domanda auto in deroga rumore-CANTIERI

Comune di Fontanellato
UTC assetto del territorio
Ambiente
Protocollo
Marca da bollo
AL SUAP
DEL COMUNE DI
FONTANELLATO
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA AI LIMITI DI RUMOROSITÀ AMBIENTALE
PER LO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITÀ DI CANTIERE
(ex art. 11 della L.R. n. 15/2001 – DGR n. 45/2002)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
codice fiscale
nato/a a ____________________________________________________ PR (___) il ______________________
residente in ______________________________________________________PR (___) c.a.p._______________
via/piazza/fraz. _____________________________________________________________________ n° _______
in qualità di:
Titolare/Presidente
Legale Rappresentante
Altro (specificare) __________________________________________________________________________
della Ditta ___________________________________________________________________________________
codice fiscale
Partita IVA
con sede legale in via/piazza/fraz.______________________________________________________ n° _______
Comune di _________________________________________________________ PR (____) cap. ____________
tel. _____________________________________________ cell. _______________________________________
Iscrizione al Registro delle Imprese CCIAA n° __________________ di __________________________________
CHIEDO
l’autorizzazione a svolgere, in deroga ai limiti indicati dalla DGR n. 45 del 21.01.2002, attività di cantiere:
edile, stradale o assimilabile;
per la ristrutturazione o manutenzione straordinaria di fabbricati;
Sede del cantiere:
via/piazza/fraz._________________________________________________________________ n° ___________
Comune di _________________________________________________________ PR (____) cap. ____________
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Piazza Matteotti, 1 – 43012 FONTANELLATO (PR) - tel. 0521-823211 Fax 0521-822561 – P.I.-C.F. 00227430345
www.comune.fontanellato.pr.it – [email protected]
Periodo di svolgimento dell’attività:
dal (gg/mm/aa) __________________________________ al (gg/mm/aa)________________________________;
e/o il (gg/mm/aa)_____________________________________________ dalle ore ____:____ alle ore ____:____;
DICHIARO
A tal fine, di NON ESSERE IN GRADO DI RISPETTARE:
gli orari;
i valori limite;
gli orari ed i valori limite;
indicati al punto 3 “cantieri” della DGR dell’Emilia Romagna n. 45 del 21.01.2002 per le seguenti motivazioni:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________;
Di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengano rese, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13
del D.Lgs. 196/2003;
Di confermare che i dati e le notizie forniti nella presente domanda corrispondono a verità, consapevole delle
responsabilità e delle pene stabilite dall’art. 76 del DPR 445/2000;
ALLEGATI
Elenco allegati da presentare (n. 2 copie) unitamente alla domanda:
1. Planimetria generale (scala 1:1000 o 1:500) dell’area dalla quale siano desumibili le posizioni, oltre che delle
sorgenti sonore, anche degli edifici più vicini alle medesime;
2. Relazione tecnica, redatta da tecnico competente in acustica ambientale, con indicato quanto segue:
a) Tutte le notizie utili a caratterizzare acusticamente le sorgenti sonore e le tecnologie utilizzate ed i
tempi previsti: livello di potenza sonora oppure livelli sonori a distanza nota ottenuti sulla base di dati
tecnici dichiarati dal costruttore delle macchine utilizzate ovvero sulla base di misure sperimentali in
cantieri che hanno utilizzato la medesima tecnologia;
b) Stima dei livelli sonori attesi nell’ambiente esterno in prossimità dei potenziali ricettori più vicini. In caso
di cantieri interni a fabbricati abitati è necessario che le stime siano riferite anche agli ambienti abitativi
interni ai fabbricati stessi;
c) Durata dell’attività oggetto della richiesta di deroga ai valori limite;
d) Misure di mitigazione acustica adottate o che si intendono adottare al fine di ridurre l’emissione sonora;
3. Modulo compilato per sottoscrizione dell’impegno al pagamento della prestazione Arpa E.R. relativa al rilascio
di parere tecnico.
Data __________________
IL RICHIEDENTE
(timbro e firma)
_________________________
N.B. Ove la sottoscrizione non avvenga in presenza di personale addetto, allegare fotocopia semplice del documento di identità del
sottoscrittore, in corso di validità (art. 38 DPR 445/2000).
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Modulo per sottoscrizione dell’impegno al pagamento della prestazione Arpa E.R.
relativa al rilascio di parere tecnico.
In ottemperanza a quanto previsto dal DPR n. 605 del 29/09/73 e s.m.i. Vi preghiamo di compilare il
seguente modulo al fine di permettere ad ARPA un corretto addebito delle prestazioni richieste che sarà
effettuato secondo quanto previsto dal tariffario approvato con DGR n.2000 del 27/12/2011, pubblicato
sul sito www.arpa.emr.it.
Il pagamento dovrà essere effettuato dopo il ricevimento della relativa nota di addebito.
Si fa presente che in caso di omessa o inesatta compilazione, le sanzioni previste saranno a Vostro carico.
Compilazione a carico del richiedente
IMPEGNO AL PAGAMENTO DELLA PRESTAZIONE ARPA E.R. RELATIVA AL RILASCIO
DI PARERE TECNICO
Barrare la casella interessata :
□ DITTA
RAGIONE SOCIALE ………………………………………………………….. Indirizzo
Sede Legale Via …………………………………………………………n. ………
Località e Comune ……………………………………………………….Prov………………
CAP ………………………………….. Tel. …………………………………………………
PEC: ………………………………………………….e-mail:……………………………… NUMERO
□□□□□□□□□□□
CODICE FISCALE □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
PARTITA IVA
Azienda certificata EMAS □ ; ECOLABEL □ ; ISO14001 □ (se pertinente, barrare la casella interessata e
produrre autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000).
□ PERSONA FISICA
Cognome …………………………………………… Nome …………………………………
Nato a ……………………………………………………………… il ……………………… Domicilio
Fiscale: Via ………………………………………………….. n. ………………..
Località e Comune ……………………………………………………….Prov………………
CAP ………………………………….. Tel. …………………………………………………
PEC: ………………………………………………….e-mail:……………………………… CODICE
FISCALE
□□□□□□□□□□□□□□□□
Indirizzo a cui inviare la nota : Via …………………………………………..n. ………
CAP ………. Località e Comune ……………………….………………………Prov.……
OGGETTO DELLA PRESTAZIONE:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
DATA
________________________
FIRMA DEL RICHIEDENTE
PER IMPEGNO AL PAGAMENTO
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