Regolamento - Titolo I - Sanitaria valido dal 2006 01 01.d…

Transcript

REGOLAMENTO ASSIDIM ASSISTENZA
TITOLO I
PRESTAZIONI DI
ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA
Edizione 2005
1. le parti del testo evidenziate in giallo si riferiscono alle variazioni intervenute rispetto all’edizione 2002;
2. la presente edizione sarà sostituita da quella 2006, in corso di definizione,
per le seguenti variazioni operanti dal 01/01/2006:
q
ASSISTENZA DIRETTA MEDIANTE CENTRI CLINICI CONVENZIONATI
q
ELEVAZIONE MASSIMALI OPZIONI AUTONOME E INTEGRATIVE
q
CONSERVAZIONE DEGLI ORIGINALI DEI DOCUMENTI DI SPESA A CURA
DI ASSIDIM ASSISTENZA
L’informativa riguardante le sopra elencate variazioni è consultabile sul
sito internet dell’Associazione agli indirizzi :
www.assidim.it - Area Riservata alle Aziende Associate - Comunicazioni per
Aziende Associate - Sanitaria
oppure
www.assidim.it - Area Riservata agli Assistiti delle Aziende Associate (Assistenza Sanitaria) - Comunicazioni
TITOLO I - PRESTAZIONI DI ASSIS TENZA SANITARIA INTEGRATIVA
1 di 56
INDICE
ART.
ART.
ART.
ART.
1 - SOGGETTI AMMISSIBILI ...............................................................................................3
2 - NUCLEO FAMILIARE .....................................................................................................3
3 - FINALITÀ ......................................................................................................................5
4 - MODALITÀ D'ISCRIZIONE , DI DIMISSIONI E DI VARIAZIONI ............................................6
a) iscrizione ..........................................................................................................6
b) dimissioni.........................................................................................................6
c) variazioni ..........................................................................................................7
ART. 5 - MODALITÀ E TERMINI PER RINNOVO PRESTAZIONI E CONTRIBUZIONI.........................8
ART. 6 – PARTICOLARITÀ , LIMITI E DETTAGLIO DELLE PRESTAZIONI ........................................8
SEZ. I - EVENTI COPERTI ...................................................................................................8
SEZ. II - EVENTI ESCLUSI / LIMITI DELLE PRESTAZIONI .....................................................8
SEZ. III - PERSONE NON ASSOGGETTABILI ALLE PRESTAZIONI ........................................9
SEZ. IV - MASSIMALI DI COPERTURA ..............................................................................10
SEZ. V - MASSIMALI INTEGRATIVI ...................................................................................10
SEZ. VI - DEFINIZIONI E PRECISAZIONI SULLE PRESTAZIONI ..........................................11
SEZ. VII – OPZIONI / DETTAGLIO DELLE PRESTAZIONI ...................................................13
E, F (integrative) .......................................................................................................13
L (autonoma) .............................................................................................................15
I (integrativa) e M (autonoma) ................................................................................16
N (autonoma) ............................................................................................................18
O (autonoma) e S (integrativa)...............................................................................21
P (autonoma) e T (integrativa) ...............................................................................24
P Special (autonoma) e T Special (integrativa) ...................................................27
X (autonoma) ............................................................................................................30
Y (autonoma) ............................................................................................................33
Z (autonoma, a valere per il solo dipendente).....................................................35
ART. 7 - CONTRIBUTI ..............................................................................................................38
ART. 8 - MODALITÀ E TERMINI PER PRESENTAZIONE E LIQUIDAZIONE RICHIESTE DI RIMBORSO
.................................................................................................................................................38
ART. 9 – INTERATTIVITA ’ .......................................................................................................40
MODULISTICA ..............................................................................................................................41
TABELLE......................................................................................................................................51
TABELLE 1 E 2 - OPZIONI AUTONOME E OPZIONI INTEGRATIVE ............................52
TABELLA 3 - ELENCO EXTRAOSPEDALIERE ................................................................53
TABELLA 4 - ELENCO SERVIZI FILO DIRETTO..............................................................54
TABELLA 5 - ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI.........................................55
2 di 56
ART. 1 - SOGGETTI AMMISSIBILI
Le prestazioni di cui al presente titolo sono riservate ai dipendenti in servizio delle Aziende Associate nonché agli altri soggetti previsti dall’Art. 3 dello Statuto, indicati di
seguito, e ai componenti dei relativi nuclei familiari definiti nel successivo Art. 2, i quali
possono beneficiarne tramite le Aziende Associate stesse:
a.
i dipendenti delle organizzazioni associate ad ASSIDIM ASSISTENZA, i quali
abbiano diritto per contratto o per accordi aziendali o per regolamenti aziendali
a fruire di prestazioni assistenziali;
i titolari di pensione e i pensionandi contributori volontari purché all’atto del pensionamento o del differimento dello stesso, risultino alle dipendenze di organi zzazioni di cui all’art. 4 dello Statuto;
i familiari dei dipendenti deceduti mentre si trovavano nelle condizioni di cui ai
punti a. e b. finché conservino il diritto di pensione ai superstiti o di reversibilità
e sempreché i Titoli del Regolamento relativi alle coperture in atto, lo consentano.
b.
c.
Su richiesta delle organizzazioni di cui all’art. 4 dello Statuto e con delibera del Consiglio Direttivo, possono altresì beneficiare delle prestazioni di ASSIDIM ASSISTENZA:
d.
i loro titolari e i loro legali rappresentanti, nonché gli altri soggetti ritenuti idonei,
sempreché i Titoli del Regolamento relativi alle coperture in atto lo consentano.
ART. 2 - NUCLEO FAMILIARE
Per le opzioni E, F, le cui prestazioni sono indicate nell’art. 6, sez. VII,
il nucleo familiare del dipendente iscritto è composto dai familiari verso i quali il dipendente ha obblighi di mantenimento secondo la normativa vigente in Italia e che rientrino in una delle seguenti categorie:
a. coniuge del dipendente, coniuge legalmente separato o divorziato, purché abbia
diritto agli assegni alimentari da parte del dipendente;
b. figli minori sino ai 18 anni;
c. figli fino al 26° anno di età purché esistano le seguenti condizioni:
- siano studenti iscritti a scuole/università statali o legalmente riconosciute (incluse
scuole all’estero);
- frequentino corsi di studio diurni;
- non dispongano di redditi propri da dichiarare secondo la normativa fiscale (escluse eve ntuali borse di studio e similari);
d. figli senza alcun limite di età se invalidi al lavoro proficuo.
I figli comprendono anche:
-
i figli naturali legalmente riconosciuti;
i figli nati da precedente matrimonio del coniuge;
i minori legalmente affidati o adottati;
e. genitori del dipendente che risultino a carico secondo la normativa fiscale.
3 di 56
Per le opzioni I, L, M, N, O, P, P SPECIAL, S, T, T SPECIAL, X, Y, le cui prestazioni sono
indicate nell’art. 6, sez. VII,
il nucleo familiare del dipendente iscritto è composto dai familiari conviventi risultanti
dallo “stato di famiglia”, con l’avvertenza che:
1. è comunque sempre incluso il coniuge del dipendente;
2. è equiparato al coniuge il convivente more-uxorio, purché risultante dallo stato di
famiglia o da apposita autocertificazione. E’ inoltre possibile garantire le prestazioni
anche al coniuge legalmente separato o divorziato purché, nei confronti dello stesso, vi sia obbligo di copertura assicurativa (con sentenza del giudice); in tale circostanza non è ammessa la copertura anche nei confronti del convivente;
3. sono inclusi i figli anche non conviventi purché fiscalmente a carico o se vi è, rispetto a loro, l’obbligo di mantenimento;
nel caso di Opzioni Integrative (I, S, T, T Special) tutti i familiari assistiti dal Fondo integrato rientrano in garanzia.
I soggetti che non rispondono ai requisiti previsti dalle regole sopraenunciate, sono definiti NAF (familiari non assistiti F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. e similari) per le opzioni E, F
e come tali sono identificati per le norme di cui all’art. 7 – Contributi.
Qualora si verifichino circostanze che comportano la modifica di:
-
status da “familiare assistito F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. e similari” a “familiare non assistito F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. e similari” (opzioni E e F),
-
stato di famiglia (opzioni I, L, M, N, O, P, P SPECIAL, S, T, T SPECIAL, X, Y)
l’assistito deve darne tempestiva comunicazione alla propria azienda, compilando il
Modulo SN02/1. L’azienda provvederà ad effettuare la variazione tramite la procedura
di INTERATTIVITA’ i nformatica.
Per quanto riguarda le coperture dei classificati NAF, Assidim produce con i documenti
di rinnovo coperture per l’anno n+1, una situazione per le Associate, dalla quale è
possibile rilevare le persone che – in base alla data di nascita – sono diventate NAF
nel corso dell’anno n, poiché hanno superato il 26° anno di età, ma non è pervenuta
ad ASSIDIM una richiesta di continuazione della copertura con qualifica NAF.
Per queste persone, nel documento di rinnovo per l’anno n+1, appare a fianco del nominativo e della sigla NAF, la data di decorrenza dal 1/1/n+1 e il relativo contributo per
l’annualità; le Associate provvederanno a confermare (o rifiutare) questa “proposta” di
copertura.
Avvertenza: nel caso di richiesta copertura per soggetto NAF, coincidente con
l’iscrizione alla copertura del nucleo familiare cui appartiene, non si fa luogo a carenze
temporali; nel caso di richiesta copertura NON coincidente con la data di iscrizione del
nucleo di appartenenza, la copertura assicurativa è concessa soltanto a partire dal 1°
gennaio successivo alla richiesta e con le segue nti carenze:
• 60 giorni per cure mediche, domiciliari o ambulatoriali e ricoveri ospedalieri
non conseguenti ad infortunio
• 300 giorni per prestazioni connesse alla gravidanza ed al parto
4 di 56
Nel caso di soggetto già in copertura unitamente al nucleo di appartenenza e divenuto
NAF nel corso della stessa copertura, non si fa parimenti luogo a carenze temporali se
si richiede la continuazione – senza soluzione di continuità – della copertura tramite
invio da parte del dipendente del modulo SN02/1 al datore di lavoro, che provvederà
alla variazione tramite la procedura di INTERATTIVITA’ informatica.
Al contrario, se la richiesta di continuazione copertura, per il caso in parola, avviene
differita nel tempo, rispetto alla data di acquisizione della classifica NAF, si farà luogo
all’applicazione del vincolo di inizio “anno successivo” e all’applicazione delle sopradescritte carenze.
Entro il 31 dicembre di ciascun anno, gli Assistiti che non desiderano rinnovare
l’iscrizione di familiari NAF per l’anno successivo, devono comunicare tale volontà con
l’invio del mod. SN02/1, compilato e sottoscritto, al datore di lavoro, che procederà alla
variazione mediante la procedura di INTERATTIVITA’ informatica.
In mancanza di tale richiesta l’iscrizione dei familiari NAF viene rinnovata automaticamente.
L’opzione “Z” ha valore solo ed unicamente per il Dipendente
ART. 3 - FINALITÀ
In applicazione dell’art.3 dello Statuto, i soggetti per i quali le aziende hanno chiesto
l’assistenza sanitaria integrativa dell’ASSIDIM, possono ottenere il rimborso delle spese da essi sostenute per le cure di malattie e di postumi da infortuni ad integrazione
totale o parziale delle prestazioni erogate dal S.S.N. nei limiti precisati nel successivo
art.6.
L’attuazione operativa di questa finalità è realizzata per mezzo di uno strumento assicurativo che ASSIDIM ha stipulato e mantiene attivo a beneficio dei soggetti di cui sopra. I termini e le modalità secondo le quali opera tale strumento sono riassunte nel
seguente art. 8.
Per semplicità operativa, i rimborsi vengono corrisposti agli interessati direttamente
dall’assicuratore per conto di ASSIDIM con le modalità illustrate nel seguente art. 8.
ASSIDIM come previsto dall’art. 8, lettera b, del suo Statuto si riserva eventualmente
di erogare le prestazioni integrative.
ASSIDIM aiuta gli Assistiti per la verifica e l'eventuale completamento delle richieste di
rimborso, provvede al trattamento preliminare di tali richieste e al calcolo delle liquidazioni spettanti.
ASSIDIM, infine, elabora per suo esclusivo uso dati statistici relativi agli eventi di malattia e infortunio trattati ed utilizza tali dati per programmare le azioni più opportune intese a garantire la continuità delle sue prestazioni alle migliori condizioni. ASSIDIM,
comunque, tratta con il massimo riserbo tutte le informazioni relative agli eventi di malattia o infortunio che sono portate a sua conoscenza.
Inoltre ASSIDIM provvede ad attuare, per mezzo di una Società di Servizi specializzata (FILO DIRETTO), una vasta gamma di accordi con Case di Cura, Medici, Centri
diagnostici ecc. che garantiscono agli assistiti ASSIDIM prestazioni a condizioni privilegiate.
Per l'utilizzo di tale servizio viene assegnata al dipendente una card valida per se e
per tutto il nucleo familiare.
5 di 56
E’ indispensabile che la richiesta di prestazioni venga sempre inoltrata tramite la linea
verde 800-824080 della Centrale Operativa Filo diretto funzionante 24 ore su 24 per
tutti i giorni dell'anno.
Nella Tabella 4 sono elencati tutti i servizi previsti dall'accordo ASSIDIM - FILO DIRETTO per gli assistiti ASSIDIM che ne hanno diritto.
ART. 4 - MODALITÀ D'ISCRIZIONE, DI DIMISSIONI E DI VARIAZIONI
Le Aziende che intendono associarsi ad ASSIDIM e usufruire dell'assistenza sanitaria o che sono già Associate e intendono usufruire anche dell’Assistenza
Sanitaria, devono:
a) iscrizione
1. compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN per chiedere di associarsi e/o
attivare la copertura;
2. compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo SN01 per comunicare i nominativi,
le qualifiche e le opzioni scelte (il contratto/accordo/regolamento aziendale deve
garantire, a parità di qualifica/categoria, la medesima opzione), relativi ai capi nucleo ai quali è destinata l’assistenza richiesta (riferimento art. 3 dello Statuto e Titolo I, art. 1 del Regolamento);
3. raccogliere dagli stessi capi nucleo i Moduli SN02 (riguardanti la composizione del
proprio nucleo familiare, i dati anagrafici e le coordinate bancarie per l’accredito
degli eventuali rimborsi) compilati e firmati e trasmetterli, come previsto, ad ASSIDIM ASSISTENZA in allegato al modulo SN01.
L’iscrizione degli aventi diritto ha effetto dalle ore 0 del giorno successivo a quello in
cui i Moduli GEN, SN01 e SN02 con i relativi dati perve ngono ad ASSIDIM, oppure
dalla data richiesta, se successiva, a condizione che siano rispettati i termini di pagamento richiesti da ASSIDIM per il pagamento dei corrispondenti contributi.
b) dimissioni
L'iscrizione dura fino alle ore 24.00 del 31 dicembre dell'anno in cui è stata ottenuta, a
meno che l'Associata richieda esplicitamente di farla cessare ad una specifica data
precedente.
La cancellazione anticipata dei dipendenti non dà diritto ad alcun rimborso del
rateo di contributo non utilizzato.
Le Associate che desiderino recedere da ASSlDlM devono comunicare la loro decisione con lettera raccomandata entro il 31 ottobre dell'anno in corso – compilando il
Modulo GEN e la dimissione avrà effetto dalle ore 24 del 31 dicembre dello stesso
anno, altrimenti l'adesione ad ASSlDlM si intende automaticamente prorogata e i rinnovi delle coperture per l'anno successivo si intendono confermati.
Analoga comunicazione deve essere fatta, entro lo stesso termine di tempo, anche
dalle Associate che, pur rimanendo iscritte ad ASSlDlM desiderino sospendere la copertura per tutti i propri beneficiari - compilando sempre il Modulo GEN.
In quest’ultimo caso le Associate interessate conservano il diritto a rientrare nella convenzione sanitaria di ASSlDlM, ma nei loro confronti si applicheranno all'atto del rientro, le seguenti carenze:
-
le cure mediche specialistiche non conseguenti ad infortunio, non sono coperte durante i primi 30 giorni dall'iscrizione;
6 di 56
-
i ricoveri ospedalieri non conseguenti ad infortunio, non sono coperti durante i primi
60 giorni dall'iscrizione;
le prestazioni connesse alla gravidanza e al parto non sono coperte durante i primi
300 giorni dall'iscrizione.
c) variazioni
Per le variazioni da apportare successivamente all’adesione iniziale all’Assistenza Sanitaria, in appresso elencate, deve essere utilizzato il Sistema Informatico di INTERATTIVITA’ di cui all’art. 9 del presente Regolamento:
1. modificare i propri dati fondamentali, ad eccezione del cambio di ragione sociale
per il quale è necessario compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN;
2. (*) inserire nuovi nuclei;
3. escludere nuclei già iscritti;
4. (*) inserire/escludere familiari di nuclei già iscritti;
5. (*) modificare indirizzi e/o coordinate bancarie di nuclei già iscritti;
6. modificare l’opzione – solo per l’anno successivo – di nuclei già iscritti, scegliendola tra quelle già autori zzate all’Associata.
Nota: per la richiesta di opzioni in aggiunta a quelle già autorizzate, procedere con
l’inoltro del modulo SN02/3.
(*) I moduli SN02, SN02/1 e SN02/2 vanno conservati presso l’Associata.
Applicazione di carenze
Per le iscrizioni di nuclei e/o familiari successive alla prima richiesta (vedi 4-a.), si applicano le segue nti norme speciali:
-
le cure mediche specialistiche non conseguenti ad infortunio, non sono coperte durante i primi 30 giorni dall'iscrizione;
-
i ricoveri ospedalieri non conseguenti ad infortunio, non sono coperti durante i primi
60 giorni dall'iscrizione;
-
le prestazioni connesse alla gravidanza e al parto non sono coperte durante i primi
300 giorni dall'iscrizione.
Fanno eccezione i seguenti soggetti, per quali non si applicano le carenze:
-
dirigenti e/o dipendenti di nuova nomina o di nuova assunzione purché iscritti entro un mese dalla data di nomina o di assunzione;
-
coniuge del dirigente e/o dipendente purché iscritto entro un mese dal matrimonio;
-
neonati di dirigenti e/o dipendenti che già usufruiscono delle prestazioni di
ASSlDlM, purché iscritti entro un mese dalla nascita.
7 di 56
ART. 5 - MODALITÀ E TERMINI PER RINNOVO PRESTAZIONI E CONTRIBUZIONI
Nel dicembre di ogni anno, ASSIDIM provvede a richiedere alle Associate i contributi
per l'anno successivo, determinandone l'importo sulla base dei dati che risulta no nello
stato di rischio alla data del 30 novembre.
Entro il 31 dicembre, le Associate devono versare detti contributi a titolo di anticipo
per l'anno di rinnovo; le Associate che non provvedessero entro il mese di dicembre al
pagamento dell’anticipo contributo, si troverebbero in sospensione di prestazioni. In tali casi, ASSIDIM non assume alcuna responsabilità per le conseguenze nei riguardi
delle Associate e/o loro iscritti. ASSIDIM si riserva di riconsiderare la posizione di quelle Associate che non abbiano versato i contributi di rinnovo entro il limite previsto e di
deciderne eventualmente la dimissione d'ufficio, fermo il diritto a riscuotere i contributi
dovuti.
Entro il 31 gennaio dell’anno successivo le Associate devono:
1. confermare o aggiornare (confermando) lo stato di rischio non valorizzato, definito
“da convalidare”, presente sul sito internet Assidim Assistenza www.assidim.it , entrando nell’Area Riservata alle Aziende Associate e seguendo le brevi e facili indicazioni. Per l’operatività, si veda art. 9 – INTERATTIVITA’, del presente Regolamento;
2. inoltrare le richieste per l’uso di opzioni diverse da quelle già autorizzate, mediante
la compilazione del modulo SN02/3.
Non sono ammesse deroghe ai limiti di tempo anzidetti per il pagamento dei contributi
di rinnovo.
ART. 6 – PARTICOLARITÀ, LIMITI E DETTAGLIO DELLE PRESTAZIONI
SEZ. I - EVENTI COPERTI
Cure per malattie e/o per lesioni derivanti da infortunio, che si siano rese necessarie
nel corso dell'anno d'iscrizione e che abbiano richiesto le prestazioni elencate nella
seguente Sez. VI.
(Anche se impropriamente, nelle malattie si considerano incluse: gravidanza, parto,
puerperio e aborto terapeutico. Sono incluse anche le menomazioni fisiche che possono essere compensate con l'uso di protesi dentarie e protesi ortopediche. Inoltre,
s'intendono incluse le malattie che sono espressione o conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla data di iscrizione, ma non riconoscibili come tali in quell'epoca).
La copertura degli eventi anzidetti cessa, comunque, al termine della iscrizione anche
se gli eventi stessi continuano il loro decorso.
SEZ. II - EVENTI ESCLUSI / LIMITI DELLE PRESTAZIONI
L’assicurazione vale altresì durante il servizio militare in tempo di pace in seguito a richiamo per ordinarie esercitazioni, è invece sospesa durante il servizio di leva o il servizio sostitutivo di questo, l’arruolamento volo ntario, il richiamo per mobilitazioni o per
motivi di carattere eccezionale e riprende vigore non appena cessate le suddette cause di sospensione.
8 di 56
Sono esclusi dall’ assicurazione:
1. le intossicazioni dovute ad abuso di alcolici e psicofarmaci, uso di stupefacenti
(salvo in quest’ultimo caso di somministrazione terapeutica non conseguente
ad assunzione volontaria), allucinogeni e simili;
2. gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in
conseguenza di proprie azioni delittuose;
3. le conseguenze derivanti da guerre, insurrezioni, da aggressioni o atti violenti
che abbiano movente politico o sociale cui l’Assistito abbia preso parte volontaria;
4. le conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell’atomo, come
pure radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche;
5. gli infortuni derivanti da partecipazione a gare professionistiche e relative prove
ed allenamenti;
6. le applicazioni di carattere estetico (salvo gli interventi di chirurgia stomatologica e plastica ricostruttiva, rese necessarie da infortunio);
7. le cure e gli interventi per l’eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto, intendendo per tali l’alterazione
organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico, che sia evidente
o sia clinicamente (con visita medica) o strumentalmente (con accertamenti
diagnostici di tipo strumentale) diagnosticabile prima dell’iscrizione; questa esclusione non opera per le Opzioni “integrative” di altri Fondi
(F.A.S.I./F.A.S.D.A.C. o similari), nonché per le prestazioni a cui partecipano a
diverso titolo tutti gli Associati riferiti ad una medesima categoria assicurativa;
8. le malattie mentali (incluse le nevrosi o psiconevrosi);
9. gli infortuni derivanti da movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni o
alluvioni;
10. le cure dentarie e delle paradontopatie, le protesi ortopediche e dentarie e gli
interventi chirurgici preprotesici e di implantologia, ad eccezione di quelle opzioni che prevedono esplicitamente la garanzia “cure dentarie”.
SEZ. III - PERSONE NON ASSOGGETTABILI ALLE PRESTAZIONI
Non possono beneficiare delle prestazioni sanitarie, salvo patto speciale da concordare, le persone colpite da apoplessia o affette da epilessia, paralisi, infermità mentali,
delirium tremens, alcoolismo, tossicomania. Se una delle suddette patologie si manifesta successivamente all’iscrizione del soggetto interessato, le prestazioni cessano
nei modi e nei termini previsti dall’articolo 1898 del Codice Civile e possono essere
rinnovate con patto speciale.
9 di 56
SEZ. IV - MASSIMALI DI COPERTURA
Il massimale generale di nucleo è il tetto massimo di rimborso per l'intero nucleo,
compresi i familiari NAF (per le opzioni E e F), per tutte le spese sostenute durante il
periodo annuale d'iscrizione.
Sono previste:
• opzioni autonome Tabella 1, per coloro che non usufruiscono di altre forme di integrazione sanitaria;
• opzioni integrative (Tabella 2), per coloro che sono già iscritti ad un altro ente di assistenza sanitaria integrativa (FASI, FASDAC e similari).
Le Associate possono scegliere all'inizio di ogni anno tra le diverse opzioni elencate nella Tabella 1 e nella Tabella 2 e definiscono così i massimali di copertura
a favore dei soggetti che per loro tramite beneficiano delle prestazioni di ASSIDIM.
Questa decisione è vincolante per l'intero anno.
SEZ. V - MASSIMALI INTEGRATIVI
Per tutte le opzioni sono disponibili, a discrezione dell'Associata, i seguenti massimali
integrativi:
-
medicinali, fisioterapiche, occhiali € 774,69;
specialistiche € 774,69;
dentarie € 774,69 o € 1.549,37.
Tali massimali potranno essere attivati a richiesta dell'Associata e comporteranno il
pagamento di un contributo calcolato come segue:
1.
2.
3.
4.
60% del massimale integrativo scelto, più
10% del punto 1. per spese di gestione della Compagnia, più
2,5% sul totale dei punti 1 e 2. per imposte sul premio assicurativo, più
1% sul totale dei punti 1. – 2. – 3. per spese di gestione Assidim.
Sulla base dei conteggi definitivi di ciascun anno solare ASSIDIM provvederà ad effettuare i conguagli riguardanti ciascuna Associata, pari alla differenza fra quanto anticipato e quanto effettivamente liquidato, tenendo conto di quanto segue:
- se l’utilizzo del massimale risulterà superiore all’anticipato, Assidim provvederà alla
richiesta del saldo;
-
il 10% di spese di gestione della Compagnia sarà sempre calcolato sull’effettivo utilizzo dei massimali integrativi; pertanto verrà restituito totalmente in caso di utilizzo
nullo o proporzionalmente se l’utilizzo risulterà inferiore all’anticipo; qualora
l’utilizzo risulti superiore all’anticipo, Assidim provvederà alla richiesta del saldo;
-
il 2,5% di imposte verrà sempre calcolato sull’anticipo versato, e sul conguaglio
quando l’utilizzo effettivo dei massimali è superiore all’anticipo. Non è possibile la
restituzione in nessun caso;
-
l’1% di spese di gestione Assidim verrà sempre calcolato sull’anticipo versato, e sul
conguaglio quando l’utilizzo dei massimali è superiore all’anticipo. Non è possibile
la restituzione in nessun caso.
10 di 56
a) L'eventuale attivazione dei massimali integrativi decorre dal 1° gennaio e deve essere richiesta all’inizio di ogni anno mediante sottoscrizione e invio del
Modulo SN03.
Per le specialistiche e le dentarie valgono gli scoperti previsti dalle rispettive
opzioni base.
b) Le richieste di variazione di opzione, devono essere inoltrate all'inizio di ogni
anno mediante la compilazione del Modulo SN02/3.
SEZ. VI - DEFINIZIONI E PRECISAZIONI SULLE PRESTAZIONI
Definizioni:
-
Ricovero ospedaliero: degenza in Istituto di cura comportante almeno un pernottamento.
-
Infortunio: l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte,
un’invalidità permanente o un’inabilità temporanea.
-
Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio.
-
Istituto di cura: l’ospedale pubblico, la clinica e la casa di cura sia convenzionati
con il S.S.N. che privati, regolarmente autorizzati al ricovero dei malati, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno.
-
Day Hospital: degenza in istituto di cura in esclusivo regime diurno, riconosciuta
come tale solo dietro presentazione di cartella clinica.
-
Medicinali: sono considerati tali quelli che risultano descritti sulI’Annuario Italiano
dei Medicamenti. Quindi, non sono tali i prodotti parafarmaceutici, omeopatici, cosmetici, dietetici, galenici ecc., anche se prescritti da un medico.
-
Assistenza infermieristica: è quella prestata da personale fornito di specifico diploma.
-
Intervento chirurgico ambulatoriale: I'intervento effettuato senza ricovero, comportante suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia (esami invasivi).
-
Grandi interventi chirurgici: quelli elencati nella Tabella 5.
-
Extraospedaliere tabellate: quelle elencate nella Tabella 3.
-
Visite specialistiche: quelle effettuate da medico fornito di specializzazione.
-
Protesi ortopediche: la sostituzione di arti o segmenti d'arto mancanti mediante
speciali dispositivi artificiali.
11 di 56
-
Massimale per nucleo familiare: la disponibilità unica, ovvero la spesa massima
rimborsabile per tutti i componenti del nucleo familiare che fa capo al titolare della
copertura, per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso
nell’anno solare.
-
Scoperto: percentuale che, in alcune opzioni, non viene rimborsata sulI'importo di
alcuni tipi di prestazioni.
-
Franchigia: cifra fissa che, in alcune opzioni, per talune prestazioni e secondo
modalità precisate, riduce l'entità del rimborso.
Precisazioni:
-
Non verranno rimborsati gli importi equivalenti agli sconti che le strutture sanitarie convenzionate praticano ad ASSIDIM quando l'Assistito, non essendosi rivolto
preventivamente alla Centrale Operativa di Filo diretto, non ne abbia ottenuta l'applicazione.
-
Validità territoriale: le coperture sono valide nel mondo intero. Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana al cambio
medio U.l.C. della settimana in cui la spesa è stata sostenuta.
Controversie: in caso di disaccordo sulla natura e sulle conseguenze di una malattia
o di un infortunio, o di un intervento chirurgico, l’interessato dovrà presentare il suo reclamo ad Assidim che interverrà presso la Compagnia di Assicurazioni per tentare una
composizione amichevole della vertenza.
Nel caso l’azione di ASSIDIM non desse i risultati sperati, l’interessato dovrà ricorrere
ad un Collegio Arbitrale composto da tre medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell’Ordine dei Medici di
Milano.
Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico.
Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da
ogni formalità di legge e sono obbligatorie per le parti anche se uno dei medici si rifiuti
di firmare il relativo verbale.
Limite di presentazione delle richieste di rimborso: non possono essere ammesse
al rimborso le richieste che pervengano ad ASSIDIM dopo un anno dalla data della relativa documentazione di spesa, a meno che sia possibile dimostrare che la ritardata
presentazione sia stata causata da altro Ente assiste nziale.
Tempificazione della liquidazione rimborsi: i rimborsi vengono effettuati da ASSIDIM, di norma entro 45 giorni dal ricevimento delle relative richieste. Unica eccezione
è costituita dai tempi necessari alle liquidazioni delle richieste presentate nel primo
trimestre a causa della necessaria riemissione delle polizze a conferma delle coperture rinnovate per la nuova annualità.
12 di 56
SEZ. VII – OPZIONI / DETTAGLIO DELLE PRESTAZIONI
E, F (integrative)
Vengono rimborsate, alle condizioni previste nella Tabella 2, le spese sostenute in eccedenza dell'onere a carico del fondo di riferimento (F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari).
Nel caso di familiari NAF, le spese sostenute sono ammesse a rimborso, entro i limiti
evidenziati di seguito e con l’applicazione di uno scoperto pari al 25%:
1. IN CASO Dl RICOVERO CON O SENZA INTERVENTO CHIRURGICO:
-
accertamenti diagnostici;
-
onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni soggetto
partecipante all'intervento, diritti di sala operatoria e materiale sanitario per l'intervento;
-
assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami
post-intervento, d urante il periodo di ricovero;
-
rette di degenza.
2. CURE DOMICILIARI E/O AMBULATORIALI IN CONSEGUENZA Dl MALATTIA
E/O INFORTUNIO:
-
accertamenti diagnostici;
-
visite mediche specialistiche.
-
cure specialistiche e cure fisioterapiche (purché ammesse a risarcimento dal
F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari).
3. CURE ODONTOIATRICHE ED ORTODONTICHE:
-
cure, estrazioni, protesi dentarie ed interventi chirurgici odontoiatrici.
Per le suddette garanzie integrative, verranno ammessi a risarcimento soltanto gli eventi liquidati dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari in base al regolamento.
Nel caso i suddetti Enti rifiutino di erogare il rimborso delle spese presentate, malgrado le stesse rientrino tra quelle previste dal proprio regolamento e indennizzabili a
termini di garanzia, si darà comunque corso al rimborso delle sole spese eccedenti il
regolamento del fondo di riferimento. Restano a carico dell'Assistito gli importi previsti
dal regolamento stesso.
Sono inoltre garantite le seguenti prestazioni particolari non previste dal
F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari:
-
trasporto in Istituto di cura fino a € 1.550,00 per persona e per evento;
-
spese per l'acquisto di protesi ortopediche con il limite di € 1.035,00 per nucleo familiare e per anno solare e con una franchigia di € 26,00 per evento;
-
spese funerarie per il rimpatrio della salma in caso di decesso dell'Assistito avvenuto all'estero con il limite di € 775,00 per nucleo familiare e per anno solare;
13 di 56
-
se tutte le spese sono a totale carico del S.S.N., si corrisponderà un’indennità di €
52,00 (per opzione F) e di € 78,00 (per opzione E) per un massimo di 150 giorni
per persona e per anno solare.
MASSIMALI
VEDERE TABELLA 2 PER OPZIONI INTEGRATIVE.
14 di 56
L (autonoma)
Questa opzione copre esclusivamente i grandi interventi chirurgici, come da elenco
della Tabella 5, per i quali vengono rimborsate le seguenti spese:
-
onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento (compresi gli apparecchi protesici e terapeutici applicati durante l'interve nto);
-
assistenza medica ed infermieristica, cure ed accertamenti diagnostici, trattamenti
fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami post-intervento riguardanti il periodo
di ricovero;
-
rette di degenza;
-
accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori
dell’istituto di cura nei 120 giorni precedenti il ricovero;
-
esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici
e rieducativi, acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 120
giorni successivi al termine del ricovero e rese necessarie dall'intervento chirurgico;
-
prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti
diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto,
cure, medicinali e rette di degenza;
-
vitto e pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera, ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore con il limite di € 52,00 giornaliere e
con un massimo di giorni 30;
-
trasporto dell'Assistito in ambulanza all’istituto di cura e viceversa, nonché per trasporto dell’Assistito e di un eventuale accompagnatore all’estero e ritorno, in treno
o in aereo di linea, col massimo di € 1.550,00;
-
in caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all’estero, la garanzia è estesa al rimborso delle spese per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di € 775,00.
Trasformabilità della prestazione
Se tutte le spese, esclusi eventuali "tickets” e quelle sopra elencate effettuate nei 120
giorni precedenti/successivi al ricovero, sono a totale carico del S.S.N. si corrisponderà un'indennità di € 100,00 per ogni giorno di ricovero, per una durata massima di 120
giorni per ciascun anno solare e per nucleo familiare assistito.
MASSIMALI
VEDERE TABELLA 1 PER OPZIONI AUTONOME.
15 di 56
I (integrativa) e M (autonoma)
Queste opzioni coprono:
1. IN CASO DI INTERVENTO CHIRURGICO, PARTO CESAREO, ABORTO TERAPEUTICO, IN ISTITUTO Dl CURA O ANCHE AMBULATORIALE:
-
-
di ricovero;
-
rette di degenza;
-
-
-
-
-
-
Franchigia applicata esclusivamente all’Opzione autonoma
-
€ 775,00 per evento, non applicata in caso di Grande Intervento.
16 di 56
2. IN CASO Dl RICOVERO IN ISTITUTO Dl CURA, ANCHE IN REGIME DI DAY
HOSPITAL, CHE NON COMPORTI INTERVENTO CHIRURGICO:
-
rette di degenza, accertamenti diagnostici, assistenza medica, cure (escluse fisioterapiche e termali ma comprese le cure, applicazioni e terapie dovute a malattie
oncologiche se effettuate in regime di Day Hospital), medicinali riguardanti il periodo di ricovero;
-
accertamenti diagnostici compresi gli onorari medici effettuati fuori dalI'Istituto di
cura nei 120 giorni precedenti il ricovero e resi necessari dall'evento che ha causato il ricovero;
-
esami, acquisto medicinali, prestazioni mediche, trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 120 giorni successivi al termine del ricovero purché direttamente
conseguenti all'evento che ha causato il ricovero;
-
trasporto dell'Assistito in ambulanza all’istituto di cura e viceversa, col massimo di
€ 1.550,00.
-
€ 775,00 per evento.
Se la degenza avviene in regime di Day Hospital l’indennità suddetta si intende ridotta
a € 26,00.
3. IN CASO Dl PARTO NON CESAREO:
-
rette di degenza col limite massimo di € 100,00 giornaliere;
-
onorari medici, accertamenti diagnostici, cure, medicinali, esami riguardanti il periodo di ricovero anche per il neonato.
FRANCHIGIA APPLICATA ESCLUSIVAMENTE ALL’OPZIONE AUTONOMA
-
4. EXTRAOSPEDALIERE (elencate nella Tabella 3)
Vengono rimborsate anche le spese extraospedaliere fino a concorrenza dell’importo
massimo di € 5.165,00 per anno solare e per nucleo familiare.
Scoperto applicato esclusivamente all’Opzione autonoma
La garanzia si intende prestata con applicazione di uno “scoperto” per ogni malattia
e/o infortunio pari al 20%, con il minimo di € 52,00, tickets esclusi, delle spese effettivamente sostenute e documentate.
MASSIMALI
VEDERE TABELLA 1 PER OPZIONI AUTONOME E TABELLA 2 PER OPZIONI INTEGRATIVE.
17 di 56
N (autonoma)
Questa opzione copre:
1. IN CASO DI INTERVENTO CHIRURGICO, PARTO CESAREO, ABORTO TERAPEUTICO IN ISTITUTO Dl CURA O ANCHE AMBULATORIALE:
-
-
di ricovero;
-
rette di degenza;
-
-
-
-
vitto e pernotta mento in Istituto di cura, o struttura alberghiera, ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore con il limite di € 52,00 giornaliere e
-
-
Franchigia
-
18 di 56
2. IN CASO Dl RICOVERO IN ISTITUTO Dl CURA, ANCHE SE IN REGIME DI DAY
-
-
-
-
€ 1.550,00.
Franchigia
-
giorni precedenti/successivi al ricovero, sono a totale carico del S.S.N. si corrisponderà
un'indennità di € 100,00 per ogni giorno di ricovero, per una durata massima di 120
a € 26,00.
-
-
Franchigia
-
Vengono rimborsate anche le spese extraospedaliere per prestazioni specialistiche,
fino a concorrenza dell'importo massimo di € 2.585,00 per anno solare e per nucleo
familiare.
Scoperto e franchigia
La garanzia si intende prestata con applicazione di uno "scoperto" per ogni malattia
e/o infortunio pari al 20% delle spese effettivamente sostenute e documentate, ticket
esclusi.
19 di 56
Sono altresì comprese le spese sostenute per l'acquisto e riparazione di protesi ortopediche fino a concorrenza dell'importo di € 1.035,00, intendendosi tale somma quale
disponibilità annua unica per l'intero nucleo familiare con una franchigia di € 26,00 per
evento.
MASSIMALI
20 di 56
O (autonoma) e S (integrativa)
Queste opzioni coprono :
-
-
di ricovero;
-
rette di degenza;
-
-
-
cure, medicina li e rette di degenza;
-
-
-
Franchigie applicate esclusivamente all’Opzione autonoma
-
€ 750,00 per evento, non applicata in caso di Grande Intervento;
€ 1.000,00 per parto cesareo. Limite di risarcimento per retta di degenza: € 100,00
al giorno;
€ 250,00 per interventi ambulatoriali.
giorni precedenti/successivi al ricovero, sono a totale carico del S.S.N. si corrisponde-
21 di 56
rà un'indennità di € 100,00 per ogni giorno di ricovero, per una durata massima di 120
-
-
-
-
€ 1.550,00.
-
€
750,00 per evento.
a € 26,00.
-
-
-
€ 1.000,00 per evento
Vengono rimborsate anche le spese ext raospedaliere fino a concorrenza dell’importo
massimo di € 4.135,00 per l'opzione "O" e € 5.165,00 per l'opzione "S" per anno solare
e per nucleo familiare.
22 di 56
Scoperto e franchigia applicati all’Opzione autonoma e a quella integrativa per le
spese non rimborsabili da F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. e similari
evento.
5. DOMICILIARI ED AMBULATORIALI
Vengono rimborsate inoltre, semprechè pertinenti alla malattia e/o infortunio denunciati, le spese per:
-
onorari medici per visite specialistiche (escluse comunque le visite pediatriche, odontoiatriche ed ortodontiche , nonché le prestazioni extraospedaliere garantite nell'ambito del massimale di cui al punto 4), analisi ed esami diagnostici di laboratorio,
fino a concorrenza della somma di € 1.035,00 per anno solare e per nucleo familiare relativamente all’Opzione “O”, mentre per l’Opzione “S” il massimale si intende
pari a € 1.550,00.
Scoperto applicato esclusivamente all’Opzione autonoma
Sui rimborsi di cui al presente titolo, tickets esclusi, si applica uno scoperto del 20%,
col minimo di € 52,00.
MASSIMALI
23 di 56
P (autonoma) e T (integrativa)
-
-
di ricovero;
-
rette di degenza;
-
-
-
-
-
-
-
al giorno;
24 di 56
-
-
-
esami, acquisto medicinali, prestazioni mediche, trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 120 giorni successivi al termi ne del ricovero purché direttamente
-
€ 1.550,00.
-
€
750,00 per evento.
a € 26,00.
-
-
-
€ 1.000,00 per evento.
massimo di € 7.750,00 per anno solare e per nucleo familiare.
25 di 56
evento.
Vengono rimborsate inoltre, semprechè pertinenti alla malattia e/o infortunio denunciati, le
spese per:
-
onorari medici per visite specialistiche (escluse comunque le visite pediatriche, odontoiatriche ed ortodontiche, nonché le prestazioni extraospedaliere garantite nell'ambito del massimale di cui al punto 4), analisi ed esami diagnostici di laboratorio,
fino a concorrenza della somma di € 2.585,00 per anno solare e per nucleo familiare.
Scoperto e franchigia applicati esclusivamente all’Opzione autonoma
6. CURE DENTARIE
Vengono rimborsate:
- cure, estrazioni, visite odontoiatriche ed ortodontiche, protesi dentarie ed ortodontiche fino a concorrenza della somma di € 1.550,00 per l'opzione "P" e € 1.810,00
per l'opzione "T" intendendosi tale importo quale disponibilità unica per ciascun
anno solare e per ogni nucleo familiare.
La prestazione di cui al presente titolo viene accordata con uno scoperto del 20% col
minimo di € 155,00 per evento .
MASSIMALI
26 di 56
P Special (autonoma) e T Special (integrativa)
-
-
di ricovero;
-
rette di degenza;
-
-
-
-
-
-
-
al giorno;
27 di 56
-
-
-
esami, acquisto medicinali, prestazioni mediche, trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 120 giorni successivi al termi ne del ricovero purché direttamente
-
€ 1.550,00.
-
€
750,00 per evento.
Se la degenza avviene in regime di Day Hospital l’indennità suddetta si intende ridotta a €
26,00.
-
-
-
€ 1.000,00 per evento.
massimo di € 10.330,00, per anno solare e per nucleo familiare.
28 di 56
evento.
Vengono rimborsate inoltre, semprechè pertinenti alla malattia e/o infortunio denunciati, le spese per:
-
fino a concorrenza della somma di € 3.875,00 per anno solare e per nucleo familiare.
6. CURE DENTARIE
Vengono rimborsate:
-
cure, estrazioni, visite odontoiatriche ed ortodontiche, protesi dentarie ed ortodontiche fino a concorrenza della somma di € 2.585,00, intendendosi tale importo quale
disponibilità unica per ciascun anno solare e per ogni nucleo familiare.
La prestazione di cui al presente titolo viene accordata con uno scoperto del 20% col
minimo di € 155,00.
MASSIMALI
29 di 56
X (autonoma)
-
onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento (compresi gli apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l'interve nto);
-
assistenza medica ed infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami post-intervento riguardanti il periodo di
ricovero;
-
rette di degenza;
-
-
-
prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza;
-
-
trasporto dell'Assistito in ambulanza all’istituto di cura e viceversa nonché per trasporto dell'Assistito e di un eventuale accompagnatore all'estero e ritorno, in treno
o in aereo di linea col massimo di € 1.550,00;
IN CASO DI DECESSO CONSEGUENTE AD INTERVENTO CHIRURGICO AVVENUTO ALL'ESTERO, LA
PRESTAZIONE È ESTESA AL RIMBORSO DELLE SPESE PER IL RIMPATRIO DELLA SALMA FINO AD
UN MASSIMO DI € 775,00.
Franchigia
-
30 di 56
-
-
-
-
€ 1.550,00.
Franchigia
-
a € 26,00.
-
-
Franchigia
-
Vengono rimborsate anche le spese extraospedaliere per prestazioni specialistiche fino a concorrenza dell'importo massimo di € 2.585,00 per nucleo familiare.
31 di 56
Franchigia
Sono altresì comprese le spese sostenute per l'acquisto e riparazione di protesi ortopediche fino a concorrenza dell'importo di € 1.035 intendendosi tale somma quale disponibilità annua unica per l'intero nucleo familiare con una franchigia di € 26,00. per
evento.
Vengono rimborsate inoltre, sempreché pertinenti alla malattia e/o infortunio denunciati, le spese per:
-
fino a concorrenza della somma di € 775,00 per anno solare e per nucleo familiare
MASSIMALI
32 di 56
Y (autonoma)
-
-
di ricovero;
-
rette di degenza;
-
-
-
-
-
-
Franchigia
-
33 di 56
-
-
-
-
€ 1.550,00.
Franchigia
-
a € 26,00.
-
-
Franchigia
-
Sono altresì comprese le spese sostenute per l'acquisto e riparazione di protesi ortopediche fino a concorrenza dell'importo di € 1.035 intendendosi tale somma quale disponibilità annua unica per l'intero nucleo familiare con una franchigia di € 26,00. per
evento.
MASSIMALI
VEDERE T ABELLA 1 PER OPZIONI AUTONOME.
34 di 56
Z (autonoma, a valere per il solo dipendente)
1. IN CASO DI INTERVENTO CHIRURGICO, PARTO CESAREO, ABORTO TERAPEUTICO, IN ISTITUTO DI CURA O ANCHE AMBULATORIALE IN REGIME DI
DAY HOSPITAL:
-
-
di ricovero;
-
rette di degenza;
-
-
-
-
-
IN CASO DI DECESSO CONSEGUENTE AD INTERVENTO CHIRURGICO AVVENUTO ALL’ESTERO, LA
GARANZIA È ESTESA AL RIMBORSO DELLE SPESE PER IL RIMPATRIO DELLA SALMA FINO AD UN
MASSIMO DI € 775,00.
Franchigia
-
35 di 56
2. IN CASO DI RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA, ANCHE SE IN REGIME DI DAY
-
-
-
-
€ 1.550,00.
Franchigia
-
a € 26,00.
-
-
Franchigia
-
Vengono rimborsate anche le spese extraospedaliere per prestazioni specialistiche fino a concorrenza dell'importo massimo di € 2.585,00 per nucleo familiare.
Scoperto
e/o infortunio pari al 20% delle spese effettivamente sostenute e documentate, tickets
esclusi.
36 di 56
Sono altresì comprese le spese sostenute per l’acquisto e riparazione di protesi ortopediche fino a concorrenza dell’importo di € 1.035,00, intendendosi tale somma quale
disponibilità annua unica per l’intero nucleo familiare, con applicazione di una franchigia di € 26,00 per eve nto.
MASSIMALI
VEDERE TABELLA 1 PER OPZIONI AUTONOME .
37 di 56
ART. 7 - CONTRIBUTI
Le Associate sono tenute a pagare i contributi associativi indicati nelle Tabelle 1 e 2 in
funzione di:
-
opzioni scelte;
nuclei familiari;
familiari NAF (non assistiti F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari) nel caso di opzioni E,
F;
semestre d'iscrizione; per le iscrizioni fatte nel secondo semestre dell'anno i
contributi sono dovuti nella misura del 65%.
Ai fini dei rimborsi, anche i familiari NAF fanno parte del nucleo interessato e condividono con gli altri componenti i massimali del nucleo così individuato.
I contributi vengono definiti annualmente dal Consiglio Direttivo in modo da tener conto dei costi gestionali di ASSlDlM.
ART. 8 - MODALITÀ E TERMINI PER PRESENTAZIONE E LIQUIDAZIONE RICHIESTE DI RIMBORSO
1. Al completamento di un evento, cioè a conclusione del ciclo di cure con il quale l'evento stesso è stato trattato, occorre inviare la richiesta di rimborso redatta su Modulo SN04. A tale richiesta devono essere allegati i documenti originali oltre a una
fotocopia relativa alle spese sostenute.
I documenti devono contenere indicazioni tali da permettere di rilevare:
- lo stato di malattia o di infortunio;
- la natura ed il tipo delle cure prestate.
Queste indicazioni sono indispensabili per consentire, all'atto della liquidazione, la
verifica e la corretta imputazione delle spese ai massimali di competenza.
L'Assistito, i suoi familiari od i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici
all’uopo designati e qualsiasi indagine o accertamento che si rendesse necessario,
a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato
l'Assistito stesso.
2. Nei casi in cui gli originali siano stati inviati al F.A.S.l., F.A.S.D.A.C. o similari per
parziale rimborso, gli interessati debbono allegare alla richiesta le fotocopie dei documenti di spesa. In questi casi, però, insieme alle fotocopie, deve essere allegato il
documento comprovante il rimborso effettuato dal F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari.
Le fatture eventualmente non rimborsate dal F.A.S.l., F.A.S.D.A.C. o similari devono essere allegate alla richiesta indirizzata ad ASSIDIM in originale e devono essere corredate dalla lettera del F.A.S.l., F.A.S.D.A.C. o similari, attestante il mancato
rimborso.
3. I documenti comprovanti le spese sostenute, devono essere conformi alle norme fiscali vigenti nei paesi dove essi sono stati rilasciati.
In particolare:
- le fatture e/o parcelle devono riferirsi a prestazioni fornite in un solo anno solare.
Quindi, nel caso di prestazioni che si estendono a cavallo di due anni, è necessario procurarsi documenti di spesa separati.
38 di 56
- Le fatture e/o parcelle devono contenere la ragione sociale della ditta o il nominativo del professionista che le ha rilasciate; e se trattasi di parcella per visita medica
specialistica, anche il titolo di specializzazione del medico. Invece, se trattasi di
parcella relativa ad assistenza infermieristica, deve contenere anche il numero di
patente dell'infermiere.
- Per la corretta attribuzione dei rimborsi ai massimali di competenza saranno prese in considerazione le date di compilazione dei documenti di spesa presentati anche se le prestazioni descritte in tali documenti sono riferite all'anno precedente.
4. I tickets delle visite e degli accertamenti diagnostici, per le prestazioni in cui sono
previsti, rientrano nella garanzia se descritti nella fattura originale rilasciata dall'istituto dove gli accertamenti stessi sono stati eseguiti.
5. Lo stato di malattia e/o infortunio deve essere evidenziato come segue:
- nel caso di singola visita medica, si ritiene implicito, purché non si tratti di visite
dietologiche nel qual caso occorre la diagnosi della malattia.
- Nel caso di visita medica con prescrizione di terapia o di accertamenti e successiva visita medica di controllo, si ritiene ancora implicito.
- Nel caso di visite mediche multiple, parcellate su unica notula, o nel caso di visite
mediche singolarmente parcellate ma ripetute più volte nel corso dell'evento e
senza prescrizione di terapie o di accertamenti diagnostici, occorre che il medico
curante certifichi anche la diagnosi.
- Nel caso di accertamenti diagnostici di patologia clinica (analisi di laboratorio) o di
accertamenti comprendenti analisi di laboratorio, o indagini radiologiche semplici
prescritte dal medico curante, si ritiene implicito.
Altrimenti, occorre che il medico curante certifichi anche i motivi della prescrizione. In
sintesi, è richiesta la prescrizione motivata nei casi in cui sia stata prescritta una vasta
gamma di accertamenti comprendenti analisi di laboratorio, indagini radiologiche e accertamenti specialistici strumentali. Infine, oltre alla prescrizione medica motivata, occorre anche la diagnosi della malattia riscontrata quando vengono prescritti gli accertamenti tipici del controllo clinico radiologico strumentale.
- Per tutti i ricoveri, la richiesta di rimborso deve essere corredata da una copia della
cartella clinica.
- Per le cure con o senza ricovero praticate all'estero, in paesi ove non è consuetudine
rilasciare copia della cartella clinica, si consiglia di prendere preventivi accordi con le
case di cura affinché venga rilasciata una documentazione valida per rimborso assicurativo. In ogni caso la documentazione rilasciata deve essere corredata da traduzione in lingua italiana.
6. I rimborsi vengono effettuati direttamente agli Assistiti, secondo le modalità indicate
nella relativa richiesta. Sono previste le seguenti due a lternative:
- con assegno intestato all’Assistito ed inviato al suo domicilio;
- con accredito sul conto corrente bancario segnalato dall’Assistito e con notifica al
suo domicilio.
I pagamenti vengono effettuati in Italia ed in Euro.
I documenti originali di spesa con sopra segnato l'importo rimborsato, vengono restituiti agli interessati ad ogni liquidazione, se sono stati inviati insieme alle rispettive
fotocopie.
39 di 56
7. Le richieste di rimborso devono essere presentate entro i limiti previsti alla Sez. VI –
Definizioni e precisazioni sulle prestazioni – penultimo capoverso.
8. Eventuali reclami relativi ai rimborsi effettuati ed alle procedure attuate, devo no essere inoltrate per iscritto ad ASSlDlM.
ART. 9 – INTERATTIVITA’
I rapporti tra ASSIDIM e Aziende Associate sono attuati con l’uso di un SISTEMA INFORMATICO di INTERATTIVITA’ presente sul sito Internet www.assidim.it
E’ sufficiente andare sulla parte sinistra della pagina iniziale del sito, cliccare su Area Riservata alle Aziende Associate e, nella schermata successiva, digitare nel campo Identificativo il
“Codice Azienda”, inserire la Password, e seguire le brevi e facili indicazioni per:
•
•
•
•
leggere/modificare i dati anagrafici
cambiare la password
leggere /modificare gli stati di rischio
vedere le comunicazioni
Il SISTEMA INFORMATICO di INTERATTIVITA’ dev’essere utilizzato per le variazioni
da apportare successivamente all’adesione iniziale all’Assistenza Sanitaria:
1. modificare i propri dati fondamentali, ad eccezione del cambio di ragione sociale
per il quale è necessario compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN;
2. inserire nuovi nuclei, secondo le modalità già illustrate nei precedenti punti 3. e 4.;
3. escludere nuclei già iscritti;
4. inserire/escludere familiari di nuclei già iscritti, previa raccolta e conservazione del
Modulo di variazione SN02/1 compilato e firmato dai soggetti interessati;
5. modificare indirizzi e/o coordinate bancarie di nuclei già iscritti, previa raccolta e
conservazione del Modulo di variazione SN02/2 compilato e firmato dai soggetti interessati;
6. modificare l’opzione – solo per l’anno successivo – di nuclei già iscritti, scegliendola tra quelle già autori zzate all’Associata.
40 di 56
Modulistica
modulo GEN
modulo SN01
modulo SN02/3
modulo SN03
compilati da Aziende Associande (1) / Associate
trasmessi ad
Assidim Assistenza
modulo SN02
compilato dal dipendente e inviato al proprio
datore di lavoro soltanto per la prima adesione ad Assidim Assistenza
da Associande (1) / Associata
aggiornamento dello
modulo SN02/1
modulo SN02/2
compilati dal dipendente e inviati al proprio
datore di lavoro soltanto per variazioni dei
dati ivi previsti
modulo SN04
compilato dal dipendente e inviato alla casella postale
stato di rischio da parte
dell’Associata, tramite la
procedura di Interattività
indicata sul modulo
modulo SN04/1
Istruzioni per i beneficiari (per le formalità di cui all'art. 8).
(1) escluso Mod. SN02/3
41 di 56
MODULO GEN
PER TUTTE LE PRESTAZIONI
ADESIONE ALL’ASSOCIAZIONE
ATTIVAZIONE COPERTURE
INSERIMENTO/VARIAZIONE DATI FONDAMENTALI
DISATTIVAZIONE COPERTURE
RECESSO DALL’ASSOCIAZIONE
RACCOMANDATA A.R.
In osservanza al D.Lgs. 196/03, i dati contenuti nella presente e quelli
indispensabili ad Assidim Assistenza per adempiere agli obblighi previsti dallo Statuto e dal Regolamento dell’Associazione nei confronti
delle Aziende Associate verranno utilizzati esclusivamente per poter
garantire l’erogazione delle prestazioni a favore degli aventi diritto.
Spettabile
ASSIDIM ASSISTENZA
Via Pantano, 2
20122 Milano
La scrivente
•
•
•
•
•
•
Già Associata con codice Azienda
Non Associata
Chiede di potersi associare ad ASSIDIM ASSISTENZA e a tale scopo dichiara di:
essere venuta in contatto con ASSIDIM ASSISTENZA mediante _______________________________________
applicare il C.C.N.L. ______________________________________________________________
conoscere e accettare lo Statuto di ASSIDIM ASSISTENZA, con particolare riferimento all’articolo 4
acconsentire, ai sensi dell’art. 23 D.Lgs 196/03, al trattamento dei dati personali, come da dichiarazione allegata
impegnarsi a versare i contributi associativi dovuti per le prestazioni erogate
impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni intervenute nei propri dati fondamentali
Chiede di recedere da ASSIDIM ASSISTENZA con decorrenza _______________
Chiede di attivare le seguenti forme di assistenza, per le quali allega i relativi moduli:
Chiede di disattivare le seguenti forme di assistenza:
(Compilare un solo modulo per richieste contemporanee di più prestazioni. La decorrenza non può essere precedente al ricevimento del presente modulo c/o ASSIDIM.)
COPERTURA
Infortuni
Invalidità Permanente Parziale da Malattia
Invalidità Permanente Totale da Malattia
Sanitaria
Vita
Vita Invalidità
Vita / Indennità Sostitutiva del Preavviso
DECORRENZA
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
MODULO
IN01
IP01
IP01
SN01-SN02
VI01
VI01
VI01-VI01/1-VI01/2-VI03
Chiede di inserire / variare i propri dati fondamentali (Compilare interamente in caso di nuova associazione e solo nel campo denominazione e in quelli da variare per aziende già associate.)
DENOMINAZIONE _____________________________________________________________________________
FORMA GIURIDICA ___________________CON SEDE IN VIA _________________________________________
CITTÀ ______________________________________ PROVINCIA __________________ CAP _______________
REFERENTE PER I RAPPORTI CON ASSIDIM ______________________________________________________
TELEFONO ____________________FAX ____________________E-MAIL ________________________________
DENOMINAZIONE BANCA D’APPOGGIO __________________________________________________________
AGENZIA ___________________________________ VIA _____________________________________________
CITTÀ ______________________________________ PROVINCIA __________________ CAP _______________
CODICE ABI _____________ CODICE CAB ____________C/C ______________________________
CIN_____
N.B. Verranno respinti i moduli diversi dal presente e quelli compilati in modo inesatto o incompleto.
Preso atto dei diritti riconosciuti all’interessato dal D.Lgs. 196/03, acconsento/acconsentiamo al trattamento per tutti i dati qui forniti,
consapevole/i che l’esecuzione dei servizi richiesti non può avere luogo senza le comunicazioni dei dati personali ad Assidim Assistenza e/o ai soggetti cui la stessa deve rivolgersi, per le finalità e nei limiti indicati, come da informativa fornita dal Regolamento Assidim
Assistenza.
Data, ___________________
Timbro e firma_______________________________
42 di 56
MODULO SN01
PRESTAZIONI SANITARIE
Spettabile
ASSIDIM ASSISTENZA
Via Pantano, 2
20122 Milano
indispensabili ad Assidim Assistenza per adempiere agli obblighi previsti dallo Statuto e dal Regolamento dell’Associazione nei co nfronti
ELENCO SOGGETTI PER I QUALI SI
CHIEDE L’ASSISTENZA SANITARIA
Con decorrenza dal …………. , Vi preghiamo voler attivare/estendere l’assistenza sanitaria ai soggetti in
elenco. A tale scopo alleghiamo n. ….. Moduli SN02 – Composizione nuclei/dati anagrafici, nonché copia
delle istruzioni passate alla nostra Banca per accreditare sul c/c di ASSIDIM ASSISTENZA (Deutsche
Bank – Via Larga 16 – 20122 Milano – c/c n. 10344 – Abi 3104 – Cab 01608 – Cin Y) la somma di Euro
…………. quale contributo associativo correlato all’assistenza sanitaria (art. 7 Regolamento – Titolo I).
N.
NOMINATIVI DEI CAPI NUCLEO
progressivo
(COGNOME E NOME)
(*) QUALIFICHE CON RIF. ART. 1 REGOLAMENTO ASSIDIM ASSISTENZA
OPZIONI
SCELTE
(*) Riferimento art. 1 del Regolamento Assidim Assistenza: Dipendente in servizio – Dipendente pensionato – Titolare pensione reversibilità – Legale Rappresentante dell’Azienda (se non è dipendente) – Altro, con precisazione
del rapporto che intercorre con l’Associanda/Associata, subordinato all’approvazione del Consiglio Direttivo,
come da Statuto dell’Associazione.
_____________________________
Assistenza.
Data, _____________________
Timbro e firma_________________________
43 di 56
MODULO SN02
Da consegnare al proprio datore di lavoro.
indispensabili ad Assidim Assistenza per adempiere agli obblighi previsti dallo Statuto e dal Regolamento dell’Associazione nei confronti
Il sottoscritto ………………………………………………nato il ………………….a …………………………….
DIPENDENTE
TITOLARE/LEGALE RAPPR.
ALTRO (vedi nota su Modulo SN01)
Residente in via….…………………………………………………………………………………………………
Città, prov. Cap ……………………………………………………………………………………………………
Della Società ………………………………………………………………………………………………………
dichiara che il proprio nucleo familiare, ai sensi della assistenza sanitaria, è così composto:
RELAZIONE CON IL
TITOLARE DELLA
PRESTAZIONE
COGNOME E NOME
DATA DI
NASCITA
LUOGO DI
NASCITA
(*)
NAF (opzioni E e F)
(*) NAF (familiare non assistito F.A.S.I. o F.A.S.D.A.C. o similari) – art. 2 del Regolamento.
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione e di accettare il Regolamento di ASSIDIM ASSISTENZA ed indica i seguenti dati del proprio c/c bancario sul quale chiede siano accreditati gli
eventuali rimborsi. La mancanza degli stessi comporta l’impossibilità ad effettuare i rimborsi.
c/c n. ……………………………………….. presso la Banca …………………………………………
Filiale di ………………Cod. Abi ………………….…Cod. Cab …..……………Cod.Cin……….……
____________________________________
Assistenza.
Data, _____________________
Firma del dichiarante _________________________
44 di 56
MODULO SN02/1
Da consegnare al proprio datore di lavoro, per immissione dati tramite la procedura di Interattiv ità.
In osservanza al D.Lgs. 196/03, i dati contenuti nella presente e q uelli
VARIAZIONE COMPOSIZIONE
NUCLEO FAMILIARE
Il sottoscritto ………………………………………………nato il ………………….a …………………………….
appartenente all’Azienda ……………………………………………………………………………………………
chiede di voler
RELAZIONE
CON IL TITOLARE DELLA
PRESTA ZIONE
includere
escludere dal proprio nucleo familiare il/i seguente/i familiare/i:
COGNOME E NOME
DATA DI
NASCITA
RESIDENZA
(*)
NAF (opzioni E e F)
(*) NAF (familiare non assistito F.A.S.I. o F.A.S.D.A.C. o similari) – art. 2 del Regolamento; una copia delle istruzioni
passate alla banca per il pagamento del corrispondente contributo sul c/c di ASSIDIM ASSISTENZA (Deutsche Bank
– Via Larga 16 – 20122 Milano - c/c n. 10344 – Abi 3104 – Cab 01608 – Cin Y) dev’essere trasmessa ad Assidim
Assistenza tramite fax, al n. 02.8056448, - art. 7 del Regolamento – Contributi.
____________________________________
Assistenza.
Data, _____________________
firma_______________________________
45 di 56
MODULO SN02/2
Da consegnare al proprio datore di lavoro, per immissione dati tramite la procedura di Interattività.
VARIAZIONE INDIRIZZO E/O
COORDINATE BANCARIE
Io sottoscritto/a ………………………………………….appartenente all’Azienda …………………………
comunico le seguenti variazioni relative al mio nucleo familiare attualmente iscritto ad ASSIDIM
ASSISTENZA:
VARIAZIONE INDIRIZZO
VIA e N° CIVICO__________________________________________________________________
CITTA’, CAP e PROVINCIA _________________________________________________________
VARIAZIONE COORDINATE BANCARIE
BANCA _____________________________INDIRIZZO___________________________________
AGENZIA______C/C _______________ABI _____________ CAB ______________CIN_________
Assistenza.
Data, _____________________
Firma ________________________________
46 di 56
MODULO SN02/3
Spettabile
ASSIDIM ASSISTENZA
Via Pantano, 2
20122 Milano
RICHIESTA DI CAMBIO OPZIONE
L’Associata
……………………………………………………………………………………………….
codice azienda …………………. , chiede che, a far data dal ………………, venga applicata
l’Opzione ………….. in sostituzione della Opzione ……….. attualmente in essere.
Assistenza.
Data, _____________________
Timbro e firma ______________________________
47 di 56
MODULO SN03
Spettabile
ASSIDIM ASSISTENZA
Via Pantano, 2
20122 Milano
RICHIESTA DI MASSIMALI INTEGRATIVI
(art. 6 – Sez. V del Regolamento)
L’Associata ………………………………………………………………………………………………
codice azienda ………….., in aggiunta al Massimali previsti dall’Opzione già in essere, richiede, a
far data dal ………………. di poter usufruire dei seguenti Massimali integrativi:
copertura medicinali, fisioterapiche ed occhiali
Euro 774,69
copertura specialistiche
Euro 774,69
copertura dentarie
Euro 774,69
oppure
Euro 1.549,37
per i seguenti nuclei:
N.
COGNOME E NOME
OPZIONE
IN ESSERE
__________________________________
Preso atto dei diritti riconosciuti all’interessato dall’art. 13, Dlgs 196/03, acconsento/acconsentiamo al trattamento per tutti i dati qui
forniti, consapevole/i che l’esecuzione dei servizi richiesti non può avere luogo senza le comunicazioni dei dati personali ad Assidim
Assistenza e/o ai soggetti cui la stessa deve rivolgersi, per le finalità e nei limiti indicati, come da informativa fornita dal Regolamento
Assidim Assistenza.
Data, _____________________
Timbro e firma ______________________________
48 di 56
MODULO SN04
In osservanza al D.Lgs. 196/03, i dati contenuti nella
presente e quelli indispensabili ad Assidim Assistenza per adempiere agli obblighi previsti dallo
Statuto e dal Regolamento dell’Associazione nei
confronti delle Aziende Associate verranno utilizzati esclusivamente per poter garantire l’erogazione
delle prestazioni a favore degli aventi diritto.
Spettabile
ASSIDIM ASSISTENZA
CASELLA POSTALE 10049
20110 MILANO
RICHIESTA DI RIMBORSO
SPESE MEDICHE
Cognome e nome del richiedente ……………………………………………………………………………..
Indirizzo ...………………………………………………………………………………………………………..
Azienda di appartenenza……………………….Cod. Az………….Cod. nucleo …..……..……Opz………
PRESTAZIONI RELATIVE AL RICHIEDENTE E/O FAMILIARI
ALL. N.
DATA FATTURA
DESCRIZIONE DELLE PRESTAZIONI
IMPORTO
RISERVATO AD
ASSIDIM
TOTALE
Per gli assistiti beneficiari di opzioni integrative ( E-F-I-S-T-Tspecial) è indispensabile che le richieste di
rimborso siano corredate dal prospetto di liquidazione del Fondo principale, anche in presenza di convenzionamenti diretti ove l’assistito abbia sostenuto solo parte delle spese.
Il richiedente dichiara di essere a conoscenza del Regolamento per le prestazioni integrative ASSIDIM
ASSISTENZA
Assistenza.
Firma del richiedente ___________________________
Firma dei maggiorenni ___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Data, _____________________
49 di 56
MODULO SN04/1
ISTRUZIONI PER I BENEFICIARI
RICHIESTE DI RIMBORSO SPESE MEDICHE E OSPEDALIERE
Vanno inviate direttamente, utilizzando il Modulo SN04 RICHIESTA DI RIMBORSO, a:
ASSIDIM ASSISTENZA
CASELLA POSTALE 10049
20110 MILANO
Se un modulo non fosse sufficiente potranno esserne usati altri, riportando sull’ultimo il TOTALE degli importi.
Data e firma va nno apposte su ogni modulo usato.
Qualsiasi informazione potrà essere richiesta al seguente numero telefonico:
02/39311396
Estratto da art. 8 del Regolamento
Documentazione valida per il rimborso - OPZIONI AUTONOME
q
q
q
originali delle notule più una fotocopia;
è indispensabile che la documentazione sia completa di diagnosi;
le richieste devono essere presentate in un’unica soluzione, al termine della malattia, salvo il termine massimo che, comunque, è di un anno dalla data della fattura (vale il timbro postale).
N.B.
1.
2.
In caso di ricovero ospedaliero è necessario produrre sempre copia della cartella clinica.
Il termine massimo per la presentazione delle richieste di rimborso è di un anno dalla data della fattura (vale
la data del timbro postale).
Documentazione valida per il rimborso – OPZIONI INTEGRATIVE (F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari)
q
nel caso in cui il F.A.S.I. o il F.A.S.D.A.C. o similari abbia provveduto alla liquidazione, anche se parziale:
-
q
nel caso in cui il F.A.S.I. o il F.A.S.D.A.C. o similari non abbia provveduto alla liquidazione:
-
q
originale del prospetto di liquidazione ricevuto da uno dei Fondi sopra menzionati
fotocopia di tutte le notule elencate nel prospetto stesso
copia della comunicazione con la quale uno dei Fondi sopra menzionati precisa i motivi del mancato rimborso spese
originali delle notule non rimborsate da uno dei Fondi sopra menzionati più una fotocopia
per i familiari non assistiti dal F.A.S.I. o F.A.S.D.A.C. o similari:
-
originali delle notule più una fotocopia
è indispensabile, in questo caso, che la documentazione sia completa di diagnosi.
N.B.
1. In caso di ricovero ospedaliero è necessario produrre sempre copia della cartella clinica.
2. ll termine massimo per la presentazione delle richieste di rimborso è di un anno dalla data della fattura (vale
la data del timbro postale).
50 di 56
Tabelle
Tabella 1 –
Tabella 2 –
Tabella 3 –
Tabella 4 –
Tabella 5 –
Massimali e contributi opzioni autonome
Massimali e contributi opzioni integrative
Elenco Extraospedaliere
Elenco Servizi Filo diretto
Elenco Grandi interventi
51 di 56
Tabelle 1 E 2 - OPZIONI AUTONOME E OPZIONI INTEGRATIVE
MASSIMALI ANNUALI PRESTAZIONI ESPRESSI IN EURO
PER NUCLEO FAMILIARE
OPZIONE
PERSONE
ASSISTITE
RICOVERI OSPEDALIERI E
GENERALE
CURE
SPECIALISTICHE
CURE DENTARIE
EXTRA OSPEDALIERE
(tabella 3)
SERVIZI
FILO
DIRETTO
(tabella
4)
CONTRIBUTI ASSOCIATIVI ANNUALI
ESPRESSI IN EURO
PER
NUCLEO
FAMILIARE
PER OGNI
NAF (familiare
non assistito
da F.A.S.I. …)
Tabella 1 - OPZIONI AUTONOME
L
NUCLEO
FAMILIARE
180.760,00
solo grandi interventi chirurgici
---
---
---
SI
102,26
M
NUCLEO
FAMILIARE
103.295,00
elevato a
154.940,00
per grandi interventi chirurgici
---
---
5.165,00
SI
560,36
103.295,00
elevato a
154.940,00
---
---
2.585,00
SI
351,19
N
NUCLEO
FAMILIARE
O
NUCLEO
FAMILIARE
154.940,00
elevato a
258.230,00
1.035,00
---
4.135,00
SI
862,48
P
NUCLEO
FAMILIARE
154.940,00
elevato a
258.230,00
2.585,00
1.550,00
7.750,00
SI
1.416,64
P
special
NUCLEO
FAMILIARE
258.230,00
elevato a
516.460,00
3.875,00
2.585,00
10.330,00
SI
2.515,15
X
NUCLEO
FAMILIARE
103.295,00
elevato a
154.940,00
775,00
---
2.585,00
SI
604,25
77.470,00
elevato a
154.940,00
---
---
---
SI
250,48
103.295,00
elevato a
154.940,00
---
---
2.585,00
SI
274,24
Y
Z
NUCLEO
FAMILIARE
SOLO IL
DIPENDENTE
Tabella 2 - OPZIONI INTEGRATIVE (F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. o similari)
NUCLEO
FAMILIARE
154.940,00
elevato a
516.460,00
1.810,00
1.810,00
---
SI
1.239,50
619,75
F
NUCLEO
FAMILIARE
154.940,00
elevato a
258.230,00
1.550,00
1.550,00
---
SI
1.032,91
516,46
I
NUCLEO
FAMILIARE
77.470,00
elevato a
154.940,00
---
---
5.165,00
SI
360,49
E
S
NUCLEO
FAMILIARE
154.940,00
elevato a
258.230,00
1.550,00
---
5.165,00
SI
723,04
T
NUCLEO
FAMILIARE
154.940,00
elevato a
516.460,00
2.585,00
1.810,00
7.750,00
SI
1.213,16
258.230,00
elevato a
516.460,00
3.875,00
2.585,00
10.330,00
SI
1.714,64
T
special
NUCLEO
FAMILIARE
52 di 56
TABELLA 3 - ELENCO EXTRAOSPEDALIERE
q AGOPUNTURA (se effettuata da medico)
q AMNIOCENTESI
q CHEMIOTERAPIA
q COBALTOTERAPIA
q DIAGNOSTICA RADIOLOGICA
q DIALISI
q DOPPLER
q ECOGRAFIA
q ELETTROCARDIOGRAFIA COMPLETA
q ELETTROENCEFALOGRAFIA
q ENDOSCOPIA - vale a dire tutti gli esami endoscopici/invasivi, intendendosi per tali anche:
q
q
q
q
ANGIOGRAFIA
ARTERIOGRAFIA
CISTOGRAFIA
CORONAROGRAFIA
q LASERTERAPIA
q MOC
q RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
q SCINTIGRAFIA
q TAC
q TELECUORE
q UROGRAFIA
53 di 56
TABELLA 4 - ELENCO SERVIZI FILO DIRETTO
Centrale operativa 24 ore 24
Gestione gratuita dell’appuntamento presso la rete convenzionata (tel. 800/824079 oppure
800/824080)
Consulti medici telefonici
Invio gratuito di un medico a domicilio in caso di urgenza (max 3 volte l’anno)
Consegna gratuita di farmaci a domicilio (max 3 volte l’anno, resta a carico dell’assistito il costo dei
farmaci)
Trasporto gratuito in ambulanza in Italia (max 3 volte l’anno e max 200 km A/R)
Assistenza infermieristica (solo reperimento personale)
Consulenza nazionale ed internazionale nei settori cardiologico ed oncologico.
In questi casi, a richiesta, ricerca dello specialista con:
q
organizzazione logistica trasferimento
q
traduzione cartella clinica
q
check-up oncologico e informazioni ai familiari
Pagamento diretto:
q
solo per ricoveri ospedalieri con intervento chirurgico e con enti convenzionati tramite Filo diretto,
telefonando al numero verde dello stesso, riportato sulla card in possesso di ogni capo nucleo assistito.
q
Il servizio è riferito alle sole opzioni “autonome” e quindi non si applica a quelle integrative.
54 di 56
TABELLA 5 - ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
-
-
-
Gozzo retrosternale con mediastinotomia
Interventi con esofagoplastica
Gastroectomia totale
Gastroectomia se allargata
Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-operatoria
Intervento per fistola gastro-digiunocolica
Mega-esofago e esofagite da reflusso
Cardioplastica
Colectomia totale
Interventi per neoplasie per retto-ano per via addominoperineale
Operazioni per megacolon
Proctocolectomia totale
Derivazioni biliodigestive
Interventi sulla papilla di Water
Reinterventi sulle vie biliari
Interventi chirurgici per ipertensione portale
Interventi per pancreatite acuta
Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche
Interventi per pancreatite cronica
Interventi per neoplasie pancreatiche
Tumori della trachea
Interventi a cuore aperto per difetti complessi o complicati
. Correzione radicale di trasposizione dei grandi vasi
. Correzione radicale del ritorno venoso polmonare anomalo totale
. Correzione impianto anomalo coronarie
. Correzione "Ostium primum" con insufficienza mitralica
. Correzione canale atrioventricolare completo
. Finestra aorto-polmonare
. Correzione di
* ventricolo unico
* ventricolo destro a doppia uscita
* truncus arteriosus
* coartazioni aortiche di tipo fetale
* coartazioni aortiche multiple o molto estese
* stenosi aortiche infundibulari
* stenosi aortiche sopravalvolari
* trilogia di Fallot
* tetralogia di Fallot
* atresia della tricuspide
* pervietà interventrcolare ipertesa
* pervietà interventricolare con "debanding"
* pervietà interventricolare con insufficienza aortica
. Sostituzioni valvolari multiple
. By-pass aortocoronarici multipli
. Sostituzioni valvolari con by-pass aorto-coronarico
. Aneurismi aorta toracica
. Aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass circolatorio
. Resezione o plicatura del ventricolo sinistro per infarto
. Riparazioni o sostltuzioni settali o valvolari per traumi del cuore o gravi infarti
. Reinterventi in CEC per protesi valvolari, by-pass aorto-coronarici
. Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza circolo collaterale
Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale
Asportazione tumori dell'orbita
Asportazione di processi espansivi endocranici (tumori, ascessi, cisti parassitarie ecc.)
Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche (aneurismi sacculari, aneurismi artero-venosi, fistole artero-venose)
55 di 56
-
Emisferoctomia
Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale e sul clivus per via anteriore
Anastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto
Correzione e/o sostituzione delle malformazioni dei vasi del collo
Asportazione di processi espansivi del rachide extra-intradurali extramidollari
Trattamento di lesioni intramidollari (tumori, siringomielia, ascessi, ecc.)
Interventi per traumi vertebro midollari con stabilizzazione chirugica
Somatotomia vertebrale
Interventi per ernia del disco dorsale per via laterale o transtoracica
Operazioni sull'aorta toracica e sulla aorta addominale
Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o retto- vulvare, abbassamento addomino-perineale
Megauretere: resezione con sostituzione di ansa intestinale
Megacolon: operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson
Resezione di corpi vertebrali (somatectomia) e sostituzione con cemento o trapianti
Resezione del sacro
Osteosintesi rachide con placche e viti trans-peduncolari
Disarticolazione interscapolo toracica
Resezioni complete di spalla (omero-scapulo-claveari) sec. Tikhor-Limberg con salvataggio dell'arto
Resezione artrodiafisarie dell'omero prossimale e sostituzione con protesi modulari “custommade"
Emipelvectomia
Emipelvectomie "interne'' sec. Enneking con salvataggio dell'arto
Intervento di rimozione e reimpianto di protesi d'anca
Vertebrotomia
Discoctomia per via anteriore per ernia dura o molle con artrodesi
Uncoforaminotomia
Corporectomia per via anteriore con trapianto autoplastico a ponte nella mielopatia cervicale
Artrodesi per via anteriore
Interventi per via posteriore con impianti
Interventi per via anteriore senza e con impianti
ESWL (litrotissia extracorporea con onde d'urto)
Nefrectomia allargata per tumore con embolectomia
Ileo bladder
Cistoprostatovescicolectomia con neovescica rettale
Cistoprostatovescicolectomia con ileo bladder
Plastiche di ampliamento vescicale con anse intestinali
Cistoprostatovescicolectomia con ureteroileouretroanastomosi
Riparazione vescica estrofica con neovescica rettale
Isterectomia radicale con linfoadeneactomia per tumori maligni per via addominale
Isterectomia radicale per tumori maligni per via vaginale
Intervento radicale per carcinoma ovarico
Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
Si considerano Grandi Interventi Chirurgici anche:
- il trapianto degli organi per il quale sono comprese altresì le spese relative al prelievo
- l'artoprotesi dell'anca.
56 di 56

Regolamento - Titolo I - Sanitaria valido dal 2006 01 01.d…

Transcript

Documenti analoghi

Cosa ti offre il piano sanitario "Ricovero"

Nome UOS: Controllo produzione sanitaria Responsabile/Direttore

Cos`è Il Fondo Sanitario Confcommercio è il nuovo strumento di

Scheda Sociale - casa di riposo di san vito al tagliamento

Ricovero – area infantile

Informativa Preoperatoria Ricovero Ordinario

ufficio personale pubbliche amministrazioni