Agencija lokalne demokratije Mostar

Agenzia della Democrazia Locale (LDA) Mostar
Nome dell’organizzazione (o nome della persona fisica) che desidera aderire all’Agenzia della
Democrazia Locale di Mostar (ADL Mostar):
___________________________________________________________________
Segnalate chi siete:
( ) Citta’
( ) Provincia
( ) Regione
( ) ONG
( ) Altro
( ) Sig./Sig.ra
Nome e cognome:___________________________
Indirizzo:___________________________
Codice Postale:_______________; Citta: _________________; Paese:______________
Tel:________________; Fax:_____________________
E-mail:______________________________
1. Diventare partner dell’ADL Mostar
Citta’/ Provincia/ Regione che desidera diventare partner del nostro esteso network internazionale
Partner
Citta’ / Provincia / Regione
ONG
Contributo annuale in Euro
5.000€
250€
2. Diventare amico dell’ADL Mostar:
Individuo che desidera sostenere l’ADL Mostar diventando membro del nostro network
internazionale, istituito per il riconoscimento e la valorizzazione dei diritti umani e civili e il
potenziamento della cittadinanza attiva.
Partner
Individuo
Contributo annuale in Euro
50€
Contributo su uno dei seguenti conti bancari:
BANCA: SBERBANK BH d.d.
INDIRIZZO: d.d. Fra Anđela Zvizdovića 1, 71000 Sarajevo BiH
NOME: Association „Agencija lokalne demokratije“ Mostar
N.Conto : 140-201-12001727-38;
SWIFT: SABRBA22
IBAN : BA39 – 14020112001727-38
Oppure su conto dell'ALDA:
BANCA: Crédit Mutuel CCM Strasbourg Gutenberg
INDIRIZZO: 2, Rue des Hallebardes, 67000 Strasbourg – France
IBAN: FR76 1027 8010 8400 0201 7650 153
BIC: CMCIFR2A
Vi invitiamo ad reinviarici il formulario completo via fax al numero: 00 387 36 333 830
O in copia scannerizata al seguente indirizzo elettronico: [email protected]
Grazie per il vostro sostegno ed interesse al Programma
dell’Agenzia della Democrazia Locale