farmaci e donazione di sangue
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Farmaci e Donazione di Sangue FAR MA CI E D O NAZ GUE ARMA MAC DO NAZII O N E D DII SAN SANG Le implicazioni delle terapie farmacologic he nella farmacologiche angue selezione dei donatori di ssangue Maria Bianc hi, Irene Rago, Giuseppe d’Onofrio Bianchi, Servizio di Emotrasfusione Policlinico Universitario “Agostino Gemelli” Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Domande e commenti? Clicca qui pagina 1 Farmaci e Donazione di Sangue pagina 2 Farmaci e Donazione di Sangue INTR O D UZ INTRO UZII O N E In accordo alla Raccomandazione n° R (95) 14 del Consiglio d’Europa (articolo 2) e alla Direttiva 2002/ 98 del Consiglio della Comunità Europea, la donazione di sangue ed emocomponenti viene definita come “un atto volontario e non remunerato se la persona che dona sangue, plasma o componenti cellulari per libera scelta non riceve compensi per essa, né sotto forma di denaro né di qualsiasi altra forma che possa essere paragonata a sostituti del denaro”. D’altro canto, è importante ricordare che la donazione del sangue non può essere considerata un “diritto della persona” in virtù delle eventuali conseguenze di tale atto sulla salute della persona stessa e di altri individui. L’idoneità, ovvero la capacità di essere donatore, viene espressa da personale medico qualificato alla fine del processo di selezione del donatore. In Italia le modalità di selezione del donatore vengono definite per legge e devono essere attuate, come sancito dai Decreti Ministeriali, “presso ogni struttura trasfusionale e di raccolta, verificata la volontà del candidato donatore di effettuare la donazione di sangue o di emocomponenti, deve essere attuata una procedura di selezione che ne garantisca l’idoneità. La procedura si articola come di seguito: accertamento dell’idoneità del candidato donatore e compilazione del questionario; valutazione delle condizioni generali di salute del candidato donatore; accertamento dei requisiti fisici per l’accettazione; definizione del giudizio di idoneità alla donazione ed acquisizione del consenso informato alla donazione e al trattamento dei dati personali” (D.M. 3/3/2005, art. 4). Il processo di selezione ha come principale obiettivo quello di determinare se il candidato donatore è in buone condizioni di salute, tali da garantire la salvaguardia sia della sua stessa salute, sia di quella del potenziale ricevente. Dato che una valutazione medica e fisica complete non sono possibili nella pratica quotidiana, il giudizio di idoneità viene generalmente espresso dopo la compilazione di un questionario recante semplici domande sulla storia clinica ed eventuali comportamenti a rischio, e dopo l’esecuzione di semplici test di laboratorio (Council of Europe Guidelines, 2007). Ad esempio, informazioni sulla data dell’ultima donazione, la data di nascita, i livelli di emoglobina, la pressione sanguigna, il polso e il peso corporeo sono necessarie principalmente per salvaguardare la salute del donatore stesso; domande volte ad individuare un recente contatto con soggetti positivi o potenzialmente ad alto rischio di trasmissione di HIV, virus epatitici o agenti biologici responsabili di eventi epidemici acuti (SARS, febbre Chikungunya, ecc.) o endemici (malaria, leishmaniosi, tripanosomiasi, babesiosi, ecc.) sono finalizzate a salvaguardare la salute del ricevente. Esistono poi domande addizionali che riguardano le condizioni di salute in generale, non espressamente finalizzate all’identificazione di eventuali patologie infettive. In tutti questi casi il donatore che presenta condizioni cliniche e/o fattori potenzialmente a rischio per la trasmissione di malattie può essere sospeso temporaneamente o definitivamente dalla donazione (Zou, 2005). Negli ultimi anni l’intervista dei donatori è diventata sempre più pressante soprattutto in termini di identificazione di donatori potenzialmente in grado di trasmettere patologie infettive. Di rado, alcuni donatori lamentano che le domande poste durante l’intervista possano essere discriminatorie o al limite della violazione della privacy oppure estremamente ripetitive, come ad esempio nel caso dei donatori periodici (Gaunt, 1998). È estremamente importante, d’altra parte, che durante la selezione del donatore venga lasciato ampio spazio alla individuazione di altri potenziali fattori di rischio, oltre a quello infettivologico, come in particolare la prescrizione di terapie farmacologiche. pagina 3 Farmaci e Donazione di Sangue pagina 4 Farmaci e Donazione di Sangue IM P LI CAZ E LLA TE R AP IA F AR MA COIMP AZII O N I D DE TER APIA FAR ARMA MAC LO G I CA P E R LA D O NAZ I O N E D I SAN G U DI SANG E PE DONAZI L’assunzione di prodotti farmaceutici viene indagaTata nel donatore per obbedire a diverse finalità (T bella 1 1). In primo luogo, la conoscenza dell’utilizzo di farmaci costituisce un prezioso indicatore di eventuali patologie, dimenticate o sottaciute, che possano costituire una causa di sospensione permanente o temporanea dalla donazione, poiché questa potrebbe rappresentare un ulteriore rischio per il donatore: è questo il caso di anemia, patologie cardiologiche (coronaropatie, angina pectoris, cardiopatie e aritmie gravi), malattie organiche del sistema nervoso centrale (epilessie, patologie degenerative o vascolari, psicosi e nevrosi gravi, demenza), malattie del sistema gastroenterico (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa, ulcera peptica in fase attiva), malattie del sistema endocrino (diabete in trattamento insulinico) e gravi broncopneumopatie (D.M. 3/3/2005; Council of Europe Guidelines, 2007). La presenza di processi patologici in atto può, in secondo luogo, costituire un rischio per la salute del ricevente, come nel caso di infezioni batteriche. È bene ricordare che la contaminazione batterica degli emocomponenti, soprattutto dei concentrati piastrinici, è stimata essere da cinquanta a duecentocinquanta volte più frequente delle più comuni infezioni virali post-trasfusionali come HBV, HCV e HIV (AABB Bulletin, 1996). Adeguate misure di sospensione andranno intraprese in caso di eventi epidemici acuti come nel caso della SARS (Ordinanza Ministero della Salute, 10 giugno 2003) o della febbre Chikungunya (Nota del Dipartimento della Comunicazione e Prevenzione del Ministero della Salute, 30 agosto 2007; Nota del Centro Nazionale Sangue, 3 settembre 2007). Alcune terapie farmacologiche, inoltre, possono rappresentare di per sé un rischio per il ricevente, come nel caso della somministrazione passiva di farmaci con effetto teratogeno (finasteride, etretinato, ecc.) oggi ampiamente utilizzati nel trattamento di alcune patologie come l’ipertrofia prostatica, la psoriasi o l’acne. Vengono poi considerati a rischio farmaci potenzialmente in grado di trasmettere prioni, come l’insulina bovina e l’ormone della crescita di derivazione ipofisaria, o le immunoglobuline che possono mascherare un’infezione virale, come le Ig anti-HBV (Melanson, 2006). I farmaci possono inoltre influenzare la qualità degli emocomponenti: il caso più comune è quello dell’aspirina. Tabella 1 - Importanza dei farmaci assunti dai donatori nel processo di selezione. GH, growth hormone. Fattori da considerare Esempi Indicatori di patologie che rappresentano un rischio per il donatore Cardiopatia ischemica Indicatori di patologie che possono rappresentare un rischio per il ricevente Batteriemia, virosi epidemiche Fattori diretti di rischio per il ricevente Finasteride, insulina bovina, GH umano Influenza sulla qualità degli emocomponenti Acido acetilsalicilico Il ruolo delle prescrizioni farmacologiche nella selezione del donatore e gli effetti sulla qualità degli emocomponenti non sono ampiamente sviluppati in letteratura. Accanto a sporadiche segnalazioni di reazioni avverse alla trasfusione dovute alla presenza di penicilline penicillinasi-sensibili (Michel, 1980) o di aspirina (Sharon, 1980), negli anni Settanta e Ottanta sono stati riportati in letteratura i primi lavori volti a identificare la presenza di farmaci e le loro concentrazioni negli emocomponenti (Mielke, 1972). Nel 1970 McCann e coll. hanno riscontrato che l’11,2% dei donatori presentava un aumentato livello di salicilati ematici con una differenza statisticamente significativa (p <0,05) tra donatori di sesso femminile (18%) e di sesso maschile (8%) (McCann, 1970). Sharon e coll. hanno riportato una percentuale di donatori con elevate concentrazioni di aspirina pari al 6% (Sharon, 1980) mentre in un altro studio, in cui è stata valutata la contemporanea presenza di salicilati e acetaminofene nel sangue dei donatori, è stata evidenziata una percentuale di positività del 4,5% e dell’1,5%, rispettivamente (MacIntyre, 1986). L’acetaminofene è stato riscontrato nel sangue dei donatori anche in un successivo lavoro (Sharon, 1982) con una percentuale del 6,12% nella popolazione oggetto di studio. È bene ricordare che in casi isolati l’acetaminofene pagina 5 Farmaci e Donazione di Sangue può indurre una transitoria trombocitopenia e può, come nel caso dell’aspirina, provocare reazioni allergiche. Tali effetti andrebbero presi in considerazione specialmente in caso di trasfusioni nel neonato pretermine, dove al basso peso si associano condizioni di ridotta funzionalità epatica e bassi livelli di glutatione. Tra gli antibiotici, la penicillina è stata riscontrata nello 0,41% di sieri ottenuti da donatori con una concentrazione tra 0,2 e 4 mg/ml. Tutti questi sieri avevano attività antibatterica nei confronti del B. subtilis, microrganismo sensibile alla maggior parte dei più comuni antibiotici, come le penicilline e le cefalosporine (Michel, 1980). Questi dati dimostrano come spesso i donatori sottovalutino l’assunzione di alcuni farmaci, soprattutto quelli che possono essere assunti in assenza di prescrizione medica o, in casi sporadici, omettano di segnalarne l’uso al medico responsabile della selezione. In uno studio condotto presso il Brigham and Women’s Hospital di Boston, i risultati di un esame tossicologico esteso eseguito sul siero dei donatori sono stati correlati con le informazioni fornite dagli stessi mediante la compilazione del questionario pre-donazione. Le analisi tossicologiche hanno evidenziato che su 108 donatori testati 33 avevano dichiarato di assumere una terapia, mentre 75 avevano negato l’assunzione di farmaci. Nel primo gruppo l’utilizzo riportato di farmaci è stato confermato solo in sei casi, risultando corrispondente all’anamnesi, mentre in un solo caso il farmaco evidenziato era diverso da quello segnalato (diazepam e suoi metaboliti invece di atorvastatina). Nei rimanenti 26 donatori appartenenti a questo primo gruppo non è stato rilevato alcun farmaco. Nel secondo gruppo, con anamnesi negativa per l’assunzione di farmaci, 11 donatori presentavano un esame tossicologico positivo, con netta prevalenza di farmaci ad azione psicotropa, come gli antidepressivi (bupropione, fluoxetina, ecc.). I dati ottenuti da questo studio dimostrano che una buona percentuale di donatori, pari all’11% della popolazione in esame, assumeva farmaci non precedentemente dichiarati all’anamnesi; nella maggioranza dei casi erano in causa farmaci con azione sul sistema nervoso, come sedativi e antidepressivi. Questo dato, che evidenzia una significativa tendenza alla mancata segnalazione di terapie in atto, non pagina 6 deve essere considerato del tutto sorprendente. In primo luogo, infatti, l’uso dei farmaci psicotropi è legato alla loro recente ampia diffusione e alla relativa sicurezza degli stessi. In secondo luogo, la tendenza alla mancata segnalazione può essere in parte attribuita al ruolo che le patologie mentali e i disturbi d’ansia hanno tuttora nell’immaginario collettivo: questo può condizionare la disponibilità dei donatori a riportare terapie psicotrope, soprattutto quando le donazioni sono eseguite direttamente sul posto di lavoro o in presenza di colleghi. Le donazioni incluse in questo studio erano in effetti, nella maggior parte dei casi, promosse nell’ambito di industrie e/o agenzie governative (Melanson, 2006). LA S O S P E N S I O N E D E L D O N A TO R E I N AT R AP IA F AR MA C O LO G I CA FAR ARMA MAC TER APIA TE Sebbene i dati illustrati nel precedente paragrafo siano molto interessanti, nella pratica quotidiana diventa più complicato identificare una “regola”, una procedura standardizzata, che permetta di individuare i donatori che è necessario sospendere per una terapia farmacologica in atto e soprattutto riuscire a indicare il corretto periodo di sospensione. Secondo Stichtenoth e coll. (2001), in accordo con le raccomandazioni fornite dagli studi farmacologici, la concentrazione di un farmaco viene ritenuta sicura quando è scesa al di sotto del 3-4% della concentrazione terapeutica, mentre nel caso di farmaci con azione teratogena la concentrazione plasmatica dovrebbe invece essere inferiore allo 0,000001% della concentrazione terapeutica (Ferner, 1989; Stichtenoth, 2001). Per raggiungere queste concentrazioni nei donatori di sangue è necessario calcolare un periodo di sospensione adeguato per permettere il “wash-out” del farmaco, in considerazione sia della farmacocinetica che del tipo di emocomponente che deve essere raccolto. In questo studio sono stati analizzati in contemporanea due diversi approcci. Nel primo è stata considerata solo la farmacocinetica della sostanza implicata e quindi per ottenere il wash-out del farmaco è necessario calcolare, a partire dal tempo di raggiungimento del picco di massima concentrazione ematica (tmax), cinque emivite plasmatiche per Farmaci e Donazione di Sangue tutti i farmaci non teratogeni e ventotto emivite per quelli con azione teratogena. Nel secondo tipo di approccio, la farmacocinetica della sostanza implicata è stata correlata al tipo di emocomponente prodotto. Per ragioni pratiche, gli emocomponenti sono stati suddivisi in due gruppi: quelli a basso contenuto di plasma (fino a 50 ml) come le emazie concentrate, la singola unità di piastrine ottenuta da frazionamento del sangue intero, preparazioni da pool di plasma, e quelli contenenti 50-300 ml di plasma come il sangue intero, i concentrati piastrinici da aferesi, i pool di concentrati piastrinici e il plasma da aferesi. Nel primo caso, quando un’unità contenente circa 50 ml di plasma viene trasfusa in un individuo adulto “standard” (70 kg di peso corporeo con circa 5000 ml di volemia e 2500 ml di plasmemia), ogni eventuale farmaco presente raggiunge automaticamente il “wash-out” per diluizione. In questo caso potrebbe essere inutile sospendere il donatore che assume terapia, a meno che concomitanti condizioni patologiche ne controindichino la donazione. Al contrario, dopo la trasfusione di emocomponenti che contengono 50-300 ml di plasma, la concentrazione del farmaco viene diluita al massimo fino al 10% della concentrazione terapeutica iniziale. Per rispettare l’obiettivo del 3% della concentrazione terapeutica sarà quindi necessario che gli emocomponenti da trasfondere non presentino inizialmente più del 15-20% della concentrazione terapeutica. Tale concentrazione potrà essere ottenuta interponendo un periodo di sospensione di almeno tre emivite plasmatiche, cui va sommato il tempo di raggiungimento del picco di massima concentrazione ematica (tmax) tra l’ultima assunzione del farmaco e la donazione di sangue; dopo questo intervallo, infatti, la concentrazione plasmatica del farmaco raggiunge il 12,5% della concentrazione terapeutica. Per esemplificare, un donatore che abbia assunto meloxicam alla dose di 15 mg/die per sei settimane potrà donare dopo tre giorni dall’ultima assunzione del farmaco. Questo periodo di sospensione, espresso in ore, è stato calcolato utilizzando la seguente formula: tmax + (3 x t½) dove tmax è il tempo di raggiungimento del picco di massima concentrazione ematica, t½ rappresenta l’emivita plasmatica e tre indica in numero di emivite necessarie a indurre il wash-out del farmaco. Nel caso portato ad esempio il meloxicam ha un tmax di 6-11 ore e un t½ di 20 ore, che corrisponde a 71 ore di sospensione [11 + (3 x 20)]. Nello studio di Stichtenoth e coll. (2001) l’applicazione dei due diversi approcci ha portato alla comTabella 2 pilazione di una tabella (T 2) in cui sono riportati periodi di sospensione differenti a seconda del tipo di donazione proposta e quindi del tipo di emocomponente implicato. Nella prima modalità di approccio, il periodo di sospensione risulta generalmente più lungo, con solo un paio di eccezioni rappresentate dalla sospensione di sette giorni dopo assunzione di antiinfiammatori non steroidei e di quattro settimane dopo un episodio infettivo, considerati sufficienti per indurre il wash-out di farmaci antibatterici, antimicotici o antivirali a dosaggio quotidiano. Nel secondo approccio, non si sono ovviamente riscontrati problemi per tutti gli emocomponenti a basso contenuto di plasma, mentre nel caso di emocomponenti contenenti maggiori quantità di plasma si pone la necessità di tenere in considerazione alcune peculiarità, come la donazione simultanea di emocomponenti a diversa concentrazione di plasma (si veda ad esempio la donazione di emazie concentrate e plasma o piastrine nell’ambito dei programmi di multicomponent) oppure l’utilizzo di questi emocomponenti per le trasfusioni pediatriche o neonatali, come nel caso dell’exsanguinotrasfusione. Stichtenoth e coll. suggeriscono inoltre la creazione di database elettronici in cui inserire una lista completa dei principi attivi disponibili, con i dati relativi a tmax e t½, per poter calcolare in modo rapido e attendibile il periodo di sospensione del donatore in terapia. È bene ricordare che periodi di sospensione più lunghi devono essere applicati nel caso di farmaci con effetti teratogeni. pagina 7 Farmaci e Donazione di Sangue Tabella 2 - Periodi di sospensione del donatore dopo assunzione di farmaci secondo i due approcci descritti nel testo. I farmaci evidenziati in neretto hanno un effetto teratogeno. Complessi vitaminici e vitamine possono essere assunti senza problemi. Classe farmaceutica Benzodiazepine Barbiturici Fenotiazine Altri composti eterociclici Inibitori della ricaptazione della noradrenalina: amine terziarie e secondarie tricicliche Inibitori della ricaptazione della serotonina Desossibarbiturici Iminostilbeni Succinimidi Acido valproico Altri sedativo-ipnotici Alcaloidi della segale cornuta Anti-istaminici Cortico-steroidi Nedocromil Adrenergeci β2-selettivi pagina 8 Approccio A Approccio B 17 giorni 3 giorni 6 giorni 3 giorni 3 giorni 1 giorno 6 mesi 5 giorni 8 giorni 8 giorni 7 giorni 13 giorni 8 giorni 5 giorni 10 giorni 2 giorni 4 giorni 2 giorni 2 giorni 16 ore 6 mesi 3 giorni 5 giorni 5 giorni 4 giorni 8 giorni 5 giorni 3 giorni fluoxetina 5 settimane primidone 6 mesi carbamazepina 6 giorni etosuccimide 2 mesi acido valproico 20 giorni cloralio idrato 2 giorni clometiazolo 1 giorno alcaloidi amminici: metisergide 53 ore alcaloidi aminoacidici: ergotamina 1 settimana astemizolo 5 giorni cetirizina 39 ore clemastina 2 giorni cinnarizina 14 giorni difenidramina 32 ore dimentindene 32 ore doxilamina 2 giorni ketotifene 5 giorni idrossizina 5 giorni loratadina 5 giorni meclozina 32 ore prometazina 3 giorni terfenadina 84 ore per uso topico nessuno desametasone 1 giorno idrocortisone 10 ore prednisolone 16 ore triamcinolone 1 giorno triamcinolone (uso topico) nessuno nedocromil (solo per uso topico) nessuno albuterolo, bitolterolo, pirbuterolo, salmeterolo, terbutalina: per via inalatoria nessuno po 2 giorni 3 settimane 6 mesi 4 giorni 2 mesi 20 giorni 1 giorno 12 ore Principio attivo diazepam lorazepam nitrazepam oxazepam temazepam triazolam fenobarbital tioridazina aloperidolo amitriptilina imipramina maprotilina nortriptilina trimipramina 34 ore 4 giorni 3 giorni 1 giorno 31 ore 9 giorni 20 ore 20 ore 30 ore 3 giorni 3 giorni 3 giorni 1 giorno 2 giorni 30 ore nessuno 12 ore 6 ore 10 ore 16 ore nessuno nessuno nessuno 1 giorno Farmaci e Donazione di Sangue Classe farmaceutica Teofillina Derivati dell’acido salicilico Acidi indolo e indene acetico Acidi eteroaril acetici Acidi arilpropionici Acidi Enolici Inibitori delle COX-2 (cicloossigenasi di tipo 2) Derivati del pirazolone Altri analgesici Diuretici ACE-inibitori Antagonisti del recettore dell’angiotensina II Calcio-antagonisti Simpaticolitici ad azione centrale Principio attivo Approccio A teofillina acido acetilsalicilico acido aminosalicilico sulfasalazina indometacina sulindac diclofenac tolmetin fenbrufene ibuprofene ketoprofene naproxene meloxicam piroxicam celecoxib rofecoxib dipirone paracetamolo dell’ansa: acido etacrinico bumetanide furosemide tiazidici e simil-tiazidici: clortalidone idroclorotiazide risparmiatori di K+: 1. inibitori dei canali per il Na+: amiloride, triamterene 2. antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi: spironolattone captopril enalapril ramipril candesartan losartan amlodipina diltiazem nifedipina verapamil clonidina reserpina prazosin atenololo acebutololo bisoprololo carvedilolo metoprololo propanololo sotalolo timololo (uso topico) Approccio B 62 ore 7 giorni 2 giorni 3 giorni 52 ore 86 ore 1 giorno 1 giorno 3 giorni 1 giorno 1 giorno 3 giorni 5 giorni 11 giorni 58 ore 88 ore 26 ore 12 ore 38 ore 7 giorni 1 giorno 2 giorni 32 ore 52 ore 12 ore 16 ore 2 giorni 13 ore 14 ore 2 giorni 3 giorni 7 giorni 36 ore 54 ore 16 ore 8 ore 1 giorno 10 ore 7 ore 14 ore 6 ore 5 ore 10 giorni 3 giorni 6 giorni 2 giorni 2 giorni 1 giorno 30 ore 15 ore 4 giorni 1 giorno 57 ore 78 ore 2 giorni 2 giorni 10 giorni 32 ore 1 giorno 60 ore 3 giorni 21 giorni 17 ore 39 ore 3 giorni 62 ore 2 giorni 32 ore 4 giorni 1 giorno nessuno 60 ore 14 ore 36 ore 2 giorni 31 ore 31 ore 7 giorni 20 ore 14 ore 36 ore 2 giorni 13 giorni 12 ore 1 giorno 2 giorni 38 ore 1 giorno 20 ore 56 ore 16 ore nessuno pagina 9 Farmaci e Donazione di Sangue Classe farmaceutica Vasodilatatori Inibitori della HMG CoA (IdrossiMetilGlutaril Coenzima A) reduttasi Resine a scambio ionico Acido nicotinico Fibrati Antagonisti dei recettori H2 dell’istamina Antagonisti della serotonina (anti H3) + Antagonisti dell’H /K +-ATPasi Antiacidi Sucralfato Analoghi delle prostanglandine Agenti antidiarroici Procinetici Antibiotici Antimicotici Antivirali Anticoagulanti orali Antiaggreganti piastrinici Bromocriptina Tiroxina Antitiroidei: tioureilenici, derivati dell’anilina e poliidrossifenoli Estrogeni e progestinici (Contraccettivi ormonali) Antiestrogeni Androgeni Anti-androgeni Calcitonina Sulfaniluree Biguanidi Retinoidi pagina 10 Principio attivo diidralazina atorvastatina lovastatina pravastatina fluvastatina simvastatina colestipolo, colestiramina ac. nicotinico bezafibrato clofibrato etofibrato gemfibrozil cimetidina famotidina ranitidina ondansentrone lansoprazolo omeprazolo pantoprazolo idrossidi di Al e Mg sucralfato misoprostolo agonisti oppiodi: loperamide domperidone a dosaggio quotidiano im, depot a dosaggio settimanale po, iv per uso topico (es. nistatina) po, iv warfarin ticlopidina clopidogrel bromocriptina levotiroxina sodica propiltiouracile carbimazolo etinilestradiolo, norgestrel, desogestrel, lenovorgestrel, noretisterone, gestodene, medrossiprogesterone tamoxifene clomifene danazolo finasteride calcitonina tolbutamide glibenclamide metformina acitretina isotretinoina etretinate Approccio A Approccio B 1 giorno 4 giorni 14 ore 16 ore 16 ore 13 ore nessuno 10 ore 12 ore 5 giorni 4 giorni 10 ore 12 ore 17 ore 17 ore 1 giorno 18 ore 6 ore 11 ore nessuno nessuno 5 ore nessuno 2 giorni 1 mese 6 mesi 6 mesi 1 mese nessuno 1 mese 2 mesi 10 giorni 7 giorni 10 giorni nessuno 1 giorno 1 giorno 15 ore 58 ore 10 ore 10 ore 10 ore 9 ore nessuno 6 ore 8 ore 3 giorni 54 ore 7 ore 8 ore 11 ore 11 ore 14 ore 12 ore 4 ore 8 ore nessuno nessuno 3 ore nessuno 21 ore 1 mese 6 mesi 6 mesi 1 mese nessuno 1 mese 2 mesi 6 giorni 7 giorni 6 giorni nessuno 13 ore 14 ore nessuno nessuno 1,5 anni 26 giorni 7 giorni 10 giorni 8 ore 40 ore 2 giorni 1 giorno 10 anni 1 mese 10 anni 1,5 anni 16 giorni 7 giorni 10 giorni 5 ore 1 giorno 30 ore 14 ore 10 anni 1 mese 10 anni Farmaci e Donazione di Sangue Classe farmaceutica Farmaci che agiscono sul sistema nervoso autonomo Farmaci per la terapia dell’obesità Farmaci per la terapia dell’osteoporosi Antigottosi Farmaci per la terapia dell’anemia Analgesici oppiodi Inibitori della 5-fosfodiesterasi Principio attivo antagonisti muscarinici: atropina orlistat alendronato clodronato etidronato pamidronato allopurinolo probenecid sali di ferro codeina diidrocodeina fentanil morfina petidina tramadolo uso locale ± adrenalina sildenafil Approccio A Approccio B 15 ore nessuno 12 ore 29 ore 32 ore 5 ore 5 giorni 3 giorni nessuno 1 giorno 1 giorno 20 ore 16 ore 1 giorno 42 ore 20 ore 27 ore 9 ore nessuno 8 ore 18 ore 1 giorno 3 ore 3 giorni 2 giorni nessuno 14 ore 15 ore 12 ore 10 ore 14 ore 1 giorno 12 ore 17 ore Modificato da Stichtenoth e coll., Eur J Clin Pharmacol 2001. Alcuni farmaci presenti nella tabella originale non sono stati citati in quanto non disponibili in Italia (azapropazone), ritirati dal mercato (benzbromarone), utilizzati nella terapia dei danni indotti da abuso di stupefacenti (buprenorfina, metadone), utilizzati esclusivamente in patologie che impongono una sospensione definitiva del donatore indipendentemente dalla terapia in atto (clorochina, citostatici, sali d oro, immunosoppressori, L-dopa, D-penicillamina, amiodarone e nitrati). pagina 11 Farmaci e Donazione di Sangue L’I’IM M PATT O D E LLE S OS PE NSION I P ER F ARTTO DE SOS OSP PE FARMA C I S U L LA D O NAZ I O N E MAC SU DONAZI L’assunzione di farmaci nel donatore pone diversi interrogativi in termini di gestione delle sospensioni. I candidati donatori possono essere ritenuti non idonei per una serie di motivi, che hanno la finalità di tutelare sia la loro salute che quella dei potenziali riceventi. Alcuni lavori scientifici hanno analizzato l’impatto del processo di selezione sulla donazione, dimostrando che, indipendentemente dalla sua durata, la sospensione temporanea viene spesso percepita come definitiva, sia dai donatori first-time che dai periodici (Piliavin, 1987; Lawson-Ayayi, 1999; Linden, 1988). Questa constatazione ha una grande importanza nella pratica quotidiana della selezione del donatore di sangue: essa grava infatti il ruolo del medico delle responsabilità legate non solo al singolo atto decisionale, ma anche alle conseguenze di questo sulle politiche di arruolamento e di promozione delle associazioni dei donatori. Secondo James e Matthews il ritorno dei donatori può essere descritto in termini di “ciclo di donazione”. Ogni ciclo è definito come una serie di quattro eventi sequenziali: un iniziale tentativo di donazione, un periodo di sospensione obbligatorio, un intervallo elettivo e un successivo tentativo di donazione. L’iniziale tentativo di donazione si identifica con la presentazione del donatore al servizio trasfusionale o centro di raccolta; il periodo di sospensione obbligatorio è l’intervallo tra due donazioni (ad esempio novanta giorni fra due donazioni di sangue intero), mentre l’intervallo elettivo rappresenta il tempo che intercorre tra la fine del periodo di sospensione obbligatorio e il successivo tentativo di donazione. Questo modello riesce a quantificare in modo adeguato il ruolo delle sospensioni sul ritorno dei donatori, perché include sia la sospensione temporanea che la successiva donazione come endpoint equivalenti ed elimina il bias implicito che si ottiene considerando esclusivamente le donazioni concluse (James, 1993). Questo modello di analisi del ritorno del donatore è stato utilizzato in diversi altri studi. Custer e coll. hanno dimostrato che, dopo una sospensione dalla donazione i donatori periodici ritornano nell’81% dei casi (contro l’86% di quelli dichiarati idonei, p< 0,0001), pagina 12 mentre i donatori first-time solo nel 25% dei casi (contro il 47% di quelli dichiarati idonei, p< 0,0001). Se poi si analizzano i dati in base alla cause di sospensione, si nota che le prescrizioni mediche e l’uso di antibiotici (considerati separatamente in questo studio), seppur non numericamente importanti, sono responsabili del mancato ritorno dell’86% dei donatori first-time e del 42% dei periodici sospesi per tali motivi. Altri fattori che influenzano il ritorno dei donatori sospesi sono la lunghezza del periodo di sospensione, con l’84% dei donatori che ritorna dopo sospensione di un giorno contro il 70% di quelli sospesi per un anno (p = 0,0005), e l’età del donatore. L’analisi multivariata ha infatti dimostrato che l’aumento dell’età del donatore è un fattore predittivo significativo della capacità dello stesso a ritornare. Questa relazione è più stringente nei donatori periodici che nei first-time (Custer, 2007). Questi dati confermano quelli già riportati in un precedente studio, che confrontava il comportamento dei donatori first-time che non avevano ricevuto una sospensione temporanea con quelli che l’avevano ricevuta. I primi erano meno disponibili a ritornare a donare in circa il 25% dei casi. Nei donatori periodici tale percentuale si riduceva al 15% (Piliavin, 1987). Allo stesso modo, Halperin e coll. (1998) hanno riportato che i donatori che venivano sospesi temporaneamente erano meno disponibili a ritornare a donare nel 29% dei casi quando confrontati con donatori che non avevano subito una sospensione temporanea. L’insieme di questi risultati dimostra come sia fondamentale sospendere ogni candidato donatore solo quando strettamente necessario e per il minor tempo possibile, in modo da non condizionare negativamente le politiche di arruolamento dei donatori. È inoltre utile considerare quali siano le principali cause di sospensione e, fra queste, quale sia il ruolo svolto dalle terapie farmacologiche. In uno studio condotto presso i Blood Centers of Pacific nel 2000 (Custer, 2004), il 13,6% di 116.165 candidati donatori era stato dichiarato non idoneo alla donazione. Di questi, la maggior parte (68,5%) aveva subito una sospensione temporanea inferiore a 56 giorni (periodo che rappresenta l’intervallo minimo tra due donazioni di sangue intero negli USA) (AABB Standards, 2003 e 2005). Farmaci e Donazione di Sangue All’analisi delle cause di sospensione, i donatori di sesso femminile, sia first-time che periodici, erano stati sospesi prevalentemente per valori di emoglobina inferiori al valore minimo richiesto, mentre i donatori di sesso maschile presentavano motivazioni più varie (valori di pressione sanguigna aumentati, infezioni delle vie respiratorie, ecc.). In questo studio le prescrizioni farmacologiche rappresentavano circa il 12% delle cause di sospensione nei donatori di sesso maschile first-time di tutte le età e nei periodici con età compresa tra 25 e 39 anni. In uno studio condotto in Francia da Lawson-Ayayi e coll. (1999), il 14% dei donatori, soprattutto donne e soggetti giovani, era stato escluso a causa dell’assunzione di farmaci che potessero interferire con la salute del ricevente. Le cause che attengono alle condizioni di salute generale, come la prescrizione di farmaci o l’assunzione di antibiotici, sono responsabili del 14,6% delle sospensioni dei donatori first-time e di quelli che non hanno ricevuto sospensioni nei due anni precedenti all’ultima donazione (Zou, 2005). IA L’AS S U N Z I O N E D EI F AR MA C I IIN N IT AL ALIA DE FAR ARMA MAC ITAL Dall’analisi di questi dati appare evidente che la selezione del donatore non può prescindere da una corretta valutazione della terapia farmacologica in atto e da una competente gestione della stessa in termini di farmacocinetica, teratogenicità e valutazione delle sospensioni. Queste considerazioni andranno valutate anche in seno ad alcuni fenomeni sociali come l’aumentato consumo dei farmaci nella popolazione e il progressivo invecchiamento della stessa. Secondo i dati forniti dall’Osservatorio Nazionale sul Consumo dei Medicinali – anno 2006 (L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto Nazionale anno 2006) si è assistito, negli ultimi anni, ad un progressivo aumento delle prescrizioni farmacologiche: ogni mille abitanti sono state prescritte 857 dosi di farmaco con un aumento del 47,5% rispetto al 2000. Dall’analisi condotta nella popolazione si è osservato che sette persone su dieci hanno ricevuto nel corso dell’anno una prescrizione e che, nel complesso, le donne ricevono il 10% di farmaci in più rispetto agli uomini. L’analisi condotta sulla popolazione dell’intero territorio nazionale ha confermato che l’età è il principale fattore predittivo dell’uso dei farmaci. Il consumo di farmaci in una persona con più di 75 anni è infatti diciassette volte superiore a quello di un individuo con età compresa tra 25 e 34 anni. Se si analizza la proporzione delle dosi di farmaci (DDD: numero medio di dosi di farmaco consumate giornalmente) in relazione alle fasce di popolazione, si nota che la percentuale cumulativa di DDD è pari a 5,2 nella fascia d’età compresa tra 25 e 34 anni, 10,7 tra 35 e 44 anni, 20,3 tra 45 e 54 anni, 39,1 tra 55 e 64 anni e 67,3 tra 65 e 74 anni. Questi dati, considerati alla luce di altri fenomeni come il declino delle donazioni volontarie, l’aumentata richiesta di emocomponenti, i criteri di selezione sempre più restrittivi e il progressivo invecchiamento della popolazione dei donatori (Schreiber, 2003; Jones, 2003), giustificano la necessità di linee-guida che armonizzino la gestione della terapia farmacologica del donatore. Sulla base di queste considerazioni e secondo le indicazioni fornite dalle linee-guida del Consiglio d’Europa, dove è “raccomandato che sia disponibile presso ogni servizio trasfusionale/centro di raccolta e dopo approvazione dello staff medico, una lista dei più comuni farmaci utilizzati con regole per l’accettabilità degli stessi nel donatore”, presso il Servizio di Emotrasfusione del Policlinico “A. Gemelli” sono state formulate delle linee-guida per la gestione della terapia farmacologica nel donatore con la finalità di fornire a tutti gli operatori coinvolti nel processo di selezione semplici e chiare indicazioni. La creazione di queste linee-guida è stata caratterizzata da una prima fase di ricerca bibliografica, per valutare la letteratura esistente e le linee-guida fornite dai servizi trasfusionali o dalle associazioni di volontariato (American Red Cross Service, United Kingdom Blood Transfusion Services) e da un seconda fase di formulazione operativa, con l’obiettivo di ridurre al minimo il periodo di sospensione, garantendo tuttavia allo stesso tempo la qualità degli emocomponenti e la sicurezza del donatore e del ricevente. pagina 13 Farmaci e Donazione di Sangue ST ATO D E LL’ARTE: IIL LP AN O R AMA D E LLE L ISTA DE PAN ANO DE LIU I DA NAZ NTE R NAZ N E E-G E-GU NAZII O NAL NALII E IINTE NTER NAZII O NAL NALII I principali riferimenti bibliografici sono stati le linee guida della Croce Rossa Americana e quelle attualmente in vigore nel Regno Unito. Nelle linee guida della Croce Rossa Americana i periodi di sospensione del donatore a seguito del l’assunzione di farmaci sono elencati sotto la voce “Medications” e sono della durata di: ɀ Tre giorni in caso di assunzione di aspirina (acido acetilsalicilico) per il donatore di piastrine da aferesi, ma non per il donatore di sangue intero, che viene considerato idoneo al momento della selezione; ɀ Sette giorni dall’interruzione di una terapia anticoagulante con warfarin o eparina dopo normalizzazione dei parametri emocoagulativi; ɀ Sette giorni se sono stati assunti antiaggreganti piastrinici quali clopidogrel o ticlopidina per il donatore di piastrine da aferesi, ma per quello di sangue intero; ɀ Un mese a seguito dell’assunzione di isotretinoina oppure finasteride, farmaci utilizzati rispettivamente nella terapia dell’acne e dell’alopecia; sei mesi dall’ultima dose di dutasteride; ɀ Dodici mesi dopo iniezione di immunoglobuline anti-epatite B a seguito dell’esposizione al virus HBV; ɀ Dodici mesi dal trattamento di sifilide o gonorrea; ɀ Tre anni dal trattamento della malaria; ɀ Tre anni dall’assunzione di acitretina, prescritta nella cura di acne e psoriasi. Le linee guida americane non prevedono alcuna sospensione nel caso in cui il donatore abbia assunto: ɀ Antibiotici (per prevenire un’infezione batterica, ad esempio a seguito di manovre odontoiatriche o in associazione alla terapia contro l’acne, o per curarla, con assunzione dell’ultima dose della terapia e completa regressione della sintomatologia); ɀ Antifungini (assunti per os o per uso topico in caso di infezioni vaginali, cutanee o ungueali, come ad esempio la tinea capitis o la tinea pedis); pagina 14 ɀ Antivirali (in caso di infezioni delle vie aeree superiori da malattie da raffreddamento, herpes genitale, verruche genitali, herpes zoster); ɀ Antipertensivi (a patto che la pressione arteriosa sistolica e diastolica siano inferiori rispettivamente a 180 e a 100 mmHg); ɀ Contraccettivi; ɀ Terapia ormonale sostitutiva per la menopausa o per prevenire l’osteoporosi; ɀ Farmaci contro l’asma; ɀ Tamoxifene (assunto per prevenire il cancro). Al contrario, il donatore viene escluso permanentemente dalla donazione di sangue ed emocomponenti qualora abbia assunto: ɀ Gonadotropine, ormone della crescita o tireotropina estratti dalla ghiandola pituitaria umana; ɀ Insuline di natura bovina prodotte dopo il 1980 in Inghilterra, Scozia, Galles, Irlanda del Nord o di provenienza sconosciuta; ɀ Etretinato per la terapia dell’acne; ɀ Farmaci utilizzati nella prevenzione o nella cura delle reazioni post-trapianto d’organo o tessuto. Una voce importante all’interno delle American Red Cross Guidelines è rappresentata dalle ”Immunizations/Vaccinations”, che regolano i periodi di sospensione del donatore a seguito dell’assunzione di determinati vaccini. In particolare, il donatore viene sospeso: ɀ Sette giorni se ha assunto una dose del vaccino anti-epatite B (in assenza di esposizione al virus); ɀ Due settimane in caso di assunzione del vaccino contro morbillo, parotite, poliomielite (tipo Salk) e febbre gialla; ɀ Quattro settimane se il donatore è stato immunizzato contro la rosolia, contro rosolia, morbillo e parotite combinati (o MMR) o contro la varicella; ɀ Otto settimane in caso di somministrazione del vaccino contro il vaiolo in assenza di complicanze; in presenza di reazioni cutanee nella sede di inoculo del vaccino e/o malessere generale è necessario aspettare quattordici giorni dalla risoluzione dei sintomi; ɀ Dodici mesi se il donatore, avendo dato il con- Farmaci e Donazione di Sangue senso alla partecipazione ad un programma di ricerca, ha assunto l’ultima dose di un vaccino sperimentale; ɀ Dodici mesi in caso di assunzione dell’ultima dose del vaccino anti-rabbico. Non viene segnalata l’esigenza di un periodo di sospensione in caso di assunzione di vaccini contro l’epatite A, il tetano, la meningite, l’influenza, a condizione che siano stati somministrati come prevenzione (non a seguito di esposizione all’agente patogeno) e che il donatore sia afebbrile e asintomatico. Nelle linee guida per la selezione del donatore di sangue ed emocomponenti attualmente in vigore nel Regno Unito le principali cause di sospensione/esclusione vengono elencate in ordine alfabetico e di ciascuna viene indicato il periodo di astensione dalla donazione; viene inoltre posta una distinzione tra ciò che è obbligatorio e ciò che rientra nella discrezionalità del medico selezionatore. Vengono presi in esame: ɀ Terapia dell’acne: esclusione permanente dalla donazione in caso di assunzione di etretinato; sospensione temporanea per dodici mesi dall’ultima dose di acitretina e per quattro settimane in caso di assunzione di isotretinoina. L’applicazione di farmaci per uso topico e la concomitante assunzione di tetracicline o eritromicina (per prevenire la sovrainfezione batterica) o ciproterone acetato ed etinil-estradiolo, utilizzato come anti-androgeno nel trattamento di acne e irsutismo nelle donne, vengono generalmente tollerate, anche se in questi casi il giudizio di idoneità alla donazione è lasciato alla discrezione del medico selezionatore; ɀ Anestetici: sospensione per ventiquattro ore dalla somministrazione dell’anestetico, a condizione che non ci sia rischio di infezione (come accade ad esempio in caso di indagini endoscopiche o interventi chirurgici) e la circostanza per la quale il farmaco è stato assunto sia nota e accettabile; ɀ Antiacidi: nessuna sospensione se la terapia è di mantenimento (ad esempio, dopo risoluzione di un’ulcera peptica) e il donatore è asintomatico; ɀ Antiallergici: sospensione di sette giorni dal termine della terapia (se eseguita con corticosteroidi per os o im) e remissione completa della sintomatologia; ɀ Antibiotici, Antifungini, Antivirali: sospensione di sette giorni dalla fine del trattamento con piena risoluzione della sintomatologia; ɀ Anticoagulanti/Antiaggreganti piastrinici: se assunti da soggetti cardiopatici, con tromboflebiti/ trombosi ricorrenti, determinano l’esclusione permanente dalla donazione per la patologia di base (la donazione potrebbe compromettere l’equilibrio emodinamico di questi individui); tuttavia, se la terapia è stata assunta per un singolo episodio di trombosi venosa profonda o embolia polmonare ed è stata conclusa da almeno sette giorni, il donatore può essere ritenuto idoneo; ɀ Antidepressivi: esclusione permanente dalla donazione per la patologia di base (il consenso alla donazione non può essere ritenuto valido); tuttavia, una terapia assunta regolarmente nei disturbi bipolari dell’umore non controindica in maniera assoluta la donazione e il medico può a sua discrezione giudicare il candidato donatore idoneo; ɀ Antidiarroici: sospensione temporanea (fino a risoluzione del fenomeno) se la diarrea è di natura infettiva; sospensione definitiva se è associata a malattie infiammatorie croniche intestinali (esclusione per la patologia di base, autoimmune); ɀ Antiepilettici: esclusione permanente del donatore per la patologia di base se assunti per l’epilessia; è consentita la donazione nelle persone che assumono questi farmaci come sedativi; ɀ Antinfiammatori e Steroidi: sospensione di cinque giorni, a condizione che questi farmaci non vengano assunti cronicamente per malattie cardiovascolari o autoimmuni; ɀ Antipertensivi: diuretici e beta-bloccanti (anche in associazione) sono gli unici antipertensivi che nel Regno Unito non impediscono ad un individuo di donare. Solo se assunti per angina pectoris, infarto del miocardio o patologia coronarica i betabloccanti determinano esclusione permanente, non tanto per la terapia quanto per la cardiopatia di base; ɀ Farmaci per la terapia del diabete: esclusione permanente del donatore (solo se il diabete viene controllato esclusivamente con la dieta è ammessa la donazione); pagina 15 Farmaci e Donazione di Sangue ɀ Farmaci per la terapia delle dislipidemie: nessuna sospensione se la displipidemia non si associa a malattia sintomatica (neurologica, oftalmica, ecc.) e/o a patologie cardiovascolari; esclusione permanente se la dislipidemia ha indotto la comparsa di danni a carico di un determinato distretto corporeo; ɀ Farmaci per la terapia dell’emicrania: sospensione temporanea fino al completamento dell’iter diagnostico: se la causa dell’emicrania non rappresenta di per sé una controindicazione alla donazione, il donatore viene riabilitato alla donazione; ɀ Farmaci per la cura dell’infertilità: sospensione per dodici settimane dalla fine del trattamento con clomifene, in modo da escludere un’eventuale gravidanza; sospensione definitiva in caso di assunzione di gonadotropine di derivazione umana; ɀ Farmaci per la terapia dell’obesità: generalmente vengono accettati, sebbene il giudizio di idoneità del donatore sia a discrezione del medico; ɀ Ormoni: se di derivazione umana, determinano l’esclusione permanente dalla donazione; se ricombinanti (di utilizzo comune nel Regno Unito dal 1987), non è necessaria alcuna sospensione, né temporanea, né definitiva, del donatore; ɀ Vaccini: sospensione temporanea di otto settimane se il vaccino è vivo ed attenuato; nessuna sospensione se il vaccino è inattivato (eccetto il vaccino ricombinante contro il virus dell’epatite B, per il quale il periodo di sospensione è di sette giorni, in quanto l’HBsAg in questo lasso di tempo potrebbe risultare positivo per via del vaccino pur in assenza del processo infettivo); ɀ Siero antitetanico: periodo di sospensione di quattro settimane; ɀ Terapia con gonadotropine, ormone della crescita o tireotropina estratti dalla ghiandola pituitaria umana: esclusione permanente per il rischio di malattia di Creutzfeld-Jakob; ɀ Immunoglobuline: esclusione permanente per le sindromi da immunodeficienza congenita; esclusione permanente se le Ig sono state somministrate, per via sottocutanea o endovenosa, dopo l’1/1/1980; nessuna sospensione e comunque a discrezione del medico selezionatore se le Ig sono state somministrate prima dell’1/1/1980; pagina 16 ɀ Farmaci per uso topico: se è interessato il sito di venipuntura, ci sono zone cutanee lese o infette oppure la condizione patologica sottostante esclude la donazione, il donatore viene sospeso fino a risoluzione della situazione; ɀ Vitamine ed integratori: nessuna sospensione se gli altri criteri di selezione sono rispettati Dall’analisi delle linee guida sopra descritte emerge nei confronti del candidato donatore che abbia assunto farmaci un atteggiamento sostanzialmente diverso rispetto a quanto stabilito dalla normativa che regola la selezione del donatore di sangue ed emocomponenti in Italia (D.M. 3/3/2005). Ad esempio, in Italia e nel Regno Unito il candidato donatore che abbia assunto un antinfiammatorio non steroideo nei quattro-cinque giorni antecedenti viene sospeso a causa della inibizione della ciclossigenasi piastrinica indotta dal farmaco; negli Stati Uniti, invece,viene sospeso solo il donatore di piastrine da aferesi (chi dona sangue intero viene considerato idoneo) e per un lasso di tempo inferiore (tre giorni). Le linee guida SIMTI del 2006 riprendono in parte le linee guida americane, nel senso che effettuano una distinzione tra il donatore di aferesi e quello di sangue intero, ma propongono un periodo di sospensione più lungo (sette giorni). Anche relativamente all’utilizzo di antibiotici, antifungini e antivirali le linee guida americane differiscono da quelle europee (Italia e Regno Unito): infatti, mentre in Europa l’atteggiamento comune è di sospendere il candidato donatore per sette giorni dalla fine della terapia con regressione completa della sintomatologia, negli Stati Uniti il candidato donatore non viene generalmente sospeso: come riportato sopra, non si ricorre ad alcuna sospensione per gli antibiotici (sia che vengano assunti per prevenire un’infezione batterica, sia per curarla), per gli antifungini mirati a risolvere infezioni vaginali, cutanee o ungueali, per gli antivirali assunti in caso di infezioni delle vie aeree superiori (malattie da raffreddamento), herpes genitale, verruche genitali, herpes zoster. Le linee guida SIMTI del 2006, allineandosi a quelle del Regno Unito, consigliano una sospensione di sette giorni dal termine della terapia. Nel Regno Unito i farmaci di uso comune nel Farmaci e Donazione di Sangue trattamento dell’obesità (orlistat, sibutramina e rimonabant, ecc.) non rappresentano un motivo di esclusione dalla donazione. Nella normativa italiana e americana non viene fatto un particolare riferimento a questa classe di farmaci; tuttavia, riteniamo opportuno suggerire la sospensione del candidato donatore che ne faccia uso per l’azione sul sistema nervoso centrale di alcuni di essi (sibutramina, rimonabant) e per gli effetti collaterali sul sistema gastroenterico di altri (orlistat, metilcellulosa), che rendono tali farmaci assimilabili a lassativi assunti cronicamente e pertanto suscettibili di sospensione per il candidato donatore. Per quanto riguarda gli antipertensivi, nel Regno Unito solo i diuretici e i beta-bloccanti non impediscono al soggetto iperteso di donare; negli Stati Uniti viene accettato qualsiasi farmaco a condizione che la pressione arteriosa sistolica non superi i 180 mmHg e la pressione diastolica i 100 mmHg; in Italia, in base a quanto stabilito dall’allegato 5 del D.M. del 3/3/ 2005, “Requisiti fisici per l’accettazione del candidato donatore di sangue intero”, la pressione arteriosa sistolica deve essere compresa tra 110 e 180 mmHg e la diastolica tra 60 e 100 mmHg, ma non viene fatta alcuna menzione dei farmaci tollerati per la donazione nel soggetto che ne faccia uso. Dalle linee guida della SIMTI del 2006 viene suggerito di effettuare un’attenta “… valutazione caso per caso, con particolare attenzione all’assunzione dei beta-bloccanti e degli ACEinibitori …”. Fermo restando che debba essere escluso il candidato donatore con danno d’organo (a carico di cuore, vasi, occhio, rene) o con valori pressori anomali (indici della necessità di modificare la terapia in atto), è nostra pratica abituale rinviare il candidato donatore che utilizzi i beta-bloccanti (per gli effetti cronotropo negativo e vasodilatatore), ma non chi fa uso di ACE-inibitori o sartani, calcioantagonisti e diuretici. Mentre nelle linee guida americane viene fatto un cenno all’utilizzo di farmaci antitumorali come forma di prevenzione (viene citato il tamoxifene, per il quale non è necessaria alcuna sospensione dalla donazione), nelle legislazioni europee tale categoria di farmaci non viene menzionata; tuttavia, a causa del possibile effetto teratogeno in una ricevente gravida, riteniamo opportuno consigliare molta cautela nel processo di selezione. Lo stesso discorso vale per il finasteride, spesso utilizzato contro l’alopecia, per il quale le linee guida SIMTI del 2006 propongono una sospensione di due mesi. Molto più dettagliata rispetto al D.M. italiano e alla normativa inglese appare la sezione dedicata ai vaccini nelle linee guida americane, nelle quali viene stabilito un periodo di sospensione estremamente variabile a seconda del vaccino assunto (come sopra riportato). In Italia e nel Regno Unito si fa un’unica grande distinzione tra vaccini vivi e attenuati da un lato e vaccini uccisi o inattivati dall’altro: la sospensione del donatore è di quattro o otto settimane (rispettivamente in Italia e nel Regno Unito) per l’assunzione di vaccini vivi ed attenuati, mentre è pari a quarantotto ore o non è prevista in caso siano assunti vaccini uccisi o inattivati rispettivamente nei due paesi europei. Come nella normativa italiana, anche secondo la Croce Rossa Americana il vaccino antirabbico necessita di un periodo di sospensione più lungo (dodici mesi) se c’è stata esposizione. Un particolare riferimento viene fatto nelle linee guida statunitensi al candidato donatore che assuma un vaccino sperimentale (periodo di sospensione: dodici mesi), evenienza non puntualizzata nelle altre linee guida. P R O POS TA D U I DA P E R LA S E LEPOST DII L LII N E E-G E-GU PE SE Z ION E D EL D O NA TO R E IIN N TE R AP IA F AR MADE DO NAT TER APIA FAR ARMAC O LO G I CA Le linee-guida sono state redatte in forma di tabelTabella 3 la (T 3) per consentire una più agevole consultazione. I farmaci sono stati suddivisi in base all’uso terapeutico e poi successivamente per principio attivo. Sono poi stati indicati gli usi terapeutici e quale potrebbe essere il comportamento da assumere con il donatore. Nell’ultima colonna sono presenti, ove possibile, riferimenti legislativi e/o lineeguida. In Appendice sono state aggiunte una lista dei vaccini disponibili in Italia e una serie di siti internet da utilizzare per la consultazione. pagina 17 pagina 18 Tabella 3. - Linee-guida per la gestione del donatore di sangue e emocomponenti in terapia. Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore Riferimenti Ipnotici e Sedativi Benzodiazepine amobarbital, aprobarbital, butobarbital, butalbital, mefobarbital, metoexital, pentobarbital, fenobarbital, secobarbital, tiopental Sedazione, ipnosi, terapia dell’insonnia, terapia dello stato epilettico, anestesia generale Emivita: 3 -120 h UK: no sospensione No sospensione se uso saltuario Sospensione definitiva in caso di terapia dello stato epilettico per la patologia di base. Sospensione definitiva in caso di uso cronico per la terapia dell’insonnia Linee guida SIMTI 2006: sospensione durante l’assunzione; riammissione previa valutazione medica UK: no sospensione Linee guida SIMTI 2006: sospensione durante l’assunzione; riammissione previa valutazione medica Antipsicotici/Antidepressivi Tioxanteni Fenotiazine Altri composti eterociclici Inibitori della ricaptazione della noradrenalina: amine terziarie e secondarie tricicliche Inibitori della ricaptazione della serotonina Antidepressivi atipici MAO (MonoAminoOssidasi) inibitori clorprotixene, tiotixene clorpromazina, mesoridazina, tioridazina, acetofenazina, flufenazina, perfenazina, trifluoperazina clozapina, aloperidolo, loxapin a, molandone, pimozide, risperidone amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, amoxapina, desipramina, maprotilina, nortriptilina, protriptilina fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina bupropione, nefazodone, trazodone Terapia delle psicosi e della depressione Sospensione definitiva per la patologia di base fenelzina, tranilcipromina UK: United Kingdom Guidelines for Whole Blood and Component Donor Selection Guidelines, edition 202, release 05, published 11 July 2006; UK: una terapia assunta regolarmente nei disturbi bipolari dell’umore non controindica in maniera assoluta la donazione e il medico può a sua discrezione giudicare il candidato donatore idoneo Linee guida SIMTI 2006: per l’assunzione di blandi antidepressivi, valutazione caso per caso Farmaci e Donazione di Sangue Barbiturici alprazolam, clordiazepossido, clonazepam, clorazepato, diazepam, estazolam, flumazenil, flurazepam, alazepam, lorazepam, midazolam, oxazepam, quazepam, temazepam, triazolam Sedazione, ipnosi, riduzione dell’ansia, attività anticonvulsivante. La vasodilatazione coronarica si verifica solo per uso ev e il blocco neuromuscolare Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore Riferimenti Antiepilettici Idantoine Barbiturici anticonvulsivanti Desossibarbiturici Iminostilbeni Succinimidi Acido valproico Ossazolidindioni Benzodiazepine Altri anticomiziali fenitoina, fenobarbital, mefobarbital primidone carbamazepina etosuccimide, ac. valproico trimetadione vedi Ipnotici e Sedativi gabapentina, lamotrigina, acetazolamide D.M. 3 Marzo 2005 Terapia delle epilessie Sospensione definitiva per la patologia di base UK: sospensione definitiva per la patologia di base Farmaci per la terapia dell’emicrania Alcaloidi della segale cornuta sumatriptan Terapia dell’emicrania Inducono aumento delle resistenze periferiche, ridotta perfusione tissutale e aumento della PA Cardiotossico Sospensione definitiva se gli attacchi sono frequenti, severi e richiedono terapia cronica; se in terapia con beta bloccanti o MAO-inibitori; se in profilassi con clonidina UK: sospensione temporanea fino al completamento dell’iter diagnostico: se la causa dell’emicrania non rappresenta di per sé una controindicazione alla donazione, il donatore viene riabilitato alla donazione Antiallergici Antistaminici Prima generazione: carbinoxamina, clemastina, difenidramina, dimenidrinato, pirilamina, tripelennamina, clorfeniramina, bromfeniramina, idrossizina, ciclizina, meclozina, prometazina, Seconda generazione: acrivastina, cetirizina, astemizolo, levocarbastina, loratadina, terfenadina Terapia delle allergie pagina 19 Corticosteroidi Vedi paragrafo su Corticosteroidi UK: sospensione temporanea (7 giorni) dalla fine della terapia No sospensione se per uso topico (se con corticosteroidi per le aree interessate sono di piccole os dimensioni) Linee guida SIMTI 2006: sospensione Sospensione temporanea in caso di temporanea del sintomatologia donatore per tutto il periodo sintomatico; Sospensione di 72 ore dall’ultima Sospensione di 72 ore somministrazione se terapia dall’ultima desensibilizzante somministrazine se terapia desensibilizzante Farmaci e Donazione di Sangue alcaloidi amminici : ac lisergico e derivati, ergonovina, metilergonivina, metisergide, lisuride alcaloidi aminoacidici : ergotamina, ergotina, ergotossina e derivati pagina 20 Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore Riferimenti Sospensione definitiva in caso di patologia autoimmune e uso cronico (anche in caso di doping) D.M. 3 Marzo 2005 UK: sospensione temporanea (7 giorni) dalla fine della terapia con corticosteroidi per os Corticosteroidi Corticosteroidi Terapia delle allergie, delle malattie infiammatorie acute e croniche, immunosoppressione No sospensione se per uso topico (se le aree interessate sono di piccole dimensioni) Sospensione temporanea (7 giorni) dall’ultima assunzione/applicazione in caso di breve ciclo di terapia Linee guida SOMTI 2006: sospensione temporanea per 1 mese dalla cessazione dei sintomi e/o della terapia se broncopneumopatia acuta Antiasmatici Corticosteroidi Sodiocromoglicato Nedocromil Adrenergeci b 2-selettivi Teofillina Vedi paragrafo su Corticosteroidi sodiocromoglicato nedocromil albuterolo, bitolterolo, pirbuterolo, salmeterolo, terbutalina Terapia dell’asma Teofillina Sospensione temporanea: - se sintomatologia; - se sono stati assunti corti-costeroidi per os negli ultimi 7 giorni Sospensione definitiva in caso di asma sintomatico in terapia sistematica UK:sospensione temporanea (7 giorni) fino alla fine della terapia con corticosteroidi per os Linee guida SIMTI 2006: sospensione definitiva in caso di asma sintomatico in terapia sistematica Analgesici/Antipiretici e Antinfiammatori Acidi antraanilici Acidi enolici Aspirina, salicilato di sodio, salsalato, diflunisal, ac. salicilsalicilico, sulfasalazina, olsalazina indometacina, sulindac, etodolac tolmetina, diclofenac, ketorolac ibuprofene, naproxene, flurbiprofene, ketoprofene, fenoprofene, oxaprozina ac. mefenamico, ac. meclofenamico piroxicam, tenoxicam, fenilbutazone, ossifenbutazone Alcanoni nabumetone Sospensione definitiva in caso di patologia autoimmune ed uso cronico Derivato del para-aminofenolo paracetamolo No sospensione Derivati dell’acido salicilico Acidi indolo e indene acetico Acidi eteroaril acetico Acidi arilpropionici D.M. 3 Marzo 2005 Sospensione temporanea di 5 giorni dall’ultima assunzione. Stati infiammatori, terapia del dolore, febbre, patologie autoimmuni UK American Red Cross: sospensione per 3 giorni solo per il donatore di piastrine d’aferesi Linee guida SIMTI: sospensione temporanea di 7 giorni dal termine della terapia in caso di donazione piastrinica Farmaci e Donazione di Sangue Per uso topico: alcinonide, alclometasone, amcinonide, betametasone, clobetasolo, cloclortolone, idrocortisone, desametasone, desonide, desossimetasone, diflorasone, fluocinolone acetonide, fluocinonide, flurandrenolide, metilprednisolone, triamcinolone Per inalazione: beclometasone, desametasone, flunisolide, triamcinolone Per uso orale: betametasone, idrocortisone, desametasone, fludrocortisone, metilprednisolone, prednisolone, parametasone, prednisone, triamcinolone Iniettabile: betametasone, idrocortisone, desametasone, metilprednisolone, triamcinolone Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore Riferimenti Antipertensivi Dell’ansa: furosemide, bumetanide, ac. Etacrinico, torasemide, azosemide, muzolimina, piretanide, tripamide Diuretici benazepril, captopril, enalapril, fosinopril sodico, lisinopril, quinapril, ramipril, spirapril, moexipril Ipertensione arteriosa lieve o moderata: le indicazioni includono SC, disfunzione del VS e nefropatia diabetica; le controindicazioni malattia renovascolare e gravidanza; possibile ipotensione dopo brusca sottrazione di volume UK: no sospensione UK: sospensione No sospensione, ma con PA nella norma ed assenza di eventuali danni d’organo Linee guida SIMTI: valutazione caso per caso con particolare attenzione all’assunzione di beta-bloccanti e ACE-inibitori, la cui assunzione configura UK: sospensione pagina 21 Antagonisti del recettore dell’angiotensina II candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan telmisartan, valsartan Calcio-antagonisti verapamil, diltiazem, nifedipina, nimodipina, felodipina, nicardipina, isradipina, amlodipina SC: Scompenso Cardiaco VS: Ventricolo Sinistro Ipertensione arteriosa lieve o moderata: indicati in caso di intolleranza agli ACE-inibitori (tosse secca persistente), hanno le loro stesse controindicazioni; possono determinare ipotensione dopo brusca sottrazione di volume Ipertensione sistolica isolata negli anziani No sospensione, ma con PA nella norma ed assenza di eventuali danni d’organo No sospensione Linee guida SIMTI: valutazione caso per caso con particolare attenzione all’assunzione di beta-bloccanti e ACE-inibitori, la cui assunzione configura controindicazione assoluta alla donazione in aferesi UK: sospensione Farmaci e Donazione di Sangue ACE-inibitori Tiazidici e simil-tiazidici: bendroflumetiazide, benzotiazide, Ipertensione arteriosa con clorotiazide, idroclorotiazide, idroflumetiazide, meticlorotiazide, politiazide, triclormetiazide, clortalidone, edema periferico; indicati No sospensione, ma con PA nella soprattutto negli anziani; indapamide, metolazone, chinetazone norma ed assenza di eventuali unica controindicazione danni d’organo Risparmiatori di K+: inibitori dei canali per il Na+: specifica è la gotta triamterene, amiloride; antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi: spironolattone, canrenone, canrenoato di K+ pagina 22 Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore metildopa, clonidina, guanabenz, guanfacina Ipertensione arteriosa moderata o severa Sospensione definitiva: AEA da farmaci (metildopa), ipotensione ortostatica sintomatica dopo deplezione di volume plasmatico prazosin, terazosin, doxazosin, Ipertensione arteriosa moderata o severa refrattaria ad altro trattamento; unica controindicazione l’incontinenza urinaria Sospensione definitiva: ipotensione ortostatica sintomatica dopo deplezione di volume pla Riferimenti Antipertensivi Simpaticolitici ad azione centrale a -bloccanti UK: sospensione b -bloccanti propanololo, nadololo, timololo, pindololo, labetalolo, metoprololo, atenololo, esmololo, acebutololo Linee guida SIMTI: valutazione caso per caso con particolare attenzione alla assunzione di betabloccanti e ACE-inibitori, la cui assunzione configura controindicazione assoluta alla donazione in aferesi UK: no sospensione a eb -bloccanti ad azione combinata Vasodilatatori AEA: Anemia Emolitica Autoimmune labetalolo arteriosi: idralazina, minoxidil, diazossido arteriosi e venosi: nitroprussiato Ipertensione arteriosa moderata o severa Sospensione definitiva Ipertensione arteriosa secera, mai in monotarapia ma associati a tiazidici o beta-bloccanti Sospensione temporanea se utilizzati nella crisi ipertensiva acuta; se la terapia è cronica, valutare l’associazione farmacologica Linee guida SIMTI: valutazione caso per caso con particolare attenzione all’assunzione di beta-bloccanti e ACE-inibitori, la cui assunzione configura controindicazione assoluta alla donazione in aferesi UK: sospensione Farmaci e Donazione di Sangue UK: no sospensione Trattamento iniziale dell’ipertensione non associata a complicanze; controindicato in caso di asma o blocco cardiaco; Sospensione definitiva i beta-bloccanti inducono bradicardia e vasodilatazione (con conseguente diminuzione delle resistenze periferiche) Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore Riferimenti Farmaci per la terapia delle iperlipoproteinemie Inibitori della HMG CoA reduttasi Resine a scambio ionico Acido nicotinico Fibrati Probucolo mevastatina, lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina colestiramina, colestipolo ac nicotinico Terapia delle clofibrato, fenofibrato, ciprofibrato, bezafibrato, gemfibrozil iperlipoproteinemie probucolo No sospensione UK: no sospensione se la terapia non è associata a malattie cardiovascolari, neurologiche od oftalmiche Farmaci per il controllo dell’acidità gastrica e terapia dell’ulcera peptica cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina Antagonisti dell’H+/K+ATPasi lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo, ac.sulfenico, sulfenamide idrossidi di Al e Mg sucralfato misoprostolo pirenzepina, telenzepina carbenoxolone Antiacidi Sucralfato Analoghi delle prostanglandine Antagonisti muscarinici Carbenoxolone Controllo dell’acidità gastrica, terapia della malattia da reflusso gastroesofageo, dell’ulcera peptica e delle gastriti No sospensione se uso sporadico a causa di indigestione o bruciori gastrici. Sospensione definitiva se associata a ulcera peptica attiva. No sospensione se il candidato onatore è in terapia ma è del tutto asintomatico UK: no sospensione se terapia di mantenimento Lassativi, Antidiarroici, Antiemetici e Procinetici Fibre alimentari e lassativi formanti massa Lassativi salini Lassativi osmotici Lassativi stimolanti Lassativi tensioattivi crusca, psillio, metilcellulosa, carbossi metilcellulosa e resine sintetiche policarbofile latte di magnesia, idrossido di Mg, magnesio solfato, sale inglese, sale di Epsom, citrato di Mg, fosfato sodico lattulosio, glicerina, sorbitolo, mannitolo Terapia della stipsi derivati del difenilmetano: fenolftaleina, bisacodile; lassativi antrachinonici: dantrone docusati, polossameri, ac. deidrocolico, olio di ricino No sospensione se uso saltuario Sospensione definitiva se associata a malattie infiammatorie croniche intestinali Sospensione temporanea in caso di diarrea in atto e in caso di sospetta infezione/infestazione intestinale Agenti antidiarroici agonisti oppiodi: loperamide, difenossilato pagina 23 HMG CoA: IdrossiMetilGlutaril Coenzima A Terapia della diarrea No sospensione se i sintomi sono scomparsi, non segni di disidratazione e/o infezione; in caso di assunzione episodica sospensione di 7 giorni dall’ultima somministrazione UK: sospensione temporanea in caso di diarrea infettiva; no sospensione se i sintomi sono scomparsi, non segni di disidratazione e/o infezione; in caso di assunzione episodica sospensione di 7 giorni dall’ultima somministrazione Farmaci e Donazione di Sangue Antagonisti dei recettori H2 dell’istamina pagina 24 Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore Riferimenti Lassativi, Antidiarroici, Antiemetici e Procinetici Sospensione temporanea in caso di vomito in atto e/o sospetta infezione gastrica D2/5-HT3 antagonisti: benzamidi sostituite, metoclopramide, trimetobenzamide D2-antagonisti: fenotiazine, derivati del benzimidazolo, butirrofenoni Antiemetici Antimicrobici No sospensione se i sintomi sono scomparsi, in assenza di segni di disidratazione e/o infezione. 5-HT3 antagonisti: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron Sospensione temporanea (7 giorni) in caso di assunzione episodica metoclopramide, trimetobenzamide, cisapride, domperidone, analoghi della motilina No sospensione se i sintomi sono scomparsi, in assenza di segni di disidratazione e/o infezione. Sospensione temporanea (7 giorni) in caso di assunzione episodica Terapia dell’ipomotilità gastrica UK Antibiotici Sulfamidici, trimetoprimsulfametossazolo, chinoloni Sulfamidici: sulfanilamide, sulfametoxazolo, sulfacetamide, sulfadiazina, sulfisoxazolo, ac. Para-aminobenzoico Trimetropin-sulfametossazolo Chinoloni: ac. nalidixico, cinoxacina, norfloxacina, ciprofloxacin, ofloxacina, sparfloxacina, lomefloxacina, fleroxacina, pefloxacina, amifloxacina Terapia e profilassi delle infezioni di origine batterica Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione di antibiotici Penicilline: Penicillina G, V, meticillina, oxacillina, cloxacillina, dicloxacillina, nafcillina, ampicillina, amoxicillina, carbenicillina, ticarcillina, mezlocillina, piperacillina Penicilline, cefalosporine, b -lattamici e inibitori delle b -lattamasi 5-HT3: 5 idrossitriptamina Cefalosporine di prima generazione: cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefadroxil Cefalosporine di seconda generazione: cafamandolo, cefoxitina, cefacloro, cefuroxima, loracarbef, cefonicid, cefotetam, ceforanide D2: recettori dopaminergici di tipo 2 Sospensione temporanea (2 settimane) dalla guarigione clinica in caso di infezione con febbre >38 °C o affezioni di tipo influenzale Terapia e profilassi delle infezioni di origine batterica Sospensione temporanea (2 settimane) dalla guarigione clinica in caso di infezione con febbre >38 °C o affezioni di tipo influenzale American Red Cross: no sospensione UK: Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione di antibiotici Linee guida SIMTI 2006: sospensione temporanea (7 giorni) dall’ultima assunzione American Red Cross: no sospensione Linee guida SIMTI 2006: sospensione temporanea (7 giorni) dall’ultima assunzione Farmaci e Donazione di Sangue Procinetici Terapia dell’emesi Classe farmaceutica Antimicrobici Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore Riferimenti Antibiotici Penicilline, cefalosporine, b -lattamici e inibitori delle b -lattamasi Cefalosporine di terza generazione: cefotaxima, cefpodoxima, proxetil, cefixima, ceftizoxima, ceftriaxone, cefoperazone, ceftazidima Terapia e profilassi delle infezioni di origine Cefalosporine di quarta generazione: cefepima batterica b -lattamici: imipenem, meropenem, aztreonam American Red Cross: no sospensione Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione di antibiotici Inibitori delle b -lattamasi: ac. Clavulanico, sulbactam, tazobactam UK:Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione Linee guida SIMTI 2006: sospensione temporanea (7 giorni) dall’ultima assunzione Aminoglicosidi Aminoglicosidi: streptomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, knamicina, neomicina Terapia e profilassi delle infezioni di origine batterica Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione di antibiotici UK:Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione di antibiotici Linee guida SIMTI 2006: sospensione temporanea (7 giorni) dall’ultima assunzione Tetraciclina, cloramfenicolo e macrolidi Tetraciclina: clotetraciclina, oxitetraciclina, demeclociclina, metaciclina, doxiciclina, micociclina Cloramfenicolo Macrolidi: eritromicina, claritromicina, azitromicina clindamicina, spectinomicina, polimixina B e colistina, vancomicina, teicoplanina, bacitracina pagina 25 Antibiotici antitubercolari: isionazide, etambutolo, streptomicina, pirazinamide, etionamide, ac. aminosalicilico, cicloserina Sospensione temporanea (2 settimane) dalla guarigione clinica in caso di infezione con febbre >38°C o affezioni di tipo influenzale Terapia e profilassi delle infezioni di origine batterica Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione di antibiotici American Red Cross: no sospensione UK:Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione di antibiotici Linee guida SIMTI 2006: sospensione temporanea (7 giorni) dall’ultima assunzione Farmaci e Donazione di Sangue American Red Cross: no sospensione pagina 26 Classe farmaceutica Antimicrobici Principio attivo Cosa fare nel donatore Riferimenti Sospensione temporanea (2 settimane) dalla guarigione clinica in caso di infezione con febbre >38°C o affezioni di tipo influenzale American Red Cross: no sospensione Antimicotici amfotericina B, flucitosina, ketoconazolo, miconazolo, itraconazolo, floconazolo, griseofulvina, clotrimazolo, econazolo, terconazolo, butoconazolo, ciclopirox etanolamina, alprogin, tolnaftato, naftifina, nistatina, Terapia e profilassi delle infezioni di origine funginea Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione di antibiotici No sospensione per uso topico (se le lesioni sono di modesta entità e non in sede di venipuntura) Linee guida SIMTI 2006: sospensione temporanea (7 giorni) dall’ultima assunzione Sospensione temporanea (2 settimane) dalla guarigione clinica in caso di infezione con febbre >38°C o affezioni di tipo influenzale (ad eccezione di EBV dove si richiede sospensione di 6 mesi dalla guarigione) American Red Cross: no sospensione Antivirali aciclovir, famciclovir, foscarnet, ganciclovir, idoxuridina, sorivudina, trifluridina, valaciclovir, vidarabina Terapia e profilassi delle infezioni di origine virale Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione di antivirali No sospensione per uso topico: se lesioni di HHV di tipo I-II accertarsi che siano lesioni non attive Antimicrobici UK: Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione di antibiotici UK: Sospensione temporanea (fino a 7 giorni) dall’ultima assunzione di antibiotici Linee guida SIMTI 2006: sospensione temporanea (7 giorni) dall’ultima assunzione Antiprotozoari e antielmintici diloxanide, metronidazolo, stibogluconato, clorochina, meflochina, chinidina, alofantrina, atovaquoneproguanile (Malarone), mebendazolo, pirantel, albendazolo, ivermectina, praziquantel, cloroguanide Terapia e profilassi delle infezioni da protozoi e elminti Sospensione fino a guarigione clinica ad eccezione di malaria, babesiosi, leishmaniosi viscerale, malattia di Chagas D.M. 3 Marzo 2005 Farmaci e Donazione di Sangue Antimicrobici Usi terapeutici Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore Riferimenti Emivita dell’eparina in relazione alla dose: 100 UI/kg: 1h, 400 UI/kg: 2.5h, 800 UI/kg: 5h UK: sospensione temporanea (7 giorni) se la terapia è stata assunta per un singolo episodio di trombosi venosa profonda o embolia polmonare Anticoagulanti Eparina eparina ed eparine a basso peso molecolare Anticoagulanti orali dicumarolo, fenprocumone, acenocumarolo, etilbiscumacetato, derivati dell’indandione Trombolitici streptochinasi, urochinasi, t-PA ac. acetilsalicilico, dipiridamolo, ticlopidina, In caso di assunzione episodica sospensione di sette giorni dall’ultima somministrazione, ad esclusione delle TVP e EP. È bene considerare la patologia di base per cui à stata somministrata sospensione definitiva in caso di terapia cronica comunque per patologia cardiovascolari e trombosi recidivanti Ormoni GH (Growth Hormone) derivato da ipofisi umana ricombinante Terapia sostitutiva in soggetti con deficit della secrezione di GH Bromocriptina bromocriptina mesilato Terapia delle iperprolattinemia, morbo di Parkinson LH e FSH derivato da ipofisi umana menotropine derivate da urine di donne in postmenopausa Terapia della sterilità decapeptil, leuprolide, buserelina, nafarelina, deslorelina, istrelina Impiegati in bambini con pubertà precoce, criptorchidismo, terapia del cancro della prostata levotiroxina sodica Terapia dell’ipotiroidismo, del cretinismo, della tireopatia nodulare GnRH e suoi analoghi Tiroxina pagina pagina 27 TVP: Trombosi Venosa Profonda EP: Embolia Polmonare Sospensione definitiva No sospensione No sospensione. Da valutare nei soggetti ipotesi o con concomitante terapia antiipertensiva, a causa dell’effetto ipotensivo Sospensione definitiva No sospensione D.M. 3 Marzo 2005 No sospensione Sospensione definitiva in caso di neoplasia No sospensione, ad eccezione dell’ipotiroidismo post-tireopatia autoimmune o neoplasia American Red Cross e UK: sospensione definitiva se derivati umani Farmaci e Donazione di Sangue Antiaggreganti piastrinici Terapia degli eventi troombotici, profilassi primaria e secondaria degli eventi trombotici Sospensione definitiva in caso di terapia cronica e comunque per patologia cardiovascolari, trombosi della vena ascellare e trombosi recidivanti pagina 28 Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore propiltiouracile, metimazolo, carbimazolo, resorcinolo Ipertiroidismo Sospensione temporanea (24 mesi) dalla fine del trattamento Carcinoma tiroideo, ipertiroidismo farmacoresistente Contraccezione, sterilità, terapia sostitutiva della menopausa, prevenzione dell’osteoporosi Carcinoma della mammella Sospensione di 6 mesi dall’ultima somministrazione. Sospensione definitiva in caso di neoplasia Ipogonadismo No sospensione Iperplasia e carcinoma della prostata, acne, calvizie, sindromi da virilizzazione delle donne, pubertà precoce nei ragazzi Sospensione temporanea (1 mese) dall’ultima assunzione. Sospensione definitiva per neoplasia Riferimenti Ormoni Antitiroidei: tioureilenici, derivati dell’anilina e poliidrossifenoli 131 Estrogeni e progestinici (Contraccettivi ormonali) etinilestradiolo, norgestrel, desogestrel, lenovorgestrel, noretisterone, gestodene. Medrossiprogesterone Antiestrogeni tamoxifene, clomifene Androgeni testosterone, danazolo, fluoximesterone, metiltestosterone I finasteride Anti-androgeni flutamide ciproterone acetato Insulina insuline di origine animale No sospensione Sospensione definitiva per neoplasia Teratogeno, ma ha uso limitato al cancro della prostata. Sospensione definitiva per neoplasia No sospensione American Red Cross: sospensione definitiva se insuline bovine prodotte dopo il 1980 Sospensione definitiva in caso di in Inghilterra, Scozia, diabete insulino-dipendente. Ammessa solo in caso di assunzione Galles, Irlanda del temporanea (es. diabete gestazionale) Nord o di provenienza sconosciuta Sospensione definitiva insuline ricombinanti Terapia del diabete Sulfaniluree tolbutamide, clorpropamide,tolazamide, acetoesamide, gliburide, glipizide, glicazide Biguanidi metformina Terapia del diabete noninsulino dipendente, terapia dell’insulinoresistenza periferica D.M. 3 Marzo 2005 American Red Cross e UK: sospensione definitiva se derivati umani Ipoglicemizzanti orali No sospensione Farmaci e Donazione di Sangue Iodio radioattivo Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore Riferimenti Retinoidi Sospensione temporanea (12 mesi) dall’ultima assunzione acitretina Sospensione definitiva etretinate Linee guida SIMTI 2006: sospensione temporanea per 1 anno dall’ultima assunzione UK: sospensione temporanea (4 settimane) dall’ultima assunzione UK: sospensione definitiva Farmaci oftalmici Antimicrobici Antibiotici per uso topico: bacitracina, ciprofloxacina, cloramfenicolo, clortetraciclina, combinazioni di polimixina B, dietanolamina- sulfisoxazolo, eritromicina, gentamicina, norfloxacina, sulfacetamide, tetraciclina, tobramicina Antivirali per uso topico: idoxuridina, trifluridina, vidarabina Antivirali per uso orale: aciclovir Antivirali per uso IV-intravitreale: foscarnet, ganciclovir Sospensione definitiva in caso di patologia autoimmune Terapia delle affezioni dell’occhio di natura microbica Antimicotici per uso topico: amfotericina B, natamicina, clotrimazolo, econazolo, fluconazolo, chetoconazolo, miconazolo, flucitosina Farmaci che agiscono sul sistema nervoso autonomo pagina 29 Corticosteroidi Agonisti colinergici: aceticolina, carbacolo, pilocarpina Anticolinesterasici: fisostigmina, demecario, ecotiofato, isofluorofato Antagonisti muscarinici: atropina, scopolamina, omatropina, ciclopentolato, tropicamide Simpatico-mimetici: dipivefrina, adrenalina, fenilefrina, apraclonidina, cocaina, idrossiamfetamina, nefazolina, tetraidrozolina Antagonisti a eb -adrenergici: dapripazolo, betaxololo, carteololo, levobunololo, metipranololo, timololo : desametasone fosfato sodico, fluorometolone, medrisone, prednisolone No sospensione se per uso topico Sospensione temporanea (7 giorni) dall’ultima assunzione/applicazione in caso di breve ciclo di terapia per os o e.v. Terapia del glaucoma, mantenimento della miosi intraoperatoria, annullamento della No sospensione se per uso topico midriasi persistente, decongestionanti, esame del fundus Vedi paragrafo sui corticosteroidi UK: no sospensione se per uso topico UK: no sospensione se per uso topico Farmaci e Donazione di Sangue isotretinoina Terapia delle forme severe di acne e psoriasi. Sospensione temporanea (4 settimane) dall’ultima assunzione UK: sospensione temporanea (12 mesi) dall’ultima assunzione pagina 30 Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore Riferimenti Inibitore della lipasi intestinale: induce diarrea, steatorrea, incontinenza ed urgenza fecali Sospensione per l’uso cronico del farmaco (vedi paragrafo su Lassativi, Antidiarroici, Antiemetici e Procinetici Azione sul SNC (inibizione del reuptake della serotonina e della noradrenalina) Sospensione per l’azione sul SNC UK: no sospensione Azione sul SNC (inibizione del recettore per i cannabinoidi) Sospensione per l’azione sul SNC UK: no sospensione metilcellulosa Lassativo di volume Sospensione per l’uso cronico del farmaco (vedi paragrafo su Lassativi, Antidiarroici, Antiemetici e Procinetici UK: no sospensione fentermina (fenfluramina, dexflenfuramina: ritirate) Agente rilasciante catecolamine con azione sul SNC che produce soppressione dell’appetito Sospensione per l’azione sul SNC UK: no sospensione metformina Vedi paragrafo sugli ipoglicemizzanti No sospensione UK: no sospensione topiramato Agente anticonvulsivante. Ha effetti sulle capacità cognitive in pazienti non epilettici No sospensione UK: no sospensione Farmaci per la terapia dell’obesità orlistat Farmaci approvati per la terapia dell’obesità sibutramina Farmaci non consigliati per la terapia dell’obesita Farmaci utilizzati per indicazioni diverse dalla terapia dell’obesità SNC: Sistema Nervoso Centrale Farmaci e Donazione di Sangue rimonabant UK: no sospensione Classe farmaceutica Principio attivo Usi terapeutici Cosa fare nel donatore Riferimenti Farmaci per la cura dell’alopecia Finasteride Farmaci utilizzati nella terapia dell’alopecia androgenetica Terapia dell’alopecia Sospensione temporanea (2 mesi) dall’ultima assunzione; tuttavia, la caduta dei capelli ricompare 9-12 mesi dopo l’interruzione della terapia, per cui in genere la terapia è cronica e porta pertanto ad una sospensione definitiva No sospensione (il prodotto viene applicato sul cuoio capelluto e non assunto per os American Red Cross: sospensione temporanea (1 mese) dall’ultima assunzione Linee guida SIMTI 2006: sospensione temporanea (2 mesi) dall’ultima assunzione American Red Cross: no sospensione Linee guida SIMTI: no sospensione Farmaci e Donazione di Sangue Minoxidil Terapia dell’alopecia androgenetica (il farmaco inibisce l'enzima 5-alfa riduttasi che, non potendosi unire al testosterone presente nei follicoli piliferi, non dà origine al DHT (diidrotestosterone), nocivo per i bulbi piliferi e dannoso per il capello) pagina 31 Farmaci e Donazione di Sangue Bibliografia Bacterial contamination of blood components. Bulletin 96-6. AABB Faxnet 294. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1996. Blood Donation Eligibility Guidelines. American Red Cross. Last revision 21 March 2005 available at http://www.redcross.org Custer B, Johnson ES, Sullivan SD et al. Quantifying losses to the donated blood supply due to donor deferral and miscollection. Transfusion 2004; 44: 1417-1426. Custer B, Chinn A, Hirschler NV et al. The consequences of temporary deferral on future whole blood donation. Transfusion 2007; 47: 15141523. Decreto Ministeriale 3 marzo 2005 “Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti” GU del 13.04.2005, pagg. 5-14 e rettifica comparsa sulla GU del 16.05.2005, pag. 63. Jones RL. The blood supply chain, from donor to patient: a call for greater understanding leading to more effective strategies for managing the blood supply. Transfusion 2003; 43: 132-134. Halperin D, Baetens J, Newman B. 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Transfusion 2003; 43: 591-597. pagina 33 Farmaci e Donazione di Sangue APPENDICE I VACCINI DISPONIBILI IN ITALIA VIRUS DELL’INFLUENZA Vaccino Influenzale inattivato (antigene di superficie) Hg SOSPENSIONE (se asintomatico) AGRIPPAL S1 INFLUPOZZI 48 ore INFLUVAC S Vaccino Influenzale inattivato (antigene di superficie adiuvato) Hg ADIUGRIP FLUAD INFLUPOZZI ADIUVATO INFLUPOZZI SUBUNITA' Hg 48 ore INFLEXAL V BERNA ISIFLU V Vaccino Influenzale inattivato (preparato con) virus frammentati Hg INFLUSPLIT Hg BEGRIVAC ISIGRIP ZONALE SPLIT INFLUVIRUS F FLUARIX 48 ore MUTAGRIP VAXIGRIP bambini VAXIGRIP HAEMOPHILUS INFLUENZAE Vaccino Haemophilus Influenzae B coniugato al tossoide tetanico Hg ACT-HIB (1999) HIBERIX (2001) 48 ore Vaccino Haemophilus Influenzae B coniugato alla proteina difterica Hg VAXEM HIB (2001) Hg HIBTITER (2000) 48 ore Vaccino difterico, tetanico e pertossico acellulare Hg INFANRIX (2001) 48 ore TETANO Vaccino tetanico adsorbito Hg ANATETALL (1995) IMOVAX TETANO (2000) TANRIX (2002) TETATOX BERNA (1999) Hg ANATETALL (2004) Hg: significa che sono CON conservanti mecuriali Hg: significa che sono SENZA conservanti mecuriali pagina 34 48 ore Farmaci e Donazione di Sangue DIFTERITE Vaccino difterico e tetanico adsorbito Hg ANATOXAL DI TE BERNA Adulti (1999) DIFTAVAX Adulti (2001) DIFTAVAX Bambini (2000) DIF-TET-ALL DIF-TET-ALL Bambini (2000) DIFTETAL Ad 48 ore DITANRIX Bambini (2002) TRIACELLUVAX Hg Difterivaccine SSI DITANRI X Adulti (2002) Vaccino di richiamo (booster) contro difterite, tetano e pertosse in soggetti a partire dai 10 anni d'età Hg B OOSTRIX– sospensione iniettabile (2002) 48 ore EPATITE Vaccino Epatite A a virus intero Hg EPAXAL (1999) Hg HAVRIX (2001) HBVAXPRO NOTHAV 48 ore RECOMBIVAX Hb (1995) VAQTA (2000) Vaccino Epatite B (antigene purificato DNAr) Hg ENGERIX-b Bambini Hg ENGERIX-b Adulti (2001) 48 ore HEPCARE (2000) Vaccino Epatite A + Vaccino Epatite B Hg TWINRIX Bambini (1997) TWINRIX Adulti (2001) 48 ore MORBILLO Vaccino morbilloso vivo attenuato Hg MORBILVAX ROUVAX (2000) 4 settimane Vaccino morbilloso, parotitico e rubeolitico vivo attenuato MMR II (1999) PRIORIX (2002) 4 settimane Hg: significa che sono CON conservanti mecuriali Hg: significa che sono SENZA conservanti mecuriali pagina 35 Farmaci e Donazione di Sangue ROSALIA Vaccino rubeolitico vivo attenuato Hg ERVEVAX (1995) GUNEVAX RUDIVAX (2000) 4 settimane PAROTITE Vaccino parotitico vivo attenuato Hg VAXIPAR 4 settimane POLIO Vaccino poliomielitco per uso orale Hg POLIOORAL POLIO SABIN orale (2002) 4 settimane Vaccino poliomielitco virus intero inattivato Hg IMOVAX-POLIO (2000) POLIOVAX-IN (1999) 48 ore TETRA-VACCINI, PENTA-VACCINI, HEXA-VACCINI TRIVIRATEN BERNA (1999) 4 settimane Vaccino adsorbito antidifterite, tetano ed epatite B ricombinante Hg PRIMAVAX 48 ore Vaccino difterico, tetanico, pertossico adsorbito + vaccino inattivato della poliomielite (TETRAVACCINO) Hg TETRAVAC (2000) 48 ore Vaccino difterico e tetanico adsorbito + vaccino inattivato della poliomielite Hg REVAXIS (1999) 48 ore Vaccino difterico, tetanico, pertossico acellulare + vaccino epatitico B Hg INFANRIX-Hep B (1997) Hg TRINTANRIXHEPB 48 ore Vaccino difterico, tetanico, pertossico acellulare, poliomielitico inattivato e haemophilus influenzae tipo B coniugato Hg QUINVAX-IN (2000) 48 ore Vaccino antidifterico, antitetanico, antipertossico (a cellula intera), antiepatite B (rDNA) e anti-Haemophilus influenzae di tipo B coniugato (adsorbito) Hg QUINTANRIX 48 ore Vaccino haemophilus B coniugato al tossoide tetanico + vaccino difterico, tetanico e pertossico acellulare + vaccino poliomielitico inattivato Hg PENTAVAC (1999) Hg CINQUERIX (1999) Hg: significa che sono CON conservanti mecuriali Hg: significa che sono SENZA conservanti mecuriali pagina 36 48 ore Farmaci e Donazione di Sangue Vaccino haemophilus B coniugato + vaccino epatitico B Hg PROCOMVAX 48 ore Vaccino difterico, tetanico e pertossico + vaccino epatite B + vaccino poliomielitico inattivato Hg INFANRIX PENTA (2000) 48 ore Vaccino difterico, tetanico e pertossico adsorbito + vaccino epatite B + vaccino poliomielitico inattivato + vaccino haemophilus B coniugato Hg INFANRIX HEXA (2000) 48 ore HEXAVAC 2001 MENINGITE Vaccino meningococcico coniugato di gruppo C Hg MENINGITEC (2003) 48 ore Vaccino meningococcico polisaccaridico Hg MENOMUNE (1996) Hg MENCEVAX ACWY (2002) 48 ore Vaccino meningococcicooligosaccaridico con iugato con proteina difterica Hg MENJUGATE (2002) 48 ore PNEUMOMENINGIOCOCCICO Vaccino pneumococcico polisaccaridico Hg PNU IMUNE 23 Hg PNEUMO 23 48 ore PREVENAR (1997) TUBERCOLOSI Test per la diagnosi di tubercolosi Hg BIOCINE-TEST PPD dopo lettura a 72 ore Vaccino della tubercolosi (BCG) liofilizzato Hg IMOVAX BCG 4 settimane TIFO Vaccino tifoideo, vivo, attenuato orale Hg VIVOTIF BERNA 4 settimane RABBIA Vaccino rabico inattivato a virus intero Hg RASILVAX IMOVAX RABBIA 48 ore se il vaccino è stato somministrato dopo esposizione, esclusione per 1 anno Hg: significa che sono CON conservanti mecuriali Hg: significa che sono SENZA conservanti mecuriali pagina 37 Farmaci e Donazione di Sangue VARICELLA Vaccino vivo attenuato varicella Hg VARILRIX (2002) 4 SETTIMANE FEBBRE GIALLA Vaccino vivo attenuato febbre gialla Hg STAMARIL PASTEUR (1997) 4 SETTIMANE COLERA Vaccino vivo inattivato colera Hg DUKORAL Hg: significa che sono SENZA conservanti mecuriali pagina 38 48 ORE Farmaci e Donazione di Sangue APPENDICE II SITI INTERNET www.redcross.org www.donor.eligibility.org www.aabb.org www.transfusionmedicine.org www.bloodbook.com/donr-requir.html www.cbbsweb.org/enf/2001/donor_meds.html www.bloodservices.ca www.hema-quebec.qc.ca www.guideline.gov www.agenziafarmaco.it www.levaccinazioni.it pagina 39 Farmaci e Donazione di Sangue pagina 40