M. Asquini, F. Perazza, A. Cassin

Reforming health system and
mental health services in Region
Friuli Venezia Giulia: new
challenges
La riforma della sanità e la salute
mentale nella Regione Friuli
Venezia Giulia: nuove sfide
Angelo Cassin
Angelo Cassin
“uso degli antipsicotici nel soggetto con demenza:
controversie ed evidenze".
Udine, 9-10-11, 16-17 novembre
2009
Rete dei CSM regione FVG oggi
Aziende Serv
San
CSM 24h
CSM 12h
ASS n.1
Trieste
4
4
ASS n.2
Gorizia
2
2
ASS n.3
Tolmezzo
2
2
ASS n.4 Udine
3
ASS n.5
Palmanova
2
ASS n.6
Pordenone
3
3
6
totale
16
6
22
3
totale
6
2
Legge regionale 16 ottobre 2014, n. 17
•Riordino dell'assetto istituzionale e
organizzativo del Servizio sanitario regionale e
norme in materia di programmazione sanitaria
e sociosanitaria.
Popolazione A.A.S. Friuli Venezia Giulia
Nuove AAS (dicembre 2014)
AAS 1
235.793
AAS 2
253.397
AAS 3
171.980
AAS 4
253.642
AAS 5
314.644
Friuli Venezia Giulia
1.229.456
Art. 2
(Finalità)
1. La presente legge provvede al riordino dell'assetto
istituzionale e organizzativo del Servizio sanitario
regionale:
a) potenziando l’assistenza primaria, rendendola il più
possibile vicina alle esigenze ed ai bisogni dei cittadini,
nonché facilmente accessibile e fruibile dai medesimi;
b) determinando un riequilibrio delle risorse tra i settori
nei quali viene espletata l’attività del Servizio sanitario
regionale;
c) salvaguardando il ruolo e la partecipazione
dell’Università alle attività assistenziali e le connesse
funzioni di didattica e ricerca.
Art. 22 (Dipartimento di salute mentale)
1. Il dipartimento strutturale di salute mentale garantisce la promozione e la tutela della salute mentale e la presa in carico nella
popolazione di riferimento a livello aziendale o sovra aziendale. Governa tale funzione mediante la gestione dei fattori produttivi. È
dotato di autonomia tecnico-gestionale, organizzativa e contabile ed è organizzato in centri di costo e di responsabilità.
2. Le strutture organizzative complesse del dipartimento strutturale di salute mentale che afferiscono al livello di assistenza distrettuale
sono i centri di salute mentale. I servizi psichiatrici di diagnosi e cura, che trovano ubicazione nelle strutture ospedaliere deputate,
costituiscono le articolazioni ospedaliere del dipartimento. L'integrazione delle funzioni con le altre strutture distrettuali, nonché la
sinergia con l'ospedale, sono assicurate dal distretto.
3. Il dipartimento strutturale di salute mentale svolge le sue funzioni attraverso:
a) l'integrazione, a livello aziendale o interaziendale, delle discipline che si occupano della salute mentale della popolazione adulta e
dell'anziano;
b) la predisposizione delle linee di indirizzo assistenziale per specifici programmi di intervento relativi ad aree critiche della popolazione,
al fine di dare omogeneità ai percorsi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei centri di salute mentale distrettualizzati;
c) la promozione di programmi atti a garantire l'offerta di appropriato e competente trattamento psicologico, anche presso i presidi
ospedalieri, ai portatori di gravi patologie organiche e/o all'interno di programmi neuroriabilitativi;
d) la promozione di processi di inserimento, sociale, lavorativo, di sostegno abitativo e domiciliare, al fine di evitare
l'istituzionalizzazione e il ricorso al ricovero;
e) il coordinamento delle attività di tutela della salute mentale rivolta ai detenuti e internati nell'istituto penitenziario di competenza
territoriale e ai minori sottoposti a provvedimenti giudiziari;
f) la promozione delle azioni di superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari;
g) la promozione dell'integrazione tra il sanitario e il sociale, tra il pubblico e il privato sociale nonché l'associazionismo;
h) l'incentivazione delle iniziative orientate a contrastare la marginalità sociale e a promuovere l'inclusione sociale;
i) la promozione dei programmi di valorizzazione degli operatori e lo sviluppo delle competenze professionali;
j) il monitoraggio delle risposte ai bisogni di salute mentale;
k) la garanzia dei flussi informativi definiti a livello regionale e statale.
4. Il responsabile del dipartimento strutturale di salute mentale si raccorda, per lo svolgimento delle funzioni di programmazione e
pianificazione strategica, coordinamento e monitoraggio dei risultati raggiunti, con i responsabili del distretto e per quanto di
competenza con i responsabili dei servizi di assistenza ospedaliera.
Posti letto nei Csm 24 ore
LR 17/2014
Tasso posti letto Csm 24 Ore su 10.000 ab.
Oggi (prima della riforma)
Tasso posti letto Csm 24 Ore
2014 tasso per 10.000 abitanti
SPDC
L. 17/2014
Situaz. attuale
Presidio Ospedal.
Cattinara/ Magg TS
8
6
Presidio Ospedal.
S.Maria Miser. UD
12
15
Presidio Osped.
S.Maria d.Ang. PN
8
15
Posti letto SPDC/10.000 ab.
Posti letto/100.000 ab.
AAS 1
+ AAS 2
AAS 3
+ AAS 4
AAS 5
Friuli Venezia Giulia
8
1,63
12
2,81
8
26
2,54
2,11
Situazione attuale
Tasso posti letto SPDC su 10.000 ab.
LA PROPOSTA DI ARTICOLAZIONE DEL DSM
• Un DSM per ciascuna azienda sanitaria, il quale si articola in n. SC,
rappresentate da (secondo il PONSM):
• Un CSM 24 ore ogni 50-80.000 abitanti con 6-8 posti letto
ciascuno. Il bacino d’utenza può corrispondere ad un distretto
ovvero ad un distretto possono riferirsi anche due CSM ma
restando SC entrambi.
• Non è consigliato l’accorpamento in vario modo o il dimezzamento
degli attuali 22 CSM esistenti creando SC multi sede, con
numerosità di utenza effettiva in carico oltre le 2000 persone, il che
costringerebbe ad una profonda revisione la collaudata attuale
organizzazione del lavoro e il rapporto di prossimità con la
comunità e con l’utenza servita, che può essere garantita solo dalla
piccola scala. A questo proposito va completata la rete dei CSM 24
ore come da linee di gestione 2014.
• Il CSM è gestito da equipe multi professionali comprendenti
almeno 5 psichiatri (1/10.000), 2 psicologi, 2 educatori e/o tecnici
della riabilitazione psichiatrica, 2 assistenti sociali, 24-26 tra
infermieri e OSS (per una staff ratio media di 1,2 operatori/1000).
• Un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), anche
sovraziendale, di riferimento, con max 16 p.l. – qui si ritiene
corretta l’attuale distribuzione regionale su tre sedi, eventualmente
da ripensare in relazione alla configurazione delle nuove aziende;
• Una SC di Residenzialità / Riabilitazione, che gestisce la quota di
budget (tramite i BdS) affidati ai partner del privato-sociale per
percorsi di abitare assistito, inclusione sociale e lavorativa e
quant’altro;
• Un Centro Diurno (CD), monosede o diffuso, previsto dal PONSM,
può essere individuato come componente di SC CSM o come SS
all’interno della SC Riabilitazione, come attualmente avviene. Esso
realizza il suo piano di attività usualmente in collaborazione (in
convenzione o attraverso contributi) con associazioni e cooperative
sociali accreditate e su obiettivi definiti in maniera strategica.
Alcune linee della operatività dei DSM
• Interventi complessi/complessivi, integrati con gli altri servizi
a livello distrettuale, con la rete dell’emergenza, con i servizi
sociali dell’ambito, con il terzo settore e la comunità (
Magistratura, carcere, Forze ordine ecc) con attenzione allo
sviluppo di un wellfare di comunità
• Accessibilità e continuità terapeutica, tempestività; interventi
precoci, proattivi (assertivi)
• Interventi outcome/recovery oriented
• Operatività indirizzata alla salvaguardia della dignità ed equità
• Superamento OPG
IL CENTRO DI SALUTE MENTALE 24 ORE
Caratteristica
strutturale /
organizzativa
Processi / procedure
prescelte
Esiti (in corsivo esiti
clinici)
Criticità /
attenzioni
Apertura 24 ore
Accoglienza in tempo reale della
domanda:
8h – 12h – 12h + acco nott – 14h –
24h
Risposta crisi tempestiva:
entro 24h – 12/24 – 8 – 4 - 1
Porta aperta in condiz di crisi severa:
50% casi – 100%
Bassa soglia: possono entrare in
tempo reale senza invio formale
50% -100% utenti
Risposta durante tutto
l’arco della giornata
Non liste d’attesa per
urgenze
Accessibilità e
soddisfazione utenza
24 ore “reali” /
accoglienza attiva?
Sede integrata
Punto di riferimento unico per utenza
ed istituzioni
- ON in altra sede
Integrazione funzioni diurne (CD, rif.
sociale, ecc.) /
Non separazione luoghi
CD interno
Ambulatori distrettuali
ecc
Servizio come spazio di relazione e
di socialità
- area di aggregazione con presenza
di attività collettive e riunioni
Risposta integrata,
immediato accesso ai
programmi riabilitativi e
socializzanti (gruppalità)
Mantenere e sviluppare
abilità sociali (Prevenzione
terziaria)
Accessibilità e
soddisfazione utenza
Disciplinare flusso
domanda
Sovrastimolazione
sociale per utenza?
Caratteristica
strutturale /
organizzativa
Processi /
procedure prescelte
Esiti (in corsivo esiti
clinici)
Criticità /
attenzioni
Équipe integrata
Integrazione operatori
riunione d’equipe e/o
sotto-equipe:1/sett1/giorno
Conoscenza collettiva
dei CAP e crisi - ODN
Relazione diretta con
l’utenza: incontri 1:1 per
20% staff – 100%
Continuità terapeutica
anche se in ricovero
SPDC o inserimento
residenze:
no-sia 1 che 2
Stile di lavoro unitario,
visione strategica
Formulazione e revisione
progetto individuale
Flessibilità
Continuità terapeutica /
adesione ai programmi
Prevenzione secondaria
(ricadute)
Riduzione TSO
Focalizzare e
sostenere nel
tempo singoli casi
od obiettivi
Complessità delle
dinamiche del
grande gruppo,
definizione
autonomie ed
interdipendenze
Dotazione e uso letti
territoriali
Alternativa ricovero con
letti
Solo crisi lievi – crisi
severe
Capacità di gestione
della crisi, a porta aperta
v.sopra
TSO decisi da equipe
0-100%
TSO nell’anno
>5; 3-5; 1-3; 0
giornate TSO nel CSM
0-100%
Uso SPDC
n. giornate:
0-100
Riduzione uso SPDC e
ricoveri cliniche
convenzionate ed extraregionali
Accettabilità delle cure
Riduzione TSO
Abbreviazione tempi di
accoglimento, tempo di
uscita dalla crisi
Processo di cura
integrato (non
escludendo l’acuzie)
Abuso
dell’accoglimento
24 ore – cultura
del “ricovero” di
ritorno
Il Budget di salute (BdS)
e Progetti
• E’ lo strumento metodologico di base per attuare i PTRI. Lo
strumento risponde a quali e quante risorse professionali,
umane ed economiche sono necessarie per favorire i
percorsi di ripresa e inclusione sociale di persone
istituzionalizzate o a grave rischio di istituzionalizzazione a
causa di problemi di salute mentale. Detto strumento
favorisce un sistema di trasformazione progressiva dei costi
sanitari e socioassistenziali cronificanti in investimenti
produttivi di salute.
• Il BdS permette l’integrazione pubblico/privato, in
particolare attraverso il coinvolgimento orientato dei
partner del privato sociale.
• I PTRI devono essere temporalizzati e orientati a obiettivi
specifici di cura e riabilitazione.
1
Tabella 13 –
Budget Dipartimenti di salute mentale – anno 2012
CONVENZIO
NI
SANITARIE
PER
ASSISTENZ
A
RIABILITATI
VA E INT.
PERSONALE
di cui sanitario
DSM
ASS
CONSUMO
DI BENI
(sanitari/non
sanitari)
MANUTEN
ZIONI
ACQUISTI
DI SERVIZI
(esternalizza
zioni privato
sociale, ecc.)
1
1.013.862,53
149.062,04
1.721.250,88
4.131.316,45
10.765.809,74
2
599.131,42
60.008,73
394.294,63
1.706.600,00
3
467.499,15
98.606,57
814.296,54
4
1.599.484,00
704.588,00
5
108.048,82
6
FVG
di cui tecnico
di cui
ammini.
SPESE
GENERAL
IE
UTENZE
TOTALE
8.533.368,33
1.246.874,84
393.920,04
614.077,38
18.395.379,02
4.894.615,95
3.906.889,59
558.872,08
61.275,64
241.143,61
7.895.794,34
283.888,28
2.948.936,65
2.130.616,79
818.319,86
0,00
33.307,66
4.646.534,85
965.944,81
5.009.805,00
10.672.417,77
8.017.116,04
2.175.792,72
227.560,55
1.311.913,
00
20.264.152,58
30.884,45
2.411.164,23
473.181,41
2.837.286,19
2.137.821,91
461.706,49
63.079,21
260.121,48
6.120.686,58
1.217.014,88
193.858,21
1.489.870,12
1.669.814,53
8.912.091,24
7.574.453,16
1.247.666,66
89.971,42
188.375,95
13.671.024,93
5005040,80
1237008,00
7796821,21
13274605,67
41031157,54
32300265,82
6509232,65
835806,86
2648939,0
8
70993572,30
•Fonte dati: Aziende per i servizi sanitari
Tabella 14 – Budget
DSM ASS
Dipartimenti di salute mentale in rapporto alla popolazione e all’utenza – anno 2012
TOTALE
spesa in
rapporto
all'utenza
spesa in rapporto
alla pop.
spesa in rapporto
alla pop. >=18
anni
ASS 1
18.395.379,02
3980,82
79,40
92,10
ASS 2
7.895.794,34
4024,36
56,14
65,80
ASS 3
4.646.534,85
4298,37
64,48
74,86
ASS 4
20.264.152,58
3404,02
57,48
67,71
ASS 5
6.120.686,58
3280,11
54,65
64,27
ASS 6
13.671.024,93
2836,31
43,69
52,41
70993572,30
3496,70
58,10
68,45
FVG
•Fonte dati: Aziende per i servizi sanitari
Tabella 12 – Personale dei DSM in termini di n° operatori equivalenti a tempo pieno, suddivisi per figura professionale (anno 2012)
Figure professionali
Medici
ASS2
ASS48
ASS3
ASS5
ASS6
FVG
22
12
8
28
9
20
99
9
4
2
2
2
11
30
Infermieri[1]
102
51
23
99
25
81
381
Ass Sociali
8
3
1
6
1
1
20
Tec. Riabilit.
10
3
1
3
1
2
20
Amministrativi
11
1
0
7
3
3
25
Altro
40
8
21
64
12
47
192
202
82
56
209
53
165
767
n° op. equivalenti ogni
10000 abitanti
8,72
5,83
7,77
5,93
4,73
5,27
6,28
n° op. equivalenti ogni
10000 pop. >= 18 anni
9,80
6,83
9,02
6,98
5,57
6,33
7,40
3,90
4,96
3,43
3,26
3,25
3,67
Psicologi
totali
n° op. equivalenti ogni
100 utenti
[1]
ASS1
3,99
Sono inclusi anche gli assistenti sanitari e gli infermieri generici.
Fonte: SISSR
Tabella 11 – Fuga extraregionale disciplina “psichiatrica” anno 2012 – sono escluse le diagnosi relative all’ uso/abuso di sostanze
ASS di residenza
N. persone
Importo
ASS 1
51
428.014,36
ASS 2
32
219,293,45
ASS 3
5
37.297,1
ASS 4
59
502.584,02
Imp su pop
>18 anni
207,68
182,74
167,93
241,91
ASS 5
33
ASS 6
53
Non noto
Totale
Fonte: SISSR
230.368,92
389.709,8 149,39
9
54.343
242
1.861.610,65
Tabella 2 – Utenti
DSM
dei dipartimenti di salute mentale, anno 2012
Popolazione ≥18 anni
Utenti per 1000
pop.≥18
Utenti
DSM ASS 1
206.088
5.059
24,55
DSM ASS 2
120.002
2.100
17,53
DSM ASS 3
62.067
1.129
18,61
DSM ASS 4
299.279
6.099
21,14
DSM ASS 5
95.227
1.627
18,01
DSM ASS 6
260.851
5.073
21,06
1.043.514
20.875
21,80
TOTALE
Fonte: SISSR e Dipartimenti di salute mentale
Tabella 3 – Rapporto utenti interventi dei dipartimenti di salute mentale, anno 2012
DSM
Utenti 2012
Utenti per
pop.≥18
Interventi
Interventi/
utente
DSM ASS 1
5.059
24,55
196.234
38,79
DSM ASS 2
2.100
17,53
60.166
28,65
DSM ASS 3
1.129
18,61
46.564
41,24
DSM ASS 4
6.099
21,14
186.497
30,58
DSM ASS 5
1.627
18,01
57.269
35,20
DSM ASS 6
5.073
21,06
81.026
15,97
20.875
21,80
627.756
30,07
TOTALE
Fonte: SISSR e Dipartimenti di salute mentale
Bisogna tener conto
Delle diverse modalità
di registrazione
Esistenti tra i vari
DSM
Attività
clinico
assistenzia
le
Tipologia Prestazioni
ASS4
ASS5
ASS6
FVG
9.026
13.662
14.326
16.539
14.689
106.091
Visita psichiatrica
10.732
5.302
2.145
19.045
7.779
14.803
59.806
2.594
806
400
1.252
893
3.721
9.666
934
547
266
3.220
1.042
1.373
7.382
1.690
1.136
33
2.939
287
2.875
8.960
788
146
31
792
188
783
2.728
66
84
16
393
28
101
688
Prestazione infermieristica
83.822
34.196
16.660
109.523
14.659
21.149
280.009
Accompagnamento
15.481
957
853
4.727
1.387
1.738
25.143
4.927
2.767
2.725
6.294
4.999
6.961
28.673
177
2
3
215
165
63
625
Intervento di rete
5.500
976
1.612
2.814
930
2.397
14.229
Intervento di gruppo
2.301
776
451
3.637
1.393
729
9.287
482
25
1
44
1.530
1.299
3.381
Coordinamento e verifica sul singolo caso
2.951
543
1.500
6.241
665
2.200
14.100
Attività di coordinamento
6.806
186
556
2.082
896
3.390
13.916
Management sociale
4.040
453
4.075
3.275
417
445
12.705
963
16
7
27
12
137
1.162
Psicoterapia individuale
Accertamento medico - legale
Valutazione testistica
Colloquio con i familiari
Psicoterapia familiare
Psicoterapia di gruppo
coordinam
ento
ASS3
37.849
Consulenza
rivolta alla
famiglia ed
ai gruppi
ASS2
Colloquio strutturato
Colloquio clinico psicologico
rivolta alla
persona
ASS1
Monitoraggio utente
Prestazioni
196.988
60.732
46.568
186.510
57.272
81.049
629.119
Tabella 1 – Diagnosi
degli utenti dei dipartimenti di salute mentale, anno 2012[1]
Valutazione diagnostica
Schizofrenia, sindrome schizot e sindromi deliranti (F20-F29)
ASS. 1
ASS.
2
ASS.
3
ASS.
4
ASS.
5
ASS. 6
Totale
%Clas
se
1.347
597
346
1.531
466
940
5.227
28,95
852
545
269
1.277
330
1.357
4.630
25,64
1.137
446
205
795
220
1.197
4.000
22,15
Sindr e dist psichici natura organica (F00-F09)
611
80
52
124
59
625
1.551
8,59
Disturbi personalità e comportamento (F60-F69)
301
155
66
300
115
299
1.236
6,85
Sindr e dist comp da alterazioni funz fisiol (F50-F59)
187
15
10
461
17
280
970
5,37
Ritardo mentale (F70-F79)
115
25
35
229
28
142
574
3,18
Sindr e dist psich da uso sostanze psicoattive (F10-F19)
246
39
26
54
42
79
486
2,69
Disturbo mentale non spec altrove (F99)
4
1
0
4
0
25
34
0,19
Sindr e disturbi comp. con esordio infanzia e adolesc (F90-F98)
8
1
3
3
2
9
26
0,14
Sindr disturbi da alterato sviluppo psicol (F80-F89)
8
1
2
2
2
8
23
0,13
Utenti con valutazione diagnostica
4.364
1.899
1.009
4.719
1.264
4.800
18.055
100
Totale utenti
5.044
2.099
1.129
6.099
1.627
5.072
21.070
.
% Utenti
86,52
90,47
89,37
77,37
77,69
94,64
85,69*
.
Sindromi affettive (distrurbi umore) (F30-F39)
Sindromi fobiche, legate a stress e somatof (F40-F48)
Fonte: SISSR
[1]
Giova sottolineare che la Tabella 1 non riporta un dato completo per tutti gli utenti del FVG (utenti con diagnosi registrata 85,69%).
Tabella 5 – Suicidi e tentativi di suicidio denunciati alla Polizia di Stato e all’Arma dei Carabinieri, anno 2010
Tentativi di
suicidio
Suicidi
N/Per
100.000
ab
N.
Pordenone
31
9,9
21
6,7
Udine
37
6,8
26
4,8
Gorizia
10
7,0
17
11,9
Trieste
25
10,6
51
21,6
103
8,3
115
9,3
3.048
5,1
3.101
5,1
Friuli Venezia
Giulia
ITALIA
Fonte: Istat
N.
N/Per
100.000
ab
Tasso spedalizzazione nei Csm 24 Ore e negli SPDC
anno 2012
50
40
30
20
10
0
Ass 1
Ass 2
Ass 3
Ass 4
SPDC
Ass 5
Centri 24 Ore
Ass 6
reg. Fvg italia 2011
Tasso spedalizzazione SPDC in FVG
NPI
DDipendenze
anziani
disabili
magistratura
Doppia diagnosi
acuzie
Adolescenti
Interventi precoci
BPSD
Comportamenti
Violenti stolker
Comportamenti
disturbanti