Percorso clinico assistenziale aziendale sulla diagnostica per
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Percorso clinico assistenziale aziendale sulla diagnostica per
SOMMARIO 1. Scopo/Obiettivo ............................................................................... 4 1.1. Scopo ........................................................................................... 4 1.2. Obiettivo...................................................................................... 4 2. Campo di applicazione .....................................................................4 3. Modifiche alle revisioni precedenti ................................................. 4 4. Definizioni ....................................................................................... 5 5. Descrizione delle Attività ................................................................ 8 6. Il Diagramma di flusso .................................................................... 14 7. Riferimenti ....................................................................................... 17 8. Indicatori/Parametri di Controllo ..................................................... 18 9. Lista di Distribuzione ...................................................................... 19 Nome/Funzione Redazione Emissione Enrico Cavagna Monica Cenni Amedeo Corsi Lucia Dellarosa Francesco Filieri Francesco Muratore Marzio Pagliacci Ilaria Panzini Giorgio Pazzaglini Antonio Sansone Irene Scarpellini Lucia Tricarico Marco Vandi U.O. Qualità, Ricerca Organizzativa e Innovazione Firma 1. SCOPO/OBIETTIVO 1.1. SCOPO La ge stione di u n paziente t raumatizzato c omporta un no tevole impegno d i risorse, la cui integrazione e condivisione è fondamentale ai fini di un’assistenza ottimale. Gli obiettivi generali dell’assistenza ai pazienti traumatizzati sono i seguenti: • riduzione della mortalità precoce e complessiva dovuta al trauma • riduzione delle morti potenzialmente prevenibili • riduzione degli esiti invalidanti a breve e lungo termine • riduzione della disfunzione multiorganica e della sepsi • riduzione della degenza ospedaliera In un c ontesto di qu esto g enere a ppare particolarmente rilevante de finire le indicazioni, il ‘ timing’ e le modalità o perative de lle pr ocedure d iagnostiche coinvolte nell’assistenza al traumatizzato, con il fine di aumentare l’accuratezza diagnostica, la a ppropriatezza delle i ndagini e la tempestività de ll’intervento medico. 1.2. • • • • 2. • • 3. OBIETTIVO Valutazione della effettiva incidenza della patologia Maggiore capacità diagnostica Tempo d’osservazione e tempestività d’intervento Riduzione d el livello di rischio c linico in P ronto S occorso, a c ausa di ritardate diagnosi in pazienti con patologie severe CAMPO DI APPLICAZIONE Criteri di “ingresso” del paziente nel percorso clinico-assistenziale: pazienti con trauma maggiore secondo criteri dinamici o di gravità clinica Criteri di “uscita” del paziente dal percorso clinico-assistenziale: o Diagnosi nosologica in Medicina d’Urgenza e/o OBI o Trasferimento ad altra Azienda o Dimisssione volontaria o Morte o Nessuna diagnosi dopo o Popolazioni escluse: nessuna MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI Protocollo poli-trauma del 1999 (Dipartimento Emergenza-Urgenza) 4 4. DEFINIZIONI Paziente critico: paziente emodinamicamente instabile con shock e ipotensione. • Paziente non critico: paziente emodinamicamente stabile • Gravità clinica RTS (Revised Trauma Score): Secondo le lineee guida dell'American College of Surgeons è il Revised Trauma Score (RTS) il punteggio da utilizzare nel triage extraospedaliero come pure nella valutazione intraospedaliera o per le decisioni sui trasferimenti interospedalieri dei pazienti traumatizzati. Il RTS si basa sulla combinazione del punteggio del GCS con quello derivante dalla valutazione della pressione sistolica e della frequenza respiratoria. Ad ogni variabile è assegnato un punteggio che va da 4 (normale) a 0. • Glasgow Coma Scale Frequenza respiratoria PA sistolica punteggio 13 - 15 > 89 10 - 29 4 9 -12 76 - 89 > 29 3 6-8 50 - 75 6-9 2 4-5 1 - 49 1-5 1 3 0 0 0 Il RTS è dinamico e puo' essere calcolato diverse volte durante il trattamento di un trauma così da monitorare i l miglioramento o meno de lle condizioni de l paziente. Il punteggio massimo è 12. Uno score inferiore a 10 indica un trauma severo. La Glasgow Coma Scale (Scala di Glasgow), no ta a nche in medicina come Glasgow Coma Score (punteggio del coma di Glasgow) o s cala GCS è sta ta sviluppata dai neurochirughi Graham Teasdale e Bryan Jennet per tenere traccia dell'evoluzione clinica dello stato del paziente in coma: essa si basa su tre tipi di risposta agli stimoli (oculare, verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero c he è l a som ma de lle v alutazioni di ogni singola f unzione (Eye, Verbal, Motor). Ad o gni tipo d i stimolo vi ene a ssegnato u n punteggio e l a som ma de i tr e punteggi costituisce l'indice GCS; in alternativa, tale indice può venire espresso in forma analitica (EVM) con i tre punteggi separati. L'indice può andare da 3 oppure E1 V1 M1 (coma profondo) a 15 oppure E4 V5 M6 (paziente sveglio e cosciente). 5 Eye Opening Response (apertura degli occhi) • • • • 1 - nessuna apertura degli occhi 2 - apertura degli occhi in risposta a stimoli dolorosi 3 - apertura degli occhi in risposta a stimoli verbali 4 - apertura degli occhi spontanea Verbal response (risposta verbale) • • • • • 1 - nessuna risposta verbale, nessun suono (o paziente intubato) 2 - suoni incomprensibili 3 - parla e pronuncia parole, ma incoerenti 4 - confusione, frasi sconnesse 5 - risposta orientata e appropriata Motor response (risposta motoria) 1 - nessun movimento 2 - estensione al dolore (si irrigidisce: risposta decerebrata) 3 - flessione al dolore (lenta, distonica: risposta decorticata) 4 - retrazione dal dolore (si ritrae rapidamente se viene applicato uno stimolo doloroso) • 5 - localizzazione del dolore (cerca lo stimolo doloroso) • 6 - in grado di obbedire ai comandi La scala di Glasgow è meno adatta ai bambini, specialmente sotto i 36 mesi di età, quando il piccolo paziente non ha ancora sviluppato una padronanza del linguaggio: per questo è stata messa a punto la Pediatric Glasgow Coma Scale, una versione modificata da applicare ai bambini più piccoli. • • • • Abbreviazioni: • LG: Linee Guida • MU: Medicina d’Urgenza • PA: Percorso Assistenziale • PS: Pronto Soccorso • PI: Pronto Intervento • DX: destra • SN: sinistra 6 ANALISI DELLA DISPONIBILITA’ DELLE TECNOLOGIE DIAGNOSTICHE Risorse disponibili Rimini Riccione TAC total body X X Ecografia/EcoFAST X X Rx torace X X Rx bacino X X 7 8 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ Valutazione presa in carico Chirurgo Allerta telefonica Radiologo e comunicazione Valutazione clinica (secondary survey) rianimazione rianimazione Medico Medico PS Triage Personale emergenza PS sala Triage PS 118 Equipaggio 118 Allerta telefonica al Triage PS Allerta telefonica Medico PS e Medico Setting Chi Percorso clinico assistenziale PER PRESA IN CARICO: di norma il paziente RTS > 10 è gestito dal collega di PS, in caso di necessità il rianimatore può farsi carico del paziente nel percorso diagnostico Note 1) TRAUMA MAGGIORE PER DINAMICA (CODICE 3 PER DINAMICA PRESCINDENDO DALLA SINTOMATOLOGIA CLINICA) 5. 9 Radiologia PS sala emergenza Radiologo Medico referente del paziente Se Tac negativa il paziente resta in osservazione per almeno 24 ore Se TAC positiva: Consulenza specialistica Medico referente del paziente/ Il medico referente compila la scheda di Chirurgo / registrazione del paziente. La scheda è ortopedico compilabile presso il computer della Sala Emergenza PS, il computer della consolle nuova TAC, il computer della rianimazione degenza. TAC total body PS sala emergenza Medico referente del paziente Richiesta esami diagnostici: TAC total body Setting Chi Percorso clinico assistenziale La compilazione della scheda è indispensabile per creare un registro di tale tipologia di pazienti, mantenere monitorato il percorso onde raccogliere eventuali criticità Se forte sospetto clinico di frattura agli arti proseguire TAC agli arti Verrà effettuata una sperimentazione della durata di tre mesi, si raccoglieranno i dati dei pazienti che si rivolgeranno al solo PS di Rimini sopra i 14 anni. Escluse le donne in gravidanza o sospetta gravidanza Note 10 Presa in carico congiunta Valutazione primaria e secondaria rianimatore Medico Medico PS e Triage specialisti devono essere allertati dal medico PS/rianimatore) Personale 118 Equipaggio Chi rianimazione (il radiologo ed eventuali altri Allerta telefonica medico PS e medico Allerta telefonica al Triage PS Percorso clinico assistenziale emergenza PS sala Triage PS 118 Setting Il radiologo allerta il tecnico di radiologia reperibile Note 2a) TRAUMA MAGGIORE: PAZIENTE CLINICAMENTE GRAVE, EMODINEMICAMENTE STABILE/STABILIZZABILE 11 Chi Il medico referente compila la scheda di registrazione del paziente. La scheda è compilabile presso il computer della Sala Emergenza PS, il computer della consolle nuova TAC, il computer della rianimazione degenza. TAC total body In seguito: invio SALA OPERATORIA o RIANIMAZIONE o torna in SALA EMERGENZA PS o si effettuano ulteriori eventuali indagini che scaturiscono dalla clinica o dalle lesioni riscontrate Radiologo, Medico PS e Medico rianimatore, Infermiere emergenza, Chirurgo, eventuale altro specialista A) paziente che presenta necessità di trattamento in sala emergenza che possa impegnare per un tempo prolungato: Medico PS e ECOFAST/ECOGRAFIA + RX TORACE e Medico successivamente TAC total body rianimatore B) tutti gli altri: richiesta TAC total body Percorso clinico assistenziale Radiologia PS sala emergenza Setting La compilazione della scheda è indispensabile per creare un registro di tale tipologia di pazienti, mantenere monitorato il percorso onde raccogliere eventuali criticità Se forte sospetto clinico di frattura agli arti proseguire TAC agli arti Note 12 Presa in carico rianimatore rianimazione, Chirurgo Allerta telefonica Medico PS, Medico Allerta telefonica al Triage PS Percorso clinico assistenziale rianimazione Medico Medico PS Triage Personale 118 Equipaggio Chi emergenza PS sala Triage PS 118 Setting Numero Rianimazione Rimini: 5384, 5529 Numero Chirurgia Rimini: 5595, 5215, 5150 Note 2b) TRAUMA MAGGIORE: PAZIENTE CLINICAMENTE GRAVE, EMODINEMICAMENTE INSTABILE* 13 • emergenza Infermiere Chirurgo/ radiologo/ Medico rianimatore/ Medico Chi mancata risposta alla rianimazione volemica ed alla infusione di vasoattivi TAC, il computer della rianimazione degenza. Emergenza PS, il computer della consolle nuova compilabile presso il computer della Sala registrazione del paziente. La scheda è Il medico referente compila la scheda di addominale sala operatoria Se eco positivo per versamento endo- Se eco negativo: TAC Ecografia addominale, rx torace, rx bacino Percorso clinico assistenziale emergenza PS sala Setting La compilazione della scheda è indispensabile per creare un registro di tale tipologia di pazienti, mantenere monitorato il percorso onde raccogliere eventuali criticità Implementazione dell'uso dell'ecoFAST per i medici di PS Note 14 118 PS SALA EMERGENZA/ REPARTO DEGENZA RADIOLOGIA PS SALA EMERGENZA/ REPARTO DEGENZA * Il medico referente compila la scheda di registrazione del paziente CONSULENZA SPECIALISTICA POS OSSERVAZIONE PER 24 H ALMENO NEG TAC TOTAL BODY RICHIESTA TAC TOTAL BODY ALLERTA TELEFONICA RADIOLOGO, CHIRURGO VALUTAZIONE CLINICA, VALUTAZIONE PRESA IN CARICO ALLERTA TELEFONICA MEDICO PS E MEDICO RIANIMAZIONE ALLERTA TELEFONICA TRIAGE PS 1) TRAUMA MAGGIORE PER DINAMICA (CODICE 3 PER DINAMICA - NO SINTOMATOLOGIA CLINICA IL DIAGRAMMA DI FLUSSO TRIAGE PS 6. 15 PS SALA EMERGENZA/ REPARTO DEGENZA RADIOLOGIA PS SALA EMERGENZA/ REPARTO DEGENZA TRIAGE PS 118 RIANIMAZIONE INVIO Altre indagini diagnostiche PAZIENTE CHE NON PRESENTA NECESSITA' DI TRATTAMENTO PER UN TEMPO PROLUNGATO SALA EMERGENZA PS TAC TOTAL BODY * Il medico referente compila la scheda di registrazione del paziente SALA OPERATORIA ECOFAST/ECOGRAFIA RX TORACE PAZIENTE CHE PRESENTA NECESSITA' DI TRATTAMENTO PER UN TEMPO PROLUNGATO VALUTAZIONE PRIMARIA E SECONDARIA, PRESA IN CARICO CONGIUNTA ALLERTA TELEFONICA MEDICO PS E MEDICO RIANIMAZIONE (IL RADIOLOGO ED EVENTUALI ALTRI SPECIALISTI DEVONO ESSERE ALLERTATI DAL MEDICO PS/RIANIMATORE) ALLERTA TELEFONICA TRIAGE PS 2a) TRAUMA MAGGIORE PAZIENTE CLINICAMENTE GRAVE, EMODINAMICAMENTE STABILE / STABILIZZABILE 16 PS SALA EMERGENZA/ REPARTO DEGENZA RADIOLOGIA PS SALA EMERGENZA/ REPARTO DEGENZA TRIAGE PS 118 SALA EMERGENZA PS * Il medico referente compila la scheda di registrazione del paziente RIANIMAZIONE TAC TOTAL BODY ECOFAST NEGATIVO Altre indagini diagnostiche INVIO SALA OPERATORIA ECOFAST POSITIVO VERSAMENTO ENDO-ADDOMINALE ECOFAST/ECOGRAFIA RX TORACE RX BACINO PRESA IN CARICO MEDICO RIANIMATORE ALLERTA TELEFONICA MEDICO PS, MEDICO RIANIMAZIONE, RADIOLOGO ED EVENTUALI ALTRI SPECIALISTI ALLERTA TELEFONICA TRIAGE PS 2b) TRAUMA MAGGIORE PAZIENTE CLINICAMENTE GRAVE, EMODINAMICAMENTE INSTABILE 7. RIFERIMENTI - Wilson S.; Bin J.; Sesperez J.; Seger M.; Sugrue M. Clinical pathways - can they be used in trauma care. An analysis of their ability to fit the patient. Injury 2001. 32(7):525-532. - Davis K A e t a l. T rauma te am ove rsight im proves e fficiency of c are a nd augments clinical and economic outcomes. J Trauma 2008 65(6):1236-42. - Rieger M, S parr, e t A l. Modern C T dia gnosis of a cute th oracic a nd abdominal trauma Radiologe 2002, 42:556-563. - Otto C han, A listair W ilson, M ichael W alsh A BC of e mergency r adiology, Major trauma BMJ 2005, 330:1386-8. - Wintermark M , P oletti P A, B ecker CD, e t A l. T raumatic i njuries: organization and ergonomics of imaging in the emergency environment. Eur Radiol 200212:959–968. - Hilbert P, Nieden K. , Stuttmann et al. New aspects in t he emergency room management of c ritically inj ured patients: A multi-slice. CT-oriented c are algorithm. Injury 2007; 38, 552—558. - Antevil J L , B rown C V .R.,. e t a l. S piral C omputed T omography f or the Initial E valuation o f S pine T rauma: A N ew S tandard o f C are? J T rauma. 2006;61:382–387. 17 8. INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO − Numero pazienti con trauma maggiore per dinamica/ 3 mesi stratificato per le − − − − − − diverse categorie di pazienti Numero TAC eseguite per trauma/3 mesi Numero TAC positive per lesione chirurgica e/o medica /Numero TAC eseguite per trauma /3 mesi Numero approfondimenti diagnostici / numero TAC eseguite / 3 mesi Tempo alla TAC (tempo intercorso tra l’arrivo in PS/Reparto e l’esecuzione della TAC) stratificato per le diverse categorie di pazienti Numero mancati allertamenti da parte del 118 / 3 mesi Numero mancati allertamenti del Medico Rianimatore / 3 mesi 18 9. LISTA DI DISTRIBUZIONE • • • • U.O. Medicina d’Urgenza e PS U.O. Anestesia e Rianimazione U.O. Radiologia U.O. Chirurgia Il percorso clinico-assistenziale verrà applicato nella sua fase sperimentale (anno 2009) esclusivamente presso l’Ospedale Infermi di Rimini. Il te sto de l pr esente D ocumento è m esso a di sposizione di tutto il p ersonale dell’Azienda m ediante inserimento nell’apposita sezione de lla r ete I ntranet Aziendale. 19 Note 20 Note 21 Note 22 23 24