contraccezione ormonale

CONTRACCEZIONE
ORMONALE
Il tema della contraccezione può essere affrontato
da due diversi punti di vista.
Il primo è quello globale, relativo all’aumento
della popolazione mondiale e alla sua sostenibilità.
Il secondo è quello individuale, esistenziale, delle
persone che vogliono vivere una vita sessuale
serena, non gravata dal rischio di una gravidanza
indesiderata, soprattutto in giovane o giovanissima
età
Conoscenza generale del fenomeno
Studio pubblicato nel 2001 sulla
rivista SIMG coordinato dalla
Dottoressa Michieli, medico
generale dell’area ginecologica
SIMG su sessualità e
contraccezione
Campione di 600 pazienti di 35
ambulatori di medicina generale
del nord Italia.
Metodo: risposte a questionario
fornito dal medico.
Risultati:
– l’accesso in ambulatorio delle
donne di età inferiore a 25 anni
è molto scarso (13%)
– il 62% delle intervistate ha un
massimo di 4 rapporti sessuali
al mese
– il 35% non usa alcun metodo
contraccettivo
– solo il 25% ha scelto il metodo
contraccettivo su consiglio del
medico
– il 41% teme un concepimento
anche se usa un contraccettivo.
Il medico di medicina generale rappresenta la figura sanitaria con la
maggior potenzialità di svolgere il compito di "aiutare" la paziente, o
meglio, la coppia a scegliere il più appropriato metodo contraccettivo.
Il comportamento del MMG sul problema contraccezione è influenzato
da molteplici fattori di natura sociale, formativa, culturale, religiosa,
geografica e relazionale. Ma il MMG è per la donna un interlocutore
che non si limita alla valutazione dell’aspetto puramente ormonale e
fisio-patologico.
Per rimarcare l’importanza di quest’argomento nella pratica del MMG,
basta ricordare che "... in media l’intervallo di tempo tra inizio
dell’attività sessuale e l’uso di un metodo contraccettivo è di circa un
anno e in questa latenza si verifica la metà delle gravidanze
indesiderate delle adolescenti.
Informazioni tratte dalla “Guida all’uso dei farmaci”
edita nel 2008 dal Ministero della Salute (pagina 180)
Quando è richiesta una contraccezione in donne giovani la scelta
migliore è il contraccettivo orale estroprogestinico, che ha diversi
vantaggi:
I loro vantaggi comprendono:
– Affidabilità
– Regolarizzazione del ciclo mestruale
– Riduzione della dismenorrea
– Riduzione di anemia sideropenica
– Riduzione della sindrome premestruale
– Riduzione di patologia mammaria benigna
– Protezione contro le neoplasia endometriali ed ovariche
– Protezione contro le malattie infiammatorie pelviche
– Riduzione dei fibromi sintomatici e delle cisti ovariche funzionali
Prima prescrizione della pillola
Il MMG prescrive direttamente la pillola contraccettiva solo nei
soggetti non a rischio, cioè in cui l’anamnesi personale e familiare è
negativa, sono maggiorenni, non fumano più di 15 sigarette al giorno,
e hanno meno di 40 anni.
Valutare pressione arteriosa e peso corporeo
Eseguire un esame fisico generale
Eseguire un esame fisico dell’addome
Eseguire un esame delle mammelle
Proporre una visita ginecologica se non è mai stata eseguita o è se è stata
eseguita da più di 3 anni
Proporre il Pap test
Prescrivere gli opportuni esami ematochimici
Esami di laboratorio da richiedere per la
prima prescrizione
emocromo
glicemia
colesterolo totale, HDL
transaminasi
trigliceridi
esame urine completo
test resistenza proteina C
attivata
omocisteina
antitrombina III
proteina C
proteina S
anticorpi anticardiolipina
lupus anticoagulante
Follow up
Il follow-up della donna in trattamento è un compito
fondamentale per il MMG.
Nella donna senza alcuna controindicazione il primo
controllo si deve effettuare dopo tre mesi dall’inizio del
trattamento e deve tenere conto di: anamnesi, pressione
arteriosa, peso corporeo, esame delle mammelle.
Gli accertamenti andrebbero ripetuti annualmente.
Rischio di tromboembolia venosa
Nelle donne che utilizzano contraccettivi
ormonali combinati esiste un aumentato
rischio di malattia tromboembolica venosa,
ma questo rischio è considerevolmente
inferiore a quello associato alla gravidanza.
Casi di malattia tromboembolica venosa all’anno
ogni 100.000 donne.
60
50
40
30
X/100.000
20
10
0
Donne sane
LevoNG
DesoG
Gravidanza
Assunto che tutte le donne siano informate riguardo al
rischio di tromboembolia venosa e lo accettino, la scelta
del tipo di contraccettivo va sempre intrapresa insieme,
dalla donna e dal medico, alla luce della storia clinica
individuale e delle controindicazioni.
E’ da tenere presente il problema della diatesi trombofilica
da mutazione del fattore V di Leiden, che riguarda il 3-5 %
della popolazione bianca. In questo caso il rischio di
sviluppare TVP durante CO è aumentato di 15 volte
rispetto ai controlli.
Carcinoma mammario
La preoccupazione che gli estroprogestinici usati come contraccettivi
incrementino il rischio di carcinoma della mammella è presente da
molto tempo.
In effetti esiste un piccolo incremento nel rischio di carcinoma
mammario nelle donne che assumono contraccettivi orali combinati; il
o rischio relativo è circa 1,2. Questo incremento non è legato alla
durata di uso, la dose o il tipo di trattamento, o l’età della paziente
all’inizio del trattamento o la parità. Il rischio si riduce gradualmente
nei 10 anni successivi all'interruzione della pillola e dopo 10 anni dalla
sospensione il rischio torna ad essere quello di base.
Il Committee on Safety of Medicines ha sottolineato che dovrebbe
sempre essere considerato il rapporto tra l‘aumentato rischio di tumore
della mammella e l'effetto protettivo che si ha contro il carcinoma
ovarico ed endometriale.
Controindicazioni
L’uso dei contraccettivi ormonali moderni è da ritenersi
sicuro nella maggior parte delle donne sane. Tuttavia
esistono delle controindicazioni dovute al fatto che tali
sostanze possono aggravare o far comparire certe patologie
in presenza di determinati fattori di rischio.
Analizziamo tali situazioni alla fonte, consultando l’ultima
edizione del Goodmann & Gillman’s Pharmacology e i
criteri OMS per la scelta del metodo contraccettivo (2003)
Effetti collaterali
I più frequenti sono :
–
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–
–
–
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Nausea
Cefalea
Tensione mammaria, anche dolorosa
Modificazioni del peso corporeo e ritenzione di liquidi
Riduzione della libido
Depressione
Cloasma
Incremento dei valori di tensione arteriosa
Irritazione oculare in portatrici di lenti a contatto
Riduzione o assenza del sanguinamento mestruale da sospensione
Spotting ematico vaginale nei primi cicli di uso.
Vediamo ora cosa dice a proposito degli
effetti collaterali il foglietto illustrativo di
una pillola contraccettiva, modificato nel
2008.
Trasferito con normale carattere a 12pt il
foglietto illustrativo di una qualunque
pillola produce un documento di 16-18
pagine.
Emicrania
I soggetti devono riferire ogni incremento nella frequenza di cefalea o
l'insorgenza di sintomi focali (interrompere immediatamente e rivolgersi
urgentemente a un neurologo se i sintomi neurologici focali non tipici dell'aura
persistono per più di un'ora => anche sospensione immediata);
controindicati in caso di:
– emicrania con aura focale tipica;
– emicrania grave prolungata per più di 72 ore nonostante il trattamento;
– emicrania in terapia con derivati dell’ergotamina;
usare con cautela in caso di:
– emicrania senza aura focale;
– emicrania controllata con agonisti della 5 idrossitriptamina .
Scelta della pillola (ci sono 36 nomi commerciali, e 12
tipologie di associazione)
Consideriamo il caso tipico di una donna di età fra 18 e 40,
sana, non fumatrice, di peso non superiore ai 75 kg e senza
particolari segni di iperandrogenismo: la scelta dovrebbe
ricadere su una pillola con levonorgestrel (in quanto
desogestrel e gestodene aumentano il rischio
tromboembolico) e 20 mcg di EE.
In pazienti di peso superiore a 75-80 kg è meglio
prescrivere pillole con 30 mcg di EE, eventualmente con
gestodene o desogestrel, perché in questi casi si hanno
spesso lievi segni iperandrogenici.
In pazienti di basso peso corporeo (< 50 kg) si può
prescrivere una pillola con 15 mcg di EE.
Quando cambiare pillola?
La comparsa di perdite intermestruali dopo
il 3° mese di uso, o un sanguinamento da
sospensione assente, sono legati a basso
contenuto di estrogeno e possono migliorare
utilizzando una formulazione trifasica o a
30 mcg di EE nel caso la dose di partenza
fosse più bassa.
In caso di calo della libido sono meglio le
pillole con levonorgestrel, perché ha un
effetto androgenico superiore a desogestrel
e gestodene. Andrebbero evitate le pillole
con antiandrogeni. L’uso dell’anello
vaginale può migliorare il problema.
La stessa considerazione si può fare in caso
di comparsa di disturbi del tono dell’umore.
In caso di comparsa di acne o seborrea si
possono usare prodotti con azione
antiandrogena (ciproterone ac.,
clormadinone, drospirenone)
In caso di edemi o forte ritenzione idrica un
prodotto contenente drospirenone
In caso di forte tensione mammaria
abbandonare il cerotto.
Caso clinico
Gianfranca, 19 anni. Ha rapporti dall’età di 15 anni. Ha avuto fino ad
ora 5 partner. Ha assunto la pillola contraccettiva Arianna ( a basso
dosaggio 15 microgrammi di EE) fino a Giugno 2008 quando
eseguendo il Pap test ha riscontrato una displasia grave della portio per
cui nel mese di Settembre ha eseguito intervento di conizzazione laser
della portio.
La prescrizione di Arianna era stata effettuata dal ginecologo del
consultorio a cui si era rivolta previa visita ginecologica (normale) e
effettuazione degli esami ematochimici generali e di screening della
coagulazione. Non fuma. Pesa 55 kg.
Con Arianna lamentava lievi perdite ematiche intermestruali e un certo
senso di pesantezza alle gambe.
Dopo l’intervento alla portio il ginecologo ha consigliato di astenersi
dai rapporti per un mese e poi di usare il profilattico per 6 mesi, perché
così si riduce la percentuale delle recidive di displasia.
Ora viene accompagnata dalla madre e richiede la prescrizione di una
pillola diversa da Arianna. Utilizza il profilattico come le è stato
consigliato, ma ha paura che si rompa (cosa che le è già successa in
passato) e quindi vuole essere “più sicura”.
Esercitazione
Nei prossimi 5 minuti scrivete:
– 3 domande da fare alla paziente per orientare
meglio la prescrizione
– se prescrivereste la pillola o no e che pillola
prescrivereste
– che consigli dareste alla paziente
DIARREA E VOMITO
Episodi di vomito o diarrea molto grave nelle tre ore
successive all'assunzione della pillola possono interferire
con l'assorbimento. Precauzioni ulteriori dovrebbero essere
utilizzate per la durata dei disturbi e nei sette giorni
successivi alla guarigione, Se il vomito o la diarrea si
verificano durante l'assunzione delle ultime sette pillole,
l'intervallo di sospensione dovrebbe essere saltato (in caso
di impiego della pillola di tutti i giorni bisognerebbe
eliminare le pillole inattive).
CHIRURGIA
La terapia con contraccettivi orali contenenti estrogeni dovrebbe essere
sospesa preferibilmente quattro settimane prima di ogni intervento elettivo di
chirurgia maggiore e di ogni intervento chirurgico sugli arti inferiori (dovrebbe
essere impiegata una valida alternativa contraccettiva); dovrebbe in seguito
essere ricominciata alla comparsa del primo ciclo mestruale che si verifichi
almeno due settimane dopo la mobilizzazione completa della paziente..
Quando la sospensione della terapia estroprogestinica non è possibile, per
esempio dopo un trauma o in caso di pazienti ancora in terapia all'ingresso in
ospedale per un intervento elettivo, è indicata una profilassi antitrombotica
(con eparina e fasciature a compressione graduata degli arti inferiori). Queste
raccomandazioni non riguardano interventi di chirurgia minore con anestesia
di breve durata, per esempio la laparoscopia per patologie minori o l'estrazione
dentaria.
SOSPENSIONE IMMEDIATA
La terapia contraccettiva orale combinata deve essere immediatamente interrotta
(nell'attesa di indagini ed eventuale trattamento), nei seguenti casi:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
dolore toracico improvviso e grave (anche se non irradiato al braccio sinistro);
dispnea improvvisa (o tosse con emottisi);
dolore grave al polpaccio;
dolore gastrico grave;
sintomi neurologici gravi comprendenti cefalea prolungata, specialmente se insorta per la prima
volta o ingravescente, calo visivo improvviso parziale o totale, disturbi uditivi o percettivi
improvvisi, disfasia, lipotimia grave o collasso, crisi epilettica inspiegata di nuova insorgenza,
astenia, disturbi motori, ipoestesia marcata improvvisa a carico di un lato o di una parte del
corpo;
epatite, ittero, epatomegalia;
depressione grave;
pressione arteriosa superiore a 160 mmHg (sistolica) e 100 mmHg (diastolica);
riscontro di un nuovo fattore di rischio
INTERAZIONI
L'interazione con farmaci che inducono l'attività degli enzimi epatici (per esempio
carbamazepina, griseofulvina, modafinil, fenitoina, fenobarbital, primidone,
topiramato e, soprattutto, le rifamicine, cioè rifabutina e rifampicina) può ridurre
considerevolmente l'efficacia dei contraccettivi orali combinati.
Le associazioni per la pianificazione familiare consigliano, in caso di breve assunzione
di farmaci induttori degli enzimi epatici di prendere ulteriori precauzioni contraccettive
durante il periodo di trattamento e almeno nei sette giorni successivi all'interruzione; se
questi sette giorni si prolungano oltre la fine di una scatola, la scatola successiva
dovrebbe essere iniziata immediatamente, omettendo l'intervallo di sospensione (in caso
di impiego della pillola di tutti i giorni bisognerebbe non assumere le pillole inattive).
Va sottolineato che rifampicina e rifabutina sono induttori così potenti dell'attività
enzimatica epatica che, anche se il trattamento dura meno di sette giorni, l'impiego di un
metodo anticoncezionale aggiuntivo andrebbe prolungato per almeno 4 settimane dopo
il termine.
Alcuni antibiotici ad ampio spettro (per esempio, ampicillina e doxaciclina) possono ridurre
l'efficacia dei contraccettivi orali combinati alterando la flora batterica responsabile del riciclo
dell'etinilestradiolo nel grosso intestino. Le raccomandazioni delle associazioni per la pianificazione
familiare prevedono l'impiego di un metodo anticoncezionale alternativo durante un ciclo breve di
terapia antibiotica e per sette giorni dopo la sospensione. Se questi sette giorni si prolungano oltre la
fine di una scatola, la scatola successiva dovrebbe essere iniziata immediatamente, omettendo
l'intervallo di sospensione (in caso di impiego della pillola di tutti i giorni bisognerebbe non assumere
le pillole inattive).
Inizio della prima confezione
Nessun contraccettivo ormonale nel mese precedente
– Iniziare l’assunzione della pillola il primo giorno del
sanguinamento mestruale iniziando con la pillola contrassegnata
con quel giorno della settimana o con quella numero 1.
– Si può anche iniziare dal 2° al 5° giorno del ciclo, ma in questo
caso l’azione contraccettiva non è garantita nei primi 7 giorni.
Passaggio da un’altra pillola di tipo combinato
– Iniziare il giorno dopo l’ultima compressa del precedente
contraccettivo (ossia senza osservare alcun intervallo). Se la
confezione del precedente contraccettivo contiene anche
compresse inattive, si deve iniziare il giorno dopo l’ultima
compressa attiva
Dopo un aborto al primo trimestre è possibile iniziare la
pillola immediatamente, cioè il giorno stesso
dell’intervento, senza altre misure contraccettive.
Dopo un parto o un aborto al secondo trimestre, poiché il
periodo è associato ad un aumentato rischio di
tromboembolismo, l’assunzione della pillola non deve
iniziare prima del 28° giorno. La paziente deve usare un
metodo contraccettivo di supporto nei primi 7 giorni.
Tuttavia se ci fossero già stati rapporti sessuali si deve
attendere la comparsa della prima mestruazione.
Assunzione irregolare
La sicurezza contraccettiva può diminuire se si dimenticano delle
compresse in particolare se la dimenticanza si verifica durante i primi
giorni del ciclo di trattamento.
Se il ritardo nell'assunzione di una qualunque compressa è inferiore
alle 12 ore , la protezione contraccettiva non risulta ridotta. La
compressa dimenticata deve essere presa non appena la donna si
ricordi di farlo e le compresse successive secondo il ritmo consueto.
Se il ritardo nell'assunzione di una qualunque compressa è superiore
alle 12 ore , la protezione contraccettiva non è più assicurata.
Di conseguenza nella pratica quotidiana possono essere dati i seguenti
suggerimenti.
Prima settimana
L'ultima compressa dimenticata deve essere presa non
appena la donna si ricordi di farlo, anche se ciò comporta
l'assunzione di due compresse contemporaneamente. Le
altre compresse devono essere prese secondo il ritmo
consueto. Inoltre, nei successivi 7 giorni deve essere
impiegato un metodo di barriera, come ad esempio un
profilattico. Se durante la settimana precedente, si sono
avuti rapporti sessuali, si deve prendere in considerazione
la possibilità che si sia instaurata una gravidanza.
Maggiore è il numero di compresse dimenticate e più
ravvicinato è l'intervallo libero da pillola, maggiore è il
rischio di gravidanza
Seconda settimana
L'ultima compressa dimenticata deve essere presa non
appena la donna si ricordi di farlo, anche se ciò comporta
l'assunzione di due compresse contemporaneamente. Le
altre compresse devono essere prese secondo il ritmo
consueto. Non è necessario impiegare alcun metodo
contraccettivo aggiuntivo, a condizione che, nei 7 giorni
precedenti la prima compressa dimenticata, le compresse
siano state assunte correttamente; tuttavia, in caso
contrario o se le compresse dimenticate sono più di una, si
deve raccomandare l'impiego di precauzioni aggiuntive per
7 giorni.
Terza settimana
Considerata l'imminenza dell'intervallo libero da pillola, il rischio di ridotta affidabilità
contraccettiva è maggiore. Tuttavia, modificando lo schema di assunzione della pillola
si può ancora prevenire la riduzione della protezione contraccettiva. Adottando una delle
due seguenti opzioni non vi è pertanto necessità di usare metodi contraccettivi
aggiuntivi purché nei 7 giorni precedenti la prima compressa dimenticata tutte le
compresse siano state prese correttamente. In caso contrario si deve raccomandare di
seguire la prima delle due opzioni e di usare anche precauzioni aggiuntive nei successivi
7 giorni.
– 1.L'ultima compressa dimenticata deve essere presa non appena la donna si ricordi
di farlo, anche se ciò comporta l'assunzione di due compresse
contemporaneamente. Le altre compresse devono essere prese secondo il ritmo
consueto. La confezione successiva deve essere iniziata subito dopo aver terminato
la precedente, cioè senza osservare intervallo libero da pillola tra le due confezioni.
In questo caso è improbabile che si verifichi emorragia da sospensione prima della
fine della seconda confezione; tuttavia, durante l'assunzione delle compresse,
possono presentarsi spotting o emorragia da rottura.
– 2.Si può anche raccomandare di sospendere l'assunzione delle compresse della
confezione in corso. Si deve allora osservare un intervallo libero da pillola che duri
fino a 7 giorni, compresi quelli nei quali sono state dimenticate compresse, e poi
proseguire con una nuova confezione.
Pause programmate
Cerotto
Anello vaginale
Pillola del benessere?