Modello 1 PM Richiesta Contrassegno giallo con permesso di sosta

Modello 1 PM
Richiesta Contrassegno giallo con permesso di sosta in aree riservate fuori del centro storico
per h.24.
Richiesta Contrassegno giallo gratuito senza permesso di sosta in aree riservate fuori del
centro storico;
A Corpo di POLIZIA MUNICIPALE
Comune di Putignano
Io sottoscritto/a
Cognome___________________________________Nome__________________
Nato/a _______________________ Provincia_______________documento identità _______________
In qualità di:
A) Residente nel Centro Storico - Via ____________________
B) Residente nel centro storico con relativo posto auto privato - Via____________________________
C) Non Residente nel centro storico ma proprietario o locatario di un garage nel centro storico dove alloco
l’autovettura di mia proprietà,
domiciliato in Via ____________________
documento d’identità
___________________( non avente diritto a permesso di sosta in aree riservate fuori dal centro storico)
CHIEDO
Per l’anno _______
1) Il rilascio dell’autorizzazione per l’accesso e la circolazione nel centro storico per le sole operazioni
di carico e scarico consentite dalle ore 07,00 alle ore 11,00 e dalle ore 16,00 alle ore 18,00
prendo atto che per la circolazione nell’area del centro Storico l’accesso è consentito solo
dai Varchi di Corso Garibaldi e da Via Marascelli (Porta Nuova) e l’uscita dai Varchi di
“Porta Barsento” e “Porta Nuova”, nel rispetto del Codice della Strada e delle disposizioni
adottate dal Comune di Putignano in materia di tutela dell’ambiente e comunque per non
oltre 30 minuti da conteggiare con disco orario . Data __________________
Firma____________________________
Valendomi delle disposizioni di cui agli art.46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle
sanzioni previste dall’art.76 e della decadenza dei benefici previsti dall’art.75 del medesimo
T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la mia personale responsabilità
DICHIARO
a) che i veicoli per cui è richiesta l’autorizzazione sono di proprietà del richiedente o di un
componente facente parte del nucleo familiare comunque residente nel centro storico e hanno le
seguenti caratteristiche
Marca e tipo___________________targa____________________peso pari a q.li
Marca e tipo __________________targa____________________peso pari a q.li
Prendo atto che non è consentito l’utilizzo simultaneo delle due autovetture e che
all’interno del parabrezza del veicolo saranno posti in modo visibile sia il contrassegno sia il
disco orario. La mancata esposizione degli stessi se rilevata dagli agenti di polizia municipale
equivarrà a mancanza di titolo o non rispetto dei limiti di tempo di sosta consentiti e pertanto
comporterà la violazione dell’art.158 del Codice della Strada e conseguentemente l’applicazione
della relativa sanzione amministrativa.
L’uso improprio del contrassegno e/o del disco orario sarà perseguito a norma di legge e ne
comporterà il ritiro.
D I C H I A R O INOLTRE
b) di essere proprietario o locatario nel centro storico di un garage ove allocare l’autovettura e
Prendo atto che non sono consentite al sottoscritto operazioni di carico e scarico al di fuori
dell’area privata e il contrassegno sarà utilizzato solo per il transito in ZTL e per il
raggiungimento del posto auto privato.
Si allega alla presente:
-copia di ricevuta di versamento su c.c. postale n. 13463708 della somma:
di € 5,00 in caso di indicazione di una sola targa
di € 10,00 in caso di indicazione di n.2 targhe
- fotocopie delle carte di circolazione delle autovetture indicate;
- copia dell’atto di proprietà o di locazione del posto auto o garage privato in cui allocare l’autovettura ( nei casi
di cui al punto b);
- Autocertificazione attestante:
la residenza nel centro storico in qualità di proprietario o locatario dell’abitazione e/ o del locale garage;
Modello 6 PM debitamente compilato per il rilascio del telecomando da utilizzare nei modi e nei tempi tutti
indicati sulla stessa modulistica.
Putignano _____________
FIRMA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________il __________________________
residente in ______________________________________________________________________
Via __________________________________________________ n. _______________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR 28 dicembre 2000, n°445, nel caso di mendaci
dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto
la propria responsabilità
DICHIARA
In qualità di:
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Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.10, legge 675/96 che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il
quale la presente dichiarazione viene resa
Data__________________
Il dichiarante ___________________