la violenza nella relazione di intimita` tra adulti
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la violenza nella relazione di intimita` tra adulti
LA VIOLENZA NELLA RELAZIONE DI INTIMITA’ TRA ADULTI Fondazione IRCCS Policlinico “San Matteo” Pavia, 7 Marzo 2014 L’intervento sanitario nella fase di emergenza Infermiera Coordinatrice SVSeD Luisa Cirella SVSeD SVS Soccorso Violenza Sessuale 15 Maggio 1996 SVD Soccorso Violenza Domestica 11 Dicembre 2007 Organizzazione SVS e D Orario di apertura 9 – 17 tel.02 55032489 o 8585 Presenti infermiera, assistenti sociali e psicologhe, medico legale,ginecologa Reperibilità 24 h/die 365 giorni/anno EQUIPE 17 GINECOLOGI 16 MEDICI LEGALI 3 ASSISTENTI SOCIALI 4 PSICOLOGHE 1 PSICHIATRA 1 INFERMIERA COORDINATORE 16 INFERMIERE/ OSTETRICHE • • • • • • • Laboratorio MANGIAGALLI CHIMICA CLINICA CITOLOGIA TOSSICOLOGIA CLINICA Laboratorio medicina Legale GENETICA FORENSE TOSSICOLOGIA FORENSE CONSULENTI • PEDIATRI di guardia in PS > DE MARCHI • CHIRURGO PEDIATRA di guardia > MANGIAGALLI • PSICHIATRI GUARDIA II> • PSICOLOGI CLINICI G. II > • PSICOLOGA DIAGNOSI PRENATALE > • ODONTOIATRI > • CHIRURGHI MAXILLOFACCIALI>MANGIAGALLI • CHIRURGHI > CONSULENTI (TERRITORIO) • Unità Tutela Minori (UTM) • Centri di Psicologia per il Bambino e l’Adolescente (CPBA) • Unità Operative di Neuropsichiatria Infantile (UONPIA) • Consultori Familiari • Strutture di accoglienza e Privato sociale • ONG Eventuale ricovero ospedaliero • • • • • • • • • Reparto Ginecologia > Cl. Mangiagalli Reparto Pat. Gravidanza > Cl. Mangiagalli Reparto Puerperio > Cl. Mangiagalli Day-Surgery L.194 >REGINA ELENA Reparto Pediatria > Cl. De Marchi Reparto Maxillo-Facciale >Policlinico Reparto Chirurgia > Policlinico o MANG. Reparto Guardia II > Policlinico Altre Aziende Ospedaliere > raramente ALTRE STRUTTURE DI APPOGGIO ASSOCIAZIONE DONNAIUTA DONNA-SVS (sostegno economico in emergenza, consulenza e assistenza legale) ASSOCIAZIONI VOLONTARIATO SOCIALE (ONG) (per collocamento in comunità o progetti in comune) MEDIATORI CULTURALI • La richiesta di aiuto dopo una violenza sessuale avviene nella maggior parte dei casi dopo poco tempo dall’aggressione. • E’ quindi importante che gli operatori siano in grado di affrontare e contenere i sentimenti di paura, di orrore, la confusione e lo shock che spesso le pazienti presentano. • In molti casi le vittime sono state portate in un pronto soccorso ospedaliero dalle forze dell’ordine ed è quindi importante spiegare e contestualizzare quello che accade, il significato delle procedure , degli accertamenti e di tutti gli interventi sanitari. • Occuparsi di violenza sessuale richiede una forte motivazione,una consapevolezza che è difficile affrontare il tema della violenza senza il confronto,la collaborazione e l’aiuto di altri colleghi e senza la possibilità di attivare risorse sul territorio. • Sperimentare un’ accoglienza empatica e non giudicante può permettere alle vittime di affrontare con più forza la paura,la vergogna,la solitudine e l’eventuale processo • • • • • • Componenti essenziali dell’assistenza sanitaria dopo una violenza sessuale ( OMS 2004) Documentazione delle lesioni Raccolta delle prove forensi Cura delle lesioni Valutazione delle MTS e profilassi Valutazione del rischio di gravidanza e prevenzione Supporto psico-sociale,counselling e follow-up Diritti e cura delle vittime (OMS 2004) • • • • • • • Diritto a salute Diritto a dignità e rispetto Diritto a non subire discriminazioni Diritto ad autodeterminazione Diritto ad informazione Diritto a privacy Diritto a riservatezza Modello operativo - Accoglienza - Anamnesi - Esame obiettivo: esecuzione e compilazione cartella clinica - Accertamenti di protocollo + mirati sul racconto - Provvedimenti preventivi (intercezione e profilassi MTS) - Eventuali terapie - Attivazione di consulenze e follow up Circostanze e modalità del fatto Riportare il racconto della vittima facendo emergere: • data / luogo • notizie sull’aggressore (numero aggressori/conosciuti /grado parentela) • presenza di testimoni • ingestione di stupefacenti/ farmaci /alcool • perdita di coscienza • sequestro/lesioni fisiche • penetrazione vaginale e/o anale e/o orale unica o ripetuta • uso di preservativo • avvenuta eiaculazione • manipolazioni digitali Dati preliminari ad esame obiettivo Tempo intercorso tra la violenza e la visita (segnalare eventuali altre visite) Eventuale pulizia delle zone lesionate o penetrate, cambio degli indumenti e della biancheria, eventuale minzione, defecazione… Assunzione di farmaci Rapporti sessuali avvenuti prima o dopo l’aggressione Sintomatologia riferita (cefalea, dolori, algie pelviche, disturbi genitali o perianali ecc..) Stato psichico Riportare dettagliatamente eventuali sintomi psichici riferiti o manifestati o elementi di valutazione dello stato psichico: paura/ impotenza/orrore/assenza di reattività emozionale/ sensazione di stordimento/ amnesia dissociativa/ incapacità a ricordare aspetti importanti del trauma/ pensieri/ sogni/ flash back ... Esame obiettivo • esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è stato afferrato • se possibile documentare fotograficamente le lesioni • se possibile valutazione della regione ano- genitale tramite colposcopio Descrizione delle lesioni corporee • • • • • indicazione topografica forma dimensioni caratteri cromatici sintomatologia soggettiva e quadro clinico traumatologico SEGNI FISICI EXTRAGENITALI •Ecchimosi •Escoriazioni •Ferite lacero-contuse •Fratture, avulsioni dentali •Ustioni o scottature •Cicatrici Documentazione • Le fotografie sono estremamente utili, con alcune accortezze. • Individuazione della persona raffigurata, data ed ora della fotografia • non usare strumenti tipo Polaroid (digitale o analogica) LA VISITA “Il corpo di una vittima di stupro è già stato violato sessualmente in un’aggressione mortale. Una procedura medica invasiva può assumere un significato speciale per lei. L’aggressore con l’intenzione di far del male e la procedura medica destinata ad essere d’aiuto invadono entrambe la stessa parte del corpo” Burgess, Holmstrom. The victim of rape:institutional reactions. Jhon Wiley and sons, New York, 1978 Accertamenti mirati sul racconto Alcoolemia Test tossicologici Test di gravidanza Prelievi per materiale genetico Esami infettivologici su sangue Tamponi vaginali e cervicali TOSSICOLOGIA •Esame urine •Alcolemia •Esami ematici (da stoccare per esami più approfonditi) TOSSICOLOGIA • Art. 609 bis c.p. II comma Alla stessa pena soggiace chi induce taluno a compiere o subire atti sessuali abusando delle condizioni di inferiorità fisica o psichica della persona offesa al momento del fatto. • La condizione di inferiorità può essere rappresentata da una condizione di ebbrezza o di alterazione della coscienza ad opera di composti vari (alcool, farmaci, stupefacenti veri e propri), magari indotta dall’agente medesimo. Esami tossicologici L’anamnesi è estremamente utile (ad esempio, racconto di ingestione di bevande alcoliche, oppure di altra natura seguita da amnesia), così come l’esame obiettivo. SOSTANZE DI ABUSO NELLA VIOLENZA SESSUALE • Drug-facilitated sexual assault o “date-rape” • Le sostanze di abuso impiegate a questo scopo devono essere facilmente somministrabili, indurre un deficit di coscienza e possibilmente anche un’amnesia anterograda ( etanolo, benzodiazepine, acido gammaidrossibutirrico, cannabinoidi, oppiacei) anamnesi Positiva PRELIEVI Positivo Esame obbiettivo L’anamnesi tossicologica deve comprendere anche i farmaci che sono usualmente assunti, così come eventuali composti di abuso. Deve essere indicata l’ora dei prelievi Tempo trascorso dall’assunzione ≤ 24 ore Sangue venoso Urina >24≤48 ore Urina Ricerca tracce biologiche • Prelievo mirato in base ai dati anamnestici ed ai rilievi clinici. • Eventualmente, acquisizione degli indumenti (Questo implica la possibilità di fornirne di altri alla persona) Ricerca tracce biologiche Prelievi per: ricerca spermatozoi (vagina, cervice,mucosa orale, ano) 2 tamponi + preparato fissato su vetrino per ogni sede ricerca DNA (su cute) tampone bagnato e tampone asciutto scraping subungueale ev. conservazione altro materiale biologico o indumenti per una successiva tipizzazione genica attenzione a non inquinamento, conservazione a basse temperature Importante Ogni prelievo deve essere: • identificabile (data prelievo, soggetto da cui proviene, prelevatore); • adeguatamente conservato CATENA DI CUSTODIA Esami di laboratorio • Tampone batteriologico vaginale standard per ricerca miceti, streptococco, gardnerella, trichomonas • Tampone cervicale per ricerca gonococco e Chlamydia • La ricerca della Chlamydia è possibile anche su urine ( testano situazione preesistente a violenza) Esami di laboratorio Prelievo ematico per: • HIV, HBsAg, HCVAb, VDRL, TPHA,ev. IgG e IgA per Clamydia • • (consigliare ripetizione a uno, tre e sei mesi) alcoolemia (entro 24 ore) ev.campione per test tossicologici successivi Prelievo urinario per: • ev. test di gravidanza • ev. screening tossicologico Provvedimenti preventivi Intercezione Profilassi MST Intercezione anche in caso di uso di profilattico Levonorgestrel 1,5 mg. 1 cpr entro 72 ore Ulipristal acetato 30 mg. 1 cpr entro 120 ore Profilassi MTS Ceftriazone 250 mg im Metronidazolo 2 g per os Azitromicina 1 g per os oppure: Doxiciclina 100 mg x 2 per 7 giorni non protezione certa per sifilide Profilassi MTS Valutare: • • Immunoprofilassi antitetanica luogo della violenza e tipo di lesioni Vaccinazione HBV prima dose entro 3 settimane protegge il 75% di persone esposte non accordo su immunoglobuline specifiche Profilassi per HIV - non studi specifici di efficacia su questo tipo di rischio di acquisizione - per altre situazioni profilassi efficace se entro 72 ore: Zidovudina 300 + Lamivudina 150 + inibitore proteasi in casi ad alto rischio per 28 gg - effetti collaterali nel 50% dei casi Profilassi post-esposizione per HIV Quando procedere Aggressore noto come HIV positivo e • penetrazione anale • penetrazione vaginale • penetrazione orale con eiaculazione →PROFILASSI RACCOMANDATA Aggressore non appartenente a gruppi a rischio o proveniente da aree a bassa prevalenza di HIV e • penetrazione anale • penetrazione vaginale • penetrazione orale con eiaculazione → PROFILASSI DA VALUTARE Aggressore proveniente da area ad alta prevalenza di infezione di HIV (almeno 15%) o appartenente a gruppi a rischio (tossico dipendente, promiscuità sessuale) e • penetrazione anale • penetrazione vaginale • penetrazione orale con eiaculazione →PROFILASSI RACCOMANDATA **La profilassi è da valutare solo se la violenza sessuale è avvenuta senza uso di condom o con rottura dello stesso. ***La profilassi è da escludere nei casi di violenza da partner abituale. FOLLOW UP • Il 31,9% delle vittime interrogate (al momento di una visita controllo) su ciò che temevano dopo la violenza, ha menzionato la possibilità di acquisire una MST e il 18% ha specificamente menzionato l’HIV • il 42,6% riferiva di avere paura di ritorsioni da parte dell’aggressore, il 17,2% che l’aggressione venisse risaputa da altri, il 9% che la violenza potesse compromettere la propria integrità corporea o riproduttiva; gli altri timori più frequentemente riferiti erano quello di rivedere l’aggressore, che il fatto potesse risuccedere, la paura di restare da sole, di doverne riparlare in sede giudiziaria, di non essere credute. Holmes et al. 1998 Follow-up of sexual assault victims Follow up Sanitario : completamento accertamenti sanitari esami ematici MST a 1, 3, 6 mesi Psico –sociale : valutazione della situazione sociale (bisogni, risorse personali, rete di supporto) valutazione delle conseguenze della violenza sessuale sul piano psichico FOLLOW UP • Attivazione di consulenze specialistiche ( es. psichiatrica, chirurgica… • Invio interno o a strutture del territorio per attivare consulenze sociali e legali • Invio interno o a strutture del territorio per presa in carico psicologica sul trauma CASISTICA GENERALE SVSeD DAL 01/01/2013 AL 31/12/2013 • • • • • • Numero totale dei casi Violenza sessuale Violenza domestica Italiana straniera femminile • maschile 746 364 382 375 371 719 (48.79%) (51.20%) (50.26%) (49.73%) (96.38%) 27 (3.61%) Età delle vittime range 9 mesi - 76 anni • • • • • • • • • 0-4 anni 5-9 anni 10-13 anni 14-17 anni 18-24 anni 25-34 anni 35-44 anni 45-54 anni 55 e oltre 13 14 29 51 124 226 177 73 39 AUTORI DELLA VIOLENZA Marito /convivente Moglie/convivente Ex mariti/ Ex convivente Partner non convivente Ex prtner Madre/padre/ambedue Figlio/figlia Fratello/sorella Altri familiari Aggressore sconosciuto Aggressore conosciuto Violenza di gruppo Conoscente occasionale 269 3 64 58 33 28 11 7 15 66 87 45 46 In 14 casi conflittualità di coppia TIPO DI VIOLENZA Sessuale Violenza sessuale+ domestica Violenza sessuale + stalking Violenza sessuale + percosse Maltrattamento fisico Maltrattamento psicologico Maltrattamento economico Stalking Minacce Episodi sporadici di percosse • 251 24 4 91 172 211 11 19 74 65 Possono coesistere più tipi di maltrattamento Accoglienza nei casi di violenza sessuale negli orari di apertura del SVS, è sanitaria e psicologica e viene condotta dalla ginecologa reperibile,dal medico legale, dall’infermiera e dalla psicologa che intervengono in momenti diversi dell’accoglienza. Nei casi che lo richiedono può essere coinvolta l’assistente sociale. negli orari di chiusura del servizio(notte e festivi) il personale inf/ost. dell’accettazione ostetrico-ginecologica contatta la ginecologa e l’infermiera reperibili i medici legali (anche loro reperibili 24 ore su 24), negli orari di chiusura del servizio vengono chiamati a discrezione della ginecologa, con il consenso della donna adulta e sempre per quanto riguarda invece i minori di 14 anni Accoglienza nei casi di violenza domestica • Tutti i giorni feriali dalle ore 9 – 17 il servizio è direttamente accessibile al pubblico. • Le vittime vengono accolte da assistente sanitaria e psicologa. • Il medico legale si occupa della documentazione delle eventuali lesioni fisiche. • 24 ore su 24, tutti i giorni dell’anno è garantita una reperibilità di assistenti sociali e psicologhe al personale sanitario del Pronto Soccorso, della Chirurgia, Medicina e Ginecologia d’Urgenza della Fondazione IRCCS Ca’Granda Ospedale Maggiore Policlinico SVSeD offrono • INTERVENTO SANITARIO TECNICO con TEMPI VARIABILI a seconda dello stato e delle necessità della vittima • AIUTO PSICOLOGICO • PROGETTO CON ASSISTENTI SOCIALI • COLLOCAMENTO in comunità protette nei casi più gravi di violenza domestica • CONSULENZA LEGALE per la violenza domestica e ASSISTENZA LEGALE per la violenza sessuale a spese dell’associazione SVS-DonnAiutaDonna onlus con il contributo del Comune di Milano FORMAZIONE OPERATORI > SVS con la collaborazione di Cerchi D’Acqua, Case delle Donne Maltrattate, Caritas, Telefono Donna, SVS DonnAiutaDonna ha organizzato un corso di formazione per medici e infermieri del Pronto Soccorso sulle problematiche della violenza e del maltrattamento intrafamigliare. > I magistrati del pool fasce deboli della procura di Milano, le forze dell’ordine, gli avvocati dell’associazione SVS-DonnAiutaDonna hanno partecipato alla formazione degli operatori sanitari IMPORTANZA DELLA RETE • Le situazioni di violenza sessuale e violenza domestica per il grado di complessità che presentano richiedono sempre l’intervento di operatori con differenti professionalità e competenze (legali, sanitarie, sociali, psicologiche….) • Lavorare in rete con servizi pubblici e del privato sociale è quindi necessario per far fronte ai molteplici bisogni di una donna vittima di violenza Coordinarsi sul territorio Tribunale minorenni Ass. Casa delle Donne maltrattate Magistratura Penale e Civile Ass. Telefono Donna Forze dell’ordine SVS- D Cooperativa Sociale Cerchi d’Acqua Aziende Sanitarie Locali Aziende Ospedaliere Comune di Milano Comuni dell’hiterland Ass. SVS Donna aiuta Donna Caritas Ambrosiana