Cognitività e Udito: Concetti introduttivi

Cognitività e Udito:
Concetti introduttivi
Introduzione
cognitivi e alle relazioni esistenti tra le due
facce.
In qualità di professionisti dell’udito il nostro
compito va aldilà del rendere semplicemente
i suoni udibili. Abbiamo il dovere di garantire
il successo uditivo agli utilizzatori attraverso il
counselling, la riabilitazione e naturalmente
l’amplificazione. L’udibilità esiste anche in
assenza di capacità cognitive. La risposta
uditiva del tronco encefalico, le emissioni
otoacustiche, e i riflessi acustici possono
essere acquisiti anche in assenza di funzioni
corticali. Invece, l’ascolto (in particolare della
voce) non può esistere senza cognizione.
Naturalmente le soluzioni di amplificazione
variano al variare dei bisogni specifici
dell’utente ma oltre agli apparecchi acustici
includono dispostivi ausiliari, come sistemi
FM, impianti cocleari o del tronco encefalico,
soluzioni uditive ancorate all’osso, soluzioni di
connettività ed altro. L’ascolto rappresenta la
“parte di udibilità” del sistema cognitivo e
avere la possibilità di “sentire bene” è ciò di
cui l’utente finale ha bisogno. Pichora-Fuller
ha notato (2008) "I Fattori cognitivi sono stati
riconosciuti come fondamentali predittori di
successo quando si usano gli apparecchi
acustici..."
Il termine cognitivo si riferisce ad un concetto
astratto che significa più o meno
“Consapevolezza della conoscenza”.
Processi Top-Down e Bottom-Up
La cognizione non è “concreta”, è dinamica.
Utilizzare un concetto per definire un
concetto astratto è come utilizzare una tal
parola per definire quella parola stessa. La
cognizione non esiste come concetto a sé
stante, richiede un contesto.
Ognuno di noi ha una percezione personale e
unica del contesto in cui vive, e questa
percezione è influenzata da una molteplicità
di fattori che includono esperienze personali,
la lingua parlata, il vocabolario utilizzato,
l’educazione, il DNA, ciò in cui si crede,
l’ambiente in cui si cresce e altri fattori legati
all’ambiente in cui si cresce ed altro ancora.
Tutte queste cose hanno un impatto sulla
nostra conoscenza e contribuiscono a creare
la nostra “auto cognizione”.
" Prima di arrivare a formulare la nostra
specifica cognizione, ognuno di noi costruisce
la propria esperienza sensoriale attraverso
input visivi, sonori, tattili e olfattivi e crea
unità discrete o gruppi di informazioni su cui
costruire la propria cognitività.
Le capacità cognitive e uditive possono essere
pensate come le due facce della stessa
medaglia; in questo articolo si cercherà di
approfondire principalmente gli aspetti
1
Cosi come si impara ad ascoltare prima di
parlare così gli input sensoriali si verificano
prima che ciascuno di noi abbia costruito il
proprio sistema cognitivo. Al processo di
accumulazione idi input sensoriali si dà il
nome di processo bottom-up.
o anatomici che forniscono ulteriori barriere
allo sviluppo del sistema cognitivo.
I sistemi uditivi e cognitivi decadono con
l’aumentare dell’età (Rawool, 2007; Craik,
2007; NAAAS, 1999).
Una volta che il nostro sistema sensoriale ha
effettuato quest’opera di catalogazione degli
input in linguaggio, tempo, pensieri,
significati, memoria il nostro cervello
organizzerà, catalogherà manipolerà e gestirà
queste percezioni a partire dallo stimolo alto
basso dato dal processo bottom-up. Questa
operazione del cervello prende il nome di
processo top-down cognitivo.
Sebbene la perdite uditive dovute all’età
(ARHL, i.e., presbiacusia) e il declino cognitivo
causato dall’invecchiamento fossero già note
ai tempi dei Greci e dei Romani, non
rappresentano una conseguenza inevitabile
dell’invecchiamento e non si possono fare
previsioni accurate che possano valere in
genere. Ci sono troppi fattori, genetici,
ambientali e di stile di vita che possono
concorrere a determinare il risultato finale
(Cruickshanks,
2010}.
Recentemente
l’associazione che studia il morbo di Alzheimer
(2010) ha affermato che il declino cognitivo
dipende molto anche dalla razza e dall’etnia.
Basandosi su un questionario compilato da più
di 16000 Americani, hanno dimostrato che il
10.5% degli americani con più di 65 anni
manifesta un declino cognitivo. In ogni caso,
se facciamo riferimento all’etnia e alla razza,
la percentuale dei Caucasici con perdita
cognitiva è del 9%, circa il 18% per gli ispanici
e circa il 24 % degli Afro-americani.
Processo bottom-up: è la capacità di
acquisire informazioni fisiche (luce,
suoni, calore, pressione, odori, sapori…)
dal mondo circostante e renderle
personali attraverso i recettori sensoriali
in modo tale che il sistema nervoso possa
organizzarli sotto forma di informazioni
utili.
Teoria della sinergia negativa
Processo top-down
Il Sistema s e n s o r i a l e (i.e., il processo
bottom-up) fornisce le fondamenta su cui poi
verranno costruite le nostre abilità cognitive
quando invecchiamo, la conoscenza e l’esperienza
del guadagno e l’organizzazione degli input
sensoriali.
Quando invecchiamo, le difficoltà nel trovare
le parole aumentano, la velocità di
processamento delle informazioni diminuisce,
le funzioni esecutive rallentano in ambienti
competitivi, mentre la velocità nel
processamento cognitivo e il tempo di
reazione rallentano (Craik, 2007).
Ci sono inoltre degli elementi di “limite di
velocità”
della
cognitività
come
problematiche genetiche oppure deficit fisici
Sfortunatamente, per i pazienti più anziani, la
sinergia negativa può rappresentare un
2
problema. Tale sinergia negativa (Schum and
Beck,2008) si verifica quando due o più
problemi , tipo la perdita uditiva dovuta all’età
o il declino cognitivo della senescenza
coesistono nella stessa persona dando vita ad
effetti molto superiori da quelli derivanti dalla
somma dei due. In altre parole “uno più uno
uguale sette”.
“coscienza del conoscere” risulterà molto
distorta o mancherà del tutto e la
combinazione della perdita uditiva e del
decadimento cognitivo potrà provocare delle
conseguenze molto gravi sulla gestione delle
sensazioni sensoriali, conducendo anche a
depressione in generale ad un decadimento
della qualità della vita (NAAAS, 1999).
Proviamo a pensare ad un avvocato di 29 anni
con una perdita neurosensoriale bilaterale
con le seguenti caratteristiche: soglia normale
a 1550 Hz, 55 dB a 2000,3000, 4000 e 80 dB a
6000 e 8000 e con ottima discriminazione
vocale. La perdita è tale per cui la paziente
manifesta grosse difficoltà in ambienti
rumorosi e competitivi. Ovviamente non si
può pensare che a 29 anni abbia un declino
cognitivo dovuto all’età. Nonostante
usualmente indossi i due apparecchi è in
grado di ovviare alla mancanza del suo
processamento sensoriale (bottom up)
attraverso le sue eccellenti capacità cognitive
(top down) utilizzando le sue conoscenze della
lingua, delle regole di conversazione, del
vocabolario e la sua capacità di riempire gli
spazi vuoti che si creano durante la
conversazione, proprio basandosi sul contesto
in cui la conversazione si svolge.
Candidati per la sinergia negativa
Quando si invecchia, le possibilità che il
sistema combinato funzioni male o comunque
sia impoverito aumentano notevolmente.
Infatti, a causa del fatto che la maggior parte
degli utenti di apparecchi acustici sono
anziani, si può già prevedere che molti dei
problemi cognitivi avranno un impatto
notevole sulla vita di tutti i giorni, sulle loro
percezioni uditive e sulla comprensione della
voce.
L’età media per gli utenti di apparecchi
acustici negli Stati Uniti è di 69 (Kochkin,
2009). Le persone sull’ottantina hanno il 50%
di possibilità di contrarre il morbo di
Alzheimer (CDC, 2010; Lunbinski, 2010). Il
decadimento cognitivo lieve (MCI) è invece
più subdolo e rappresenta un deficit
misurabile e caratterizzato da insufficienza
mnemonica con funzioni cognitive normali o
incapacità di svolgere le funzioni di tutti i
giorni senza incorrere in demenza senile
(Kricos, 2009). MCI viene spesso considerata
come l’anticamera dell’Alzheimer.
Se però noi utilizziamo questo stesso esatto
audiogramma per una persona di 82 anni che
manifesti i primi segni dell’Alzheimer, la
sinergia negativa renderà il problema di
difficile soluzione.
Per esempio la capacità della signora
pensionata di poter gestire una conversazione
sarà notevolmente inferiore rispetto a quello
dell’avvocato di 29 anni. La sua capacità di
processamento sarà molto più lenta e
necessiterà di un rapporto segnale rumore
migliore rispetto a quello dell’utente più
giovane (Souza and Arehart, 2010), la sua
Plassman, Langa, Fisher et al. (2008) hanno
stimato il tasso di incidenza dell’MCI intorno al
22% della popolazione di età superiore ai 71
anni e ritengono tale deficit più diffuso
rispetto alla demenza.
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Memoria di lavoro
riconoscimento vocale nel rumore, con o
senza apparecchi acustici. Rawool (2007)
afferma che tra i tanti cambiamenti che si
verificano nell’invecchiamento il più evidente
è il rallentamento della velocità di
processamento delle informazioni e la
difficoltà di seguire il ritmo veloce con cui si
susseguono gli stimoli sensoriali (uditivi, visivi,
ecc). Lubinski (2010) afferma” i normali
cambiamenti
dovuti
all’invecchiamento
includono la riduzione della velocità di
processamento cognitivo." Risulterà quindi di
primaria importanza parlare lentamente,
usare frasi corte e utilizzare parole chiare ed
evitare un “linguaggio da anziani” che
potrebbe
essere
percepito
come
atteggiamento condiscendente.
La memoria di lavoro è una misura dell’abilità
del cervello di mantenere e processare le
informazioni tenendo conto degli eventi che si
manifestano in quel momento. Lunner ha
notato (2003) come pazienti con una memoria
di lavoro funzionante fossero maggiormente
in grado di discernere gli effetti del
processamento
da
quelli
dovuti
dell’amplificazione degli apparecchi acustici.
La memoria di lavoro ha dei limiti (Lunner,
2010; Craik, 2007) ed è stato dimostrato che
decade con l’avanzare dell’età (Rawool,
2007). Se i pazienti non sono in grado di
ripetere le parole di una frase dall’inizio alla
fine, la frase potrebbe risultare senza senso e
quindi non sono in grado di ripetere la frase.
Per i pazienti con l’Alzheimer o altre forme di
demenza la capacità della memoria di lavoro
risulta diminuita in presenza di una memoria a
lungo termine intatta. Sebbene quindi il
problema possa sembrare in un primo
momento il sentire, ci rendiamo conto che
molto più spesso è l’ascoltare. In molte di
queste situazioni, la memoria di lavoro
potrebbe essere il motivo delle problematiche
di comunicazione irrisolte.
Fattori chiave delle capacità cognitive
Ci sono molti Fattori cognitivi che direttamente o
indirettamente influenzano la percezione vocale. La
velocità di processamento, la memoria di lavoro, e
l’attenzione selettiva sono legate tra loro (PichoraFuller, 2009) e questi fattori cognitivi interagiscono
e se qualche volte suppliscono alle carenze cognitive
e uditive qualche volta invece raddoppiano le
problematiche in maniera sinergicamente negativa.
Velocità di processamento
L’attenzione selettiva
Lunner (2003) ha sottoposto 72 pazienti con
perdita uditiva ad un test per valutare le loro
capacità cognitive misurandole attraverso test
di valutazione della memoria di lavoro e della
velocità di processamento delle parole.
Lunner ha rilevato come il riconoscimento
della voce nel rumore (con e senza
apparecchi) sia strettamente collegato alle
abilità cognitive. Pichora-Fuller (2009)
asserisce che persone che hanno bassi
punteggi nei test cognitivi avranno risposte
poco performanti anche nei test di
L’attenzione selettiva risulta più difficoltosa in
relazione al declino cognitivo e uditivo. Craik
(2007) ha ripreso un vecchio lavoro di
Treisman degli anni ’60 in cui l’attenzione
selettiva veniva inserita in un contesto in cui
venivano valutati sia il processo top-down che
quello bottom-up. Treisman riporta che
“l’attenzione si attua attraverso una serie di
livelli di analisi…” da quello sensoriale a quello
cognitivo, con successivi livelli di test e analisi.
Pertanto i messaggi forti e chiari giungeranno
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consapevolmente anche se per diverse
ragioni. Craik afferma che quando agli
ascoltatori vengono presentati suoni dicotici,
spesso non riescono a coglierne il significato.
Pichora-Fuller (2009) inoltre afferma che la
voce in ambiente competitive è spesso molto
difficile da individuare perché l’ascoltatore
deve dividere la propria attenzione tra il
segnale primario e la voce competitiva.
L’attenzione selettiva ai segnali più forti e più
significativi ci assicurerà che questi vengano
processati dai due sistemi (bottom up e top
down) con la dovuta attenzione.
Il ruolo dell’amplificazione
Il ruolo dell’amplificazione è quello di
presentare la più alta qualità possibile del
segnale tramite il processo bottom-up (inclusa
la massima udibilità e il miglior rapporto
segnale/rumore) al cervello, in modo da
rendere più semplice ed efficace il processo
top-down e alleggerire il carico cognitivo
(Beck, 2009; Beck and Clark, 2009; Beck,
2010).
Le
componenti
invece
che
contribuiscono a garantire un buon
processamento bottom-up includono la
banda estesa, la direzionalità adattiva,
l’adattamento binaurale, I sistemi di gestione
del rumore, il mantenimento degli indizi
spaziali e gli automatismi che si attivano se e
solo se sono utili per aumentare il rapporto
segnale/rumore e infine la connettività plug
and play che permette di ottimizzare la
conversazione uno a uno e la possibilità di
ascoltare il telefono e la televisione.
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