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ffi GENERAIT ltt*t'*J AssicurazioniGenerali I ANIYUNCIO Infortuni I D{ DANN$ Responsabilità Civile Terzi I Danni al Capanno I FurtoFucile I Morte del Cane n Salvataggiodel Cane I DATI I Venatoria Stagione I ScoppioFucile I Mortedei Richiami I Assistenza Legale I DEL DANT{O Cognomee nomedell'Assicurato Data di nascita a pr0v. iuogo di nascita Residentea provinciadi [n via tel no Associatopresso- sezionedi Prov. Tessera n. rilasciatail Tipo: FormaNomraleA FormaSpeciale+Capannista C I I FormaSpecialeB FormaSuperD tr FormaPescatr I f FormaSuperCinghialistaE [l Porto D'Armi n. rilasciatoil TassaCCGG pagatatl Questuradi TassaCCRR pagatall Data del fatto (giorno,mese)anno) ore Luogo (comune,provincia,nazione) 11Sinistroè statodenunciatoalle PubblicheAutorità? S] l NO T ..; Quali autorità?(Polizia,Carabinieri,Guardie Forestaii.. Eventuahtestimoru: Data . Frnna A ì l e g a r e c: o p i ap o r t od ' a n n i .c o p i aJ i c e n z d a i c a c c j ac. o p i ap o 1 ì z a s s j c u r a t i r ac .o p r ar e r s a m e d tCi C - R Re CCGG. PohzzaInfortunr Breve descrizionedel sinistroe sueconseguenze: Nel caso f inforfunio richieda l'appTicazionedi apparecchiogessatoo immobllizzanfe precisare: trattasi di: I ! gesso apparecchio immobilizzante L'Assicurato può lavorare ? SI tipo: NO Chi ha applicato il gesso o I'apparecchio immobiTizzante? n Pronto Soccorso I Ospedale I Altro: in che data Allegare certificato medico che attestii danni riportati dall'Assicuratoe, nel casoin cui sia statoapplicato gesso o apparecchio immobllizzatore, indicare se l'Assicurato può attenderealle normali attività nonché i giorni in cui deve esseretenuta I'immobilizzazione. Firma Poltzza ResponsabilitàCiviIe Terzi Breve descrizionedel sinistro e sue conseguenze: DANNI A PERSONE: Cognome, Nome e indkizzo del danneggiato Grado di parentela con I'Assicurato Descrizione delle lesioni arrecate DANNI AD ANIMALI: Animale danneggiato Cognome, Nome e indrizzo del proprietario Descrizione danno arrecato DANM A COSE: Cosedanneggiate ed entitàpresumibiledel daruro Cognome, Nome e indiizzo del proprietario Descrizione del danno I1 danno è statoprovocato dai cani di proprietàdell'Assicurato? SI I NO n Firma Allegare: tutti i documenti necessari(certificati medici, preventivi di spesa,certificati dei cani, ecc..) r- I PolizzaFurtoe Scoppiodel Fucilee Dannie Furtosu capanno Breve descrizione del sinistro e sue consegugrÌZe(indicare l'attività chel'Assocrato srava svotgendo al momenro detdanno) Indicare marca, tipo, matricola ed epoca di acquistodel fucile L'ammontare approssimativo del danno è di € Il sinistroè srarodenunciatoalle pubblicheAutorità? n Si I XO I NO (Allegare la denuncia) Quali autofità? (poLiriu,Carabinieri,GuardieForesrali...) L'Assicuratoha subito in precedenzaaltri sinistri? tr SI @anare Ia caselìa interessata e, se SI, indicare data ed entita dell'imoorto indennizato) L'Assicuratoè titolare di di un'altra polizzachecomprendeilfurto e/o scoppio?[ SI I NO (Banare la casella interessata e, se SI, ildicare Compagnia e numero di poiizza) E stata fatta denuncia di danno anche su questapoiizza? n SI I la casella NO (barrare interessata) Per I'eventuale accertamento dei danni le Generalipotranno rivolgersi a (Cognome e Nome) (Indtizzo, Telefono) Finna Allegare: copia della denuncia dell'arma all,Autoritàdi p.S I PohzzaMorte del Cane- Morte dei Richiami- Salvatassiodel Cane Breve descrizionedel sinistroe sueconsezuenze: In precedenzaI'Assicuratoha denunciatoaltri danni relativi alla mofte dei cani : Se SI, indicare data ed entità delf importo indennizzato: SI NO SALVATAGGIO DEL CANE: oltre al certificato diproprietà del cane allegaredocumentazioneinerenti le speseveterinarie. MORTEDEL CANE: In caso di morte del proprio cane è obbligatorio allegaresemprealla denunciai seguentidocumenti: T I I I Certificato di morte a cura del medico veterinario che attestila causaspecifìcadella morte del cane,il nume o di tatuaggioo microchip,\a razza,i dati somatici e I'età dei cane Dichiarazionedel proprietario sul presuntovalore del cane Indicazione del luogo di sepoltura Dichiarazione scritta di un testimone in mancanzadi richiesta danni (vedi ad esemoio investimento con automezzi) da parte di chi ne ha provocato la morte. La testimonianzanonè necessariain casodi morte da morso di vipiride. Se il cane non è iscritto all'Enci dovrà sempreessereconsegnato: I il certificato USLL di iscrizione all'anagrafecanina I certificato di denuncia di decessocon timbro del veterinario o distretto sanitario che 1oriceve. Se il cane è iscritto all'Enci dovrà sempreessereconsegnato: I certificato di iscrizione USLL, regolarecancellazioneUSLL e certificato originale ENCI o certificato Enci regolarmente cancellato (di norrna la canceTlazioneviene eseguitasull'originale direttamente dall'Enci e al proprietario del caneviene rilasciato la copia dell'eseguitacancellazione) MORTE DEI RICHIAMI: T I T richiesta di risarcimento sui presunto valore del richiamo da parte del denunciante; se il richiamo era di cattura regolarmente detenuto, allegare fotocopia dell'ar.'venutacancellazione da parte della provincia nella denunciache ne comprovavala proprietà se il richiamo proveniva da allevamenti, allegare fotocopia dell'awenuta cancellazioneda parte dell'allevatore nella dichiarazionerilasciata al momento dell'acquisto che ne comprovava la nrovenienza. FIRMA Documento da spedire amezzo raccomandataA.R., in originale, coffedato da tutti gli allegati, al seguente GENERALI AssicurazioniGeneraliS.p.A. Agenzia di Limena Via A. Da Limena,30/32- 35010LIMENA (PD) Telefonoe Fax 049 8840405