Torneo di Beach e Green Volley il “Raccattapalle” 2
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Torneo di Beach e Green Volley il “Raccattapalle” 2
Torneo di Beach e Green Volley il “Raccattapalle” 2 22-23 giugno, Varano de' Melegari Modulo di iscrizione squadra FAMIGLIE Nome squadra: Referente: * cel. Componenti (max 7 persone min 1 donna): 1 Cognome _____________________ Nome _________________ Comune di nascita ________________ Codice Fiscale __________________________ Residenza ___________________________________________ Tel. ____________________ 2 Comune di nascita ________________ Comune di nascita ________________ Comune di nascita ________________ Comune di nascita ________________ Comune di nascita ________________ Sesso M F Prov. _______ Città ________________ Sesso M F Prov. _______ Data di nascita __ / __ / ____ Città ________________ Sesso M F Prov. _______ Data di nascita __ / __ / ____ Città ________________ Sesso M F Prov. _______ Cel. _________________________ E-mail ___________________________ Cognome _____________________ Nome _________________ Comune di nascita ________________ Data di nascita __ / __ / ____ Codice Fiscale __________________________ Residenza ___________________________________________ Tel. ____________________ Prov. _______ Data di nascita __ / __ / ____ Codice Fiscale __________________________ Residenza ___________________________________________ 7 F Cel. _________________________ E-mail ___________________________ Cognome _____________________ Nome _________________ Tel. ____________________ Città ________________ Codice Fiscale __________________________ Residenza ___________________________________________ 6 M Cel. _________________________ E-mail ___________________________ Cognome _____________________ Nome _________________ Tel. ____________________ Sesso Data di nascita __ / __ / ____ Codice Fiscale __________________________ Residenza ___________________________________________ 5 Prov. _______ Cel. _________________________ E-mail ___________________________ Cognome _____________________ Nome _________________ Tel. ____________________ Città ________________ Codice Fiscale __________________________ Residenza ___________________________________________ 4 F Cel. _________________________ E-mail ___________________________ Cognome _____________________ Nome _________________ Tel. ____________________ M Data di nascita __ / __ / ____ Codice Fiscale __________________________ Residenza ___________________________________________ 3 Città ________________ Sesso Cel. _________________________ E-mail ___________________________ Cognome _____________________ Nome _________________ Tel. ____________________ Data di nascita __ / __ / ____ Città ________________ Sesso M Prov. _______ Cel. _________________________ E-mail ___________________________ MODULI ISCRIZIONE DA CONSEGNARSI ENTRO IL 15/06/2013 presso il Centro Estetico Dolce Vita di Varano de' Melegari, via Martiri Libertà n. 22 QUOTE ISCRIZ. A SQUADRA: TORNEO ADULTI € 60,00 - TORNEO UNDER 16 € 50,00 - FAMIGLIE: gratis *N.B. nome squadra (simpatico, artistico, doppiosensistico ma NON volgare) F Nella quota di iscrizione a squadra è compresa tessera USACLI Parma con copertura assicurativa sugli infortuni di gioco. Per la tessera assicurativa dovrà compilare il modulo e consegnarlo negli stessi termini, in modo da consentire l'invio dati a USAcli Parma. Con l'iscrizione l'atleta dichiara che è fisicamente adeguato all'attività sportiva che si appresta a praticare e declina da ogni responsabilità l'organizzazione dell'evento in ordine ad eventuali danni o lesioni che si possono verificare sia durante le fasi di gioco che al di fuori di esse. Ai sensi del D.L. 196/2003 si autorizza l'organizzazione della manifestazione al trattamento dei dati personali e l'utilizzo delle foto scattate e delle riprese video effettuate durante la manifestazione a scopo pubblicitario e di promozione della manifestazione. Nel caso di iscrizione di atleti minorenni, dovrà essre compilato anche il modulo di autorizzazione da parte del genitore che dovrà essere allegato a questo modulo e consegnato in originale entro i termini.