domanda di iscrizione ai corsi di lingua e

UFFICIO SCOLASTICO AMBASCIATA D'ITALIA
Rue Émile Claus 28 - 1050 Bruxelles
Tel. 02 6433859 E-mail: [email protected]
MODULO D’ISCRIZIONE / FICHE D’INSCRIPTION / INSCHRIJVINGSFORMULIER
CORSI DI LINGUA E CULTURA ITALIANA – Anno scolastico 201…/201…
COURS DE LANGUE ET CULTURE ITALIENNES - Année scolaire 201…/201…
CURSUSSEN ITALIAANSE TAAL EN CULTUUR - Schooljaar 201…/201…
SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO
(écrire en caractère d’imprimerie S.V.P. – gelieve in drukletters te schrijven A.U.B)
Il sottoscritto genitore (je soussigné père/mère – ondergetekende vader/moeder)
..................................................................................
............................................................................................
(cognome – nom – naam)
(nome – prénom – voornaam)
CHIEDE (demande – vraagt de inschrijving)
che suo/a figlio/a (que mon/ma fils/fille – van zijn/haar – zoon-dochter) :
................................................................................... .............................................................................................
(cognome – nom – naam)
(nome – prénom – voornaam)
nato/a a (né/née - geboren te) : ……………………………………………………… il (le – op) ……………………………
abitante in via ………………………………………………………………… n. …..... codice postale ……….…….
(code postale – postcode)
(domicilié-e à la rue - adres)
comune ………………………… n. telefonico……………………… e-mail ………………………………………
(ville – gemeente)
(n.de téléphone – telefoonnummer)
che frequenta la scuola ……………………………………………………………………………… classe ………
(classe – leerjaar)
(qui fréquente l’école - die les volgt aan )
sia iscritto/a al corso di Lingua e Cultura italiana con impegno di frequenza assidua
(soit inscrit/e au cours et m’engage à le faire fréquenter régulièrement - de inschrijving voor cursussen met vaste regelmaat)
LIVELLO :
□ ELEMENTARE
(niveau - niveau):
(primaire - lager)
□ SECONDARIO
(secondaire – middelbaar onderwijs)
che si tiene nella scuola (consultare l’elenco delle scuole www.ufficioscolasticobruxelles.eu) :
qui se déroule à l’école (consulter la liste des écoles) – die plaats heeft (gelieve de lijst van de scholen te raadplegen):
.................................................................................................................................................................................
Origine italiana (origine italienne – Italiaanse afkomst) :
□ sì (oui – ja)
□ no (non - neen)
Anni di corso d’italiano già frequentati
....................................................................................................................
(Année de cours d’italien déjà fréquentée – reeds gevolgd cursusjaar italiaans)
Principiante (Débutant - Beginneling) :
Data (date – datum)
……………………………
□ sì (oui – ja)
□ no (non - neen)
Firma del genitore (signature du père /de la mère - handtekening)
……………………………………...
Tutti i dati raccolti saranno trattati confidenzialmente
(Toutes les données ci-dessus seront traitées confidentiellement - Alle gegevens in deze aanvraag zijn vertrouwelijk)
N.B. I corsi sono gratuiti. Solo per i corsi post-scolastici è richiesto un contributo di € 20,00 per copertura assicurativa e materiale
didattico da versare sul conto corrente:
Les cours sont gratuits. Seulement pour les cours post-scolaire une contribution de € 20,00 est demandée pour la couverture
d’assurance et matériel didactique à verser sur le compte courant :
De cursussen zijn gratis. Alleen voor de cursussen buiten de schooluren wordt een bijdrage van 20,00 euro gevraagd voor
verzekering en didactisch materiaal te storten op rek nr :
CO.A.SC.IT VLAANDEREN BE95 9796 5077 8358