Viaggio di Istruzione (Crociera) – Domanda di partecipazione allievi

Istituto Omnicomprensivo Statale di Pizzo
Scuola Secondaria di Primo Grado “A. Anile”
Via M. Salomone tel./fax 0963/531568 e-mail [email protected]
Istituto Tecnico Trasporti e Logistica – Indirizzi Nautico e Commerciale
Via Riviera Prangi tel. 0963/264147 fax 0963/264427 e-mail [email protected]
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
ALLA CROCIERA NEL MEDITERRANEO
Al Dirigente Scolastico
Omnicomprensivo Pizzo
SEDE
_l_ sottoscritt _
Cognome
Nome
Codice fiscale
Sesso
M
Data di nascita
F
/
/
Luogo di nascita
Prov.
Comune di residenza
Prov.
Via / Piazza /C.so
N.
Cap
Telefono
E – mail
Frequentante la classe:
sezione:
Nautico
Commerciale
CHIEDE
di essere inserito ammesso/a partecipare al viaggio di istruzione CROCIERA NEL
MEDITERRANEO.
Data __________________
FIRMA ______________________________________________
Il sottoscritto, ricevuta l'informativa di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere trattati nel
rispetto del D.Lgs 196/2003 per gli adempimenti connessi alla presente procedura
FIRMA DEL RICHIEDENTE
DATA………………….
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