CORRELAZIONE TRA LA SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE

Lavoro originale
Correlazione tra la sindrome delle apnee notturne
di tipo ostruttivo e la medicina interna
Alessandro Perrone, Laura Sperduti*, Cristina Magliocco, Chiara Marchini, Valentina Masciangelo,
Anna Barbarossa, Marco Brunori, Giuseppe Germanò
Twelve to twenty-five percent of human population suffer from sleep disorders and sleep-related
breathing disorders have a frequency of 5-10%. The association between sleep-related breathing
disorders and several diseases, mainly cardiovascular and dysmetabolic, is well known. The aim
of this study was to assess the prevalence of this association in a group of 620 patients, aged
between 18 and 78 years and referred to the Laboratory of Respiratory Pathophysiology of the
Umberto I Hospital of Rome. All patients had a clinical history of a sleep-related breathing disorder and answered a specific questionnaire. One-hundred-and-thirty-seven patients (120 males
and 17 females, mean age 64 years), whose questionnaire was suggestive of a sleep-related breathing disorder, underwent clinical assessment including blood tests, lung function tests, blood-gas analysis, ECG and nocturnal polysomnography, either as in- or as out-patients. The main associated
pathologies were: arterial hypertension (54.7%), chronic obstructive pulmonary disease (17.9%),
obesity (63.1%), dyslipidemia (41%), type 2 diabetes mellitus (6.3%), gastroesophageal reflux (27.3%)
and cardiac arrhythmias (4.2%); 95 patients with obstructive sleep apnea syndrome were treated, on the basis of the polysomnography outcomes and according to the Italian Association of Sleep
Medicine Guidelines, either with preventive strategies for risk factor reduction, or with medical
(positive pressure ventilation, oxygen, assessment of the best drug medication) and/or ear, nose end
throat surgical therapies. In most patients, the improvement in the sleep-related breathing disorder was associated with an improvement in their systemic pathology, in particular cardiovascular disease, suggesting the need of a deeper consideration and comprehension of nocturnal apneas.
(Ann Ital Med Int 2004; 19: 43-49)
Key words: Apnea; Polysomnography; Positive pressure ventilation; Sleep.
Introduzione
trale l’impulso neurale a tutti i muscoli respiratori viene
a mancare momentaneamente. L’apnea mista è la cessazione del flusso aereo che inizia senza sforzo respiratorio
e si conclude con un progressivo sforzo respiratorio.
L’ipopnea indica una riduzione del 30-50% del flusso di
aria per almeno 10 s, tale da determinare una desaturazione
arteriosa di ossigeno del 2-4%.
L’apnea di tipo ostruttivo è il disturbo respiratorio più frequente durante il sonno e caratterizza la sindrome delle
apnee ostruttive (OSAS)5. L’OSAS ha un’incidenza del 5%
circa, con una prevalenza del 9% nei soggetti di sesso
femminile e del 24% in quelli di sesso maschile. La diagnosi di OSAS presuppone la presenza di almeno 5 episodi
di apnea o di ipopnea, o di entrambe, per ora di sonno. La
gravità della sindrome viene valutata attraverso l’indice di
apnea/ipopnea e il respiratory disturbance index (RDI).
Malgrado l’elevata prevalenza, i sintomi invalidanti e
le significative morbilità e mortalità associate, anche i
casi di gravità intermedia o gravi non vengono diagnosticati
nell’80% dei casi tra gli uomini e nel 90% tra le donne6.
Per questo motivo, da oltre 2 anni abbiamo rivolto il nostro interesse, nell’ambito delle attività scientifiche del
Servizio Speciale di Fisiopatologia Respiratoria del
Policlinico Umberto I di Roma, alla presenza, nei pazienti con patologie di tipo internistico (prevalentemente
ipertensione arteriosa sistemica, diabete mellito di tipo 2,
I disturbi del sonno si verificano nel 12-25% della popolazione generale e sono spesso associati a stress, malattie,
età e trattamenti farmacologici1-3.
Nel sonno si osservano sostanziali modificazioni dell’attività respiratoria conseguenti a variazioni dei meccanismi
di controllo centrale del respiro, essenzialmente di tipo automatico e metabolico durante il sonno NREM (non-rapid eye movement), di tipo volontario o comportamentale durante il sonno REM (rapid eye movement)4. In queste complesse interazioni diversi fattori, non del tutto conosciuti, possono determinare la comparsa di quadri patologici specifici che trovano il loro culmine nel fenomeno
apnea. L’apnea durante il sonno viene definita come la cessazione intermittente del flusso di aria a livello del naso
e della bocca mentre il soggetto dorme. Per convenzione
apnee caratterizzate da una durata di almeno 10 s vengono considerate importanti. Si conoscono tre tipi di apnee
durante il sonno: ostruttive, centrali e miste. L’apnea
ostruttiva è caratterizzata dall’ostruzione parziale o completa delle vie aeree superiori, in particolare dell’orofaringe,
in presenza di continuo sforzo respiratorio. Nell’apnea cenDipartimento di Scienze dell’Invecchiamento (Direttore: Prof. Vincenzo
Marigliano), *Dipartimento di Medicina Interna (Direttore: Prof.
Francesco Balsano), Università degli Studi “La Sapienza” di Roma
© 2004 CEPI Srl
43
Ann Ital Med Int Vol 19, N 1 Gennaio-Marzo 2004
TABELLA I. Sintomi tipici della sindrome delle apnee ostruttive.
obesità, disturbi del ritmo cardiaco, broncopneumopatia
cronica ostruttiva), di una sintomatologia caratteristica
dei disturbi respiratori durante il sonno (Tab. I), considerato che questa patologia intricata necessita della visione
“olistica” del paziente, propria del medico internista. A tal
proposito abbiamo posto particolare attenzione all’impiego della terapia con ventilatori a pressione positiva, valutandone la loro efficacia.
Russamento
Sonnolenza diurna
Apnee notturne (riferite dai partner)
Difficoltà di concentrazione e di memoria
Sudorazione notturna
Dispnea da sforzo respiratorio per aumento della pressione intratoracica con aumentato ritorno venoso ed aumentata pressione
Reflusso gastroesofageo con episodi di dolore notturno
Cefalea al risveglio
Nicturia
Xerostomia
Disturbi del comportamento e dell’umore (ansia e depressione)
Riduzione della libido e/o impotenza
Materiali e metodi
Lo studio è stato condotto su pazienti consecutivi afferiti al Servizio Speciale di Fisiopatologia Respiratoria del
Policlinico Umberto I di Roma.
Nell’arco del biennio 2001-2002, 620 pazienti di età
compresa tra 18 e 78 anni sono stati sottoposti ad uno screening per i disturbi respiratori del sonno (anamnesi e questionario specifico basato su due questionari utilizzati a livello internazionale, ovvero l’Epworth Sleepness ScaleESS e la Functional Outcome Sleep Questionnaire-FOSQ)
(vedi questionari)5. Sulla base dei dati ottenuti, 137 pazienti
(120 maschi e 17 femmine, età media 64 anni), presentavano una sintomatologia indicativa per una sindrome delle apnee notturne (in particolare sonnolenza diurna, roncopatia ed evidenza notturna di apnee; Tab. II).
In questi pazienti abbiamo eseguito un attento esame
obiettivo, con la valutazione dell’indice di massa corporea, del rapporto vita/fianchi, della circonferenza del collo ed un monitoraggio ossimetrico non invasivo delle 24
ore. I pazienti sono stati poi sottoposti ad esame polisonnografico notturno (minimo 6 ore di registrazione), sia in
regime di ricovero ospedaliero (44 pazienti), che ambulatoriale (93 pazienti).
La polisonnografia costituisce la metodica di riferimento per lo studio dei disturbi respiratori durante il sonno. Tuttavia, essendo un esame particolarmente costoso,
è necessario selezionare i pazienti secondo attenti criteri
di screening, clinici e strumentali.
Abbiamo impiegato un sistema polisonnografico portatile (tipo Polimesam®, Martinsried, Germania) che permette di valutare la frequenza cardiaca e respiratoria, la
saturazione ossiemoglobinica, il flusso aereo oronasale, il
respirogramma toracico e addominale, la posizione del corpo, i movimenti degli occhi e degli arti ed il russamento.
Per una valutazione clinica globale sono stati eseguiti
i seguenti esami di laboratorio e strumentali:
• esami ematochimici (emocromo, glicemia, studio della
coagulazione, assetto lipidico, funzionalità tiroidea);
• prove di funzionalità respiratoria statiche e dinamiche
(emogasanalisi, spirometria e pletismografia);
• elettrocardiogramma;
• radiografia del torace;
• monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa;
• tilt-test per la valutazione del sistema nervoso autonomo;
TABELLA II. Sintomi più frequenti nei pazienti in studio.
Roncopatia
Sonnolenza diurna
Sonno agitato
Frequenti risvegli
Senso di soffocamento
Cefalea al risveglio
Difficoltà di concentrazione
Perdita della memoria
Facilità ad addormentarsi in diverse situazioni
Alterazioni del tono dell’umore e del comportamento
Palpitazioni
Disturbi sessuali (perdita della libido, impotenza)
50%
42%
80%
30%
30%
10%
50%
20%
30%
5%
20%
10%
• valutazione psicologica di base con il mini-mental state examination (MMSE). Il MMSE è uno strumento di
semplice e rapida esecuzione, facilmente somministrabile anche da parte dell’internista, che consente una valutazione quantitativa delle funzioni cognitive;
• consulenza otorinolaringoiatrica per valutare la presenza di alterazioni anatomo-funzionali delle alte vie respiratorie; l’esame semeiologico otorinolaringoiatrico è stato effettuato in tutti i pazienti, in quanto fondamentale per
valutare il grado di ostruzione delle alte vie respiratorie.
Nei pazienti che all’esame polisonnografico presentavano episodi di tachicardia o bradicardia, correlati o meno agli episodi apnoici e/o ipopnoici, è stato eseguito un
elettrocardiogramma dinamico secondo Holter.
In caso di presenza di numerose apnee di tipo centrale
(da 5 a 15 apnee) ci siamo avvalsi di una consulenza neurologica.
È stato programmato il follow-up a distanza di 6 mesi
per verificare l’efficacia della terapia.
Risultati
Dei 137 soggetti sottoposti ad esame polisonnografico,
95 sono risultati positivi per OSAS, solo in 4 pazienti era
presente un numero significativo di apnee centrali (> 5 fasi/ora).
44
Alessandro Perrone et al.
Nei pazienti con sindrome di tipo lieve (≥ 5 RDI ≤ 15)
è stato consigliato il controllo dei fattori di rischio (Tab.
VI) ed un controllo presso il nostro ambulatorio a distanza di 1 anno.
I pazienti con sindrome di tipo moderato o severo, dopo la taratura delle pressioni respiratorie mediante ventilatore con contemporaneo monitoraggio polisonnografico, sono stati trattati durante la notte con ventilatori meccanici a pressione positiva continua (CPAP) mediante
maschera nasale8. Abbiamo utilizzato diversi tipi di ventilatori, scegliendo il più vantaggioso nei singoli casi:
nCPAP (in 4 pazienti), AUTO-CPAP (in 20 pazienti) e
BiLevel-PAP (in 18 pazienti) (Tab. VII).
Il principale meccanismo d’azione della nCPAP consiste nel sostenere meccanicamente la pervietà delle vie
aeree superiori, mantenendo al loro interno una pressione positiva, così da consentire ad esse di rimanere aperte9. L’AUTO-CPAP è in grado di somministrare un livello
di pressione variabile da un valore minimo ad uno massimo, in modo da erogare in ogni istante il livello minimo di pressione efficace per il paziente; rappresenta il ventilatore attualmente più utilizzato perché si adatta molto
facilmente e viene più tollerato dal paziente10. Il BiLevelPAP utilizza una CPAP con due livelli di pressione, inspiratorio ed espiratorio, per evitare il rischio di iperinsufflazione ed il conseguente barotrauma; per questo è stato applicato soprattutto nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva11.
La ventilazione a pressione positiva raramente determina
la guarigione dell’OSAS e quindi va considerata una terapia a lungo termine. È necessario identificare il livello di pressione efficace da somministrare (ricerca della pressione minima efficace per vincere l’ostruzione), sufficiente a far
scomparire le apnee ed il russamento, ed anche la limitazione
Il grado di severità della patologia è stato definito secondo
i criteri di valutazione delle recenti linee guida dell’Associazione Italiana della Medicina del Sonno, considerando i seguenti parametri: RDI e oxygen desaturation index
(ODI). In base a questi parametri i pazienti sono stati suddivisi in 4 stadi indicativi di severità crescente (Tab. III)5,7.
Le patologie associate, spesso concomitanti tra loro, sono risultate: l’obesità (63.1%), l’ipertensione arteriosa sistemica (54.7%), le dislipidemie (41%), la malattia da
reflusso gastroesofageo (27.3%), la broncopneumopatia
cronica ostruttiva (17.9%), il diabete mellito di tipo 2
(6.3%), la cardiopatia ipertensiva (5.26%) ed i disturbi del
ritmo cardiaco (4.2%) (Tab. IV).
La patologia otorinolaringoiatrica più frequente (19%
dei pazienti) è risultata la deviazione del setto nasale,
nella maggior parte dei casi associata ad ipertrofia dei turbinati (Tab. V).
La macroglossia e l’allungamento del palato molle e
dell’uvula erano presenti nei pazienti affetti da obesità di
grado moderato-severo con indice di massa corporea > 35
kg/m2. Nel 48% dei casi i pazienti presentavano una circonferenza del collo ≥ 42 cm.
All’MMSE, dopo correzione per età e livello di istruzione, è stato riscontrato, nel 23% dei pazienti, un deterioramento cognitivo di grado lieve (21-23) e nel 2% di
grado moderato (11-20).
I pazienti sono stati trattati con misure preventive (riduzione e/o abolizione dei fattori di rischio), con terapie mediche (applicazione di ventilatori a pressione positiva, ossigeno, ottimizzazione della terapia farmacologica per le patologie associate) e/o terapia otorinolaringoiatrica. La correzione della deviazione del setto nasale è stata eseguita in
4 pazienti e l’ipertrofia dei turbinati è stata trattata, ambulatoriamente, con laser a radiofrequenze, in 16 pazienti.
TABELLA III. Stadiazione in percentuale dei pazienti in studio.
Stadio
0
1
2
3
Pazienti (%)
RDI
Numero di desaturazioni
10
42
37
11
≤5
≥ 5 e ≤ 15
≥ 15 e ≤ 30
> 30
Sporadiche desaturazioni ≥ 90% durante il sonno
Numerose desaturazioni fino all’85% durante il sonno
Importanti desaturazioni < 85% anche in veglia e durante lo sforzo fisico
Gravi alterazioni della funzione cardiorespiratoria anche in veglia
RDI = respiratory disturbance index.
TABELLA IV. Comorbidità.
Stadio
Ipertensione
Diabete
Dislipidemia
BPCO
Reflusso GE
Aritmie
Obesità
0
1
2
3
Totale (n =)
6
14
9
23
52 (54.7%)
0
1
2
3
6 (6.3%)
5
10
8
16
39 (41.0%)
6
4
1
6
17 (17.9%)
2
11
8
5
26 (27.3%)
2
1
0
1
4 (4.2%)
14
23
34
8
79 (63.1%)
BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva; GE = gastroesofageo.
45
Ann Ital Med Int Vol 19, N 1 Gennaio-Marzo 2004
TABELLA V. Patologie otorinolaringoiatriche più frequenti.
Patologie
Deviazione del setto
Ipertrofia dei turbinati
Lassità del palato molle
Macroglossia
Soggetti (%)
N. soggetti sottoposti ad
intervento chirurgico
19
11
8
6
4
16
0
0
- ripristino di ritmo cardiaco normofrequente (in un paziente per la persistenza di numerose pause > 2 s, dopo studio elettrofisiologico che ha evidenziato anomalie della
conduzione atrioventricolare, è stato necessario impiantare un pacemaker);
- miglioramento dell’abilità cognitiva e delle funzioni psicologiche con aumento del punteggio totale all’MMSE,
con miglioramento nel 30% dei casi per quanto riguarda
le capacità di attenzione e di calcolo ed un significativo
miglioramento dell’orientamento nei pazienti con età > 65
anni;
- miglioramento della qualità di vita riferito dagli stessi pazienti.
L’impiego della ventiloterapia può essere condizionato dalla compliance dei pazienti e dalla presenza di effetti collaterali13. È possibile controllare l’aderenza dei pazienti alla ventiloterapia mediante il controllo sistematico delle pressioni respiratorie, 1 volta al mese nei primi
3 mesi e successivamente ogni 6 mesi. La valutazione è
possibile perché i ventilatori sono dotati di un dispositivo che consente la memorizzazione dei dati, che vengono poi letti con un software dedicato10,14.
Nei nostri pazienti la compliance è stata del 90%.
Abbiamo rilevato che questa aumenta se il paziente è appropriatamente informato sulle complicanze della malattia e sull’importanza della terapia, se egli stesso prova e
sceglie il tipo di maschera più adatto, se viene utilizzato
un sistema di umidificazione incorporato, se si previene
e si individua precocemente l’insorgenza di effetti collaterali, rappresentati soprattutto da secchezza oronasale, congiuntivite e arrossamento oculare15.
TABELLA VI. Fattori di rischio per la sindrome delle apnee ostruttive.
Antropometrici
Età > 65 anni
Sesso maschile
Razza
Conformazione della mandibola e del massiccio facciale
Circonferenza del collo > 42 cm
Meccanici
Ostruzione delle vie aeree superiori
Obesità (indice di massa corporea > 28 kg/m2)
Tipo di posizione assunta durante la notte (supina)
Abitudini voluttuarie
Fumo
Alcool
Farmaci
Sedativi
Antistaminici
Ipnotici
TABELLA VII. Ventilatori utilizzati.
Tipo di ventilatore
BiLevel-PAP
AUTO-CPAP
nCPAP
Utilizzo (%)
29
69
2
Discussione
Il nostro interesse per i disturbi del sonno è stato motivato dall’aumento del numero dei pazienti che, trattati per
del flusso inspiratorio legato ad un’aumentata resistenza al
flusso delle prime vie aeree; per tale motivo è necessario effettuare la taratura delle pressioni respiratorie11,12.
Il miglioramento rapido e progressivo dei valori emogasanalitici è stato evidente già dopo pochi giorni dalla
somministrazione di aria a pressione positiva.
Dopo 6 mesi di ventiloterapia, per almeno 5 giorni a settimana durante l’intera notte, gli esami di controllo hanno evidenziato (Tab. VIII):
- riduzione/eliminazione del russamento;
- riduzione dell’indice di apnea/ipopnea, del numero e tipo di desaturazioni, aumento delle fasi REM;
- stabilizzazione del pattern respiratorio con aumento della PaO2 e riduzione della PaCO2;
- riduzione dell’ematocrito;
- riduzione della pressione arteriosa (sia sistolica che diastolica) e presenza di caduta pressoria notturna anche nei
pazienti precedentemente non dippers) (Tab. IX);
TABELLA VIII. Respiratory disturbance index (RDI) e oxygen desaturation index (ODI) prima e dopo trattamento.
Soggetti sottoposti
a ventiloterapia
RDI
ODI
Baseline
Follow-up
32.4 ± 20.4
37.9 ± 35.7
14.7 ± 11.8
22.4 ± 20.3
TABELLA IX. Valori medi di pressione arteriosa sistolica (PAS) e diastolica (PAD).
Soggetti sottoposti
a ventiloterapia
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
46
Baseline
141.3 ± 9
87.8 ± 6
Follow-up
139.1 ± 11
85.7 ± 5
Alessandro Perrone et al.
altre patologie, manifestavano una sintomatologia caratterizzata da sonnolenza diurna e sintomi ad essa correlati. Sull’intero campione esaminato il 15.3% dei soggetti
è risultato affetto da OSAS, con un rapporto maschi/femmine di 6:1. La sintomatologia tipica dell’OSAS (sonnolenza diurna, evidenza di apnee e roncopatia) è risultata
più accentuata nei soggetti con età compresa tra 40 e 50
anni, mentre negli altri sono risultati più frequenti sintomi quali la difficoltà di concentrazione ed i disturbi della memoria. Tra le patologie cardiovascolari l’ipertensione arteriosa sistemica è risultata quella più frequentemente associata all’OSAS.
La presenza di patologie otorinolaringoiatriche nei nostri pazienti è risultata inferiore rispetto ai dati riportati in
letteratura. Anche se l’obesità è risultata in assoluto la patologia indubbiamente più frequente, l’associazione obesità-patologie otorinolaringoiatriche è fondamentale per la
severità della sindrome.
Al follow-up, nei pazienti sottoposti a ventiloterapia, è
stato rilevato un miglioramento medio dell’RDI del 45.4%
e dell’ODI del 59.1%.
È ormai nota la fisiopatologia che sottende un evento
apnoico. L’occlusione delle vie aeree superiori a livello
dell’orofaringe causa l’apnea, che determina un’asfissia
progressiva fino ad un breve risveglio, durante il quale si
verifica il ripristino dell’apertura delle vie aeree e quindi
dell’afflusso d’aria (i cosiddetti arousals o microrisvegli)16. Il fattore immediato, che conduce al collasso delle vie aeree superiori nell’apnea ostruttiva, è la generazione
di una pressione subatmosferica critica durante l’inspirazione, tale da superare la capacità, di mantenere pervie le
vie aeree, dei muscoli dilatatore e abduttore. In questi
pazienti l’apertura delle vie aeree è predisposta all’occlusione da disturbi anatomici (deviazione del setto nasale,
ipertrofia adenotonsillare, retrognazia, macroglossia), da
riduzione delle dimensioni delle vie aeree che spesso può
essere apprezzata clinicamente come “affollamento faringeo” (aggravata dal russamento che può provocare
edema dei tessuti molli), da un’elevata elasticità delle vie
aeree, da una resistenza alta (cioè nasale) che eleva la pressione subatmosferica generata all’interno del faringe durante l’inspirazione.
I disturbi respiratori durante il sonno possono, se non individuati e trattati, compromettere la funzionalità di diversi
sistemi del nostro organismo. L’alterazione più importante
alla base delle modificazioni patologiche è rappresentata
dall’ipoventilazione (presente soprattutto nella fase REM)
responsabile della desaturazione ossiemoglobinica, che si
riflette prevalentemente sul circolo polmonare e sistemico, sul ritmo cardiaco e sul sistema emopoietico.
Dati epidemiologici confermano un’associazione indipendente tra i disturbi respiratori del sonno e le malattie
cardiovascolari17. Possibili meccanismi responsabili sono rappresentati dall’associazione di ipossia e ipercapnia
intermittenti, ripetuti arousals, incremento del tono simpatico, ridotta sensibilità barocettoriale, aumentata aggregazione piastrinica ed elevati livelli di fibrinogeno ed
omocisteinemia. L’OSAS è presente nei pazienti diabetici, obesi e dislipidemici ma soprattutto nei pazienti con
ipertensione arteriosa sistemica, che è presente in circa la
metà dei pazienti con OSAS.
L’impatto del sonno sul sistema cardiovascolare è stato ampiamente riconosciuto18. Il sonno NREM che corrisponde a circa l’80% del sonno totale è associato a bradicardia ed a riduzione della variabilità della pressione arteriosa per riduzione dell’attività simpatica. Solo durante il sonno REM, che è associato all’attività onirica, la pressione arteriosa ed il tono simpatico ritornano ai livelli
osservati durante la veglia19. La notte può pertanto svolgere un ruolo relativamente protettivo per il sistema cardiovascolare. Invece nei pazienti con OSAS le ripetitive
oscillazioni emodinamiche correlate alle apnee giocano un
ruolo nello sviluppo delle malattie cardiovascolari. I disturbi del ritmo, sia sopraventricolari che ventricolari sono molto frequenti. Più comunemente le aritmie si verificano durante la fase apnoica, bradicardia durante l’apnea
seguita da tachicardia alla fine dell’ostruzione. Altre aritmie, registrate durante gli eventi apnoici, sono rappresentate da blocchi cardiaci di vario grado e sede, tachicardia
atriale, fibrillazione atriale parossistica, flutter atriale, extrasistolia sopraventricolare e ventricolare, allungamento
del QT per ritardata ripolarizzazione del miocardio ventricolare che può portare ad aritmie maligne come la torsione di punta, arresti sinusali che possono spiegare alcuni
casi di morte improvvisa durante il sonno.
L’OSAS si associa nel 10% dei pazienti affetti da
broncopneumopatia cronica ostruttiva, i quali per definizione presentano importanti alterazioni polisonnografiche
durante il sonno20.
L’OSAS è stata considerata fino a poco tempo fa una
patologia ultraspecialistica, di pertinenza strettamente
otorinolaringoiatrica, neurologica e odontoiatrica; il nostro studio mostra al contrario, analizzando i dati, la necessità di una stretta collaborazione, tra diverse discipline, legata alla complessità e all’intricarsi delle plurime patologie.
In conclusione la multidisciplinarità della patologia in oggetto obbliga ad una valutazione plurispecialistica di questi pazienti e solo la centralità di uno specialista in medicina interna può assicurare una visione globale del problema.
47
Ann Ital Med Int Vol 19, N 1 Gennaio-Marzo 2004
Riassunto
Questionario anamnestico (Functional outcome sleep questionnaireFOSQ)
Tra i disturbi del sonno che affliggono il 12-25% della popolazione generale quelli di tipo respiratorio hanno una
frequenza del 5-10%. È nota l’associazione tra disturbi respiratori nel sonno e patologie internistiche, soprattutto
cardiovascolari e dismetaboliche. Obiettivo della nostra
indagine è stato quello di valutare la prevalenza di tale associazione in 620 pazienti afferiti al Servizio Speciale di
Fisiopatologia Respiratoria del Policlinico Umberto I di
Roma, di età compresa tra 18 e 78 anni, sottoposti, in via
preliminare, ad anamnesi e questionario specifico dei disturbi
del sonno. Centotrentasette pazienti (120 maschi e 17 femmine, età media 64 anni, con questionario suggestivo di disturbi respiratori nel sonno) sono stati poi arruolati per un
protocollo comprendente esami ematochimici, spirometria ed emogasanalisi, elettrocardiogramma ed esame polisonnografico notturno, sia in regime di ricovero che ambulatoriale. Le patologie associate sono risultate: ipertensione arteriosa (54.7%), broncopneumopatia cronica ostruttiva (17.9%), obesità (63.1%), dislipidemie (41%), cardiopatia ipertensiva (5.26%), diabete mellito di tipo 2 (6.3%),
malattia da reflusso gastroesofageo (27.3%), i disturbi del
ritmo cardiaco (4.2%). I 95 pazienti affetti da sindrome delle apnee ostruttive sono stati trattati, in accordo al quadro
polisonnografico e alle linee guida dell’Associazione Italiana
della Medicina del Sonno, o con misure preventive (riduzione e/o abolizione dei fattori di rischio), o con terapie di
tipo medico (ventilatori a pressione positiva, ossigeno, ottimizzazione della terapia farmacologica per le patologie associate) e/o chirurgico otorinolaringoiatrico. Il miglioramento dei disturbi respiratori nel sonno si è associato, in molti pazienti, ad un miglioramento delle patologie associate,
soprattutto di quelle cardiovascolari, suggerendo una maggiore attenzione, da parte del medico internista, verso le
apnee notturne.
Rispondere con un segno di croce per sì o no
1. Si sveglia la mattina stanco? ...........................................................Sì No
2. Ha la sensazione di aver bisogno di dormire ancora? ........Sì No
3. Ha mal di testa al risveglio? ............................................................Sì No
4. Durante la giornata ha sonnolenza? ............................................Sì No
5. Ha mai guidato senza ricordare il tragitto effettuato? ........Sì No
6. Si addormenta facilmente durante la giornata? .....................Sì No
7. Si è mai addormentato durante
la sua attività giornaliera? ................................................................Sì No
8. Ha bisogno di frequenti pisolini? .................................................Sì No
9. Ha difficoltà a concentrarsi nei suoi compiti lavorativi? .Sì No
10. Ha frequenti incidenti stradali? ....................................................Sì No
Se sì, quanti? 1) Uno l’anno; 2) Più di uno l’anno
11. Ha colpi di sonno al volante per tragitti di 2-300 km? ......Sì No
12. Cade in un sonno profondo non appena si è coricato? ......Sì No
Se le hanno riferito, o ne è a conoscenza:
1. Russa durante il sonno? .....................................................................Sì No
Quando? 1) Mai; 2) Saltuariamente; 3) Sempre
2. Da quanti anni russa? ......................................................................................
3. Come definirebbe il russamento?
1) Lieve; 2) Moderato; 3) Intenso
4. È intollerabile per chi le è a fianco?............................................Sì No
5. Dura tutta la notte? ..............................................................................Sì No
6. È intermittente? .....................................................................................Sì No
7. È presente solo se dorme supino? ................................................Sì No
8. È sempre presente? ..............................................................................Sì No
9. Ha pause respiratorie durante il sonno? ....................................Sì No
10. Spaventano il suo partner? ...............................................................Sì No
11. Si sveglia con una sensazione di soffocamento? ..................Sì No
12. Si sveglia con palpitazioni durante il sonno? .........................Sì No
13. Ha un sonno agitato? ..........................................................................Sì No
14. Si addormenta immediatamente? .................................................Sì No
15. Si sveglia in media ogni notte?......................................................Sì No
Quante volte? 1) Una; 2) Due; 3) Tre; 4) Quattro volte;
16. Si sveglia mai con un senso di disorientamento? .................Sì No
17. È mai caduto dal letto? ......................................................................Sì No
18. Usa più cuscini per sollevare la testa? .......................................Sì No
19. Ha problemi di relazione con la famiglia?...............................Sì No
20. Ha paura di non avere le idee chiare,
di perdere la memoria? ......................................................................Sì No
21. È depresso? ..............................................................................................Sì No
22. È irritabile e nervoso al mattino? .................................................Sì No
23. Ha notato cambiamenti di umore e di comportamento? ...Sì No
24. Se sì, lo hanno notato anche i suoi familiari?.........................Sì No
25. Si sveglia in media per urinare ogni notte? .............................Sì No
Quante volte? 1) Tra 1 e 2; 2) Tra 3 e 5; 4) Più di 5;
26. Ha mai bagnato il letto? ....................................................................Sì No
27. Ha notato un calo del suo desiderio sessuale? .......................Sì No
28. Ha difficoltà a compiere l’atto sessuale? ..................................Sì No
29. Ha difficoltà a deglutire? ..................................................................Sì No
30. Presenta rigurgito e bruciore retrosternale? ............................Sì No
Di giorno?.................................................................................................Sì No
31. Ha abbassamento di voce? ...............................................................Sì No
32. Ha difficoltà respiratoria (affanno)? ...........................................Sì No
33. Ha dolori ossei o articolari? ............................................................Sì No
34. Respira male con il naso? .................................................................Sì No
35. Fa uso di medicinali per riuscire a dormire
(tranquillanti, sonniferi)? ..................................................................Sì No
36. Le capita di bere alcolici prima di andare a dormire? ........Sì No
37. Quante ore dorme la notte? ...........................................................................
Parole chiave: Apnea; Polisonnografia; Sonno; Ventilazione a pressione positiva.
Questionario per la valutazione dei disturbi respiratori (Epworth slepness scale-ESS)
Per valutare la facilità di addormentamento in determinate condizioni, dare un punteggio, utilizzando questa scala (punti da 0 a 3):
Mai ................................................................................. Vale 0 punti
Raramente ................................................................ Vale 1 punto
Abbastanza frequentemente ......................... Vale 2 punti
Molto spesso .......................................................... Vale 3 punti
Seduto, leggendo un libro o un giornale ...................................................
Guardando la televisione ....................................................................................
Seduto in luogo pubblico (per esempio al cinema o a teatro) .....
In auto, come passeggero, in viaggio da più di 1 ora .......................
Sdraiato e rilassato quando le circostanze lo permettono ..............
Seduto a parlare con qualcuno ........................................................................
Tranquillamente seduto dopo pranzo,
senza aver bevuto alcolici .......................................................................................
In auto, bloccato nel traffico da alcuni minuti ......................................
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Alessandro Perrone et al.
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Manoscritto ricevuto l’1.4.2003, accettato il 18.12.2003.
Per la corrispondenza:
Prof. Alessandro Perrone, Servizio Speciale di Fisiopatologia Respiratoria, Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento, Università degli Studi
“La Sapienza”, I Clinica Medica, Policlinico Umberto I, Viale del Policlinico 155, 00161 Roma. E-mail: [email protected]
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