Igiene e Sanità Pubblica - Registro Tumori Umbro di Popolazione

Transcript

Finalità e funzionamento
dei registri tumori di popolazione
Fabrizio Stracci, Vito Mastrandrea, Francesco La Rosa
Dipartimento di Igiene, Università degli Studi di Perugia
Parole chiave: Registro Tumori, Epidemiologia, Sanità Pubblica
Key words: Cancer Registry, Epidemiology, Public Health
Riassunto
Il registro tumori è uno strumento standardizzato per la sorveglianza epidemiologica dei tumori maligni, caratterizzato dalla elevata qualità dei dati prodotti. I registri hanno apportato un considerevole
contributo sia agli studi eziologici sia, più di recente, agli studi di valutazione sullefficacia degli interventi e di politica sanitaria in campo oncologico. Lo sviluppo di sistemi informatizzati di archiviazione
e la diffusione di procedure sanitarie standardizzate consentiranno di ridurre limpegno richiesto per
la produzione degli indicatori di base forniti dai registri, quali lincidenza, la sopravvivenza di popolazione e la prevalenza, e, quindi, di impiegare maggiori risorse nella ricerca e nella diffusione delle
conoscenze prodotte. Laccresciuto interesse per la registrazione delle malattie oncologiche è testimoniato dal particolare incremento del numero di registri tumori nel mondo.
Summary Aims and procedures of cancer registries
A Cancer Registry is a standard device aimed at monitoring the epidemiology of cancers and high
quality data are a distinctive feature of this device. In the past, Cancer Registries gave a fundamental
contribution to understanding the causes of human cancers. More recently, registry-based research
on cancer etiology is still actively pursued and its data found a number of applications as far as
outcomes and health policies are concerned. In the future, widespread use of electronic archives and
standard clinical practice is likely to reduce the efforts required to create basic indicators (such as
cancer incidence, survival and prevalence) and therefore to use greater resources for research. The
ever-growing interest in registering cancer diseases is witnessed by the keen increase in the number
of Cancer Registries all over the world.
Résumé Buts et procedures des registres
Le Registre des Tumeurs est in instrument standard visé à surveiller lépidémiologie des tumeurs et il
est caractérisé par une qualité élevée des données produites. Ces registres ont apporté une contribution
PARTE SCIENTIFICA E PRATICA
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IGSANPUBBL.LVI.5.2000
F. STRACCI, V. MASTRANDREA, F. LA ROSA
remarquable aux études étiologiques, aux appréciations defficacité, ainsi quaux politiques sanitaires
dans le cadre de loncologie. La mise aux archives informatisée et la diffusion de procédures sanitaires
standard nous consentiront de réduire les efforts nécessaires à produire des indicateurs de base, tels
lincidence, la survie, la prédominance, ainsi que demployer davantage de ressources pour la
recherche. Le vif intérêt que lon accorde aujourdhui à lenregistrement des tumeurs est démontré
par laugmentation du nombre des Registres de Tumeurs dans le monde.
Zusammenfassung Zweck und Bedienung der Tumorregister der Bevölkerung
Das Tumorregister ist ein standardisiertes Instrument zur epidemiologischen Überwachung der
bösartigen Tumoren, das sich durch die hohe Qualität der sich ergebenden Daten qualifiziert. Die
Register haben einen bemerkenswerten Beitrag, sowohl zu den eziologischen Untersuchungen als
auch, erst seit kurzer Zeit, zum Studium der Bewertung der Wirksamkeit der Eingriffe und der
Gesundheitspolitik im onkologischen Bereich, geleistet. Die Entwicklung der Komputersysteme zur
Datenverarbeitung und die Verbreitung standardisierter Sanitätsprozeduren werden in Zukunft die
erforderliche Mehrarbeit zur Datenproduktion die die Register zur Verfügung stellen, vermindern, wie
Häufigkeit, Überlebensrate und Überwiegen und folglich entsprechende Geldmittel zur Verfügung
stellen zum Studium und der Verbreitung der dadurch erhaltenen Kenntnisse. Das zunehmende
Interesse zur Registrierung onkologischer Krankheiten kann man dem kontinuierlichen Zuwachs der
Tumorregister in der ganzen Welt entnehmen.
Premessa
I primi registri tumori sono nati, decenni orsono, dalla necessità di approfondire alcuni
aspetti dellepidemiologia dei tumori maligni. Alcune caratteristiche della malattia, segnatamente la gravità quando non lineluttabilità del cancro, resero tecnicamente possibile la registrazione. Lobiettivo principale dei registri era, allora, di generare ipotesi
eziologiche dal confronto della frequenza dei tumori maligni tra aree geografiche e
dalla sorveglianza dellevoluzione temporale della stessa frequenza (1,2,3). La necessità
di rispondere a queste finalità determinarono alcune importanti caratteristiche dei registri
tumori, quali la stabilità, necessaria alla produzione dei dati per lunghi periodi, e ladozione di procedure quanto più possibile standardizzate, utili a garantire la comparabilità
con registri diversi. I dati dei registri tumori avevano natura descrittiva e potevano
quindi essere considerati da soli o assieme ai dati di esposizione raccolti a livello di
popolazione (studi ecologici), e trattati facendo ricorso agli strumenti più raffinati dellepidemiologia analitica e/o sperimentale (4,5).
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PARTE SCIENTIFICA E P RATICA
FINALITÀ E FUNZIONAMENTO DEI REGISTRI TUMORI DI POPOLAZIONE
Dalla creazione dei primi registri tumori ad oggi il quadro è mutato profondamente. Ai
dati di incidenza si sono aggiunte, quali informazioni normalmente prodotte da tutti i
registri, la prevalenza ed il tasso di sopravvivenza di popolazione. Le procedure seguite
dai registri tumori per la produzione dei dati sono state ulteriormente standardizzate e
sono stati sviluppati indicatori per valutarne la qualità e garantire misure accurate e
confrontabili. Allo stesso modo anche i metodi statistici per lanalisi dei dati sono stati
ulteriormente perfezionati (5) e la diffusione dei calcolatori elettronici, sia tra i registri sia
tra le fonti dei dati, ha consentito di trattare in modo veloce ed efficiente enormi banche
dati. Di conseguenza anche i potenziali impieghi dei dati, in particolare in sanità pubblica,
si sono moltiplicati: la finalità puramente esplorativa inizialmente affidata ai registri
tumori è ormai da considerare limitativa e superata.
A riprova del grande interesse per la registrazione delle neoplasie maligne si è osservato negli ultimi anni un forte incremento del numero di registri in Italia e nel resto
del mondo, ed una maggiore diffusione dei dati prodotti (6,7,8,9). Lultimo volume di Cancer
Incidence in Five Continents (pubblicazione che raccoglie i dati di incidenza dei registri
tumori mondiali) pubblicato nel 1997 riportava 150 registri relativi a 50 Paesi, rispetto
ai 32 per 29 Paesi del I volume pubblicato nel 1966 (10).
In Italia a partire dagli anni70 sono sorti, grazie a iniziative locali, vari registri tumori
di dimensioni medio-piccole. Lultima pubblicazione dei dati di incidenza dei registri
italiani, relativa al periodo 1988-1992, raccoglieva i dati di 13 registri di popolazione e
3 registri specializzati, con una copertura del 15% circa della popolazione nazionale (10). Sorti per iniziative locali in assenza di una programmazione centrale, i registri
italiani non costituiscono un campione rappresentativo della popolazione nazionale: i
registri esistenti, infatti, sono distribuiti in netta prevalenza nel Nord dellItalia, anche se
nuovi registri, nelle regioni del Sud e del Centro, sono attualmente in fase di sperimentazione o hanno pubblicato i primi dati.
Lorientamento della politica sanitaria, in Italia e allestero, verso la programmazione
per obiettivi quantitativi e la definizione di priorità per lallocazione delle risorse ha favorito
la creazione di nuovi registri; questi infatti consentono la misura del grado di raggiungimento degli obiettivi di salute definiti dai Piani Sanitari Nazionale e Regionali e, a livello
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locale, dai Piani Strategici di Aziende Sanitarie in campo oncologico. Simili esigenze
valutative hanno determinato negli Stati Uniti la spinta alla creazione di un gran numero
di nuovi registri tumori, dopo che, per decenni, una rete relativamente piccola di registri
(SEER) aveva costituito il campione dal quale erano stimati indicatori nazionali (11).
Tra i nuovi registri italiani si annovera il Registro Tumori Umbro di Popolazione (RTUP),
ad oggi lunico registro italiano con copertura regionale. Il RTUP, istituito grazie alla
collaborazione tra il Dipartimento di Igiene dellUniversità di Perugia e lAssessorato
Regionale alla Sanità, ha recentemente pubblicato i dati di incidenza relativi agli anni
1994-95 (12). Lo studio dellepidemiologia descrittiva dei tumori maligni per il controllo
della patologia è stato un settore di impegno e ricerca decennale in Umbria ed aveva
condotto già nel periodo 1978-1982 alla produzione di dati di incidenza e sopravvivenza
di popolazione (13,14). Grazie alla qualità dei dati prodotti il registro umbro è entrato a far
parte delle associazioni italiana (Associazione Italiana Registri Tumori - AIRT) europea
(European Network of Cancer Registries - ENCR) e mondiale dei registri (International
Association of Cancer Registries - I ACR).
Finalità della registrazione del cancro
I dati dei registri tumori hanno un numero crescente di potenziali applicazioni. Oltre
agli indicatori comunemente prodotti cui si è accennato in precedenza, i registri possono
collaborare alla raccolta di ulteriori informazioni e facilitare in tal modo un gran numero
di studi e di interventi (1,3,15). Il registro tumori è caratteristicamente una struttura stabile
destinata a produrre dati senza soluzione di continuità. Lanalisi dellandamento dellincidenza nel tempo - trend temporale - è una componente fondamentale delle funzioni
di un registro, in quanto consente di calcolare stime attendibili del numero di casi attesi
per un dato anno o periodo. Una programmazione sanitaria razionale si giova di questa
funzione che, unitamente alla prevalenza, consente tra laltro il dimensionamento delle
strutture e la quantificazione della domanda di assistenza prevista. Lesame dellandamento temporale permette inoltre di sorvegliare variazioni dellincidenza spontanee o
attese in seguito ad interventi mirati; in altre parole il monitoraggio dellincidenza consente di misurare quantitativamente il risultato di interventi di prevenzione primaria o
338
secondaria finalizzati alla riduzione dellincidenza di una neoplasia maligna, così come di
rivelare tempestivamente, con anni di anticipo rispetto alla mortalità, il manifestarsi di
trend sfavorevoli. In questultimo caso studi analitici possono rendersi necessari per
spiegare queste osservazioni. Similmente ipotesi eziologiche ed indicazioni allesecuzione di ulteriori studi possono venire dallosservazione di sensibili differenze di incidenza
per area geografica.
A titolo di esempio si riporta la distribuzione dei tassi di incidenza del cancro gastrico
tra i registri tumori italiani, che evidenzia una zona ad alta incidenza nel centro-nord
Italia (figura 1). Studi caso-controllo eseguiti nella provincia di Arezzo hanno attribuito
a fattori dietetici piuttosto che infettivi
il pattern osservato.
Figura 1
Tassi di incidenza standardizzati
per registro tumori e medio nazionale
per cancro gastrico, maschi
Il confronto tra i tassi di incidenza
dei diversi tumori offre un ulteriore
asse di valutazione della rilevanza
delle patologie nella popolazione, in
)25$
grado di fornire informazioni aggiunti-
),
35
8PEULD
ve rispetto a misure basate sulla mor-
0&
talità, come i tassi di mortalità e il tasso di anni di vita potenziale perduti.
9$
02
Tale misura può essere impiegata di-
3'
rettamente come criterio per lalloca-
)(
zione di risorse destinate alla ricerca
/7
76
o al controllo delle diverse patologie
*(
oncologiche oppure indirettamente in-
72
tegrata nel calcolo di indicatori com-
5*
plessivi della rilevanza sanitaria quali il
DALY (Disability-Adjusted Life Years),
, WDOLD
le (16,17,18).
Fonte: Dati registri tumori italiani, anni 1990-94
proposto dallOrganizzazione Mondiale della Sanità e dalla Banca Mondia-
7DVVRVWDQGDUGL]]DWRSHUPLODDELWDQWL
339
La figura 2 evidenzia la complementarità delle informazioni fornite dai dati di incidenza rispetto a quelli di mortalità: i dati di incidenza forniscono una misura del peso della
malattia non influenzata dalla disponibilità di cure in grado di guarire una frazione di
casi e sono di migliore qualità, consentendo analisi per sedi come corpo e collo dellutero che spesso non risultano specificate nelle certificazioni di causa di morte. Nellattuale quadro caratterizzato dalla disponibilità di risorse limitate e da un crescente
sforzo di definizione di criteri allocativi razionali ed accettabili, il ruolo dei registri tumori
appare quindi fondamentale.
Figura 2
Incidenza e mortalità proporzionali per sesso - Umbria, 1994
Incidenza
MASCHI
Mortalità
&RORQ
&RORQ
3URVWDWD
UHWWR
UHWWR
6 WRPDFR
3ROPRQH
3ROPRQH
6 WRPDFR
3URVWDWD
9HVFLFD
$OWUHVHGL
$OWUHVHGL
)HJDWR
Incidenza
FEMMINE
Mortalità
&RORQ
0DPPHOOD
&RORQ
UHWWR
0DPPHOOD
UHWWR
6 WRPDFR
6 WRPDFR
8WHUR
8WHUR
$OWUHVHGL
$OWUHVHGL
2YDLR
3ROPRQH
340
Con il tasso di sopravvivenza di popolazione i registri forniscono un indicatore molto
importante per la valutazione dei risultati degli interventi diagnostico terapeutici (outcome research), area questa di interesse a dir poco strategico (19). Il tasso di sopravvivenza di popolazione, rispetto ai risultati degli studi clinici, ha il vantaggio di essere
privo di selezione, essendo calcolato per tutti i casi insorti nella popolazione e costituisce
quindi, anche se indirettamente e con tute le necessarie cautele, una misura complessiva
della prestazione del servizio sanitario in termini di accessibilità al servizio e capacità
diagnostico terapeutiche (20).
Le stesse motivazioni che rendono attraente questo indicatore ne rappresentano in
qualche modo un limite: dovendo includere tutti i casi, lindicatore comprende casi con
gradi di dettaglio assai differenti per quanto riguarda le valutazioni prognostiche effettuate e le informazioni registrate negli archivi e non può essere disaggregato per molte
variabili come gli studi su casistiche cliniche che utilizzano protocolli standardizzati.
Differenze di sopravvivenza per area geografica sono state evidenziate dagli studi
EUROCARE ed ITACARE che riportano i dati dei registri tumori Europei e dai dati dei
registri statunitensi dellarea SEER. Studi cosiddetti ad alta risoluzione sono in corso
per identificare le cause delle disparità osservate (21).
I registri tumori possono, laddove disponibili, svolgere una funzione di grande rilievo
nella valutazione dei programmi di screening di popolazione ed in particolare nella
produzione dei cosiddetti indicatori precoci di efficacia, quali:

laumento di incidenza determinato da diagnosi precoce in relazione a tumori
che si sarebbero manifestati sintomaticamente in seguito;

laumento del tasso di sopravvivenza, presente anche in assenza di efficacia;

la migrazione di stadio con aumento dellincidenza di lesioni in fase precoce o
premaligne;

la riduzione dellincidenza nel caso di screening che mirano alla rimozione di
lesioni in situ e/o premaligne.
Sebbene questi indicatori precoci non forniscano evidenza definitiva di efficacia, fornita
dalla riduzione della mortalità totale e causa-specifica nella coorte sottoposta a screening, possono tuttavia rivelare precocemente lassenza di efficacia dellintervento (22,23).
341
Ricordiamo, infine, che il confronto tra incidenza, mortalità e sopravvivenza può fornire
indicazioni utili a spiegare gli andamenti della mortalità.
Una funzione meno formale e tuttavia importante dei registri è infine la promozione
della qualità dei dati archiviati, incluse le certificazioni di causa di morte, della collaborazione interdisciplinare tra i diversi operatori del settore oncologico, e della diffusione
di informazioni utili al miglioramento della salute delle popolazioni.
Funzionamento di un Registro Tumori
Un registro tumori è essenzialmente un complesso strumento di misura costruito per
rilevare tutti i nuovi casi di tumori maligni che si manifestano ogni anno nella popolazione
coperta e misurarne la sopravvivenza. I casi debbono poter essere distinti per sede,
morfologia e modalità di diagnosi della malattia, e riguardo il soggetto affetto per sesso
e classe di età (24). Sebbene questa definizione possa apparire chiara, ogni elemento
necessita di unulteriore specificazione. Lunità di misura è la malattia e non lindividuo
e quindi un individuo affetto da diversi tumori è contato più volte nel calcolo dellincidenza e speciali regole sono adottate per la codifica dei tumori multipli. I registri rilevano
i casi relativi ad una popolazione coperta, cioè insorti tra i residenti di unarea geografica.
Per ogni caso, oltre alla effettiva appartenenza alla popolazione coperta, deve essere
definita una data di incidenza, che convenzionalmente si fa coincidere con la data del
referto istologico o, in assenza di questo, con un altro esame diagnostico. Fra le patologie
registrate, quelle classificate come tumore maligno, sono specificamente definite. Il
calcolo dellincidenza richiede inoltre la conoscenza della composizione della popolazione per sesso e classe detà.
Per il calcolo della sopravvivenza di popolazione è necessario disporre di informazioni sullo stato in vita degli individui affetti, oltre ad una precisa conoscenza della data
di prima diagnosi. Inoltre la tavola di sopravvivenza relativa alla popolazione coperta
dal registro deve essere disponibile per calcolare la cosiddetta sopravvivenza relativa,
cioè una stima matematica delleccesso di mortalità dovuto specificamente al tumore
maligno, corretta per la mortalità dovuta ad altre cause di morte, cui i pazienti affetti da
tumori rimangono soggetti.
342
Comunemente ci si riferisce alla prevalenza di una malattia come proporzione di
individui affetti da una patologia presenti nella popolazione ad un dato istante. Ladozione di questa definizione implica che dovremmo poter distinguere i casi trattati con
successo da quelli ancora affetti da neoplasia. Inoltre lindicatore dovrebbe fornire una
misura approssimativa del numero di casi che richiedono assistenza, tenendo presente
che lassistenza richiesta dai pazienti neoplastici a lunga sopravvivenza è molto diversa
da quella necessaria nel periodo dopo la diagnosi. Si fornisce, quindi, una misura dei
casi sopravvissuti al termine di un intervallo di tempo dalla diagnosi arbitrariamente
fissato; si parlerà così di prevalenza a 1, a 2, a 5 anni. Se questa è la struttura generale
di un registro con i principali indicatori prodotti, esistono delle varianti che riguardano le
variabili prese in considerazione per il calcolo dellincidenza: alcuni registri considerano,
oltre alle variabili menzionate, letnia, altri lereditarietà. Alcuni registri, definiti specializzati, si dedicano esclusivamente, o in modo preminente, alle neoplasie maligne dellinfanzia, che per la loro rarità e per il trattamento che avviene in centri ad alta specialità
spesso al di fuori dellarea di copertura del registro, richiedono uno sforzo aggiuntivo
perché i dati prodotti siano di qualità sufficientemente elevata.
Per la produzione dei dati di incidenza differenti tipi di fonti vengono acquisite dai
registri tumori in modo da garantire che tutti i nuovi casi di tumore maligno insorti nella
popolazione coperta siano inclusi nel calcolo dellincidenza (completezza della registrazione) (24,25,26). Fonti principali di utilizzo sono: le schede di dimissione ospedaliera
riguardanti ricoveri neoplastici e le relative cartelle cliniche, gli archivi di anatomia patologica, le certificazioni delle cause di morte, i medici di base. Altre fonti potenzialmente
utili sono gli archivi e le casistiche di specialisti oncologi, altri registri tumori, i centri
nazionali ed internazionali ad alta specializzazione, le esenzioni dal pagamento ticket
per alcuni medicinali. Una volta individuate e contattate le fonti rilevanti, può essere
formulato un piano di rilevazione in cui sono definite le modalità di acquisizione dei
dati. In particolare i dati possono essere acquisiti da operatori del registro appositamente addestrati (rilevazione attiva) o trasmessi dalla fonte (rilevazione passiva).
La fase successiva alla rilevazione è la fase di codifica. La sede del tumore è codificata
secondo la classificazione internazionale delle malattie CIM; questa classificazione è
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periodicamente aggiornata ed attualmente i registri utilizzano la X revisione. Per codificare la morfologia si utilizza la classificazione ICD-O. Una volta codificati i dati vengono
inseriti in archivio. I casi da inserire sono i tumori maligni insorti in persone residenti
nellarea coperta dal registro; in base alla scelta di ogni registro e alle caratteristiche di
ogni fonte, la verifica della residenza può essere fatta in sede di rilevazione dei dati o
prima dellinserimento in archivio. Lacquisizione di fonti multiple ha lo scopo di ottenere,
per ciascuna delle variabili che il registro ha stabilito di raccogliere, informazioni sufficienti ed accurate, oltre che di raggiungere il massimo grado di completezza [a].
Una volta ultimata lacquisizione e registrazione delle fonti si procede ad una prima
valutazione della qualità dei dati mediante il calcolo di appositi indicatori ed alla individuazione di errori e casi con informazioni incomplete.
Per valutare il grado di completezza raggiunto dalla rilevazione sono stati sviluppati
diversi metodi ed indicatori. Tuttavia il valore degli indicatori dipende quasi sempre
anche dallorganizzazione del sistema sanitario nel territorio coperto dal registro e,
dunque, non può essere considerato in modo assoluto ma piuttosto in termini relativi.
Alcuni metodi di valutazione della completezza sono il metodo delle fonti dei dati, il
metodo dellaccertamento indipendente dei casi, il metodo dei casi storici.
Indicatori di completezza prodotti con il metodo dellaccertamento indipendente dei
casi includono la rilevazione ripetuta di una fonte, il confronto con casistiche o archivi
precedentemente non acquisiti dal registro e la stima dellincompletezza con il metodo
cattura-ricattura, estensivamente utilizzato per la stima di numerosità delle popolazioni
animali, il calcolo del rapporto tra mortalità ed incidenza (M/I) (24). Questultimo indicatore
si basa sul concetto che per ogni sede tumorale il numero dei decessi che si verificano in
un anno è in genere inferiore al numero dei nuovi casi; quindi un rapporto M/I maggiore
di 1 o, in generale, molto diverso dal valore caratteristico del rapporto per ogni sede è
indicativo di incompletezza della rilevazione. Per alcuni tumori, tuttavia, i dati di mortalità
sono meno attendibili dei dati di incidenza.
[a]
La capacità di registrare ogni nuovo caso di tumore maligno insorto durante lanno indica la completezza
della rilevazione. Ci si riferisce invece alla capacità di ottenere informazioni rispondenti al vero e
definite per tutte le variabili rilevate in termini di validità dei dati.
344
Tra gli indicatori prodotti con il metodo dei casi storici vi sono il tasso di cambiamento
dellincidenza standardizzata, il confronto con i dati riportati da aree geografiche prossime, lanalisi grafica delle curve dei tassi di incidenza età specifici. A titolo di esempio
si riporta la curva dei tassi di incidenza età specifici relativa allinsieme dei registri
italiani nel 1990 ed alla sola Umbria (1994) per il cancro della mammella, con andamento tipico, bimodale (figura 3): dopo un primo picco tra 45 e 55 anni di età si osserva
una lieve diminuzione e, quindi, un nuovo aumento di incidenza.
Largamente impiegato per la misura della completezza è il metodo dei certificati di
morte. Le certificazioni di causa di morte sono una fonte importante per i registri tumori. Al termine della rilevazione delle altre fonti, i dati di mortalità vengono confrontati
con larchivio dei casi del registro. Una quota variabile di individui deceduti a causa di
una neoplasia maligna può non essere presente nel registro; tali casi rappresentano
casi inizialmente notificati al registro dalle certificazioni di causa di morte (DCN, Death
Certificate Notified. Questi casi differiscono in qualche misura dagli altri casi registrati.
Figura 3
Andamento bimodale dellincidenza del cancro mammario in Umbria e in Italia, per età
D
]
Q
H
G
L
F
Q
L
L
G
R
V
V
D
7
,WDOLD
8PEULD
&ODVVLGLHWj
345
Infatti la data di diagnosi della malattia, con leccezione delle diagnosi autoptiche, è
verosimilmente precedente al decesso e, dunque, i DCN rappresentano casi che possono essere sfuggiti alla rilevazione. La maggior parte dei registri effettuano unindagine retrospettiva per definire lesattezza della diagnosi, definire leventuale data di prima diagnosi, individuare fonti sfuggite al registro e, quindi, migliorare il piano di
rilevazione [b]. Al termine dellindagine i casi residui per i quali non sono state reperite
informazioni (Death Certificate Only, DCO) vengono inclusi nellarchivio per aumentare la completezza della rilevazione. La proporzione di DCO sul totale dei casi costituisce un importante indicatore di completezza e molto interessante è il contenuto informativo rilevabile dalla proporzione di DCO per sede tumorale e classe detà. La porzione di casi noti dal solo certificato di morte costituisce anche un indicatore negativo di
validità dei dati cioè della misura della rispondenza delle informazioni per le variabili
registrate al valore vero, o accuratezza in quanto per i casi DCO non si hanno informazioni sulla modalità di diagnosi e sulla data di prima diagnosi. Altri indicatori negativi
di validità sono la proporzione di casi con diagnosi esclusivamente clinica o con sede
primitiva non definita.
La proporzione di casi con diagnosi istologica costituisce allopposto un indicatore
positivo di validità, che può essere utilmente confrontato per ogni sede tumorale, ed
eventualmente per classe detà, con la proporzione riportata da altri registri. Poiché la
percentuale di verifiche istologiche per sede tumorale varia nel tempo e per aree geografiche, il confronto risulta più informativo se effettuato tra registri della stessa area
geografica e per casi incidenti nello stesso periodo. Un altro metodo di valutazione
della validità dei dati consiste nella doppia rilevazione di una medesima fonte e nel
calcolo di misure di accordo tra rilevazioni o tra operatori.
[b]
I casi noti inizialmente dal solo certificato di morte sono tutti casi la cui storia di malattia è ignota. Alcuni
sono sfuggiti per difetti del sistema di registrazione, altri per carenze della registrazione negli archivi
sanitari. Unindagine retrospettiva che si avvale degli archivi di anatomia patologica, delle cartelle
cliniche e soprattutto della consultazione dei rispettivi medici di base consente di ricostruire le informazioni mancanti per alcuni casi DCN e, talvolta, di evidenziare lacune nel programma di rilevazione
del registro tumori. La quota di casi per i quali non sono reperite informazioni rimangono come casi
finali noti dal solo certificato di morte (DCO) e sono un indicatore negativo di qualità dei dati.
346
Per il calcolo della sopravvivenza generalmente non è sufficiente basarsi sulle sole
certificazioni di morte e si rende necessario un accertamento attivo da parte dei registri
dello stato in vita presso le anagrafi comunali. Oltre alla proporzione di casi DCO,
anche la proporzione di casi con tempo di sopravvivenza inferiore ad un mese rappresenta un indicatore di qualità dei dati.
Conclusioni
I registri tumori hanno portato un contributo fondamentale al progresso dellepidemiologia dei tumori, producendo una quantità di informazioni che non trova leguale
per nessun altra patologia e sono oggi più che mai utili e attuali in quanto la capacità di
utilizzare le informazioni da essi prodotte costituisce uno degli elementi distintivi dei
servizi sanitari destinati a produrre miglioramenti della salute della popolazione. La
creazione di un registro tumori richiede una notevole quantità di tempo ed impegno ma
costituisce un importante progresso laddove si voglia perseguire un migliore controllo
della patologia tumorale, consentendo una maggiore consapevolezza di molti aspetti
del fenomeno oncologico e la misura diretta dei risultati degli interventi sanitari.
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Referente: Fabrizio Stracci Dipartimento di Igiene, Università di Perugia
Via del Giochetto 06100 Perugia, Italia
Tel. 075 585 3335 fax 075 585 3317 e-mail [email protected]
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