delle personalità, ammesso che esista, nella patogenesi dell’aterosclerosi coronarica e, di conseguenza, la personalità non dovrebbe essere
presentata a un tribunale nell'ambito delle probabilità o di una ragionevole certezza medica”.
Qui, a parer nostro, sarebbe più opportuno non trascurare gli effetti del temperamento nella valutazione causale fra stress e malattia, per la conoscenza che
il temperamento si riferisce alle caratteristiche dinamiche dei singoli individui, ed
100
in altri termini agli aspetti della personalità che risultino strettamente connessi al
substrato biologico. Ciò tenendo conto degli apporti della Scuola costituzionalistica italiana (De Giovanni, Castellino, Viola) e segnatamente dell’interpretazione
sostenuta da Pende (7). Secondo il quale il temperamento va distinto:
1) dal lato endocrino, in varietà iper- e ipofunzionali di ogni ghiandola a secrezione interna;
2) dal lato neurovegetativo in soggetti simpatico-stenici e parasimpatico-stenici, ed individui in cui
esiste labilità dell’una o dell’altra sezione del sistema neurovegetativo.
Quest’ultima concezione trova valido supporto nelle manifestazioni patologiche delle varie disendocrinie. Qui è sufficiente far cenno di quelle più significative per questo scopo: basti pensare al morbo di Basedow, per quanto attiene alla
tiroide, al morbo di Cushing per quanto attiene alla corteccia surrenale, ai soggetti
vagotonici ed a quelli simpaticotonici, per fare alcuni esempi, rimandanto ai Trattati di Patologia e di Clinica per maggiori dettagli.
Non è tuttavia da escludere che lo stress sia in grado di condurre a conseguenze patologiche anche in soggetti rientranti nella normalità quando il medesimo si ripete nel tempo ad intervalli assai brevi o, addirittura, in continuità
cronologica, e ciò per la circostanza che in tali condizioni mancano spazi temporali che consentano all’organismo un recupero del dispendio psicofisico verificatosi nelle risposte fisiologiche, già illustrate a livello neuroendocrino e
metabolico (8).
Nello stesso senso, quale prevenzione dell’evoluzione patologica dello stress,
depone la sensazione di felicità, già preconizzata da Voltaire (9) come fattore facilitante del benessere psicofisico, la quale è considerata fondamentale per lo
stesso scopo dal buddismo tibetano (10) specie in ambito lavorativo. A questo riguardo il Dalai Lama insiste sul ruolo essenziale della meditazione produttiva,
laddove l’aggettivo “produttiva” non si riferisce all’utile economico bensì alla soddisfazione intima nell’esercizio del lavoro, conducente alla felicità durante il lavoro,
quand’esso non è usurante ma esercitato con interesse. In effetti “la soddisfazione per il proprio lavoro” - afferma il Dalai Lama - “tende a rendere l’individuo complessivamente più felice, mentre coloro che sono felici nella vita tendono
ad essere felici nel lavoro”. Queste affermazioni del monaco buddista coincidono
con quanto in passato da molti personaggi della cultura occidentale, sui quali già
si è trattenuti nel capitolo I della Prima Parte, per i quali gli stress non solo non
avevano prodotto dei danni di carattere psicologico, ma invece avevano grande101
mente migliorato le qualità intellettuali, produttive di benessere psichico (v. S.Agostino, Tommaso Campanella, Giordano Bruno, Galileo Galilei, Beethoven, Silvio
Pellico, ecc.). Giordano Bruno, in particolare, che era in possesso di una cultuta
vastissima, di fronte al tribunale inquisitorio della confessione cattolica, per evitare il rogo aveva ammesso di essere incorso in errate valutazioni di natura teologica, ma rifiutò di ammettere suoi errori nell’ambito delle sue affermazioni di
carattere astronomico conformi a quelle innovative copernicane. In questo atteggiamento difensivo Giordano Bruno si era verosimilmente convinto che una
sua eventuale abiura anche delle suddette conoscenze scientifiche astronomiche
avrebbero potuto evitare la sua morte fisica, ma non già la morte civile come
pensatore. Fu tuttavia condannato a morte e giustiziato sul rogo (1600), ma la
storia non ha dimenticato la sua poliedrica personalità scientifica.
Quanto sopra detto circa l’importanza preventiva della conseguenze patologiche degli stress mediante temporanei intervalli durante lavori molto impegnativi è confermato da quanto osservato nella casistica da noi studiata nei vari organi
bersaglio e specialmente nel cuore, tenendo conto dell’estrema fugacità dell’attività contrattile esplicata della catecolamine sulle fibre miocardiche. Infatti, per
quanto riguarda la noradrenalina liberata nei tessuti a livello delle terminazioni
simpatiche periferiche la sua attività rimane efficace solo per pochi secondi; mentre la noradrenalina e l’adrenalina immesse nel circolo ematico dalle cellule cromaffini della midollare surrenale risultano funzionalmente efficaci per 10-30
secondi, dopo di che la loro attività va decrescendo fino ad estinguersi entro unomolti minuti (11). Le lesioni cardiache riscontrate da noi in elevata frequenza nelle
vittime di omicidio (vedi capitolo VI di questa seconda parte) dimostrano, considerata la brevissima iperattività contrattile delle catecolamine, qui sopra ricordata, che nei soggetti studiati, per lo più latitanti, gli intervalli temporali esenti da
stress erano stati di assai breve durata, o addirittura assenti, tanto da non consentire l’annullamento dell’effetto contrattile, divenuto perciò cardiotossico, delle
catecolamine costantemente liberate negli stress, come già documentato istologicamente nella midollare surrenale (vedi capitolo IV/2.1.1. della parte prima).
102
Capitolo II
Stress cronici e danni del sistema nervoso centrale
1. Disordine post traumatico da stress (DPTS)
Dai dati della letteratura sull’argomento, soprattutto anglosassone, risulta che
un numero piuttosto rilevante di individui traumatizzati (8-12%) manifesta un
disordine post-traumatico da stress (DPTS) successivamente all’esperienza traumatica, che può essere di vario genere, ma che nella maggior parte dei casi deve
essere stato protratto nel tempo ed avere coinvolto soprattutto psicologicamente
chi ne è affetto. La sindrome si riscontra specialmente nei veterani di guerre, in
coloro che sono stati prigionieri in campi di concentramento, in soggetti in cattività impossibilitati a fuggire, specie quando trovansi in condizioni di isolamento,
fisico e sociale, in individui testimoni di disastri naturali, in soggetti condannati a
lavori forzati, in vittime di violenza sessuale ripetuta, particolarmente nell’infanzia e nell’ambito familiare. L’importante ruolo patogenetico della violenza sessuale
infantile è stato efficacemente ribadito da Manna (12), il quale ha anche sottolineato che i pazienti suddetti sono predisposti all’abuso di droghe proibite, di psicofarmaci e di alcol.
Di recente è stato introdotto nella legislazione italiana il reato di “Salking”
(art.612bis c.p.) per persistenti attenzioni persecutorie affettive: punibile con la
pena fino a 4 anni di reclusione (vedi Harold Ege e Aldo Dinacci. Leadership
Medica 270 e 271, 2008).
Secondo Gold e coll. (13) negli Stati Uniti d’America le sindrome depressive
nel loro complesso, nelle quali è compreso anche il DPTS, in quanto assai diffuse
costituiscono un notevole problema sociale per il fatto che tendono a diminuire
la produttività, incidono nelle relazioni sociali e familiari, ove producono sofferenza psicologica, diminuiscono le aspettative di vita: per cui si tratta di uno dei
maggiori problemi per la salute in quegli Stati.
In un’indagine molto accurata condotta da Herman nel 1995 (14) su quest’ultima sindrome, la formulazione diagnostica corrente di DPTS deriva in primo
luogo da osservazioni non solo su sopravvissuti ad eventi traumatici temporalmente relativamente circoscritti, come combattenti, disastri naturali, violenze su
minori, specie sessuali, ma anche su eventi traumatici prolungati e ripetuti nel
tempo che si realizzano quando la vittima è in stato di cattività, incapace di fuggire e sotto il controllo dei carcerieri in strutture pubbliche o di rapitori in ambito
delinquenziale. Esempi di questo genere comprendono le carceri, i campi di concentramento, i campi di lavori forzati, i rifugi dei sequestri di persona. Simili condizioni esistono anche in alcune confessioni religiose, nelle case chiuse, in altre
103
organizzazioni di sfruttamento della prostituzione e persino in ambito familiare.
La letteratura di lingua inglese è molto vasta e riguarda essenzialmente le indagini
condotte negli ultimi 50-60 anni, concernente soprattutto casistica attinente a
prolungata sopraffazione domestica, sessuale, politica, a conflitti bellici, a sopravvissuti a campi di sterminio.
Da questa vasta letteratura risulta che il DPTS comprende un quadro sintomatologico eterogeno e complesso che comporta anche modificazioni della personalità fino a deformazione dei rapporti parentali e della propria identità. I
sintomi sono perciò molteplici che riguardano multiple funzioni: somatiche, cognitive, comportamentali e relazionali e che si concretano essenzialmente in insonnia, disfunzioni sessuali, dissociazione ideativa, collera, automutilazioni,
tendenza al suicidio, tossicodipendenza, alcolismo. Secondo Herman, la suddetta
complessa sintomatologia si può sintetizzare in tre fondamentali categorie e cioè
nelle sequele somatiche, dissociative e affettive.
La somatizzazione è dimostrata nello stato di ipervigilanza, di ansietà e di agitazione, senza alcun momento di calma o di conforto. I soggetti si lagnano non
solo dell’insonnia, ma manifestano anche reazioni di spavento e di agitazione,
nonché di cefalea intensa, di disturbi gastro-intestinali, di dolori addominali, dorsali e pelvici, e spesso anche di tremori, di sensazioni di soffocamento, o di nausea. In soggetti sopravvissuti all’olocausto nazista le reazioni psicosomatiche
apparivano praticamente ininterrotte durante l’arco di tutta la giornata. Simili osservazioni sono state osservate successivamente in deportati in campi di concentramento nel Sud-Est asiatico nel 1989 da Krol e coll.(15) e da Kinzie e coll.
nel 1990 (16), nonché in bambini esposti in azioni di guerra, come meglio sarà
specificato successivamente. Secondo Briquet (17), i disordini da somatizzazione
sono molto evidenti nei traumi infantili, per maltramenti domestici o abusi sessuali. In uno studio di 87 bambini di età inferiore ai 12 anni, classificati come isterici, Briquet aveva notato che un terzo era
stato “abitualmente maltrattato o costantemente mantenuto in stato di terrore
o che era ruvidamente trattato dai loro genitori”. In uno studio condotto su 60
donne con disturbi somatici Morrison (18) osservò che il 55% era stato molestato
sessualmente nell’infanzia, prevalentemente in ambito familiare.
La dissociazione ideativa riguarda soggetti in cattività, i quali divengono capaci
di dissimulare e minimizzare coscientemente i disturbi connessi al trauma della
perduta libertà. Si ritiene che questi atteggianenti siano motivati per contrastare
la fame, il freddo e il dolore (Partnoy, 19; Sharansky, 20). Durante prolungati periodi di isolamento alcuni prigionieri sono capaci di simulare stati di trance, ordinariamente osservabili in soggetti in ipnosi, anche con fenomeni dissociativi
della personalità. Si manifestano pure alterazioni del senso del tempo, della me104
moria. Le alterazioni del senso del tempo riguardano soprattutto l’obliterazione
degli eventi passati e anche delle prospettive future, tanto che l’interruzione della
continuità fra passato e presente frequentemente persiste anche dopo la liberazione del prigioniero. Quest’ultimo può dare l’impressione di ritornare al tempo
ordinario mentre psicologicamente rimane legato al periodo della prigionia (Jaffe,
21). Nei soggetti sopravvissuti a prolungati abusi infantili, queste capacità dissociative sono enormemente sviluppate, tanto che Shengold (22) afferma: “le operazioni di frammentazione mentale” elaborate da bambini sottoposti ad abusi
sono finalizzate ad evitare “la delusione dei buoni genitori”. Tali fenomeni dissociativi sono sempre connessi a storie di abusi infantili, massivi e prolungati
(Putman, 23; Ross e coll., 24). Esistono tuttavia individui con carattere molto
forte che possono resistere a dure prove di prolungati abusi, nei quali fa spicco
una fede intatta, ma si tratta di individui eccezionalmente rari. La maggior parte
sperimenta l’amarezza di essere abbandonata dagli uomini e da Dio (Wiesel, 25),
e per questo motivo si transita in un tenace stato di depressione, che costituisce
il sintomo fondamentale dei soggetti cronicamente traumatizzati (Walker, 26; Hilberman, 27; Herman, 28; Kinzie e coll., 29; Goldstein e coll., 30). Così che l’ipereccitamento cronico ed i subentrati sintomi del DPTS si fondono con i sintomi
vegetativi della depressione, realizzando così quella che Niederland (31) definiva
la “triade dei sopravvissuti”: insonnia, incubi, disturbi psicosomatici. Comunque
i sintomi dissociativi della sindrome si fondono con le difficoltà di concentrazione della depressione, che costituisce il sintomo di maggiore rilevanza e che
conduce all’isolamento sociale.
Per quanto riguarda i prigionieri che subiscono anche il peso della depressione, si è visto che spesso essi non riescono ad esprimere collera contro il carceriere, verosimilmente con lo scopo di evitare qualsiasi ritorsione per loro
eventuale ribellione, per cui gli sforzi che essi fanno per controllare la loro rabbia possono esarcebare ulteriormente l’introversione sociale bloccando qualsiasi
iniziativa e produrre odio di sé stessi con tendenza alle automutilazioni e al suicidio. Frequente tendenza al suicidio è stata descritta in donne seviziate. Gayford
(32) aveva riferito che su 100 donne seviziate il 42% aveva tentato il suicidio. Purtroppo il suicidio è una comune tragica conclusione del DPTS. Esempio classico
è il suicidio di Primo Levi nel 1987 reduce dal campo di sterminio nazista di Auschwitz, e più di recente quelli dei reduci della guerra delle Falkland :300 reduci
argentini e 264 inglesi (La Stampa, 8 aprile 2002, pag.12) e quelli dei marines americani nella guerra d’Iraq: 14 casi, negli ultimi sette mesi rispetto alla data dell’articolo (La Repubblica, 14 ottobre 2003). Quest’ultimo quodiano dava anche
notizia di 478 militari americani rimandati in patria per “malattie mentali” (male
oscuro qualificato dal Pentagono statunitense), di contro ai 329 morti per gli
105
eventi bellici. Lo stesso articolo de “La Repubblica”, firmato da A.Flores D’Arcais, commentava: ”Il Pentagono vuole capire se questi suicidi siano la spia di un
malessere più profondo, qualcosa che potrebbe nel giro di pochi mesi esplodere
in modo più grave. Per i medici è una situazione abbastanza tipica: molti erano
arrivati in Iraq convinti di essere trattati come liberatori, di non trovare una situazione e una popolazione ostile, se non altro una volta che il regime di Saddam
era stato abbattuto. Più passa il tempo invece e più le cose vanno peggio, le milizie pro Saddam diventano più audaci e feroci, i soldati USA si sentono accerchiati, le crisi depressive aumentano…..”.
L’eccezionale frequente incidenza della sindrome post-traumatica da stress nei
militari dislocati specie in Iraq ha avuto recentissima conferma in uno studio di
Hoge e coll. (33). Detti Autori hanno condotto la loro indagine su militari operanti sia in Afghanistan che in Iraq ed hanno visto che in quelli operanti in Iraq
la sindrome suddetta colpiva il 19.5% dei militari, che presentavano gravi problemi psicologici (depressione, ansia, tendenza al suicidio, raptus di violenza fino
ad istinti omicidi, abuso di farmaci e di bevande alcoliche). La suddetta percentuale aumentava fino al 27.9% quando ai problemi psicologici di natura depressiva si associava l’ansia. Il fattore etiopatogenetico più importante è stata
considerata la guerriglia, che manteneva i soggetti in uno stato di allerta persistente per la mancanza di certezze nel riconoscere i veri nemici, nel prevedere i
tempi degli agguati e di individuare i luoghi ove questi sarebbero avvenuti, posto
che non era possibile avere sicurezza neppure nei luoghi o strutture teoricamente
più protetti. Lo stato di stress in tali soggetti era praticamente attuale, senza soste,
in tutto l’arco delle 24 ore.
Un esempio emblematico della sindrome suddetta emerge dalla storia del “soldato Dwyer” di 27 anni osannato dalla stampa statunitense nel 2003 per il suo
eroico comportamento durante un combattimento in Iraq: egli aveva coraggiosamente portato in salvo un bambino iracheno terrorizzato rischiando la vita. Il
soldato suddetto, rientrato in patria, nell’ottobre 2005 dava in escandescenze immotivate: aveva del tutto perduto il controllo di se stesso sparando all’impazzata
dentro la sua abitazione in Long Island (Stato di New York). Dopo tre ore di assedio venne catturato dalla polizia chiamata dai vicini terrorizzati. Sembra che
per lo stress connesso alle esperienze vissute in guerra abbia fatto uso smodato
di farmaci antidepressivi (La Repubblica 12.10.2005).
Le più gravi deformazioni della personalità si sono osservate soprattutto nei
sopravvissuti ai campi di concentramento nazisti, molti dei quali si sono lagnati:
”io sono adesso una diversa persona”; e addirittura: “io non sono una persona”.
Quanto sopra è stato descritto mirabilmente da Primo Levi nel suo libro dal titolo “Se questo è un uomo” (Einaudi, 1958, 1963, 1987). Primo Levi, come già
106
detto, concluse la sua esistenza col suicidio nel 1987 (era nato nel 1919).
Le automutilazioni sono comportamenti che sembrano essere nettamente distinti dai tentativi di suicidio. Queste forme compulsive di autolesionismo sarebbero strettamente associate con storie di prolungati e ripetuti eventi traumatici e
sono spesso comuni sequele di protratti abusi infantili (Briere, 34; van der Kolk
e coll., 35).
Al contrario Victor Frankl, che ha subito la prigionia in campi di concentramento e lo sterminio della propria famiglia, è riuscito a sopravvivere attaverso
una reinterpretazione con attribuzione di significato agli eventi traumatici. Questo è stato un percorso di crescita personale che si è concretizzato in un modello
terapeutico umanistico-esistenziale descritto nel libro “men’s search for meaning”
(1946) e adesso ampiamente utilizzato.
2. Problemi psicologici in fanciulli esposti ad azioni di guerra
In quest’ultimo quindicennio sono stati eseguiti studi d’ordine statistico sugli
effetti nocivi espletati sul sistema nervoso centrale di bambini e fanciulli esposti
ad azioni di guerra: in Kuwait durante la guerra del golfo (Nader e coll., 36); in
Israele (Laor e coll., 37; Thabet e Vostanis, 38); in Iraq-Kurdistan (Ahmad e coll.,
39); in Croazia (Aidukovic, 40); in Bosnia (Papegeorginu e coll., 41; Smith e coll.,
42); nel Sudan del Sud (Paardekooper e coll., 43); in Palestina (Baker, 44); in Armenia (Goennjian e coll., 45).
In uno studio del 1999, Thabet e Vostanis (46) avevano esaminato gli effetti
di un conflitto armato di vecchia data (l’Intifada fra il 1987 ed il trattato di pace
di Oslo del 1993) in bimbi palestinesi: il 41% mostrava reazioni post-traumatiche
da stress da moderate a gravi e il 27% un alto grado di ansietà e disturbi comportamentali. Nello stesso periodo Baker (44) aveva notato nei bambini e nei fanciulli un’elevata frequenza di problemi psicologici, come paura per l’abbandono
della casa (28%), terrore dei soldati (47%), incubi (7%) a causa della violenza politica e militare.
Più di recente Thabet e coll. (42) hanno esaminato 180 bambini: 91 (51.1%)
dei quali erano stati esposti a bombardamenti e a demolizioni delle case, ed i rimanenti 89 (49%) studiati come controlli. Nei bambini esposti allo stress i suddetti Autori hanno osservato che 60 dei 91 (66%) avevano subito gli eventi come
fortemente stressanti, caratterizzati nel 53.58% da difficoltà di concentrazione, nel
52.57% da disturbi del sonno e nel 47.5% da rifiuto del ricordo. Queste reazioni
erano simili a quelle riportate in bambini esposti alla guerra Iraq-Kurdistan, in
bambini iraniani profughi ed in bambini croati profughi. Thabet e Vostanis, in
contrasto con l’ipotesi che tutte le forme di psicopatologia possano colpire maggiormente i bambini direttamente esposti, sostengono l’esistenza di una dipen107
denza diversa nella manifestazione dei sintomi e dei disordini ansiosi, i quali risultano in modo consistente più elevati in bambini che vivono in zone sopraffollate nella striscia di Gaza benchè non direttamente esposti ai bombardamenti
e alla distruzione delle abitazioni. Questi reperti si accordano con quelli di altre
circostanze riguardanti bambini esposti a minacce di guerra. Secondo Thabet e
Vostanis la spiegazione più plausibile è che i bambini, esposti alla violenza e alle
esperienze della guerra attraverso i media e le reazioni degli adulti, manifestino
un’ansietà anticipatoria per mezzo della meditazione o della preoccupazione circa
quanto possa a loro accadere.
Un resoconto vissuto in prima persona su questo argomento è quello descritto
dalla regina Rania di Giordania Al Abdullan del regno ascemita di Giordania,
nella sua qualità di Difensore emerito dell’Unicef per l’infanzia, pubblicato su
“Repubblica” del 5.4.2008, dal titolo “Quei bambini di Gaza che sognano la
scuola”, di cui qui di seguito trascriviamo alcuni tratti significativi: “…tutti i bambini di Gaza vedono la propria esistenza quodinianamente avvilita; un soffocamento lento e crudele del loro spirito e dei loro sogni. Invece di godere di
prospettive migliori per il futuro, sono intrappolati in una prigione virtuale, dove
le cose che ogni bambino dovrebbe avere garantite gli sono invece portate via: il
diritto a giocare, ad andare a scuola, ad avere abbastanza da mangiare, luce sufficiente per studiare di sera, e una casa dove sentirsi al sicuro. Il peso di uno dei più
lunghi conflitti in corso al mondo grava sulle loro esili spalle, schiacciandone l’infanzia e infliggendo loro cicatrici psicologiche che potrebbero non rimaginarsi
mai...”.
3. Nanismo da deprivazione
Per quanto attiene agli effetti patologici della deprivazione affettiva la letteratura scientifica moderna non ha aggiunto nulla a quanto in passato (circa un cinquantennio fa) segnalato da vari studiosi.
Il nanismo da deprivazione è un valido esempio di un’abnorme risposta organica alla carenza affettiva materna, la quale, con Gardner può definirsi un esperimento di natura. Si tratta di una sindrome biopsichica che insorge in bambini
che sin dalla nascita sono vissuti in ambienti emotivamente carenti per ricovero
in brefotrofi o per carenza affettiva da parte dei genitori, specie della madre. Tali
bambini, come dimostrato da studi di Spitz (1946- 1969: 47, 48), presentano manifestazioni di ansietà e di tristezza, alternano periodi d’insonnia protratta e di
torpore, e mostrano un deficiente sviluppo staturale nonostante l’apporto dietetico congruo e le meticolose cure mediche. L’A. notò anche un’elevata mortalità,
specie fra il settimo e il dodicesimo mese di vita. I bambini che sopravvivono
mostrano tutti gravi ritardi fisici. Successivi studi hanno confermato le osserva108
zioni di Spitz (47, 48). Gardner asserisce che il disordine ormonale sul quale si
basa la sindrome sarebbe espresso da un difetto di ormone somatotropo e di
ACTH. Per quanto riguarda il somatotropo, il quale nel suo ritmo circadiano, tra
il V e il XV anno di vita, mostra massima concentrazione ematica dopo circa
un’ora dall’inizio del sonno, si è visto che la sua secrezione è anormalmente alta
in bambini affetti da nanismo da deprivazione d’età inferiore ai 3 anni, mentre
detta secrezione è apparsa al di sotto della norma in bambini affetti dalla stessa
sindrome d’età superiore ai 3 anni.
A nostro avviso possono essere avanzate altre ipotesi:
1) un asincronismo funzionale degli ormoni ipofisari, specie del somatotropo,
la cui precoce ed intempestiva ipersecrezione potrebbe non trovare ancora in periferia, in corrispondenza delle cartilagini di accrescimento osseo, la disponibilità
dei relativi recettori ormonali per il naturale incremento di detto accrescimento;
2) un esaurimento funzionale a livello ipotalamo-ipofisario, o soltanto a livello
ipofisario, in rapporto alla precoce e protratta stimolazione da stress associata ai
prolungati periodi d’insonnia. Ai quali ultimi va anche attribuito un effetto alterativo dei bioritmi ormonali, posto che in condizioni di normalità se non si dorme
viene a mancare la secrezione di vari ormoni, tra cui quello dell’accrescimento,
dell’ACTH, degli steroidi surrenalici.
Queste opiniori sarebbero confortate dalla circostanza che, essendovi nel
corso degli stress anche liberazione di somatotropo, secondo indagini di vari AA.,
il difetto di crescita non troverebbe adeguata spiegazione. A ciò si aggiunga che
gli stress e la perdita di sonno aumentano sensibilmente il turnover della serotonina encefalica e che, a sua volta l’impoverimento di tale sostanza nel sistema nervoso centrale, ottenibile nel corso di stress protratti e mediante il blocco
farmacologico della sua sintesi è causa di grave insonnia. Si è pure visto che l’insonnia è immediatamente reversibile dopo somministrazione di triptofano, precursore della serotonina, il che sta a favore di un meccanismo serotoninergico
per il normale ritmo del sonno. Risulta, perciò, che l’insonnia protratta, se capace
di produrre impoverimento di serotonina a livello encefalico, possa di per se stessa
impedire la normale ripresa del ritmo del sonno e quindi della crescita.
In sostanza, si deve ammettere che la carenza emozionale e la perdita di sonno,
in quanto gravi situazioni di stress psichico, condizionino in un primo tempo,
come tutti gli stress, accanto ad un disordine delle amine biogene encefaliche,
un’iperincrezione intempestiva ipotalamo-ipofisaria e delle ghiandole satelliti col
conseguente grave dispendio energetico, alla quale, successivamente, perdurando
la causa, subentra l’esaurimento funzionale. Ciò anche in relazione all’immaturità del sistema ipotalamo-ipofisario. Altrimenti si assisterebbe ad un accresci109
mento staturale rapido. Ed in effetti, se lo stato di tensione emotiva interviene
meno precocemente e se esso non è molto intenso, si assiste ad un aumento staturale. Landauer e Whiting (52) e Whiting e coll. (53), in uno studio interculturale d’ordine statistico ed in un altro relativo a ricerche longitudinali americane
sulla crescita e sulla salute, hanno rilevato che la tensione emotiva sperimentata
durante l’infanzia era in rapporto con la statura più alta nell’età adulta. Gli AA.
hanno escluso l’incidenza di altri fattori, quali gli effetti della dieta, della razza,
della posizione geografica, della statura dei genitori, delle malattie e della mortalità selettiva, degli effetti delle cure benevole assicurate dai genitori. Per cui, d’accordo con Levine (54), si può affermare che un certo grado di stress durante la
vita infantile è necessario per lo sviluppo di un comportamento adattativo normale.
Va sostanzialmente equiparata al nanismo da deprivazione la sindrome descritta da Carlson ed Earls (55) su bambini viventi in disagiatissime condizioni in
un orfanotrofio della Romania. Gli AA.hanno visto che in quei bambini esisteva
un aumento della concentrazione del cortisolo durante certi periodi del giorno,
associato ad uno sviluppo mentale e motorio ritardato.
Inoltre al nanismo da deprivazione affettiva, che consegue, appunto, al semplice abbandono da parte della madre e che perciò si basa su un comportamento
genitoriale astensionista (stress passivo), esiste una casistica di privazioni infantili connessa a comportamenti sadici dei genitori con rifiuto del naturale sostentamento fisico e psicologico dei figli ed anche con loro segregazione in istituti
inidonei o addirittura con omissioni dolose delle cure prescritte dai sanitari per
fronteggiare il conseguente difetto di crescita di questi bambini (stress attivo).
Un caso del genere è stato segnalato dalla stampa quotidiana (La Stampa,
22.11.2003, pag. 11), nel quale la madre quarantenne, affetta da “nevrosi ossessiva”, aveva dichiarato che la figlia di appena 5 anni non cresceva, non si alimentava e non assimilava quel poco che riusciva a mangiare. Si è poi scoperto che era
la madre stessa ad impedire che la figlia si alimentasse, che distaccava le flebo
mentre la bambina dormiva e che le sommistrava di nascosto eccessive dosi di lassativi. La donna è stata condannata a due anni di reclusione per maltrattamenti e
lesioni personali. La mite sentenza è connessa all’accertato stato di infermità mentale della donna.
Va qui ricordato che, secondo il parere della letteratura medica, le suddette
privazioni infantili possono dar luogo, nella vita adulta, alla cosiddetta “sindrome
di Munchausen”, caratterizzata soprattutto da comportamenti morbosi dichiarati come reali, ma in realtà simulati nella maggior parte dei casi.
110
4. Burnout (Esaurimento emozionale)
La definizione di burnout più comunemente usata è quella proposta da Maslach (56) e da Jackson e coll. (57). Detti AA. definiscono il burnout come una
sindrome da esaurimento emozionale con depersonalizzazione e ridotte capacità
di realizzazione personale. L’esaurimento emozionale si riferisce alla sensazione
di essere fortemente impegnato emozionalmente e di avere perduto la capacità di
intraprendere qualsiasi contatto con le persone con prevalenza di sentimenti di
apatia e distacco emotivo nei confronti del lavoro. Il soggetto si sente svuotato,
sfinito, le sue risorse emozionali sono “esaurite”. La fase di depersonalizzazione
è caratterizzata da atteggiamenti di distacco e ostilità che coinvolgono primieramente la relazione professionale d’aiuto, vissuta con fastidio, freddezza e cinismo. E’ presente tendenza a sottrarsi al coinvolgimento, limitando la quantità e
la qualità dei propri interventi professionali al punto da rispondere evasivamente
alle richieste di aiuto e da sottovalutare e negare i problemi del richiedente. La fase
di ridotta realizzazione personale è caratterizzata dal sentimento di fallimento
professionale per la percezione della propria inadeguatezza al lavoro, per la consapevolezza del disinteresse e dell’intolleranza verso la sofferenza degli altri e per
i sentimenti di colpa connessi alle modalità relazionali impersonali e disumanizzate che hanno ormai sostituito l’efficacia e la competenza nel trattare con altri
essere umani bisognevoli di aiuto. Questo stato di iposensibilità è usualmente
concepito come un meccanismo di lotta per fronteggiare l’esaurimento emozionale. Nello stesso senso si pronunciano Leiter e Maslach (58) riguardo al modello
di sviluppo del processo, in cui la priorità del medesimo spetta all’esaurimento
emozionale, rispetto alla depersonalizzazione e alla ridotta realizzazione personale.
Cherniss (59) definisce il burnout come un processo transizionale in cui lo stress
da lavoro evolve in tensione lavorativa ed in adattamento psicologico. Più specificamente lo sviluppo del burnout, per la patogenesi del quale il suddetto Autore
non esclude anche un ruolo dello stato di noia, è concettualizzato come consistente parimenti in tre stadi. Il primo stadio attiene ad uno squilibrio fra la domanda di lavoro e le risorse individuali per soddisfare questa domanda (stress).
Il secondo stadio consiste in una immediata e breve risposta emozionale, caratterizzata da senso di ansietà, fatica ed esaurimento (sforzo mentale). Il terzo stadio è contrassegnato da numerosi cambiamenti nelle attitudini e nel
comportamento. Compare tendenza a trattare i clienti in modo distaccato o meccanico, o una cinica preoccupazione di gratificazione dei propri bisogni (lotta difensiva). Il burnout, allora, è definito come un processo nel quale il disimpegno
del lavoratore dal proprio lavoro si verifica in risposta allo stress connesso allo
sforzo mentale. Il processo inizia quando lo stress lavorativo e lo sforzo mentale
non possono essere alleviati dalle proprie capacità transitando in una evera e pro111
pria evasione psicologica. La sindrome comporta affaticamento ed esaurimento
fisico, insonnia, e specifici sintomi soggettivi, come cefalea, disturbi gastro-intestinali, senso di freddo, tendenza a fare uso eccessivo di farmaci, di alcool. Burke
e coll. in uno studio su poliziotti di entrambi i sessi hanno osservato sintomi psicosomatici (scarso appetito, cefalea, dolori toracici) e sensazioni negative (angoscia, depressione, insonnia) e minore soddisfazione nel lavoro, aumento della
pressione arteriosa. Secondo Greenglass e Burke (60) il burnout predisporrebbe
in modo significativo alla trasformazione in depressione sia nel sesso maschile,
che in quello femminile.
E’ ovvio che la sindrome in questione incide nei lavori che comportano notevoli responsabilità e sul cui esito l’operatore non è in grado di fornire all’utente
argomentazioni convincenti, esenti da dubbi ed incertezze.
Il burnout riconosce una patogenesi di tipo multifattoriale, all’interno della
quale interagiscono fattori socio-ambientali e caratteristiche personologiche (Orlowski, 61; Lederberg, 62; Slaby, 63). Tra i primi giocano un ruolo importante le
condizioni dell’ambiente lavorativo, quali l’eccessivo carico di lavoro, la burocratizzazione intensa delle istituzioni, l’imprecisa definizione di ruoli e competenze
in un contesto sociale comunque caratterizzato da una forte tendenza individualistica e di motivazione al successo e alla competività (Lee, 64; Biondi, 65).
Tra i fattori di rischio individuali sono da valutare le insufficienti risorse personali con carenti o assenti competenze psicologiche e relazionali, il significato
personale attribuito al lavoro, le aspettative eccessive o irrealistiche, le scelte sottese non da motivazioni autentiche ma da bisogni conflittuali, da sentimenti di onnipotenza o da idealizzazioni di tipo narcisistico (Lee, 64; Fisher, 66), un
insufficiente controllo delle emozioni, come la rabbia (Muscatello, 67). Anche la
presenza di alte capacità empatiche aumenta il rischio di andare incontro al burnout (Larson, 68).
La sindrome ha un’altissima prevalenza in alcuni settori della medicina e particolarmente in anestesia e rianimazione, nel SERT (Servizio recupero tossicodipendenti) e in oncologia (Muscatello, 67) con una percentuale di circa 20-40%. E’
anche alta l’incidenza del burnout in quei sanitari che si sentono non sufficientemente formati nella comunicazione ed in abilità manageriali,
mentre lo sviluppo di una buona relazione medico-paziente è una buona fonte
di soddisfazione professionale per gli oncologi (Ramirez e coll., 69) e per i pazienti
(Fallowfield e coll., 70) ed un antidoto per lo sviluppo del burnout.
Tenuto conto di quanto sopra, si potrebbe ipotizzare che dal punto di vista
anatomico al burnout corrisponda il quadro istologico della corteccia surrenale
descritto al n. 7 del capitolo IV/2.1.2 della parte prima e cioè ad un reperto di
esaurimento funzionale da iperstimolazione cronica della ghiandola.
112
5. La sindrome di Stendhal
Lo scrittore romantico francese Henry Beyle (1783-1842), soprannominatosi
Stendhal, entusiasta dell’Italia, ove soggiornò a lungo in varie occasioni, sfruttando le sue conoscenze ambientali e storiche per la stesura di romanzi di ampio
successo (v. La Certosa di Parma), descrisse inconsueti fenomeni di tipo emozionale, con indebolimento della capacità di giudizio, talora con attacchi di panico,
ansie e disturbi percettivi e/o psicotici nel momento in cui egli stesso ed altri soggetti si avvicinavano ad ammirare opere d’arte nei musei. A questo riguardo Stendhal, dopo avere visitato la chiesa di Santa Croce in Firenze, si esprimeva nei
termini seguenti: “…ero arrivato al tal punto di emozione dove s’incontrano le
sensazioni celestiali date dalle belle arti e dai sentimenti appassionati. Uscendo da
Santa Croce avevo una pulsazione al cuore, quelle che a Berlino chiamano nervi:
la vita in me era esaurita, camminavo col timore di cadere…”.
Studi condotti a Firenze (71) hanno confermato l’esistenza di detta sindrome.
Si è visto che ad essere colpiti sono in particolare turisti del nord Europa, di media
cultura ma di sensibilità elevata e inoltre che nell’ambito della sindrome possono
distinguersi tre quadri clinici: uno caratterizzato prevalentemente da disturbi del
pensiero, uno da disturbi della sfera affettiva e un terzo da disturbi psicosomatici.
Secondo quanto detto nella parte prima, ed in particolare agli effetti delle catecolamine, si può ritenere che la sindrone sia proprio interpretabile come conseguenza della liberazione di adrenalina e di noradrenalina dalla midollare surenale
e di noradrenalina a livello delle terminazioni simpatiche periferiche. Avendosi
così, specie nei soggetti ipersensibili: aumento del tasso glicemico, della lipemia,
della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, con possibili disordini dell’equlibrio mentale e del comportamento. Per altro verso, la sindrome di Stendhal testimonia che l’approccio alle opere d’arte ed ai loro Autori, di cui il nostro
paese è straordinariamente ricco, come alla musica, potrebbe essere assai utile fin
dall’età scolare per un corretto sviluppo della personatità, anche per contrastare
gli stimoli sensoriali abnormi proveniente dall’ambiente sociale attuale, propenso
più all’avere che all’essere (Fromm, 72).
In un articolo del quotidiano La Repubblica, supplemento “Palermo”, del
15.9.2004, dal titolo “Il malore di Stendhal a Selinunte”, il redattore Lo Forte ricorda che Stendhal s’imbarcò a Napoli diretto a Palermo (non è specificata la
data) con lo scopo di visitare il tempio ed il teatro di Segesta e Selinunte, luoghi
simbolo del genio ellenico in Sicilia. Visitò i luoghi suddetti insieme col barone
La Lumia che l’accompagnava. Dopo aver visitato Segesta, Stendhal si diresse col
suo accompagnatore verso Selinunte, ma dopo Castelvetrano fu colto da conati
di vomito e scariche di diarrea. Il barone se ne risentì responsabile perché era
stata sua l’idea di portare lo scrittore in una trattoria di frutti di mare. Stendhal era
113
pallido, sfinito, con gli occhi infossati e la lingua arida. Non essendovi nel luogo
alcun albergo, il barone accompagnò lo scrittore nell’abitazione di una signora
francese venuta in Sicilia al seguito del marito antiquario a Palermo. Alla morte
del marito la signora si era trasferita in quel luogo di pescatori “in una casa costruita nel verde fra agavi e fichi d’india, a stretto contatto d’una fra le più suggestive aree archeologiche del mondo”. La donna fu lieta di prestare soccorso al
grande scrittore suo conterraneo, “gli preparò un’amaca sotto un fresco pergolato e gli somministrò a cucchiai due litri d’acqua con estratto di menta per reidratarlo. Poi in serata Stendhal fu costretto ad ingurgitare un intruglio fatto di
banane, farina di carrube e mele gialle. Fatto è che l’indomani mattina presto era
già all’Acropoli sui resti dei templi, delle vie, delle piazze e dei mercati, rapito
dallo stupendo mare blu dove avevano navigato Enea, Ulisse e i Fenici”. Il barone
La Lumia si chiese, “senza sapersi dare una risposta, se a farlo guarire così presto erano stati i beveroni della Signora o queste pietre edificate seicentocinquanta
anni prima di Cristo, o ai suoi sensi ancora viventi e parlanti. Di queste giornate
non vi è traccia nei suoi scritti autobiografici o nelle sue biografie, l’episodio è riportato in una memoria vergata con mano incerta dal barone La Lumia qualche
tempo prima di morire, quando la folla dei ricordi evocati dalla mente agisce a un
tempo da fonte di cura e da bicchiere di cicuta”. Il quadro morboso sopra decritto
rientra nella forma psicosomatica della sindrome.
Da un altro punto di vista, queste esperienze emozionali intensissime possono
essere incluse, secondo i recenti orientamenti della psicologia transpersonale, in
quelle descritte come “esperienze vetta”, o “peak experiences”, o “esperienze
transpersonali” (Ferrucci, 73). Sono degli stati non ordinari di coscienza, per
esempio quando ci si sente particolarmente "creativi", insolitamente "intuitivi",
eccezionalmente "lucidi", profondamente "rilassati”. Rappresentano ciò in cui
l’individuo crede, quello che viene definito, da chi le ha avute, come “il culmine
della vita”, qualcosa di grande e molto bello, inesprimibile perché è al di là di ciò
che la mente razionale può comprendere. Queste esperienze influiscono in modo
potente su progetti, percezione di Sé, significato dell’esistenza. Danno la sensazione di completezza, sono una guida sicura e segnano i punti di svolta. Sono
delle risorse potenziali di tutti gli esseri umani. Hanno un voltaggio immensamente più forte dell’ordinario e carica numinosa. Possono anche causare destrutturazione.
Infatti Ferrucci per il suo studio in questo campo ha raccolto le esperienze
culminanti di 500 persone che nella storia dell’umanità hanno manifestato capacità eccezionali e le ha raggruppate in base alle sei caratteristiche più comuni. Tra
queste:
114
Stupore
Giustezza
Conoscenza
Unità
Universalità
Rilevanza sociale
Sorpresa attonita, stupore di tipo estatico, con aspetti di abbagliamento, capogiro,
pianto e riso, disorientamento psichico, svenimenti, paura, sgomento, sorpresa,
meraviglia, aspetti di destrutturazione con vuoto mentale ed il prorompere dal
Sé profondo dell’ispirazione creativa.
Sensazione di non aver più bisogno di nulla, di essere tornati a casa, sicurezza.
Scompare il dolore, la paura, anche della morte. È uno stato di grazia, oltre le separazioni di bene-male.
Illuminazione, senso di risveglio
Alleggerisce la tensione e genera gioia
Senso di trascendenza dei confini
Espansione dell’azione del Sé ad altri, carisma. Comunica creatività, serenità,
trasforma
Tra i benefici che derivano da questi stati notiamo: risanamento di traumi passati; guida saggia per le scelte di vita; integrazione dell’esperienza, dal caos all’armonia; rivelazione del significato e del valore della vita, anche in situazioni assurde
o dolorose; aiuto a trascendere le preoccupazioni; evocazione di solidarietà facendo svanire la paura.
La comparsa improvvisa di queste esperienze può risultare anche difficile da
gestire per chi è impreparato, ma gli sviluppi importanti della psicologia transpersonale ci mostrano come queste esperienze possano anche essere indotte,
dopo opportuna preparazione e formazione nella crescita personale (Ferrucci 73,
vedi anche Appendice).
Bibliografia
1. Selye H., The Stress of Life. Lippincott, Philadelphia, 1974.
2. Tepperman Y., Fisiologia Metabolica ed Endocrina. Il Pensiero Scientifico, Roma,
1969.
3. Friedman E.M., Irwin M. R., A role for CRH and the sympathetic nervous system in
stressindu ced immune suppression. Ann.New York Acad. Sci., 771, 1995, 316-418.
4. Aragona F., La cardiomiopatia da necrosi focale a coronarie normali: la miocitolisi coagulativa da catecolamine ed i suoi esiti. Riv. It. Med. Leg. XV 601-621, 1993.
5. Biondi M., Pancheri P., Psicosomatica della malattia coronarica. In: Cassano G.M.:
Psichiatria Medica, UTET, Torino, 1990, 443-459.
6. Hurst, Il cuore, arterie e vene. Vol. II, 8. ed. McGraw-Hill, Milano 1995, pag.
115
2674.
7. Pende N., La Scienza Moderna della Persona Umana. Garzanti, Milano, 1947.
8. Tolja J, Speciani A, Parlare col corpo. 2005
9. Voltaire, Amore: In Dizionario Filosofico. Ed. Giulio Einaudi, Torino. 1969, pag.
20-22. Amor proprio: pag.26.
10. Dalai Lama, Cutler H.C., L’arte della felicità sul lavoro. Saggi Mondadori. Arnoldo Mondadori. Milano, 2005, pag.153-179.
11. Ganguly P.K., Sherwood G.R., Cardiac sympathetic system: basic aspects. In. Canguly P.R, Catecholamines and Heart Disease. CRC Press, Boca Randon, Ann Arbor,
Boston, London, 1991, p.2-13.
12. Manno V., Abuso sessuale infantile e disturbo bordeline di personalità: considerazioni patogene tiche e terapeutiche. Difesa Sociale 83, 63-78, 2004.
13. Gold P.W., Licinio J.,Wong M.L., Chrousos G.P., Cortitropin releasing hormone in
pathophysiology of melancholic and atypical depression and in the mechanism of action
of depressant drugs. Ann. New York Acad. Sci. Vo. 771, 1996, p.716-729.
14. Herman J.L., Complex PTSD. A Syndrome in Survivors of Prolonged and Repeated
Trauma. In: Every G.S. Jr. Lating J.M.: Psychotraumatology. Plenum Press,
New York, London, 1995, 87-100.
15. Kroll J., Habenicht M., Mackenzie T. et al., Depression and posttraumatic stress disorder in Southeast Asian refugees. Amer. J. Psy. 146, 1592-1597, 1989.
16. Kinzie J.D., Boehnlein J.K., Leung P.K.et al., The prevalence of posttraumatic stress
disorder and its clinical significance among Southeast Asian refugees. Amer. J. Psy. 147,
913-917, 1990.
17. Briquet, cit. da Herman (14).
18. Morrison J., Childhood sexual histories of women with somatization disorder. Am. J.
Psy., 146, 239-241, 1989.
19. Partnoy A., The little school: tales of disappearance and survival in Argentina. Cleis,
San Francisco, 1986.
20. Sharansky N., Fear no evil. New York , Randon House, 1988.
21. Jaffe R., Dissociative phenomena in former concentration camp inmates. Int. J. Psychoanal. 49, 310-312, 1968.
22. Shengold L., Soul Murder: The Effects of Childood Abuse and Deprivation. New
Haven CT, Yale University Press, 1989.
23. Putnam F.W., Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. Guilford, New
York, 1989.
24. Ross C.A., Miller S.D., Reagor P. et al., Structured interwiew data on 102 cases of
multiple personality disorder from four centers. Amer. J. Psy. 147, 596-601, 1990.
25.Wiesel E., Night Hill&Wang, New York, 1960.
26. Walker L., The battered woman. Harper&Ross, New York, 1979.
116
27. Hilberman E.: The “wife-beater’s wife” reconsidered. Amer. J. Psy. 137, 1336-1347,
1980.
28. Herman J.L., Trauma and Recovery. Basic Books, New York, 1992.
29. Kinzie J.D., Fredrickson R.H., Ben R. et al., PTSD among survivors of Cambodian concen tration camps. Am. J. Psy. 141, 645-650, 1984.
30. Goldstein G., van Kammen V., Shelley C. et al., Survivors of imprisonment in the
Pacific theater during World War II, Am. J. Psy. 144, 1210-1213, 1987.
31. Niederland W.G., Clinical observation on the “survivor syndrome”. Intern. J. of Psychoanal. 49, 313-315, 1968.
32. Gayford J.J., Wife-battering. A preliminary survey of 100 cases. British Med. J.: 1,
194-197, 1975.
33. Hoge C.W., Castro C.A., Messer S.C., Combat duty in Iraq and Afghanistan. Mental health problems, and barriers to care. New England J. Med. 351, 13-22, 2004.
34. Briere J., Long-term clinical correlates of childhood sexual victimization. Ann. New
York Acad. Sci. , 528, 1988, 327-334.
35. Van der Kolk B.A., Compulsion to repeat the trauma: Reenactment, revictimization, and
masochism. Psych. Clin. North Am. 12, 389-411, 1989.
36. Nader E., Pynoos R., Fairbanks L., Al-Aicel M., L-Asfour A., A preliminary
study of PTSD and grief among the children of Kuwait following the Gulf crisis. Br. J.
Clin. Psychol. 32, 407-416, 1993.
37. Laor N., Wolmer L., Mayes L., Gershon A., Weizman R., Cohen D., Israeli preschhol children unders scuds: a 30-month follop-up. J. Am. Acad. Child Adolesc.
Psych., 36, 349-356, 1997.
38. Thabet A.A., Vostanis P., Posttraumatic stress reaction in children of war. J.
Child.Psychol. Psychiatry 40, 385-91, 1999.
39. Ahmad A., Sofi M., Sundelin-Wahlsten V., Von Knorring A.L., Posttraumatic
stress disorder in children after the military operation “Anfal” in Iraqi Kurdistan. Eur.
Child Adolesc. Psy. 9, 235-43, 2000.
40. Aidukovic M., Displaced adolescents in Croatia: sources of stress and post-traumatic
stress reaction. Adolescence 33, 209-17, 1998.
41. Papageorgiu V., Frangou-Garunovic A., Iodanidou R., Yule W., Smith P., Vostanis P., War trauma and psychopathology in Bosnian refugee children. Eur. Child Adolesc. Psy. 8, 84-90, 2000.
42. Smith P., Perrin S., Yule W., Rabe-Hesketh S., War exposure and maternal reaction in the psychosocial adjustment of childern from Bosnia-Herzegovina. J. Child. Psychol.Psych. 42, 395-404, 2001.
43. Paardckoper B., De Jong J., Hermanns J., The psychological impact of war and the
refugee situation on South Sudanese children in refugee camps in Northem Uganda. J.
Child Psychol. Psych. 40, 385-391, 1999.
117
44. Baker A.M., The psychological impact of the Intifada on Palestinian children in the occupied West Bank and Gaza: an exploratory study. Am.J. Orthopsy. 60, 496505,1990.
45. Goenjian A.K., Pynoos R., Steinberg A.M., Psychiatric comorbity in children after
the 1995 carthquake in Armenia. J. Amer. Acad. Child Adolesc. Psy. 34, 11741184, 1998.
46. Thabet A.A., Abet Y., Vostanis P., Emotionl problem in Palestian children living in
war zone. A cross-sectional study. The Lancet 339, 1801-1804, 2002.
47. Spitz R.A., Anaclitic depression. Psychoanal. Study of the Child. 2, 313, 1946.
48. Spitz R.A., Il Primo Anno di Vita del Bambino. Giunti-Barbera, Firenze, 1969.
49. Brown W.A., Henninger G.: Stress-induced growth hormone release: psychologic and
physiologic correlates. Psychosom. Med. 38, 145, 1976.
50. Greene W.A., Conron G., Schalch S.D., Schreiner B.F., Psychologic correlates of
growth hormone and adrenal secretory responses of patients undergoing cardiac catetherization. Psychosom. Med. 32, 599, 1970.
51. Kurokawa N., Suematsu H., Tamai H., Esaki M., Aoki K., Ikemi Y., Effects of
emotional stress on human growth hormone secretion. J. Psychosom. Res. 21, 231, 1977.
52. Landauer T.K, Whiting J.W.M.: Infantile stimulation and adult stature of human
males. Amer. Anthropologist 66, 1007, 1964.
53. Whiting J.W.M., Landauer T.K., Jones T.M.: Infantile immunization and adults stature. Child Development 39, 59, 1968.
54. Levine S., Comportamento e Stress. In: Cesa-Bianchi M., Psicologia dell’Uomo.
Le Scienze, Milano, 1974.
55. Carlson M., Earls F., Psychological and neuroendocrinological sequelae of early social deprivation in institutional children in Romania. Ann. New York Acad. Sci. 807, 419428, 1997.
56. Maslach C., The client role in staff burnout. J. Soc. Issues. 34, 111-124, 1978.
57. Jackson S.E., Turner J.A., Brief A.P., Correlates of burnout among public service lawyers. J. Occup. Behav. 8, 39-49, 1987.
58. Leiter M.P., Maslach C., The impact of interpersonal environment on burnout and organizational commitment. J. Occup. Behav. 9, 297-308, 1988.
59. Cherniss C., Long-term consequences of burnout: an exploratory study. J. Organiz.
Behav. 13, 1-11, 1992.
60. Greenglass E.R., Burke R.J., Burnout over time. J. Health Hum. Resources Admn.
13, 192-204, 1990.
61. Orlowski J.P., Bulledge A.D., Critical care stress and burn-out. Critical Care Clin.
2, 173-81, 1986.
62. Lederberg M., Psychological problems of staff and their management. In: Holland
J.C., Rowland J.C.: Handbook of Psychooncology, New York, Oxford Uni118
versity Press, 1989.
63. Slaby A.E., Cancer’s impact on caregivers. Advance in Psychosomatic Med. 18,
135-53, 1988.
64.Lee R., Ashforth B., A meta-analytic examination of the correlates of three dimensions
of burnout. J. Appl. Psychol. 81, 123-33, 1996.
65. Biondi M., Costantini A., Grassi L., La mente e il cancro. Il Pensiero Scientifico,
Roma, 1995.
66. Fischer H.J., A psychoanalytical view of burnout. In: Faber B.A. et al., Stress and Burnout in the Human Service Professional. Pergamon Press, New York, 1983.
67. Muscatello M.R., Bruno A., Carroccio C., Cedro C., La Torre D., Di Rosa
A.E., Zoccali R., Aragona M., La Torre F., Mattei A., Angelone A.M., Di Orio
F., Association between burnout and anger in oncology versus ophthalmology health care professionals. Psychol Rep. 2006 Oct; 99(2):641-50.
68. Larson D., Seminario Università di Messina 2003 su Emozioni e relazione medico-paziente (comunic. orale).
69. Ramirez A.J., Graham J., Richards M.A., Cull A., Gregory W.M., Mental health
of hospital consultants: The effects of stress and satisficaction at work. The Lancet, 347,
724-28, 1996.
70. Fallowfield L., Jenkins V., Farewell V., Saul J., Duffy A., Eves R., Efficacy of a
Cancer Research UK communication skill training model for oncologists: a randomised controlled trial. The Lancet 359, 650-6, 2002.
71. Lo Russo F., Sindrome di Stendhal. Encicl. Med. Ital. II Ed. USES, Firenze 1993,
6858.
72. Fromm E., Avere o Essere? Mondadori, Milano, 1977.
73. Ferrucci P., Esperienze delle Vette: Creatività estasi illuminazione, le nuove frontiere della
psicologia traspersonale. Astrolabio, Roma, 1989.
119
Capitolo III
Sulle modificazioni biologiche encefaliche nelle
sindromi neurologiche da stress cronici
La ricchissima letteratura che esiste su questo argomento è sostanzialmente incentrata nella verifica se nel corso delle sindromi connesse a stress cronici un
qualche ruolo possa essere svolto dagli ormoni che caratterizzano gli stress acuti,
ed essenzialmente da una parte dalle catecolamine e dall’altra dagli ormoni dell’asse ipofisi-corteccia surrenale.
In effetti si è constatato da più parti che sia le catecolamine encefaliche che
quelle periferiche (quali mediatrici delle terminazioni simpatiche periferiche, o
quali ormoni della midollare surrenale), sia gli ormoni dell’asse ipofisi-corteccia
surrenale sono simultaneamente attivi nelle sindromi neuropsichiche da stress
cronici.
1. Il ruolo delle catecolamine
In una revisione della letteratura specialistica in questo settore Southwich e
coll. (1) hanno osservato che nei soggetti con disordine post-traumatico da stress,
in confronto a controlli, vi è un aumento della frequenza cardiaca, della pressione
arteriosa, dei valori plasmatici dell’adrenalina e della noradrenalina, e che in suddetti soggetti esiste una esagerata responsività del sistema noradrenergico in risposta a stimoli stressanti. Si è visto anche un aumento dell’attività della dopamina
betaidrossilasi, della tirosina idrossilasi e di noradrenalina a livello simpatico in animali sotto shock ripetuti. Questi animali mostravano pure comportamenti tipici
della paura. Si è inoltre ipotizzato che l’aumentata responsività del sistema noradrenergico contribuisca a mantenere sintomi di ipervigilanza, inclusi atteggiamenti di paura ed insonnia.
Appare interessante il paragone fatto in soggetti veterani di guerra con DPTS
di fronte alla visione di film di incidenti automobilistici, ipotesi non connessa ai
precedenti vissuti di combattimenti, i quali film non suscitavano risposte emozionali differenti rispetto a soggetti di controllo, in confronto a stimoli connessi
a rilevanti traumi personali. Così McFall e coll. (2) riportano più alti livelli di adrenalina plasmatica durante e dopo un film di combattimento. Similmente Blanchard e coll. (3) hanno visto aumenti significativamente più elevati della frequenza
cardiaca e della noradrenalina plasmatica dopo esposizione a stimoli uditivi simulanti quelli tipici dei combattimenti.
Più interessanti sembrano gli esperimenti condotti con la joimbina, farmaco
rientrante fra gli afrodisiaci spinali, e che nel contempo attiva i neuroni noradre121
nergici (4,5) ed è capace di attraversare rapidamente la barriera emato-encefalica
e di determinare un aumento della concentrazione di noradrenalina nel liquido cefalorachidiano (6). La joimbina somministrata a pazienti con DPTS ed a controlli
normali determina nel 70% dei pazienti crisi di paura e nel 40% anche fenomeni
allucinatori con contenuti di eventi stressanti vissuti nel passato. La joimbina somministrata a gruppi di pazienti psichiatrici molto diversi non produce sensibile
aumento di ansietà, in particolare in quelli affetti da schizofrenia, da depressione
maggiore, da disordine ossessivo-compulsivo e da disordine da ansietà generalizzata (7-10). Queste risposte nei pazienti con DPTS dimostrano che in essi esiste un’anormalità neurobiologica connessa ad un’alterata sensibilità del sistema
noradrenergico. Come accennato, i pazienti con DPTS, dopo infusione di joimbina, possono presentare bruscamente sensazioni di paura, di ansietà, tremori,
allucinazioni nelle quali compaiono immagini vissute di combattimenti, o addirittura la visione, il rumore, l’odore di elicotteri in attività. In molti casi i pensieri
importuni sono descritti come estremamente chiari e vividi come se gli eventi ricordati fossero accaduti “precisamente l’altro giorno”.
Lo stato di allerta è caratteristico del DPTS ed è potenziato dalla joimbina.
Allo scopo di valutare la specificità delle risposte alla joimbina in combattenti veterani con DPTS e nello stesso tempo per svelare un eventuale contributo serotoninergico ai sintomi del trauma, pazienti con DPTS e controlli sani sono stati
trattati con joimbina e con m-clorofenilpiperazina (mCFP) (10), quest’ultima
come prova dell’attività serotoninergica. Gli AA. sono giunti alla conclusione che
nell’ambito del DPTS esistono due sottogruppi: un sottogruppo che sembra avere
un’aumentata reattività per il sistema noradrenergico, ed un gruppo che presenta
un’aumentata reattività per il sistema serotoninergico. In sostanza, i risultati delle
ricerche sopra sintetizzate confermano il parere in precedenza espresso da vari ricercatori che hanno ritenuto i pazienti affetti da DPTS sensibilizzati neurologicamente (ad esempio, possedendo un’ipersensibilità neurologica o un
abbassamento della soglia relativa alla ricezione degli stimoli esterni). Esisterebbero così molti meccanismi potenzialmente responsabili delle menzionata ipersensibilità neurologica:
a) un’aumentata disponibilità di neurotrasmettotori eccitatori, come noradrenalina (11-15); glutammato (16, 17);
b) una riduzione funzionale di inibitori neurochimici come il GABA (18-22);
c) modificazioni strutturali della funzione neuronica ed interneuronica conducenti i neuroni verso uno stato di ipereccitabilità, come un aumento dei recettori post-sinaptici e/o un’inibizione dei recettori inibitori (23-27).
122
2. Il ruolo del CRH e dell’asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene
Qui non si può fare a meno di ricordare il ruolo degli ormoni surrenocorticali e dei relativi recettori centrali nel corso degli stress cronici di cui è stata fatta
ampia disamina da Gold e coll. (28).
Gli studi rivolti all’accertamento dell’incidenza di ipercorticismo nella depressione sono assai numerosi (Sachar e coll., 29; Carroll e coll., 30,31; Rubin e
coll., 32,34; ecc.). Si è visto che in tutti gli studi sulla secrezione basale giornaliera
di cortisolo in pazienti con depressione, il test di soppressione con desametazone
costituisce il metodo standard in endocrinologia per diagnosticare i disordini biologici associati con ipercorticismo. I dati disponibli allo stato attuale suggeriscono
che il 50% dei pazienti con depressione maggiore manca di sopprimere adeguatamente la secrezione surrenocorticale in seguito alla somministrazione di una
dose orale di 1 mg di desametazone. Si è ipotizzato che la mediazione del feedback negativo fosse localizzata nell’ipotalamo. Tuttavia il test suddetto è apparso
relativamente insufficiente per differenziare l’ipercorticismo cronico da quello
acuto e nel distinguere l’anormalità ipofisaria da quella ipotalamica.
La scoperta del CRH nel 1981 aumentò le possibilità di distinguere il ruolo
della sede nervosa rispetto a quella ipofisaria. Gold e coll. (36), Nemeroff e coll.
(37,38), Fehm e coll. (39), Holsboer e coll. (40) furono i primi a studiare il CRH
nella depressione e tutti giunsero a conclusioni fondamentalmente simili, che implicavano il CRH nell’ipercorticismo della depressione. Gold e coll. (36) per primi
identificarono il suddetto ruolo del CRH con l’utilizzazione di CRH ovino sintetico, mentre Nemeroff e coll. (38) per primi riscontrarono elevati livelli liquorali di CRH nelle depressioni. Lo stesso gruppo di studi (37) aveva riferito su
indagini condotte post-mortem con varie metodiche nelle quali era emerso che
nella corteccia cerebrale di vittime di suicidio esisteva una significativa riduzione
numerica dei recettori CRH. Gli AA. suddetti avanzarono l’ipotesi che il reperto
osservato avesse il significato di meccanismo di compenso quale risposta all’eccesso di CRH endogeno. Hoesboer e coll. (40) sostennero che i pazienti con depressione mostrassero effetti inibenti sulle cellule corticotrope ipofisarie da parte
dell’ipercorticismo. Gold e coll. (30) si occuparono anche di chiarire i motivi per
i quali i pazienti con depressione maggiore non sviluppassero le stigmate della sindrome di Cushing nonostante l’ipercorticismo fosse pressochè di dimensioni
equivalenti nelle due suddette condizioni morbose: nonché di chiarire il rispettivo
ruolo della vasopressina-angiotensina e del CRH nell’ipercorticismo della depressione e se quest’ultimo non rappresenti una risposta non specifica allo stress
della malattia.
Bisogna premettere che l’emivita del CRH umano (hCRH) è breve e che la
sua capacità di regolare il ritmo dell’ACTH è inferiore a quello del CRH ovino
123
(oCRH), per cui quest’ultimo appare più idoneo per indagini sperimentali. Va
anche premesso che la depressione maggiore può essere associata ad ipercorticismo in circa il 50% dei pazienti, mentre la depressione è spesso il primo sintomo
del m. di Cushing, che precede le stigmate fisiche di mesi o di anni (38). Gold e
coll. (28), con l’impiego del test OCRH, hanno visto che la stimolazione con
detto ormone ovino in pazienti con ipercortisolemia e con depressione maggiore
si verificava un’attenuazione della risposta dell’ACTH plasmatico, il che era attribuibile agli alti livelli di cortisolo circolante nonostante i soggetti suddetti mostrassero concentrazioni ematiche di ACTH nei limiti della norma. Per cui, in
questi casi, doveva di necessità esistere un’iper-responsività della corteccia surrenale all’ACTH. Nell’ipercortisolemia della depressione sussiste la capacità di
blocco degli effetti del CRH sulle cellule ipofisarie secernenti l’ACTH, per cui si
deve concludere che la mancanza delle stigmate cushingoidi nella depressione sia
da correlare a temporanea inibizione della secrezione ipofisaria di ACTH fino a
produrre riduzione dei livelli di cortisolo plasmatico: così risultando solo episodica l’ipersecrezione di cortisolo e di conseguenza i pazienti depressi non mostrano i livelli stabili di ipercorticosolismo necessari per la comparsa delle stigmate
del m.di Cushing. Questa ipotesi è avvalorata anche dal fatto che una continua infusione di oCRH a volontari sani con ipofisi intatta produce un ipercorticosolismo qualitativamente e quantitativamente simile a quello osservato nella
depressione maggiore, mentre la continua infusione di ACTH a controlli, bypassando a livello ipofisario il feedback glicorticoideo negativo, produce un ipercorticosolismo qualitativamente e quantitativamente simile a quello osservato nel m.
di Cushing. Pertanto, un’ipofisi funzionalmente intatta nella depressione può aiutarci a spiegare come la disregolazione del sistema ipotalamo-ipofisicorticosurrene possa essere svelato in molti di questi pazienti con una semplice
metodologia come la soppressione da desametazone. Per meglio differenziare
l’ipercorticosolismo della depressione con quello del m. di Cushing è anche utile
il test di stimolazione con oCRH. In contrasto con i pazienti con depressione
maggiore, i pazienti affetti da m. di Cushing mostrano un’intensa risposta dell’ACTH plasmatico all’oCRH, nonostante il pronunciato ipercorticosolismo. Questo reperto indica che l’ipofisi nel m. di Cushing è sostanzialmente non responsiva
al feedback glicocorticoideo negativo. Per cui il test di stimolazione con oCRH
è utile per differenziare l’ipercorticosolismo della depressione da quello del m. di
Cushing.
Come già ricordato nel capitolo IV della parte prima, il CRH e l’AVP (argininavasopressina) sono i due principali ormoni ipotalamici per il rilascio di ACTH da
parte della preipofisi. Tuttavia come segretagogo di ACTH l’AVP è molto meno
efficace del CRH a parità di quantità basale, ma essa esercita un sinergico effetto
124
in combinazione con il CRH. Teoricamente la risposta dell’ACTH plasmatico all’AVP d’origine esogena riflette il livello ambientale di CRH nel sangue portale
ipofisario (28).
Bisogna ancora tener conto del ruolo svolto dai recettori glicocorticoidei (GR)
e mineralcorticoidei (MR) in questo meccanismo di disordine funzionale. Come
già detto a proposito delle modificazioni biologiche che conseguono a qualsiasi
stress, questi ultimi sono responsabili di una varietà di modificazioni puramente
fisiologiche, compresa l’attivazione del sistema ipofisi-corticosurrene, col fine di
mantenere l’omeostasi. In controlli normali questa attivazione neuroendocrina è
neutralizzata dal feedback negativo mediato dai recettori glicocorticoidei che
prontamente riducono gli aumentati livelli dei glicorticoidi plasmatici. I meccanismi coinvolti in questa regolazione feedback negativa implicano l’intervento dei
recettori glicocorticoidei non soltanto nella preipofisi ma anche nell’ipotalamo,
nell’ippocampo e possibilmente anche in altre sedi all’interno e al di fuori del sistema limbico (Holsboer e coll., 40). Secondo detti AA., le modificazioni dinamiche nelle capacità funzionali dei recettori corticosteroidei sono di notevole
importanza per lo studio delle cause e del trattamento dei disordini psichici e
neurologici. Tali capacità possono essere sintetizzate come segue:
a) nei pazienti con disordini psichiatrici, in particolare in quelli con depressione,
l’alterazione funzionale del sistema ipotalamo-ipofisi-corticosurrene è il segno
principale neuroendocrino;
b) gli antidepressivi sembrano agire direttamente su vari elementi regolatori di
detto sistema;
c) malattie neurologiche sono di frequente complicate da modificazioni di detto
sistema;
d) alcune di queste modificazioni mostrano sensibili complicanze mediante il trattamento con corticosteroidi;
e) gli steroidi naturali o sintetici agiscono sulle cellule cerebrali in modo specifico,
e si accompagnano ad alterazioni del comportamento.
Questi presupposti derivano da osservazioni cliniche che comprovano disturbi
funzionali dei recettori corticosteroidei in pazienti con disordini affettivi, sclerosi multipla e infezione da HIV, che documentano come steroidi derivati dalle
surrenali o da cellule cerebrali (secondo alcuni AA. -55- sembrerebbe che le cellule gliali siano in grado di sintetizzare ormoni steroidi: pregnenolone, deidroepiandrosterone) e steroidi sintetici a livello sistemico possano essere studiati con
l’indagine elettroencefalografica (EEG) durante il sonno (39).
Nell’ambito dei disordini affettivi, pazienti depressi mostrano un’aumentata attività del sistema ipotalamo-ipofisi-corticosurrene, come documentato dall’aumento frequente dell’ACTH e da aumento brusco del cortisolo (40). Questa
125
iperattività neuroendocrina si riflette inizialmente su un aumento del cortisolo libero urinario, che sembra essere due volte più elevato nei depressi rispetto ai controlli normali, ma, tuttavia, più basso rispetto ai pazienti con m. di Cushing.
Inoltre la concentrazione di cortisolo salivare e del liquido cerebro-spinale, che
rappresenta la frazione libera (non coniugata) del cortisolo, è aumentata nelle depressioni. Nemeroff e coll. (38) hanno visto, infatti, che la concentrazione del
CRH nel liquido cerebro-spinale è elevata nei depressi.
Per quanto attiene agli effetti dei traumi, ed in specie nel corso del DPTS, circa
l’attività del sistema ipotalamo-ipofisi-corticosurrene, i risultati sono pressochè sovrapponibili a quelli delle comuni depressioni, peraltro limitati ad un modesto
aumento del cortisolo plasmatico (41), riferibile ad una ipersensibilità della corteccia surrenale connessa ad un effetto desensibilizzante sui recettori corticotropi. Secondo Yehuda e coll. (42) nei soggetti con DPTS esiste un’aumentata
densità dei recettori glicocorticoidei nei linfociti, il che farebbe pensare all’esistenza di un aumento recettoriale anche nell’ippocampo, nell’ipotalamo e nell’ipofisi,
che
spieghebbe
l’aumentata
sensibilità
del
sistema
ipotalamo-ipofisi-corticosurrene nei soggetti suddetti.
Stratakis e coll. (43) ritengono che i glicocorticoidi assumano un ruolo importante nella psicologia umana, in quanto capaci di influenzare la funzione di
quasi tutti i tessuti del corpo umano (44). Detti ormoni sono cruciali regolatori
delle emozioni e del comportamento, del metabolismo, delle funzioni cardiovascolari, e, secondo alcuni, anche delle funzioni immunitarie (45,46). A proposito
del comportamento del sistema immunitario e dell’apparato cardiovascolare nel
corso degli stress si ritornerà più specificamente in seguito. E’comunque certo che
la completa incapacità dei glicocorticoidi di esercitare i loro effetti sui tessuti bersaglio costituisce condizione incompatibile con la vita dei primati. A questo riguardo è stato accertato che esistono solo sindromi di parziale o incompleta
resistenza ai glicocorticoidi, che si basano su difetti degli ubiquitari classici recettori glicocorticoidei (GR), tipo II, che mediano la maggior parte dell’azione dei
glicocorticoidi. Esistono, infatti, sindromi, a volte a carattere familiare, di resistenza ai glicocorticoidi (FGR), come, ad esempio, quella riguardante otto soggetti
non imparentati (47) ed altra attinente a cinque analoghi casi (48). Il fenotipo clinico dei pazienti con resistenza al cortisolo non è univoco e non sembra essere
stato ancora identificato. Sta di fatto che nelle sindromi di resistenza al cortisolo
debba esistere un’incapacità del sistema di feedback, per il quale i glicocorticoidi
esplicano un’inibizione sulla secrezione ipotalamica del CRH e dell’arginina-vasopressina. Nonché sulla secrezione ipofisaria di ACTH. Nei suddetti stati di resistenza questo sistema è insensibile a concentrazioni di cortisolo considerati
normali per la popolazione generale (49), per cui l’asse ipotalamo-ipofisi126
corticosurrene è regolato a più alti livelli mediante un aumento compensatorio di
ACTH e di cortisolo. Quando il difetto recettoriale è soltanto parziale, un adeguato compenso all’insensibilità dei tessuti bersaglio può ottenersi aumentando
il cortisolo circolante. Comunque l’eccesso di secrezione di ACTH comporta un
aumento produttivo di steroidi surrenalici, anche con ritenzione di sali e attività
androgena (50) non di rado con le relative conseguenze cliniche (ipertensione
e/o alcalosi ipocalcemica; nella donna: acne, irsutismo, calvizie, irregolarità mestruali, oligo-anovulazione, amenorrea, infertilità; nei bambini pubertà precoce).
Yarowsky e coll. (51) ricordano che i glicocorticoidi influenzano lo sviluppo
dell’encefalo e modulano l’espressione di vari geni, inclusi quelli dei fattori di crescita e dei relativi recettori, di vari enzimi (glutaminsintetasi e glicerol-3fosfatodeidrogenasi), nonché i canali ionici. In particolare gli astrociti del nervo
ottico neonatale, dell’ippocampo e della corteccia cerebrale esprimono numerosi
tipi di canali del sodio. I suddetti Autori sostengono che l’idrocortisone eserciti
la sua influenza sui canali del sodio degli astrociti attraverso la stimolazione dei
recettori glicocorticoidei. A questo riguardo va ricordato che del ruolo degli ormoni surrenocorticali e dei relativi recettori centrali nel corso di varie sindromi
psichiatriche, compreso il m. di Cushing, è stata fatta ampia disamina da Holsboer e coll. (40). Secondo Herman e Watson (52), anche i recettori mineralcorticoidi, molto abbondanti nell’ippocampo, vengono attivati in animali da
esperimento sottoposti a stress (ratti immobilizzati).
In complesso, gli stress possono interagire con preesistenti condizioni psicofisiche favorenti
l’insorgenza o l’aggravamento di episodi depressivi e gli studi sull’asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene condotti per oltre un trentennio hanno dimostrato
che l’ipercorticosurrenalismo rimane la più documentata anormalità biologica nei
pazienti depressi (28, 32-36, 52).
Secondo McEwen (53) nelle malattie a carattere depressivo si verificherebbe
la seguente sequela di alterazioni biologiche:
1) iperattività dell’amigdala;
2) disregolazione del sistema ipotalamo-preipofisi-corticosurrene, almeno in
parte conseguente a squilibri dei normali ritmi del sonno;
3) successiva atrofia dell'ippocampo, della corteccia prefrontale, che si accompagna con rarefazione minerale ossea ed abnorme obesità ed aumentato rischio di malattie cardiovascolari. Non è escluso che simili alterazioni siano attuali
anche nel disordine postraumatico da stress.
127
Bibliografia
1. Southwick S.M., Morgan C.A., Bremer A.D., Grillon C.G., Krystal J.H., Nagy
L.M., Charney D.S., Noradrenergic alterations in posttraumatic stress disorder. Ann.
New York Acad. Sci. 821, 125-141, 1997.
2. McFall M. et al., Autonomic response to stress in Vietnam combat veterans with post-traumatic stress disorder. Biol. Psych. 27, 1165-1175, 1990.
3. Blanchard E.B. et al., Changes in plasma norepinephrine to combat-related stimuli among
Vietnam veterans with post-traumatic stress disorder. J. Ner. Ment. Dis. 179, 371-373,
1991.
4. Scatton B. et al., Antidopamine properties of yohimbine. J. Pharmac.Exper. Ther.
215, 484-489, 1980.
5. Winter J.C., Rabin R.A., Yohimbine as a serotoninergic agent: Evidence for receptor binding and drug discrimination. J.Pharm.Exper.Ther. 263, 682-689, 1992.
6. Peskind E.R.et al., Yohimbine increases cerebrospinal fluid and plasma norepinephrine but
not arginine vasopressin in humans. Neuroendocrinology 50, 268-291, 1989.
7. Glazer W.M. et al., Noradrenergic function in Schizophrenia. Arch. Gen. Psych. 44,
898-904, 1987.
8. Heninger G.R. et al., Alpha2-adrenergic receptor sensitivity in depression: The plasma
MNPG, behavioral, and cardiovascular responses to yohimbine. Arch. Gen. Psych. 45,
718-726,1988.
9. Charney D.S. et al., Noradrenergic function in generalized anxiety disorder. Effects of yohimbine in healthy subjects and patients with prolonged anxiety disorder. Psychol. Res.
27, 173-182, 1989.
10. Rasmussen A. et al., Effects of yohimbine in obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology 93, 308-313, 1987.
11. Southwick S.M. et al., citati da Southwick e coll. (1).
12. Davidson L., Braun A., Chronic stress and post-traumatic stress disorders. J. of Consulting a. Clinical Psychology 54, 303-308, 1986.
13. Murbus M., McFall M., Veith R., Catecholamines stress and PTSD. In: Giller E.,
Biological Assessment and Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. American Psychiatric Press, Washington, 1990, p.29-44.
14. Krystal J.H., Kosten T.R., Southwick S. et al., Neurobiological aspect of PTSD. Behavior Therapy 20, 177-198, 1989.
15. Kalivas P.W., Duffy P., Similar effects of cocaine and stress on mesocorticolimbic dopamine neurotransmission in the rat. Biol. Psych. 25, 913-928, 1989.
16. McGeer E., McGeer P., Excitotoxins and animal models of disease. In: Galli G.,
Manzo L., Spencer P., Recent Advances in Nervous System Toxicology. Plenum Press,
New York, 1988.
17. Palkovits M., Lang T., Patthy A., Elekes L., Distribution and stress-induced increase
128
of glutamate and aspartate levels in discrete brain nuclei of rats. Brain Research 373,
252-257, 1986.
18. Biggio G., The action of stress, beta carbones, diazepam, Ro15-1788 on GABA receptors in the rat brain. In: Biggio G., Costa E., Benzodiazepine Recognition and Site
Ligands. Raven, New York, 1983, p.105-119.
19. Drugan R.C., Murrow A.L., Weizman R. et al., Stress-induced behavioral depression associated with a decrease in GABA receptor-mediated chloride ion influx and brain
benzodiazepine receptor occupancy. Brain Research 487, 45-51, 1989.
20. Gray J., The Neuropsychology of Anxiety. Oxford, New York 1982.
21. Krnjevic K., GABA-mediated inhibitory mechanism in relation to epileptic discharges.
In: Jasper H., Van Gelder N.M., Basic Mechanisms of Neuronal Hyperexcitability.
Liss, New York, 1983, p.249-263.
22. Van Gelder N.M., The hyperexcited brain: Glutamic acid release and failure of inhibition. In: Schwarz R., Ben-Ari Y., Excitatory Amino Acids and Epilepsy. Plenum
Press, New York 1986, p.331-347.
23. Joy R., The effects of neurotoxicants on kindling and kindlet seizures. Fundamental and
Applied Toxicology 5, 41-65, 1985.
24. Nutt D., Altered central alfa2 adrenoreceptor sensitivity in panic disorder. Arch. Gen.
Psy. 46, 105-109, 1989.
25. Perry B.D., Southwick S.M., Giller E.L., Adrenergic receptor regulation in post-traumatic stress disorder. In: Giller E., Biological Assessment and Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. Am. Psy. Press, Washington 1990, p. 87-144.
26. Post R., Ballenger J., Kindling models for progressive development of psychopathology.
In: Van Pragg H., Handbook of Biological Psychiatry. Dekker, New York, 1981,
p. 609-651.
27. Post R., Kopanada R., Cocaine, Kindling and Psychosis. Amer. J. Psy. 133, 627,
1976.
28. Gold F.W., Licinio J., Wong M.L., Chrousos G.P., Corticotropin releasing hormone
in the pathophysiology of melancholic and atypical depression and in the mechanism of action depressant drugs. Ann. New York Acad. Sci. 771, 716-729, 1995
29. Sachar E.J., Hellman L., Fukushima D.K., Gallegher T.F., Cortisol production in
depressive illness: a clinical and biochemical classification. Arch. Gen. Psy. 23, 289-298,
1970.
30. Carroll B.J.M., Feinberg J.M., Greden J.F., A specific laboratory test for the diagnosis of melancholia. Arch. Gen. Psychol. 38, 15-22, 1981.
31. Carroll B.J.M., Curtis G.C., Davies B.M., Mendels J., Sugarman A.A., Urinary
free cortisol excretion in depression. Psychol. Med. 6, 43-50, 1976.
32. Poland R.E., Rubin R.T., Lesser I.M., Lane L.A., Hart P.J., Neuroendocrine aspects
of primary endogenous depression: serum dexamethasone concentrations and hypothalamic129
pituitary-adrenal cortical activity as determinants of the dexamethasone suppression testesponse. Arch. Gen. Psy. 44, 790-795, 1987.
33. Siever L.J., Davis K.L, Overview: towards a dysregulation hypothesis of depression.
Am. J. Psy. 142, 1017-1031, 1985.
34. Rubin R.T., Poland R.E., Lesser I.M., Winston R.A., Blodgett N.A.L., Neuroendocrine aspects of primary endogenous depression: cortical secretory dynamics in patients
and mactched controls. Arch. Gen. Psy. 44, 328-336, 1987.
35. Kathol R.G., Jaeckle R.S., Lopez J.F., Meller M.H., Pathophysiology of HPA axis
abnormalities in patients with major depression: an update. Am. J. Psy. 146, 311-317,
1989.
36. Gold P.W., Chrousos G., Kellner C. et al., Psychiatric implications of basic and clinical studies with corticotropin-releasing factor. Am. J. Psy. 141, 619-627, 1984.
37. Nemeroff C.B., Owens M.J., Bissette G., Andorn A.C., Stanley M., Reduced corticotropin releasing factor sites in the frontal cortex of suicide victims. Arch. Gen. Psy.
45, 577-579, 1988.
38. Nemeroff C.B., Widerlove E., Bissette G. et al., Elevated concentrations of CSF
corticotropin releasing factor-like immunoreactivity in depressed patients. Science 224,
1332-1334, 1984.
39. Fehm H.L, Benkowitsch R., Kern W., Fehm-Wolsdorf G., Paushinger P., Born
J., Influences of corticosteroids, dexamethasone and hydrocortisone on sleep in humans.
Neuropsychobiology 16, 198-204, 1986.
40. Holsboer F., Spengler D., Heuser I., The role of corticotropin-releasing hormone in
the pathogenesis of Cushing’s disease, anorexia nervosa, alcoholism, affective disorders and
dementia. Progr. Brain Res. 93, 385-417, 1992.
41. Smith M.A., Davidson J., Ritchie J.C., Kudler H., Lipper S., Chappell P., Nemeroff C.B., The corticotropin-releasing hormone test in patients with post-traumatic disorder. Biol. Psychiatry 26, 349-355, 1989.
42. Yehuda R., Lowy M.T., Southwick S.M., Shaffer U., Giller E.L.jr., Lymphocyte
glucocorticoid receptor number in post-traumatic stress disorder. Am.J.Psy. 148, 499-504,
1991.
43. Stratakis C.A., Karl M., Schulte H..M., Chrousos G.P., Glucocorticosteroid resistence
in humans. Ann.New York Acad. Sci. 746, 362-374, 1994.
44. Baxter J.D., Rousseau G.G., Glucocorticoid Hormon Action. Springer, New York,
1979.
45. Orth D.N., Kovacs W.J., De Bold C.R., The Adrenal Cortex. In: Williams Textbook of Endocrinology. 8 Ed., Saunders & Co, Philadelphia, 1992, p.489-620.
46. Munck A., Guyre P.M., Glucocorticoid physiology, pharmacology and stress. In: Chrousos G.P., Loriaux D.L., Lipsett M.B., Steroid Hormone Resistance: Mechanisms and
Clinical Aspects. Advances in Experimental Medicine and Biology. Plenum Press, New
130
York. Vol. 196, 1986, p.81-96
47. Vingerhoeds A.C.M., Thijssen J.H.H., Schwarz F.J., Clin. Endocrinol. Metab.
43,1128-1133, 1976, cit. da Stratakis e coll. (43).
48. Lambert S.W.J., Koper J.W., Biemond P. et al., J. Clin. Endocr. Metab. 74, 313321, 1992, cit. da Stratakis e coll. (43).
49. Chrousos G.P., Detera-Wadleigh S., Karl M., Ann. Intern. Med. 119, 11131124, 1993, cit. da Stratakis e coll. (43).
50. Vanderbilt J.N., Miesfield R., Maler B.A., Yamamoto K.R., Mol. Endocrinol.
1, 68-74, 1987, cit. da Stratakis e coll.(43).
51. Yarowsky P.J., Brougher D.S., Krueger B.K., Glucocorticoid stimulation of sodium
channel expression in cultured astrocytes. Ann. New York. Acad. Sci. 746, 480-484,
1994.
52. Herman J.P., Watson S.J., Glucocorticoid regulation of stress-induced mineralcorticoid
receptor gene transcription in vivo. Ann. New York Acad. Sci. 746, 485-488, 1994.
53. McEwen B.S., Mood disorders and allostatic load. Biol. Psychiatry 54, 200-207,
2003.
131
Capitolo IV
Le alterazioni anatomiche encefaliche negli stress cronici
Stein e coll. (1) nella loro complessa indagine hanno premesso che il disordine
post-traumatico da stress fu il primo, con il DSM III, ad essere codificato come
conseguenza di stress. Da quel momento numerosi studi hanno dimostrato, come
già detto in precedenza, che la suddetta sindrome consegue frequentemente a
traumi di vario genere, come i combattimenti, la vittimizzazione, le violenze sessuali infantili, i disastri naturali, gli incidenti stradali.
Con le moderne tecniche di neuroimmagine applicabili nel vivente: elettroencefalogramma (EEG), tomografia assiale computerizzata (TAC), tomografia a risonanza magnetica nucleare (TRMN), tomografia a risonanza magnetica
funzionale (TRMF), tomografia ad emissione di positroni (PET), tomografia di
calcolo ad emissione di positroni (SPECT), è stato possibile localizzare e qualificare le lesioni cerebrali da stress cronici.
In particolare, la PET consente di misurare nell’encefalo processi fisiologici
specifici, come, ad esempio, il metabolismo del glucosio e dell'ossigeno, il flusso
ed il volume del sangue, il metabolismo degli aminoacidi, i meccanismi di trasporto di membrana o indici di funzioni neurochimiche attraverso i neurotrasmettitori; la SPECT lo studio del flusso ematico cerebrale: globale (CBF globale)
o regionale (rCBF): indagini utilizzate non solo per ricerche in condizioni fisiologiche, come già detto, ma anche a scopo diagnostico in vari tipi di patologia
neurologica, vascolare, degenerativa o neoformativa. La TRMN ed ancor più la
TRMF sono utili anche per indagini in campo psichiatrico e negli stress sia acuti
che cronici. Con quest’ultima (TRMF) è possibile identificare con estrema precisione le aree cerebrali che rispondono agli stimoli stressanti. Addirittura oggi si
propende a ritenere che con quest’ultimo sistema sia possibile, in campo giudiziario, verificare se durante l’interrogatorio l’imputato e/o i testimoni diano o
meno risposte veritiere.
A questo scopo sono state pure utilizzate indagini sulla coerenza elettroencefalografica.
Vari ricercatori hanno condotto indagini istologiche sull’encefalo di animali
cronicamente stressati. Noi abbiamo eseguito indagini anatomo-istologiche su
108 casi di omicidio e su 57 casi di suicidio di cui all’elenco riassuntivo riportato
nel capitolo IV della parte prima.
1. Indagini sul vivente e sperimentali su animali di laboratorio
Le menzionate indagini tecniche hanno consentito essenzialmente di valutare
133
nell’encefalo sia le condizioni di processi fisiologici specifici, in precedenza indicati, nonché l’esistenza di processi patologici degenerativi o espansivi.
Bremner e coll. (2) hanno dimostrato che in 26 veterani combattenti con
DPTS esisteva assottigliamento volumetrico del lato destro dell’ippocampo. Gurvits e coll. (3) hanno osservato una riduzione bilaterale del volume dell’ippocampo in sette combattenti veterani con DPTS. Bremner e coll. in altro studio (4)
hanno paragonato il volume dell’ippocampo in 17 adulti sopravvissuti ad abusi
sessuali infantili ed in altrettanti soggetti sani ed hanno visto nel 12% dei casi sopravvissuti agli abusi infantili un assottigliamento del volume dell’ippocampo di
sinistra. Stein e coll.(5) hanno riscontrato una piccola percentuale (5%), da loro
ritenuta statisticamente significativa, di riduzione volumetrica dell’ippocampo di
sinistra in 21 donne che avevano subito abusi sessuali nell’infanzia, paragonate a
21 donne normali. Teicher e coll. ( 6) ricordano che in ricerche sperimentali su
roditori e nei primati (7-10) sottoposti a stress è stato possibile documentare reperti morfologici dell’ippocampo simili a quelli umani. Tali effetti sono stati attribuiti ai glicocorticoidi in quanto capaci di causare, nel caso degli stress, un
accumulo extracellulare di aminoacidi eccitatori, come il glutammato (vedi anche
in seguito).
A proposito del suddetto danno dell’ippocampo da stress, McEwen e Magarinos (11) confermano tale rapporto patogenetico e fanno presente che un reperto sovrapponibile è osservabile nel m. di Cushing. Essi asseriscono che gli
steroidi surrenalici esplicano tre sostanziali effetti sull’ippocampo:
a) sono capaci di modulare l’eccitabilità dei neuroni ippocampali, influenzando
anche la memoria a lungo termine;
b) partecipano, insieme con gli aminoacidi eccitatori (N=metil-D-aspartato –prodotto di sintesi- ed altri aminoacidi endogeni con potenzialità neurotossiche:
N-acetil-aspartil-glutammato, acido L-aspartico, acido L-cisteico, L-cisteina
sulfonato, acido L-glutammico, acido L-omocisteico, acido L-piroglutammico,
acido chinolinico, tetraidrofosfolati e loro congeneri) nella regolazione della
neurogenesi dei neuroni granulari del giro dentato, che può essere coinvolto
negli stress;
c) gli steroidi surrenalici partecipano, insieme con i predetti aminoacidi eccitatori, nel produrre l’atrofia dei dendriti indotta dagli stress nella regione CA3
(regione 3 del corno d’Ammone): un processo che colpisce solo i dendriti apicali e conduce ad indebolimento cognitivo nell’apprendimento di compiti spaziali e di memoria a breve termine (12).
McEwen e Magarinos affermano che l’atrofia non colpisce l’intero neurone ed
è reversibile, ma non è chiaro se costituisca il primo stadio della morte neuronale,
oppure rappresenti un meccanismo protettivo dei neuroni al costo del danno di
134
alcune funzioni cognitive. Comunque la distruzione neuronale si verifica ed è il
motivo dell’assottigliamento dell’ippocampo, evidente anche nel m. di Cushing,
nell’invecchiamento, nella demenza, nella depressione ricorrente, nella schizofrenia e nel DPTS. I suddetti AA. (12) riportano uno schema che attiene alla frequenza dell’atrofia dell’ippocampo nelle sindromi encefaliche umane, come qui
appresso riprodotto:
Condizione morbosa
%
Sindrome di Cushing
65
Malattia depressiva ricorrente
64
Vecchiaia con precedente demenza
57,58
DPTS
66,67
Demenza
68
Schizofrenia
69,70
Per cui il danno dell’ippocampo nel DPTS sembra essere addirittura più frequente anche rispetto al m. di Cushing, in cui l’aumento plasmatico degli ormoni
glicorticoidei ed il quadro depressivo sono maggiormente manifesti e costanti.
Indagini sperimentali con somministrazione prolungata di ACTH o di glicorticoidi ad animali di laboratorio hanno dimostrato fenomeni alterativi dei neuroni
dell’ippocampo. Aus der Muhlen e Ockenfels (13) hanno visto che la somministrazione di ACTH o di cortisolo in cavie adulte determina una colorazione scura
dei neuroni dell’ippocampo, come se i medesimi stessero per andare in necrosi.
Altri ricercatori hanno ottenuto analoghi risultati in ratti sottoposti a stress da
freddo (14). Si è sollevato il dubbio da parte di alcuni (15) che i reperti cromatici
suddetti possano essere artefatti connessi alla fissazione post-mortale dell’encefalo; mentre altri (16) hanno visto che l’invecchiamento nei ratti conduce ad assottigliamento dello strato piramidale dell’ippocampo, fenomeno tuttavia ritardato
dalla surrenectomia nella mezza età. Sapolsky (17) aveva dimostrato che iniezioni
giornaliere di corticosterone in ratti giovani e in cercopitechi determinavano assottigliamento ed aspetto nerastro delle cellule piramidali dell’area 3 del corno
d’Ammone (CA3). Le cellule in via di necrosi possono tuttavia sfuggire al riscontro istologico perché la loro scomparsa avviene rapidamente, per cui sarebbe
opportuno procedere ad un conteggio dei neuroni delle regioni sottoposte ad indagine istologica (18). Inoltre Sapolsky (17), nei suoi esperimenti, condotti su
ratti con inizioni giornaliere di corticosterone per 12 settimane, ha sostenuto
135
anche che i glicocorticoidi potenziano, a livello dell’ippocampo, sia il danno ischemico sia quello determinato dagli aminoacidi capaci di determinare la necrosi
delle cellule nervose dell’ippocampo in cultura.
A proposito dell’apprezzamento dell’entità numerica dei neuroni cerebrali in
necrosi nel corso di stress cronici noi abbiamo osservato, come meglio sarà detto
in seguito, che anche al di fuori dell’ippocampo, come l’ipotalamo, la corteccia
temporale, il corpo striato, il bulbo, il ponte ed il cervelletto, si verifica un chiaro
spopolamento neuronale, spesso anche associato ad ipotrofia della corteccia cerebrale, a volte apprezzabile pure macroscopicamente, come avviene nella senescenza e nel m.di Cushing. Tali reperti sono particolarmente evidenti nei suicidi.
Il danno neurale suddetto nel corso degli stress si concreta inizialmente con
l’atrofia dei dendriti apicali visibile sia con la tecnica messa a punto da Golgi, sia
con la microscopia elettronica, la quale ultima, peraltro, non utilizzabile su organi cadaverici. Si è visto che gli stress ed i glicocorticoidi alterano la morfologia
delle fibre dendritiche terminali presinaptiche (18,19,20).
McEwen e coll. (12) hanno visto che l’atrofia apicale dei dendriti avviene in una
prima fase nei neuroni piramidali CA3 dopo 21 giorni di trattamento giornaliero
con corticosterone e anche dopo lo stesso periodo di 21 giorni in ratti sottoposti a stress da immobilizzazione ripetuto ogni sei ore al giorno. Anche gli stress
psicosociali conducono ad atrofia dei dendriti apicali dei neuroni piramidali CA3
(21). Ciò considerato anche che un organo plastico qual è l’encefalo, benchè programmato geneticamente nelle sue forme e funzioni, può essere influenzato dalle
negative esperienze infantili. Teicher e coll. (6) hanno ritenuto che nello sviluppo
encefalico post-natale alcune regioni, rispetto ad altre, siano particolarmente vulnerabili alle influenze esterne. Queste regioni comprenderebbero l’ippocampo,
l’amigdala, la corteccia prefrontale e il corpo calloso. I suddetti AA. avevano preventivamente rilevato che gli abusi in giovane età avevano un maggiore impatto
sulla personalità se effettuati prima dei 18 anni. Poiché il fine primo del loro studio riguardava nell’accertare se i traumi infantili fossero associati, con rapporto
di causa ed effetto, con le alterazioni delle regioni encefaliche prima menzionate,
si sono serviti principalmente di una speciale tecnica elettroencefalografica: cosiddetta coerenza elettroencefalografica. Si tratta di tecnica quantitativa sofisticata che
può fornire importanti informazioni circa lo sviluppo encefalico e circa il grado
di sincronismo fra due tracciati elettroencefalografici attraverso frazioni nello
spessore della corteccia.
La coerenza EEG è determinata da due primari compartimenti (25, 26): il
primo compartimento rappresenta le connessioni assonali brevi di cellule piramidali viciniori, mentre il secondo compartimento rappresenta la propagazione
assonale lunga delle vie di associazione intracorticali. Questi due compartimenti
136
esercitano effetti opposti sulla coerenza. Le connessioni corticali locali processano
e modificano i segnali, così la coerenza decresce con la differenziazione corticale.
Al contrario, la coerenza aumenta con la mielinizzazione e lo sviluppo delle vie
associative. Molti studi hanno dimostrato che il calcolo della coerenza EEG può
fornire utili informazioni circa il grado di sviluppo dell’encefalo ed in effetti il
metodo è stato utilmente applicato allo studio dello sviluppo normale, del ritardo
mentale, dei disordini dell’apprendimento (27,28). Calcoli della coerenza EEG
sembrano molto più utili, rispetto al comune EEG, al fine di apprezzare differenze fra soggetti di controllo e pazienti affetti da schizofrenia; e particolarmente
per svelare anormalità strutturali encefaliche, anche sottili, che presumibilmente
esistono nella schizofrenia, in confronto al comune EEG (28,29). Thatcher e coll.
(26) ritengono che le variazioni della coerenza EEG apprezzabili fra l’infanzia e
l’adolescenza siano in accordo con gli stadi di sviluppo intellettuale secondo Piaget. Di conseguenza la coerenza EEG appare tecnica idonea anche per verificare
il rapporto causale fra l’abuso infantile precoce e la maturazione della lateralità
corticale.
Studi di Achenbach (30,31) su 15 bambini o adolescenti con una storia di abusi
fisici e sessuali e su 15 volontari sani hanno dimostrato differenze della coerenza
EEG fra i controlli e gli abusati connessa ad una diminuita differenziazione dell’emisfero sinistro nelle vittime di abuso. In sostanza questi studi testimoniano
l’utilità delle suddette indagini per la verifica del rapporto fra abuso infantile e
danno dello sviluppo corticale.
Per quanto attiene al corpo calloso Thatcher e coll. (26) hanno osservato, in
soggetti sottoposti ad abuso fisico o ad abbandono, marcati effetti sul volume
delle regioni del corpo calloso, non riscontrati nei soggetti che avevano subito
abusi sessuali o abusi psicologici. Le variazioni volumetriche erano connesse al
sesso. L’abuso fisico era associato con le più marcate alterazioni delle regioni del
corpo calloso; quello sesso-specifico specialmente in quattro regioni del corpo calloso, che largamente interconnettono la corteccia motrice, di destra e di sinistra.
Nell’abuso fisico maschile vi era una riduzione del 25.5% nel relativo volume di
queste regioni, mentre nel femminile vi era un aumento del 17.41%, giudicato
non significativo. L’abbandono esercita effetti sesso-specifici nelle regioni 3,4 e
6, le quali interconnettono rispettivamente le regioni premotorie, motorie e temporale superiore/parietale posteriore (32). Anche qui vi era correlazione col sesso:
i maschi abbandonati mostravano una riduzione del 24.8% nella regione 3, e una
riduszione del 25.6% nella regione 4; le femmine un aumento dell’89% nella regione 1, e un aumento del 51.6% nella regione 6. In sostanza l’abuso fisico e l’abbandono erano associati con alterazioni delle regioni del corpo calloso: nei maschi
con diminuzione del volume del corpo rostrale e medio anteriore; nelle femmine
137
con un aumento di volume del rostro e dell’istmo del corpo calloso.
Gli AA. ritengono che i reperti osservati indicherebbero che l’abuso precoce
sembra essere associato con anormalità dell’emisfero sinistro e con un’asimmetria emisferica rovesciata sinistra-destra. Questi reperti sono in armonia con quelli
osservati da Stein e coll. (1), i quali hanno visto che l’ippocampo sinistro, ma non
il destro, era più sottile nelle femmine con una storia di abuso sessuale infantile
rispetto ai controlli.
Queste osservazioni suggeriscono che l’abuso precoce possa esercitare maggiori effetti deleteri nello sviluppo corticale e dell’ippocampo di sinistra e possa
impedire l’integrazione emisferica e il consolidamento della normale dominanza
corticale sinistra.
Peraltro, ricerche sulle funzioni emisferiche indicano decisamente che l’emisfero destro abbia un ruolo di primaria importanza nella percezione e nell’espressione delle emozioni (33), particolarmente di quelle negative (34-37). A
questo riguardo vedi anche capitolo II.2 della parte prima le differenze funzionali
fra la parte destra e quella sinistra della corteccia prefrontale ventromediale. Sì che
una deficiente integrazione emisferica destra e sinistra può realizzare una condizione nella quale la corteccia cerebrale destra e sinistra reagiscano in modo non
integrato, comportando l’insorgere di conflitti intrapsichici e dissociazioni (38,39).
Le differenze emisferiche possono trovare una spiegazione nel fatto che l’emisfero che si sviluppa più rapidamente possa essere più vulnerabile in conseguenza
di stress. Durante i primi mesi di vita l’emisfero destro si sviluppa più rapidamente del sinistro con più avanzata crescita dendritica nell’area di Broca e nella
corteccia motoria (40). Comunque dal V-VI mese di età l’accrescimento dendritico nell’emisfero sinistro sorpassa quello di destra e continua a rapida velocità nei
pochi successivi anni. Fra il III e il VI anno di età l’emisfero destro comincia a
decelerare il suo sviluppo, mentre l’emisfero sinistro rimane più altamente differenziato. Quindi gli abusi da 6 mesi fino a 3-6 anni di età possono avere più elevati effetti patologici nell’emisfero sinistro.
2. Indagini su cadaveri
Come premesso, noi abbiamo condotto indagini anatomo-istologiche sull’encefalo di 108 casi di omicidio e 57 casi di suicidio relativi alla nostra casistica di
cui all’elenco riportato nel capitolo IV.1 della parte prima: in complesso 713 casi,
di cui 547 di omicidio, 95 di suicidio, 71 casi di controllo costituiti da soggetti venuti a morte in conseguenza di traumi o per overdose in tossicodipendenti.
Le vittime di omicidio (soltanto 10 di sesso femminile) erano di età compresa
fra 17 e 78 anni ma soprattutto al di sotto dei 40 anni, nei quali la morte era avvenuta in modo istantaneo o rapido (entro pochi minuti): ma in sei casi si veri138
ficò più tardivamente ed avvenne rispettivamente dopo 1 ora, 4 ore, 12 ore, 24
ore, 60 ore, 7 giorni. In 105 casi, dei 108 oggetto di questo studio, la morte era
stata causata da armi da sparo, in 2 casi per traumi cranici durante il sonno ed in
1 caso da avvelenamento da stricnina mescolata al caffè.
I 57 casi di suicidio compresi in questo studio (17 di sesso femminile) erano di
età compresa fra 14 e 84 anni, ma prevalentemente fra 20 e 50 anni. Il suicidio
era stato effettuato con armi da sparo in 15 casi, per impiccamento in 12, per annegamento in mare in 7, per precipitazione dall’alto in 4, con armi da punta e taglio in 2, per avvelenamento in 17. In quest’ultimo gruppo l’avvelenamento era
stato effettuato con esteri fosforici (5 casi), stricnina (1 caso), acido muriatico (2
casi), veleni nervini (6 casi), digitale (1 caso), cianuro di sodio (1 caso), ossido di
carbonio (1caso).
Sono state studiate varie aree encefaliche (corteccia cerebrale, corteccia cerebellare, ipotalamo, ponte, bulbo, nuclei della base) su più preparati per ogni area,
colorati con emallume-eosina, reazione al PAS, Mallory-Vannucci, Schulze per la
glia. Come già detto nel capitolo IV/2.2 della parte prima, l’ipotalamo è stato studiato in 52 casi di omicidio ed in 9 casi di suicidio anche col metodo di GomoriBargmann per il neurosecreto nei nuclei paraventricolare e sopraottico e
nell’eminenza mediana. Questo stesso metodo è stato applicato anche nel peduncolo ipofisario e nella neuroipofisi (vedi casistica, cap. IV.1, parte prima).
Nei vari distretti encefalici esaminati sono stati osservati fenomeni regressivi
neuronali consistenti in rarefazione o scomparsa delle zolle di Nissl e impallidimento del nucleo fino alla sua scomparsa, così conferendo ai neuroni colpiti
l’aspetto di ombre, appena visibili all’esame microscopico. I suddetti fenomeni regressivi sono apparsi particolarmente evidenti nei suicidi (Fig. 28,29), nei quali,
come già accennato, macroscopicamente è stato addirittura osservato assottigliamento della sostanza grigia corticale, come suole accadere normalmente nell’età
avanzata e nel m. di Cushing. Le suddette alterazioni sono state osservate in circa
il 50% delle vittime di omicidio, nel 90% nei suicidi effettuati con mezzi non venefici e nella totalità dei casi di suicidio effettuato con mezzi venefici.
Frequenti i fenomeni di edema perivascolare e pressochè costante la proliferazione gliale astrocitaria soprattutto nella sostanza bianca semiovale, talora con
disposizione perivascolare (Fig. n. 30,31).
Le alterazioni regressive delle cellule nervose vengono considerate conseguenza degli effetti tossici esercitati dai glicocorticoidi, come già detto e come si
è visto da parte di altri AA. specialmente a carico dell'ippocampo (Sapolsky e
coll., 41-43), ove i relativi recettori sono altamente espressi. I suddetti AA. hanno
visto che il trattamento con glicocorticoidi in animali da esperimento determina
lisi delle cellule nervose dell’ippocampo. Secondo Gotthard ed Henser (44), la
139
lisi dei suddetti neuroni appare maggiormente evidente quando il trattamento
con glicorticoidi è associato con altri fattori patogeni, quali l’ipossia o gli aminoacidi ad attività neurotossica, di cui si è già detto (6-10). Il ruolo neurotossico
di detti aminoacidi, secondo un’indagine condotta da McEwen e coll. (11), sarebbe addirittura prevalente in confronto all’azione neurotossica dei glicocorticoidi, tanto che il blocco sperimentale dei recettori dei medesimi aminoacidi
sarebbe idoneo a prevenire l’atrofia dendritica daterminata dagli stress. Qui, peraltro, non si può fare a meno di considerare la possibilità che nel meccanismo
suddetto possa assumere un ruolo non trascurabile la liberazione di quantità rilevanti di ossido d’azoto (NO), visto che negli stress tale composto, come già accennato nella prima parte, può essere attivato. Al riguardo dev’essere anche
ricordato che gli astrociti, secondo Lee e coll. (45), possono liberare NO sotto lo
stimolo dell’interleuchina-1 (IL-1) sintetizzata dalle medesime cellule.
La proliferazione astrocitaria da noi osservata (Fig.n. 30,31) può essere attribuita anche all’aumentata attività metabolica del tessuto nervoso e alla ritenzione
di acqua e di sodio che usualmente complica gli stress cronici e gli stati depressivi: ritenzione che nella specie è confermata dalle note di edema perivascolare da
noi osservato. D’altra parte la stimolazione sensoriale (come accennato nel capitolo III della parte prima) può incrementare la proliferazione degli astrociti e degli
oligodendrociti negli animali da esperimento, e che queste cellule, specialmente
gli astrociti, hanno un ruolo essenziale nel metabolismo encefalico, specie nel trasporto di aminoacidi e ionico, nell’attivazione di mediatori chimici, nel metabolismo dei fosfolipidi, nelle funzioni escretorie tenuto conto che il SNC non
possiede rete linfatica (46). E’ da ritenere che in questo meccanismo abbiano un
ruolo importante le cellule staminali presenti nell’encefalo, (come già detto nella
Introduzione).
A proposito delle funzioni metaboliche e proliferative delle cellule gliali Vincent (47) scrive: “Si parla spesso della funzione nutritiva delle cellule gliali come
se fosse una cosa ovvia e senza preoccuparsi di quali cose comprenda. E’ possibile in effetti che le cellule gliali catturino e forniscano poi ai neuroni precursori
dei neurotrasmettitori, siano cioè una sorta di dispensa. Tuttavia è più importante
insistere su una proprietà che le cellule gliali, al contrario di quelle nervose, hanno
di moltiplicarsi. Rakic e Sidman” - continua Vincent - “in una serie di studi dedicati allo sviluppo della corteccia cerebrale e del cervelletto nelle scimmie e nell’uomo, hanno mostrato che le cellule gliali e i loro prolungamenti formavano
una specie di trama o di rete sulla quale i neuroni migravano per raggiungere la
loro destinazione finale. La possibilità di riprodursi permette alle cellule gliali di
svolgere una funzione nella riparazione delle lesioni nervose, in quanto occupano
lo spazio rimasto vuoto e guidano e favoriscono la crescita di elementi nervosi so140
stitutivi secernendo fattori di crescita. Una proteina che favorisce la crescita delle
cellule nervose (NGF) può essere estratta dai tumori gliali.”
Bibliografia
1. Stein M.A., Hanna C., Koverola C., Torchia M., McClarty B., Structural brain
changes in PTSD. Does trauma alter neuroanatomy? Ann. New York Acad. Sci. 821,
76-82. 1997.
2. Bremner J.D., Randall P., Scott T.M., Bronen R.A., Seibl T.M., Southwick S.M.,
Delanoy R.C., McCarty G., Charney U.S., Innis R.B., MRI-based measurement of
hippocampal volume in combat posttraumatic stress disorder. Am. J. Psy. 152-973-981,
1995.
3. Gurvits T.G., Shenton M. R., Hokama H., Ohta H., Lasko N.B., Gilbertson
M.W., Orr S.P., Kikinis R., Jolesz F.A., McCarley R.W., Pitman R. K., Magnetic
resonance imaging study of hippocampal volume in chronic, combat-related posttraumatic
stress disorder. Biol. Psychiatry 40, 1091-1099, 1996.
4. Bremner J.D., Randall P., Vermetten E., Staib L., Bronen R.A., Mazure C., Capelli S., McCarthy G., Innis R.B., Charney U.S., MRI-based measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder to childhood physical and sexual abuse: a
preliminary report. Biol. Psychiatry 41, 23-32, 1997.
5. Stein M.B., Koverola C., Hanna C., Torchia M., McCarthy B., Hippocampal volume in women victimized by childhood sexual abuse. Psychol. Med. 1997 (cit. da Stein
et al., n. 1).
6. Teicher M.H., Ito Y., Glod C.A., Andersen S.L., Dumont N., Ackerman E.,
Preliminary evidence of abnormal cortical development in physically and sexually abused
children using EEG coherence and MRI. Ann. New York Acad. Sci. 821, 160-175,
1997.
7. Sapolsky R.M. et al., Hippocampal damage associated with prolonged glucocorticoid exposure in primates. J. Neurosci. 10, 2897-2902, 1990.
8. McGaugh J.L. et al., Involvement of the amygdaloid complex in neuromodulatory influences on memory storage. Neurosci. Biobehav. Rev. 14, 425-431, 1990.
9. Goddard C.V., McIntyre D.C., Leech C.K., A permanent change in brain functioning
resulting from daily electrical stimulation. Exper. Neurol. 25, 295-330, 1969.
10. Uno H., Tarara R., Else J.G., Suleman N.A., Sapolsky R.M., Hippocampal damage associaded with prolonged and fatal stress in primates. J. Neurosci. 9, 1705-1711,
1989.
141
11. McEwen B.S., Magarinos A.M., Stress effects on morphology and function of the hippocampus. Ann. New York Acad. Sci. 821, 271-284, 1997.
12. McEwen B.S., Albeck D., Cameron H., Chao A.M., Gould E., Hastings N.,
Kuroda Y., Luine V., Magarinos A.M., McKittrick C.R., Orchinik M., Pavlides
C., Vaher P., Watanabe Y., Weiland N., Stress and the brain: a paradoxical role for
adrenal steroids. In: Litwack G.D., Vitamines and Hormones. Acad. Press, San
Diego 1995 p.371-402.
13. Aus der Mulhen K., Ockenfels H., Morphologische Veränderungen im Diencephalon und Telencephalon: Storungen des Regelkreises Adenohypophysenebennierinden. Z. Zellforsch. Mikrosck. Anat. 93, 126-141, 1969.
14. Mizoguchi K., Kunishita T., Chui D.H., Tabira T., Stress induced neuronal death
in the hippocampus of castrated rats. Neurosci. Letts. 139, 157-160, 1992.
15. Cammermeyer J., Is the solitary dark neuron a manifestation of postmortem trauma to
the brain inadeguately fixed by hyperfission? Histochemistry 56, 97-115, 1978.
16. Landfield P., Modulation of brain aging correlates by long-term alterations of adrenal
steroids and neurally-active peptides. Progr. Brain Res. 72, 279-300, 1987.
17. Sapolsky R., Stress, the Aging Brain and Mechanism of Neuron Death. Cambridge
MIT Press, Cambridge MA, 1992, p.1-423.
18. Issa A., Rowe W., Gauthier S., Meaney M., Hypothalamic-pituitary-adrenal activity,
cognitively unimpaired rats. J. Neurosci. 10, 3247-32-54, 1990.
19. Lambert K.G., Quadros P., Aurentz C., Lowry C., Kinsley C.H., Does chronic
activithy-stress produce hippocampal atrophy and basal forebrain lesions? A preliminary
analysis. Ann. New York Acad. Sci. 877, 1999, p.742-746.
20. Magarinos A.M., Verduco Garcia J.M., McEwen B.S., Chronic restraint stress causes ultrastructural changes in rat mossy fiber terminals. Soc. Neurosci. 22, 1196, 1996.
21. McKittrick C.R., Magarinos A.M., Blanchard D.C., Blanchard R.J., McEwen
B.S., Chronic social stress decreases binding to 5HT transporter sites and reduces dendritic arbors in CA3 of hippocampus. Soc. Neurosci. 22, 2060, 1996.
22. Green A.H. et. al., Neurological impairment in maltreated children. Child Abuse
Neglect 5, 129-134, 1981.
23. Green A., Dimension of psychological trauma in abused children. J. Am.Ass. Child
Psychiatry. 22, 231-237, 1983.
24. Davies R.K., Incest: some neuropsychiatric findings. Int. J. Psychiatry Med. 9, 117121, 1979.
25. Thatcher R.W., Krause P.J., Hrybyk M., Cortico-cortical associations and EEG coherence. A two compartment model. Electroenceph. Clin. Neurophysiology 64, 123143,1986.
26. Thatcher R.W., Walker R.A., Giudice S., Human cerebral emispheric development at
different rates and ages. Science 236, 1110-1113, 1987.
142
27. Marosi E. et al., Maturation of the coherence of EEG activity in normal and learningdisabled children. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 83, 350-357, 1992.
28. Ford M.R., Goethe J.W., Dekker D.K., EEG coherence and power in the discrimination of psychiatric disorders and medication effects. Biol. Psychiatry 21, 1175-1188.
1986.
29. Merrin E.L., Floyd T.C., Fein G., EEG coherence in unmedicated schizophrenic patients. Biol. Psychiatry. 25, 60-66, 1989.
30. Achenbach T.M., The child behavior profile. I. Boys ages 6 through 11. J. Consult Clin.
Psychol. 46, 478-488, 1978.
31. Achenbach T.M., Edelbrock C.S., The child behavior profile. II. Boys aged 12 to 16
and girls aged 6 to 11 and 12 to 16. J. Consult Clin. Psychol. 47, 223-233, 1978.
32. Witelson S.F., Hand and sex differences in the isthmus and genu of the human corpus
callosum. Brain 112, 735-799, 1989.
33. Ross E.D., The aprosodias: functional-anatomic organization of the affective components
of language in the right hemisphere. Arch. Neurol. 38, 561-569, 1980.
34. Hirschman R.S., Safer M.A., Hemispheric differences in perceiving positive and negative emotions. Cortex 18, 569-580, 1982.
35. Silberman E.K., Weingartner H., Hemispheric lateralization of funcions related to
emotion. Brain Cogn. 5, 322-353, 1986.
36. Tomarken A.J. et al., Individual differences in anterior brain asymmetry and fundamental dimensions of emotion. J. Pers. Soc. Psychol. 64, 676-687, 1982.
37. Borod J.C., Interhemispheric and intrahemispheric control of emotion: a focus on unilateral brain damage. J. Consult. Clin. Psychol. 60, 339-348, 1992.
38. Joseph R., The rigth cerebral hemisphere: emotion, music, visual-spatial skills, bodyimage, dreams, and awareness. J. Clin. Psychol. 44, 630-673, 1988.
39. Muller R.J., Is these a neural basis for bordeline splitting? Compr. Psychiatry 33, 92104, 1992.
40. Galaburda A.M., Anatomical asymmetries in the human brain. In: Gerschwind N.,
Galaburda A.M., Biological Foundation of Cerebral Dominance. Harward Univ. Press
Cambridge, MA, 1984.
41. Sapolsky R.M., Krey L.C., McEwen B.S., Prolonged glucocortoid exposure reduces hippocampal neuron number: implication for aging. J. Neuroscience 5, 1222-7, 1985.
42. Sapolsky R.M., Lewis C.K., McEwen B.S., Neuroendocrinology of stress and aging:
the glucocorticoid cascade hypthesis. Endocrin. Rev. 7, 285-301, 1986.
43. Sapolsky R.M., Plotshy P.M., Hypercorticosolism and its possible neural bases.
Biol. Psychiatry 27, 932-52, 1990.
44. Gotthard V., Hensen I., Neuroendokrinologische Forschung in der Psychiatrie. In:
Lieb K., Riemann D., Berger M., Biologische-psychiatrische Forschung. Fisher, Stuttgart, 1995, p.43-70.
143
45. Lee S.C., Dickson D.W., Brosnam C.F., Interleukin-1, nitric oxide and reactive astrocytes. Brain Behav. Immun. 9, 345-354, 1995.
46. Testut L., Latarjet A., Trattato di Anatomia Umana. Vol. III, UTET, Torino
1961, p. 56-59.
47. Vincent J.D., Biologia delle Passioni. Einaudi, Torino, 1988, p.63.
144
Capitolo V
Stress cronici e danni immunitari
La conoscenza che l’insorgenza e l’evoluzione di processi infiammatori siano
facilitate da condizioni di stress è da tempo acquisita ed al riguardo sono state condotte sull’uomo indagini per la verifica degli effetti di diversi tipi di stress fisici e
psicologici sui parametri immunitari. Un modello di indagine di questo tipo è
quello condotto su studenti di medicina, nei quali si è osservato poco prima del
cimento in esami particolarmente difficili che le risposte dei linfociti T alla stimolazione con sostanze antigeniche erano diminuite in modo significativo
quando confrontate con quelle degli altri studenti effettuate molto prima degli
esami; nel test suddetto era anche diminuita l’attività dei linfociti NK (1).
Si è ritenuto che il fenomeno fosse connesso al dimostrato effetto linfocitolitico attribuito ai glicocorticoidi, effetto che in particolari forme di stress può essere assai rapido. Nell’assideramento sperimentale, ad esempio, lo spopolamento
linfocitario dei follicoli linfatici splenici avviene in brevissimo tempo dopo l’esposizione al freddo di animali da esperimento (cavie): 1 ora e mezza- 2 ore (2), e
l’ipotrofia di detti follicoli in soggetti venuti a morte dopo agonie protratte è di
comune osservazione. Altri AA. (3, 4) hanno visto che topi trattati con corticosterone mostrano significativa atrofia della milza e del timo già al terzo giorno, e
soppressione dal 30 all’85% della risposta proliferativa dei linfociti splenici a varie
sostanze antigeniche.
Studi di Rabin e coll. (5) indicherebbero l’esistenza di tre vie attraverso le quali
gli stress producono effetti depressivi sulla risposta immunitaria: una via oppioide
che altera la funzione dei linfociti NK; una via non-oppioide e non surrenale-dipendente che altera la funzione dei linfociti splenici; una via surrenale-dipendente
che deprime la funzione dei linfociti periferici. Secondo gli stessi AA., i linfociti
linfonodali non sarebbero interessati dagli stress e ciò potrebbe essere spiegato
o con la perdita dei recettori ormonali di questi linfociti ovvero con un difetto dell’innervazione propria dei linfonodi.
Altra ipotesi è quella formulata da Bernton e coll. (3-5), i quali sulla base delle
loro osservazioni sperimentali, sostengono che la prolattina sembra possedere
proprietà di antagonizzare gli effetti immunosoppressivi dei glicocorticoidi nel
corso degli stress e di impedire l’atrofia splenica e timica indotta dal trattamento
con corticosterone. Sì che lo stress inciderebbe sulla risposta immunitaria soprattutto quando coesista difetto di produzione di prolattina a livello ipofisario.
Per quanto attiene al rapporto causale glicocorticoidi-immunosoppressione,
sono stati avanzati dei dubbi da Friedman e Irwin (6). Questi AA. prendono lo
145
spunto dai risultati di varie indagini sperimentali dimostranti che gli ormoni della
corteccia surrenale non sono indispensabili nel rapporto causale con l’immunosoppressione da stress. Essi ricordano:
a) che Keller e coll. (7) hanno constatato che il danno immunitario da stress era
presente anche in ratti surrenectomizzati, pur se questo effetto non fosse
drammatico come quello osservabile in animali intatti;
b) che Cunnick e coll. (8) ed altri ricercatori (9-13) hanno notato simile dissociazione fra funzione immunitaria ed ormoni ipofisi-corticosurrenali, e perciò
che l’immunosoppressione ricorreva in assenza di attivazione dell’asse ipofisicorticosurrene;
c) che Keller e coll. in altra indagine (14) hanno visto che il danno immunitario
era presente anche in ratti ipofisectomizzati. Per cui, nel complesso, questi
dati sperimentali starebbero ad indicare che il punto di partenza del danno
immunitario da stress avesse origine più in alto dell’ipofisi e perciò nell’encefalo.
Friedman e Irwin (6) riassumono come segue gli argomenti che localizzano
nell’encefalo la responsabilità dell’immunosoppressione da stress:
a) lesioni di specifiche aree encefaliche, come l’ippocampo ventrale e l’ipotalamo
anteriore, si sono dimostrate capaci di modulare le funzioni immunitarie (15,
16): peraltro i due emisferi cerebrali sembrano esercitare influenze diversificate
sulle funzioni immunitarie: così lesioni in determinate aree della neocorteccia
dell’emisfero destro del topo, ma non del sinistro, producono modificazioni
delle risposte immuni, cellulari e umorali (17);
b) alla qualità del coinvolgimento psicologico dello stress (piacevole o spiacevole)
corrispondono diverse risposte immunitarie: per esempio, lo shock elettrico
inevitabile, ma non quello evitabile, determina immunosoppressione (12, 18):
similmente lo stress associato all’isolamento sociale nei primati non umani
produce declino delle funzioni immunitarie, che può essere quasi completamente evitato se l’animale è posto in ambiente familiare e sociale (19);
c) lo stress da paura determina depressione immunitaria (20);
d) la dimostrazione di legami fra l’encefalo e il sistema immunitario per via di
proiezioni noradrenergiche ai tessuti linfoidi (21) supporta la possibilità che
l’encefalo possa influenzare direttamente le funzioni immunitarie.
A questo riguardo, si ritiene che il ruolo principale in questo meccanismo sembra essere assunto dal CRH, il che è sostenuto sulla base delle seguenti circostanze:
a) il CRH è presente, oltre che nel nucleo paraventricolare dell’ipotalamo anteriore, anche nella corteccia cerebrale, nel sistema limbico e nei nuclei del tronco
146
encefalico (22), nonchè nella stria terminalis e nel nucleo centrale dell’amigdala
(23);
b) in generale il CRH è ritenuto un importante regolatore dei sistemi monoaminergici centrali, stanti la sua ampia distribuzione nell’encefalo e le regioni ove
esso è ubicato;
c) infusioni di basse dosi di CRH nel locus coeruleus aumentano l’attività dei
neuroni noradrenergici (24);
d) il CRH produce attivazione del sistema nervoso simpatico quando è introdotto in sedi multiple dell’encefalo (25).
Irwin e coll. (26) hanno visto che anticorpi monoclonali anti-CRH bloccano
completamente gli effetti immunosoppressivi degli stress sull’attività NK, il che
è stato confermato da analoghi esperimenti condotti da altri AA. con anticorpi
anti-CRH purificati (27), nonché dal fatto che la soppressione della proliferazione
dei linfociti e delle loro attività NK, prodotta dallo shock elettrico era attenuata
in modo significativo dalla presomministrazione nei ventricoli cerebrali di un anticorpo policlonale anti-CRH (28).
Che il CRH sia idoneo ad attivare il sistema nervoso simpatico (29) è confermato dalla capacità della somministrazione centrale di CRH esogeno di sopprimere numerose funzioni immunitarie, ed in particolare dalla riduzione dell’attività
NK e della proliferazione linfocitaria indotta da antigeni, sia a livello della milza
che del sangue periferico (30). Gli effetti del CRH centrale sull'attività NK dei linfociti splenici è rapida: entro 30 minuti dall’infusione i valori litici declinano di
circa il 50% rispetto ai controlli (31). Un test cruciale a favore dell’ipotesi che la
mobilizzazione centrale del CRH durante gli stress agisca in maniera indipendente dai corticosteroidi surrenalici consiste nel fatto che anticorpi anti-CRH attenuano la soppressione immunitaria indotta dagli stress sia nei ratti normali che
in quelli surrenectomizzati (28), ed anche nel fatto che la soppressione immunitaria da CRH persiste almeno per 60 minuti in seguito all’infusione centrale, mentre le concentrazioni plasmatiche di corticosterone rimangono elevate per almeno
2 ore (32). Ancora la somministrazione periferica di anticorpi CRH attenua l’elevazione di ACTH e di corticosterone indotta dagli stress, ma non attenua la soppressione dell’immunità cellulare indotta dallo stress (26).
Come già accennato il CRH attiva il sistema nervoso autonomo, specie il simpatico, il quale è ritenuto capace di ridurre le risposte immunitarie in seguito a
stress (33). Fibre noradrenergiche sono state descritte nella milza e nei maggiori
tessuti linfoidi (timo), che rappresentano la probabile via attraverso la quale il
simpatico influenza l’apparato immunitario (21, 34). Inoltre le cellule del sistema
immunitario rispondono direttamente alle catecolamine. Le cellule NK, ad esempio, hanno recettori per le catecolamine e probabilmente anche per il neuropep147
tide Y (35, 36), e sperimentazioni in vitro hanno dimostrato che questi neurotrasmettitori simpatici possono inibire la proliferazione linfatica, l’attività NK e le risposte immunitarie umorali dipendenti dai linfociti T (Th, cioè T helper ) (21).
Infatti, con l’uso di un ganglioplegico (clorisondamina), incapace di superare la
barriera emato-encefalica, ma che riesce a bloccare la neurotrasmissione nei gangli simpatici, si abolisce l’aumento della noradrenalina plasmatica prodotta dal
CRH e si previene la soppressione della citotossicità indotta dallo stesso neurormone: così dimostrando che detta soppressione immunitaria NK è connessa all’attivazione del sistema simpatico (37).
Anche altri fattori che hanno la capacità di rilasciare CRH, come l’interleuchina 1, alterano l’attività NK e le risposte proliferative linfocitarie attraverso i
meccanismi del sistema nervoso autonomo (38). I medesimi AA. ammettono,
peraltro, che anche l’asse ipofisi-corticosurrene svolge simili funzioni sull’apparato immunitario attraverso l’interleuchina 1. La simpaticectomia chimica della
milza (prodotta dal trattamento subacuto con 6-idrossidopamina) riduce la concentrazione di noradrenalina e di adrenalina nel plasma prodotta dal CRH: così
viene a mancare l’azione immunosoppressiva di detto neurormone (39).
Friedman e Irwin (6) ricordano ancora che i pazienti depressi presentano elevate concentrazioni di CRH nel liquido cefalorachidiano e che nelle vittime di
suicidio esiste una riduzione della regolazione dei recettori CRH nel tessuto cerebrale, come osservato da Nemeroff e coll. (40). Nei pazienti depressi, pertanto,
l’attività simpatica è elevata mentre sono ridotte sia la proliferazione linfocitaria
che le funzioni citotossiche NK dei linfociti T. Il neuropeptide Y, presente nelle
fibre nervose simpatiche periferiche, è anch’esso rilasciato negli stress e potenzia
gli effetti vasoattivi delle catecolamine e di altre sostanze pressorie (41). A questo proposito, secondo altri AA. (42), e come già detto in precedenza, è ormai nozione consolidata che citochine sintetizzate e secrete dalle cellule immunitarie
durante i processi infiammatori possano stimolare varie aree encefaliche e soprattutto l’asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene, i cui ormoni sono considerati
dai suddetti AA. i principali fattori dell’immunosoppressione. In particolare citochine stimolano l’ipotalamo a rilasciare CRH e di conseguenza l’ACTH ipofisario e gli ormoni corticosurrenali. Varie citochine sono capaci di favorire questo
processo: l’interleuchina 1 (IL-1), l’interleuchina 6 (IL-6), il fattore di necrosi tumorale (TNF) e l’interleuchina 2 (IL-2). Nell’uomo la IL-6 sembra essere il più
potente stimolo dell’asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene. Dette citochine esercitano la loro azione attraverso vari meccanismi: in primo luogo si deve considerare che dette sostanze, specie IL-1, possono superare la barriera emato-encefalica
e possono stimolare direttamente l’ipotalamo, ed anche che IL-1, come già detto
in precedenza, è sintetizzata anche nel sistema nervoso centrale dagli astrociti,
148
che sono numerosi nell’ipotalamo. Le medesime cellule sono inoltre capaci di
sintetizzare altre citochine (IL-6, TNF). Le concentrazioni plasmatiche del neuropeptide Y, come già ricordato, sono elevate anche in pazienti depressi e in individui ansiosi (43) ed esso contribuisce ad accentuare il danno immunitario
riscontrato negli stress e nella depressione. Secondo Glaser e coll. (44), le difese
immunitarie, che si ritengono ottenibili con le vaccinazioni, possono non essere
completamente efficienti se l’immunizzazione viene effettuata durante periodi di
stress.
Biondi e Pancheri (45), sulla base di un’ampia revisione della letteratura, ricordano che numerosi studi sperimentali, sia in vivo che in vitro, hanno dimostrato il ruolo delle catecolamine (noradrenalina, adrenalina) nella reattività
immunologica. Riportano che, secondo dati della letteratura, l’aumento delle catecolamine ricorrente negli stress può essere associato con un aumento dei linfociti NK e non con una loro riduzione. Tuttavia, gli stessi AA. fanno presente
che altri ricercatori hanno osservato reperti opposti. Citano anche uno studio di
Irwin e coll. del 1988, condotto su donne in lutto che presentavano una ridotta
attività dei linfociti NK associata con un aumento del cortisolo plasmatico.
Nel complesso l’ipotesi che negli stress gli effetti immunosoppressivi siano
svolti essenzialmente dalle catecolamine per loro attivazione operata dal CRH,
non esclude che in questo meccanismo intervengano anche i glicocorticoidi come
sostenuto in passato ed anche in qualche studio più recente (42). D’altra parte
pure nei dati sperimentali che hanno rilevato l’esistenza di danno immunitario da
stress in ratti surrenectomizzati, gli AA (7) hanno ammesso che il danno suddetto non fosse di pari drammaticità rispetto a quello ottenibile in ratti con surreni intatti.
1. Organi linfoidi
Dobbiamo infine far presenti nostri studi (46) attinenti alle capacità reattive
degli organi linfoidi (tonsille, timo, milza, linfonodi) in soggetti sotto stress cronico venuti a morte per complicanze infettive, di natura batterica o virale.
Timo. E’ noto che quest’organo suole essere presente solo nell’infanzia e che
con gli anni va incontro ad atrofia: nell’età adulta, a volte, persiste sotto forma di
cumuli linfocitari follicolosimili nel contesto del tessuto adiposo retrosternale:
tali cumuli sono costituiti da uno strato esterno di linfociti T, tipici della corteccia timica, e da uno strato interno chiaro simulante la morfologia di centri germinativi. Nelle nostre osservazioni, l’organo, anche nella prima infanzia, è apparso
ipotrofico a livello della corticale in rapporto allo stress da malattia infettiva che
aveva preceduto l’evento mortale. Al riguardo si è visto che condizioni patologi149
che di durata anche assai breve (36 ore) sono in grado di produrre una profonda
deplezione timocitaria (47). Nei casi da noi studiati abbiamo visto nel timo di
giovani e di adulti che i sepimenti interlobulari erano in varia misura infiltrati da
tessuto adiposo, che la midollare appariva più o meno ispessita, riconoscibile
come tale per la presenza di corpi di Hassall, e che la componente linfatica era in
parte costituita la linfociti B di tipo centrocitico, cioè da linfociti piccoli o grandi
con nucleo clivato o non, e meno frequentemente di tipo centroblastico, cioè
da linfociti a citoplasma basofilo e con nucleo contenente uno o due nucleoli di
solito adesi alla membrana nucleare (tale identificazione è stata fatta in base ai
criteri citologici descritti da Lennert, 48; e da Lukes e Collins, 49). I linfociti T, tipici della corticale timica normale, sono stati riscontrati attorno ai campi midollari sopra descritti, nel loro insieme simulanti immagini di lobuli timici neoformati.
Tonsille. Nei processi infettivi con localizzazione tonsillare ed extratonsillare,
esaminando con cura, oltre al contenuto delle cripte, anche le condizioni dei follicoli linfatici, si è visto in questi ultimi la presenza di centri germinativi più o
meno ampi, tanto da costituirne spesso la componente principale, essendo l’originaria area linfatica ridotta ad un sottile alone periferico. I centri germinativi
sono apparsi ricchi di macrofagi, i quali erano gli elementi cellulari di gran lunga
prevalenti commisti alla rete delle cellule dendritiche. Plasmacellule in grande numero infiltravano la tonaca propria della mucosa, anche all’interno delle cripte.
Linfonodi. E’ ovvio che la partecipazione dei linfonodi a stimoli antigene è circoscritta alla sede corporea interessata dal processo infiammatorio, essendo invece in riposo quelli delle altre regioni. Lo sviluppo dei centri germinativi è
peculiare caratteristica dei primi, ed in questi possono anche comparire, sotto lo
stimolo antigene follicoli secondari nella midollare. I centri germinativi sono costituiti oltre che da macrofagi e da cellule dendritiche, pure da linfociti B con le
caratteristiche morfologiche dei centrociti ma più spesso dei centroblasti. Si è notata anche la presenza di plasmacellule, talora prevalenti numericamente rispetto
alle altre cellule e diffuse anche nei cordoni della midollare. Pressochè costante
la presenza di macrofagi nei seni periferici, a costituire la cosiddetta linfoadenite
catarrale. La componente linfocitaria sottocorticale e paracorticale, solitamente
costituita da linfociti T, è apparsa diradata. Così pure quella dei linfociti B propri
dei follicoli.
Milza. Nella casistica studiata i follicoli splenici sono abitualmente ridotti di volume, essendo assai sensibili agli stress, similmente alla corticale timica. Parimenti
rarefatti sono i linfociti dei cordoni. Come già abbiamo avuto occasione di ri150
cordare lo spopolamento linfocitario da stress è estremamente rapido, verificandosi nello spazio di alcune ore negli stress molto intensi qual è l’assideramento.
Tuttavia, pure nelle condizioni di stress, e perciò in condizioni di spopolamento
linfocitario, la stimolazione antigene è in grado di determinare la comparsa di
centri germinativi quasi esclusivamente costituiti da macrofagi nella rete di cellule
dendritiche, con presenza di rari linfociti e di qualche plasmacellula. Un sottile
alone linfocitario si è notato attorno ai suddetti centri germinativi.
I reperti degli organi linfoidi sopra descritti, attinenti a soggetti venuti a morte
per processi infettivi e di stress (traumatizzati cranici con processi broncopolmonitici acuti, tossicodipendenti con analoghi processi infiammatori polmonari
e/o con epatiti virali, alcuni casi di miocardite acuta virale, due casi di epiglottidite acuta nella prima infanzia) hanno dimostrato che pure in condizioni di stress
l’organismo è in grado di rispondere all’aggressione batterica o virale, peraltro limitata esclusivamente alla proliferazione macrofagica. Reazione perciò espressiva d’un semplice processo di captazione dell’antigene senza la successiva,
indispensabile, partecipazione linfocitaria, citotossica o umorale.
La soppressione immunitaria sopraddetta giustifica la costante impossibilità di
impedire, anche con trattamenti antibiotici congrui, l’evoluzione letale dei processi
infiammatori acuti batterici, specie a carico dell’apparato respiratorio, insorgenti
negli stati di coma protratto.
2. Stress cronici e tumori.
Secondo alcuni ricercatori (50,51,52), stimoli stressanti inevitabili, intensi e
protratti sarebbero capaci negli animali da esperimento sia di determinare un aumento dell’incidenza dei tumori, sia la loro diffusione metastatica: quale conseguenza della soppressione immunitaria.
Al contrario delle conclusioni di detti studi sperimentali, indagini statistiche
sull’uomo, su numerosa casistica, non portano a risultati favorevoli al rapporto
causale stress-tumori (53,54 ).
Vi sono, peraltro, numerosi studi clinici che riportano una concomitanza fra
depressione e tumore, ma non un chiaro rapporto di causalità, sia per la notevole
estensione del tempo (nell’ambito di decenni) di entrambe le patologie, sia per la
considerazione che la depressione può essere conseguenza del tumore e non la
causa. Inoltre la classificazione della depressione è di tipo categoriale (DSM-IV),
comprendendo forme acute, croniche, gravi, moderate, lievi, unipolari, bipolari,
ecc., senza nessuna valutazione delle alterazioni biologiche-genetiche che ne sono
alla base (55,56,57), alterazioni che, nei sistemi sperimentali aumentano l’incidenza di tumori e la loro diffusione metastatica (50,51,52). Va qui ricordato che
Watson e coll. (58) hanno evidenziato come pazienti con tumore della mammella
151
e depresse mostravano una minore sopravvivenza rispetto a quelle di controllo
affette dallo stesso tipo di tumore ma non depresse.
Inoltre i risultati di un nostro studio su 138 pazienti con carcinoma della mammella hanno evidenziato che la sopravvivenza globale si riduce in relazione alla
presenza di un particolare sottogruppo di disturbo depressivo dell’umore che è
statisticamente correlato ad alcuni marcatori di malignità tumorale (67).
Altri studi (59-61) hanno evidenziato come vari tipi di intervento psicologicopsicoterapeutico e sul supporto sociale sembrano influire positivamente sia sulla
qualità di vita, che sulla progressione tumorale e sulla sopravvivenza globale, probabilmente attraverso effetti positivi sul sistema neuroendocrino-immunitario
(62-65).
Peraltro in questo contesto ci induce a riflettere la lunga travagliata esistenza
di una delle vittime sopravvissuta all’atroce delitto del Circeo verificatosi nel settembre 1975, e cioè di Donatella Colasanti diciassettenne venuta a morte per un
carcinoma mammario plurimetastatizzato dopo trent’anni dal fatto (30 dicembre
2005). La storia di questa donna è stata contrassegnata da uno stato angoscioso
mai sopito per il terrore di subire la stessa sorte della sua amica Rosaria Lopez diciannovenne violentata ed uccisa nel 1975 (anche la Colasanti ritenuta morta
venne nascosta con il corpo della Lopez nel bagagliaio dell’autovettura di proprietà di uno dei responsabili ed ivi casualmente rinvenuta per i lamenti uditi da
un passante essendo l’autovettura posteggiata). Il terrore della Colasanti era motivato:
a) dall’essere stata la testimone del fatto delittuoso durante il processo contro i
suoi autori (Giovanni Guido, Angelo Izzo, Andrea Ghira), che furono candannati alla pena dell’ergastolo;
b) dall’inspiegabile concessione della semilibertà ad Angelo Izzo, il quale in tal
modo si rese responsabile dell’uccisione di altre due persone (moglie e figlia
di un pentito conosciuto in carcere);
c) dall’evasione dai penitenziari degli altri due, uno dei quali (Giovanni Guido)
nuovamente arrestato e detenuto in carcere e l’altro (Andrea Ghira) non più
rintracciato;
d) dal convincimento che la morte di quest’ultimo per overdose di stupefacenti
avvenuta nel 1994 in Marocco, appresa dagli inquirenti nell’ottobre del 2005
ed accertata con il riscontro dell’assetto genetico DNA sui resti mortali, non
fosse reale: ella temeva che il suddetto vivesse nascosto in Roma ed avrebbe
potuto incontrarlo in quasiasi momento;
e) da ultimo dalla morte della propria madre dalla quale traeva l’unico sostegno
psicologico, morte avvenuta circa un mese prima della sua morte.
Inoltre, tenuto conto degli specifici danni prodotti dagli stress cronici sul si152
stema immunitario, si potrebbe ipotizzare che una qualche influenza degli stress
nell’etiopatogenesi dei tumori possa sussistere nelle forme nelle quali il ruolo
etiologico fondamentale sia connesso ad agenti biologici di cui alla voce Epidemiologia dei tumori nel Trattato di Medicina Interna, Fisiopatologia e Clinica (66) e
cioè:
a) i parassiti Clonorchis sinensis e Opistorchis viverrini, responsabili di carcinomi
colangiocellulari in alcune aree del sud della Cina e del sud-est asiatico;
b) l’infestazione da Schistosoma haematobium responsabile della bilharziosi e del
cancro della vescica, ricorrente in Mozambico e in Egitto;
c) l’heliobacter pylori, che colonizza nel tratto gastro-intestinale specialmente nei
Paesi in via di sviluppo, nel carcinoma e nel linfoma dello stomaco;
d) nei portatori cronici del virus dell’epatite B (HBV) il rischio dell’insorgenza di
una carcinoma epatocellulare è da 10 a 30 volte maggiore rispetto alla popolazione generale;
e) è stato accertato che il virus dell’epatite C (HCV) possiede un ruolo cancerogeno nell’uomo, specie nei soggetti HbsAg-;
f) nelle aree geografiche ad alta incidenza del linfoma di Burkitt (Africa tropicale
e subtropicale) il virus di Epstein-Barr (EBV) sembra essere causa nel 97% dei
casi di detto linfoma;
g) il papilloma virus (HPV) possa avere importanza causale nel carcinoma della
cervice uterina.
Bibliografia
1. Tecoma E.S., Hucy L.Y., Psychic distress and the immune system. Life Sci. 104, 1009,
1985.
2. Aragona F., Le Sindromi Decorrenti con Anossia. SEP, Pavia, 1960, p.70-86.
3. Bernton E.W., Bryant H., Woldeyesus J., Holaday J., Suppression of lymphocyte
and adrenal cortical function by corticosterone: in vivo antagonism by prolactin. The Pharmacologist 30, A123, 1988.
4. Bernton E.W., Prolactin and immune host defenses. Progress in Neuroendocrinimmunology 2, 21, 1989.
5. Rabin B.S., Cunnick J.E., Lysle D.T., Stress-induced alteration of immune function.
Progress in Neuroendocrinimmunology 3, 116, 1990.
6. Friedman E.,M., Irwin M.R., A role for CRH and the sympathetic nervous system in
stress-induced immunosoppression. Ann. New York Acad. Sci. 771, 396-418, 1995.
153
7. Keller S.E., Weiss J.M., Schliefer S.J., Miller N.E., Stein M., Stress-induced suppression of immunity in adrenalectomized rats. Science 221, 1301-1304, 1983.
8. Cunnick J.E., Lysle D.T., Kucinsky B.J., Rabin B.S., Evidence that shock-induced
immune suppression is mediated by adrenal hormones and peripheral beta-adrenergic receptors. Pharmacol. Biochem. Behav. 36, 645-651, 1990.
9. Flores C.M., Hernandez M.C., Hargreaves K.M., Bayer B.M., Restraint stress-induced elevation in plasma corticosterone and beta-endorphin are not accompanied by alterations in immune function. J. Neuroimmunol. 28, 219-225, 1990.
10. Friedman E.M., Coe C.L., Ershler W.B., Time-dependent affects of peer separation
on lymphocyte proliferation responses in juvenile squirrel monkey. Dev. Psychobiol. 24,
159-173, 1991.
11. Jessop J.J., Bayer B.M., Time-dependent effects of isolation on lymphocyte and adrenocortical activity. J. Neuroimmunol. 23, 143-147, 1989.
12. Mormede P., Dantzer R., Michaud B., Kelley K.W., Le Moal M., Influence of
stressor predictability and behavioral control on lymphocyte reactivity responses and neuroendocrine activation in rats. Physiol. Behav. 43, 577-583, 1988.
13. Nerozzi D., Santoni A., Bersani G. et al., Reduced natural killer cell activity in major
depression: neuroendocrine implications. Psychoneuroendocrinol. 14, 295-301, 1989.
14. Keller S.E., Schliefer S.J., Liotta A.S., Bond R.N., Farhoody N., Stein M., Stressinduced alterations of immunity in hypophysectomized rats. Proc. Natur. Acad. Sci.
USA, 88, 9297-9301, 1988.
15. Cross R.J., Brooks W.H., Roszman T.L., Hypothalamic-immune interactions. I. The
acute affect of anterior hypothalamic lesions on immune response. Brain Res. 196, 79-87,
1980.
16. Devi R.S., Namasivayam A., Modulation of specific immunity in albino rats. J. Neuroimmunol. 33, 1-6, 1991.
17. Barneoud P., Neveu P.J., Vitiello S., Le Moal M., Functional heterogeneity of the
right and left cerebral neocortex in the modulation of the immune system. Physiol. Behav.
41, 525-530, 1991.
18. Laudenslager M.L., Ryan S.M., Drugan R.C., Hyson R.C., Maiser S.F., Coping
and immunosuppression: inesplecable but not escapable shock suppresses lymphocyte proliferation. Science 221, 568, 1983.
19. Coe C.L., Wiener S.G., Rosenberg L.T., Levine S., Endocrine and immune responses to separation and maternal loss in nonhuman primates. In: Reite M., Fields T.,
The Psychobiology of Attachment. Acad. Press, New York, 163-199, 1985.
20. Lysle D.T., Cunnick J.E., Fowler H., Rabin B.S., Pavlovian conditioning of shockinduced suppression of lymphocyte reactivity: acquisition, extinction, and preexposure effects.
Life Sci. 42, 2185-2194, 1988.
21. Felten D.L., Felten S.Y., Bellinger D.L. et. al., Noradrenergic sympathetic neural in154
teractions with the immune sistem: structure and function. Immunol. Rev. 100, 225260, 1987.
22. Spadaro F., Berridge C.W., Baldwin H.A., Dunn A.S., Corticotropin-releasing factor acts via a third ventricle sito to reduce exploratory behavior in rats. Pharmacol. Biochem. Behav. 36, 305-309, 1990.
23. Gray T.S., Magnuson D.S., Neuropeptide neuronal efferents from the bed nucleus of
the stria terminalis and central amygdaloid nucleus to the dorsal vagal complex in the rats.
J. Comp. Neurol. 262, 365-374, 1987.
24. Valentino R.J., Foote S.L., Aston-Jones G., Corticotropin-releasing factor activites noradrenergic neurons of the locus coeruleus. Brain Res. 270, 363-367, 1983.
25. Brown M.R., Fisher L.A., Webb V., Vale W.W., Rivier J.E., Corticotropin-releasing
factor: a physiologic regulator of adrenal epinephrine secretion. Psychiatry Res. 328, 355357, 1985.
26. Irwin M.R., Vale V., Rivier C., Central corticotropin-releasing factor mediates the suppressive effect of stress on natural killer cytotoxicity. Endocrinology 126, 2837-2844,
1990.
27. Vaughn J., Rivier J., Corrigan Z. et al., Detection and purification of inhibin using
antisera generated against synthetic peptide fragments. Methods Enzymol. 168, 588,
1989.
28. Jain R., Zwickler D., Hollander C.S. et al., Corticotropin-releasing factor modutates
the immune response to stress in the rat. Endocrinology 128, 1329-1336, 1991.
29. Brown M.R., Fisher L.A., Spiess J. Rivier C., Rivier J., Vale W., Corticotropin-releasing factor: actions on the sympathetic nervous system and metabolism. Endocrinology
111, 928-931, 1982.
30. Irwin M.R., Vale W., Britton K.T., Central cortocotropin-releasing factor suppresses natural killer cytotoxicity. Brain Behav. Immun. 1, 81-87, 1987.
31. Strasbaugh H., Irwin M.R., Central corticotropin-releasing hormone reduces cellular
immunity. Brain Behav. Immunol. 6, 11-17, 1992, II.
32. Irwin M.R., Jones L., Britton K., Hauger R.L., Central corticotropin-releasing factor reduces natural cytotoxicity. Neuropsychopharmacology 2, 281-284, 1989.
33. Murray D.R., Irwin M.R., Rearden C.A., Ziegler M., Motulsky H., Maisel A.S.,
Sympathetic and immune interactions during dynamic exercise: mediation via beta2-adrenergic dependent mechanism. Circulation 83, 203-213, 1992.
34. Williams J.M., Peterson R.G., Shes P.A., Schmedtje J.F., Bauer D.C., Felten
D.L, Sympathetic innervation of murine thymus and splen: evidence for a functional link
between the nervous and immune systems. Brain Res. Bull. 6, 83-94, 1981.
35. Maisel A.S., Fowler P., Rearden A., Motulsky H.S., Michel M.C., A new method
for isolation of human lymphocyte subsets reveals differential regulation of beta-adrenergic
receptors by terbutaline treatment. Clin. Pharmacol. Ther. 46, 429-439, 1989.
155
36. Nair M.P.N., Effect of neuropeptide Y on natural killer activity of normal human lymphocytes. Brain Behav. Immun. 7, 70-78, 1993.
37. Irwin M.R., Hauger R.L., Brown M., Britton K.T., CRF activates autonomic nervous system and reduces natural killer cytotoxicity. Am. J. Physiol. 255, R744-R747,
1988.
38. Sundar S.K., Cierpial M.A., Kilts C., Ritchie J.C., Weiss J.M., Brain IL-1induced immunosuppression occurs through activation of both pituitary-adrenal axis and
sympathetic nervous system by corticotropin-releasing factor. J. Neurosci. 10, 3701-3706,
1990.
39. Irwin M.A., Hauger R.C., Jones L., Provencio M., Britton K.T., Sympathetic
nervous system mediates central corticotropin-releasing factor induced suppression of natural killer cytotoxicity. J. Pharmacol. Exp. Ther. 255, 101-107, 1990.
40. Nemeroff C.B., Owens M.J., Bisette G., Stanley M., Reduced corticotropin-releasing factor binding sites in the frontal cortex of suicide victims. Arch. Gen. Psychiatry
45, 577-582, 1988.
41. Romano T.A., Felten S.Y., Felten D.L., Olschowka J.A., Neuropeptide-Y innervation of the spleen: another potential immunomodulatory neuropeptide. Brain Behav.
Immun. 5, 116-131, 1991.
42. Sternberg E.M., Licinio J., Overwiev of Neuroimmune Stress intersections. Implications of susceptbility to inflammatory disease. Ann. New York Acad. Sci. 771, 364371, 1995.
43. Irwin M.R., Brown M., Patterson T., Hauger R., Maschovich A., Grant I.,
Neuropeptide Y and natural killer cell activity: finding in depression and Alzheimer caregiver stress. Faseb J. 5, 3100-3107, 1991.
44. Glaser R., Kiecolt-Glaser J.K., Bonneau R.H., Markey W., Kennedy S., Hughes
J., Stress-induced modulation of the immune response to recombinant hepatitis B vaccine.
Psychosom. Med. 54, 22-29, 1992.
45. Biondi M., Pancheri P., Clinical research strategies in psychoimmunology: a review of
46 human research studies (1972-1992). In: Leonard B.E., Miller K.: Stress, the Immune System and Psychiatry. Wiley & Sons, 85-111, 1995.
46. Aragona M., Cardia G., Aragona F., Nuove acquisizioni sul significato dell’iperplasia dei centri germinativi nei follicoli linfatici. Atti Accad. Peloritana dei Pericolanti,
60, 171-183, 1992.
47. Muller-Hermelink H.K., The Human Thymus. Histophysiolgy and Pathology. Springer, Berlin, 1986.
48. Lennert K., Malignant Lymphomas. Springer, Berlin, 1978.
49. Lukes R.J., Collins R.D., Approaches on the classification of lymphomata. Br. J. Cancer, suppl. II, 1-28, 1975.
50. Riley V., Psychoneuroendocrine influences on immunocompetence and neoplasia. Science
156
212, 110-1109, 1981.
51. Ben-Eliyahu S., Yimiya R., Liebskind L.C., Taylor A.N., Gale R.P., Stress increases metastatic spread of a mammary tumor in rats: evidence for mediation by the immune system. Brain Behav. Immun. 5, 193-205, 1991.
52. Page G.G., Ben-Eliyahu S., Liebskind J.C., The role of LGL/NK cells in surgeryinduced promotion of metastasis and its attenuation by morphine. Brain Behav. Immun.
8, 241-250, 1994.
53. Reynaert C., Libert Y., Janne P., Psychogenesis of cancer: between myths, misures and
realty. Bull. Cancer 87, 655-664, 2000.
54. Aragona M., Il sistema Psico-Neuro-Endocrino-Immunitario in Oncologia. Riv. Ital.
Oncol. 15, 103-115, 1988.
55. Aragona M., Muscatello M.R.A., Mesiti M., Depressive mood disorders in patients
with operable breast cancer. J. Exp. Clin. Cancer Res. (Roma) 16, 111-118, 1996.
56. Aragona M., Relazione fra stress e tumori. In: Aragona M., La Torre F., Nuove
Stratergie Terapeutiche e Qualità di Vita in Oncologia. Atti Congr. Universtà di Messina 9-10 marzo 2001,136-138.
57. Chrousos G.P., Gold P.W., The concept of stress and stress system disorders: overview
of physical and behavioral homeostasis. JAMA 267, 1244-52, 1992.
58. Watson M., Haviland J.S., Greer S., Davidson J., Bliss J.M., Influence of psychological response on survival in breast cancer: a population based cohort study. The Lancet 354, 1331-6, 1999.
59. Spiegel D., Psychosocial intervention in cancer. J. Nat. Cancer Inst. 85, 1198-1205,
1993.
60. Fawzy F.I., Psychosocial interventions for patients with cancer: what works and what doesn’t. Eur. J. Cancer 35, 1559-64, 1999.
61. Kogon M.M., Biswas A., Pearl D., Carlson R.W., Spiegel D., Effects of medical
and psychotherapeutic treatment on the survival of women with metastatic breast carcinoma.
Cancer 80, 225-230, 1997.
62. Kiecolt-Glaser J.K., Glaser R., Psychoneuroimmunolgy and cancer: fact or fiction?
Eur. J. Cancer 35, 1603-7, 1999.
63. Maruta T., Colligan R.C., Malinchoc M., Offord K.P., Optimists vs pessimists:
survival rate among medical patients over a 30-year period. Mayo Clinic Proc. 75, 1403, 2000.
64. Greer S., Mind-body research in psychooncology. Adv. Mind Body Med. 15, 236-44,
1999.
65. Giraldi T., Stress, metastasi e curabilità dei tumori. In: Bellani M.L., Morasso G.,
Amadori D., Orrù W., Grassi L., Casali P.G., Bruzzi P., Psiconcologia. Masson,
Milano, 97-108, 2002.
66. Rodella S., Cetto G.L., Epidemiologia dei Tumori. In: Scuro L.A., Medicina Interna.
157
Fisiopatologia e Clinica. UTET, Torino, Vol. III, 85-111, 1997.
67. Aragona M., Muscatello M.R.A., Panetta S., Psychobiological variables before diagnosis may predict survival of breast cancer patients. Atti VI Congresso Nazionale di
Oncologia Medica. Bologna 21-24 sett. 2004. Annals of Oncology 15, N53,
2004.
Capitolo VI
Lesioni cardiache negli stress
In seguito al forte terremoto che colpì l’area attorno a Los Angeles nel 1994,
oltre ai decessi avvenuti nell’immediatezza del sisma, vi fu una seconda serie di
decessi (con una media giornaliera di 15.6, rispetto ai 51 nel giorno del sisma)
connessa a sequele morbose cardiache in persone rimaste incolumi durante il terremoto. Il New England Journal of Medicine sostenne che negli individui predisposti lo stress emotivo avesse determinato il quadro della morte cardiaca in soggetti
portatori di danni cardiaci misconosciuti. Era stato tuttavia ammesso uno stretto
rapporto causale fra stress e danno cardiaco non solo in caso di shock improvvisi ed acuti come quelli suscitati da terremoti, ma anche in rapporto a stress cronici come ansia, depressione, lunghi periodi di lavori pesanti, minacce di
licenziamento, ecc., anche quando manchino i comuni segni premonitori (ipertensione, ipercolesterolemia, obesità). In uno studio pubblicato su The Lancet nell’anno precedente all’infarto miocardico un campione di 11.000 persone aveva
subito livelli di stress eccezionali (La Repubblica, 10 ottobre 2005).
La cardiomiopatia osservabile nel corso degli stress in realtà non sempre riproduce il quadro classico dell’infarto, ma si caratteriza per focolai di necrosi
sparsi nel contesto del miocardio e che saranno in seguito descritti, attribuibili all’azione diretta sulle fibre miocardiche dalle catecolamine (noradrenalina, adrenalina) ampiamente e costantemente ipersecrete nel corso degli stress, sia acuti che
cronici, non solo liberate dalla midollare surrenale e riversate nel circolo sanguigno ma anche liberate (noradrenalina) a livello delle terminazioni simpatiche periferiche, comprese quelle cardiache, come ricordato nella prima parte di questo
volume. Si ritiene che gli ormoni della corteccia surrenale possano concorrere
nel favorire i suddetti effetti nocivi delle catecolamine sulle fibre muscolari cardiache. Secondo Raab (1), il mantenimento di una certa concentrazione e d’un reciproco rapporto del potassio, del magnesio e del sodio all’interno della fibra
muscolare cardiaca costituisce un requisito essenziale per la normale formazione
e conduzione dello stimolo elettrico. Disturbi critici del bilancio elettrolitico miocardico sono abitualmente presenti in rapporto a difetti irrorativi del miocardio,
ma possono essere attuali per l’azione congiunta catecolamine–steroidi surrenalici, sia glicocorticoidi che mineralcorticoidi, attraverso un difetto di apporto di
ossigeno al miocardio essendovi una discrepanza fra l’effettivo apporto locale di
ossigeno e il suo consumo, che per effetto delle catecolamine è esageratamente
aumentato. Le condizioni ipossiche che in tal modo vengono a realizzarsi nel
miocardio determinano, durante la contrazione sistolica, perdita di potassio e di
159
magnesio da parte della fibra miocardica e contemporaneamente assunzione di
sodio, senza che successivamente si abbia il ripristino fisiologico del gradiente ionico della fase intra- ed extra-cellulare. Da ciò derivano disturbi del ritmo e della
contrattilità cardiaca. Se la perdita di potassio e di magnesio è cospicua, si realizzano fenomeni di lisi delle fibre miocardiche, le quali possono presentarsi sotto
forma di aree di necrosi focale o come ampie zone di necrosi di tipo infartuale.
L’incremento di produzione di mineralcorticoidi, che abitualmente complica gli
stress, aggrava gli effetti suddetti per la ritenzione di sodio e di acqua, spesso responsabile anche dell’edema interstiziale che frequentemente si osserva nei casi
mortali.
Il suddetto rapporto causale, fra catecolamine e necrosi miocardica, è documentato non solo dai numerosi dati della letteratura attinenti all'azione cardiotossica propria delle catecolamine, anche sperimentali come sarà detto più avanti,
ma soprattutto dai danni miocardici costantemente osservati nei portatori di feocromocitoma, notoriamente neoplasia di natura benigna ma produttrice di abnormi quantità di catecolamine (2-8).
La necrosi miocardica da catecolamine, nota come miocitolisi coagulativa, è caratterizzata nella fase iniziale da ipercontrazione delle fibre muscolari con accorciamento dei sarcomeri, associata a frammentazione delle miofibrille e
formazione di bande anomale trasverse riferibili a coagulazione dei sarcomeri
ipercontratti, bande poi destinate alla lisi sotto forma di disgregazione miofibrillare. Il nucleo permane inalterato per breve tempo, per poi scomparire insieme
col tessuto muscolare necrotico. Mancano lesioni vasali, sia ematiche che linfatiche, del sarcolemma, dell’endomisio e del perimisio interno, nonché infiltrati cellulari. Le suddette alterazioni compaiono dopo pochi minuti dall’incidenza
dell’effetto cardiotossico delle catecolamine com’è documentato da indagini sperimentali (9-13) e, per la loro morfologia, depongono per un arresto della fibra
muscolare in fase di contrazione (morte tetanica). Per quanto attiene alla mancanza di alcuna reazione cellulare, come invece costantemente si verifica nel processo riparativo della classica necrosi infartuale da occlusione coronarica, e per
quanto attiene allo smaltimento del tessuto necrotico, si dirà in seguito a commento delle nostre osservazioni.
La rapidità d’insorgenza della miocitolisi coagulativa è da correlare al fatto che
di regola le catecolamine sono attive per brevissimo tempo dopo la loro liberazione: la noradrenalina liberata direttamente nei tessuti dalle terminazioni nervose rimane attiva solo per pochi secondi; la noradrenalina e l’adrenalina immesse
in circolo dalla midollare surrenale rimangono attive per 10-30 secondi, dopo di
che la loro attività va decrescendo fino ad estinguersi entro uno-molti minuti,
come già ricordato nel capitolo IV/2.1.2 della parte prima (14).
160
Dal punto di vista biochimico, l’effetto cardiotossico di dette sostanze è stato
indagato da numerosi ricercatori soprattutto sperimentalmente sugli animali. Si è
visto che le catecolamine interferiscono sull’attività elettrica delle cellule miocardiche attraverso la stimolazione dei recettori alfa e beta-adrenergici. Svolgono qui
il ruolo più importante i recettori beta in quanto regolatori dei numerosi tipi di
correnti ioniche che attraversano le cellule muscolari cardiache, tra le quali vanno
ricordate quelle del calcio, del sodio, del potassio e la pompa sodio-potassio (1529). L’aumento del calcio intracellulare, in quanto indicativo di alterazioni della
permeabilità della membrana cellulare, è stato considerato fattore di primaria importanza nel determinismo della cardiomiopatia da catecolamine (30). Alcune ricerche dimostrerebbero che l’aumento del calcio intracellulare indotto dalle
catecolamine sarebbe in relazione agli effetti fluidificanti prodotti dalle medesime
sul distrato lipidico della membrana cellulare attraverso l’attivazione del sistema
fosfatidiletanolamina-N-metiltransferasi del sarcolemma (31). L’aumento del calcio all’interno dei cardiociti comporta un incremento dei suoi legami ad una specifica
proteina
regolatrice
(la
troponina
nel
complesso
troponina-tropomiosina-actina), che permette la formazione di ponti fra la miosina ed i siti di actina dei filamenti sottili. Si ha così formazione di actomiosina,
che è associata ad un aumento dell’attività ATPasica miosinica, a traslocazione di
miofilamenti e ad accorciamento delle miofibrille (31).
Inoltre, a proposito della stimolazione dei beta2-recettori e della pompa del
sodio-potassio, è stata presa in considerazione anche la possibilità di una caduta
del contenuto di potassio nel plasma, che costituirebbe un fattore ulteriore di
danno cardiaco (32). Le conseguenze biochimiche a livello cellulare della stimolazione predetta comprendono anche una sequenza di aumento e di riduzione
dei livelli di AMP ciclico (33,34), deplezione delle riserve di adenosina trifosfato
e di creatininfosfato (35,36), alterazioni morfologiche e funzionali dei mitocondri (37,38). Beamish e coll. (39) richiamano l’attenzione anche sul ruolo patogeno svolto dai prodotti di degradazione delle catecolamine derivanti da loro
autossidazione, ed in particolare dell’adrenocromo in quanto capace di produrre
aritmie, di deprimere la funzione cardiaca e di causare la morte degli animali da
esperimento in rapporto alla dose; ed inoltre in quanto capace di alterare la morfologia delle cellule miocardiche e di deprimere le funzioni mitocondriali e i livelli
di ATP e CP. L’adrenocromo può essere ulteriormente ossidato producendo radicali liberi, i quali hanno il potere di aumentare la permeabilità delle membrane
cellulari e di produrre danni cellulari irreversibili (40-42).
Sulla base di queste conoscenze, nell’ambito della nostra casistica di cui al capitolo IV della Prima parte, abbiamo studiato il cuore di 208 casi di omicidio, di
161
cui 113 casi raccolti fra il 1958 e il 1975 e 95 casi fra il 1988 e il 1997. Si trattava
di soggetti per la maggior parte venuti a morte istantanea o rapida, ad eccezione
di 5 casi deceduti rispettivamente dopo 1 ora, 12 ore, 24 ore, 60 ore, 7 giorni.
Sono stati studiati anche 62 casi di suicidio e i due casi omicidio-suicidio, compresi quelli da avvelenamento già ricordati a proposito dell’indagine sull’encefalo,
nonché i 30 casi deceduti per trauma cranico, ed i 33 casi di tossicodipendenti deceduti per overdose, anch’essi già ricordati nell’indagine sull’encefalo. Inoltre sono
stati studiati per controllo:
a) 18 soggetti giovani venuti a morte per elettrocuzione accidentale, 16 dei quali deceduti istantaneamente o rapidamente, 1 dopo 36 ore dall’insulto elettrico per
trauma cranico riportato nella conseguente precipitazione dall’alto (caso non
compreso nell’elenco dei 30 traumatizzati cranici sopra riportati) e l’altro dopo
33 giorni per complicanze emorragiche gastro-intestinali da stress (questa particolare patologia da stress sarà trattata successivamente);
b) 2 casi di morte inattesa da arresto cardiaco conseguente a somministrazione
parenterale di 0.5 mg di atropina in preanestesia (giovane di anni 17 traumatizzato cranico in stato di coma vigile da 48 giorni, non compreso nel gruppo dei
traumatizzati sopra considerato; donna di 39 anni): questi casi sono stati utilizzati per la conoscenza che l’atropina, per il prevalere del tono simpatico,
produce di frequente tachicardia e può determinare arresto cardiaco;
c) 3 casi di morte improvvisa da coma ipoglicemico da iperinsulismo endogeno: 1 caso attinente ad una adolescente di 14 anni, 2 casi attinenti a neonati affetti da nesidioblastosi, uno dei quali deceduto dopo 15 ore dalla nascita e l’altro dopo2
mesi dalla nascita.
In complesso il cuore è stato studiato, compresi i controlli, in 360 casi. Lo studio istologico è stato eseguito su sezioni di miocardio prelevate dalla parete del
ventricolo sinistro e dal setto interventricolare, nonché su sezioni ventricolari
comprendenti i tronchi coronarici principali.
I vetrini di pezzi inclusi in paraffina sono stati colorati con emallume-eosina,
Mallory-Vannucci, reazione al PAS. I preparati sono stati esaminati anche a luce
polarizzata per la ben nota conoscenza che le bande delle fibre muscolari striate,
scure nella colorazione con emallume-eosina sono birifrangenti o anisotrope (bande
A), mentre le bande poco colorabili sono isotrope (bande I) o molto debolmente anisotrope e perciò sostanziamente non birifrangenti.
Risultati
1. Miocitolisi coagulativa
Nella casistica esaminata, compresi i controlli, le fibre miocardiche appaiono
pressochè costantemente ipercontratte, tanto che a luce polarizzata non è possi162
bile distinguere le bande A dalle bande I, per il fatto che le fibre stesse appaiono
uniformemente birifrangenti, come se le bande anisotrope si siano fuse tra loro
mascherando del tutto le bande intermedie isotrope. Per questo motivo i sarcomeri risultano accorciati, ma non sempre aumentati di spessore, come avviene
nella contrazione normale, perché nel contempo sopravviene la miocitolisi coagulativa, la cui immagine iniziale sembra consistere in un fenomeno di fissurasione
longitudinale con principio a livello dello spazio fusiforme sede del nucleo, che
non è interessato dalla lesione. Tali immagini, che possono ritenersi il processo
iniziale dei focolai di miocitolisi coagulativa, come accennato, caratterizzano le
forme nelle quali la morte è sopravvenuta in brevissimo tempo per arresto cardiaco: elettrocuzione; ipertono simpatico per iniezioni di atropina in preanestesia, coma ipoglicemico. In questi casi, ed in modo particolare nell’elettrocuzione,
i sarcomeri, oltre ad apparire ipercontratti, e spesso tra di loro distaccati, sono deformati per loro fissurazione longitudinale che li assottiglia fino a trasformarli
talvolta in formazioni a spirale. La fissurazione longitudinale produce spesso nelle
fibre ipercontratte marcata divaricazione centrale realizzante immagini lacunari ad
ellissi delimitate da sottili pareti fibrillari fuse e compattate (Fig. n. 32,33).
Per il critico assottigliamento dei sarcomeri si realizzano immagini lacunari,
prive di contenuto, anche nell’interstizio. I focolai di miocitolisi coagulativa conclamata sono caratterizzati da disgregazione granulare di segmenti o di interi sarcomeri che perdono gradualmente la birifrangenza fino alla loro completa
dissoluzione realizzante campi interstiziali lacunari, che differiscono da quelle in
precedenza descritte per il fatto che in queste si rinvengono grovigli fibrillari piuttosto lassi, capillari sanguigni e linfatici, tubi sarcolemmatici vuoti sotto forma di
esilissimi filamenti appaiati a decorso flessuoso, separati da sottili spazi vuoti centrali, appena visibili con le comuni colorazioni (Fig. 34).
Nelle lacune vi possono essere pure frammenti di cardiociti meglio apprezzabili a luce polarizzata, frammenti di cardiociti deformati a salsicciotto o a spirale
o come masserelle amorfe solo in parte birifrangenti, nuclei nudi di cardiociti,
granuli, parimenti birifrangenti, incrostanti i tubi sarcolemmatici vuoti: perciò
nelle prime fasi i nuclei dei cardiociti, rimanendo integri, sono frammisti alle altre
strutture organiche presenti nelle lacune da miocitolisi. Non sono riscontrabili
macrofagi, né linfociti, né polinucleati neutrofili: il che differenzia sostanzialmente
tale forma di necrosi dalla necrosi infartuale e l’avvicina all’apoptosi. Focolai di
miocitolisi coagulativa si riscontrano anche nel contesto del fascio di conduzione
atrio-ventricolare, ove all’assottigliamento del corpo cellulare si associa un assemblamento delle miofibrille per verosimile riduzione della componente sarcoplasmatica.
Le lesioni miocitolitiche interessano in modo ineguale i cardiociti, talchè la
163
loro estensione ed il loro grado non sono proporzionali alla durata dello stress,
bensì alla sua intensità e alla sua qualità, com’è dimostrato dal fatto che i focolai
di miocitolisi sono meglio evidenti nei casi di morte da stress iperacuto, nelle
morti da overdose, nei suicidi, in vittime di omicidio quando l’uccisione era stata
preceduta da uno stress molto intenso, anche non in relazione con l’aggressione
mortale.
L’ipercontrazione delle miofibre è solo parziale o manca del tutto quando l’effetto catecolaminico preesistente è soverchiato dalla sovrapposizione d’una intensa liberazione di acetilcolina che determina una decontrazione con
assottigliamento delle miofibre: è il caso di soggetti che vengono a morte per abnorme stimolazione parasimpatica (morte da inibizione da trauma su zona riflessogena) nel corso di una forte emozione (rissa o altra simile situazione
emotiva). Analogo fenomeno si osserva quando nel sangue circolante subentra un
patologico aumento dell’acetilcolina per mancata degradazione enzimatica conseguente a blocco delle colinesterasi, come accade nell’avvelenamento suicidiario
da esteri fosforici, posto che detto effetto acetilcolinico si sovrappone al preesistente stato emotivo connaturato con la maturazione e l’attuazione del proposito
suicida e quindi contrassegnato da accentuata liberazione di catecolamine. In tali
casi, perciò, possono contemporaneamente osservarsi nel miocardio l’ipercontrazione da catecolamine e la decontrazione da acetilcolina, oltre, naturalmente,
ai reperti tipici di altri organi che caratterizzano la morte da inibizione, su cui si
ritornerà in seguito.
Nei vari gruppi di soggetti presi in esame, i suddetti focolai di miocitolisi coagulativa sono stati osservati con diversa frequenza: costanti nei tossicodipendenti,
specie nei cocainomani (notoriamente la cardiopatia dei cocainomani è tipicamente simile a quella da stress), nei traumatizzati cranici e nello stress acuto; quasi
costanti nei suicidi. Per quanto riguarda le vittime di omicidio le suddette lesioni
miocardiche furono osservate in circa la metà dei casi nel gruppo studiato fra il
1958 e il 1975 e nella totalità dei casi nel gruppo studiato fra il 1988 e il 1997, e
tra questi anche quando la morte era avvenuta istantaneamente, evidentemente in
relazione allo stato di stress cronico che aveva preceduto l’aggressione mortale.
Questa deduzione è confermata dal fatto che nelle cosiddette vittime innocenti,
coinvolte casualmente nel fatto delittuoso, il processo era assente.
La differente incidenza del danno cardiaco da stress riscontrata fra i due gruppi
di omicidi esaminati (1958-1975; 1988-1997): in quasi la metà dei casi fra il 1958
e il 1975 e nella totalità dei casi fra il 1988 e il 1997, è a nostro avviso da attribuire
al fatto che nel contesto sociale in studio (Provincia di Reggio Calabria) la lotta
per il predominio negli interessi deliquenziali, nel secondo periodo considerato,
era divenuta asperrima, tale da creare negli individui che vi partecipavano situa164
zioni di conflitto infrapsichico difficilmente compensabili. E’ verosimile che il
mutamento ambientale peggiorativo possa essere collegato alla graduale scomparsa dei capi carismatici della delinquenza locale, o per morte naturale o per soppressione violenta: capi, i quali oltre a controllare tutte le attività illecite del
proprio gruppo, col loro prestigio garantivano agli affiliati una certa tranquillità
esistenziale, tranne per coloro che non erano rispettosi dei limiti territoriali di
competenza ovvero dei divieti, assai severi, nei confronti di attività illecite inizialmente non accettate, fra le quali soprattutto lo spaccio di stupefacenti. In rapporto a quanto sopra si era instaurata una competizione senza quartiere fra i
gruppi criminali al di fuori di qualsiasi regola di comportamento (ammesso che
di regole si possa parlare in ambito criminale), ognuno dei quali intendeva raggiungere ad ogni costo il predominio incontrastato nelle attività delinquenziali,
esclusivamente finalizzate al guadagno immediato ed ingente, senza limitazioni
territoriali. Si ebbe di conseguenza un notevolissimo incremento degli omicidi
(non più circoscritti ai casi di deroga non consentita dalle disposizioni di vertice) e quindi anche l’annullamento della barriera protettiva un tempo garantita dal
capo, donde l’insicurezza assoluta circa la propria incolumità per chiunque facesse parte delle suddette organizzazioni: era divenuto allora imperativo mantenere uno stato di vigilanza anche nelle ore dedicate al riposo, con indubbio
turbamento dei bioritmi. Sì che la situazione ambientale rappresentava nel contesto subculturale preso in esame il fattore causale di gran lunga prevalente nell’etiopatogenesi del danno cardiaco osservato: altrimenti non si sarebbero dovute
riscontrare differenze fra la casistica anteriore al 1975 e quella successiva al 1988.
2. Fibrosi
Nelle aree di miocitolisi, quasi contestualmente alla necrosi dei cardiociti, si
realizza il collasso, con loro assemblamento, delle strutture reticolari interstiziali
e vascolari rimaste integre, nonché dello strato esterno del sarcolemma, dell’endomisio e del perimisio interno. Si realizzano così grovigli fibrillari nei quali è
possibile abitualmente riconoscere, come già detto, tubi sarcolemmatici vuoti
sotto forma di filamenti appaiati, paralleti, ondulati, delimitanti un sottilissimo
canale vuoto (Fig. 35,36).
Pertanto non vi è neoformazione di connettivo cicatriziale come avviene nel
classico infarto. Le strie fibrotiche mantengono indefinitamente decorso ondulato delle fibrille che le compongono, riferibile all’accorciamento subìto dai sarcolemmi e dall’endomisio durante l’ipercontrazione tetanica delle miocellule al
momento dell’insulto necrotizzante. Accanto alle suddette strie fibrotiche che
sono disposte parallelamente al decorso delle miocellule, si possono riscontrare
strie fibrose a decorso trasversale rispetto alle miofibre. Esse si sviluppano at165
torno a diramazioni arteriose seguendone il decorso e nella loro composizione
partecipa pure il perimisio interno. Ad uno dei loro versanti estremi possono osservarsi sfioccamenti di un insieme di fibrille, fittamente intrecciate, disposte a
frangia, che compenetrano i fasci miocardici adiacenti, decorrendo parallelamente
a questi ultimi: si ha l’impressione che queste strie di fibrosi si realizzino quando
la necrosi interessa i punti di ancoraggio delle miocellule al perimisio interno, con
loro totale distacco (44).
Le lesioni, sia acute che croniche, sono più marcate nel setto interventricolare, laddove interessano pure, come già detto, le miocellule del fascio di conduzione atrio-ventricolare. Non di rado qui la fibrosi che consegue alla miocitolisi
incarcera in modo più o meno diffuso le miocellule di Purkinje (Fig. 37).
Nelle vittime di omicidio, come nei suicidi, nei tossicodipendenti, nei traumatizzati cranici ed in coloro che vivono in stato di allerta o di tensione continui
le sopra descritte lesioni miocardiche si riscontrano pure in giovani al di sotto dei
20 anni, del tutto indipendentemente da danni a carico delle coronarie. In detta
casistica, infatti, lievi note di fibrosi intimale nei rami coronarici sottoepicardici
e/o ispessimento della media nelle arteriole intramurali sono state osservate in
circa un quarto dei casi studiati, mentre la fibrosi miocardica era presente in tutti
i tossicodipendenti, in tutti i suicidi, nei soggetti tormentati da problemi psicologici fonti di frustrazioni afflittive (vittime di omicidio-suicidio), nei traumatizzati cranici lungodegenti, in coloro che, per motivi professionali (pilota di aereo)
o per diporto (motociclista), la tensione psichica era massima, in tutte le vittime
di omicidio esaminate successivamente al 1988 ed in circa la metà di quelle esaminate fra il 1958 e il 1975.
I danni miocardici sopra descritti sono, infine, più accentuati nei cocainomani.
3. Le ghiandole surrenali
Le ghiandole surrenali studiate nelle vittime di omicidio, nei controlli e nei
tossicodipendenti presentavano immagini di stimolazione cronica sia a livello
corticale che midollare, e spesso immagini di sovrastimolazione acuta, già descritte nel capitolo IV.2 della parte prima. Detti reperti di sovrastimolazione acuta
osservati nelle vittime di omicidio sono da riferire al fatto emotivo terminale connesso all’improvvisa consapevolezza della propria imminente uccisione, mentre
nei suicidi sono da attribuire alla fase di maturazione dell’idea di autosoppressione (vedi in seguito nel capitolo IX). Nell’ambito delle vittime di omicidio sono
da segnalare otto casi, i primi due senza lesioni cardiache, presenti invece negli
altri: il primo riguardante un uomo di 32 anni, impiegato, che conduceva una vita
tranquilla, aggredito ed ucciso inaspettatamente ed immotivatamente da persona
affetta da malattia mentale, il secondo attinente a giovane diciassettenne ucciso
166
perché casuale testimone d’un omicidio. Nel primo caso (vedi fig. 1) non esisteva
alcuna modificazione morfologica a livello surrenale, il che dimostra che il soggetto non sospettava neppure si essere bersaglio di immaginarie rivendicazioni del
suo aggressore; nel secondo invece la corticale e la midollare surrenale mostravano segni parcellari di stimolazione iperacuta riferibili allo stato improvviso di
paura, peraltro di brevissima durata. Negli altri sei casi, riguardanti uomini di anni
18, 22, 36, 40, 41, 58, uccisi di sorpresa alle spalle, portatori di fibrosi cardiaca e
di segni morfologici di iperattività cronica della corticale e della midollare surrenale, mancavano in questa ghiandola segni di sovrastimolazione acuta, per cui
deve ritenersi che i soggetti non abbiano avuto alcuna contezza di quanto stava
per accadere.
Relativamente al reperto surrenalico nel gruppo dei suicidi, ci si sofferemerà
nel capitolo IX.
Sintesi conclusiva
Le indagini condotte confermano che la miocitolisi coagulativa è da considerare conseguenza diretta dell’effetto cardiotossico esplicato dalle catecolamine
sulle fibre muscolari cardiache, come già ampiamente documentato in patologia
sperimentale e nei portatori di feocromocitoma (2-8). Detto effetto si concreta
perciò in tutte le condizioni che comportino immissione in circolo abnorme di
catecolamine dalla midollare surrenale e liberazione locale delle medesime dalle
terminazioni simpatiche periferiche. L’effetto necrotizzante predetto si realizza
nello spazio di qualche minuto per le ragioni già accennate. A parte il feocromocitoma, che è un vero e proprio esperimento di natura, le condizioni di cui sopra
ricorrono più comunemente nel corso di qualsiasi stress a carattere cronico, che
generi angoscia o stato persistente di allerta e non trovi alcun compenso dal
punto di vista psicologico e che non siano perciò rimossi. Si è detto in precedenza quali siano i meccanismi patogenetici d’ordine biochimico attraverso i quali
le catecolamine esplicano la loro azione lesiva diretta sulle fibre miocardiche. Qui
è necessario ribadire, sulla base dei riscontri obiettivi della presente indagine, che
il danno morfologico essenziale ed iniziale consiste in uno stato d’ipercontrazione delle miocellule associato ad assottigliamento delle stesse (immagini simili,
ma molto più marcate, si osservano nella morte da elettrocuzione). A detto fenomeno iniziale segue la necrosi focale per disgregazione granulare. La necrosi è
limitata ai soli cardiociti, con risparmio dei loro nuclei e senza interessamento dei
sarcolemmi e delle strutture interstiziali, fibrillari e cellulari, e dei vasi capillari, sia
ematici che linfatici. L’assottigliamento delle fibre miocardiche, che interessa pure
le cellule di Purkinje del fascio di conduzione atrio-ventricolare e che contrasta
col loro stato d’ipercontrazione, è verosimilmente da riferire alla perdita di acqua
167
e di sali in conseguenza delle alterazioni metaboliche intrinseche cui già accennato
e che conduce, prima della necrosi, alla fissurazione longitudinale delle stesse a
partire dallo spazio perinucleare.
Altra caratteristica assolutamente peculiare di questa particolare forma di necrosi consta nella mancanza di qualsiasi reazione cellulare diretta allo smaltimento
dei prodotti della necrosi e alla riparazione mediante tessuto di granulazione,
come di solito avviene in qualunque processo necrotico, compreso quello ischemico classico cardiaco da ostruzione arteriosa. Poiché lo smaltimento del tessuto necrotico è qui fenomeno assai fugace, tanto che di detto tessuto si colgono
usualmente solo le immediate conseguenze e cioè le immagini lacunari realizzate
dalla sua eliminazione, e poiché i capillari sanguigni e linfatici non vengono coinvolti dalla necrosi, è da ritenere che i prodotti della lisi miocellulare siano prontamente riassorbiti ed eliminati attraverso il torrente circolatorio ematico e/o
linfatico. Se così non fosse, si dovrebbero sempre riscontrare, ai margini dei focolai necrotici, polinucleati neutrofili, linfociti, macrofagi e poi anche fibroblasti
con capillari neoformati, come naturale reazione ai criptoantigeni liberati dalla
necrosi cellulare (necrotassi di Bessis: 45) e non riconosciuti come propri, così
come si verifica nella necrosi infartuale, ove la simulatanea compromissione dei
vasi non consente un rapido riassorbimento del tessuto necrotico che perciò viene
riassorbito secondo gli schemi classici conosciuti in patologia.
Non è, peraltro, escluso che la mancata, consueta, reazione riparativa interstiziale sia anche connessa al risparmio, nella miocitolisi coagulativa, dei nuclei dei
cardiociti, a cui va attribuito, secondo la patologia moderna, il principale ruolo antigene. Il riscontro sporadico di mastcellule nei focolai di miocitolisi dimostra che
neppure questi elementi, di comune riscontro nel miocardio normale, subiscono
gli effetti della necrosi.
In una recentissima indagine condotta da Wittstein e coll. (46) su 19 soggetti
viventi, di età compresa fra 27 e 87 anni, ma in prevalenza superiore agli anni 50
(18 di sesso femminile), che avevano accusato dolori toracici, relativa al rapporto
etiopatogenetico fra danno cardiaco e stress emotivi episodici (gravi controversie, incidenti stradali, morte di familiari, paura di parlare in pubblico, ecc.), hanno
notato disordini funzionali del ventricolo sinistro senza compromissione coronarica. Hanno concluso per un verosimile rapporto causale con un ipertono simpatico. In 5 dei 19 casi studiati hanno eseguito una biopsia endomiocardica, in 4
dei quali hanno notato la presenza di infiltrati linfocitari e macrofagici con bande
di contrazione senza necrosi miocitaria; nel quinto caso estesi infiltrati linfocitari
e focolai multipli di miocitolisi.
Riguardo agli infiltrati linfocitari e macrofagici dobbiamo osservare che si tratta
di manifestazioni morfologiche che non sono per nulla specifiche della miocito168
lisi da stress per il fatto, già ricordato, che i fenomeni necrotici delle fibre muscolari cardiache sono limitati alle miofibrille ed al sarcoplasma, mentre rimangono del tutto indenni l’endomisio, il perimisio interno ed i sarcolemmi, nonché
i nuclei miocellulari e le strutture interstiziali (fibre reticolari, capillari sanguigni
e linfatici): ciò rende possibile l’eliminazione rapida del materiale necrotico, in
brevissimo tempo, per via della circolazione ematica e linfatica, senza che abbiano luogo locali fenomeni infiammatori riparativi, al contrario di quanto accade nella classica necrosi infartuale, come già ricordato. A ciò si aggiunge la
conoscenza che la risposta immunitaria nel corso degli stress è sostanzialmente
inibita. Per cui deve ritenersi che gli infiltrati linfocitari e macrofagici descritti dai
suddetti AA. (46) in frammenti bioptici endomiocardici non siano confermativi
delle condizioni di stress, ma abbiano un significato diverso, presumibilmente di
natura infiammatoria. Le strutture non compromesse dalla necrosi (strato esterno
del sarcolemma, endomisio, perimisio interno) vanno molto rapidamente incontro a collasso ed al loro assemblamento, realizzando le strie fibrotiche che costituiscono l’esito finale dei focolai di necrosi. In tali strie le fibrille reticolari
mantengono stabilmente il loro aspetto ondulato (connesso all’origiaria ipercontrazione delle miocellule, poi andate in necrosi), e nel loro contesto rimangono
incarcerati i capillari sanguigni e linfatici e le fini diramazione arteriose. Sì che, nonostante i vasi predetti non siano colpiti dalla necrosi, il loro incarceramento nel
tessuto fibroso ne determina l’obliterazione e la loro esclusione dalla circolazione.
La circostanza che le lesioni da catecolamine siano più marcate nel setto interventricolare, interessando anche il fascio di conduzione atrio-ventricolare, è
da attribuire al fatto che qui il tessuto miocardico è più sensibile all’azione delle
catecolamine (47).
Così come succede nella cardiomiopatia da feocromocitoma è da presumere
che anche nello stress cronico non compensato la ripetizione nel tempo di episodi di miocitolisi coagulativa e la fibrosi da collasso conseguente conducano ad
assottigliamento delle pareti cardiache concretando il quadro della cardiomiopatia
dilatativa (8). Sì che questa forma patologica che oggi incide più frequentemente
rispetto al passato può in molti casi essere conseguenza dello stress cronico connesso ai radicali mutamenti della società moderna, che valorizza soprattutto il benessere materiale, economico (l’Avere di Fromm, 48), mentre trascura del tutto gli
aspetti interiori, spirituali, culturali della personalità (l’Essere di Fromm). Il rapporto causale dello stesso quadro patologico con l’effetto cardiotossico delle catecolamine è ancora convalidato dal fatto che tale forma morbosa si riscontra
anche nei cocainomani (49, 50), laddove le lesioni miocardiche, sia a carattere
acuto che cronico, sono più accentuate in ragione del fatto che la cocaina, svolgendo sulle cellule miocardiche un effetto tossico simile a quello delle catecola169
mine, ne potenzia l’azione (51, 52).
E’ illuminante a questo proposito un richiamo alla patologia cardiovascolare
della popolazione negra americana in quanto la medesima trova adeguata spiegazione etiopatogenetica nello stress, in tempi non troppo remoti, connaturato
con le condizioni di vita di detta popolazione nel contesto della società nordamericana e che qui si somatizzava principalmente con l’aumento della pressione
arteriosa. Già negli anni trenta del secolo scorso era stata segnalata la grande frequenza della sclerosi renale maligna in detta popolazione nella città di Chicago,
quale sequela della precoce comparsa dell’ipertensione arteriosa in questa razza
(53). Le condizioni di disagio psicologico nella popolazione negra sono state segnalate da diversi AA., posto che i fattori di rischio psicosociali apparivano più elevati fra i negri rispetto ai bianchi (54). I quali fattori consistevano principalmente
nel fatto che la parità di diritti sancita dalla costituzione americana non sempre
aveva trovato nella pratica piena applicazione, tanto che, non essendo stati totalmente scomparsi i pregiudizi razziali, l’eguaglianza fra i cittadini non era stata sufficientemente raggiunta e ciò comportava un insufficiente inserimento dei negri
nel tessuto sociale americano, con più elevata incidenza della povertà fra i negri
rispetto ai bianchi e con più elevata loro esposizione ad ambienti ricchi di stress,
com’era comprovato dal loro modo di vivere in ambienti sopraffollati, dal numero di delitti che i medesimi compivano, dagli insufficienti rapporti interpersonali che erano capaci d’instaurare, nonché dalle differenze socio-culturali che
potevano ulteriormente ridurre le capacità di adattamento (54). Da ciò l’elevata
incidenza dell’ipertensione arteriosa (55-67) e delle complicanze cardiovascolari,
cerebrali e renali, per cui le malattie cardiovascolari costituivano in quella popolazione le più frequenti cause di morte.
La frequenza dell’infarto miocardico acuto nei negri, paragonata a quella dei
bianchi, appariva tuttavia controversa (68,69). Invero, considerata la maggiore
frequenza dell’ipertensione arteriosa nei negri, ci si sarebbe aspettata nei medesimi una maggiore frequenza dell’infarto miocardico.
In effetti non era così. Roigg e coll. (70), basandosi su indagini statistiche condotte sulla mortalità in ospedale per infarto del miocardio, registrata nel periodo
1978-1982, non hanno trovato differenze fra negri e bianchi in tutte le età. Tuttavia gli studi angiografici dimostravano sorprendenti reperti nell’ambito di pazienti negri. Era stata di frequente constatata normalità delle arterie coronarie in
negri sofferenti di angina pectoris, in paragone con pazienti bianchi sofferenti della
stessa sindrome. Studi di Simmons e coll. (71) hanno permesso di identificare
due gruppi nell’ambito dei pazienti negri predetti: in un gruppo i sintomi clinici
erano sostenuti da grave stenosi coronarica, mentre nell’altro le coronarie apparivano indenni.
170
In un’accurata revisione dei dati della letteratura condotta da Curry e Crawford-Green (60) circa l’incidenza di lesioni coronariche in soggetti affetti da sindrome anginosa era emerso che la coronarografia dimostrava immagini di
normalità coronarica o la presenza di minime lesioni coronariche nel 45% dei
negri maschi e nel 60% delle donne sofferenti di angina pectoris. Per cui detti AA.
affermavano che il significato di queste discrepanze fra quadro clinico e arteriografico nei negri appariva enigmatico ed aperto alla discussione. In effetti è qui
valida l’ipotesi di Curry e Crawford-Green (60), i quali sostengono che nei casi
suddetti il danno sia a livello della microcircolazione pur essendo normali le arterie sottoepicardiche.
Questa ipotesi coincide con i risultati delle nostre indagini. Infatti, benchè i capillari sanguigni endomiocardici non vengano coinvolti nei focolai di necrosi,
come già ricordato, è certo che i medesimi successivamente siano esclusi dalla
circolazione perchè compressi nelle strie fibrotiche da collasso, venendosi così a
ridurre l’apporto ematico nel corrispondente territorio miocardico. E’ intuitivo
che nei casi nei quali strie fibrose interessano estesi settori del tessuto miocardico è da attendersi la comparsa della sintomatologia anginosa, clinicamente non
differenziabile da quella più comune determinata dalla stenosi dei rami coronarici principali. Le presenti indagini danno inoltre ragione della frequente incidenza della cardiomiopatia dilatativa nella popolazione negra degli Stati Uniti
d’America, cui in precedenza accennato.
Al riguardo Williams (72) ha rilevato che nell’ambito delle tre forme di cardiomiopatia (dilatativa, ipertrofica e restrittiva) la forma dilatativa è quella più importante perché costituisce quasi il 90% del totale. Tale forma, secondo i dati
statistici di Gillum (73), attinenti alla casistica esaminata fra il 1970 e il 1982, aveva
una frequenza di circa tre volte superiore nei negri, sia maschi che femmine, rispetto a quella osservata nei bianchi. E’ intuitivo che in rapporto alla graduale
scomparsa, ripetuta nel tempo, di gruppi di cellule miocardiche sotto l’azione
delle catecolamine liberate nel corso di ricorrenti episodi di stress, si avrà assottigliamento della parete miocardica ventricolare e settale sino al concretarsi della
cardiomiopatia dilatativa. Come già ripetutamente detto, questo fenomeno ricorre nei portatori di feocromocitoma (2-8), laddove l’immissione in circolo di catecolamine è pressochè continua, ed anche nei cocainomani (49,50), laddove
all’effetto cardiotossico delle catecolamine si aggiunge quello della cocaina, che
è della stessa natura.
Alcuni anni fa un soggetto, R.A. di anni 64 (Gazzetta del Sud 5.3.2003), condannato all’ergastolo per associaziazione mafiosa e per omicidio, è deceduto in
carcere per una grave cardiopatia ischemica, per la quale era stato operato due
volte con l'applicazione di by-pass. Poiché detti interventi chirurgici non furono
171
idonei a far regredire i sintomi della cardiopatia, appare ragionevole ritenere che
il soggetto fosse affetto da miocardiopatia dilatativa, connessa sia allo stress cronico della vita delinquenziale, sia allo stress da detenzione in carcere duro.
Bibliografia
1. Raab W., Cardiotoxic biochemical effects of emotionalenvironmental elicited by experimental coronary occlusion. In: Levi L., Society, Stress and Disease. Oxford Universiy
Press, London, New York, Toronto, vol. I, 1971.
2. Baker G., Zeller N.H., Weitzner S., Leach J.K., Pheochromocytoma without hypertension presenting as cardiomyopathy. Am. Heart J. 83, 688, 1972.
3. Donovan K.L., Fisher D.J., Unusual diagnosis of pheochromocytoma. Lancet 335,
118, 1990.
4. Kline I.K., Myocardial alterations associated with pheochromocytoma. Am. J. Pathol.
38, 539, 1961.
5. Sardesai S.H., Mourant A.L., Sivathandon Y., Farrow R., Gibbons D.O, Pheochromocytoma and catecholamines induced cardiomyopathy presenting as heart failure. Br.
Heart J. 63, 234, 1990.
6. Sutton M., Sheps S.G., Lie J.I., Prevalence of clinically unsuspected pheochromocytoma:
review of a 50 year autopsy series. Mayo Clinic Proc. 56, 354, 1981.
7. Von Vliet P.D., Burchell H.B., Titus J.L., Focal myocarditis associated with pheochromocytoma. N. Engl. J. Med. 274, 1102, 1966.
8. Aragona M., Aragona F., Feocromocitoma e cardiomiopatia da catecolamine. Pathologica, 84, 197, 1992.
9. Csapo Z., Dusek J,. Rona G., Early alterations of cardiac muscle cells in isoproterenolinduced necrosis. Arch. Pathol. 93, 356, 1972.
10. Haft J.I., Kranz P.D., Albert F.J., Fani K., Intravascular platelet aggregation in the
heart induced by norepinephrine. Microscopic studies. Circulation 46, 698, 1972.
11. Raab W., Stark E., Macmillan W.H., Gigee W.R., Sympathogenic origin and antiadrenergic prevention of stress induced myocardial lesions. Am. J. Cardiol. 8, 203,1961.
12. Rosenblum J., Wohl A., Stein A.A., Studies in cardiac necrosis. I) Production of cardiac lesions with sympathomimetic amines. Toxicol. Appl. Pharmacol. 7, 1,1965.
13. Schenk E.M., Mos A.J., Cardiovascular effects of sustained norepinephrine infusions.
Morphology. Circ. Res. 18, 605, 1966.
14. Ganguly P.K., Sherwood G.R., Cardiac sympathetic:basic aspects. In: Canguly P.K.,
Catecholamines and Heart Disease. CRC Press Boca Raton (Florida), 1-13, 1991.
15. Reuter H., Calcium channel modulation by neurotrasmitter, enzymes and drugs. Na172
ture 301, 569, 1983.
16. Bean B.P., Two kinds of calcium channels in canine atrial cell: differences in kinetics, selectivity, and pharmacology. J. Gen. Physiol. 86, 1,1985.
17. Windisch M., Trihart H., Isoproterenol, norepinephrine and phosphodiesterase inhibitors are blockers of the depressed fast Na+ system in ventricular muscle fibres. J. Mol. Cell.
Cardiol. 14, 431, 1982.
18. Hisatome I., Kiyosme T., Amanishi S., Arita M., Isoproterenol inhibits residual
fast channel via stimulation of beta-adrenoceptors. J. Mol. Cell. Cardiol. 17, 657, 1985.
19. Schubert B., Van Dongen A.M.J., Kirsch G.K., Rrown A.M., Beta-Adrenergic
inhibition of cardiac sodium channels by dual G-protein pathways. Science 245, 516,
1989.
20. Ono K., Kiyosme T., Arita M., Isoproterenol, DBcAMP, and forskolin inhibit cardiac sodium current. Am. J. Physiol. (Cell Physiol. 25), C1131, 1989.
21. Schubert B. Van Dongen A.M.J., Kirsch G.K., Brown A.M., Inhibition of cardiac Na+ channels by isoproterenol. Am. J. Physiol. (Heart Circ.Physiol.) 258 (27),
H977, 1990.
22. Tsien R.W., Giles W., Greegard P., Cyclic AMP mediates the effects of adrenalin on
cardiac Purkinje fibres. Nature 240, 181, 1972.
23. Bennet P., McKinney L., Begendisch T., Kaas R.S., Adrenergic modulation of the
delayed rectifier potassium current in calf cardiac Purkinje fibres. Biophys. J. 49, 836,
1986.
24. Harvey R.D., Hume J.R., Autonomic regulation of the delayed rectifier K+ current in
mammalian heart involves G-proteins. Am. J. Physiol. (Heart Circ. Physiol.) 257
(26), H818, 1989.
25. Nakayama T., Fozzart H.A., Adrenergic modulation of transient outward current in
isolated canine Purkinje cells. Circ. Res. 62, 162, 1988.
26. Harvey R.D., Hume J.R., Autonomic regulation of a chloride current in heart. Science
Washington DC 244, 983, 1989.
27. Harvey R.D., Hume J.R., Isoproterenol activates a chloride current, not transient outward current, in rabbit ventricular myocytes. Am. J. Physiol. (Cell Physiol.) 257 (26),
C1177, 1989.
28. Eagan T.M., Noble D., Noble S.J., Powell T., Twist V.W., An isoprenaline activated sodium-dependent inward current in ventricular myocytes. Nature 328 (6131), 634,
1987.
29. Eagan T.M., Noble D., Noble S.J., Powel T., Twist V.W., Yamaoka K., On the
mechanism of isoprenaline- and forskolin-induced depolarization of single guinea-pig ventricular myocytes. J. Physiol. 400, 299, 1988.
30. Endoh M., Blinks J.R., Action of sympathomimetic amines on the Ca2+ transients and
contractions of rabbit myocardium: reciprocal changes in myofibrillar responsiveness to
173
Ca2+ mediated through alpha- and beta –adrenoceptors. Circ. Res. 62, 247, 1988.
31. Dhalla N.S., Pierce G.N., Panagia V., Singal P.K., Beamish R.E., Calcium movements in relation the heart function. Basic Res. Cardiol. 77, 117, 1982.
32. Meij J.T.A., Panagia V., Catecholamine and heart disease: status of phospholipid signaling pathways. In: Ganguly P.K., Catecholamine and Heart Disease. CRC Press,
Roca Raton, Ann Arbor, Boston, London, 245, 1991.
33. Smith S.R., Kendall M.J., Metabolic response to beta2-stimulants. J.R. Coll. Physicians London 18, 190, 1984.
34. Bhagat B., Sullivan J.M., Fischer V.W., Nadel E.M., Dhalla N.S., Cyclic AMP activity and isoproterenol-induced myocardial injury in rats. Recent Adv. Stud. Cardial
Struct. Metab. 12, 465, 1978.
35. Opie L.H., Nathan D., Lubbe W.F., Biochemical aspects of arrythmogenis and ventricular fibrillation. Am. J. Cardiol. 43, 131,1979.
36. Fleckenstein A., Janke T., Doering H.J., Pachingoer O., Ca overload as a the determinant factor in the production of catecholamine-induced myocardial lesions. Recent
Adv. Stud. Cardiol. Struct. Metab. 2, 455, 1973.
37. Takenaka F., Higuchi M., High energy phosphate contents of subendocardium and subepicardium in the rat treated with isoproterenol and some drugs. J. Mol. Cell. Cardiol.
6, 123, 1974.
38. Dhalla N.S., Singal P.K., Dhillon K.S., Mitochondrial function and drug-induced
heart disease. In: Bristow M.R., Drug-Induced Heart Disease. Vol. V, North-Holland
Biochemical Press, New York, 39, 1980.
39. Nirdlinger E.L., Bramante P.O., Subcellular myocardial ionic shifts and mytochondrial
alterations in the course of isoproterenol-induced cardiomyopathy of the rat. J. Mol. Cell.
Cardiol. 6,49,1974.
40. Beamish R.E., Singal P.K., Ganguly P.K., Stress, catecholamines, and heart disease.
In: Ganguly P.K., Catecholamines and Heart Disease. CRC Press, Roca Randon,
Ann Arbor, Boston, London, 231, 1991.
41. Yates J.C., Beamish R.E., Dhalla N.S., Ventricular dysfunction and necrosis produced by adrenochrome metabolite of epinephrine: relation to pathogenesis of catecholamine cardiomyopathy. Am. Heart J. 102, 210, 1981.
42. Singal P.K., Dhillon D.S., Beamish R.E., Kapur N., Dhalla N.S., Myocardial cell
damage and cardiovascular changes due to i.v. infusion of adrenochrome in rats. Bri. J.
Exp. Path. 63, 167, 1982.
43. Ganguly P.K., Beamish R.E., Dhalla N.S., Catecholamine cardiotoxicity in pheochromocytoma. Am. Heart J. 117, 1399, 1989.
44. Aragona F., La miocitolisi coagulativa ed i suoi esisti nelle vittime di omicidio. Riflessioni
sul relativo significato psicologico. Pathologica 83, 259, 1991.
45. Bessis M., Cellules du Sang Normal et Pathologique. Masson, Paris, 1972.
174
46. Wittstein I.S., Thienemam D.R., Lima J.A.C., Baufghman K.L., Schulman S.P.,
Gerstenblith G., Wu K.C., Rade J.J., Bivalacqua T.J., Champion H.C., Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. New Engl. J.
Med. 352, 539-548, 2005.
47. Raum W., Laks M., Garner D., Swerdloff R., Beta adrenergic receptor and cyclic
AMP alterations in the canine ventricular septum during long-term norepinephrine infusion:
implications for hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 68, 693, 1983.
48. Fromm E.: Avere o Essere? Mondadori, Milano, 1977.
49. Karch S.B., Billingham M.E., The pathology and etiology of cocaine-induced heart disease. Arch. Pathol. Lab. Med. 112, 225, 1988.
50. Weiner R.S., Lockart J.T., Schwartz R.G., Dilated cardiomyopathy and cocaine abuse.
Report of two cases. Am. J. Med. 81, 699, 1986.
51. Levy M.N., Blattberg B., The influence of cocaine and desipramine on the cardiac response to exogenous and endogenous norepinephrine. Eur. J. Pharmacol. 48, 37, 1978.
52. Starke K., Regulation of noradrenaline release by presynaptic receptor systems. Rev. Physiol. Biochem. Pharmacol. 77, 1, 1977.
53. Jaffe, Hypertonie und maligne Nephrosklerose bei Negern. Centr. Allg. Path. 55, 6,
1932.
54. Lewis C.E., Raczynski J.M., Oberman A., Cutter G.R., Risk factors and natural
history of coronary heart disease in blacks. In: Saunders E., Brest A.N., Cardiovascular Diseases in Blacks. Davis Company, Philadelphia, 29, 1991.
55. Gillum R.F., Pathophysiology of hypertension in blacks and whites. Hypertension 1,
484, 1979.
56. Gillum R.F., Coronary heart disease in black population. I) Mortality and morbidity.
Am. Heart J. 104, 839, 1982.
57. Gillum R.F., Cardiovascular diseases in the United States: An Epidemiologic Oberview.
In: Saunders E., Brest A.N., Cardiovascular Diseases in Blacks. Davi Company,
Philadelphia 1991, p.3.
58. Lacroix A., Haynes S.G., Savage D.D. et al., Rose questionnaire angina among United States black, white and Mexican-American women and men. Am. J. Epidemiol.
129, 669, 1989 (cit. da Curry e Crawford-Green: 57).
59. Curry C.L., Crawford-Green C., Coronary artery disease in blacks: past perspectives
and current overview. In: Saunders E., Brest A.N., Cardiovascular Diseases in Blacks.
Davies Company, Philadeplphia, 197, 1991.
60. Kasl S.V., Social and psychologic factors in the etiology of coronary heart disease in black
populations: an exploration of research needs. Am. Heart J. 108, 660, 1984.
61. Kasl S.V., Harburg E., Mental health and the urban environment: some doubts and second thoughts. J. Health Soc. Behav. 16, 268, 1975.
62. Katz P., Taylor D., Eliminating Racism. Plenum Press, New York, 1988.
175
63. Farley R.: Blacks and Whites: Narrowing in the Gap? Harward University Press,
Cambridge, 1984.
64. Taylor R.J., Jackson J.S., Quick A.D., The frequency of social support among Black
Americans: Preliminary findings from the National Survey of Black Americans. Urban
Res. Rev. 8, 1, 1982.
65. Strogatz D.S., James S.A., Social support and hypertension among blacks and whites
in a rural Southern community. Am. J. Epidemiol. 126, 949, 1982.
66. Strogatz D.S., Use of medical care for chest pain: differences between blacks and white.
Am. J. Public Health 80, 290, 1990.
67. Noorman P.G., Hames C.G., Tyroler H.A., Socioeconomic status and morbidity in
hypertensive blacks. In: Saunders E., Brest A.N., Cardiovascular Diseases in Blacks.
Davis Company, Philadelphia, 179, 1991.
68. Cooper R.S.,Ghali J.K., Coronary heart disease: black-white differences. In: Saunders
E., Brest A.N., Cardiovascular Diseases in Blacks. Davis Company, Philadelphia,
205, 1991.
69. Keil J.E., Tyroler H.A., Gazes P.C., Predictors of coronary heart disease in Blacks.
In: Saunders E., Brest A.N., Cardiovascular Diseases in Blacks. Davis Company,
Philadelphia, 227, 1991.
70. Roig E., Castaner A., Simmons B. et al., In-hospital mortality rates from acute myocardial infarction by race in US. Hospitals: Findings from the National Hospital Discharge Surwey. Circulation 76, 208, 1987.
71. Simmons B.E., Castaner A., Campo A. et al., Coronary artery disease in blacks for
lower socioeconomic status: angiographic findings from to Cook County Hospital Heart Disease Registry. Am. Heart J. 116, 90, 1988.
72. Williams R.A., Sudden cardiac death in blacks, including black athletes. In: Saunders
E., Brest A.N., Cardiovascular Diseases in Blacks. Davis Company, Philadelphia,
297, 1991.
73. Gillum R.F., Idiopathic cardiomyopathy in the United States 1970-1982. Am. Heart
J. 11, 752, 1986.
176
Capitolo VII
Le lesioni da stress di altri organi
1. Fegato, reni
Nel fegato, oltre alle modificazioni del glicogeno, di cui s’è detto nella parte
prima, può verificarsi, specie nei soggetti a lungo ospedalizzati e quando esista una
relativa insufficienza corticosurrenalica un’infiltrazione adiposa di vario grado.
Le gocciole grassose che infiltrano gli epatociti possono essere piccole e numerose, talora voluminose fino ad ocupare tutto il corpo cellulare, che appare rigonfio e deformato, con nucleo spostato perifericamente. Detta infiltrazione può
colpire pochi gruppi di cellule al centro del lobulo, ma può essere anche molto
estesa, tanto da essere apprezzata macroscopicamente sotto forma di aree giallastre. E’ da ritenere verosimile l’ipotesi che l’organo in questi casi non riesca a
smaltire tutti i lipidi che per effetto dello stress gli vengono convogliati dai depositi
adiposi, in quanto mobilizzati dalle catecolamine, dai glicocorticoidi e dallo stesso
ACTH.
Steatosi molto marcata è di comune riscontro dell’assideramento, come costantemente avviene nell’assideramento sperimentale. Il fegato di tali animali appare infatti aumentato di volume ed estesamente infiltrato da gocciole adipose
(1-3). Una marcatissima steatosi, che non risparmiava alcuna cellula, è stata da
noi osservata nel fegato di un bambino di 8 anni morto lentamente per assideramento in un bosco innevato ad un’altitudine di 1.400 metri, nonché in traumatizzati immobilizzati a letto per lunghi periodi (1).
Nei reni possono verificarsi negli stress cronici ricorrenti con ipertensione arteriosa note di sclerosi parcellare o totale di glomeruli nonché delle arteriole.
2. Esofago, stomaco, intestino
Accanto alle alterazioni gastro-intestinali nel corso della malattia da ustione
(ulcera di Curling), note sin dal 1800, e che oggi vengono annoverate nell’ambito
delle manifestazioni organiche da stress, si è notato in questi ultimi quarant’anni
un significativo incremento della malattia ulcerosa, peraltro diradatosi negli anni
più recenti (4). Il processo è stato messo in relazione alle modificazioni metaboliche causate dagli stati di stress, che le condizioni di vita odierne producono nella
grande maggioranza degli individui. Ciò avvera il detto che lo stomaco rispecchia fedelmente gli stati emotivi, sì che Boyd (5) affermava: “se poi consideriamo
come esso sia continuamente sottoposto ad un bombardamento di stimoli nervosi, secretori, ormonali, senza contare i fattori esogeni irritanti di ogni specie e
forma, ci si dovrebbe meravigliare che esiste ancora qualcuno con la digestione
177
normale”. Lo stesso Boyd sottolineava la più elevata incidenza dell’ulcera gastrodudeonale nelle professioni che maggiormente espongono ad elevate tensioni emotive. Egli scriveva: ”Le preoccupazioni e la tensione nervosa si
accompagnano ad iperacidità e questo forse spiega perché le ulcere siano frequenti fra i chirurghi, mentre mancano fra gli anatomopatologi. Io infatti”- continua Boyd - “ho conosciuto un solo anatomopatologo affetto da ulcera peptica
e si trattava di un rettore”. E più avanti ancora: “Ad esempio fra gli chefs degli alberghi vi è una percentuale insolitamente elevata di sofferenti di ulcera peptica a
causa della vita piena di tensione nervosa”. Nell’indagine statistica condotta su
4.217 autopsie consecutive Dalgaard (6) osservò 208 ulcerazioni peptiche acute,
comprendenti la cosiddetta esofagomalacia, la gastromalacia, le erosioni emorragiche acute
e la vera ulcera acuta. In 19 di questi stessi casi esistevano anche ulcerazioni croniche. In altri 177 casi esistevano solo ulcerazioni croniche e loro sequele. Dei soggetti con ulcerazioni acute, il 76% aveva subito lesioni encefaliche e l’altro 24%,
tranne qualche eccezione, aveva sofferto di sindromi decorrenti con ipossia o
uremia, o aveva subito stress gravi e acuti nel periodo immediatamente precedente alla morte. L’A. sottolineava il fatto che mentre è possibile intravedere una
netta correlazione fra ulcere acute, lesioni cerebrali e stress gravi, analoga correlazione non è apprezzabile per le ulcere peptiche croniche. Konrad e Wedeli (7)
hanno riscontrato un’incidenza dell’ulcera da stress nel 2.8% degli operati sul
cuore e sui vasi; Kricke (8) in materiale cadaverico ha osservato il reperto nel
12% dei soggetti sottoposti ad interventi di chirurgia generale; Fletcher e Harkins
(9) hanno visto un’incidenza dell’ulcera acuta nell’1% dei casi su 4.000 interventi
chirurgici, e all’incirca simile frequenza (0.7%) hanno riscontrato Jenny e coll.
(10) in analogo materiale chirurgico. In un’indagine condotta da Brihayae e coll.
(11) su 91 casi di complicanze gastro-intestinali da stress chirurgico, le sedi delle
lesioni erano le seguenti: 3 volte nell’esofago, 42 volte nello stomaco, 31 volte nel
duodeno, 9 volte nello stomaco e nel duodeno, 2 volte nel digiuno, 4 volte nel
colon. Le lesioni erano molteplici 26 volte nello stomaco, 11 volte nel duodeno,
2 volte nel digiuno, 4 volte nel colon. Gli stessi Autori in 245 ustionati hanno rilevato le seguenti localizzazioni ulcerose: 9 volte nell’esofago (3.7%), 98 volte
nello stomaco (40%), 135 volte nel duodeno (55,1%), 3 volte nell’intestino tenue
(1.2%).
Pertanto, dal punto di vista statistico, le ulcerazioni interessano più frequentemente lo stomaco e il duodeno, con lieve prevalenza per il duodeno, mentre
assai più di rado sono localizzate in altri distretti del canale digerente, con frequenza per lo più simile (esofago, digiuno, colon.) Le ulcerazioni possono essere
isolate o multiple. Questi dati coincidono pressochè con le analoghe lesioni riscontrabili nella malattia da ustione.
178
Numerosissime sono le indagini sperimentali condotte sull’argomento, con le
metodiche più varie. Un ottimo modello d’ulcera sperimentale da stress è quello
ottenibile mediante costrizione forzata dell’animale (Brady e coll., 12; Cucinotta,
13; Luher e coll., 14; Klein e coll., 15).
Dal punto di vista anatomo-patologico macroscopico si possono avere erosioni superficiali, uniche o multiple, le quali appaiono come depressioni rotondeggianti od ovalari, per lo più con fondo emorragico e perciò di colorito nerastro
per le modificazioni indotte dai succhi digestivi sul pigmento ematico, oppure ulcere vere e proprie. Queste ultime appaiono spesso come escavazioni crateriformi, più o meno profonde, con margini duri, rilevati ed arrotondati. Hanno
spiccata tendenza alle emorragie e alla perforazione, tanto che ad esse conseguono spesso cospicue ematemesi e non di rado peritoniti acute, o aderenze con
organi viciniori (pancreas, colon trasverso). Si possono anche realizzare fistole
gastro-coliche e duodeno-coliche. Le ulcerazioni multiple del colon, che sogliono
interessare cieco e colon ascendente, possono presentarsi come noduli rilevati da
un grano di miglio ad una lenticchia ulcerati nella sommità.
Le numerose indagini sin qui fatte su queste sindromi dimostrano che le medesime compaiono in media a distanza di 4-20 giorni dall’evento stressante. Esiste perciò un vero e proprio intervallo libero che contribuisce a distinguere
nettamente tali lesioni da quelle da traumatismi diretti o indiretti sull’addome, le
quali di solito s’instaurano pressochè contestualmente al traumatismo (ad eccezione, naturalmente, delle forme che si attuano in due tempi: rotture parenchimali,
perforazioni di visceri cavi).
Nella nostra casistica, nell’ambito del gruppo dei traumatizzati cranici figurano quattro casi con complicazioni ulcerose gastro-intestinali:
1) uomo di 35 anni deceduto dopo 7 giorni da trauma cranico e vertebro-midollare con paraplegia flaccida e complicazioni broncopolmonitiche: presentava
numerose erosioni della mucosa, con fondo nerastro, nell’antro pilorico (Fig.
38);
2) uomo di anni 76, deceduto dopo 22 giorni da trauma cranico e toracico riportato in incidente stradale, che presentava nel duodeno, in prossimità dell’anello pilorico, ulcerazione a margini rilevati con fondo emorragico e di
colorito nerastro;
3) donna di anni 81, deceduta, in stato di coma, dopo 12 giorni da trauma cranico
riportato in incidente stradale, e presentante nel duodeno un’ulcera perforata;
4) donna di anni 40, deceduta dopo 10 giorni da trauma cranico e da frattura del
ginocchio sinistro, riportati in incidente stradale, in conseguenza di copiosa
sindrome emorragica da ulcerazioni multiple coliche: del cieco e del colon
179
ascendente.
Per quanto attiene alla patogenesi, si è visto in clinica che ulcerazioni gastroduodenali acute, non di rado seguite da emorragie e da perforazioni, possono
colpire soggetti sottoposti a prolungato trattamento con glicocorticoidi o con
ACTH. Per cui si è ritenuto che nella patogenesi di dette ulcerazioni il ruolo più
importante fosse esplicato dai glicocorticoidi dismessi dalla corteccia surrenale
durante lo stress, attraverso un’inibizione della secrezione di muco e un’alterazione della sua composizione chimica: sì che verrebbe a far difetto la funzione
protettiva del muco stesso nei confronti dell’azione potenzialmente autodigestiva
delle secrezioni peptiche e acide. Tuttavia la morfologia delle formazioni ulcerose consente di ipotizzare che qui entri in gioco pure l’azione vasocostrittiva
delle catecolamine, come risulta dall’aspetto istologico di dette lesioni e come sostenuto nella già citata indagine sperimentale di Klein e coll. (15) sulla base di indagini sperimentali. Detti AA. hanno visto che in ratti sottoposti a stress le lesioni
gastriche si realizzavano attraverso tre processi: un primo caratterizzato da turbe
funzionali circolatorie negli strati profondi della parete gastrica, consistenti specialmente in costrizione delle arteriole: un secondo processo caratterizzato da alterazioni trofiche della mucosa consecutive all’ipossia e alla stasi nei capillari della
mucosa stessa; un terzo processo caratterizzato da moderata quantità di succo
gastrico, con elevata concentrazione di acido cloridrico. Secondo i suddetti AA.,
l’azione del succo gastrico sulla mucosa così alterata sarebbe facilitata dalla contrazione della parete gastrica che consentirebbe un più intimo contatto del succo
gastrico ristagnante con la mucosa stessa. Le erosioni ed ulcerazioni della mucosa gastrica compaiono dopo circa un’ora dall’acme delle secrezione acida. Tuttavia, secondo quanto da noi visto nell’indagine istologica dei nostri casi, che
esporremo tra breve, queste ipotesi sono valide per quanto attiene al ruolo espletato dalle turbe circolatorie, mentre un ruolo del tutto secondario dev’essere attribuito alla secrezione acida gastrica, la quale ultima potrebbe essere chiamata in
causa per le lesioni in sede gastrica e non già per quanto riguarda le lesioni da
stress ubicate in altri distretti dell’apparato digerente.
Secondo quanto da noi osservato, le ulcerazioni gastrointestinali constano di
perdite di sostanza che si affondano nella sottomucosa, che appare rigonfia per la
presenza di trombosi arteriose e venose associate a spiccato rigonfiamento mucoide, necrosi fibrinoide e a stravasi emorragici. Mancano spesso segni di movimenti cellulari riparativi.
Nelle semplici erosioni si rilevano solo perdite di sostanza circoscritte alla mucosa associati a spandimenti emorragici; possono coesistere nella sottomucosa
note di rigonfiamento mucoide con trombosi fibrinose. Nel caso con interessamento del colon le ulcerazioni multiple interessavano la sommità di micronoduli
180
costituiti da sparsi ematomi intramurali affioranti in superficie, ubicati nel contesto della mucosa e talvolta estesi fino alla muscolaris mucosae. Coesistevano occlusioni trombotiche dei vasi.
Queste ulcerazioni coliche portano a ritenere, come già premesso, che il ruolo
dei succhi digestivi nella patogenesi della malattia ulcerosa da stress non sia primario, prevalendo, invece, l’ischemia connessa alle turbe circolatorie locali, soprattutto fondate sulle formazioni trombotiche favorite dalle catecolamine, per la
ben nota loro capacità di incrementare e di accelerare la coagulazione sanguigna.
3. Ghiandole genitali
Le ghiandole genitali, ed in particolare i testicoli, sono assai sensibili agli stress.
Testicoli. Varie metodiche sperimentali hanno dimostrato che gli stress protratti
conducono ad arresto maturativo della linea seminale ed a comparsa di cellule
giganti plurinucleate nei tubuli seminiferi (16,17). Quadri di grave atrofia testicolare sono stati inoltre osservati in soggetti sopravvissuti ai campi di concentramento durante l’ultimo conflitto mondiale.
L’esposizione cronica al rumore produce analoghi effetti (18,19) e reperti simili sono stati riscontrati in suicidi (20,21). Costante il danno testicolare da noi
osservato nei suicidi, nelle vittime di omicidio e nei traumatizzati cranici a lungo
degenti.
Il quadro morfologico testicolare osservato nella suddetta casistica costituisce, secondo Selye (22), “effetto assolutamente caratteristico dell’esposizione allo
stress sistemico”. Egli aveva osservato che sono particolarmente sensibili le cellule sessuali mature, ma quando l’esposizione allo stress è prolungata tutti gli elementi dei tubuli seminiferi, ad eccezione delle cellule del Sertoli e degli elementi
seminali più immaturi (spermatogoni e spermatociti di prim’ordine), vengono
coinvolti e nel lume tubulare possono comparire spermatociti giganti plurinucleati (Fig. 39).
Sul vivente sono stati osservati effetti depressivi sulla funzione sessuale (diminuzione della libido e della potenza) di lavoratori ed altri soggetti esposti quotidianamente a stress di vario genere (23).
Ovaie. Sono note turbe mestruali come conseguenza di stress, le quali, secondo
le nostre indagini su suicide, sono da riferire nella comparsa nelle ovaie di cisti a
cellule tecali secernenti estrogeni.
Nel materiale autoptico di Fazekas e Jakobovits (24), composto di 300 suicide, di cui 222 tra i 10 e i 50 anni e le altre 78 fra i 50 e i 90 anni, esistevano nelle
ovaie di 37 casi (15 dei quali in fase mestruale) piccole e grosse cisti.
181
Tali effetti sulle ghiandole genitali sono da riferire alla circostanza che il CRH
inibisce la liberazione delle gonadotropine ipofisarie (25, 26, 27).
Le suddette alterazioni ovariche rappresentano verosimilmente la causa principale dell’invecchiamento precoce rilevato negli Stati Uniti d’America nelle donne
sottoposte a stress cronici.
Bibliografia
1. Aragona F., Le Sindrome Decorrenti con Anossia. SEP. Pavia, 1960.
2. Foglia V.G., Selye H., Morphological changes produced by alarm reaction in the giuneapig. Can. Med. Assoc. J. 39, 188, 1938.
3. Levin L., Physical stress and liver content of the fasted mouse. Feder. Proc. 8, 218,
1949.
4. Di Paolo M., Toni C., Stamile A., De Simone L., Su sei casi mortali di ulcera da
stress. Questioni di responabilità professionale. Riv. Ital. Med. Leg. 25, 1065-1087,
2003.
5. Boyd W., Le Basi Anatomopatologiche della Medicina Interna. Vallardi, Milano, 1966.
6. Dalgaard J.B., Agonal peptic ulceration in hypoxia, uremia and stress. Congr. Am. Acc.
Legal Med. Chicago-Illinois, 25-28 febbraio 1959. In: Acta Medicina Legalis
et Socialis 12, 70, 1959.
7. Konrad R.M., Wedeli J., Das akute postoperative Magen-Duodenalgeschwur mit besonderer Beruchsichtigung des Ulcus postoperativum nach kardiovaskularen Eingriffen. Dtsch.
Med. Wschr. 89, 616, 1964.
8. Kricke E., Die akuten Erosionen und Ulcerationen des Magens als postoperative und posttraumatische Komplikation Langenbecks. Arch. Klin. Chir. 304, 685, 1963.
9. Fletcher G.D., Harkins H.N., Acute peptic ulcer as a complication of major surgery,
stress or trauma. Surgery 36, 212, 1954.
10. Jenny M., Trabert E., Bircher J.B., Akovbiantz A., Das akute postoperative gastroduodenale Stress-ulcus. Schweiz. Med. Wschr. 98, 1507, 1968.
11. Brihaye J., Kiekens K., Van der Voort G., De Roy G., Desneux J.I., Snoeck
J.M., Les ulcération digestives dans les états de stress. Acta Chir. Belg. Suppl. 1, 7,
1969.
12. Brady J.V., Porter R,W., Conrad D.G., Mason J.W., Avoidance bahavior and the development of gastroduodenal ulcers. J. Exp. Anal. Behav 1, 69, 1958.
13. Cucinotta U., Sulle lesioni gastriche sperimentali da costrizione. Atti Accademia Peloritana dei Pericolanti. Vol. 59,1964; Vol. 59, 1965; Vol. 60, 1966; Vol. 60,1967.
14. Luther I.G., Heistad G.S., Sparber S.B., Influence of pregnancy on gastric ulcer in182
duced by restraint. Psychosom. Med. 31, 45, 1969.
15. Klein H.J., Gheorghiu Th., Hubner G., Eder M., Zur Pathogenese stress-bedingter
Magenulcera. Virch. Arch. 352, 195-208, 1971.
16. Dina M.A., Alberti R., Mariuzzi G.M., Alterazioni dell’epitelio seminifero testicolare
conseguenti a stress. Endocrinologia e Scienza della Costituzione 23, 338, 1954.
17. Jankälä E.O., Näätänen E.K., Effect of intense mental train on the morphological picture of the testis. Ann. Med. Exp. Fenn. 33, 231, 1955.
18. Selye H., Testbock of Endocrinology. Acta Endocrinologica, Montreal, 1949.
19. Sackler A.M., Weltman A.S., Bradahaw M., Jurtshuk P.Jr., Endocrine changes due
to auditory stress. Acta Endocrinol. 31, 405, 1959.
20. Fazzari C., Il testicolo nei suicidi e nei deceduti per trauma accidentale. Minerva Medicolegale 76, n.4, 1956 (estratto).
21. Aragona F., La Personalità Suicida (Aspetti somatici). Il Pensiero Scientifico, Roma,
1971.
22. Selye H., The physiology and pathology of exposure to stress. Acta Inc. Med. Publ.,
Montreal, 1950.
23. Pancheri P., Stress Emozioni Malattia. Mondadori, Milano, 1980.
24. Fazekas I.G., Iakobovits A., Zustand der weiblichen Geschlechtsorgane und Selbestmord. Zentr. Gynaek. 78, 420, 1956.
25. Ono N., Lumpkin M.D., Samson W.K., McDonald J.K., McCann S.M., Intrahypothalamic action of corticotropin-releasing factor (CRF) to inhibit growth hormone and
LH release in rat. Life Sci. 35, 1117, 1984.
26. Rivier C.B., Vale W.W., Influence of corticotropin-releasing factor on reproduction functions in the rat. Endocrinology 114, 914, 1984.
27. Nikolarakis K.E., Almeida O.F.X., Herz A., Corticotropin-releasing factor (CRF)
inhibits gonadotropin-releasing hormone (GnRH) release from superfused rat hypothalamus
in vitro. Brain Res. 377, 388, 1986.
183
Capitolo VIII
La morte come conseguenza di stress acuti e cronici
La morte da stress acuti è di solito a carattere improvviso, cioè inatteso. Si intende per morte improvvisa o inattesa il tipo di morte caratterizzato dall’assenza di
ogni azione violenta esteriore, dalla rapidità del decesso, dal fatto che colpisce
persone in apparente buona salute o uno stato di malattia che non minacci la vita
di un pericolo attuale. Tuttavia, sono comprese in tale tipo di morte pure quelle
forme conseguenti ad influenze esteriori di non rilevante entità e che solitamente
non risultano idonee a cagionare la morte e cioè: traumi psichici, sforzi corporei,
brusche alterazioni della temperatura, per cui vi sono comprese anche le emozioni, ed in genere gli stress.
La morte da stress acuti si compendia sostanzialmente in due forme: quella
cardiaca e quella cerebrale. La morte cardiaca, a sua volta, è distinguibile in una forma
acuta o improvvisa, ed in una forma cronica a lenta evoluzione contrassegnata dai
sintomi tipici dell’insufficienza miocardica progressiva.
1. La morte improvvisa cardiaca da stress
La morte improvvisa da stress d’origine cardiaca è da mettere in relazione a
due meccanismi patogenetici:
a) quello connesso al danno miocardico determinato dalle catecolamine e dagli ormoni corticosurrenalici di cui s’è detto nel capitolo VI di questa parte;
b) quello connesso a preesistenze patologiche coronariche clinicamente silenti e
rese manifeste dallo stress acuto.
Esempi della prima forma sono i casi di morte improvvisa osservati nel
gruppo del Centro Spaziale Kennedy da Eliot e coll. (1). Detti AA. osservarono
che in quell’ambiente, carico di tensione emotiva per le enormi responsabilità
connesse al lavoro dei progetti spaziali, l’incidenza degli incidenti cardiovascolari
improvvisi e mortali era più elevata di quasi il 50% rispetto a quelli osservati nei
gruppi di controllo ed era caratterizzata da quadri conclamati di miocitolisi coagulativa. Detti accidenti ricorrevano in individui relativamente giovani, nonostante occupati a terra.
Merita qui un cenno anche la morte improvvisa da superlavoro particolarmente testimoniata da indagini condotte in Giappone sin dal 1978, qui definita karoshi.
Masaya Yamauchi (2) ha osservato che il karoshi non colpisce soltanto il mondo
operaio, ma anche gli uomi d’affari giapponesi per il loro eccesso di lavoro, e ricorda che il dr. Tesunojo Uehata, del National Institute of Public Health, affermava che benchè casi di morte improvvisa fossero stati segnalati anche fra uomi
185
di affari occidentali, le vittime del karoshi in Giappone si distinguono per la gran
quantità di ore lavorative. Ha osservato ancora che secondo un’indagine su stress
e salute condotta su larga scala dal gruppo di studio del dr. Uehata nel 1990, circa
il 45% degli uomini e delle donne d’affari lavorava più di 50 ore alla settimana e
più d’un quarto effettuava anche più di 30 ore di straordinario ogni mese. Come
esempio riporta il caso di un soggetto addetto agli imballagi in un’indudtria alimentare nella prefettura di Gihu, il quale aveva effettuati due turni di lavoro giornalieri per 4 anni e mezzo prima di morire per infarto del miocardio nell’aprile del
1988: egli cioè lavorava 14-16 ore al giorno con lo straordinario, e spesso portava
a casa lavoro dall’ufficio durante i giorni di festa ed anche durante la settimana.
A quel tempo in Giappone non esistevano provvidenze assicurative statali per
cui la vedova dovette dimostrare non senza difficoltà il rapporto causale fra lavoro
e decesso, anche per il contrasto dei datori di lavoro che si erano rifiutati di riconoscere il diritto al dovuto indennizzo. Successivamente ulteriori indagini condotte in Giappone su lavoratori con oltre 15 anni di anzianità, con media
lavorativa fino a 14-16 ore giornaliere, hanno calcolato che annualmente almeno
3.000 giapponesi erano venuti a morte improvvisa per il superlavoro. Secondo
Kiyoyasu Arikaw (3), esperto in medicina del lavoro, la morte improvvisa da superlavoro, al tempo in cui egli svolse la sua indagine, era divenuta assai più frequente rispetto al passato, tanto che ne osservò solo 10 casi nel 1963, mentre i
casi osservati nel 1987 furono oltre 150.
Peraltro, si deve tener conto del fatto che esistono qualità di superlavoro le
quali non soltanto non sono nocive alla salute, ma sono invece altamente gratificanti e perciò utili al benessere psichico: basti pensare al lavoro del ricercatore in
campo scientifico, a quello dello scrittore, del filosofo, del poeta, del musicista,
dell’artista, ecc., laddove l’interesse perspicuo nell’esecuzione d’un programma
di ricerca, nella creazione d’un’opera d’arte o di una composizione poetica o musicale, e così via, fondandosi su doti personali improntate ad entusiasmo, quasi
mai finalizzato all’acquisizione di beni materiali, suole suscitare nei suddetti individui condizioni di intima soddisfazione che consentono loro di lavorare per gran
parte della giornata senza dispendio fisico e mentale: la storia del pensiero è ricca
di esempi del genere. Per essere generatore di malattia qualsiasi attività fisica,
anche limitata nel tempo, ed assumere valore patogeno deve coinvolgere il benessere psichico: stati di allerta per difesa personale o altrui o condizioni d’isolamento ambientale che rendono impossibile qualsiasi richiesta di aiuto, ecc. In un
caso da noi osservato, e riportato alla lettera d) del n.3 della casistica elencata nel
capitolo IV.1 della parte prima, la morte conseguì ad un episodio accidentale emotivamente altamente frustrante che gli precluse qualsiasi possibilità di soccorso. Si
trattava di un giovane di 26 anni venuto a morte in seguito ad una caduta acci186
dentale durante una battuta di caccia in grave stress psicofisico per l’incapacità di
compiere qualsiasi movimento per i traumi subiti e di chiedere aiuto. Infatti, nella
caduta aveva riportato ferite alla testa, peraltro limitate al cuoio capelluto, ed al torace con fratture costali e pneumotorace traumatico destro. E’ stato soccorso
dopo alcune ore già morente ed è deceduto durante il trasporto in ospedale. Gli
effetti dello stress acuto erano di tutta evidenza a livello cardiaco (miocitolisi coagulattiva) e delle surrenali, specie della midollare (Fig. 3, 40, 41).
Nei casi nei quali fenomeni di miocitolisi coagulativa interessano estesamente
le due branche del fascio di conduzione atrioventricolare, o il fascio principale, la
morte improvvisa è conseguenza di un blocco cardiaco completo. A questo riguardo occorre ricordare che sulla base di studi anatomopatologici sistematici (4)
il blocco cardiaco completo si realizza più di frequente per gravi lesioni distruttive di entrambe le branche del fascio di His.
Nella seconda forma, di gran lunga più comune rispetto a quella sopra prospettata, l’evento mortale si realizza per la preesistenza nelle coronarie di processi patologici di natura aterosclerotica: si calcola, infatti, che il 75% delle morti
improvvise sia dovuto a coronaropatie (5). Detti processi patologici consistono
in placche ateromasiche complicate da fenomeni di capillarizzazione intimale.
A questo proposito Cavallero (6) fa presente che la capillarizzazione intimale
costituisce reperto di comune riscontro negli ateromi e nel processo di sostituzione connettivale delle zone necrotiche. Qui si ha, infatti, comparsa di vasi e di
lacune sanguigne molto sottili rivestite da endotelio, i quali possono andare incontro a rottura spontanea dando luogo ad ematomi intramurali e quindi a nuovi
processi di sclerosi connettivale cicatriziale con la comparsa di accumuli di siderociti. Secondo Ascenzi e Mottura (7), i capillari anzidetti provengono o dalla parete esterna (dall’avventizia, o dai vasa vasorum nelle arterie che ne sono fornite)
o dalla parete interna mediante gemmazione angioblastica dell’endotelio intimale.
Anche Gould (8), con riferimento specifico alle coronarie, ritiene che la neoformazione capillare possa instaurarsi nel corso del processo di organizzazione della
necrosi ateromasica, ma, secondo Peterson (9) può essere anche rinvenuta nelle
placche fibrotiche più precoci. I reperti suddetti sono stati confermati da Willis
(10) nei vasi poplitei e femorali e, secondo Boyd (11), si riscontrano comunemente nelle lesioni ateromatose delle arterie polmonari, cerebrali, carotidee, renali e femorali. Per Leary (12) a partire dagli anni 40 in circa il 50% dei casi le
placche ateromasiche vengono invase da capillari sanguigni.
Secondo Davies e Thomas (13), le modificazioni acute all’interno delle placche ateromasiche, che comprendono l’edema delle stesse e l’ematoma intramurale, incidono con una frequenza varia che in media può essere valutata attorno
al 40-50%. In uno studio su 100 casi mortali di occlusione coronarica acuta ate187
rosclerotica, Horn e Finkelstein (14) osservarono che l’ostruzione era dovuta ad
ematoma intramurale nel 62.5% dei casi ed a formazione di trombi su placca ateromasica nell’altro 37.5% dei casi.
D’altra parte studi statistici su più ampia casistica hanno documentato che
nella morte improvvisa da coronaropatia la trombosi coronarica figura in un numero esiguo di casi. Helpern e Rabson (15) in una serie di 2030 casi di morte improvvisa hanno accertato l’incidenza di una coronaropatia in 617 casi e che solo
nel 27% di questi casi era presente una trombosi coronarica. Secondo Pruitt (16),
la trombosi coronarica occlusiva è osservabile nel 25% dei casi. Myerburg e Davis
(17) in uno studio autoptico su 1348 casi di morte improvvisa su coronaropatici
al di sotto dei 66 anni hanno osservato che l’evento era stato in relazione ad emorragie in placche aterosclerotiche, a trombosi recenti, a grave stenosi su base aterosclerotica.
Per quanto attiene al valore patogenetico dell’emorragia intramurale nel meccanismo della morte improvvisa coronarica Friedberg (18), molto opportunamente, osserva, sulla base dei dati di Wartman (19), che quando il processo
aterosclerotico produce un ispessimento notevole, tale da lasciare pervio solo un
piccolissimo lume, la rottura di un capillare intimale può portare alla formazione
di un ematoma che può essere sufficiente, con l’aumentato spessore della placca,
ad occludere totalmente il già ristretto lume del vaso senza che avvenga una trombosi. Analoghe le conclusioni di Saphir (20), il quale afferma che l’emorragia subintimale in una zona circondata da una placca aterosclerotica fibroialina può da
sola dar luogo all’occlusione coronarica.
L’emorragia nel contesto di placche aterosclerotiche, secondo Lynch e Edwards (21), è processo patologico comune degli ateromi già ben costituiti in rapporto alla nota presenza di capillari neoformati, ma non sempre l’emorragia stessa
è sufficiente per determinare occlusione, tanto che spesso essa va incontro ad
organizzazione com’è dimostrato dal fatto che nelle placche ateromasiche è possibile documentare la presenza di macrofagi carichi di emosiderina (6, 22).
Per quanto attiene al meccanismo delle emorragie intramurali Gould (8) sostiene che i capillari neoformati nel processo di organizzazione della necrosi ateromasica abbiano notevole predisposizione alla rottura, più frequentemente in
rapporto al collasso che essi subiscono quando all’intorno s’instaurano fenomeni
di necrosi, o anche per la compressione che possono subire da parte del materiale
ateromatoso. Ma sono da prendere anche in considerazione le brusche elevazioni
della pressione intracapillare, quali possono aversi nel corso di crisi ipertensive,
per una forte emozione o in seguito a sforzo (9). Si concreta in tal modo l’emorragia intimale, che può essere progressiva conducendo alla formazione di un ematoma intramurale. Il quadro può essere di tali proporzioni da occludere il lume
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coronarico, soprattutto quando questo era già notevolmente ristretto, come già ricordato; oppure causare la lacerazione dell’intima ed aprirsi nel lume medesimo
ponendo le basi per la formazione del trombo. Se non si verifica la morte improvvisa, la deposizione trombotica, con la perdita di liquido e la lisi globulare,
tende a retrarsi e ad organizzarsi; oppure può distaccarsi, in tutto od in parte,
ostruendo i territori vascolari a valle. Nelle aree emorragiche intimali, in conseguenza delle modificazioni cui va incontro il sangue, si realizzano altre placche aterosclerotiche. Dalla lisi delle emazie, infatti, si liberano fosfolipidi (lecitina,
cefalina, sfingomielina) e il colesterolo in esse contenuti; ed il reticolo di fibrina
si organizza in connettivo. La ripetizione nel tempo di questi fenomeni conduce
all’occlusione coronarica.
Ma non si deve trascurare la possibilità che l’aumento di volume delle placche
ateromasiche, occlusivo o meno, oltre che dall’ematoma intramurale, può essere
determinato da un rigonfiamento edematoso acuto del connettivo della placca
conseguente ad un brusco aumento della permeabilità della parete dei capillari
neoformati in relazione a fatti ipossici locali conseguenti anche ad episodi di spasmo coronarico. Un simile rigonfiamento edematoso di placche fibrotiche coronariche è stato descritto in casi di morte improvvisa di giovani soggetti (23) ed è
stato anche da noi riscontrato. Tale edema delle placche fibrotiche intimali può
complicarsi con emorragie diapedetiche e può condurre, quando la morte non avvenga in modo assai rapido, a discontinuazione dell’intima e alla trombosi.
A sostegno del ruolo sostanzialmente secondario svolto dalla trombosi nell’occlusione coronarica acuta si devono considerare le osservazioni statistiche
circa l’efficacia della terapia fibrinolitica nell’infarto miocardico acuto, sospetto o
accertato. In uno studio randomizzato di ampie dimensioni, cui hanno contribuito esperti di 19 nazioni (24), tra i quali anche italiani, condotto su 58.600 pazienti, si è visto che la terapia fibrinolitica è risultata meno efficace nel prevenire
la morte rispetto ai controlli nelle fasi iniziali della sintomatologia. Infatti, nei pazienti presentatisi all’osservazione dopo 0-1 ora dalla comparsa dei sintomi la
mortalità entro 1 giorno non era sostanzialmente diversa fra i casi sottoposti a
trattamento fibrinolitico (78 casi su 1.678) ed i controlli (83 casi su 1.670), mentre la differenza negli stessi casi era statisticamente significativa nel successivo
periodo di osservazione da 2 a 35 giorni (81 decessi in trattamento fibrinolitico
contro 134 nei controlli). Le differenze erano ancora più significative nei pazienti
presentatisi dopo 2-3 ore dall’insorgenza della sintomatologia, sia rispetto alla
mortalità entro 1 giorno (302 casi su 8.297 in trattamento fibrinolitico, 339 casi
su 8.315 controlli), sia ancor più rispetto alla mortalità nel successivo periodo di
osservazione da 2 a 35 giorni (331 casi in trattamento fibrinolitico, 550 casi nei
controlli).
189
L’indagine clinica qui sopra assai brevemente sintetizzata nelle parti attinenti
alla tematica di cui ci stiamo occupando dimostra, in sostanza, che la minore utilità terapeutica del trattamento fibrinolitico nelle primissime fasi dell’occlusione
coronarica debba essere ricondotta all’assenza di formazioni trombotiche nelle
fasi suddette, che devono invece ritenersi presenti immediatamente dopo se non
subentra l’evento mortale, anche se non si possa escludere l’incidenza in qualche
caso d’una rottura cardiaca in sede d’infarto successiva a riperfusione da trombolisi, come segnalato da altri AA. (25), peraltro in pazienti con sintomatologia
stenocardica di maggiore durata prima del trattamento fibrinolitico.
Di questa seconda forma di morte improvvisa cardiaca riportiamo tre casi di
nostra osservazione di cui siamo stati a conoscenza dei fatti che precedettero l’accadimento della morte (nella casistica medico-legale, infatti, non sempre si hanno
notizie cliniche attendibili). Appariva qui essenziale la conoscenza dell’intervallo
di tempo intercorso fra l’inizio della sindrome e l’exitus, nonché, soprattutto, la
realtà della condizione di stress che aveva preceduto la sindrome mortale. Tali
casi non sono compresi nella casistista elencata nel capitolo IV.1 della parte prima.
Caso I: Uomo di anni 38 (A.M.), impiegato, coniugato, nel primo pomeriggio
aveva accusato malessere generale accompagnato da dolore precordiale con intervalli di benessere. Analoghe crisi si erano ripetute verso le ore 11 del giorno
successivo dopo una notte trascorsa senza disturbi, con rapida spontanea remissione, e poi nuovamente nel primo pomeriggio. In quest’ultima occasione, mentre stava per essere accompagnato in ospedale veniva a morte improvvisa. Le
indagini cliniche ed elettrocardiografiche espletate in occasione delle crisi suddette, dal medico di famiglia ed in un pronto soccorso ospedaliero, non avevano
evidenziato segni di danno cardiaco. La condizione di stress, esclusivamente psicologica, era qui intravista sia nella sintomatologia stenocardica ripetuta che aveva
preceduto il decesso, sia nel fatto che non era stato possibile procedere al ricovero del soggetto durante la seconda crisi per mancanza di posti nell’ospedale
presso il quale era stato accompagnato: l’episodio mortale era avvenuto durante
il trasporto in altro ospedale. La sindrome in complesso ebbe la durata di circa
24 ore.
All’autopsia il cuore appariva aumentato di volume, del peso di gr. 490, con
punta formata da entrambi i ventricoli e sparse ecchimosi subepicardiche. Il tratto
iniziale della coronaria sinistra era occluso per la lunghezza circa 15 mm da voluminosa placca fibro-ateromasica e da formazione trombotica recente aderente
all’intima. Fortemente ristretto da placca fibro-ateromasica appariva anche il tratto
sottostante alla zona occlusa della stessa arteria.
L’esame istologico della coronaria sinistra e del cuore dimostrò nel segmento
190
prossimale dell’arteria marcato restringimento dell’arteria ad opera di una voluminosa placca fibrosa a disposizione eccentrica, a tratti infarcita di gocciole lipidiche, cristalli di colesterolo e granuli di calcio, con presenza anche di capillari
neoformati. Il connettivo della placca, che aderiva intimamente alla media dissociando l’elastica interna ed in parte anche la parete muscolare, aveva in vasti settori aspetto ialino per rigonfiamento edematoso non solo nel primo tratto ma
anche più a valle. Nel tratto prossimale, inoltre, aderiva intimamente all’intima, in
sede di discontinuazione dell’endotelio, una rete fibrinosa infarcita da emazie fittamente addensate. Nello spessore della placca si riscontravano pure infiltrati cellulari costituiti in prevalenza da linfociti e monociti. Cumuli linfocitari erano
presenti nell’avventizia. Nel miocardio si rilevò soltanto lieve ispessimento del
connettivo in sede periarteriosa. Non alterazioni dei vasi arteriosi intramurali.
Congestione pluriviscerale. Edema polmonare. Marcata steatosi epatica. Note di
stimolazione acuta della corticale surrenale. Midollare surrenale non valutabile
per fenomeni di autolisi post-mortale.
Caso II. Uomo di anni 68 (S.F.), pensionato, aggredito e malmenato da tre sconosciuti in una via pubblica, verosimilmente a scopo di rapina; colto da malore è
deceduto poco dopo sul luogo dell’aggressione.
All’autopsia il cuore appariva aumentato di volume, del peso di gr. 535, con
punta formata dal ventricolo sinistro, ectasia e fibrosi eccentrica della coronaria
anteriore e dei suoi rami diagonali. Il tratto iniziale del ramo diagonale prossimale della stessa coronaria era ostruito da formazione rosso scura similtrombotica, ma anche le pareti del vaso avevano analogo colorito. Parete del ventricolo
sinistro assottigliata con presenza in prossimità della punta di area laminare cicatriziale di cm 2x0.6, nonché di strie grigiastre sparse lungo tutta la parete stessa
che si estendevano fino all’anello d’inserzione della valvola mitrale. Area d’ispessimento dell’endocardio settale nel versante sinistro in continuità con strie fibrotiche intramurali. Milza raggrinzita, con polpa ischemica.
L’esame istologico dimostrò estese aree fibrotiche nella parete del ventricolo
sinistro ed in parte anche nel setto interventricolare, più accentuate in sede sottoendocardica; qualche area emorragica perivenosa; sparsi focolai di miocitolisi
coagulativa. Nel ramo diagonale prossimale della coronaria anteriore, apparso
macroscopicamente ostruito, il lume era fortemente ristretto, per vasta placca fibrosa a disposizione pressochè concentrica ricca di capillari neoformati e congesti, sia nella parte esterna prossima alla media apparsa assai assottigliata, sia
nella sua parte interna a ridosso dell’endotelio. La placca fibrosa predetta, che
aderiva all’elastica interna ed a tratti la usurava, era occupata da concamerazioni
ateromasiche ricche di materiale necrotico, di gocciole grassose e di cristallli di co191
lesterolo, nonché di depositi calcifici e di macrofagi carichi di granuli di emosiderina. L’occlusione del vaso era determinata da vasto infarcimento emorragico
della placca, con globuli rossi ben conservati, diffuso nel tessuto necrotico e dissociante il tessuto fibroso adiacente, che appariva rigonfio per edema, ed in parte
anche la media. Aspetto ischemico della milza e dei glomeruli renali; note di
edema polmonare; segni di stimolazione iperacuta della midollare e della corticale
surrenale.
Caso III. Uomo di anni 42 (M.F.) addetto ad un distributore di benzina in una
zona periferica della città di residenza. Verso le ore 6 del mattino fu aggredito a
scopo di rapina da sconosciuti e ferito con un colpo di pistola all’addome. Oppose strenua resistenza. Nonostante ferito riuscì a raggiungere in pochi minuti,
alla guida della sua auto, la più vicina caserma dei Carabinieri per denunziare l’accaduto, ma poco dopo fu colto da malore. Trasportato subito al pronto soccorso
dell’ospedale del luogo, vi giunse cadavere. Tracce di sparo sugli indumenti in
corrispondenza del foro d’entrata alla regione ipocondriaca sinistra.
All’autopsia, tramite emorragico addominale obliquo da sinistra a destra e dall’avanti all’indietro, con lacerazione della convessità dell’ala destra del fegato, discreto emoperitoneo con qualche voluminoso coagulo, perforazione dell’emifrene
destro e della base del polmone omolaterale con modesto versamento ematico endopleurico. Cuore lievemente aumentato di volume, punta formata dal ventricolo sinistro, coronaria anteriore ispessita per placca biancastra, molle, gelatinosa,
occludente completamente il suo tratto iniziale (Fig.n. 42); modesto ispessimento
della parete del ventricolo sinistro.
L’esame istologico dimostrò che la coronaria anteriore nel suo tratto iniziale
era quasi del tutto ostruita da placca fibrosa a disposizione eccentrica, costituita
da connettivo fibroso rigonfio per edema della sostanza fondamentale, specie nei
suoi strati interni a ridosso del lume vasale. In prossimità dell’elastica interna numerosi capillari sanguigni ravvicinati, per lo più dilatati e repleti (Fig. 43). Nello
spessore della stessa placca erano presenti lacune riferibili a gocciole grassose e
a cristalli di colesterolo andati disciolti nel procedimento d’inclusione in paraffina
del pezzo. In qualche punto l’elastica interna nella zona di aderenza della placca
fibrosa presentava segni di slaminamento e di frammentazione. Nel contesto del
miocardio qualche area di miocitolisi coagulativa e nel ventricolo sinistro rare sottili strie di fibrosi. Note di steatosi epatica. Marcati segni di stimolazione iperacuta della midollare e della corticale surrenale. Aspetto ischemico della milza e dei
glomeruli renali.
In sintesi, nel primo caso, nel quale la sindrome ebbe una durata di circa 24 ore,
la placca fibroateromasica, che conteneva capillari neoformati e che interessava
192
in modo eccentrico la coronaria anteriore nel suo tratto prossimale, appariva quasi
ovunque rigonfia per edema, da riferire all’aumento della permeabilità delle pareti capillari in rapporto all’ipossia conseguente a spasmo coronarico da stress
connesso alle vicende di disagio psichico che caratterizzarono tutto il decorso del
quadro morboso. Tuttavia qui l’edema della placca, giustificativo delle crisi stenocardiche, non era tale da realizzare la completa occlusione del vaso, la quale, invece, si concretò quando, in rapporto a fenomeni discontinuativi del rivestimento
endoteliale dell’arteria, avvenne la formazione del trombo occludente. Vi era congestione pluriviscerale.
Nel secondo caso, nel quale preesisteva un danno cardiaco da pregresso infarto
da occlusione del ramo diagonale prossimale della coronaria anteriore con immagini di ricanalizzazione e di ricca neoformazione capillare nel tessuto fibroso
occlusivo adiacente, l’acuto nuovo episodio ostruente fu determinato da vasta
emorragia intramurale nell’ambito del pregresso tessuto di organizzazione, nonché di edema nelle zone viciniori non emorragiche. Vi fu, pertanto, uno stretto
rapporto causale fra il violento stress psico-fisico e l’accadimento dell’ematoma
e dell’edema del tessuto riparativo e di ricanalizzazione della pregressa trombosi,
con repentina nuova occlusione del ramo arterioso responsabile dell’infarto pregresso. Quanto sopra in relazione con una crisi ipertensiva e vasocostrizione generalizzata, com’è pure dimostrato dall’ischemia splenica e dei glomeruli renali.
Nel terzo caso, infine, l’occlusione coronarica era esclusivamente dovuta a cospicuo rigonfiamento edematoso della placca fibro-ateromatosa ricca di capillari
neoformati presente nel tratto iniziale della coronaria anteriore. Come nel caso
precedente, qui entrò in gioco un improvviso rialzo pressorio determinato dalla
violenta aggressione subita, responsabile della repentina ischemia locale con aumento della permeabilità delle sottili pareti dei numerosi capillari sanguigni della
placca fibro-ateromatosa. Nello stesso caso giocò un ruolo favorente lo shock
emorragico endoperitoneale per la ferita della cupola epatica e pleuro-polmonare
destra, ancorchè la perdita ematica fosse stata di non rilevante entità: certamente
non era tale da raggiungere il volume universalmente ritenuto idoneo a cagionare
da solo il decesso con le modalità verificatesi. E’ noto, infatti, che la morte rapida
da emorragia avviene quando la perdita ematica ammonta in breve tempo, in individuo normalmente sanguificato, a 2.000-2.500 ml.
Si constatò nei tre casi un diverso comportamento nel circolo venoso-capillare: nel primo caso, infatti, si manifestò terminalmente un fenomeno congestizio pluriviscerale, che comprendeva soprattutto la milza ed i glomeruli renali;
mentre negli altri due casi gli stessi organi erano ischemici. Si desume, pertanto,
che nel II e nel III caso vi fosse stato fino all’esito letale una persistente iperattività del sistema nervoso simpatico concorde a massiva immissione in circolo di
193
catecolamine dalla midollare surrenale, documentata anche dal reperto istologico
delle ghiandole surrenali, specie della midollare, tipico dell’iperattività acuta. Si
integrava così il classico quadro della morte da emozione, caratterizzato appunto
da tale reperto endocrino e circolatorio. Nel I caso, invece, alla condizione di
stress iniziale si sovrappose da ultimo, come dimostrato dalla congestione pluriviscerale, un riflesso neurovegetativo vasodilatatore periferico, quale può verificarsi in alcuni pazienti in seguito ad occlusione coronarica (26, 27). Per cui il
quadro circolatorio terminale osservato nel I caso corrisponde a quello della
morte per inibizione.
Condizioni di questo genere si possono anche osservare quando ad una situazione iniziale di tipico stress, quale può sussistere nella concitazione di una
rissa, si aggiunge lo scatenamento di un riflesso parasimpatico per stimolazione
di zone riflessogene: traumi nelle regioni orbitarie, sul collo, sull’addome, sui testicoli (in condizioni patologiche anche per punture pleuriche, embolismo polmonare, introduzione di acqua fredda nei condotti uditivi o nelle cavità nasali,
incaute manovre ostetriche sull’utero). Si ritiene che possano svolgere un simile
ruolo riflessogeno anche stimolazioni in zone non riflessogene in cardiopatici, in
endocrinopatici, in neurolabili ed in genere in soggetti, per cause tuttora ignote,
nei quali esista uno squilibrio umorale che renda più suscettibili i recettori, presumibilmente attraverso un patologico aumento della permeabilità ionica della
membrana, tale da abbassare la soglia recettoriale (28).
2. La morte improvvisa cerebrale da stress
Per effetto di stress acuti la morte improvvisa può avvenire per ischemia cerebrale da occlusione di vasi arteriosi o per ictus emorragico.
La forma ischemica è connessa, dal punto di vista patogenetico, ad occlusioni
arteriose intracerebrali da ematomi intramurali su placche fibro-ateromatose ricche di capillari neoformati conseguenti a crisi ipertensive da stress acuti: si tratta
perciò di quadri simili a quelli che possono verificarsi nel cuore. L’occlusione arteriosa può essere anche causata da emboli cruorosi distaccatisi da coaguli su
placche ateromasiche nella carotide comune o nella carotide interna in seguito
ad analoghe crisi ipertensive improvvise da stress.
La forma emorragica, cerebrale, e anche meningea, può essere sostenuta da
rottura improvvisa di microaneurismi in rapporto ad un brusco aumento pressorio.
In indagini anatomopatologiche sistematiche condotte su cadaveri di soggetti
che in vita avevano sofferto di ipertensione arteriosa sono stati di frequente riscontrati aneurismi multipli nelle piccole arterie e nelle arterie cerebrali (29-32).
Si è anche visto (32), tuttavia, che simili microaneurismi possono essere presenti
194
ed andare incontro a rottura anche in individui normali, pur se con minore frequenza rispetto ai pazienti ipertesi. I medesimi AA. (33) hanno anche osservato
all’esame necroscopico di pazienti deceduti per cause diverse che nell’encefalo
dei soggetti ipertesi vi erano spesso piccole emorragie, le quali comparivano solo
nei portatori di microaneurismi e nei distretti cerebrali interessati dai microaneurismi stessi.
Gli aneurismi sono frequentemente di natura congenita ed è bene ricordare
che essi incidono nel materiale autoptico con una frequenza tra lo 0.25% e il 9%
secondo i vari Autori; sono multipli in circa il 15% dei casi, sono spesso bilaterali, interessano più comunemente i vasi che costituiscono la metà anteriore del
poligono del Willis, si riscontrano nel sesso femminile con frequenza due volte
maggiore rispetto al sesso maschile, vanno incontro a rottura più frequentemente
fra i 50 e i 55 anni, si associano talvolta ad altre malformazioni (rene policistico,
coartazione aortica). La rottura, come accennato, coincide solitamente con bruschi rialzi pressori.
Gli aneurismi cerebrali possono essere anche di natura aterosclerotica, infiammatoria o traumatica.
Gli aneurismi aterosclerotici sogliono presentarsi sotto forma di dilatazioni
diffuse e cilindriche, prevalentemente ubicati a livello dell’arteria basilare o delle
vertebrali o dell’ultima parte della carotide interna. La loro rottura è del tutto eccezionale, ma se si dilatano acutamente si possono avere effetti compressivi sul
tessuto nervoso limitrofo, i quali sono di rilevanza notevole se interessano la basilare o l’ultimo tratto delle arterie vertebrali perchè in tal caso l’effetto compressivo si esercita sul bulbo e/o sul ponte.
I rari aneurismi infiammatori insorgono in seguito a distruzione della parete
arteriosa, di solito nel punto ove si arresta un embolo infetto. Analogamente all’embolia, questi aneurismi sono più frequenti a livello dell’arteria cerebrale media
e si osservarno soprattutto in individui con endocardite batterica (cosiddetti aneurismi micotici). Rarissimi gli aneurismi luetici, ammesso che esistano.
Anche gli aneurismi post-traumatici possono essere sede di rotture in conseguenza di bruschi aumenti della pressione arteriosa, tuttavia con una frequenza
assai inferiore rispetto agli aneurismi congeniti. Nell’indagine condotta da Jakobsson e coll. (34) dal marzo 1966 all’agosto 1980 furono osservati 5 pazienti
con rottura di aneurismi traumatici, di contro a 667 pazienti con rottura di aneurismi congeniti. Simili le osservazioni di Benoit e Wortzman (35), che ne riscontrarono 4 casi su una serie complessiva di 850 aneurismi intracranici.
3. La morte da ulcerazioni gastro-intestinali
Nei portatori di ulcerazioni gastriche o intestinali può verificarsi la morte im195
provvisa per gastrorragia o enterorragia irrefrenabili.
4. La morte da stress cronici
Come già detto a proposito delle alterazioni patologiche da stress a carico del
cuore, la ripetizione nel tempo degli episodi di miocitolisi coagulativa, a causa dei
fenomeni di collasso dei fasci miocardici sulle lacune interstiziali realizzate dalla
necrosi dei cardiociti, cioè del reciproco compattamento e avvicinamento dei fasci
muscolari integri a livello delle lacune suddette, conduce ad un progressivo assottigliamento delle pareti del cuore con indebolimento delle stesse e dilatazione
delle cavità cardiache, con la conseguenza finale d’un ingrandimento dell’organo
fino a realizzare il quadro della cosiddetta miocardiopatia dilatativa. In queste condizioni la morte è determinata dalla progressiva insufficienza miocardica.
Quanto sopra è confermato anche dal fatto che spesso i latitanti catturati e
mantenuti in regime di isolamento in carcere vanno incontro a sindromi simulanti
cardiopatie ischemiche, come da insufficienza coronarica, e ricorrono ad interventi chirurgici di by-pass aorto-coronarici, anche multipli, che tuttavia risultano
del tutto inefficaci. In effetti, in tali casi il danno circolatorio non è a livello dei
rami coronarici principali, bensì a livello della microcircolazione, in quanto compressa dal sopraddetto collasso e compattamento dei fasci muscolari cardiaci integri fiancheggianti aree miocitolitiche, i quali fasci, comprimendo i capillari, che,
non danneggiati dalla miocitolisi, li mantengono sostanzialmente esangui.
Bibliografia
1. Eliot R.S., Buell J.L., Dembroski T.M., Biobehavioral perspectives and coronary heart
disease, hypertension and sudden cardiac death. Acta Med. Scand. 666 (Suppl.) 203,
1982.
2. Masaya Yamauchi, Il karoshi colpisce ancora. Br. Med. (Ed. It.), 16, 229, 1992.
3. Kiyoyasu Arikav, cit. da Pieroni B.P., Voglia di lavorare ? Si, da morirne. Med. Trib.
(Ed. It.) 10, 23, 1991.
4. Lev M., The normal anatomy of the conduction system in man and its pathology in atrioventricular block. Ann. N.Y. Acad. Sci. 111, 817, 1964.
5. Stein B., Roberts R., Sincope, lipotimia, palpitazioni, morte improvvisa. In: Hurst, Il
Cuore Arterie e Vene. 8 Ed. McGraw-Hill, Milano, Vol. I, 514-515, 1995.
6. Cavallero C., Istologia Patologica. Vol. II, Ambrosiana, 715, 1968.
7. Ascenzi A., Mottura G., Trattato di Anatomia Patologica per il Medico Pratico. Vol.
196
I, UTET, Torino, 206, 1971.
8. Gould S.E., La patogenesi dell’occlusione arteriosa coronarica. In: Likoff W., Moyer
J.H., La Cardiopatie Coronariche. Arti e Scienze, Roma, 145, 1964.
9. Paterson J.C., Coronary occlusion. Arch. Path. 25, 474, 1938.
10. Willis G.C., Ascorbic acid deficiency and atherosclerosis. Canad. Med. Ass. J. 77, 106,
1957.
11. Boyd W., Le Basi Anatomopatologiche della Medicina Interna. Vallardi, Milano, 96,
1966.
12. Leary T., Vascularization of atherosclerotic lesions. Am. Heart J., 16, 549, 1938.
13. Davies M.J., Thomas A., Thrombosis and acute coronary artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N. Engl. J. Med. 310, 1137, 1984.
14. Horn H., Finkelstein L.E., Am. Heart J. 19,655, 1940. In: Friedberg C.K., Malattie del Cuore, vol. I, USES, Firenze, 1969.
15. Helpern N., Rabson S.M., Sudden and unexpected natural death. Generals considerations and statistics. N. Y. State J. Med. 45, 1197, 1945.
16. Pruitt R.D., On sudden death. Am. Heart J. 68, 111, 1964.
17. Myerburg R.J., Davis J.H., The medical ecology of public safety. I. Sudden death due
to coronary hearth disease. Am. Heart J. 68, 586, 1964.
18. Friedberg C.K., Malattie del Cuore, Vol. I, USES, Firenze, 874, 1969.
19. Wartman W.B., Am.. Heart J. 15, 459, 1938. In: Friedberg C.K., Malattie del
Cuore, vol. I, USES, Firenze, 1969.
20. Saphir O., Trattato di Patologia Sistematica. Il Pensiero Scientifico, Roma 82,
1969.
21. Lynch R., Edwards J.E., Anatomia patologica dell’alterosclerosi coronarica e delle sue
complicazioni. In: Hurst J.W., Logue R.B., Il Cuore, Vallardi, Milano 1097, 1973.
22. Paterson J.C., Moffatt T., Mills J., Hemosiderin in early atherosclerotic plaques. Arch.
Path. 61, 496, 1956.
23. Müller E., Zur Morphogenese der tödlichen Koronarsklerose Jugendlicher. Zentralbl.
Allg. Pathol. Anat. 83, 70, 1945.
24. FTT Collaborative Group, Indicazioni alla terapia fibrinolitica nell’infarto miocardico
acuto sospetto: rassegna dei risultati riguardanti la mortalità precoce e morbilità da cause
maggiori ottenuti nella globalità degli studi randomizzati con più di 1000 pazienti. The
Lancet (Ed.Ital.) 11, 330, 1994.
25. Carlsson J., Rahlf G., Tebe U., Letter to Editor. The Lancet 343, 912, 1994.
26. Hainsworth R., Reflexes from the heart. Physiol. Rev. 71, 617, 1991.
27. Hanley H.G., Cortin J.C., Skinner N.S.jr., Differential reflex adjustements in cutaneous and muscle vascular beds during experimental coronary artery occlusion. Am. J. Cardiol. 27, 513, 1971.
28. Aragona F., La diagnosi differenziale fra morte da emozione e morte riflessa da inibizione.
197
Zacchia 64, 450, 1991.
29. Charcot J.M., Bouchard C., Nouvelles recherches sur la pathogénie de l’hémorrhagie cérébrale. Arch. Physiol. Norm. Pathol. 1,110, 643, 727, 1868.
30. Russell R.W., Observations of intracerebral aneurysms. Brain 86, 425, 1963.
31. Dinsdale H.B., Spontaneous hemorrhage in the posterior fossa. Arch. Neurol. 10, 200,
1964.
32. Cole F. M., Yates P.O., The occurrence and significance of intracerebral microaneurysms. J. Path. Bact. 93, 393, 1967.
33. Cole F.M., Yates P.O., Intracerebral microaneurysm and small cerebrovascular lesions.
Brain 90, 759, 1967.
34. Jakobson K.E., Carlsson C., Elfverson J., Von Essen C., Traumatic aneurysm of
cerebral arteries. A study of five cases. Acta Neurochir. 71, 91, 1984.
35. Benoit B.G., Wortzman G., Traumatic cerebral aneurysms. Clinical features and natural history. J. Neurosurg. Psychiat. 36, 127, 1973.
198
Capitolo IX
Il suicidio. L’omicidio-suicidio
1. Il suicidio: anche sul ruolo patogenetico del bullismo nei fanciulli e
dell’uso prolungato di farmaci antidepressivi
Occorre in primo luogo ricordare che, secondo una recente stima dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il suicidio fra i giovani fra i 15 e i 29 anni
figura al terzo posto fra le cause di mortalità, preceduto dall’AIDS (I posto) e
dagli incidenti stradali (II posto). Tuttavia, da dati recenti risulta che in Europa annualmente si uccidono in media circa 58.000 persone: 8.000 in più di quanti ne
muoiono per incidenti stradali. Negli Stati Uniti i suicidi sarebbero circa 1 milione per ogni anno, essendo pressochè quintuplicati dal 1950 ad oggi. Secondo
un recente studio su militari combattenti nella guerra in Iraq si sono registrati
casi di suicidio con un tasso superiore alla media:17 casi ogni 100.000 soggetti (1).
Nel 2000 in Italia si sono verificati circa 4.000 casi, un quarto dei quali per impiccamento: nell’ultimo decennio numerosi suicidi si sono verificati in soggetti
impoveriti dall’usura. Relativamente frequenti i suicidi collettivi tra giovani in
Giappone realizzati di consueto con l’ossido di carbonio in automobili ermeticamente chiuse ed effettuati anche per accordi presi via internet. In Italia sono
stati segnalati recentemente, nella stampa quotidiana, casi di suicidio causati da bullismo in fanciulli frequentanti scuole medie inferiori (vedi capitolo 1.1 della parte
prima).
Il quotidiano “La Repubblica”, in un articolo dal titolo “Il male oscuro di Caltanissetta” (3.4.2007), informa circa l’aumentata frequenza del suicidio in tutta
quella provincia: nel 2005 si erano avuti 20 casi di suicidio, aumentati nel 2006.
Si era trattato soprattutto di giovani, di commercianti indebitati, disoccupati ed
anziani. Nei giovani il motivo principale sarebbe connesso principalmente all’isolamento relazionale. Nel servizio si fa anche presente che, secondo le statistiche Istat, ogni anno in Italia si verificano oltre 3000 suicidi ed altrettanti tentativi
di suicidio con maggiore frequenza nel sesso maschile: ogni 100.000 abitanti si verificherebbero circa 10-12 casi di suicidio all’anno: un numero quasi superiore
agli incidenti stradali soprattutto nel Nord Italia e nelle isole. Tuttavia in Sicilia nel
corso del 2004 si sono registrati 205 suicidi (con una diminuzione del 20% rispetto all’anno precedente). Ciò farebbe pensare ad un miglioramento delle condizioni di vita. Per contro, però, “se nel sud si analizzano i dati nel loro complesso,
negli ultimi 20 anni, il suicidio è aumentato di quasi 200 casi l’anno.”
Secondo quanto detto nell’Introduzione, la biologia, intesa nel senso più ampio
del termine, va sempre più dimostrando gli stretti legami esistenti fra attività neu199
ropsichiche ed omeostasi neurovegetativa e metabolica, cioè fra vita di relazione
e vita vegetativa, per cui non è concepibile uno studio della personalità umana che
non tenga conto della sua componente biologica mediante l’esplorazione degli
aspetti organici che si sono dimostrati intimamente connessi all’attività psichica.
A questa esigenza non ci si può sottrarre nello studio del substrato organico che
caratterizza il comportamento suicida, anche se gli indirizzi metodologici prevalenti abbiano ritenuto che in questo campo siano più utili le indagini psicologica,
ambientale e statistica. Ma va precisato che le indagini statistiche non sempre riescono a cogliere l’essenza del fenomeno suicida, in quanto, come osservato da
Stengel (2), rappresentano una specie di “rifugio nel mondo delle cifre” a detrimento di un reale approfondimento del problema e, come aveva osservato Franchini (3), sono costituite da dati “spesso incompleti e non paragonabili fra loro,
risultando così solo parzialmente considerato il reale aspetto del fenomeno e sacrificata la personalità psichica del suicida.” L’indagine psicologica è invece di primaria importanza sia per la classificazione tipologica dei suicidi, sia per indagare
nel profondo dell’Io al fine di cogliere i moventi dell’idea suicida e le fasi psicologiche che conducono all’atto suicida, e l’indagine ambientale è di utile ausilio allo
studio psicologico.
Naturalmente la suddetta metodica d’indagine può essere applicata compiutamente solo quando si ha da fare col vivente, cioè con soggetti che sono venuti
all’osservazione per avere almeno una volta tentato il suicidio, non riuscendovi.
A proposito di suicidio tentato non bisogna dimenticare però che vi sono opinioni discordi circa la piena sovrapponibilità degli stati psicologici che lo caratterizzano con quelli del suicidio vero e proprio. Non vi è, infatti, una
documentazione statistica valida che dimostri l’effettiva frequenza con la quale si
verifica la recidiva, seguita o meno da morte. Secondo Stengel (2), solo una minoranza di individui (valutabile attorno al 10%), fra quelli che hanno tentato il suicidio, finisce col suicidarsi a distanza di vario tempo dal primo tentativo. Ciò,
peraltro, non toglie che il tentativo di suicidio sia meritevole di attenzione e di studio, anche per potere isolare quei casi, attraverso l’indagine psicologica e clinicoumorale, che abbiano una reale tendenza al suicidio, e quei casi, al contrario, che
sono ben lungi dalla situazione psicologica del vero suicida: i cosiddetti tentativi
di suicidio puramente dimostrativi, per ricatto, ecc.
Ma, in tema di suicidio, l’oggetto di studio è per lo più un cadavere, sì che non
è possibile eseguire sul suicida, specie se nella sua storia non figurino pregressi episodi di suicidio tentato o altre manifestazioni di etero- o di auto-aggressività, accertamenti di ordine psicologico e clinico-funzionale, bensì solo sondaggi
anamnestici ed ambientali. I quali non possono che offrire dati meramente orientativi, se non, talora, addirittura contraddittori o non rispondenti alla realtà, come
200
non raramente capita nel caso in cui i familiari, per celare eventuali pregresse
tare psicologiche del defunto, stabili o episodiche, lo descrivono agli inquirenti
come individuo perfettamente normale o, al contrario, nel caso in cui i familiari
per ragioni di convenienza morale, sociale e soprattutto religiosa, segnalano tare
psichiche per mascherare, secondo quanto afferma Somogyi (4), “l’atto come
commesso in un momento d’insanità (gesto insano) al fine di attenuare eventuali responsabilità e per ottenere dalle autorità ecclesiastiche di non considerare il fatto
come suicidio puro e semplice – caso in cui il defunto non può essere seppellito
secondo il rito religioso - ma come conseguenza di un processo morboso, per
cui non vi possono essere sanzioni religiose contro il peccatore”.
Tale carenza indagativa emerge ancor più in quei casi nei quali l’atto suicida
viene realizzato come effetto di un impulso autodistruttivo improvviso ed imprevedibile “anche per il soggetto stesso che sembra esserne sopraffatto” (Bazzi,
5): cosiddetto suicidio a tipo di raptus (“raptus suicide”, secondo Ey, 6).
Non bisogna dunque rinunziare a priori, nello studio del suicida, a ciò che può
offrire l’esame anatomo-patologico, anche se in passato si ritenne che detto esame
fosse di limitatissima utilità. Invero, siffatta convinzione è giustificata dalla lacunosità delle indagini anatomo-patologiche sinora condotte. Basti pensare che per
lo più dette indagini si sono limitate all’identificazione del mezzo e delle modalità di attuazione del suicidio e tutt’al più ad un superficiale esame di parte dell’encefalo, e non mancarono Autori che, seguendo l’opinione espressa da Paltauf
(1889) sul cosiddetto stato timico-linfatico, ritennero di avere individuato in esso la
spiegazione del suicidio.
Oggi si è fatta giustizia di dette ipotesi, ma si è voluto nel contempo addebitare l’insuccesso della ricerca unilaterale condotta dai suddetti Autori alla stessa
Anatomia e Istologia patologica. La quale, secondo la grande maggioranza di coloro che hanno affrontato il problema del suicidio, non è in grado di offrire alcunchè di utile ai fini della comprensione, nei singoli casi, dei motivi che hanno
causato o concausato l’atto suicida, tanto che Deshaies (7) a questo proposito si
esprimeva nei termini seguenti: “Codeste ricerche” - cioè quelle anatomo-patologiche - “tuttavia non sono così vane come potrebbero apparire, perché una
conclusione negativa possiede un valore reale, contrariamente all’opinione troppo
frettolosa e corrente in medicina. Nel caso particolare, esse attestano un errore
di metodo…”.
In questi ultimi anni si è notato, al contrario, che lo studio ad orientamento biologico sia in vita che post-mortem può essere di notevole utilità per identificare
le disfunzioni organiche che sono alla base del comportamento suicidiario.
I primi resoconti di anormalità biologiche nella personalità di soggetti suicidi
sono relativi a disfunzioni dell’asse ipofisi-corticosurrene. Riguardano suicidi af201
fetti da sindrome di Cushing, nei quali sono frequenti disturbi emozionali dominati da depressione (8). Ulteriori segnalazioni relative alla sindrome di Cushing
suggerirono l’esistenza generica di anormalità endocrine nel suicidio. Ad esempio, una donna con un disordine mentale complicante la sindrome di Cushing
mostrò una remissione dei suoi propositi suicidi dopo essere stata sottoposta a
terapia Rx sull’ipofisi (9). Successivamente in uno studio su 35 soggetti con sindrome di Cushing si dimostrò che 6 pazienti (17%) avevano ricorrenti pensieri di
suicidio e che 2 di questi (7%) avevano tentato il suicidio durante un aggravamento del loro ipercorticismo (10). La possibilità che l’iperattività dell’asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene possa avere uno speciale rapporto col
comportamento suicidiario era stata inizialmente suggerita da indagini del National Institute of Mental Healt, nelle quali erano state osservate elevate concentrazioni di 17-idrocorticosteroidi urinari in pazienti che successivamente si
sono suicidati (11, 12). Tuttavia, in vari ulteriori studi che hanno esaminato questo rapporto i risultati sono stati discordanti (13-15). Inoltre, indagini sul rapporto fra comportamento suicida e livelli del cortisolo plasmatico, prima e dopo
la somministrazione di desametazone, hanno offerto risultati non del tutto uniformi, in quanto i valori di non soppressione del test al desametazone sono apparsi elevati in pazienti depressi che avevano tentato o effettuato il suicidio, in
paragone con quelli, parimenti depressi, che non avevano tentato il suicidio (1619). Più recentemente, Nemeroff e coll. (20) hanno osservato riduzione dei siti
di legame CRH nella corteccia frontale di suicidi. Poiché è risaputo che il CRH è
alla base della disregolazione del cortisolo nella depressione, questi reperti si accordano con l'ipotesi che il CRH sia ipersecreto nella depressione con un abbassamento della regolazione recettoriale.
L’interesse dei successivi ricercatori si è concentrato nello studio post-mortem
della noradrenalina e della serotonina in varie aree cerebrali di suicidi con l’impiego delle metodiche più moderne: autoradiografia quantitativa recettoriale, immunoblotting, immunoistochimica, morfometria cellulare, ibridizzazione in situ,
Northen blotting per lo studio dell’RNA, come sintetizzato da Bachus e coll.
(21). Ad esempio, Sastre e coll. (22) e García-Sevilla e coll. (23) hanno esaminato
i recettori proteici dell’imidazolina sia nelle piastrine di soggetti viventi, sia nella
corteccia prefrontale di suicidi. Detti recettori identificati nell’encefalo si dimostravano capaci di interagire col sistema noradrenalico in quanto idonei ad impedire il rilascio di noradrenalina nel tronco encefalico ed a stimolare nelle cellule
cromaffini la produzione di tirosinaidrossilasi (TH: noto enzima necessario per
la biosintesi delle catecolamine). Biegon e Fieldust (24), usando anticorpi anti-tirosinaidrossilasi (anti-TH) ed anticorpi per la dopamina-ß-idrossilasi (anti-DßH)
su sezioni di locus coeruleus di sei suicidi e di sei controlli di pari età, hanno os202
servato significative riduzioni della densità ottica dell’immunorettività della TH
nei campioni dei suicidi, ma non nei controlli. Tuttavia, il numero dei neuroni
TH-reattivi era immodificato, indicando una riduzione di TH per neurone. Nessuna differenza è stata osservata nell’immunoreattività DßH fra i due gruppi in
esame. Questo studio ha per primo evidenziato il coinvolgimento della TH nel
locus coeruleus di suicidi. Purtroppo l’esiguità dei casi esaminati limita il valore
di questi risultati, tanto più che Ordway e coll. (25) hanno riscontrato risultati opposti, e cioè elevate quantità di TH nel locus coeruleus di suicidi.
In una indagine di morfometria cellulare quantitativa computerizzata Arango
e coll. (26) hanno osservato in suicidi, con tecniche neurochimiche, che l’innervazione noradrenalinica del tronco encefalico al proencefalo appariva deficitaria.
Infatti, hanno rilevato che i corpi cellulari NE pigmentati erano ridotti del 23%
nel numero e del 38% nella densità di questi neuroni nei suicidi, senza una riduzione complessiva nell’estensione e nel volume del locus coeruleus. Si è visto che
la riduzione era anatomicamente circoscritta nella porzione rostrale del locus coeruleus, la quale provvede all’innervazione della corteccia piuttosto che a quella del
romboencefalo.
Per questi studi va richiamata l’attenzione sulla circostanza che l’intervallo
temporale post-mortale del prelievo è un fattore critico che può giustificare risultati contraddittori fra i vari ricercatori.
Secondo Stockmeyer e coll. (27), nella depressione maggiore e nel suicidio
sono implicate alterazioni nella neurotrasmissione serotoninica, specie nella corteccia prefrontale e nell’ippo-campo.
A proposito della serotonina non si può fare a meno di ricordare qui che in
favore di un coinvolgimento di detto mediatore nei suicidi esistono numerosi
studi clinici che documentano i danni psico-comportamentali osservabili nei soggetti trattati con composti antidepressivi di tipo SSRI (“selective serotonin reuptake inhibitors”), prescritti ad oltre 35 milioni di persone in tutto il mondo, secondo
l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) con conseguenze a dir poco disastrose sulle funzioni del sistema nervoso centrale conducenti ad un alto tasso
di suicidi, sia nell’età giovanile che adulta. I suddetti psicofarmaci, infatti, il principale dei quali è il composto farmaceutico “Prozac”, inibendo il riassorbimento
della serotonina, producono frequentemente ansia, agitazione, attacchi di panico,
insonnia, irritabilità, iperattività, ostilità, impulsività e ciò può condurre ad aggressività contro gli altri o contro se stessi. Sembra che Joseph Wesbrecker, che
nel 1989 uccise 8 persone e ne ferì altre 12, fosse sotto trattamento cronico con
Prozac.
Le ricerche biologiche post-mortem sopradette, come si è visto, sono state limitate esclusivamente su determinate aree encefaliche e le relative compromis203
sioni della noradrenalina e della serotonina considerate come primitive, e come
tali responsabili di comportamento suicida, senza prendere, perciò, in considerazione la conoscenza che le medesime potessero essere conseguenza delle situazioni di stress connaturate con la personalità suicida e segnatamente del
coinvolgimento primario dell’asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene, nonché del sistema nervoso simpatico e della midollare surrenale. Per quanto riguarda quest’ultima, è d’altra parte noto che i relativi enzimi biosintetici della noradrenalina,
il che vale anche per la noradrenalina encefalica, sono costantemente implicati
nel corso degli stress: un’ottima revisione di queste problematiche è contenuta nel
lavoro di Kvetñanský e coll. (28).
Va detto anche che le indagini biologiche post-mortem, cui accennato in precedenza, in quanto limitate al solo cervello, non consentono di ottenere una visione completa della personalità del suicida, essendo necessario, per questo fine,
uno studio anatomo-patologico completo, cioè esteso a tutti gli organi, considerati anche gli effetti nocivi che, di riflesso, svolgono sull’encefalo processi patologici di altri organi e segnatamente delle ghiandole a secrezione interna (non
limitati all’asse ipotalamo-ipofisi-corteccia surrenale), del fegato, dei reni, nonché di quei visceri che arrecano notevoli sofferenze soggettive in coloro che ne
sono affetti, non solo di natura psichica, ma anche fisica: basti pensare al dolore
cardiaco da ischemia miocardica con i suoi riflessi di natura psichica, o a quello
pleuro-polmonare nei processi infiammatori o neoplastici ad evoluzione protratta; ecc.
Per cui risulta che la negazione del valore probatorio dell’indagine anatomopatologica sostenuta dal Deshaies (7) si basa sostanzialmente sulla considerazione
che la medesima sia idonea a svelare situazioni organiche statiche, quali sono all’atto della morte, e non già idonea ad evidenziare con l’applicazione dell’istologia
funzionale estesa a tutti gli organi, le alterazioni biodinamiche, che eventualmente
dette situazioni organiche esprimono. L’istologia funzionale, infatti, come si è
visto a proposito della descrizione dei reperti istologici e istochimici dell’ipotalamo, dell’ipofisi, della tiroide, delle surrenali e di altri organi (fegato, milza, reni,
organi genitali), in gran parte riportata nel capitolo IV della parte prima, comprende le modificazini citologiche e istochimiche dei vari organi esprimenti sia lo
stato di riposo funzionale, sia l’incremento o il decremento della relativa attività
funzionale, valutati correlativamente, in rapporto alle stimolazioni esogene od
endogene. La valutazione negativa espressa dal Deshaies (7) circa l’indagine anatomo-patologica nel suicidio è ulteriormente rafforzata nella frase seguente: “Il
punto di vista statico in medicina si trova oggi largamente superato a favore di un
dinamismo fisiologico e persino psicofisiologico, al quale la psicologia è direttamente interessata. Lasciamo dunque il cadavere per ritrovare il vivo con le sue agi204
tazioni e le sue avanie”: quasi che si dovrebbe risvegliare il cadavere per poter su
di esso condurre le indagini psicologiche, posto che, nell’ambito del suicidio,
come già detto, si ha da fare sempre con cadaveri! Non esistendo nella realtà soggetti clinicamente identificabili come sicuri futuri suicidi, tanto che le ipotesi teoriche sulla personalità del suicida sono state sempre frutto di indagini a posteriori. Così
Ringel (29) schematizza la psicologia del suicida in tre fasi:
1) in una prima fase, o sindrome presuicidiaria, dominano manifestazioni di ansia
e di irrequietezza;
2) in una seconda fase, o di restringimento psichico, compaiono manifestazioni
autoaggressive (scoppi di rabbia o di disperazione);
3) nella terza fase, o di fuga nell’irrealtà, predomina negazione della realtà o un
quadro di anestesia psichica annullante del tutto il senso di timore o di paura per
la morte. L’atto suicida si realizzerebbe nella seconda o nella terza fase.
Si desume che la situazione psicologica del suicida non sia diversa da quella di
stati ansiosi o angosciosi di altra natura, specie nella supposta maturazione dell’idea suicida, per cui in vita non risulta possibile identificare il vero candidato al
suicidio. Vi è poi la circostanza che molti Autori sostengono l’esistenza di casi di
suicidi che in vita avevano sempre mantenuto un comportamento assolutamente
normale, o apparentemente tale, che vengono classificati nel cosiddetto gruppo
del suicidio del normale. Jaspers (30) a questo riguardo affermava che la “maggior
parte dei suicidi non sono commessi da malati di mente, ma da individui con disposizioni abnormi (psicopatici)”. Nel qual senso si è pronunciato anche Chiodi
(31) per il suicidio nei giovani. Altri AA., pur con impostazioni concettuali non
sempre sovrapponibili, hanno ammesso l’esistenza di un “suicidio del normale”
come conseguenza di una reazione abnorme all’avvenimento (Schneider, 32). Giorda
e Merli (33) definirono come suicidio del normale “quello che si determina per
una particolare condizione di conflitto tra la personalità ed il mondo esterno”. Nel
processo di adattamento dell’individuo nel suo ambiente di vita, egli andrebbe
incontro quotidianamente a necessarie limitazioni della sua personalità, limitazioni che in casi eccezionali possiederebbero una tale carica frustrante da causare anche nel normale la reazione suicida.
Significativa a questo riguardo una inconsueta frequenza del suicidio notata recentemente, nei primi mesi del 2007, nella fabbrica automobilistica della Peugeot
in Francia: sei vittime da febbraio a luglio dell’anno in corso (la Repubblica, 18
luglio 2007). A parte un soggetto che si era ucciso in fabbrica per accertati motivi sentimentali, per gli altri casi si è ritenuto che la causa principale fosse stata
connessa ai ritmi di lavoro eccessivi durante tutti i giorni, imposti dall’azienda
per aumentare la produttività: si tratta di 10.500 persone addette alla produzione
della nuova Peugeot 108, i quali, peraltro, pur ricevendo una retribuzione congrua,
205
non riuscivano a sopportare i ritmi frenetici della fabbrica. Si è proposto di considerare questo tipo di suicidio come infortunio sul lavoro, con conseguenti benefici economici assicurativi per la famiglia. Si tenga anche presente la costanza
del rumore ambientale e la necessità di mantenere ritmi lavorativi fuori del consueto. Nello stesso quotidiano (La Repubblica, 20-02-2008) si dà notizia circa un
inspiegabile aumento dei suicidi negli ultimi cinque anni (1999-2004) fra gli americani di età compresa fra i 45 ed i 54 anni. Per quanto riguarda detto aumento
del suicidio nel sesso femminile si ipotizza che il fenomeno possa dipendere dal
crollo, in quelle età, nell’uso di terapie ormonali dopo la menopausa, che farebbe
dar luogo a depressioni cliniche. Non sono noti i riscontri anatomo-istologici
della suddetta casistica. Si è anche ipotizzato che il fenomeno nel suo insieme, specie nel sesso maschile, possa essere conseguenza dell’abuso di droghe, e vi figurano anche reduci di guerra specie quelli del Vietnam. Eventi di cronaca hanno
documentato che anche il mobbing (vedi capitolo I della parte prima) può essere
alla base di tendenze suicide. Un esempio recente (31.10.2007) riguarda un ragazzo di 14 anni di Ischia, primo della classe (tutti nove nelle varie materie di studio), emarginato, vessato e preso in giro dai compagni che lo definivano
“secchione e crumiro”. Il ragazzo si impiccò ad un albero nei pressi della sua abitazione.
Un notevole incremento degli episodi di suicidi si è verificato di recente in lavoratori francesi: si ritiene che il fenomeno sia in rapporto alle maggiori esigenze
di perfezionismo, non facilmente raggiungibile dai singoli lavoratori delle varie
specialità (vedi La Repubblica 1-10-2009).
A questo riguardo, tuttavia, occorre tenere presente che l’atto suicida, tranne
particolari forme di suicidio (eroico, religioso, rituale, di protesta) è difficilmente
comprensibile nel normale. Ci sembra che in primo luogo occorra intendersi sul
significato di normale, se cioè esso sia da riferire solamente alle apparenze psicologiche antecedenti all’attuazione dell’atto suicida, o, invece, e soprattutto, alle
sue condizioni biologiche di base. E’ ovvio che, se nel catalogare nell’ambito della
normalità un suicida ci si attiene soltanto ai dati anamnestici comportamentali
raccolti dai familiari e dagli intimi conoscenti, si è ben lungi dal penetrare nell’essenza interiore del soggetto, dato che questa è la risultante non solo degli atteggiamenti psicologico-comportamentali, ma anche, e forse essenzialmente, del
perfetto equilibrio dei meccanismi omeostatici organici.
Intanto esistono in letteratura approcci biologici più o meno recenti, di cui si
è già detto, che dimostrano l’esistenza di generiche predisposizioni al suicidio ai
quali si rimanda. Per quanto riguarda i corticosterioidi, Sachar (34) aveva concluso per la necessità di tenere sotto controllo quei pazienti depressi nei quali si
fossero riscontrati alti livelli di corticosteroidi per impedire che, a insopportabili
206
stati di conflitto interno, seguisse il suicidio o altra irrazionale soluzione.
A proposito della casistica elencata nel capitolo IV.1 della parte prima, è opportuno ripetere ancora che le motivazioni che stanno alla base dello stress delle
vittime di omicidio e quelle che coinvolgono i suicidi ed i responsabili di omicidio e poi di suicidio sono sostanzialmente diverse.
Nel primo caso si tratta di motivazioni prevalentemente di origine esterna connesse al timore o addirittura alla paura o al terrore di essere sotto la continua minaccia, anche per la vita, di competitori nelle attività delinquenziali e
simultaneamente anche nel mirino delle forze dell’ordine specie quando trovansi
in stato di latitanza. Nei soggetti uccisi in condizione di detenzione, specie se
mantenuti stabilmente in isolamento, era soprattutto questa condizione la sorgente dello stress.
Nei suicidi, invece, a parte le forme connesse a sopravvivenza a campi di concentramento o a prolungata ed ingiusta detenzione nei detenuti nelle carceri italiane si è notata una costante elevata incidenza del suicidio in questi ultimi anni:
2000
Anno
Casi
65 su 53.322
72 su 53.193
2001
2002
57 su 55.668
65 su 56.081
2003
nonchè al rimpatrio da lunghe e frustranti guerre (vedi capitolo II.2, seconda
parte), le motivazioni sono quasi esclusivamente interne, connesse raramente a
vere e proprie sindromi psichiatriche, più spesso a processi morbosi latenti, asintomatici o al più oligosintomatici e perciò di difficile identificazione diagnostica,
i quali, tuttavia, sono idonei a determinare un abbassamento più o meno marcato
della soglia sensoriale al punto da accrescere la risonanza soggettiva di stimolazioni emozionali che prendono lo spunto da fatti esteriori spiacevoli che nei soggetti normali non sono idonei ad incidere sulla psiche e sul comportamento. Da
considerare a parte sono anche i cosiddetti kamikaze motivati da credenze religiose
responsabili di atti terroristici col sacrificio della propria persona, nonché le giovani donne vergini di nazionalità turca ritenute responsabili di atti contrari all’onore familiare. Appare qui utile trascrivere i dati dell’elaborato di Marco
Ansaldo pubblicato su La Repubblica del 14.07.2006, dal titolo: Turchia, il suicidio delle vergini “Ci hai disonorato, devi ucciderti”: Record di morti: Nella città
turca di Batman, nel sud est dell’Anatolia negli ultimi 6 anni si sono verificati 106
casi di suicidio, di cui 102 compiuti da donne. Dall’inizio del 2006 le donne che
207
si sono suicidate sono state ben 36. Le cause del disonore: nelle zone rurali dell’Anatolia a scatenare la decisione di istigare una ragazza al suicidio non è più
solo la colpa di avere avuto rapporti sessuali, ma l’aver messo una gonna corta,
oppure essere andata al cinema!
Come già accennato nel corso del 2007, dal febbraio al luglio è stato registrato,
come riportato dai quotidiani, un sensibile aumento della frequenza dei suicidi in
una città della Francia (Mulhouse), nel constesto della fabbrica di automobili (Peugeot-Citroen), ove lavorano circa 1500 persone. Nel suddetto periodo si sono verificati sei suicidi per lo più per impiccamento (operai di mezza età: 50-55 anni).
Non è facile identificarne la causa: si suppone che ciò sia connesso ai pesanti
turni lavorativi lunghi e ripetitivi e perciò conducenti spesso alla noia e/o a stanchezza mentale. Non ci è noto se su tali soggetti siano state eseguite indagini autoptiche.
Invero, nei comuni casi di suicidio, a parte le sindromi psichiatriche conclamate, ad impronta per lo più depressiva, le alterazioni psicologiche e comportamentali sono spesso in correlazione, come già accennato, con squilibri ormonali
e/o del metabolismo, fra i quali prevalgono quelli da ipertiroidismo, di solito misconosciuto, cui si associano i reperti propri degli stress a carattere cronico. Nella
nostra casistica attinente al suicidio, come già detto nel capitolo IV.1 della parte
prima, l’esame istologico ha dimostrato nel 95% dei casi segni indubbi di iperfunzione tiroidea, caratterizzati da follicoli ghiandolari per lo più piccoli, vuoti o
contenenti colloide poco densa e vacuolata ai margini, in contrasto con la colloide
densa, spesso festonata, dei follicoli in riposo funzionale, e con cellule di rivestimento cubici, vacuolati in contrasto con le cellule assottigliate, endoteliformi, dei
follicoli in riposo funzionale. Solo in alcuni casi abbiamo osservato nella tiroide
proliferazione interstiziale di cumuli linfoidi quali si sogliono osservare nel morbo
di Basedow. Per cui il suddetto reperto tiroideo (comunemente non basedowiano),
che si differenzia da quello riscontrato anche nelle vittime di omicidio perché qui
assai meno pronunciato e meno frequente, induce ad ipotizzare l’attualità di sintomi psicologici dominati da ansietà, in quanto facenti parte del quadro clinico
dell’ipertiroidismo, similmente al quadro clinico del m. di Basedow, e perciò predisponenti a comportamenti aggressivi contro se stessi, in rapporto a stimoli
emozionali spiacevoli, agevolmente rimossi e superati dagli individui normali. La
differenza osservata fra le vittime di omicidio ed i suicidi a proposito del reperto
tiroideo consente di ritenere che in questi ultimi l’ipertiroidismo debba preesistere allo stress, anche se aggravato dallo stress medesimo. Questo orientamento
è convalidato dalla nostra osservazione (come si vedrà anche nei casi di omicidiosuicidio) che nei casi di suicidio con veleni bloccanti la trasmissione sinaptica a
livello centrale, e segnatamente con i barbiturici, il suddetto reperto tiroideo era
208
presente. D’altra parte in alcuni casi di suicidio con barbiturici il reperto era addiritura quello tipico del morbo di Basedow (Fig. n. 44): il che conferma la preesistenza della relativa sindrome clinica all’attuazione dell’atto suicida. Inoltre in un
caso di omicidio-suicidio mediante avvelenamento con stricnina, composto chimico con attività ben diversa dai precedenti, il reperto istologico era anche quello
tipico del morbo di Basedow (Fig. 45). Su quest’ultimo caso si ritornerà nell’apposito paragrafo.
Fra le alterazioni metaboliche non sono da trascurare quelle di origine epatica
e si devono considerare anche le sindromi dolorose viscerali, specie di genesi cardiaca, nonché i disordini comportamentali connessi ad altri disordini ormonali
come il morbo di Cushing, nel corso del quale è pressochè costante la comparsa
di manifestazioni di carattere depressivo, come già ricordato.
Per quanto attiene alle modificazioni istologiche e istochimiche delle ghiandole
surrenali nel suicidio, vi è da osservare che abitualmente mancano i reperti di sovrastimolazione acuta sia nella midollare che nella corticale, pur esistendo quelli tipici della stimolazione cronica. Ciò indicherebbe che nella fase di attuazione del suicidio lo
stress non sia più attuale o non assuma quel carattere di violenta stimolazione
che si osserva nelle vittime di omicidio nel momento in cui, accorgendosi dell’agguato, le medesime divengono improvvisamente consapevoli e terrorizzate
dall’impossibilità di evitare la morte imminente. Ciò indicherebbe che nel suicida
nella fase di attuazione del suicidio lo stress che ne è responsabile non sia più attuale e che, pertanto, l’assenza di segni di attivazione funzionale iperacuta di dette
ghiandole sia attribuibile alla seconda e soprattutto alla terza fase della situazione
psicologica del suicida, secondo Ringel (29), cui accennato in precedenza. In sostanza il reperto suddetto rispecchierebbe la fuga nell’irrealtà, nella quale predomina la negazione della realtà o un quadro di anestesia psichica annullante del tutto
il senso di timore o di paura per la morte. Per cui le modificazioni funzionali delle
ghiandole surrenali registrate nei suicidi, che sono a carattere subacuto o cronico
sono da riferire al periodo di maturazione dell’idea al suicidio e non al momento
della sua attuazione.
Per quanto attiene al fegato, nella maggioranza dei casi studiati l’organo è apparso normale sia macroscopicamente che istologicamente, mentre il suo contenuto in glicogeno era diminuito o assente in circa la metà dei casi. Non lesioni
macroscopiche e istologiche dei reni, tranne modeste note di aterosclerosi in soggetti oltre gli anni 50. In tutti i soggetti di sesso maschile i testicoli mostravano
arresto maturativo della linea seminale (Fig. 39), mentre nei soggetti di sesso femminile è stato costante il riscontro di cisti a cellule tecali nelle ovaie.
In conclusione, sulla base delle suddette indicazioni necroscopiche, adeguate
indagini di laboratorio sul vivente, dirette a valutare la funzionalità della tiroide,
209
delle ghiandole surrenali, di quelle sessuali, nonché del fegato e dei reni, possono
fornire utili indizi in favore del reale proposito suicida in soggetti depressi o che
abbiano in precedenza tentato il suicidio.
Alcuni esempi sono necessari per meglio illustrare i concetti sopra esposti,
non tutti compresi nella casistica elencata nel capitolo IV.1 della parte prima.
a) Uomo di 73 anni scomparso da casa fu rinvenuto cadavere dopo alcuni
giorni in località di campagna in prossimità dell’abitato ove scorreva un torrente.
Il cadavere aveva gli indumenti in ordine, non presentava segni esterni di violenza, giaceva a terra sul fianco destro con la testa immersa in un fossato pieno
d’acqua proveniente dal torrente. Il fossato era largo circa 1 metro, profondo 40
cm ed era fiancheggiato da alcuni massi. Il soggetto, circa 30 anni, prima aveva
tentato il suicidio per scannamento e successivamente ricoverato in manicomio
con diagnosi di sindrome schizofrenica. Dimesso dopo stabile remissione della
sindrome psichiatrica, aveva mantenuto un comportamento normale ed aveva ripreso il suo abituale lavoro di bracciante agricolo. All’esame necroscopico e istologico, oltre alle note di annegamento, presentava segni di involuzione senile
dell’encefalo, note di iperattività della tiroide, vaste aree a cellule scure della corticale surrenale, e parziale degranulazione delle cellule cromaffini della midollare
surrenale, fegato morfologicamente normale, ricco di glicogeno.
Il caso si distingue per la non comune modalità dell’annegamento, fermamente
deciso e realizzato, stante la difficoltà di mantenere lo stato di apnea fino alla perdita di coscienza e alla morte in un piccolo specchio d’acqua, e per il riscontro di
un apparente stato di riposo funzionale della midollare surrenale, con il quale
s’accorda anche il normale contenuto in glicogeno del fegato.
Modalità suicidiarie come quella osservata nel caso suddetto, furono osservate in passato, specie in psicopatici. Il Borri (35) in proposito scrive: “a priori,
non deve contrastare all’ipotesi del suicidio nessuna circostanza che possa impressionisticamente sviar la mente da tale ipotesi, a meno che non apparisca di per
sé incompatibile con un siffatto meccanismo di morte. Così taluno (psicopatico,
peraltro) ha saputo morire per asfissia da annegamento cacciando e mantenendo
la faccia in una catinella d’acqua, altri cercando in ogni modo di prevenire gli istintivi movimenti di difesa e di tentativi di salvamento, mediante pietre, o pesi legati
al collo, o autolegature complicate…., altri, prima di annegarsi, può essersi inferte, ad intento suicida, delle violenze le più svariate ed anche di assoluta gravità.”
b) Donna di 46 anni, nubile, casalinga, ricoverata in un reparto psichiatrico
ospedaliero in seguito ad un tentativo di suicidio effettuato con l’ingestione di
210
varechina. La donna al sesto giorno di ricovero, elusa la vigilanza del personale
sanitario, si lanciò nel vuoto da un balcone del secondo piano del reparto, dall’altezza di circa 15 metri, venendo a morte dopo 3 giorni in stato di coma cerebrale, frattura della base cranica e fratture multiple degli arti inferiori. All’esame
necroscopico e istologico, oltre alle lesioni traumatiche multiple con contusioni
meningo-encefaliche dirette e indirette, risultò affetta da ipertiroidismo con iperbasofilia ipofisaria, note di atrofia delle circonvoluzioni cerebrali, specie frontali,
cariolisi e degranulazione delle cellule nervose, specie nel cervelletto, con immagini di proliferazione gliale, miomatosi uterina con atrofia endometriale. La preesistente situazione patologica di fondo era complicata da un’epatite acuta,
caratterizzata da focolai disseminati di necrosi centrale e mediocentrale con moderata reazione infiammatoria interstiziale, nonché lievissima steatosi e scomparsa del glicogeno epatico. Le manifestazioni necrotiche interessavano anche la
corteccia surrenale. Il disordine psichico che indusse la donna in un primo tempo
ad un tentativo di suicidio e dopo al suicidio è da ritenere qui soprattutto connesso
all’intossicazione d’origine epatica e cioè ad un’encefalopatia epatica, nonché all’ipertiroidismo, in quanto è venuta a mancare l’azione demolitiva che il fegato
normalmente esercita sugli ormoni, fenomeno idoneo a realizzare le sindromi
note in clinica come disormonosi metaepatiche. L’encefalopatia epatica abitualmente
comporta stato di agitazione, ansia, insonnia, aggressività e può essere erroneamente confusa con una psiconevrosi. Poiché la morte era avvenuta dopo 3 giorni
dalla precipitazione dall’alto non è stato possibile valutare quanto spettassero al
traumatismo cranico, commotivo-contusivo, e allo stato agonico protratto e
quanto all’encefalopatia epatica e all’ipertiroidismo le riscontrate alterazioni regressive neuronali e proliferative gliali osservate nel sistema nervoso centrale.
Tuttavia, il comportamento della donna, decisamente orientato in senso autodistruttivo sin dall’iniziale tentativo di suicidio e lo stato ipotrofico di tipo senile dell’encefalo starebbero in favore d’una azione patogena prevalente dell’epatopatia
acuta, dell’ipertiroidismo ed anche della sicura esistenza di uno stato ipoglicemico. In tale ultimo senso orienta, infatti, la totale scomparsa del glicogeno epatico. E’ da tempo noto che l’ipoglicemia provoca nell’encefalo alterazioni
regressive simili a quelle prodotte dall’anossia. Infatti, nel corso dell’ipoglicemia
le lesioni encefaliche consistono in riduzione di volume dei neuroni che mostrano
nuclei in cariolisi o picnotici, scomparsa delle granulazioni citoplasmatiche fino
alla completa dissoluzione cellulare, ampliamento degli spazi pericellulari (36).
c) Uomo di 44 anni che, dopo qualche giorno dall’inatteso licenziamento dal
lavoro, si uccise con un colpo di pistola al torace, produttivo di una lesione non
trapassante del cuore: l’organo era stato colpito sul margine ottuso del ventricolo
211
sinistro senza penetrazione in cavità ma con lacerazione orizzontale, a semicanale,
della parete miocardica e lesioni discontinuative di rami coronarici e contusioni
del tronco principale della coronaria anteriore e del margine inferiore del ramo sinistro dell’arteria polmonare; perforazione a tutto spessore del tratto prossimale
del lobo inferiore del polmone sinistro con modesto emotorace omolaterale.
Morte rapida.
Nel soggetto, oltre ad una sindrome coronarostenotica cronica con aree di fibrosi miocardica da pregressi fenomeni ischemici episodici, verosimilmente anginosi, esistevano alterazioni di carattere regressivo del sistema nervoso centrale,
consistenti in ipotrofia di tipo senile delle circonvoluzioni della corteccia frontale
con ispessimento ialino delle arteriole, rarefazione della popolazione neuronica,
specie degli strati corticali profondi e note di degranulazione citoplasmatica e
cromatolisi neuronale con comparsa di neuroni dall’aspetto di ombre (Fig. 28).
Coesistevano analoghe lesioni nelle cellule di Purkinje del cervelletto e rarefazione dei neuroni dello strato granulare della stessa corteccia cerebellare (Fig. 29),
nonché di quelle del nucleo dentato cerebellare, e dei nuclei bulbo-pontini e del
corpo striato; iperplasia astrocitaria con affollamento pericapillare, specie nella
sostanza bianca, ove comparivano immagini di mielinolisi con rigonfiamento delle
guaine soprattutto nel ponte e nel bulbo; aspetti di stimolazione cronica della
corteccia e della midollare delle ghiandole surrenali, arresto maturativo della linea
seminale nei testicoli, assenza di glicogeno nel fegato. Per cui i danni cerebrali a
carattere acuto, che riproducono quelli tipici da ipossia, possono essere stati connessi a precedenti episodi di ipoglicemia: condizione metabolica evidentemente
presente anche nel momento del suicidio. In questo complesso dismetabolico,
con anestesia psichica, deve essere maturato il movente principale del suicidio scatenato dal recente licenziamento dal lavoro e presumibilmente da una contestuale
crisi anginoide.
2. L’omicidio-suicidio
Riguardo al fenomeno omicidio-suicidio è opportuna la distinzione suggerita da
Franchini (37), il quale sostiene la necessità di tenere separata la figura dell’omicidio di persona non consenziente seguita dal suicidio dell’autore, che caratterizzerebbe il tipico omicidio-suicidio, mentre si dovrebbe parlare di omicidio del
consenziente-suicidio quando l’evento suicidio si attua come conseguenza dell’ipotesi
di omicidio del consenziente prevista dall’art. 579 del codice penale, il quale recita:
“Chiunque cagiona la morte di un uomo, col consenso di lui, è punito con la reclusione da sei a quindici anni. Si applicano le disposizioni relative all’omicidio
(artt. 575-577) se il fatto è commesso:
1) contro una persona minore degli anni 18;
212
2) contro una persona inferma di mente, o che si trova in condizioni di deficienza
psichica, per un’altra infermità o per l’abuso di sostanze alcooliche o stupefacenti;
3) contro una persona il cui consenso sia stato dal colpevole estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.”
Si tratta, perciò, di ipotesi sostanzialmente diversa, dal punto di vista psicologico, dall’uccisione di persona inconsapevole, come accade nel tipico omicidiosuicidio, essendosi frapposta, secondo Franchini, fra i due episodi (l’omicidio del
consenziente ed il suicidio) “una nuova situazione psicologica (pentimento, timore di essere punito, ecc.)”, mentre nella figura classica dell’omicidio-suicidio il
fattore causale dei due fenomeni aggressivi (contro altri e contro se stesso) è connesso a motivazioni unilaterali dell’autore dei fatti, derivanti da sue situazioni psicologiche abnormi, non raramente frutto di tormentosi e assillanti gelosie.
Il classico omicidio-suicidio è fenomeno relativamente raro. Masotti e coll.
(38) ne hanno descritti nove casi osservati nell’arco di tempo di un ventennio
(1983-2002) nel settorato medico-legale di Parma, con maggiore concentrazione
nel biennio 1998-1999 (3 casi).
La stampa quotidiana di questi ultimi sei anni ha dato notizie di episodi di
omicidio-suicidio, accaduti in Italia, con una frequenza di gran lunga superiore rispetto al passato.
Riportiamo qui di seguito in sintesi i casi di cui siamo venuti a conoscenza nel
recente passato, oltre alcuni casi di nostra osservazione, due dei quali compresi
nell’elenco del capitolo IV della Prima Parte.
Località
Anno
Foggia
Aprile 1997
Campanella
(VI)
Settembre 1999
Verderio Superiore (Lecco)
Giugno 2000
Castel
del
Sasso (Caserta)
Agosto 2000
Bolzaneto (GE)
Agosto 2000
TrenoReggio
C.-Torino
Maggio 2001
Descrizione
Donna di 35 anni uccise mediante strangolamento i due figli di
5 e 8 anni e poi s’impiccò.
E.D.D. (a.45) strangola le figlie di 16 e 13 anni, uccide la moglie
con un colpo di fucile e si uccide con la stessa arma.
M.M. (a.45) uccide con colpi di pistola due figli (13 e 8 anni) e la
moglie e poi si uccide con la stessa arma.
Una donna A.P. (a.36) uccide le tre figlie (6, 2, 1 anno) e se
stessa col gas dell’auto in cui erano rinchiuse, avendone all’interno del veicolo predisposto lo scarico.
A.G. (a.60), affetto da un tumore, uccide con un fucile da caccia
la moglie, il figlio, una vicina di casa e il figlio di costei handicappato, e poi si uccide con lo stesso mezzo.
P.M. (44 anni) spara e uccide la moglie di 22 anni e la suocera
di 44 anni, marocchine, perché la moglie vuole separarsi, e si uccide in modo analogo.
213
Tra Anzio e Nettuno (Roma)
Marzo 2002
Lanusei
(Nuoro)
Agosto 2002
Roma
Giugno 2003
Genova
Cornigliano
Luglio 2003
Trapani
Provincia di
Catania
Agosto 2003
Novembre 2003
Viganò (Lecco)
Gennaio 2004
Monticelli Brusato (Brescia)
Gennaio 2004
Caserta
Gennaio 2004
Molino di Malo
(VI)
Gennaio 2004
Polistena (RC)
Gennaio 2004
Robecchetto
(MI)
Gennaio 2004
Monopoli (BA)
Gennaio 2004
Palermo
Gennaio 2004
Firenze
Febbraio 2004
Siracusa
Febbraio 2004
K.W. (cittadino tedesco) di anni 63 uccide la moglie di 54 anni
colpendola ripetutamente con un tondino di ferro e quindi i figli
disabili di 11 e 15 anni soffocandoli e poi si uccide lanciandosi da
un balcone. Sembra che i Servizi sociali volessero togliergli i
figli.
L.N. di anni 47, uccide a coltellate le figlie di 9 e 7 anni e si uccide con lo stesso mezzo. Egli era ossessionato dal fatto che la
convivente aveva deciso di abbandonarlo e di condurre con sé
le due figlie.
Un cittadino egiziano uccide i figli della convivente, di anni 21 e
27, e poi si suicida. Prima di suicidarsi uccide anche la nonna dei
due giovani.
S.G. di a. 47 uccide con un colpo di pistola la seconda moglie, i
figli di 4 e 8 anni, e si uccide con la stessa arma.
F.C. di anni 40 uccide a colpi di pistola i suoi due figli, di anni 8
e 12, e si uccide.
F.R. di anni 42 uccide a fucilate la moglie di a.37, la figlia a. 16
e poi tenta il suicidio con la stessa arma.
F.Z. di anni 54. Diabetico, depresso, uccide a colpi di pistola nel
sonno i due figli di 19 e 25 anni e la moglie di anni 51, e poi si
uccide con la stessa arma.
D.A. di anni 78 ha tentato di uccidere con un corpo contundente
la moglie, pure di anni 78, affetta da morbo di Alzheimer e poi si
è ucciso con un colpo di pistola
L.L. di anni 56, sposato e separato, vivente con i due figli a casa
dei genitori, uccide con un fucile da caccia la propria madre di
anni 81 e ferisce di striscio il padre; rivolge poi il fucile contro se
stesso ferendosi gravemente (ricoverato morente in rianimazione)
G.P. di anni 59 uccide a colpi di pistola la convivente e il figlio di
quest’ultima e poi si uccide con la stessa arma.
R.C. di anni 40 uccide con un colpo di pistola la moglie di anni
36 ed il figlio di anni 5 e poi si uccide con la stessa arma.
S.F. di anni 40 uccide sua madre di anni 72 con un colpo di pistola e poi si uccide con lo stesso mezzo.
P.F. di anni 53 uccide con un colpo di pistola la convivente di a.
68, dormiente, e poi si uccide con la stessa arma.
G.C, di anni 79 uccide con due colpi di pistola la moglie di a.69,
dormiente, affetta da una sindrome che la obbligava su una
sedia a rotelle, poi si uccide con un colpo alla tempia destra
esploso dalla stessa arma.
G.F. di anni 58 uccide la moglie di anni 45 con un colpo di pistola
e poi si uccide con la stessa arma.
S.F. di anni 57, sposato e padre di una ragazza, uccide la madre
di anni 84, soffocandola e si toglie la vita lanciandosi da un balcone del quarto piano
214
Vieste (FG)
Luglio 2004
Chieri (TO)
Novembre 2004
Genova
Novembre 2004
Bologna
Gennaio 2005
Somma Lombardo (VA)
Gennaio 2005
Signa (Firenze)
Gennaio 2005
Palermo
Maggio 2005
Torino
Giugno 2005
Rotondella (MT)
Giugno 2005
Mogliano
Veneto(TV)
Giugno 2005
Barcellona P.G.
(ME)
Luglio 2005
Fontana di
Villorba(TV)
Settembre 2005
Barriera di
Milano
Settembre 2005
DB. G. di anni 33, casalinga, ha soffocato con nastro adesivo
sulle aperture aeree i due figli, rispettivamente di anni 4 e 1, e poi
si è uccisa con la medesima dinamica. Vi erano insanabili dissapori col marito.
Un giovane armato di mitraglietta, due pistole ed una rivoltella ha
ucciso in rapida successione l’ex consorte, la madre di lei, il fratello della stessa con la moglie, due vicini di casa ed un’operaia,
presenti sul luogo del delitto, e subito dopo si è suicidato.
Un ispettore di polizia ha ucciso con colpi di pistola la moglie separata, i due figli di 8 e 4 anni e poi si è suicidato con la stessa
arma. Pare che l’odio omicida sia stato motivato dal rifiuto della
donna di fargli frequentare i figli.
Un medico (G.C.) di 54 anni, separato da 7 anni dalla moglie,
conducente una vita apparentemente tranquilla, uccide a colpi di
piccone la figlia di 10 anni e dopo aver confessato il delitto ai
propri genitori, sostenendone la necessità per il bene della figlia, si è gettato nel vuoto da una finestra della sua abitazione
ubicata al terzo piano venendo a morte immediata.
Un uomo di 54 anni (E.S.), per motivi di interesse, uccide con
colpi di pistola la sorella di 56 anni, e poi si uccide con un colpo
infertosi in bocca con la stessa arma.
Uomo di 56 anni (F.G.), pensionato, dopo aver perso tutti i suoi
risparmi al gioco del lotto, uccide con una pistola la moglie ed il
proprio figlio, suicidandosi immediatamente dopo con un colpo
alla testa con la stessa arma.
Uomo di 67 anni (P.R.), pensionato, uccide con un colpo di pistola alla testa la moglie dormiente, affetta da circa un decennio
da morbo di Alzheimer, poi si uccide con un colpo in bocca
esploso con la stessa arma.
Uomo di anni 49 (Z.S.), operaio disoccupato, uccide con un
colpo di pistola la moglie dormiente, di anni 44, inveterata alcolizzata. Poi si uccide con la stessa arma.
Uomo di 36 anni (P.P.), sembra per motivi di gelosia, uccide nel
sonno la moglie, di 33 anni, e la figlia di 5 anni, a colpi di mannaia, e poi si uccide impiccandosi.
Donna di anni 75 uccide il figlio di anni 38, tetraplegico immobilizzato in carrozzella, spingendolo nel fiume Zero e poi si è suicidata gettandosi nello stesso fiume. I corpi sono stati recuperati
a valle a distanza di 500 metri.
Uomo di 83 anni uccide con un colpo di pistola al collo la moglie
separata di anni 63 e poi si uccide con la stessa arma con un
colpo alla testa.
Uomo di anni 41 uccide la moglie di anni 40 con due colpi di pistola al torace e poi si si uccide con un colpo alla tempia esploso
con la stessa arma.
Uomo di a. 55 uccide con un colpo di pistola alla testa la moglie
di anni 38, dalla quale viveva separato, e poi si uccide con la
stessa arma esplodendo un colpo alla tempia.
215
Porto Viro (RO)
Novembre 2005
San Felice Cancello (CE)
Novembre 2005
S. Vito di Cadore (BL)
Gennaio 2006
Precenico (UD)
Gennaio 2006
Grezzana (VR)
Febbraio 2006
Rhemes Saint
Georges (AO)
Febbraio 2006
Chieti (CH)
Febbraio 2006
Termini Imerese
(PA)
Marzo 2006
Les
Crosets
(Svizzera)
Maggio 2006
Bologna
Agosto 2006
Mantova
Settembre 2006
Villa Bartolomea
(VR)
Ottobre 2006
Uomo di 53 anni uccide la moglie coetanea mentre essa dormiva nel suo letto, con un colpo di fucile al torace, poi si uccide
con la stessa arma pure con un colpo al torace. Pare vivessero
in precarie condizioni economiche.
Uomo di 52 anni uccide la moglie di anni 46 a colpi di coltello
da cucina, L’omicidio è avvenuto nel retrobottega del negozio
da loro gestito. Si è poi ucciso con lo stesso mezzo infisso nel
torace. Sembra che il fatto fosse stato preceduto da un forte litigio fra i due.
Uomo di 34 anni, licenziato dal lavoro nel 2004 e separato dalla
moglie da alcuni mesi, uccide con un colpo di fucile il padre di 77
anni, col quale conviveva, e poi si uccide con la stessa arma.
Uomo di 44 anni, artigiano, uccide la moglie di 39 anni, separata,
e la figlia di anni 7 a colpi di fucile e poi si uccide con la stessa
arma.
Uomo di 49 anni, autotrasportatore, uccide nel sonno la moglie
di 44 anni e la figlia di 10 anni, con una mazza da muratore, ferisce gravemente i due figli maschi di 16 e 14 anni con lo stesso
mezzo, e poi si uccide tagliandosi la gola con un coltello: era ossessionato per il calo del consumo della carne di pollo che gli
aveva ridotto notevolmente le commesse di trasporto delle carni
suddette a causa della crisi del settore connessa alla virosi aviaria.
Uomo di 60 anni uccide il nipote di 32 anni con un colpo di pistola, ferisce la cognata di anni 55 anni, e poi si uccide con un
colpo della stessa arma alla tempia. Pare ci fossero motivi d’interesse.
Uomo di 33 anni uccide con un colpo di pistola un uomo di anni
32 e poi si uccide con la stessa arma. I due erano legati a vincoli di antica amicizia: pare che - l’autore del fatto soffrisse di
depressione.
Uomo di anni 80 uccide a colpi di pistola la sorella di anni 84 e
poi si uccide con la stessa arma con un colpo alla tempia destra
dopo avere ucciso anche il cane.
Uomo di 34 anni, con una pistola cal.9, uccide la moglie ex campionessa di sci incinta di tre mesi, dalla quale si era separato da
circa una settimana, alla quale attribuiva eccessiva trascuratezza nell’allevamento del figlio di 2 anni; uccide anche il fratello
di lei di anni 32, e poi viene trovato morto a distanza dal luogo
del duplice omicidio in luogo solitario con la pistola accanto. In
vita aveva ripetutamente lasciato delle lettere in cui affermava:
“uccido tutti e mi ammazzo”.
Tunisino di 41 anni uccide a coltellate la moglie gestante al terzo
e poi ei toglie la vita lanciandosi dal vuoto dal terzo piano.
Uomo di 47 anni uccide la moglie di 43 anni con un colpo di pistola e poi si uccide con la stessa arma.
Uomo di 52 anni, impiegato comunale, uccide a colpi di pistola
il sindaco del luogo e poi si uccide con la stessa arma.
216
Lucca
Marzo 2007
Parigi
Settembre 2007
Medico endocrinologo di 54 anni uccide a coltellate il figlio di 11
anni e poi si suicida buttandosi sotto un treno in transito nei
pressi di Pisa. Pare esistessero dei dissapori con la moglie,
madre del piccolo, con intenti di separazione e che l’uomo
stesse attraversando un periodo di depressione anche per la recente morte dei genitori, che vivevano in Calabria.
Noto filosofo francese, di anni 84 (Andrè Gorz), amico e allievo
di Jean-Paul Sartre, uccide la moglie di anni 82, da tempo sofferente per un processo neoplastico e si suicida con lo stesso
mezzo, peraltro non specificato nella stampa quotidiana che ne
dà notizia. Aveva scritto lettere di addio ad i suoi amici ed un
messaggio sulla porta del suo appartamento: “Avvertite i gendarmi”. Le salme dei coniugi giacevano l’una accanto all’altra.
Stante l’assenza di lesioni esterne di alcun genere è da presumere che la morte sia stata cagionata da veneficio consensuale.
I moventi dei delitti in questione sono stati soprattutto passionali, in rari casi
anche motivati da interessi economici o per pietà verso la vittima dell’omicidio.
Da una mozione presentata alla Camera dei Deputati della nostra Repubblica nell’ottobre 2004 dagli onorevoli Carla Mazzucca e Marco Boato si apprende che le
coppie familiari in crisi uccidono in media 15 bambini l’anno. La sindrome psichica responsabile è definita “sindrome del padre allontanato” ovvero “sindrome da
alienazione parentale”, così nota da studi di R.A. Gardner e caratterizzata da depressione, aggressività, raptus conducente al suicidio o all’omicidio-suicidio. Nel
94% dei casi delle separazioni coniugali il coniuge affidatario è la madre, il che può
produrre nell’uomo dolore psichico ed atti di violenza contro se stesso e contro
gli altri: in elevatissima percentuale dei casi (98% circa); sono perciò i padri gli autori dell’omicidio-suicidio. Nel corso dell’ultimo decennio, per la fine della convivenza e per i figli contesi furono uccisi 158 minori (v. La Repubblica, 27.10.2004,
pag. 25), cui va aggiunto il bambino ucciso nel 2007.
Non abbiamo nozione se siano state eseguite indagini necroscopiche e istologiche dei vari organi nei casi sopra menzionati.
Noi abbiamo osservato alcuni casi di omicidio-suicidio, non tutti compresi
nell’elenco della casistica riportata nel capitolo IV.1 della parte prima.
1) Un primo caso riguarda un uomo di anni 38 psicopatico che nel 1975, in
Messina, uccise nel sonno il padre, di anni 58, commerciante, schiacciandogli la
testa con un grosso masso. Fu ricoverato in manicomio (si era in epoca antecedente alla promulgazione della legge n. 180/1978 che aboliva i manicomi). Un
anno dopo, cioè nel 1976, eludendo la vigilanza del personale sanitario riuscì ad
evadere. Fu rinvenuto cadavere a fianco della strada ferrata in prossimità della
città maciullato da un treno in corsa. La sua testa, staccata dal corpo, era schiacciata e l’encefalo, in sfacelo, si trovava a distanza di circa 20 metri dal corpo stesso,
217
il quale presentava multiple lesioni sfacelative e fratturative. Si è supposto che il
soggetto, in un momento di lucidità mentale, abbia avuto contezza e ricordo dell’uccisione paterna e delle sue modalità ed abbia di proposito disposto la testa
sulla strata ferrata in modo da autopunirsi con simile modalità.
2) Nel 1989 una donna (D.B.M.)di 73 anni uccise, al risveglio mattutino, il marito (M.D.) di anni 78, inconsapevole, con la somministrazione di stricnina nel
caffè e poi si suicidò con lo stesso mezzo. La donna presentava una singolare,
poco comune, complessa disendocrinia dominata da un abito cushingoide (addome voluminoso con strie rubre - essa non aveva avuto mai gravidanze), ipertrofia bilaterale dei surreni, aree basofile alternate a campi eosinofili nell’ipofisi,
ove al limite fra i due lobi si evidenziava un circoscritto microscopico craniofaringioma, degranulazione delle cellule nervose nei nuclei paraventricolari e sopraottici dell’ipotalamo; ipotrofia della corteccia frontale con cariolisi e tigrolisi
in numerosi neuroni sia nella corteccia cerebrale che nella corteccia cerebellare,
nel ponte, nel bulbo e nel corpo striato, iperplasia astrocitaria. Coesistevano –
eventi di non comune riscontro - un reperto tiroideo di tipo basedowiano (tiroide d’aspetto iperfunzionante con noduli linfatici interstiziali (Fig. 45), iperprolattinemia documentata dalla presenza di secrezione lattea negli acini
ghiandolari mammari, peraltro indovati in aree fibrotiche; assenza di glicogeno nel
fegato, iperattività a carattere cronico della midollare surrenale senza segni di sovrastimolazione acuta (Fig. 46, 47).
Da notizie successivamente apprese risultava che la donna era gelosissima del
marito, più anziano di lei di 5 anni: sembra che lei avesse notate particolari attenzioni che il marito dedicava ad una giovane impiegata che lavorava nel loro negozio. La conclusione che il marito fosse del tutto all’oscuro dei propositi omicidi
della moglie nei suoi confronti emergeva dalla assai modesta stimolazione della
corteccia e della midollare dei surreni, da correlare esclusivamente alle crisi convulsive realizzate dall’avvelenamento da stricnina. Simile reperto surrenalico nell’avvelenamento da stricnina era stato osservato in precedenti ricerche
sperimentali condotte da uno di noi su ratti e cavie (39). Nell’encefalo del marito
vi erano note di atrofia senile, mentre i nuclei ipotalamici apparivano normali.
Non vi può essere alcun dubbio che le complesse preesistenti disendocrinie
abbiano ipertrofizzato il sentimento di gelosia al punto da impedire, in sede cerebrale già menomata dagli effetti nocivi dei glicorticoidi, degli ormoni tiroidei e
da un presumibile abbassamento del tasso glicemico, come indicato dall’assenza
di glicogeno nel fegato, gli impulsi aggressivi certamente maturati in diversi giorni
e non esplosi repentinamente, come risulta dalla mancanza di segni di sovrastimolazione acuta nella midollare surrenale (Fig. 47).
218
3) Nel dicembre 1992 un uomo (S.G.) di anni 34, regolarmente sposato, padre
di tre figli, uccise con un colpo di pistola la sua amante (G.M.) di anni 31, anch’essa regolarmente sposata e madre di due bimbi, e poi si uccise con la stessa
arma con un colpo alla tempia destra. Dalla ricostruzione medico-legale del fatto
è emerso che l’uomo si avvicinò alla donna, forse abbracciandola, e le sparò a
bruciapelo un colpo di pistola calibro 7.65 alla regione temporo-zigomatica sinistra. Il proiettile, diretto verso l’alto, attraversò la scatola cranica, determinando
un vasto tramite emorragico nell’encefalo, con lesioni anche ipotalamiche,
uscendo dalla regione temporale sinistra. L’uomo quindi rivolse l’arma contro se
stesso esplodendo un colpo a contatto alla regione temporale destra. Da notizie
apprese la morte della donna non fu immediata, essa fu soccorsa da familiari che
avevano udito gli spari e trasportata ad un vicino ospedale, ove però giunse cadavere. Per l’uomo, invece, la morte fu istantanea.
Pare che la donna avesse deciso di interrompere quel rapporto per ritornare a
vivere con la sua famiglia e di questo avesse reso edotto l’amante. Essa non era
perciò consenziente alla fine tragica che l’aspettava, decisa autonomamente dall’uomo, che si presentò armato di pistola all’appuntamento.
I dati degli esami anatomo-istologici hanno confermato quanto sopra circa il
mancato consenso della donna alla sua morte violenta. Infatti, nell’uomo la notizia della cessazione del rapporto apparve inattesa ed improvvisa per aver prodotto in lui gli effetti di una forte emozione, come di una perdita affettiva
irreparabile. I quali effetti risultano:
a) in primo luogo dalle lesioni cardiache miocitolitiche, tra le quali alcune a
carattere iperacuto in lui riscontrate, espresse dalla presenza di cardiociti in necrosi
non ancora riassorbiti (Fig. 48, 49), non presenti con lo stesso carattere di acuzie
nella donna (in essa esistevano focolai di miocitolisi coagulativa di data non recentissima, caratterizzati da sparse lacune connesse al riassorbimento dei cardiociti necrotici, ma non ancora compattate). Al riguardo si deve ricordare che, a
differenza della necrosi cardiaca infartuale evidenziabile non prima di 20-24 ore
dall’inizio dell’infarto, l’effetto cardiotossico da catecolamine è apprezzabile dopo
pochi minuti com’è documentato da indagini sperimentali (40-44): la noradrenalina liberata direttamente nei tessuti dalle terminazioni simpatiche periferiche rimane attiva solo per pochi secondi; la noradrenalina e l’adrenalina, immesse in
circolo dalla midollare surrenale, rimangono attive per 10-30 secondi, dopo di
che la loro attività va decrescendo in uno-vari minuti (45).
b) In secondo luogo, dal reperto della midollare surrenale ove nell’uomo tutte
le cellule cromaffini, che in parte avevano nuclei ipertrofici e ipercromici, erano
diminuite di volume, degranulate e totalmente vacuolizzate (Fig. 50) come da attivazione cronica con marcata sovrastimolazione acuta, ed anche nella corticale
219
vi erano immagini di analogo significato funzionale: reperti che si sogliono osservare nelle forti ed improvvise distruttive emozioni, come, ad esempio, nel terrore, nella paura. Inoltre, il soggetto era ipertiroideo (Fig. 51), presentava
alterazioni regressive delle cellule nervose, specie nella corteccia cerebrale e nella
corteccia cerebellare. Per cui, a differenza del comune suicidio e del precedente
caso di omicidio-suicidio, in questo omicida-suicida persisteva una marcatissima
ed acuta stimolazione delle ghiandole surrenali, specie della midollare: fenomeno
da ritenere connesso, insieme col reperto cardiaco, all’improvviso, doloroso, impulso omicida.
c) Dal fatto che nella donna, che pur presentava, in correlazione allo stato psicologico connesso alla relazione trasgressiva, tutti i segni dello stress cronico: nel
cuore, come già detto, e nelle ghiandole endocrine, furono osservati solo modesti segni di attivazione acuta della midollare surrenale che per i loro caratteri morfologici erano da attribuire all’attimo dell’inattesa aggressione da parte dell’amante
e fors’anche allo stato agonico, ancorchè di assai breve durata. E’ da escludere che
lo stato agonico abbia avuto alcun ruolo sulla funzione della corteccia surrenale
per la distruzione traumatica dell’ipotalamo.
Quanto esposto sin qui in merito alla casistica cadaverica studiata con metodiche istofisiologiche ed istopatologiche nella maggior parte degli organi (specie
sistema nervoso centrale, organi endocrini ed a funzione cardio-circolatoria e metabolica) consente valutazioni di ordine psicologico, antiche e recenti; della vittima
e se questa era quella designata ovvero uccisa per errore o perché presente casualmente nel luogo del delitto. Riteniamo perciò che gli orientamenti indagativi
attuali, condotti mediante accertamenti esclusivi su dati raccolti nel corso del sopralluogo, anche se assai preciso e compiuti da personale altamente specializzato
in laboratori di alto valore scientifico (RIS delle forze dell’ordine) non possono
condurre sempre alla dinamica causale esatta sia nei casi di omicidio, che in quelli
di suicidio e di omicidio-suicidio.
Bibliografia
1. Hoge C.W., Castro C.A., Messer S.C., Combat duty in Iraq and Afghanistan mental
health problems, and barriers to care. New England J. Med. 351, 13-22, 2004.
220
2. Stengel E., Selbstmord und Selbstmordversuch. In: Gruhle et al., Psychiatrie
der Gegenwart, Vol. III. Springer, Berlin, 1961, p. 51.
3. Franchini A., Aspetti medico-legali del suicidio. In: Suicidio e Tentato Suicidio in Italia.
Giuffrè, Milano, 1967, p.367.
4. Somogyi S., Il suicidio in Italia, 1864-1962. Analisi statistica. In: Suicidio e Tentato
Suicidio in Italia. Giuffrè, Milano, 1967, p. 3.
5. Bazzi T., Abnormi psichici. In: Bini L., Bazzi T., Trattato di Psichiatria, II, Vallardi,
Milano, 1967.
6. Ey H., Le suicide pathologique. In: Études Psychiatriques. Tome II, Desclée de Brouwer, Paris, 1950.
7. Deshaies G., Psicologia del Suicidio. Astrolabio, Roma, 1951.
8. Trethowan V.H., Cobb S., Neuopsychiatric aspekts of Cushing’s syndrome. AMA
Arch. Neurol. Psychiatry 67, 283- 309, 1952
9. Spillane J., Nervous and mental disorders in Chusing’s syndrome. Brain 74, 72-93, 1954.
10. Starkmann M.N., Schteingart D.E., Shork M.A., Depressed mood and other psychiatric manifestations of Cushing’s syndrome: relationship to hormone levels. Psychosom. Med. 43, 3-18, 1981.
11. Bunney W.E., Fawcett J.M., Possibility of the biochemical test for suicide potential.
Arch. Gen. Psychiatry 13, 232-239, 1965.
12. Bunney W.E., Fawcett J.M., Davis J.M., Gifford S., Further evaluation of urinary
17-hydroxy-corticosteroids in suicidal patients. Arch. Gen. Psychiatry 21, 138-150,
1969.
13. Krieger G., The plasma level of cortisol as a predictor of suicide. Dis. Nerv. Syst. 35,
237-240, 1974.
14. Levy G., Hansen E., Failure of the urinary test for suicide potential. Arch. Gen. Psychiatry 20, 415-418, 1969.
15. Trasman L., Tybring G., Åsherg M. et al., Cortisol in the CSF of depressed and suicidal patients. Arch. Gen. Psychiatry 37, 761-767, 1980.
16. Coryell W., Schlesser M.A., Suicide and the dexamethasone suppression test in unipolar depression. Am. J. Psychiatry 138, 1120-1121, 1981.
18. Targu S.D., Rosen M.A., Capodanno A.E., The dexamethasone suppression test in suicidal patients with unipolar depression. Am. J. Psychiatry 140, 877-879, 1981.
19. Van Wettere J.P., Charles G., Wilmotte J., Test de function a la dexamethasone et suicide. Acta Psychiatr. Belg., 83, 569-578, 1983.
20. Nemeroff C.B., Owens M.J., Bissette G., Andorn A.C., Stanley M., Reduced corticotropin releasing factor binding sites in the frontal cortex of suicide victims. Arch. Gen.
Psychiatry 45, 577-579, 1988.
21. Bachus S.E., Hyde T.M., Akil M., Weickert C.S., Vawter M.P., Kleinman J.E.,
Neuropathology of Suicide. Ann. New York Acad. Sci. 836, 201-219, 1997.
221
22. Sastre M., Escriba P.V., Reis D.J., Garcia-Sevilla J.A., Decreased number and immunoreactivity of I2-imidazoline receptors in the frontal cortex of suicide victims. Ann.
New York Acad. Sci. 763, 520-522, 1995.
23. Garcia-Sevilla J.A. et al., Immunodetection and quantitation of imidazoline receptor proteins in platelet of patients with major depression and in brain of suicide victims. Arch.
Gen. Psychiatry 53, 803-810, 1996.
24. Biegon A., Fieldust S., Reduced tyrosine hydroxylase immunoreactivity in locus coeruleus of suicide victims. Synapse 10, 79-82, 1992.
25. Ordway G.A., Smith K.S., Haycock J.W., Elevated tyrosine hydroxylase in the locus
coeruleus of suicide victims. J. Neurochem. 62, 680-685, 1994.
26. Arango V., Underwood M.D., Mann J.J., Fewer pigmented locus coeruleus neurons in
suicide victims: preliminary results. Biol. Psychiat. 39, 112-120, 1996.
27. Stockmeyer C.A., Neurobiology of serotonin in depression and suicide. Ann. New
York Acad. Sci. 836, 220-232, 1997.
28. Kvetñansky R., Pacák K., Fukuara K., Viskupic E., Hiremagular B., Nankova
B., Goldstein D.S., Sabban E.L., Kopin I.J., Sympathoadrenal system in stress. Interactions with the hypothalamic-pituitary-adrenocortical system. Ann. New York Acad.
Sci. 771, 131-158, 1995.
29. Ringel E., Der Selbstmord. Maudrich, Vienna, 1953.
30. Jaspers K., Psicopatologia generale. Il Pensiero Scientifico, Roma, 1964.
31. Chiodi V., Casistica medico-legale sul suicidio nei fanciulli e nei giovani. Arch. Antr.
Crim. Psich. Med. Leg. 64-65, 67, 1945.
32. Schneider K., Psicopatologia clinica. Sansoni, Firenze, 1954.
33. Giorda R, Merli S., Suicidio e stato mentale del suicida. Zacchia 34, f. 1, 1959.
34. Sachar E.J., Psychological homeostasis and endocrine function. In: Mandel A.J., Mandell M.P., Psychochemical Research in Man. Academic Press, New York, London,
1969, p. 219.
35. Borri L., Lesività meccanico-asfittiche. In. Borri L., Cevidalli A., Leoncini F., Trattato di Medicina Legale. Vallardi, Milano, 1924, v. II, p. 678.
36. Asmundo A., Aragona M., Gualniera P., Aragona F., La morte improvvisa da ipoglicemia. Pathologica, 87, 603, 1995.
37. Franchini A., Medicina legale. X Ed., CEDAM, Padova, 1985, p.440-441.
38. Masotti G., Magliona B., Del Sante M., L’omicidio-suicidio nel settorato medico-legale parmense (1983-2002). Riv. It. Med. Leg. 25, 1107, 2003.
39. Aragona F., Patogenesi del blocco ghiandolare endocrino in alcuni avvelenamenti. Studio
sperimentale. Atti XX Congr. Naz. Soc. It. Med. Leg. Trieste, 8-11 sett. 1966,
p.99-260.
40. Csapo Z., Dusez J., Rona G., Early alterations of cardiac muscle cells in isoproterenol-induced necrosis. Arch. Pathol. 93, 356, 1972.
222
41. Haft J.I., Kranz P.D., Albert F.J., Fani K., Intravascular platelet aggregation in the
heart induced by norepinephrine. Microscopic studies. Circulation 46, 698, 1972
42. Raab W., Stark K., MacMillan W.H., Gigee W.R., Sympathogenic origin and antiadrenergic prevention of stress induced myocardial lesions. Am. J. Cardiol. 8, 203, 1961.
43. Rosenblum I., Wohl A., Stein A.A., Studies in cardiac necrosis. Production of cardiac lesions with sympathomimetic amines. Toxicol. Appl. Pharmacol. 7, 1, 1965.
44. Schenk E.A., Mos A.J., Cardiovascular effects of sustained norepinephrine infusions.
Morphology Circ. Res. 18, 605, 1966.
45. Ganguly P.K., Catecholamines and Heart Disease. CRC Press. Boca Raton, Ann
Arbor, Boston, London, 1991.
223
Capitolo X
Utilità dello studio clinico e medico-legale in situazioni di stress
compreso anche quello psichico ed esistenziale risarcibile
Note diagnostiche e terapeutiche
Quanto esposto sin qui ha valore non soltanto nel sollecitare una quanto più
possibile corretta e completa conduzione delle indagini necroscopiche, ai fini
della valutazione dell’attualità di condizioni di stress e l’eventuale rapporto causale fra dette condizioni e l’evento mortale, ma consente anche nel vivente delle
riflessioni sull’utilità dello studio clinico e medico-legale degli stessi organi ed apparati a fini terapeutici e risarcitori, ivi compreso il danno psichico ed esistenziale
risarcibile (1, 2, 3) quando dipendente da situazioni di stress (disordine post-traumatico da stress o DPTS, mobbing, nonnismo, superlavoro, ecc.).
Sono in particolare indispensabili indagini specifiche sull’encefalo (vedi capitoli I, II,III, seconda parte, ove sono menzionati anche i procedimenti indagativi
in vivo); sui secreti delle ghiandole a secrezione interna in particolare dell’ipofisi,
delle surrenali, sia midollare che corticale, della tiroide, nonché funzionali sul fegato, pancreas, milza, reni (vedi capitolo IV della parte prima); su eventuali lesioni
del canale digerente e delle ghiandole genitali (vedi capitolo VII della parte seconda); su manifestazioni di insufficienza del sistema immunitario (vedi capitolo
V della parte seconda); su eventuali danni cardiaci (vedi capitoloVI della parte
seconda).
Pertanto, occorre impiegare le indagini che sono entrate nel patrimonio esplorativo clinico moderno di cui vi è ampia trattazione nella recente letteratura (4, 5,
6), la quale, ad esempio, per quanto riguarda il cuore valorizza non solo le comuni indagini da tempo in uso (ECG, Rx, dosaggi enzimatici, ecc), ma anche
quelle specifiche ecografiche: ecotomografia, Doppler continuo, eco-Doppler,
color-Doppler, ecografia intravascolare; nonché la tomografia assiale computerizzata (TAC); la risonanza magnetica nucleare (RMN) e ancor più la risonanza
magnetica funzionale (fRM): le quali, nel loro insieme, consentono l’acquisizione
di importanti informazioni dinamico-funzionali, le condizioni anatomiche dei
vasi, l’apprezzamento di reperti patologici endoluminali, parietali ed estrinseci,
compresa l’esistenza di infarti parcellari.
Per quanto riguarda i pazienti affetti da tumori, cui già fugacemente accennato nel capitolo I della parte prima, i livelli di stress psico-fisico sono assai elevati per il notevole impatto della malattia, che è spesso drammatico e destruente,
ma anche per i connessi risvolti emotivi, simbolici che sconvolgono la loro vita
225
evocando l’idea della morte. Dati della letteratura riportano che lo stato psicologico (ansia, depressione, ecc.) di pazienti con tumore può avere influenze negative sia sul sistema immunitario, come già ricordato in precedenza per qualsiasi
tipo di stress, sia sullo stato biologico della malattia in sé e sulla propria sopravvivenza (7,8). La presenza e la consapevolenza di “avere un cancro” varia le modalità di concepire se stessi nel mondo e di relazionarsi con esso. Cambia la
propria rappresentazione simbolica e la propria produzione immaginativa ed inconscia, alterando il linguaggio del corpo e la sua relazione con il mondo. Come
conseguenza di ciò si può arrivare alla perdita dei movimenti involontari, come
gesti mancanti e significanti, asimmetria dei movimenti pendolari, in relazione
alla sede del tumore, ecc. (9). Oggi non si può rimanere legati al concetto meccanicistico della mente che comanda e del corpo che esegue, che rappresenta solo
il supporto fisico che trasporta la mente. E’ necessario integrare questi elementi
perché sono solo due aspetti della stessa medaglia.
Pertanto queste alterazioni dello schema corporeo con negazione, mascheramento, discono- scimento o dissociazione di alcune aree corporee cariche di connotati simbolici conflittuali sono spesso la sede somatica di vecchi traumi emotivi
non risolti, di conflitti fra conscio ed incoscio, in cui la risposta fisiologica di attacco o fuga è stata inibita, non agìta, non completata (10). Ciò spesso comporta
una struttura caratteriale che cronicamente si irrigidisce (11), che tende a dissociarsi dagli esiti dei traumi o a negarli per ridurne la sofferenza (10), con conseguente carente attenzione ai propri bisogni, alla realizzazione del proprio sé, delle
proprie esigenze, del proprio corpo, con tendenza ad orientarsi all’esterno (12).
Questi aspetti, congiuntamente a tanti altri, sembrano giocare un ruolo importante nel ridurre il controllo neuro-fisiologico su quella particolare area corporea
in cui le cellule trasformate potrebbero essere più libere di proliferare e di essere
“tollerate” dal sistema immunitario. Interessante sembra a questo punto il parallelismo di funzio-namento tra il sistema nervoso che riduce il controllo neurofunzionale su di una particolare area corporea ed il sistema immunitario che è
considerato un “organo di senso” (13), e che “tollera” cellule tumorali in accrescimento.
1. Note di terapia
Per quanto riguarda questo aspetto, l’attenzione è stata essenzialmente rivolta
al trattamento delle conseguenze psicologiche e psichiatriche, posto che si tratta
delle conseguenze patologiche più comuni degli stress. Per questo motivo si è ritenuto opportuno fare ricorso a sonniferi e tranquillanti, i quali, tuttavia, non arrecano sostanziali benefici. In Francia, secondo Stora (14), annualmente si
vendono più di 25 milioni di scatole di antidepressivi e 75 milioni di scatole di
226
tranquillanti. Analogamente sembra avvenire in Germania. In Francia più di 11
milioni di persone non riescono a far fronte allo stress quotidiano e per questo
motivo ricorrono ai farmaci suddetti. Secondo Stora (14), inoltre, sembrano essere più efficaci in questo campo:
a) gli esercizi di rilassamento del corpo;
b) i metodi di rilassamento mentale (meditazione: due sequenze di 10-20 minuti al
giorno);
c) il rilassamento nell’acqua in una vasca speciale perfettamente isolata;
d) metodi psicoterapici, i quali sono tuttavia efficaci soltanto in individui che hanno
la volontà di metterli in pratica. Se i metodi suddetti risultano inefficaci è necessario rivolgersi a medici psichiatri, psicoanalisti, psicoterapeuti, psicosomatisti.
Nei pazienti oncologici è stato descritto un effetto positivo indotto da tecniche di rilassamento e visualizzazione guidate sullo stato psicofisico e sul sistema
immunitario, anche con un rallentamento della crescita neoplastica ed un prolungamento della sopravvivenza (15-17). Ciò attraverso la mediazione del sistema
psico-neuro-endocrino-immunitario (7,18), compresa la liberazione di vari ormoni, tra i quali la serotonina (responsabile del “buon umore”).
A questo riguardo bisogna far presente che le tecniche che sfruttano la meditazione sembrano essere idonee ad influenzare gli ormoni dello stress: riduzione
della noradrenalina, regolazione della produzione del cortisolo, con aumentata
secrezione di melatonina (ormone del sonno) (19).
Secondo la nostra esperienza su pazienti oncologici abbiamo deciso di utilizzare varie tecniche ad orientamento psico-corporeo per permettere ai pazienti di
entrare in contatto con le parti più profonde del proprio Sé, sia a livello psichico,
inconscio, simbolico che somatico, vegetativo (si rimanda all’Appendice). Lavoriamo prevalentemente con pazienti affetti da tumore della mammella per ripristinare il loro equilibrio psico-fisiologico, recuperare la completezza dello schema
corporeo e tentare di ripristinare, attraverso la stimolazione dell’emisfero cerebrale
destro, la funzionalità del sistema immunitario. L’obiettivo principale è quello di
migliorare la qualità di vita. Al riguardo Davidson (20) scrive che la percezione della
sofferenza attiva la corteccia prefrontale destra, l’amigdala l’ippocampo e conseguentemente i relativi assi immunoneurendocrini, substrato emozionale ed adattativo. Al contrario, immaginare la soluzione della sofferenza attiva la corteccia
prefrontale sinistra che riduce l’attivazione dell’amigdala e quindi quella neuroendocrina, con estinzione della reazione psico-emotiva negativa e induzione soggettiva di benessere: l’esperienza della realtà può essere modificata cambiando il
substrato neuronale dell’esperienza stessa (20). L’utilizzazione terapeutica di questi meccanismi induce un immediato effetto sul benessere dei pazienti. Per esem227
pio, con la meditazione della compassione, che attiva la corteccia prefrontale sinistra con alta sincronizzazione interemisferica si induce uno stato di profondo
benessere. Anche metodi cognitivo-comportamentali, attraverso la riprogrammazione delle credenze malsane che sottendono l’esperienza di sofferenza stessa,
è possibile indurre un miglioramento della qualità della vita molto rapidamente
(17), anche con attenuazione dell’ansia, della depressione, della risposta da stress
(20).
Le tecniche di intervento che si possono utilizzare in campo psiconcologico
sono estremamente varie ed eterogenee, anche se alcune sembrano più utili e specifiche (21) a questo scopo.
Tra queste alcune sono più adatte a fornire un supporto psicologico ed un
controllo dello stress per migliorare la qualità della vita, altre sono più orientate
a modificare quei meccanismi conosciuti che possono facilitare la progressione
tumorale, inclusa la tolleranza immunitaria, stimolando le risorse psico-fisiche
personali. In particolare noi stiamo utilizzando, in pazienti con tumore mammario, in fase di remissione clinica, varie tecniche ad orientamento transpersonale
psico-corporeo di gruppo (bioenergetica, meditazioni e visualizzazioni guidate,
metodo Simonton, disegno creativo, ecc.). L’uso di una particolare tecnologia psicoacustica, che induce una sincronizzazione dell’attività elettrica fra i due emisferi cerebrali, a bassa frequenza, è utilizzabile per facilitare uno stato meditativo
e di rilassamento profondo, riducendo il controllo cognitivo inibitore ed attivando
il pensiero destro, creativo, simbolico; ridurre situazioni di stress e di squilibri
psico-biologici, migliorare la qualità di vita e la funzionalità del sistema immunitario (tecnologia del binaural beats Metamusic®, Hemi-Sync®, Monroe Institute.
Virginia USA).
Sviluppando le potenzialità creative ed immaginative della mente, caratteristiche dell’emi-sfero cerebrale destro, si cerca di ridurre gli effetti di gravi traumi
emotivi recuperando la consapevolezza del proprio corpo (felt sense) (13), trasformando le proprie “credenze malsane” in più utili e sani processi cognitivi
(17), attenuare gli stati di stress, stimolare delle risorse di auto-guarigione dell’organismo, ecc., nonché migliorare lo stato generale di salute e di benessere psicofisico.
I risultati preliminari dell’applicazione di queste tecniche sono molto promettenti, specie per quando riguarda il notevole miglioramento della qualità della vita.
Infatti tutte le pazienti in studio (10 pazienti con tumore della mammella in remissione clinica, parziale o completa: con esclusione dei casi con metastasi cerebrali, con precedenti episodi epilettici, con disturbi uditivi perché controindicati
con la binaural beat technology e quelli in trattamento antiblastico per la sua interferenza con il sistema immunitario) hanno riferito un notevole miglioramento del
228
benessere soggettivo in vari aspetti della loro qualità della vita, a volte chiedendo
esplicitamente la continuazione del trattamento. Riportavano frasi come queste:
“la mia qualità di vita è migliorata”, “la mia autostima è cresciuta”, “la mia vita è più diversificata”, “mi sento felice e gioiosa”, “il gruppo è stato magnifico”, “il gruppo è stato bellissimo, le persone che si sono messe in discussione mi hanno dato molto”, “mi sono passate quasi
tutte le paure”, “sono più sicura di me stessa”, “mi rendo conto che le cose che faccio ho piacere
a farle e me la godo di più”, “se mi devo prendere le mie libertà ora me le prendo, prima mi
sembrava ingiusto”, “ho cambiato molte cose in questi mesi e mi sento meglio, più tranquilla,
ottimista, positiva”, “mi sento più attenta a me stessa, mi sono stancata di essere così ‘tollerante’
rispetto a tante cose ed anche tanto meno appesantita da pensieri, doveri, ho cominciato a scrollarmeli dalle spalle, sono grosse conquiste”, “quando ho visto il test (SEIQoL, sulla qualità
della vita, alla rivalutazione) sapevo che avrei risposto diversamente, perché io sono diversa”.
Gli indici globali di qualità della vita non mostrano particolari differenze tra
prima e dopo i trattamenti come evidenziato dal test SEIQoL per la qualità della
vita. Si tratta di un test narrativo in cui è il paziente stesso che inserisce i 5 più importanti “desiderata” per la propria qualità della vita.
Analizzando invece la qualità delle risposte relative ai “desiderata” che le pazienti hanno inserito si è potuto osservare una drastica trasformazione dei desiderata che inizialmente erano focalizzati prevalentemente sui bisogni
fondamentali e sulla salute, poi invece orientati maggiormente ai bisogni più evoluti relativamente all’autostima e alla realizzazione di sé. Ciò è spiegabile per il
notevole lavoro di elaborazione psicoterapeutica, sia a livello fisico che emotivo
e mentale, effettuata nel gruppo relativamente alle problematiche della malattia e
del suo impatto sulla vita personale e di relazione.
Secondo il modello della psicologia transpersonale il concetto di salute ottimale
può essere schematicamente descritto su cinque livelli integrati di benessere: fisico, emotivo, mentale, esistenziale, spirituale (21). Il primo livello è relativo ai bisogni fondamentali, dalla sofferenza fisica alla sopravvivenza. Una volta che
queste esigenze del benessere fisico siano soddisfatte è possibile per il soggetto
portare attenzione al livello successivo del benessere emotivo e così via, del benessere psicologico, di autostima (benessere esistenziale), della realizzazione del
sé (benessere spirituale).
Analizzando gli stessi dati del SEIQoL da questo punto di vista si osserva una
riduzione drastica del peso relativo dei desiderata relativi alla componente fisica
(dei bisogni fondamentali) e di quella emotiva (bisogni di sicurezza) dopo trattamento. Parallelamente sono aumentati i desiderata relativi agli aspetti esistenziali
(bisogni di autostima) e spirituali (bisogni di realizzazione del sé).
In conclusione, su questi soli dati il notevole miglioramento del benessere riportato dalle pazienti dopo 8 mesi di trattamenti psico-corporei ad orientamento
229
transpersonale e l’esplicita richiesta delle pazienti di continuare queste terapie indica la necessità di strutturare in modo più stabile questa risorsa per i pazienti
oncologici (8).
I benefici effetti connessi ad adeguati trattamenti su base psicologica su soggetti esposti a stress distruttivi sono confermati dall’esperienza personale di Hans
Selye, lo scienziato che identificò lo stress e per primo descrisse le sue conseguenze patologiche. All’età di 65 anni Selye ammalò di un reticolosarcoma, neoplasia notoriamente ad esito solitamente infausto e di conseguenza altamente
stressante. In un’intervista (22) Selye si espresse come riuscì a reagire in modo del
tutto eccezionale: ”Io ero sicuro di essere prossimo a morire, così dissi a me
stesso: tutto benissimo in questo momento, questo è quasi il più assolutamente
peggiore affare che possa accaderti, ma qui vi sono due vie per sorreggerti; delle
due l’una: o si va verso una sensazione simile ad un miserevole candidato in riga
per la morte e gemere quasi un anno, o diversamente tentare di ottenere dalla
vita adesso quanto più possibile. Io ho scelto questa seconda via perché sono un
lottatore ed il tumore mi ha fornito il più grande conflitto della mia vita. Io l’ho
preso come un esperimento naturale che mi ha spinto verso il test definitivo se
io ho ragione o torto. Quindi è successa una strana cosa: un anno è trascorso,
poi due, quindi tre e vedo cos’è successo. E’ risultato che io ero quella fortunata
eccezione…”.
In caso di morte, il rapporto causale con lo stress dev’essere dimostrato mediante un esame accurato, macroscopico ed istologico di tutti i visceri, con speciale attenzione all’encefalo, compresi i nuclei ipotalamici con metodi idonei ad
evidenziarne la neurosecrezione, alle ghiandole a secrezione interna, soprattutto
all’ipofisi (neuro- e preipofisi), alle surrenali a livello della midollare e dei vari
strati della corticale con tecniche idonee, peraltro assai semplici (vedi capitolo IV
della parte prima), alle ghiandole genitali (arresto maturativo della linea seminale
nei testicoli, degenerazione cistica nelle ovaie), al fegato (stato del glicogeno), al
cuore a livello del miocardio ventricolare e settale e delle coronarie, ai reni, agli
organi linfoidi (tonsille, timo o eventuali resti timici, milza, linfonodi), allo stomaco e all’intestino.
Bibliografia
1. Buzzi F., Vanini M., Il Danno Biologico di Natura Psichica. CEDAM, Padova, 2001.
2. Mariotti P., Toscano G., Danno Psichico e Danno Esistenziale. Giuffrè, Milano,
230
2003.
3. Cendon P., Zivig P., Il Risarcimento del Danno Esistenziale. Giuffrè, Milano, 2003.
4. Negri M., Progressi. I. Fisiopatologia Clinica Diagnostica. Farmacoterapia. Vol. I e
II. UTET, Torino, 2002.
5. Pigoli G., Gli esami di laboratorio. Prescrizione e interpretazione. UTET, Torino, 2003.
6. Caimi V., Tombesi M., Medicina Generale. UTET, Torino, 2003.
7. Aragona M., Il sistema Psico-Neuro-Endocrino-Immunitario in Oncologia. Rivista Italiana di Oncologia, XV, 5-6:103-15,1988.
8. Aragona M., Aspetti Psicobiologici di pazienti con tumore della mammella: relazioni con
la sopravvivenza. Relazione all’VIII Convegno Nazionale della SIPO (Società
Italiana di Psico-Oncologia) “L’integrazione tra cure mediche, trattamento farmacologico e intervento psicologico in oncologia”. Acireale, Catania. 7-11 Ottobre 2003.
Atti del convegno a cura di Lucia Toscano. Lorenzo Strano, Catania, pp. 101103, 2004.
9. Godard H., Matino G., Motion ed E-motion in Oncologia: una lettera integrata del linguaggio del corpo e della sua relazione con il mondo. In Bellani M.L., Morasso G.,
Amadori D., Orrù W., Grassi L., Casali P.G., Bruzzi P., Psiconcologia, Masson,
Milano, p.875-881, 2002.
10. Levine P., Traumi e shock emotivi. Macroedizioni. Diegaro di Cesena (FO), 2002.
11. Lowen A., Arrenderci al Corpo. Astrolabio, Roma, 1994.
12. Odoul M., Dimmi dove ti fa male e ti dirò perché. Edizioni I punti d’incontro, Vicenza, pp.98-99, 2001.
13. Blalock J.E., A molecular basis for bidirectional communication between the immune and
neuroendocrine systems. Physiol. Review 69, 1 Jan. 1989.
14. Stora J.P., Lo Stress. Carocci, Roma, 2004.
15. Fawzy F.I., Psychosocial interventions for patients with cancer: what works and what doesn’t. Eur. J. Cancer, 35 (11), 1559-64, 1999.
16. Spiegel D., Psychosocial intervention in cancer. J. Natl. Cancer Inst. 85, 1198-1205,
1993.
17. Simonton C., Simonton S., Creighton J., Star bene nuovamente. Ed. Nord-Ovest.
1978.
18. Ader R., Cohen N., Felten D., Psychoneuroimmunology: Interactions between the nervous system and the immune system. The Lancet 345, 99-103, 1995.
19. Carosella A., Bottaccioli F., Meditazione, Psiche e Cervello. Rotolito Lombarda
(MI) 2003.
20. Davidson R. J., Van Reekum C., Emotion is not one thing. Psychological Inquiry,
16, 16-18. 2005.
21. Vaughan F.E., Spiritualità e salute nella psicologia transpersonale. Cittadella Ed.,
1989.
231
22. Siegel B.S., Love, medicine, and miracle. Quill, New York, 70-71, 2002.
APPENDICE
La via transpersonale nella gestione dello stress in oncologia
Marcello Aragona
Come già descritto nei capitoli precedenti, la sofferenza indotta dallo stress dipende prevalentemente da come l’evento, o gli eventi stressanti, sono elaborati dal
soggetto interessato, nel tentativo di adattarsi all’ambiente, nel miglior modo possibile. Le modalità di elaborazione sono estremamente variabili, avvengono a più
livelli, sia in modo consapevole che inconscio, nell’ambito del continuum che inizia con la percezione dell’evento, variamante modulato da innumerevoli filtri fisici-emotivi-mentali, ecc. che tengono conto dell’intera storia genetica e biografica
del soggetto, per l’attuazione di comportamenti finalizzati all’adattamento ai vari
livelli dell’essere: dal fisico, all’emozionale, al mentale, al sociale, allo spirituale.
Un modello molto interessante per esplorare questi meccanismi è quello della
patologia oncologica, anche per la possibilità di verificare gli effetti terapeutici di
varie tecnologie che si possono applicare.
Il disagio in oncologia
La sola parola “cancro” è considerata, nel linguaggio comune, sinonimo di
morte, fine della vita, con inimmaginabile sofferenza. Nonostante gli enormi progressi della medicina e dell’oncologia, la percezione comune è sempre focalizzata
sulle ancora troppe persone che muoiono di questa malattia ed ancora con grandi
sofferenze. È una sofferenza enorme che coinvolge tutti, a partire dalle persone
che si ammalano di tumore, ai familiari e conoscenti, al personale sanitario, a chi
entra in contatto con questa realtà, spesso anche attraverso i mezzi di comunicazione, che mirano di più alla spettacolarizzazione che alla crescita personale e sociale. Coinvolge le singole persone a livelli differenti di consapevolezza, sia al
livello cosciente che a quello inconscio, subliminale e quindi più difficilmente riconoscibile.
Ho sperimentato direttamente questa sofferenza in tanti anni di lavoro in oncologia come medico e ricercatore nel campo della psico-neuro-endocrinoimmunologia dei tumori, presso il Dipartimento di Oncologia Medica
dell’Università di Messina. Cercare di trovare un senso alla sofferenza delle persone malate di cancro ed a quella che cominciavo a provare io stesso, stando vicino a loro, mi ha guidato in questi anni attraverso un percorso parallelo di
crescita, tra ricerca scientifica medica e psicologica, tra assistenza e mia crescita
personale. Scoprivo che la depressione e lo stress hanno un ruolo nella lunga sto233
ria naturale dei tumori, dalla loro comparsa, alla crescita e progressione delle cellule neoplastiche, nella tolleranza immunitaria, ma anche nella qualità della vita
(Aragona 1987-2006). Ma continuavo a non comprendere il senso di tutto ciò, del
perché c’è tanta variabilità e tanta complessità, del perché le cellule tumorali diventano immortali e crescono senza controllo, perdendo il loro programma biologico di morte cellulare programmata, del perché il DNA può diventare più
fragile e più difficilmente riparabile in soggetti depressi, del perché il sistema immunitario diventa tollerante a cellule normali che si trasformano e si rivoltano
contro l’organismo ospite. Cercavo dei punti critici su cui poter agire per riportare il sistema tumore/ospite all’equilibrio. Così ho cercato di studiare sempre di
più il sistema di controllo, il cervello, che modula la funzionalità di ogni organo,
di ogni apparato, di ogni singola cellula e gli aspetti psicologici ed emotivi che vivono i pazienti nella loro profonda sofferenza, al di la della semplice classificazione psicopatologica in ansia, depressione, di stress, ecc. Ho provato ad entrare
sempre più a fondo nella loro sofferenza, nel loro disagio, nel loro stress estremo,
così come nella mia, mentre stavo accanto a loro. Le difficoltà ed i disagi che incontravo in questo mio percorso erano notevoli ma si stava preparando il momento di una svolta.
Incontro con Joules Grossman
Questa ricerca mi ha portato ad incontrare Arturo Sica e l’approccio transpersonale, psico-corporeo e spirituale di Joules Grossman (1992). Sono venuto
a conoscenza del lavoro di Joules Grossman attraverso una sua intervista pubblicata su Riza nel 1983. Ero laureato in medicina da due anni, mi stavo specializzando in Medicina Interna ed ero uno studioso dello stress e dei collegamenti
mente-corpo attraverso il sistema immuno-neuro-endocrino. Avevo già fatto un
percorso personale interiore anche con lo yoga, il training autogeno, l’ipnosi, la
bioenergetica, la meditazione. Il lavoro di Joules mi aveva affascinato. Gli ho
scritto una lettera chiedendogli se aveva in programma di fare dei seminari più vicino a Messina. Non mi ha mai scritto. Avevo continuato la mia ricerca scientifica nel campo della psico-neuro-endocrino-immunologia dei tumori e la mia
formazione personale. Nel 2000 scopro, nella posta scartata dal mio Direttore, un
progetto dell’Università di Genova per uno “Studio sull’applicazione di tecniche di
counseling nel rapporto operatori sanitari/paziente” e per l’organizzazione di un “Corso
di formazione alla comunicazione in oncologia”. Lo prendo, mi piace, chiedo l’autorizzazione a partecipare e il mio Direttore mi dice: “fai fai, fai quello che vuoi”. Attiviamo quindi un corso di formazione che inizia nel marzo 2001 e viene a condurlo
il Dr. Sica, che non conoscevo. Di seguito riporto una descrizione più dettagliata
del corso con i risultati ottenuti. L’incontro successivo, aprile 2001, il Dr. Sica mi
234
porta una lettera che aveva trovato nel suo archivio: era la lettera che avevo scritto
18 anni prima a Joules. Non ricordavo più di averla scritta. Ed ora era venuto a
Messina il suo allievo, a tenere un corso proprio qui, come avevo chiesto nella lettera. Ma ancora più strano è che ho scoperto con meraviglia che Joules è stato
male nell’estate del 1984 a Stromboli ed è morto, per infarto del miocardio, nel
Policlinico di Messina, dove lavoravo io in quel periodo e dove lavoro tutt’oggi.
Ho anche scoperto che quell’estate Joules aveva chiuso tutte le sue attività professionali, come se fosse consapevole della sua fine.
Sebbene non ci siamo mai incontrati fisicamente, con Joules il legame è evidentemente molto intenso.
Corso sulla Comunicazione
Nel marzo del 2001 è quindi iniziato questo corso esperienziale “Corso di Formazione alla Comunicazione per Operatori in Oncologia”. Secondo il progetto, finanziato dall’Istituto Superire di Oncologia (ISO), doveva essere uno studio
multicentrico che doveva coinvolgere le oncologie universitarie italiane. Stranamente il corso si è potuto attivare e concludere solo a Messina. Era articolato in
3 moduli di 3 giorni ciascuno per 72 ore complessive, a cui hanno partecipato 5
medici, 5 paramedici e 3 biologi, 2 psicologi e 3 conduttori. Ciascun modulo del
Corso era didattico-esperienziale, aveva come tema conduttore la gestione dello
stress, del potere e delle risorse, e si avvaleva di tecniche di psicologia transpersonale, psico-corporee, immaginative, di rilassamento, respirazione, meditazione,
con l’uso del movimento, della musica.
Fig.: Le barre azzurre descrivono il miglioramento delle abilità comunicative, rispetto ai valori
basali che corrispondono allo 0,0. Il risultato è statisticamente significativo (p<0.001). Le barre
rosse descrivono il miglioramento che è mantenuto nei gruppi di condivisione anche se con minore intensità.
I corsisti hanno verificato un netto miglioramento soggettivo del tono del235
l’umore, della disponibilità relazionale e particolarmente dell’ascolto, nel relazionarsi con pazienti e colleghi, insieme ad un miglioramento dei punteggi nei cinque parametri di valutazione del questionario: capacità intellettuali, relazionali,
gestionali, innovative, emozionali; p<0.001. Una rivalutazione con lo stesso questionario dopo 4 mesi di gruppo di condivisione e supporto ha evidenziato un
mantenimento del miglioramento nelle capacità intellettuali e relazionali
(p<0.001), ma non di quelle gestionali, innovative, emozionali che ritornano ai livelli di baseline.
Ne abbiamo concluso che una specifica formazione del personale, associata
ad una parte di riflessione su di sè, offre la possibilità di dare più coerenza alla comunicazione ed all’informazione, così come di migliorare la disponibilità e
l’ascolto; permette quindi di entrare meglio in contatto con la parte nascosta di
sè e quindi più facilmente con pazienti e colleghi, e suggerisce l’importanza di
questo approccio che permette di offrire qualcosa di più per aiutare i pazienti a
mantenere la speranza, a migliorare la qualità di vita e sentire che non sono soli,
mentre al personale sanitario di mantenere la voglia di continuare ad operare in
questo campo più a misura d’uomo (Aragona 2002, 2005, 2007).
È proprio in seguito al beneficio che ho provato con questa esperienza che ho
iniziato un percorso di formazione transpersonale con Arturo Sica. Ero anche psicoterapeuta ed ho incrementato la mia attività clinica assistenziale a pazienti oncologici per aiutarli nel loro percorso di malattia. La mia attività lavorativa come
oncologo e ricercatore vira maggiormente verso l’assistenza psico-oncologica.
Riesco anche ad attivare un ambulatorio specifico di psiconcologia.
Questa mia formazione transpersonale mi ha aiutato a “stare” con le persone
malate, con la loro sofferenza, entrare insieme nel loro dolore ed aiutarli secondo
le loro possibilità. La grande sfida era proprio cercare di portare benessere lì dove
la realtà fisica non può cambiare, dove il dolore è estremo, la malattia porta a
morte. Ma come fare? La risposta è arrivata quando ho cominciato a vedere gli
effetti dello spostare l’attenzione ed il livello di coscienza secondo quanto imparavo dall’approccio transpersonale.
La via transpersonale
Con il termine transpersonale (James, Jung, Assagioli), si indica l’espansione
della consapevolezza di sè oltre i confini di ciò che definiamo persona, sperimentando i punti di confine tra il Sè ed il nonSè, tra la persona e l’ombra, tra la
mente ed il corpo, tra l’organismo in toto e l’ambiente e varcarli, per mezzo di stati
modificati di coscienza (Wilber, Grossman), di esperienze transpersonali (Ferrucci), di stati meditativi (Dossey, Grof), mistici (Beauregard), o esperienze sciamaniche (Lattuada, Grof), ecc.
236
L’espansione di coscienza permette di diventare più consapevoli dei processi
mentali, emozionali, delle radici del malessere, di vecchi modelli e comportamenti
limitanti, di atteggiamenti, sentimenti, bisogni, sia carenziali che di crescita-trascendenza, delle scissioni, separazioni interiori (Grossman) e quindi spostare il
punto di osservazione e attenzione, lasciare i pattern maladattivi. Ci si sposta dal
giudizio all’intenzionalità positiva (Grossman, Kasprow), per promuovere nuovi
modelli di pensiero, emozioni e comportamenti (Kasprow), verso la ricerca di
senso, significato, più orientato alla salute, sui diversi livelli dell’esistenza, dal corporeo all’emozionale, mentale, sociale, spirituale.
Espandere la consapevolezza, per esempio col movimento, il suono, il mantra, può liberare una nuova energia dal sè interiore, raggiungere le radici del malessere che sono collegate a vecchi modelli, a comportamenti limitanti, spesso
modi illusori di vedere noi stessi e gli altri; anche usando il beneficio del dubbio
si può spostare l’attenzione dalla parte critica, per portarla sull’intenzionalità positiva (Teddi Grossman 1992).
L’approccio transpersonale quindi opera per la consapevolezza e realizzazione
del Sé, attraverso l’espansione multidimensionale di coscienza, della creatività, le
peak esperiences, le esperienze dell’unità, la spiritualità, oltre i confini razionali
della coscienza, verso le potenzialità più evolute dell’uomo, quale unità bio-psicospirituale (Tart, Wilber, Grossman, Ferrucci, Lattuada).
Il superamento degli aspetti duali, porta ad una percezione e consapevolezza
dell’Unità (Grossman, Wilber, Beauregard) ed una trasformazione molto rapida
di situazioni di sofferenza (Grof), dolore, disagio anche estremo e l’induzione di
profondi stati di benessere, anche in situazioni drammatiche, per esempio di dolore oncologico (Aragona), di morte (Grof, Grossman, Simonton, Aragona).
Questi aspetti hanno specifici pattern di attivazioni neuro-biologiche a livello cerebrale (Beauregard, Davidson) e delle cascate neuroendocrine del sistema PNEI,
sia sul tumore che sull’ospite e tutti i suoi organi e apparati (McGregor, Aragona).
L’approccio transpersonale, estremamente variegato tra differenti scuole, si
avvale dei tradizionali metodi psicoterapeutici in integrazione con l’uso terapeutico degli stati modificati di coscienza (Kasprow).
Le via chiave quindi è rappresentata dall’induzione di esperienze transpersonali, di stati modificati di coscienza. Queste sono esperienze fisiologiche delle
qualità superiori dell’essere umano, come l’ispirazione creativa, l’espansione di
coscienza, intuizione, estasi, illuminazione e sono esperienze che hanno caratterizzato l’attività eccelsa dei principali personaggi dell’umanità (Ferrucci). Sono
associati ad un’attività cerebrale con onde a bassa frequenza, tipo alfa, theta o
delta, anche se in stato di veglia. Sono stati in cui il mondo inconscio si esprime
con facilità e può essere integrato ed armonizzato nell’esperienza cosciente, spe237
cie all’interno di un setting specifico, inducendo profonde trasformazioni della coscienza con cambiamenti in ogni area della percezione, intense ed insolite emozioni, forti risposte psico-biologiche, profonde modificazioni di pensiero,
acutezza introspettiva e comprensione intuitiva inimmaginabili (Ferrucci).
Possono essere esperienze occasionali, di stato (peak experiences) o stabili nel
tempo, di tratto, come le plateau experiences descritte da Maslow, verso il potenziamento delle risorse, e l’induzione di un benessere di tipo eudaimonico-spirituale.
Queste esperienze, che sono risorse potenziali di tutti gli esseri umani, in passato sono state confuse con manifestazioni psicotiche e possono esitare in manifestazioni psicotiche in persone non preparate e non integrate (Kasprow) o in
squilibri neurovegetativi come nella Sindrome di Stendhal (già citata in precedenza). Una diagnostica differenziale è necessaria secondo le specifiche linee
guida dei modelli transpersonali (Lukoff, Kasprow) ed una preparazione adeguata è spesso essenziale per integrarle a livello profondo.
Le applicazioni sono numerose nel campo della psicoterapia, della psichiatria,
della medicina (Grof, Assagioli, Kasprow, Dossey), dell’oncologia (Aragona) ed
in particolare nell’approccio alla vita e alla morte (Grossman, Aragona).
La sofferenza, specie in oncologia, è spesso molto profonda ed espressa fisicamente con sintomatologie complesse, dolore, disagi anche estremi; ma anche
con intense emozioni, quali paura, rabbia, ansia, depressione. Il paziente entra in
contatto con la propria morte, sia realmente che simbolicamente, e con il significato della propria vita: qualche volta può arrivare alla fase finale dell’accettazione (Kübler Ross). Il disagio è talmente intenso da attivare vari meccanismi di
difesa e focalizzare l’attenzione prevalentemente a livello fisico, fino a rifiutare
spesso il supporto psicologico o spirituale, perché giudicato “futile” rispetto alla
gravità di una “malattia” che loro vedono solamente fisica. In realtà basta aiutare
queste persone ad aprirsi un po’ e loro subito vanno oltre il disagio della malattia ed iniziano a condividere i loro veri disagi, quelli più profondi, quelli che rappresentano le loro grandi rinunzie. Infatti la maggior parte di loro vive per gli
obiettivi di qualcun altro, non più per i propri, relegati nell’inconscio più profondo. Spesso proprio loro sono, già da allora, morti dentro, anche se in genere
dicono che hanno una gran voglia di vivere. E vivere diventa necessario, solo per
non fare soffrire i familiari. Caratteristico è il caso di Maria:
Maria1, donna di 47 anni, affetta da carcinoma mammario con diffusissime
metastasi ossee che la costringono ad un decubito obbligato a letto da 5 anni
circa. Dopo varie linee terapeutiche si decide di tentare un’ultima linea di cheI nomi di tutti i pazienti sono stati cambiati per mantenere la privacy.
1
238
mioterapia. L’oncologo le comunica la necessità di una nuova chemioterapia (IV
linea). Lei è sconcertata, piange, si rifiuta di accettare una nuova terapia. Dopo la
visita chiede: “cosa ha detto il medico? Non ho sentito nulla oltre la parola “chemioterapia”!
È terrorizzata, specie di perdere nuovamente i capelli. Lavoriamo un pò sull’informazione e sulla comunicazione, ma anche sulla sua rabbia. Parallelamente aiuto
il collega a comprendere la loro difficoltà comunicativa. Si riesce a fare quest’altra linea di chemioterapia ma con scarso beneficio. Si decide quindi di proseguire
con sole terapie palliative orientate solo al miglioramento della qualità della vita
e diminuire i disagi. Maria ha una grande rabbia e la sua domanda più insistente
è “perché”, “e perché”. Ha un dolore osseo severo, parzialmente resistente ad alte
dosi di oppiacei. Per l’insopportabilità del dolore mi chiede “Mi aiuti a morire!”.
L’ambiente è piuttosto caotico con 6 pazienti quasi terminali in un’unica stanza
ed un continuo avvicendarsi di colleghi e infermieri. Affrontiamo in quel setting
molto difficile i vari aspetti di quella sofferenza. Tentavo anche di arginare le intromissioni della paziente del letto accanto. Scopro che Maria è disperata, oltre che
per il dolore fisico, anche per il fatto che crede di pesare in tutto e per tutto sulla
famiglia: è convinta che lei è la causa del disagio dei familiari, specie dei figli. Lei
è sempre attenta ai bisogni degli altri ma i sui sono secondari, poco importanti.
Le chiedo cosa è che le da gioia e mi risponde: “niente, solo i figli”.
Dopo aver trasformato in parte questo disagio iniziamo a recuperare le risorse
interiori (Maslow, Grossman) e poi facciamo una breve meditazione sul respiro
mentre le massaggio l’addome, dove percepiva il disagio emozionale: improvvisamente spalanca gli occhi con un grandissimo sorriso, come non le avevo mai
visto fare prima, e dice “ho una sensazione bellissima nella pancia, come un formicolio,
non ho provato mai niente del genere”. È stata un’esperienza intensissima e fuori dall’ordinario: io ero convinto che si stesse rivolgendo a qualcuno dietro di me, mi
sono girato, ma non c’era nessuno in quel momento. Non ha più chiesto di essere aiutata a morire ed il dolore è diventato più sopportabile, come se avesse
raggiunto la fase di accettazione. Pian piano le sue condizioni cliniche si sono aggravate e dopo pochi giorni è morta lì in ospedale.
Come descrive Maslow (1962), padre della psicologia umanistica e transpersonale, oltre la sofferenza su cui si focalizzano la maggioranza degli approcci terapeutici, c’è un altro grande mondo che è quello delle risorse, del benessere, della
parte sana della persona. Si passa infatti dal concetto di malattia a quello di salute,
che è definito come uno “stato di completo benessere fisico, emozionale, mentale, sociale e
spirituale, non semplicemente assenza di malattia o di infermità” (Organizzazione Mondiale della Sanità). Quindi anche in presenza di malattia può essere raggiunto uno
stato di benessere ottimale che, secondo Maslow, può essere schematicamente
descritto su livelli integrati di benessere, fisico, emotivo, mentale, esistenziale, spi239
rituale, relativamente alla soddisfazione dei propri bisogni. I bisogni sono, secondo Galimberti (1999), uno “stato di tensione più o meno intensa dovuto alla mancanza di qualcosa che risponde o a esigenze fisiologiche più o meno impellenti o a esigenze
voluttuarie divenute, per abitudine, necessarie, o a esigenze psicologiche avvertite come indispensabili per la relaizzazione di sé, o a esigenze sociali apprese dall’ambiente”.
Nella piramide dei bisogni di Maslow il primo livello è quello relativo ai bisogni fondamentali, vitali, al sollievo dalla sofferenza fisica, alla sopravvivenza. Una
volta che queste esigenze del benessere fisico siano soddisfatte è possibile, per il
soggetto, portare l’attenzione al livello successivo dei bisogni di sicurezza, poi di
appartenenza e di autostima, relativi al benessere emotivo, psicologico, sociale.
Dopo la soddisfazione di questi bisogni detti carenziali si passa a quelli evolutivi,
di crescita, della realizzazione del sé, di significato, di trascendenza (benessere
spirituale o trascendente).
Il bisogno si esprime attraverso l’emozione che Bonesso (2008) definisce come
l’informazione operativa del bisogno, costituita da uno stato psichico-affettivo
momentaneo, derivante dalla reazione dell’organismo a percezioni esterne o a
rappresentazioni interne, che modificano l’equilibrio della persona. Le emozioni
si sviluppano in modo binario, corrispondentemente alla possibilità che un bisogno ha di essere soddisfatto o meno. Le coppie di emozioni opposte (vedi tabella) regolano i sistemi fondamentali di soddisfazione dei bisogni, in cui
l’emozione positiva segnala lo stato di soddisfazione-appagamento, mentre quella
negativa esprime carenza, insoddisfazione.
Contunuum emozionale
Bisogni corrispondenti
Criterio assiologico
2. Piacere–Dispiacere (soddisfazione, appagamento – insoddisfazione, sofferenza)
bisogni fondamentali
Mi fa stare bene?
Mi soddisfa?
4. Attaccamento-Rabbia (amicizia, affiliazione, attaccamento, accudimento – irritazione,
avversione, collera, indignazione)
Bisogni di appartenenza
Bisogni di autostima
6. Felicità - Senso di colpa (contentezza,
flusso, serenità – disperazione, perdita morale,
vergogna)
Ce la faccio, riesco,
vinco?
Bisogni di autorealizzazione
È bene, giusto, amore?
Ha significato?
Bisogni di trascendenza
Che cosa è bene?
1. Attrazione-Repulsione (interesse, curiosità, aspettativa – schifo, ribrezzo, ripugnanza)
3. Fiducia-Paura (calma, sicurezza, affidamento – timore, insicurezza, angoscia)
5. Gioia-Tristezza (allegria, eccitazione, esultanza – perdita, malinconia, abbandono, depressione)
7. Beatitudine-Malignità (serena attività, entusiasmo, perdono, umiltà - distruttività, attività
nascosta, perfidia)
bisogni vitali
bisogni di sicurezza
240
Mi interessa?
È desiderabile?
È buono, bello? È sicuro? Posso fidarmi?
Mi vuole bene? Mi
stima? Mi ama?
È con me?
La tabella schematizza questa classificazione bidimensionale delle emozioni
secondo un continuum tra emozioni opposte in associazione ai bisogni corrispondenti, i criteri assilogici (adattata da Cervi M., Bonesso C: Emozioni per crescere, educare l’emotività. Armando Editore. Pag 46, 2008) ed i modelli di
pensiero sottostanti e spesso inconci, che spesso si riferiscono a una radice del
tipo: io non sono, io non posso. Si deve comunque tenere presente che dietro
l’emozione principale se ne annidano altre su vari livelli (Bonesso).
Questa classificazione può essere molto utile nei programmi di sviluppo dell’intelligenza emotiva, nella terapia di gestione dello stress, di emozioni e modelli
di pensiero limitanti e disfunzionali.
Attraverso la soddisfazione dei bisogni, verso la realizzazione del Sè, viene definito un percorso di crescita personale e di intelligenza emotiva per trascendere
la malattia. La malattia fisica o mentale però tende a riportare, ancorare la persona
ai bisogni fondamentali, non soddisfatti o carenziali e modificare, facilitare, il percorso evolutivo verso la realizzazione di sé. Lavorare solo sulla sofferenza spesso
non aiuta in questo percorso, specie se la malattia non può essere guarita. Stimolare invece anche il benessere e la soddisfazione dei bisogni, specie quelli più
profondi, aiuta la persona a stare meglio ed avvicinarsi con più energie al processo
consapevole di accettazione della malattia ed anche della morte o anche al passaggio verso una vita migliore (Grossman). Infatti l’accesso a esperenze transpersonali permette una visione diversa della realtà, da un punto di vista diverso,
più distaccato rispetto alle dinamiche limitanti (sofferenza-pensiero-emozionerelazione) per evidenziare il modello disfunzionale e sperimentarne uno nuovo più
salutare, più a misura del proprio Sè. Parallelamente ed anche paradossalmente la
persona cambia le proprie priorità, apprezza di più la vita e ne trae gioia.
Questo percorso viene descritto da tanti autori tra cui Assagioli, Wilber, Vaughan, Tart, Grof, Ferrucci e molti altri. Ma gli insegnamenti di Joules Grossman,
di Arturo Sica, come quelli di Carl Simonton che ho conosciuto nel frattempo,
mi hanno ispirato maggiormente nel mio lavoro e nella mia ricerca personale.
Continuo ad integrare questi livelli facendo da ponte con la scienza medica, neuroscienze, psicologia, emozioni, spiritualità.
Questa via mi ha portato ad esplorare gli stati di coscienza che stanno al di la
di quelli ordinari (veglia, sonno, sogno). Infatti noi siamo consapevoli generalmente solo di una minima parte, spesso molto meno del 5% di ciò che siamo.
Tutto il resto è automatico, inconscio, al di sotto del livello di coscienza. Ma la sofferenza che percepiamo, così come il dolore, non sono altro che la punta dell’Iceberg, sono solo una piccola parte. Esplorare cosa c’è sotto, dietro la
sofferenza, ci aiuta a comprenderne il senso e trovare un modo nuovo per affrontarla e per ritrovare il proprio benessere. Per fare questa esplorazione nel
241
mondo interiore si deve accedere agli stati non ordinari di coscienza, dove la nostra mente razionale non può arrivare direttamente. Sono quegli stati che dal
punto di vista elettrofisiologico sono detti alpha, theta o delta in cui le onde cerebrali sono sempre più lente come nel rilassamento, sogno e sonno profondo.
Al contrario i livelli di coscienza ordinari in stato di veglia sono caratterizzati da
onde cerebrali di tipo beta ad alta frequenza o gamma ad altissima frequenza, tipiche degli stati di estrema focalizzazione dell’attenzione. Raggiungere questi stati
di onde lente, durante la veglia, specie quelli a frequenza più bassa, theta e delta,
permette di esplorare il mondo interiore, i disagi, ma anche le capacità, le risorse,
amplificando i momenti in cui ci sentiamo particolarmente "creativi", insolitamente "intuitivi", eccezionalmente "lucidi", profondamente "rilassati”, disponibili alle peak experiences (esperienze vetta), alle sincronicità, agli stati mistici,
meditativi.
Si possono utilizzare numerose tecniche per entrare in queste esperienze. È
possibile infatti attivare, per esempio con la meditazione, la corteccia cerebrale
prefrontale sinistra che induce uno stato di profondo benessere: queste esperienze inducono anche una inibizione della corteccia prefrontale destra e di tutto
il sistema emozionale negativo e dello stress (amigdala, ippocampo, ipotalamo, sistema endocrino, immune, patologia da stress) (Davidson, 2000-2005). In più
con l’allenamento il cervello si adatta, in modo plastico, si ispessisce e l’induzione
del benessere è più facile e rapido (Lazar 2005, Lutz 2004, Davidson 1999, 2003).
Quindi si può schematizzare che due specifici sistemi sottendono allo stato di
benessere e di sofferenza: entrambi attivano o disattivano il sistema psico-neuroendocrino-immunitario (PNEI). Un sistema è legato alla vita inconsapevole, è attivo in condizioni di stress, ansia, dolore, irritabilità, disagio, sofferenza ed è
mediato da catecolamine, steroidi surrenalici, oppioidi endogeni ed innumerevoli
altri mediatori neuro-endocrini, induce immuno-depressione ed innumerevoli patologie (Aragona F. 1990-91, Aragona M. 1988-2007, Selye 1974, Biondi 1995).
L’altro sistema è legato alla vita cosciente-supercosciente ed è attivo in condizioni di espansione di coscienza, specie spirituale e del piacere, di eccitazione
estatica sessuale; è costituito fondamentalmente dalle interazioni unitarie fra
ghiandola pineale, sistema endogeno cannabinergico e sistema Gabaergico-tipo
A; media uno stato di immuno-attivazione ed è associato al benessere (Lissoni,
2003). Questo tipo di benessere è anche detto “eudaimonico” ed è caratterizzato
da alti livelli di autonomia, padronanza dell’ambiente, crescita personale, relazioni
positive con gli altri, obiettivi nella vita, autoaccettazione, che dà il senso che la
vita è degna di essere vissuta. Questo stato può non essere accompagnato alla
sensazione di sentirsi bene. Il benessere eudaimonico va differenziato da quello
“edonico” che è riferito ad aspetti più superficiali del piacere (Urry, 2004).
242
La tecnologia può venirci in aiuto per esplorare questi livelli di coscienza. Per
esempio la Metamusica con la “Binaural beat technology” (Hemi-Sync, Monroe
Institute, Virginia, USA), ha una piccola sfasatura tra canale sinistro e destro, che
il crevello non può ascoltare contemporaneamente senza essere costretto a farne
una media a livello del nucleo olivare. Questo terzo suono è studiato in laboratorio per essere a bassa frequenza, in genere a livello delle onde alfa, theta e/o
delta. Per effetto della risonanza, questo terzo suono si diffonde a tutto il cervello
facilitando una sincronizzazione tra i due emisferi cerebrali a quelle basse frequenze. Quindi anche in stato di veglia si può indurre il cervello a raggiungere uno
stato di profondo rilassamento ed entrare in contatto con livelli profondi di coscienza, meditativi, creativi, di integrazione sensoriale e benessere. Queste musiche si possono usare anche come sottofondo per la meditazione come descriverò
di seguito.
È molto particolare l’evidenza scientifica che i cervelli di persone che meditano insieme si sincronizzano tra di loro, anche se non è evidente nessun collegamento fisico (Montecucco, 2005).
Questo effetto forse può essere ottenuto tramite l’attivazione dei “neuroni a
specchio” che facilitano la sincronizzazione tra l’osservatore e l’osservato. Questo è un sistema molto complesso, un network di interconnessioni neuronali diffuso prevalentemente a livello corticale frontale, temporale, parietale e posteriore
con connessioni anche profonde con aree filogeneticamente più antiche tipo il sistema limbico. Questo network di neuroni a specchio, detto Social Brain, serve da
specchio e simula ciò che è percepito a livello sensoriale e fornisce la base per le
multiformi condivisioni delle esperienze interpersonali, per l’empatia, la comprensione esperienziale delle emozioni degli altri (Burns, 2006) ed il sistema fondamentale che permette l’instaurarsi della relazione terapeutica: più il social brain
riesce a mimare, specchiare l’altro, più è facile comprendere empaticamente l’altro e la sua autenticità. Questa capacità può essere educata, stimolata e l’approccio transpersonale sembra particolarmente efficace in questo senso.
A questo proposito l’intimità che si condivide quando l’empatia è profonda
non ha parole che la possano descrivere e la comunicazione che avviene riflette
prevalentemente gli aspetti più profondi di sé, l’armonia e l’autenticità interiore.
Domenico: giovane paziente di 30 anni sposato con una figlia piccola, è ormai
in fase terminale per un tumore della testa/collo. Ha una grossa massa laterocervicale sinistra, a cui è solito rivolgersi nei suoi momenti di intimità, chiamandola per nome, che ometto per suo rispetto. Sorride al mio arrivo mentre la madre
e la moglie si lamentano: “ma perché quando viene il dottore sorridi e con noi no?”. E lui
243
risponde: “ma cosa c’entra! Con il dottore è come se ci conoscessimo da sempre”.
Forse questa è la base di una vera “relazione terapeutica”.
Il caso di Lucio esprime come è possibile lavorare sui vari sistemi neuroendocrini e su vari livelli di coscienza senza coinvolgere il sistema cognitivo razionale, che a volte è di ostacolo. Infatti le scelte effettuate non hanno seguito
un’elaborazione logica-razionale, ma solo intuitiva-creativa e sono state efficaci.
Lucio: 30 anni con tumore dello stomaco, metastatico, con dispnea grave per
imponente versamento pleurico e peritoneale. È disperato per la grave difficoltà
respiratoria. Era stato ricoverato per eseguire una chemioterapia. Tuttavia per
l’imponente progressione di malattia non era più possibile somministrarla e la
buona pratica clinica suggeriva di continuare con al sola terapia di supporto. Ma
Lucio non voleva essere dimesso senza che gli fosse somministrata la chemioterapia. Era in fase terminale ma non voleva accettarlo, nonostante la comunicazione diagnostica e prognostica era stata chiara. Chiede un supporto psicologico
che è difficile per le sue notevoli difficoltà a respirare e parlare. Lo psicologo contattato, non potendo lavorare a livello verbale, chiede il mio intervento. Facciamo
un breve colloquio anche se con molta difficoltà. Riesco a capire che la sua più
grande sofferenza, paradossalmente, non era dovuta al cancro, ma ad un dissidio
familiare che lo dilaniava e che “non digeriva”: per lui era insanabile. Per le sue
condizioni cliniche gravi non era possibile spostarsi in ambulatorio. Facciamo
una meditazione con la metamusica in corsia, in condizioni ambientali critiche:
nella stessa stanza c’erano altri 5 pazienti gravi. Medici ed infermieri si avvicendavano rumorosamente ed imprevedibilmente. Nonostante tutto, dopo la meditazione Lucio riferisce un notevole piacere per l’esperienza ed il sollievo nel
respirare. Dice che è stata un’esperienza meravigliosa e che non aveva mai fatto
nulla di simile e, riferendosi alla visualizzazione, diceva: “ma come faceva a sapere dov’ero e cosa stavo facendo?”. Non abbiamo parlato nè delle sue difficoltà nel respirare,
né della chemioterapia, nè della prognosi. Il giorno dopo mi dice: “sa dottore, questa notte ho pensato che forse è meglio che io vada a casa”. Era come se avesse compreso
e accettato il suo stato di malattia e l’avvicinarsi della morte: senza che ne avessimo parlato, almeno a livello cosciente. Viene dimesso, attivando l’assistenza domiciliare e, dopo 3 giorni, muore tranquillo a casa sua.
A volte, il livello di coscienza ordinario, razionale, può essere d’inciampo, perché legato a modelli di pensiero e credenze non salutari (Simonton) che vengono
ritenute vere e non messe in discussione.
Recentemente Wilber descrive una vera e propria mappa dei livelli di coscienza,
che lui chiama spettro della coscienza, in cui suddivide gli aspetti che si conside244
rano “Sé” da quelli “non Sé” sia a livello della persona/ombra che del
mente/corpo, individuo/società, fino alla cosiddetta “coscienza dell’unità”. Ogni
separazione, ogni limite è da lui considerato un terreno di battaglia, di conflitto
tra due parti di sé, quindi di sofferenza, disarmonia, dispendio energetico. Tra
questi livelli se ne inserisce uno molto particolare che è quello delle “bande transpersonali”. Per ogni livello possono essere utilizzate differenti tecniche terapeutiche: quelle transpersonali sono quelle che integrano tutte le altre in tutti i
livelli dello spettro (Wilber, 1981-2002). Nella parte bassa dello spettro c’è quello
che viene considerato da sempre l’obiettivo ultimo, l’accesso alla spiritualità, la coscienza dell’unità.
Sé
Persona
Mente
Organismo
totale
Bande
C
O
N
F
I
N
E
Non Sé
Terapie utilizzate
Ombra
Counseling, terapia di Sostegno
Corpo
Ambiente
Transpersonali
Coscienza dell’Unità
(Universo Manifesto e non)
Psicoanalisi, Psicodramma,
Analisi Transazionale,
Psicologia Umanistica, Terapia di
Rogers, Gestalt, Analisi esistenziale, Bioenergetica, Logoterapia
Psicolgia Analitica di Jung,Maslow,
Psicosintesi, Transpersonale
Pratiche Spirituali
Le basi neuroscientifiche dell’esperienza spirituale sono particolarmente complesse: persone che sperimentano uno stato mistico manifestano l’attivazione di
dozzine di aree cerebrali coinvolte nella percezione, emozione, coscienza come
la corteccia orbito-frontale mediale destra, corteccia temporale mediale destra,
lobi parietali inferiori e superiori di destra, caudato destro, corteccia prefrontale
mediale sinistra, corteccia del cingolo anteriore sinistra, lobulo parietale inferiore
sinistro, insula sinistra, caudato sinistro, tronco cerebrale sinistro (Giordano 2006,
Beauregard 2006). In riferimento a questi studi la rivista Science titola: “God on
the Brain” (Dio sul cervello) esprimendo che la condizione mistica ha una sua propria caratteristica neurobiologica ed è associata ad uno stato di estremo benessere,
pace e amore. La particolarità di questo stato è che è possibile anche sperimentarlo, con relativa facilità ed opportune tecniche. Non parliamo qui di pratiche religiose, ma dello sperimentare, a livello fisico e diretto, l’accesso alle proprie risorse
spirituali sia a livello individuale che relazionale. Accedere alle risorse spirituali in
oncologia porta notevoli miglioramenti nella qualità della vita, come si evince da
245
quanto riportato di seguito. È incredibile come proprio in oncologia, dove si vive
quotidianamente a stretto contatto con la morte, la spiritualità sia ancora un tabù.
Vediamo qui nel caso di Paolo come le credenze possano fare soffrire e come
la loro trasformazione possa portare all’accettazione:
Paolo: 55 anni, è ricoverato con tumore al polmone metastatico, in fase terminale. È iperattivo, non riesce a stare fermo anche se non può alzarsi dal letto, né
respirare bene. Mi parla dei sui disagi e, dopo una breve meditazione sul respiro,
mi comunica del suo senso di inadeguatezza che lo costringe in ogni momento a
fare di più, ad “essere migliore”. Mi racconta della morte della madre, suicida,
quando lui aveva 4 anni. Dice che in un momento di disperazione, dopo un altro
evento critico in età adulta, ha chiesto: “Dio puniscimi con una malattia”. Dopo pochi
mesi gli viene diagnosticato il cancro al polmone. Si sente rassegnato perché ha
chiesto lui stesso la malattia. Questa è arrivata ed ora non può tirarsi indietro. Lavoriamo molto sulla spiritualità e cerchiamo di trasformare questa credenza malsana secondo il metodo Simonton ed anche sulla morte con l’approccio
transpersonale di Joules Grossman ed Arturo Sica. Il giorno dopo ha la febbre alta
e dorme. Parlo con la moglie e insieme facciamo una meditazione sulla saggezza
interiore. Paolo era accanto a noi e dormiva tranquillamente nel suo letto. Il
giorno dopo parliamo delle sue sofferenze legate ai diversi aspetti della sua personalità. Gli consiglio di focalizzare la attenzione alle cose che gli danno gioia,
come guida per stimolare il sistema del benessere. Sembra molto più tranquillo.
La notte muore quasi in modo inaspettato, nonostante la sua situazione clinica
fosse gravissima, ma era tranquillo. Sono rimasto sorpreso, la mattina dopo, nel
sapere della sua morte. Sono andato al suo funerale per salutarlo e per elaborare
questo mio lutto, per comprendere la risonanza che ha avuto in me.
Si integrano molto bene nella via transpersonale, per la caratteristica di esplorare ed usare gli stati modifiati di coscienza, i vari modelli sciamanici, usati da migliaia di anni in tutte le culture come via per guarire se stessi e gli altri (Grof,
Lattuada).
Vivere e Morire
In questo percorso mi ha aiutato molto il lavoro sul “Vivere e Morire” fatto
con Arturo Sica in questi anni: mi ha portato all’organizzazione di un Corso esperienziale dal titolo “Vivere e morire: accettare la morte per migliorare la relazione terapeutica” (Messina, 30-31 marzo 2007; Autorizzazione del Ministero della Salute ed
assegnazione da parte della Commissione Nazionale per la Formazione Continua
di 12 crediti ECM. Richiesta n. 1127-268104). Lo stesso evento formattivo è stato
246
organizzato anche nel 2008 e 2009 ed è stato presentato come Workshop all’11
EUROTAS International Conference nell’ottobre 2009. L’idea centrale di questo
corso è che la “relazione terapeutica” è inevitabilmente influenzata dalla percezione individuale della sofferenza dell’altro, così come della propria. Questo processo avviene prevalentemente a livello non verbale, inconscio. L’entrare in
contatto anche con la sensazione, l’idea, che l’altro possa soffrire e morire, può
influenzare, pur se al di fuori del livello di coscienza ordinario, il “Social Brain”
(Burns 2006), tramite cui, empaticamente, il vissuto dell’altro viene associato con
il proprio e quindi con la propria sofferenza, le proprie paure interiori, le rabbie,
i conflitti non risolti, i “no” interiori, la propria paura di soffrire e morire. Discriminare questi differenti livelli è spesso difficile e la formazione accademica è
carente.
Esplorare però questi processi, imparando ad entrare in rapporto con ciò che
viene suscitato dalla sofferenza dell’altro, dai suoi impulsi vitali e/o di morte, oppure dalle nostre emozioni, dai nostri vissuti, dalle nostre credenze, dalla nostra
paura di morire, riesaminare tutto ciò per accettare attivamente, può aiutarci a
“vivere” in modo più consapevole ed efficace la relazione terapeutica, ma anche
la nostra stessa vita.
Il subire in modo inconsapevole questo complesso processo relazionale, ma
anche intra-individuale, potrebbe spiegare quell’atteggiamento spesso sterile e distaccato che si ha nei confronti dei cosiddetti pazienti “difficili”, di coloro che soffrono o che si avvicinano alla morte. Spesso c’è una grande e non riconosciuta
paura interiore, come la percezione di sentirsi impotenti a guarire l’altro o di sentirsi responsabili della sua salute, che ostacolano l’ascolto attivo, il parlare apertamente e francamente della morte e di tutto il resto con i pazienti. Tutte le nostre
paure inevitabilmente si inseriscono in modo non verbale nella comunicazione.
È spesso anche la paura che la vita sia senza significato che fa allontanare questi
sentimenti sulla morte, con cui non è facile entrare in contatto, mentre accettarli,
come percepire la finitezza della propria vita aiuta ad apprezzare la pienezza stessa
della vita (Grossman 1992).
Ma la paura dello sconosciuto e della solitudine, la paura di perdere le cose o
le persone a cui siamo attaccati, la paura della sofferenza fisica si frappongono alla
possibilità di vivere con serenità il dolore legato alla separazione, alla sofferenza
e infine alla morte. Spesso molte persone affermano di voler vivere, tuttavia con
comportamenti, atteggiamenti, emozioni, stili di vita, dimostrano di aver già rinunziato da tempo a vivere.
Di fronte a questa incongruenza, tra conscio ed inconscio, l’altro (il sanitario)
può trovarsi confuso e la relazione si può caricare di incomprensioni, false aspettative, attaccamenti, illusioni, emozioni distruttive. Spesso anche con i familiari la
247
comunicazione diventa difficile perché carica di sofferenza non riconosciuta.
Se subita inconsapevolmente, questa sofferenza non viene adeguatamente elaborata e si interpone, come una barriera comunicativa inevitabile, trasformando
in modo drammatico la relazione terapeutica ed incidendo spesso in modo negativo sul benessere sia dei pazienti che dei sanitari.
Proprio esplorando, in modo verbale e non verbale, il proprio corpo, le emozioni, i sentimenti, pensieri e costrutti mentali, credenze, specie sulla morte e sul
morire, imparando a riesaminarli ed accettarli, è possibile entrare umanamente
in rapporto con altre persone e/o con il loro processo del morire, ma anche imparare ad entrare in contatto con la propria parte più profonda, inconscia, ad
avere più fiducia in se stessi, ad amarsi ed accettarsi più di prima, ad avere una visione di maggiore speranza, una nuova percezione della vita, così com’è, e viverla
in modo più soddisfacente e gioioso (Grossman 1992).
La E. Kübler-Ross (1992) scrive di una sua paziente: “Sorrideva come una che sa,
pensava e conversava sulla sua morte, chiedeva un po’ di conforto e amicizia” .. .. “sentiva il
nostro rispetto”. Ed anche Treya Wilber alla fine della sua vita dice: “Poiché non posso
più ignorare la morte, presto più attenzione alla vita” (Wilber 2002).
Il corso ha seguito questo nuovo modello formativo esperienziale già sperimentato da Joules Grossman ed Arturo Sica ed integrato da una parte didattica.
Tutti i partecipanti hanno apprezzato ed esplorato con soddisfazione, in un ambiente protetto, il proprio vissuto, le proprie difficoltà relazionali ed emotive riguardo a persone morenti, ma anche alle proprie “piccole morti”, separazioni
quotidiane. Tutti hanno evidenziato l’importanza di questa formazione ed esplicitamente richiesto di continuare questo lavoro. Eravamo seduti in cerchio in un
ambiente molto accogliente, si condivideva su “Vivere e Morire come percorso
di consapevolezza”, sulle esperienze individuali, sul contatto con la morte, personale-reale o simbolica. Entravamo in contatto sempre più profondo con le
emozioni, le paure, i disagi, le credenze attraverso le pratiche corporee come la
bioenergetica, la meditazione, la metamusica, il mantra.
Scriveva un corsista “Descrivere un’esperienza con una persona morente non è facile ed
in ogni caso le parole non riescono ad esprimere i sentimenti che si provano, specie se si tratta di
una persona cara, in quanto il coinvolgimento emotivo è troppo forte e non mi viene di esprimere
a parole tutte le emozioni e gli stati d’animo che si succedono.”
Un altro corsista scrive “Un mio paziente ha voluto avermi accanto fino all’ultimo
istante ed è spirato non appena sono arrivato, appena dopo che ci siamo salutati. Questo ha lasciato in me un tormento emotivo che si è sempre riversato nel mio quotidiano.”
Queste esperienze sono troppo forti per le capacità individuali di affrontarle,
specie se non si è preparati e la formazione è carente. Il disagio che ne deriva può
sfociare nella sindrome da burnout. È uno squilibrio tra le richieste professionali
248
e la capacità individuale di affrontarle. Può anche essere considerato come una
sollecitazione emozionale di frustrazione e demoralizzazione, con difese inadeguate e comportamenti maladattativi (Muscatello 2003, 2006), a cui consegue un
deterioramento della relazione medico-paziente, con minore empatia, maggiore
tensione, ansia, depressione dell’operatore, con diminuzione della quantità e della
qualità dell’assistenza prestata ed una maggior possibilità di errori medici.
Questo disagio va correttamente condiviso, elaborato ed usato come risorsa,
come momento di crescita personale e relazionale, ma non ci si può cullare nell’oblio del tempo.
Entrando più profondamente in contatto con la propria parte più intima, il Sé
spirituale, si esplora in modo più aperto e da una nuova prospettiva l’esperienza
e si rimodulano le priorità individuali, il senso della propria vita.
Con il Role Playing i corsisti hanno potuto sperimentare, in modo simulato,
ma molto realistico, così come succede nei processi immaginativi profondi, inconsci, i diversi livelli di coscienza del processo del morire, come dell’accompagnare un morente. Tutti sono rimasti particolarmente colpiti per la profondità di
questa esperienza, inizialmente vissuta come un gioco e poi come esperienza
quasi vera, per la profondità raggiunta sia dal punto di vista fisico, che emotivo,
mentale, relazionale e spirituale. Era comunque una condizione limite della propria vita dove non ci sono più barriere interpersonali, né maschere dietro cui nascondersi, uno spazio-tempo indefinito in cui cambia completamente la
prospettiva quotidiana di relazione con sé e col mondo, in cui le priorità vengono
sovvertite, sfumano i bisogni futili ed emergono i bisogni veri. Tutti hanno provato una profonda empatia e compassione con l’altro, consapevoli che era una simulazione, ma soprattutto nella concretezza, nella realtà del contatto umano e
profondo con l’altra persona.
Un corsista scrive: “questo esercizio mi ha consentito di sperimentare quanto sia importante la comunicazione non verbale, il contatto fisico, rassicurante per il malato, ma anche per
chi accompagna, sperimentare come la cosa più importante sia “esserci”, non fuggire spaventati
o presi dalla frenesia di un fare che non ha significato”.
Si è sentita molto intensa l’emozione di tutti i partecipanti. Qualcuno si è sentito confuso nel riportare l’esperienza durante la condivisione di gruppo, probabilmente perché cambiano le certezze relative ad esperienze, comunque
misteriose, quali la morte e la relazione terapeutica, o il senso della propria vita.
Comunque è proprio questa la base fondamentale per una più ampia apertura
empatica ed una maggiore consapevolezza delle proprie risorse. Tutti hanno
espresso uno spirito vitale alla fine del corso ed il bisogno di concretizzare questa esperienza di trasformazione interiore, chiedendo di continuare con queste iniziative, potersi reincontrare per continuare queste esperienze, in modo tale che,
249
come dice un corsista, “anche noi operatori possiamo affrontare le nostre morti per poi rallegrarci delle rinascite”.
L’applicazione in clinica di queste esperienze è veramente molto coinvolgente
e profonda, fulcro di grandi trasformazioni. Per esempio:
Alfredo 67 anni, tumore al fegato, di oltre 9 centimetri, non operabile, in fase
terminale. È sempre stato molto aperto all’esterno, belle macchine, belle donne.
Sposato più volte. Lavoriamo sulla morte e, qualche giorno prima di morire, fa
questo disegno (Fig.52): si disegna basso e largo mentre lui e magro e molto alto.
La sua malattia è disegnata nel cuore che è a destra e nel fegato, che vengono inglobati con linee rosse ed aree chiuse. Dice che li ha “sigillati” per “non fare casino”,
li ha inglobati, rinchiusi per evitare che facciano del male agli altri. Scherzava sulla
sua morte e diceva che voleva una bara molto robusta e ben sigillata per “contenere” bene. Il tratto è molto leggero, a volte impercettibile. Mi racconta, in riferimento al cuore ed al fegato, che ha cerchiato di rosso, che ha ancora 4 battaglie
da fare, a cui aveva sempre rinunziato. Facciamo una meditazione sulla percezione del fegato e lo invito a combattere immaginativamente quelle battaglie. È
l’ultima volta che lo vedo. Muore alcuni giorni dopo.
Carmelo 62 anni, in fase terminale per tumore polmonare a piccole cellule, metastatico, pluritrattato. Ha massive infiltrazioni mediastiniche nel pericardio, atrio
sinistro, vene polmonari, esofago. È in avanzata progressione di malattia ed è in
grave rischio di vita per la diffusione metastatica cardiaca e vascolare. Si ricovera
perché dopo l’ultimo ciclo di chemioterapia ha una pancitopenia con grave dispnea e versamento pleurico. Nonostante la sua enorme sofferenza, quei suoi
grandi occhi chiari esprimevano una profonda saggezza e consapevolezza. Mi
dice: “sto andando lontano. Dottore me lo conferma?”. Rispondo istintivamente che
stiamo facendo di tutto per farlo stare meglio, cercando di fargli mantenere la
speranza. Improvvisamente si perde l’accesso venoso in corso di trasfusione. Si
ha molta difficoltà a trovare un altro accesso venoso e lui è rassegnato con le
braccia abbandonate sul letto mentre gli infermieri si accaniscono per prendere
un’altra vena che inevitabilmente si rompe. Le lenzuola sono tutte sporche di sangue. Dico all’infermiere di sospendere tutte le terapie e lasciare solo l’enalgesico
ed il cortisone, mentre sto in contatto con lui, con la mia mano destra poggiata
sulla sua spalla sinistra. Immediatamente l’infermiere prende la vena. Carmelo
sta un poco meglio, respira meglio ed è più tranquillo. Facciamo un controllo
elettrocardiografico per le sue gravissime condizioni cardiologiche: era sovrapponibile al precedente. Dopo pochi minuti, mentre gli sento il polso, il suo cuore
250
rallenta e poi si ferma. Lui continuava ad essere in apparente tranquillità, mentre
moriva.
Sebbene il nostro incontro sia durato solo poche ore è stato molto intenso e
con pochissime parole. Io mi trovavo nella condizione duplice di medico, che
deve fare di tutto per mantenerlo in vita, e da psicologo che deve fare di tutto per
fargli accettare il passaggio della morte. Ho percepito qualche momento di grande
conflitto interiore, specie nel momento in cui dovevo scegliere le terapie da somministrare. Poi ho accettato anch’io il mistero di questo grande passaggio tra la
vita e la morte e ci siamo congedati tenendoci per mano.
La vicinanza con la morte o con i morenti è fonte di grandi insegnamenti.
Come scrive la E. Kubler- Ross (1992): Al malato terminale … “abbiamo domandato di essere nostro maestro in modo che noi potessimo imparare qualche cosa in più sulle
tappe finali della vita con tutte le sue ansie, timori e speranze….. I pochi che sapranno avvicinare questi malati “senza speranze” scopriranno anche che può essere un’esperienza reciprocamente gratificante; essi impareranno molto sul funzionamento della mente umana, sugli aspetti
umani eccezionali della nostra esistenza e usciranno da questa esperienza arricchiti e forse con
minori ansie riguardo la propria fine”.
Ma avvicinarsi alla morte può essere anche un potente stimolo alla vita come
si può evincere dai casi seguenti:
Claudia: insegnante di 45 anni, non è sposata e vive con i genitori. Ha un tumore del colon operato, in corso di chemioterapia adiuvante che le causa importanti effetti collaterali tra cui una grave flebite che rischia di ostacolare l’infusione
degli ultimi cicli terapeutici. Mi parla del disagio della malattia ma anche del suo
senso di inadeguatezza. Le faccio fare un disegno (Fig.53) di sé secondo le direttive di Simonton che includono nello stesso disegno la rappresentazione della
malattia, delle terapie e delle risorse. Si disegna orientata al passato e mancante
della parte bassa del corpo. Il tumore viene disegnato fuori dal corpo come una
spirale e la chemioterapia come una flebo che fluisce nel braccio. Il tutto in bianco
e nero. Al contrario le risorse sono disegnate a colori. Dal disegno era evidente
come lei si considerasse guarita: in effetti il tumore dovrebbe essere stato asportato completamente. Pertanto lei giudicava che la chemioterapia era inutile, anzi
dannosa. In questi casi la chemioterapia è indicata per bonificare le micrometastasi, quasi sempre presenti e non diagnosticabili. Lavoriamo sul significato della
chemioterapia utilizzando la metodologia e le visualizzazioni di Simonton, ma
anche sul suo bisogno di controllo che si apre su un senso di inadeguatezza, di
non essere all’altezza, di dipendere dall’approvazione degli altri. Usiamo la bioenergetica, le musiche subliminali e delle meditazioni profonde anche con il man251
tra, per esplorare le cause limitanti e stimolare le risorse verso l’accettazione di sé
e delle terapie. Lavoriamo con incontri settimanali per circa 4 mesi. Gli effetti
collaterali della chemioterapia sono notevolmente ridotti e comunque ben tollerati. Si sente anche molto cambiata. Dice: “la malattia mi ha cambiata in meglio”; “potrei addirittura dire che ringrazio Dio per avermi dato questa malattia perché finalmente ho
l’opportunità di ritrovare me stessa”; “questi sono gli anni più belli della mia vita, perché posso
finalmente essere me stessa”. Si sente meno tollerante, meno accomodante, più consapevole dei suoi bisogni profondi, percepisce un senso di ribellione focalizzato
nella pancia: mi racconta che l’ultimo quadro che ha dipinto (è una pittrice) era
completamente diverso dagli altri. Prima usava colori pastello, delicati, perfetti o
usava il bianco e nero. Quest’ultimo è un mare in tempesta con colori molto accesi. Adesso ha completato le terapie, è in remissione completa di malattia, sta
bene e si sente bene.
Aurora. 50 anni, sposata con una figlia. Ha un tumore del pancreas operato ed
in corso di chemioterapia. Ha molto dolore. Sua madre ha un tumore della mammella in remissione completa ed è molto depressa, mentre la sorella muore per
tumore del pancreas. Tutta la sua vita è centrata sul lavoro. Si sente bene finchè
riesce a nascondere tutto come uno struzzo ma il dolore la riporta alla realtà.
Dopo le problematiche relative al tumore comincia a raccontare delle sue sconfitte, delle rinunzie, per conquistarsi la libertà, dei suoi lutti. Ogni volta che entra
nella sua sofferenza, solitudine, ha un’emozione e disagio nell’area epigastrica,
addome superiore e le viene da piangere. Le chiedo cosa vorrebbe fare se questo fosse il suo ultimo anno di vita, risponde: “niente. Perché dovrei fare qualcosa se poi
tutto finisce?”. Lavoriamo molto sulle sue sofferenze, ma anche sulle sue risorse, per
circa 4 mesi. Sta molto meglio, non ha più dolori, ha finito la chemioterapia, clinicamente è in remissione completa. La rivedo dopo alcuni mesi e sta benissimo,
ha trasformato la sua vita, va in palestra ed è felice anche perché ora aspetta un
nipotino.
Anche Carl Simonton considera il lavoro sulla morte come uno dei punti cardine del suo metodo psiconcologico. È un programma formativo per pazienti, accompagnatori e sanitari che può essere schematizzato secondo le seguenti
tematiche, così sviluppate nei suoi corsi intensivi di 3 o 5 giorni:
Importanza della gioia, del gioco e della dolcezza nella propria vita
Uso della visualizzazione, il contatto con la saggezza interiore: come utilizzarli per integrare il potere dello spirito e della spiritualità nel processo di guarigione
252
Trasformazione di pensieri e credenze per gestire il dolore emozionale e stress relativi al
cancro, ai trattamenti, sistema di guarigione del proprio corpo, sistema immunitario, la vita
e la morte
Sviluppare la fiducia e speranza, come aumentarle e mantenerle
Comprendere il significato della malattia, messaggio, i vantaggi nascosti
Identificare i propri bisogni essenziali
Come i nostri comportamenti e il nostro stile di vita influenzano la salute
Creare un programma di salute di 2 anni, fissandosi degli obbiettivi secondo un ritmo sano,
lasciando spazio alla gioia e alla pienezza
Trovare delle ragioni per vivere
La persona di sostegno e il suo ruolo, la comunicazione
Affrontare la recidiva e la morte come stimoli ad aumentare l’energia per vivere e guarire
Il ritorno a casa, come mantenere il processo di ritorno alla salute
Simonton osserva, come fanno anche altri studiosi, che le persone che guariscono o che vivono a lungo, fanno dei grandi cambiamenti negli stili di vita (Simonton 2005, LeShan 1994, Hirshberg 2005). Berry Siegel li chiama pazienti
eccezionali (2002). Questi con grande frequenza hanno cambiato le loro credenze, dato nuovi significati alla loro vita, stretto forti legami con amici, parenti,
sanitari; hanno imparato ad esprimere le emozioni, a prendere il controllo della
propria vita, risvegliare il desiderio di scoprire e comprendere chi siamo realmente, essere meno tolleranti, meno pazienti, essere più spontanei.
Con questa spinta positiva sull’attivazione delle risorse interiori ho provato ad
attivare un “progetto di ricerca sull’approccio transpersonale in pazienti con tumore mammario in remissione clinica”.
Sono stati inclusi nello studio 55 pazienti con tumore della mammella in remissione clinica (parziale o completa) non in trattamento antiblastico. Ci incontravamo in gruppo per circa tre ore ogni settimana e per circa un anno. Ogni
gruppo era per massimo 15 persone. Lavoravamo condividendo le sofferenze
per trasformarle e stimolando le risorse secondo l’approccio psicoterapeutico
transpersonale, psico-corporeo-spirituale. Lavoravamo con la Bioenergetica
(Lowen 1983, Grossman 1992, Ponticelli 2005), entravamo nel profondo con tecniche di Psicodinamica, secondo il metodo di M. Maltz dell’Istituto Sperimentale
di Psicodinamica Applicata (ISPA di Milano) (Riva 2001); usavamo specifiche visualizzazioni guidate, dedicate anche alla stimolazione del sistema immunitario;
elementi del metodo Psico-Oncologico Simonton (1978, 2004, 2005); la metamusica con la “Binaural beat tecnology” (Hemi-Sync, Monroe Institute, Virgi253
nia, USA) che stimola a basse frequenze acustiche (onde delta) una sincronizzazione tra i due emisferi cerebrali. L’esperienza terapeutica veniva integrata con
l’uso di arteterapia, di condivisione e psicoterapia di gruppo ad orientamento
transpersonale.
Abbiamo cercato di aumentare la consapevolezza sia a livello corporeo intervenendo su percezione, sensibilità e schema corporeo; sia a livello emotivo sulla
percezione delle emozioni, dei blocchi emotivi pregressi ed attuali, anche connessi alla malattia tumorale, ma spesso riferiti ad altre problematiche più profonde; sia a livello mentale sui modelli di trasformazione dei costrutti mentali,
delle credenze, delle convinzioni malsane; sia a livello sociale sulle relazioni importanti, sui doveri, sensi di colpa; sia a livello spirituale sulla consapevolezza di
sé, sull’autostima, sulla realizzazione di sé e sul senso della propria esistenza.
Tutti i pazienti hanno riferito un notevole miglioramento del benessere soggettivo in vari aspetti della loro qualità della vita e chiedevano esplicitamente di
continuare questi incontri terapeutici di gruppo. Numerosi pazienti riferivano
spesso che vedevano gli altri componenti del gruppo come trasformati in meglio, mentre non pensavano la stessa cosa di se stessi. Questo effetto tendeva ad
attenuarsi nel tempo, man mano che aumentava la consapevolezza di sé. Molte
persone riferivano alcuni cambiamenti importanti riguardo i loro stili di vita, si
sentono sempre più responsabili della loro vita che vivono con più gioia, piacere,
con meno paure, con più decisione, sicurezza di sé. Molti dicono: “adesso mi sento
una ‘persona’ e sono padrona della mia vita”; “sono stata sconosciuta a me stessa per anni”,
“ora mi sento più responsabile e più decisa”, “riesco a giocare”, “mi sento felice”, “ho ritrovato
l’armonia con i miei familiari”, “questi sono gli anni più belli della mia vita”, “gli amici mi
vedono rinata”, “è stato illuminante scoprire che posso volermi bene”.
Pian piano i bisogni fondamentali, fisici, legati alla malattia ed i bisogni di sicurezza, emozionali diventavano sempre meno importanti, perdevano quella
grande priorità determinata dalla malattia. Le persone infatti cominciavano a rendersi conto di quali erano i loro veri bisogni, quelli più profondi, quelli a cui avevano rinunziato, per adattarsi all’ambiente sociale in cui avevano scelto di vivere.
Cominciavano ad avere sempre più importanza il bisogno di autostima, piuttosto
che di essere approvate dagli altri, ed il bisogno di realizzazione di sé (graf. 1).
Grafico 1: il test SEIQoL sulla qualità della vita descrive la riduzione di
importanza dei bisogni fondamentali, fisici ed emotivi, di sicurezza rispetto al test basale (p=0.05).
Aumentano gli aspetti esistenziali
(bisogni di autostima) e spirituali (bisogni di realizzazione di sé) (R2=
0.9303; r= 0,898; p<0,001).
254
Grafico 1: il test SEIQoL sulla qualità della vita descrive la riduzione di importanza dei bisogni fondamentali, fisici ed emotivi, di sicurezza rispetto al test
basale (p=0.05). Aumentano gli aspetti esistenziali (bisogni di autostima) e spirituali (bisogni di realizzazione di sé) (R2= 0.9303; r= 0,898; p<0,001).
Cominciavano a definire i loro tempi, delimitare i loro spazi, inizialmente con
qualche senso di colpa, ma poi con grande piacere e benessere. Cominciavano a
trovare alcune risposte chiave ad domande tipo: Chi sono? Che cosa faccio qui?
Ho un’idea chiara di ciò che voglio dalla mia vita? Sono felice di come sono, oppure credo solo di esserlo? Sono realmente quello che credo, oppure sono ciò
che gli altri vogliono che io sia? Conosco tutte le potenzialità del mio essere?
Quali sono i miei ideali? Si sentivano sempre più centrate su se stesse e meno
sulle aspettative degli altri.
Miglioravano anche il tono dell’umore e l’auto-valorizzazione, secondo il test
di personalità MMPI2. A livello biologico e particolarmente a livello del sistema
immunitario si è osservato un miglioramento con riduzione dell’Interleuchina18 (IL18) pro-infiammatoria ed aumento della dell’Interleuchina-12 (IL12) stimolatoria (graf. 2). Tuttavia, dato il ridotto numero di casi, l’analisi statistica non
è significativa.
Grafico 2.
Quasi tutte queste pazienti sono in buona salute ed in atto in remissione completa di malattia.
Ho presentato questi dati al Congresso Mondiale di Psiconcologia (IPOS) a
Venezia nel 2006 (Aragona 2006, Respini 2006) ed altri risultati al successivo Congresso IPOS nel 2007. Questi miglioramenti sono stati parziali solo in 3 soggetti:
G.S. 50 anni, con tumore mammario con metastasi ossee. Ha forti dolori alla
255
spalla sinistra ed è in trattamento con oppioidi (fentanyl transdermico) + antinfiammatori. Tuttavia il dolore continua ad essere forte. Durante un gruppo settimanale, dopo una mediatazione, ha notato la scomparsa del dolore. L’effetto è
durato 2 giorni circa. L’analgesia dopo la meditazione si è ripresentata anche nei
gruppi successivi. Dopo un poco non ha partecipato più ai gruppi, la malattia è
progredita fino a portarlo a morte circa un anno dopo.
Questi tre soggetti hanno contattato la possibilità di trasformare la loro vita e
ridiventarne artefici, ma hanno scelto di non farlo, di non alterare l’equilibrio raggiunto, hanno preferito rimanere nella loro sofferenza pur di non rischiare di alterare gli equilibri costituiti, individuali, familiari e sociali, spirituali.
La maggior parte degli altri soggetti hanno chiesto entusiasticamente di continuare in questo percorso da cui a loro dire hanno tratto enorme giovamento.
Pertanto ho attivato in modo stabile e continuativo questo modello terapeutico
di gruppo, nel mio reparto ospedaliero-universitario.
In conclusione, nonostante l’enorme difficoltà a stare accanto a queste persone
che soffrono intensamente, è altamente gratificante stare insieme a loro, riuscire
a guardarsi negli occhi, toccarsi e gioire di questi brevi ma intensi momenti di
crescita reciproci, dove è relativamente importante saper “fare”, ma soprattutto
saper “essere”, consapevoli dei nostri limiti, delle nostre maschere ed essere disponibili ad accettare di essere lo strumento attraverso cui la persona che soffre
può scegliere di fare ciò che è pronto a fare, per ritrovare se stesso.
Come scrive Patch Adams (1999): “La visita porta al capezzale del malato una potente medicina… per alleviarne la sofferenza. Rendetevi conto che il modo con cui trattate un
amico malato è un potente strumento a vostra disposizione”.
Cercando di mantenere l’umiltà nel riconoscere i limiti della nostra conoscenza, possiamo apprezzare quello che scrive Berry Siegel (2002): “Se davvero vuoi
comprendermi, ti prego, ascolta quello che non dico, quello che non sarò mai in grado di dire”.
Questa comprensione, anche se molto più difficile di quella cosciente, è molto più
diretta, va oltre le parole: è una qualità che può e deve essere coltivata. Se vogliamo cercare il senso della nostra vita, per ritrovare il piacere di vivere, possiamo forse comunicarlo ai nostri pazienti, con il nostro modo di essere.
Accedere a livelli diversi di coscienza permette di avere una visione più ampia
della propria realtà e di intravedere la possibilità che una soluzione ci sia, per trovare un senso alla sofferenza, un sollievo, ma anche per accettare la realtà così
com’è, quale passaggio fondamentale per affrontare la morte, ma ancora di più
la vita, lunga o breve che sia.
256
Come ci insegnano le neuroscienze questo processo riflette fasi funzionali del
nostro cervello che possono essere modificate semplicemente spostando i livelli
di attenzione, focalizzandola concentrandosi sulla sofferenza o sul benessere, oppure espandendola al di la dei confini sensoriali verso la spiritualità (diffusa attivazione cerebrale) tramite cui è più facile avere una visione d’insieme, quella che
Wilber e le grandi tradizioni spirituali definiscono “coscienza dell’Unità”. La sola
coscienza razionale della corteccia cerebrale sinistra non ha questa possibilità,
che si può acquisire solo quando si riesce ad integrare tutte le funzioni cerebrali,
specie quella razionale con quella intuitiva, creativa, della corteccia cerebrale destra. Con questo accesso anche la vita e la morte possono essere viste come momento di passaggio. Come dice Simonton “la maggior parte delle persone che hanno
paura della morte, non si sono concesse alla gioia, nel corso della vita”. L’attaccamento alla
vita non è più necessario quando si è pronti al “grande salto” e, paradossalmente,
qui comincia la gioia di vivere.
Bibliografia
Aragona F., L'azione cardiotossica delle catecolamine: la miocitolisi coagulativa. Zacchia
1990, 63, 253-92.
Aragona F., L' immagine istologica delle surrenali quale test psicologico post-mortale. Riv. it.
med. leg. 1990, 12, 125-38.
Aragona F., La miocitolisi coagulativa ed i suoi esiti nelle vittime di omicidio. Riflessioni sul
relativo significato psicologico. Pathologica 1991, 83, 259-80.
Aragona M., Il sistema Psico-Neuro-Endocrino-Immunitario in Oncologia. Riv. it. oncol,
XV, 5-6, 103-15, 1988.
Aragona M., Mondio M., Panetta S., Detection of lymphocytic (PBL) ß-endorphin (ßEND) by flow cytometry (FCM). Pharmacol. Res., London, 26, S2, 182-3, 1992.
Aragona M., Cavaliere R., Panetta S., Ferlazzo G., Costa G., Adamo V., FCM detection of lymphocytic ß-endorphin in cancer patients during hospedalization and after in
vitro culture with IL2. Pharmacol. Res., London, 26, S2, 180-1, 1992.
Aragona M., Aragona F., Feocromocitoma e cardiomiopatia da catecolamine. Pathologica,
Genova, 84, 1090, 197-203, 1992.
Aragona M., Aragona F., Chronic stress and histologic effects on the human central nervous
system and other organs. Funct. Neurol., Roma, 9, 3, 121-131, 1994.
Aragona M., Muscatello MRA., Mesiti M., Prevalence of depressive mood disorders in
breast cancer patients of Southern Italy. Ann. N.Y. Acad. Sci., New York, NY., 784,
257
482-485, 1996.
Aragona M., Muscatello M.R.A., Pastura G., Castagnetta L., Mesiti M., Estrogen receptor expression and depressive mood disorders in untreated breast cancer patients. Oncol.
Rep., Atene, 3, 661-665, 1996.
Aragona M., Muscatello M.R.A., Losi E., Panetta S., La Torre F., Pastura G., Bertolani S., Mesiti M., Lymphocyte number and stress parameter modifications in untreated breast cancer patients with depressive mood and previous life stress. J. Exp. Ther.
Oncol., London, 1, 354-360, 1996.
Aragona M., Muscatello M.R.A., Mesiti M., Depressive mood disorders in patients with
operable breast cancer. J. Exp. Clin. Cancer Res., Roma. 16, 1, 111-118, 1997.
(Dati selezionati, per qualità metodologica, insieme ad quelli di altri 28 studi ed
utilizzati per una meta-analisi pubblicata da Petticrew su British Journal of
Health Psychology (1999).
Aragona M., Panetta S., Silipigni Am., Romeo D., Pastura G., Mesiti M., Cascinu
S., La Torre F., Nerve Growth Factor Receptor Immunoreactivity in, Breast Cancer Patients. Cancer Inv. 19 (7), 692-697, 2001.
Aragona M., Broccio L., De Cataldo P., Morelli M., Panetta S., Pantò S., Pastura
G., Talamo Rossi R., Sica A., Verna A., La Torre F., Experience of Staff Support
Group Meetings in Messina Medical Oncology. 4. Congresso Nazionale di Oncologia Medica (AIOM). Torino, 28 sett.-1 ott. 2002. Ann. Oncol. 13, S3, 50, 2002
(1. premio Sergio Sugliano, come miglior Poster sulle Cure Palliative e Psiconcologia, istituito dalla Fondazione Ricerca Tumori Molinette).
Aragona M., Le emozioni nella relazione di cura in oncologia, in M. Gensabella Furnari
(a cura di), Il paziente, il medico e l’arte della cura. Rubbettino Ed. pp. 189-211,
2005. Atti del Seminario di Studi di bioetica clinica. Messina 25 gennaio 2003.
Aragona M., Aspetti Psicobiologici di pazienti con tumore della mammella: relazioni con la
sopravvivenza. Relazione all’8. Convegno Nazionale della SIPO (Società Italiana
di Psico-Oncologia). “L’integrazione tra cure mediche, trattamento farmacologico e intervento psicologico in oncologia”. Acireale (Catania) 7-11 ottobre 2003. Atti del
convegno a cura di Lucia Toscano. Lorenzo Strano Catania, 101-103, 2004.
Aragona M, Muscatello M.R.A., Panetta S., Psycho-biological variables before diagnosis
may predict survival of breast cancer patients. Atti del VI Congresso Nazionale di
Oncologia Medica - Bologna 21-24 settembre 2004. Ann. Oncol. N 53, 2004.
Aragona M., Tecniche psico-corporee e qualità di vita in oncologia: risultati preliminari di una
sperimentazione clinica. Atti del 9° Congresso Nazionale Società Italiana di Psiconcologia. Arcavacata di Rende (CS) 16-18 giugno 2005; Giorn. It. PsicoOncol.. 7, 64-65, 2005.
Aragona M., Arena R., Amico G., Bonforte C., La Torre F., Nuovi approcci di supporto per la riduzione del burnout: lo Shiatsu ad oncologi medici. Atti del 9° Congresso
258
Nazionale Società Italiana di Psiconcologia. Arcavacata di Rende (CS) 16-18
giugno 2005; Giorn. It. Psico-Oncol. 7, 31-32, 2005.
Aragona M., Gruppi di Condivisione e supporto per operatori sanitari in oncologia. Relazione tenuta all’Adunanza della Classe di Scienze Medico-Biologiche tenuta a Messina il 30-11-2004. Atti Accademia Peloritana dei Pericolanti.
Edizioni Scientifiche Italiane. Messina-Napoli. Vol. XC-XCII: 287-290; 2005.
Aragona M., Sperimentazione clinica di Terapie Psico-corporee per migliorare la Qualità di
Vita e la funzionalità del Sistema Immunitario di pazienti con tumore della mammella in
remissione clinica: risultati preliminari sulla qualità di vita. Atti dell’Accademia Peloritana dei Pericolanti. Aprile 2005. Vol XCIII-CCLXXVIII, 57-62; Edizioni
Scientifiche Italiane, Napoli. 2006.
Aragona M., Transpersonal mind-body-spirit approach to explore different levels of suffering
and well-being in persons living with cancer: an experimental study. Atti del 8th World
Congress of Psycho-Oncology. Venezia 18-21 ott 2006. Psycho-Oncology
15(2):125-126; 2006
Aragona M., Metastasi Cerebrali aspetti bioetici e psicologici. Atti del Winter Meeting
della Società Italiana di Neurochirurgia (SINch). Roma 2-4-feb-2006. In
stampa.
Aragona M., Communication with patient from the psychoncologic point of view. Atti del 55°
Congresso Nazionale della Società Italiana di Neurochirurgia (SINCh). Sorrento 18-22 novembre 2006: pp.12-15.
Aragona M., Panetta S., Altavilla G., Transpersonal integrated interventions to improve
quality of life in cancer patients in all stages of disease. Atti del 9th World Congress
of Psycho-Oncology. Londra 16-20 2007. Psycho-Oncology 16: S97–S98
(2007).
Aragona M., Neuroscientific and transpersonal aspects of spirituality. Atti del 10th World
Congress of Psycho-Oncology. Madrid 9-13 giugno 2008. Psycho-Oncology.
Aragona M., Approccio Transpersonale in Oncologia. Atti Del Xi Convegno Nazionale SIPO (Società Italiana di Psico-Oncologia) Senigallia (An) 1-3 Ottobre
2009. pp. 149-151. 2009.
Aragona M., Living And Dying: Therapeutic Relationship Improvement through Death Acceptation in the Transpersonal Approach. [Workshop]. Atti del 11° Eurotas Italy
2009: Beyond The Mind: Towards a Consciousness of Unity. From a Culture
of Competition to a Culture of Sharing. Milano 15-18 Ottobre 2009. Anima
Edizioni 2009:46-48
Beauregard M., Paquette V., Neural correlates of a mystical experience in Carmelite nuns.
Neuroscience Letters: 405 (3): 186–190, Sep 25, 2006.
Beauregard M., God on the Brain. Science Vol 313: 1369; 8 sep 2006.
Biondi M., Pancheri P., Clinical research strategies in psychoimmunology: a review of 46
259
human research studies (1972-1992). In, Leonard BE, Miller C, eds. Stress, the immune system and psychiatry. Chichester: Wiley 85-111, 1995.
Burns J., The social brain hypothesis of schizophrenia. World Psychiatry 5:2 -June 2006:
77-81.
Davidson R.J. et al., Individual Differences in Prefrontal Activation Asymmetry Predict Natural Killer Cell Activity at Rest and in Response to Challenge. Brain, Behavior, and
Immunity 13, 93–108 (1999)
Davidson R. J., Cognitive Neuroscience Needs Affective Neuroscience (and Vice Versa).
Brain and Cognition 42, 89–92 (2000).
Davidson R.J., Kabat-Zinn J., Schumacher J., Rosenkranz M., Muller D., Santorelli S.F., Urbanowski F., Harrington A., Bonus K., Sheridan J.F., Alterations in
Brain and Immune Function Produced by Mindfulness Meditation. Psychosomatic Medicine 65:564–570 (2003).
Davidson R.J., Kabat-Zinn J., Schumacher J., Rosenkranz M., Muller D., Santorelli S.F., Urbanowski F., Harrington A., Bonus K., Sheridan J.F., Alterations in
Brain and Immune Function Produced by Mindfulness Meditation. Psychosomatic Medicine 66(1):148–52 (2004).
Davidson R.J., Well-being and affective style: neural substrates and biobehavioural correlates. Phil. Trans. R. Soc. Lond. B (2004) 359, 1395–411)
Davidson, R. J., van Reekum C., (2005) Emotion is not one thing. Psychological Inquiry, 16, 16-18.
Dossey L: Medicina Transpersonale. Red Ed. 2001
Ferrucci P., Esperienze delle Vette: Creatività estasi illuminazione, le nuove frontiere
della psicologia traspersonale. Astrolabio, Roma, 1989.
Giordano J., Engebretson J., Neural and cognitive basis of spiritual experience: biopsychosocial and ethical implications for clinical medicine. Explore. 2(3):216-25; 2006.
Grof S.: Oltre il cervello. L’esplorazione transpersonale delle possibilità della coscienza umana.
Cittadella Ed. Assisi. 1997.
Grof S.: L’ultimo viaggio: terapia psicheddelica, sciamanesimo, morte e rinascita. Urra Ed.
Milano. 2007.
Grossaman J., Vivere ed Amare. Ed. Crisalide. 1992.
Hirshberg C., Living with cancer: from victim to victor, the integration of mind, body, and
spirit. 2005.
Jung CG., Symbols of transformation. 1912
Kasprow: A Review of Transpersonal Theory and Its Application to the Practice of Psychotherapy. J Psychother Pract Res, 8(1): 12–23, Winter 1999
Kübler-Ross E., La morte e il morire, tr.it. C. Di Zoppola, Cittadella editrice, Assisi
1992.
Lattuada PL. Oltre la mente. Teoria e pratica della psicologia transpersonale. Franco An260
geli Ed. 2004
Lazar S.W., Kerr C.E., Wasserman R.H., Gray J.R., Greve D.N., Treadway M.T.,
McGarvey M., Quinn B.T., Dusek J.A., Benson H., Rauch S.L., Moore C.I.,
Fischl B., Meditation experience is associated with increased cortical thickness. Neuroreport. 2005 Nov 28;16(17):1893-7.
Leone A., Galletti G., Lupo G., Aragona M., Integrated Transpersonal and Medical
Treatment of Cancer Pain: Phase II Study. Atti del 10th World Congress of Psycho-Oncology. Madrid 9-13 giugno 2008. Psycho-Oncology, 2008.
Le Shan L., Cancer as turning point. Plume Ed. New York, 1994.
Lissoni P., Malugani F., Manganini V., Ardizzoia A., Gardani G., Bartolacelli E.,
Messina G., Tancini G., Psychooncology and cancer progression-related alterations of
pleasure-associated neurochemical system: Abnormal neuroendocrine response to apomorphine in advanced cancer patients. Neuro Endocrinol Lett. 2003 Feb-Apr; 24(12):50-3.
Lowen A., Bioenergetica. Feltrinelli MI, 1983.
Lukoff D., The diagnosis of mystical experiences with pychotic fetures. J. Transpersonal
Psycol 1985; 17:155-81
Lutz A., Davidson R. et al., Long-term meditators self-induce high-amplitude gamma synchrony during mental practice. PNAS November 16, 2004, vol. 101, no. 46, 16369–
16373.
Maslow A., Toward a psychology of being. Van Nostrand Company, Inc, New York.
1962.
Montecucco N.F., Psicosomatica olistica: la salute psicofisica come via di crescita personale,
dai blocchi psicosomatici all’unità dell’essere. Mediterranee Ed. Roma. 2005.
Muscatello M.R.A., Aragona M., Carroccio C., Cedro C., Bruno A., La Torre D.,
Di Rosa A.E., La Torre F., Zoccali R., Correlation Between Anger and Burnout in
the Oncology Staff. 5° Congresso Nazionale di Oncologia Medica (AIOM) Roma
21-24 Ott. 2003. Annals of Oncology 14; S4: iv97, 2003, (comunicazione
orale).
Muscatello M.R.A., Bruno A., Carroccio C., Cedro C., La Torre D., Di Rosa A.E.,
Zoccali R., Aragona M., La Torre F., Mattei A., Angelone A.M., Di Orio F., Association between burnout and anger in oncology versus ophthalmology health care professionals. Psychol Rep. 2006 Oct;99(2):641-50.
Patch A., Visite a domicilio. 1999.
Ponticelli R., L’emozione della memoria: per non dimenticare chi siamo. Xenia Ed. 2005.
Respini D., Lissandrello G., Aragona M., Tralongo P., The Spirituality Human Dimension as a Join Forces Against Cancer. Atti del 8th World Congress of PsychoOncology. Venezia 18-21 ott 2006. Psycho-Oncology 15(2):380-381; 2006
Riva D., Meditazione per la nuova era: tecniche evolutive per il terzo millennio. Edizioni
261
Mediterranee. 2001.
Selye H., The Stress of Life. Lippincott, Philadelphia, 1974.
Siegel B., Love, medicine & miracles: lessons learned about self-healing from a surgeon’s experience with exceptional patients. Quill. New York 2002.
Simonton C., Simonton S., Creighton J., Star bene nuovamente. Ed Nord-Ovest.
1978.
Simonton C., Seminario introduttivo al metodo Psico-Oncologico Simonton. Firenze 2004.
Simonton C., Formative Course for Counseling of the Simonton Method. Schonried, Svizzera17-22 apr.2005.
Urry H.L. et al., Neural Correlates of Well-Being Making a Life Worth Living. Psychol.Sci.15(6):367-72;2004.
Vaughan F.E., Spiritualità e salute nella psicologia transpersonale. Cittadella Ed. 1989.
Wilber K., No Boudary: Eastern and western approaches to personal growth. Shambal,
Boulder, USA. 1981
Wilber K.,Grazia e Grinta. Cittadella Ed. 2002.
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Marcello Aragona, Francesco Aragona FISIOPATOLOGIA DELLO

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