Oggetto: Ricorso art.41 comma 9 D. Lgv. n. 81 del 09

All’ Azienda U.S.L. Roma 2
ex Azienda U.S.L. Roma
Dipartimento di Prevenzione U.O.C. Prevenzione e
Sicurezza dei Luoghi Lavoro Viale Battista
Bardanzellu, n. 8 00155 Roma
Oggetto: Ricorso art.41 comma 9 D. Lgv. n. 81 del 09 aprile 2008.
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a il ______________ a ________________________________________________________
residente a _________________________in Via _____________________________ n. ________
CAP _____________ telefono ____________________ cellulare ___________________________
PREMESSO
-
che il medesimo è dipendete con la qualifica di ___________________________________
presso la Ditta/Società denominata ____________________________________ con sede in
______________________________ Via ____________________________n. _________
Oppure (nel caso di ricorso del datore di lavoro)
-
che è legale rappresentante della Ditta/Società ___________________________ con sede in
______________________________ Via ____________________________ n. _________
-
che ai sensi dell’art. 41 comma 9 del D. Lgv. n. 81 del 09 aprile 2008, il Medico
Competente della Ditta/Società ______________________________________________ ha
effettuato in data _____________l’accertamento preventivo/periodico;
che in data ___________ è stato comunicato allo scrivente il giudizio allegato alla presente;
ritenuto che (esporre i motivi del ricorso)_________________________________________
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__________________________________________________________________________
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PRESENTA
ricorso avverso il citato giudizio ai sensi dell’art. 41 comma 9 del D. Lgv. n. 81/2008.
Si allega:
1) giudizio del Medico Competente;
2) eventuale documentazione medico.
Data____________________________
Firma ________________________