Protocolli autotrasfusionali in ginecologia

Protocolli autotrasfusionali in ginecologia:
esperienza del Dipartimento di Ginecologia
e Ostetricia dell'Università di Genova
Giovanni Foglia(1), Maurizio Podestà(1), Alberto Corticelli(1), Mario Valenzano(1),
Gabriella Giannini(2), Mauro Valbonesi(2)
(1)
(2)
Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia - Università degli Studi di Genova
Servizio di Immunoematologia - Az. Osp. Ospedale San Martino di Genova
Autologous transfusion allows a reduction of the
risk of alloimmune and infectious complications of
allogeneic blood transfusion. In the Institute of
Gynaecology and Obstetrics of the University of Genoa
we have enrolled 462 patients in an autologous
transfusion program: 284 (79.5%) have been able to
make autologous blood donation. We have concluded
that autologous blood donation reduces the risk of
allogeneic blood transfusion especially in oncologic
surgery.
Parole chiave: autotrasfusione, rischio trasfusionale.
Key words: autologous transfusion, transfusion related risk.
comma 1)3. L'autotrasfusione mediante predeposito è la
procedura attualmente più utilizzata presso il Dipartimento
di Ginecologia e Ostetricia dell'Università degli Studi di
Genova. Essa presenta numerosi vantaggi rispetto alla
trasfusione di sangue omologo (Tabella I), anche se non
bisogna sottovalutare i potenziali problemi ad essa
associati (Tabella II).
Esistono inoltre pareri controversi circa i suoi reali
vantaggi per quanto riguarda il rapporto costo-beneficio4-6.
Per tale motivo è fondamentale che questa metodica sia
praticata dopo un'attenta valutazione dei singoli pazienti e
del tipo d'intervento cui verranno sottoposti, in raffronto o
in associazione alle altre tecniche di autotrasfusione ed
all'effettivo utilizzo di sangue.
Introduzione
Negli ultimi anni la pratica dell'autodonazione in
previsione di un intervento chirurgico si è notevolmente
diffusa non solo per la cronica carenza di emocomponenti
nei nostri ospedali, ma soprattutto per le problematiche
immunologiche ed infettive legate alla trasfusione di sangue
omologo1.
A tal fine, la Commissione Nazionale per il Servizio
Trasfusionale, con le direttive emanate nel 19912, ha
prescritto che tutti i pazienti da sottoporre ad intervento
chirurgico debbano essere informati dal chirurgo sulla
possibilità di effettuare l' autotrasfusione nelle sue varie
opzioni (predeposito, emodiluizione, recupero intra- e postoperatorio). Ciò è ribadito anche dal DM 1° settembre 1995
relativo alla costituzione ed ai compiti dei Comitati per il
Buon Uso del Sangue presso i presidi ospedalieri (art. 4,
Materiali e metodi
Ricevuto: 29 novembre 1999 - Accettato: 18 gennaio 2000
Corrispondenza:
Prof. Mario Valenzano
Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia - Ospedale S.Martino
Largo Rosanna Benzi 10
16132 Genova
2- Per il Servizio Trasfusionale:
a- pronta disponibilità di sangue per pazienti per i quali
non è facile trovare sangue compatibile;
b- disponibilità di scorte aggiuntive di sangue omologo
(se le unità autologhe non vengono usate: DMFA).
Nel nostro lavoro è stata valutata la strategia
trasfusionale di supporto per gli interventi maggiori di
chirurgia ginecologica effettuati nel Dipartimento di
Ginecologia e Ostetricia dell'Università di Genova nel 1997.
Tabella I: vantaggi dell'autotrasfusione
1- Per il donatore-paziente:
a- nessuna trasmissione di malattie infettive;
b- nessun rischio di alloimmunizzazione verso anticorpi
eritrocitari, leucocitari o piastrinici;
c- nessun rischio di reazioni emolitiche;
d- nessun rischio di graft-versus-host reaction;
e- stimolazione dell'eritropoiesi (per Hb <11 g/dL);
f- riduzione del sangue omologo trasfuso.
LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol. 45 - num. 3 maggio-giugno 2000 (157-160)
157
G. Foglia et al.
Tabella II: problemi potenzialmente associati all'autotrasfusione
abcd-
Anemia ed ipovolemia;
rischio infettivo da contaminazione batterica;
perdita di ore lavorative per sottoporsi alle autodonazioni;
rischio emolitico per possibili errori nell'identificazione del
ricevente, nelle operazioni di etichettatura o nella conservazione;
e- aumento dei costi per il tempo impiegato dal personale del
Servizio Trasfusionale;
f- perdita di unità quando l'intervento è rimandato o annullato,
oppure a causa di incidenti tecnici durante il congelamento
o la deglicerolizzazione.
Tabella III: tipologia di intervento chirurgico
Tipologia di intervento
n°
Interventi maggiori
Laparoisterectomia ± annessiectomia
106
Colpoisterectomia semplice ± annessiectomia
48
Colpoisterectomia con plastica
60
Tanagho – Burch
11
Interventi radicali*
38
Debulking ovaio
4
Mastectomia radicale con linfadenectomia
13
Altri interventi laparotomici
77
Interventi minori
105
Totale
462
* escluso debulking ovaio
Sono state pertanto inserite nello studio 462 pazienti, di
cui 64 sottoposte ad interventi oncologici.
I tipi di intervento cui sono state sottoposte sono
riportati in Tabella III. Le 105 pazienti sottoposte ad
interventi di chirurgia minore non sono state considerate
nella nostra analisi. L'età media delle 357 pazienti studiate è
risultata essere di 49 anni (±15,1) con un range di 17-86
anni.
Le pazienti candidate al predeposito, dopo aver
sottoscritto un consenso informato, venivano sottoposte
a visita medica, ad esami di laboratorio e strumentali preoperatori. Quelle con emoglobina < 11 g/dL e con ematocrito
< 33% o affette da patologie in cui il salasso era
controindicato sono state escluse dal programma
autotrasfusionale7. 284 pazienti (79,5%) hanno effettuato
l'autodonazione presso il Servizio Trasfusionale (SIT)
almeno una settimana prima dell'intervento chirurgico: il
predeposito complessivo non ha mai superato la singola
unità.
Per il gruppo di pazienti che non è stato possibile
sottoporre a predeposito [73 pazienti, (20,4%), età media
158
47,8] si è comunque provveduto ad eseguire solamente il
Type & Screen o la prova crociata di compatibilità prima
dell'intervento chirurgico in previsione di un'eventuale
trasfusione allogenica.
Questi due gruppi di pazienti sono stati analizzati per
tipo di patologia, per numero di unità di predeposito
effettuato e utilizzato, per numero di unità di sangue
allogenico richiesto, per numero di unità di sangue
effettivamente utilizzato, per numero di pazienti trasfuse ed
è stata considerata la media delle unità ricevute da ognuna
di esse.
Inoltre, sono state prese in considerazione le eventuali
reazioni collaterali dovute alla somministrazione delle unità
di sangue autologhe e omologhe.
I dati sono stati confrontati utilizzando il test χ2
(valutazione eseguita presso l'Istituto di Statistica Medica
dell'Ospedale S.Martino).
Risultati
Il valore pre-operatorio medio di emoglobina delle 462
pazienti studiate era di 13,6 g/dL (SD±1,35, range 7,4-16,7).
Quello del gruppo sottoposto ad autodonazione era di 13,3
g/dL (SD ±1,19, range 13,0-16,7) mentre quello delle restanti
pazienti era di 11,8 g/dL (SD ±1,55, range 8,2-12,7). Il valore
medio di emoglobina postoperatorio delle pazienti
sottoposte ad autodonazione è risultato essere 12,3 g/dL
(SD ±1,61, range 7,1-15,9), mentre il valore medio di
emoglobina postoperatorio delle pazienti non sottoposte
ad autodonazione è risultato essere 10,5 g/dL (SD ±1,67,
range 6,5-11,66).
Delle 284 unità di sangue predepositate, 44 (15,54%)
sono state reinfuse, mentre tra le pazienti che non hanno
eseguito predeposito 10 (13,7%) sono state trasfuse con
emazie omologhe. Nelle pazienti sottoposte a predeposito,
la trasfusione allogenica è stata effettuata nell'1,06% dei
casi. Gli interventi in cui si è verificato il maggior ricorso a
trasfusioni (autologhe e/o omologhe) sono stati quelli di
isterectomia radicale secondo Wertheim-Meigs per
epitelioma della cervice e di debulking per adenocarcinoma
dell'ovaio.
Suddividendo le pazienti per patologia risulta che l'83%
delle pazienti oncologiche e il 76% delle non oncologiche
hanno eseguito predeposito.
Tra le pazienti oncologiche con predeposito il 25,9% è
stato sottoposto a trasfusione di sangue autologo ed il
5,5% a trasfusione di sangue autologo ed omologo; delle
pazienti oncologiche senza predeposito è stato trasfuso il
27,3%.
Nel gruppo di pazienti non oncologiche, quelle con
Autotrasfusioni in ginecologia
predeposito hanno ricevuto la trasfusione autologa
nell'11,4%, mentre nessuna ha ricevuto trasfusione
allogenica; le pazienti di questo gruppo senza predeposito
hanno ricevuto la trasfusione allogenica nel 5,6% dei casi.
In seguito a trasfusione autologa si è verificata in un
solo caso una reazione allergica; parimenti, l'infusione di
sangue omologo ha determinato in un solo caso una
reazione trasfusionale di tipo allergico.
Discussione e conclusioni
Negli ultimi anni l'indicazione all'emotrasfusione in
ginecologia si è significativamente ridotta non riguardando
più pazienti affette da metrorragie disfunzionali,
ipermenorrea o menorragie e restando quasi esclusivamente
di pertinenza delle pazienti sottoposte ad intervento
chirurgico 8-10; l'autodonazione, soprattutto come
predeposito e talvolta come recupero peri-operatorio, ha
ulteriormente contribuito a ridurre le nostre richieste di
sangue allogenico al SIT.
Riguardo all'uso della trasfusione di globuli rossi in
ginecologia, come per tutte le altre specialità, è necessario
valutare da un lato il rapporto rischio/beneficio, in quanto
anche la pratica trasfusionale autologa non è esente da
rischi, e dall'altro il rapporto costo/efficacia, sia nei confronti
delle condizioni cliniche del paziente, sia tenendo conto di
protocolli operativi, ormai accettati a livello mondiale, e
indicativi della necessità trasfusionale legata ad ogni
tipologia di intervento chirurgico (ad esempio MSBOS,
SOBCAP), che ne giustificano anche il costo economico11,12.
Nella nostra esperienza il predeposito si è dimostrato,
nonostante alcune perplessità sul rapporto costo-beneficio,
estremamente utile nella chirurgia elettiva, in particolare
nella chirurgia oncologica e, in casi selezionati, in quella
non oncologica.
Dall'analisi statistica di questi dati risulta che
l'esecuzione del predeposito non ha determinato un
aumento globale di trasfusioni (p = 0,694550) mentre è
notevolmente ridotto il rischio di trasfusioni omologhe
(p=0,000002) nel gruppo di pazienti sottoposte ad
autodonazione.
Al fine di ridurre ulteriormente il numero di trasfusioni
allogeniche nelle pazienti oncologiche, che risultano essere
nella nostra casistica il 27,3% delle pazienti senza
predeposito e il 5,5% di quelle con predeposito, si potrebbe
ricorrere in prima istanza, nelle pazienti in cui le condizioni
pre-operatorie lo consentano, all'incremento del numero di
sacche predepositate (nella nostra esperienza limitato ad
una unità) ed in seconda istanza al recupero intraoperatorio
con irradiazione con raggi γ del sangue recuperato.
Il numero di autodonazioni cui una paziente dovrebbe
essere sottoposta può essere valutato tramite un algoritmo
trasfusionale che prende in considerazione due parametri
che condizionano il fabbisogno trasfusionale: la perdita di
sangue perioperatorio (perdita prevista) e la quantità di
sangue che il paziente può tollerare di perdere prima che si
renda necessario ricorrere alla trasfusione (perdita
tollerata). Quando la differenza tra perdita prevista e perdita
tollerata fornisce un valore negativo, il paziente è in
condizione di tollerare una perdita maggiore di quella
prevista e pertanto non è necessario ricorrere all'
autotrasfusione.
Quando la suddetta differenza fornisce un valore
positivo compreso entro i 500 mL di eritrociti, il ricorso ad
una o più tecniche di autotrasfusione è sufficiente ad evitare
la trasfusione allogenica. Quando, poi, la differenza è
superiore a 500 mL è indicato associare alle tecniche
autotrasfusionali la somministrazione di eritropoietina
umana ricombinante (EPO) al fine di accelerare la
ricostituzione della massa eritrocitaria13. Infine, nelle pazienti
in cui non è possibile eseguire il predeposito per angina
instabile, recente infarto miocardico acuto (IMA), stenosi
aortica o malattia cerebrovascolare, in alternativa alla
predonazione potrebbe essere utilmente impiegata l'EPO,
sfruttando la sua capacità di stimolare l' eritropoiesi, allo
scopo di espandere la massa eritrocitaria circolante in un
breve periodo (5-6 giorni) prima dell' intervento chirurgico,
per consentire al paziente di tollerare la perdita di sangue
intra- e post-operatoria conservando valori di ematocrito
compatibili con le sue condizioni cliniche.
Con la somministrazione di EPO e di ferro nel periodo
peri-operatorio (dal giorno - 4 al giorno + 2) si ottiene,
inoltre, una accelerata rigenerazione degli eritrociti persi
durante l'intervento chirurgico con una conseguente
riduzione del fabbisogno trasfusionale.
Essa determina, infatti, una pronta stimolazione
dell'eritropoiesi documentata da un incremento significativo
dei reticolociti circolanti a partire dal terzo giorno di
trattamento, con un picco tra il giorno dell'intervento ed il
giorno +2, un aumento dell'ematocrito variabile tra il 2 e il 7
%, con un incremento medio della massa eritrocitaria
circolante prima dell' intervento di circa 100 mL di eritrociti.
Per quanto riguarda la patologia non oncologica, dai nostri
dati risulterebbe che il predeposito evita l'utilizzo della
trasfusione omologa nelle pazienti che lo hanno eseguito;
probabilmente però questo dato è viziato da un errore di
selezione, per cui le pazienti che hanno effettuato il
predeposito erano quelle con valori pre-operatori di Hb
migliori e, perciò, a minor rischio di trasfusione.
Nelle pazienti con patologia benigna ma ad alto rischio
emorragico intra-operatorio occorrerà, quindi, rendere
159
G. Foglia et al.
possibile il predeposito anche quando i valori di Hb preoperatoria non lo consentirebbero, avvalendosi di EPO.
Nelle pazienti con patologia benigna a basso rischio
emorragico può, invece, essere ritenuta sufficiente
l'esecuzione del Type & Screen o della prova crociata per
eventuale trasfusione omologa.
Queste stesse pazienti, qualora insistessero nel
richiedere l' autotrasfusione, possono avvalersi di un
programma di Donazioni Mirate a Finalità
Autotrasfusionale (DMFA) elaborato dal SIT14 dell' Azienda
Ospedaliera Ospedale San Martino di Genova. Tale
programma coniuga in modo semplice, flessibile, economico
e rigoroso la pratica della trasfusione autologa con la
donazione omologa.
In questa prospettiva sarebbe, pertanto, possibile
ottimizzare i costi delle unità di sangue omologo e autologo
con il beneficio ottenuto dall'utilizzo di questi presidi
trasfusionali.
Per quanto riguarda la trasfusione del sangue
predepositato, ci siamo attenuti alle direttive emanate dal
Ministero della Sanità nel DM sul Buon Uso del Sangue15.
Pertanto, nel post-operatorio la decisione di trasfondere
l'unità autologa viene presa abitualmente per livelli di Hb <
7 g/dL, raramente per livelli di Hb > 10 g/dL, mentre esiste
una " zona grigia" per valori di Hb compresi tra i 7 ed i 10 g/
dL in cui non esiste un atteggiamento comune circa la
decisione di trasfondere o meno.
In tale decisione giocano sicuramente un ruolo
importante le condizioni cliniche delle pazienti e la
quantificazione dei rischi connessi alla trasfusione di
sangue autologo che, seppur rari, non vanno comunque
trascurati.
Riassunto
La trasfusione di sangue allogenico è un
provvedimento terapeutico non esente da rischi; è,
pertanto, indispensabile ricorrere a terapie alternative
che consentano di limitarli.
La principale alternativa è il ricorso a protocolli
autotrasfusionali. In questo lavoro abbiamo valutato la
strategia trasfusionale per gli interventi maggiori di
chirurgia ginecologica effettuati nel nostro Dipartimento
nel 1997. Le pazienti sono state divise in due gruppi; nel
primo, le pazienti sottoposte ad autodonazione; nel
secondo, le pazienti non sottoposte ad autodonazione.
Questi due gruppi sono stati, inoltre, analizzati per tipo
di patologia, per numero di unità autologhe effettuate ed
utilizzate, per numero di unità di sangue omologo
richieste ed effettivamente utilizzate.
160
I risultati ci indicano che il predeposito si rivela
estremamente utile nella chirurgia elettiva, in particolare
nella chirurgia oncologica e, in casi selezionati, in quella
non oncologica, permettendo una riduzione, se non
l'annullamento, delle unità di sangue allogenico trasfuse
alle pazienti.
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