“La radioprotezione in pediatria: l`esperienza Image Gently”
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“La radioprotezione in pediatria: l`esperienza Image Gently”
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell'Area Critica Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN MEDICINA E CHIRURGIA “La radioprotezione in pediatria: l’esperienza Image Gently” RELATORE PROF. Davide Caramella CANDIDATO Elena Landi ANNO ACCADEMICO 2011/2012 1 Indice: 1. Le radiazioni ionizzanti in ambito medico .................................................... 3 2. Evoluzione tecnologica e dose al paziente .................................................. 6 3. Gli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti alle basse dosi ....................... 8 4. Cenni sulle unità di misura e sui descrittori della dose in TC ..................... 11 5. I descrittori di dose in TC ........................................................................... 13 6. Cenni sulle normative radio protezionistiche ............................................. 16 7. La consapevolezza del rischio ................................................................... 17 8. Rischi e consapevolezza dell’imaging pediatrico ....................................... 19 9. La comunicazione del rischio in radiologia ................................................ 22 10. Image Gently .......................................................................................... 23 11. Organizzazione del sito Image Gently .................................................... 25 12. Risultati raggiunti e ulteriori obiettivi ....................................................... 40 13. Image Wisely .......................................................................................... 41 14. Scopo della tesi ...................................................................................... 43 15. Dati sperimentali..................................................................................... 45 16. Conclusioni ............................................................................................. 88 17. Bibliografia ............................................................................................. 89 2 1. Le radiazioni ionizzanti in ambito medico Negli ultimi 40 anni, la Radiologia è passata da una fase pionieristica, basata sull’esclusivo utilizzo dei raggi x, scoperti più di 100 anni fa, ad un’incredibile evoluzione tecnologica cominciata all’inizio degli anni 70 e progredita tumultuosamente sino ad oggi, che ha consentito così di ampliare lo spettro di applicazione della Radiologia non solo all’ambito diagnostico, all’interno del quale è stato possibile acquisire una sempre più precoce e precisa definizione di quesiti diagnostici, ma anche all’ambito interventistico. Il progresso della tecnologia nel campo della Diagnostica per Immagini da un lato ha dotato il clinico di un armamentario diagnostico sempre più dettagliato ed accurato, rappresentato dalla TC, PET, dalla Radiologia Interventistica, d’altro canto, in un certo senso, non è stato associato ad un’adeguata consapevolezza dei rischi ad esso connessi e quindi ad un equivalente sviluppo della qualità e della razionalità del suo utilizzo. Oggi il crescente e massiccio ricorso all’utilizzo della Radiologia è tale che l’esposizione della popolazione alle radiazioni artificiali ad uso medico è arrivata ad equiparare l’esposizione derivante dal fondo naturale (crosta terrestre e radiazione solare e cosmica ) che a seconda delle diverse aree geografiche, oscilla da 1 a 20 mSV l’anno. Infatti l’esposizione alle radiazioni ad uso medico che nel 1987 equivaleva ad 1/5 dell’esposizione dovuta al fondo ambientale, è salita nel 1993 a circa il 50%, sino ad arrivare a rappresentare il 100% nel 1997 nei Paesi ad alto tasso di sviluppo. I dati a disposizione accertano pertanto che 15 anni fa, ciascun cittadino dei Paesi occidentali riceveva mediamente per anno l’equivalente di circa oltre 100 radiografie del torace (figura 1 ). 3 Figura 1 Il grafico rappresenta una visione della dose radiologica del cittadino medio. L’esposizione media a radiazioni mediche ammonta già nel 1997 a circa 100 radiografie toraciche per anno, pari all’intera dose ricevuta da fonti naturali (dati elaborati delle Nazioni Unite). La conoscenza delle dosi e dei rischi biologici ad esse connesse rappresenta di conseguenza una priorità medica, economica e sociale (Picano E, 2004; Hampton T, 2006) dovuta al notevole incremento di esami che utilizzano radiazioni ionizzanti, registrato negli ultimi anni. Allarmanti sono infatti, alcuni dati provenienti dagli Stati Uniti sul numero di CT effettuate su bambini: solo per citare un esempio, nel 2000 circa 3 milioni di CT sono state realizzate in bambini al di sotto dei 15 anni (Mettler FA et al., 2000), ma è necessario sottolineare il fatto che, sebbene la TC sia il presidio di imaging diagnostico in grado di contribuire al 67% della dose totale ricevuta dal paziente e quindi sia di preminente importanza come causa di esposizione alle radiazioni ionizzanti in ambito medico, altre procedure, rappresentate dalla Medicina Nucleare, dalla radiografia, dalla fluoroscopia, intervengono in misura tutt’altro che marginale nel definire l’entità dell’esposizione alle radiazioni ionizzanti: un rapporto presentato nel 2009 dal National Council on Radiation Protection and Measurements segnala, ad esempio, che la fluoroscopia intesa come applicazione interventistica, è responsabile del 14% della dose totale ricevuta dal paziente (Kase Kr, 2009). L’aumento della dose radiologica è maggiormente evidente nel caso del confronto tra TC multidetettore (MDCT) e TC a singolo detettore in cui la dose 4 radiante agli organi critici subisce un aumento di diversi punti percentuali (Romans, 2011). Tale incremento è in parte dovuto ad alcune caratteristiche tecnologiche dei nuovi scanner (tra cui overranging e sottili collimazioni), ma prevalentemente all’utilizzo non corretto e inappropriato di tali strumentazioni. Recentemente, la sollecitazione esercitata da un numero sempre più cospicuo di pubblicazioni scientifiche (Tsalafoutas, 2010) e la maggiore attenzione dedicata a tale problema da parte dei mass media, ha reso gli operatori sanitari dell’area radiologica e le ditte produttrici di scanner tomografici, più sensibili nel rivolgere particolare cura alla creazione di dispositivi per la riduzione della dose radiante negli esami TC al fine di minimizzare i rischi dei pazienti che si sottopongono a tali procedure. Le radiazioni ionizzanti possono determinare danni ai tessuti e agli organi irradiati e soprattutto innescare processi di carcinogenesi. Esse sono classificate come cancerogeni di classe I in base alle deliberazioni ufficiali di organismi nazionali ed internazionali di Radioprotezione. Le stime di rischio di cancro fatale fornite nel 2001 dalla Commissione Internazionale di Radioprotezione (ICRP) per quanto riguarda l'esposizione radiologica associata ai test diagnostici, prevedono un rischio molto limitato (prossimo a zero) per un'esposizione di 0,02 mSv, quale quella che si configura ad esempio nel corso di una radiografia del torace, un rischio minimo, da 1 su 100.000 - a 1 su 1.000.000, per un'esposizione a 0,07 mSv, corrispondente ad esempio ad una radiografia al cranio, fino ad avere un rischio di 1 su 2.000 per un'esposizione a 10 mSv, dose, ad esempio, di una scintigrafia cardiaca con Tecnezio. Nell’estate del 2005, la commissione internazionale, Effetti Biologici delle Radiazioni Ionizzanti BEIR VII, ha fornito l’ultimo aggiornamento per quanto riguarda il rischio per le esposizioni per le basse dosi, valutando tutte le evidenze epidemiologiche delle popolazioni esposte (sopravvissuti di Hiroshima e Nagazaki, Chernobil, lavoratori professionalmente esposti e pazienti esposti). In base a questo aggiornamento e rispetto alle stime fornite nel 2001 dall’ICRP, il rischio risulta raddoppiato. Uno studio recente ha infatti riportato che circa l'13% dei casi di tumore fatali, nei paesi occidentali, possa derivare dall'esposizione medica alle radiazioni ionizzanti (Berrington de Gonzalez A, Darby S, 2004). 5 L’utilizzo delle radiazioni ionizzanti in ambito medico deve pertanto essere volto a minimizzare il danno ai tessuti biologici a fronte degli importanti benefici diagnostici e terapeutici che tale impiego fornisce nel rispetto del principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable), criterio cardine della moderna diagnostica per immagini. 2. Evoluzione tecnologica e dose al paziente Nonostante che il numero degli esami che impiegano radiazioni ionizzanti sia cresciuto molto negli ultimi anni, la dose per i singoli esami radiologici in generale è diminuita, sia grazie all’utilizzo di apparecchiature più sofisticate, sia ad una miglior competenza da parte degli operatori. Le TC di ultima generazione, in particolare quella spirale e multistrato, hanno significativamente migliorato l’efficacia diagnostica; infatti questi dispositivi, sempre più sofisticati, hanno implementato il numero dei detettori di immagine, hanno diminuito il tempo necessario per la scansione e ridotto il problema dei movimenti volontari e involontari del paziente. Figura 2. L’immagine mostra le due diverse modalità di acquisizione. In alto si evidenzia la tecnica sequenziale in basso la tecnica spirale. Questa evoluzione tecnologica, giustificata dal perfezionamento del sistema di imaging, produce tuttavia un aumento della dose radiante prodotto dall’aumento indesiderato delle zone di penombra a causa di fattori geometrici dovuti alla sorgente radiante. 6 Figura 3. L'immagine mostra la modalità di acquisizione spirale della TC. A sinistra si evidenzia la TC monostrato, a destra la TC multistrato. Il problema della penombra, generata dalla collimazione del fascio e definito overbeaming, determina un aumento della dose radiante poiché allarga le porzioni laterali del fascio oltre i detettori stessi, ed eroga quindi dose aggiuntiva senza apportare alcun contributo diagnostico all'esame. Per ridurre il problema legato all’overbeaming, la tecnologia si avvale di strategie mediante le quali è possibile attenuare la sovraesposizione del paziente mediante l’aumento della collimazione del fascio e del numero degli strati, in modo tale da diminuire l’ampiezza della zona di penombra. Un ulteriore aumento di dose radiante si ha in seguito ad un altro fenomeno, chiamato overranging (conosciuto anche come overscanning), che consiste nell’allungamento della spirale di acquisizione oltre gli estremi di scansione necessari per ottenere i dati spirali completi sull’intero volume di indagine, con conseguente spreco di dose radiante. L’overranging è rilevante quando si acquisiscono spirali brevi con alti pitch (il pitch è dato dal rapporto della velocità di scorrimento del lettino per la rotazione tubo-detettori, il tutto diviso per la collimazione totale del fascio), perchè si determina l’aumento della dose radiante complessiva delle porzioni periferiche della spirale che non contribuiscono alla generazione delle immagini nelle regioni esterne al volume di scansione. Tale fenomeno risulta inoltre più accentuato in relazione alla collimazione del fascio poiché maggiore è quest'ultima maggiore è il numero di regioni corporee più estese irradiate ma non visualizzate. 7 Nonostante il crescente interesse da parte della comunità scientifica verso i rischi connessi all'esposizione alle radiazioni ionizzanti in ambito medico ed il continuo aumento di pubblicazioni e lavori scientifici, gli obiettivi tecnologici delle ditte produttrici di scanner non sono cambiati, sospinte probabilmente da un maggior interesse economico piuttosto che da un interesse di tipo radioprotezionistico nei confronti del paziente e degli operatori sanitari. 3. Gli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti alle basse dosi Il termine radiazioni ionizzanti racchiude varie tipologie di radiazioni: particelle atomiche neutre – neutroni- o cariche elettricamente – particelle alfa, protoni e elettroni- e radiazioni elettromagnetiche – raggi x o gamma, γ . Queste radiazioni sono in grado di ionizzare il materiale irraggiato, cioè sono in grado di attivare quel processo attraverso il quale atomi o molecole perdono uno o più elettroni ed il cui risultato finale è quello della rottura di legami molecolari. Gli effetti biologici delle radiazioni prodotti dall’assorbimento dell’energia radiante e dalla sua distribuzione all’interno della materia si classificano in due gruppi: danni deterministici (reazioni tissutali) e danni stocastici (cancro ed difetti ereditari) (Coggle, 1998). Gli effetti deterministici (detti anche graduati, non casuali o acuti) insorgono rapidamente dopo l'esposizione, e provocano la morte cellulare. Generalmente è individuabile una dose soglia, al di sotto della quale l’effetto non si manifesta, strettamente connessa alla sensibilità ed al volume dell’organo o dei tessuti irradiati e all’effetto clinico d’interesse. Gli effetti cellulari più frequenti sono eritemi cutanei, particolari dermatiti, cataratta, anemia e leucopenia. Nei casi più gravi si hanno emorragie delle mucose e del tratto intestinale, perdita di capelli e peli. A seconda della letalità della soglia, gli effetti deterministici regrediscono nel giro di alcune settimane, con sopravvivenza e guarigione più o meno completa. Gli effetti stocastici sono caratterizzati da periodi di latenza più lunghi, e in accordo con il modello lineare senza dose soglia (LNT) non prevedono il 8 superamento di una dose soglia, il che significa che non esiste una dose al di sotto della quale non si abbia alcun tipo di effetto biologico (ICRP 105 del 2007). Sono aspecifici, distribuiti casualmente tra individui esposti alla medesima dose e sono a carattere probabilistico: la loro frequenza di insorgenza è proporzionale alla dose assorbita, mentre l’entità del danno è indipendente dalla dose. Sono indistinguibili da effetti simili riscontrati nella popolazione e indotti da altri agenti cancerogeni, mutageni o teratogeni. I danni stocastici si suddividono in due gruppi: Somatici: insorgono nell’individuo esposto e sono rappresentati da leucemie e tumori solidi; per questo motivo l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro classifica le radiazioni ionizzanti come “certamente cancerogene per l’uomo”; Genetici: mutazioni geniche, aberrazioni cromosomiche e malattie ereditarie a carico della prima generazione e delle successive.(Coggle, 1998). Effetti deterministici Effetti stocastici Livello Dose Medio-alto Basso Periodo di latenza Corto Lungo Dose soglia Sì No Biologia cellulare Morte cellulare Danno al DNA Caduta dell’emopoiesi, Effetti clinici Cancro, Effetti genetici lesioni della pelle Figura 4. Effetti biologici delle radiazioni ionizzanti. Il DNA rappresenta il target elettivo del danno indotto dall'esposizione alle radiazioni ionizzanti. Il danno al DNA può avvenire a tre livelli come mostrato nella Figura 5: • nella cellula già differenziata di tipo somatico: quando la cellula sana si trasforma in un’altra cellula che risulta alterata geneticamente, può determinare la trasformazione neoplastica (effetto mutagenico ed effetto oncogenico); 9 • nella cellula embrionale: quando le alterazioni genetiche delle cellule embrionali si formano, possono provocare malformazioni, aborti, neonati con gravi malformazioni (effetto teratogenico); • nella cellula germinale sessuale: i danni possono provocare sterilità sessuale, malattie ereditarie più o meno gravi, morte del feto nei primissimi stadi di vita. Figura 5: L’immagine rappresenta il meccanismo di azione indiretto e diretto delle radiazioni ionizzanti. Nel meccanismo indiretto è un radicale libero che danneggia la catena di DNA, mentre in quello diretto, il danno è provocato da ionizzazione e rilascio di un elettrone. Le cellule hanno la possibilità di limitare i danni da radiazione grazie all'intervento di numerosi meccanismi, molti dei quali geneticamente determinati e probabilmente molti altri ancora sconosciuti. Questi includono sia i sistemi di controllo dell'ossido riduzione che sistemi enzimatici coinvolti nella riparazione del DNA. Oggi è noto che i meccanismi di riparazione possono riparare e tollerare le alterazioni al DNA fino ad un certo punto; esiste pertanto un limite all'efficienza della “macchina” di riparazione. Quando gli errori causati dalle radiazioni o da composti chimici sono troppo elevati si può verificare la morte della cellula oppure le mutazioni potranno portare alla produzione di proteine 10 alterate. In particolare, se i geni sono protoncogeni, c'è la possibilità che la cellula subisca la trasformazione neoplastica (Coggle, 1998). 4. Cenni sulle unità di misura e sui descrittori della dose in TC La dose radiante in TC è ugualmente distribuita nel piano della scansione ed è proporzionale alla corrente anodica e al quadrato della tensione. La corrente del tubo radiogeno è misurata in mA e regola la quantità di fotoni che attraversa il paziente mentre la tensione del tubo, espressa in kV, invece, rappresenta la differenza di potenziale tra anodo e catodo del tubo radiogeno che accelera gli elettroni prodotti dal filamento riscaldato verso l’anodo e l’interazione tra elettroni e anodo produce il fascio X che possiede un’energia variabile con continuità tra zero ed il picco di voltaggio del tubo (kVp) (Faggioni et al., 2010). Le grandezze dosimetriche negli esami TC sono inoltre rappresentate dalla dose assorbita, dalla dose equivalente e dalla dose efficace. La dose assorbita (D) rappresenta l’energia assorbita per unità di massa di materiale ed è misurata in Gray ( Gy ); un Gray equivale ad un Joule di energia di radiazione assorbita da un Kg di massa. La dose di radiazione ad un organo oppure la distribuzione di dose in un organo determineranno il livello di rischio all’organo stesso D=dE/dm La dose equivalente (H), espressa in Sievert (Sv), rappresenta un modo per esprimere che la distribuzione della dose non è omogenea e cerca di stimare un rischio approssimativo rispetto al rischio reale H= DxQf 11 dove D è la dose assorbita e Q è un fattore di qualità dipendente dal tipo di radiazione; viene espresso quindi la diversità degli effetti biologici determinati da radiazioni di diverso tipo e si può concludere che, a parità di dose assorbita, il danno biologico dipende dal tipo di radiazione: maggiore è il numero di ionizzazioni prodotte per unità di percorso, maggiore è il danno biologico. Il fattore Q dipende dalla natura (naturale o artificiale) e dall’energia della radiazione considerata ed è, inoltre, definito dal LET (Linear Energy Transfer); in acqua nel punto considerato, i raggi X hanno un fattore di qualità pari ad 1, mentre per le particelle ∝ esso è 20 volte maggiore, per cui il danno biologico prodotto da queste ultime risulterà più elevato rispetto a quello determinato dai raggi X. La dose efficace (E) è una grandezza che consente di quantificare il danno provocato ai tessuti in funzione della loro radiosensibilità, in base al valore della dose equivalente, moltiplicandola per un fattore W t, che tiene conto dei diversi tessuti che possono essere irradiati E=HxW t . Figura 6. Raccomandazioni per i fattori di ponderazione dei diversi tessuti (ICRP103 del 2007) 12 5. I descrittori di dose in TC Gli indicatori di dose principali sono il CTDI (Computed Tomography Dose Index) ed il DLP (Dose Lenght Product). Il CTDI rappresenta la dose media in un volume lungo l’asse z di una singola scansione, normalizzato per lo spessore dell’immagine acquisita e matematicamente il CTDI può essere espresso in questo modo: CTDI=1/nT ∫Ζ2Z1D(z) dz dove D(z) rappresenta il profilo di dose misurato in aria o in fantoccio dosimetrico lungo l’asse z; z1 e z2 gli estremi di inizio e fine scansione; n il numero degli strati acquisiti e T lo spessore nominale del fascio che corrisponde al prodotto del numero dei canali per lo spessore di questi. Figura 7. Rappresentazione grafica del calcolo del CTDI. Il CTDI può variare in base alla posizione del FOV, quindi è stato introdotto, per tener conto di questa variazione, il CTDI pesato e definito dalla somma di 1/3 del valore del CTDI100 (CTDI100 =1/nT ∫+50mm-50mm D(z)dz) misurato al centro di un fantoccio e di 2/3 del valore CTDI100 misurato alla periferia del fantoccio: 13 CTDIw=1/3 CTDIw,centro+2/3 CTDIw,periferia Il CTDIw è il parametro di riferimento ai sensi del DLgs 187/2000 per le verifiche dei livelli di dose in Italia (LDR o Livelli Diagnostici di Riferimento). IL CTDIvol tiene conto,invece, del valore del pitch utilizzato nella scansione e fa una sorta di correzione: CTDIvol=CTDIvol/Pitch Il CTDIvol rappresenta la dose all’intero volume di scansione per un particolare protocollo di esame e per un definito fantoccio, e fornisce un valore per la valutazione dei vari protocolli di uno specifico scanner e non un valore della dose erogata al paziente. Il DLP (dose lenght product) è il descrittore di dose che caratterizza l’energia totale assorbita dal paziente durante un esame TC e che può essere utilizzato per effettuare confronti di dose tra i diversi esami TC e le diverse apparecchiature. Il DLP è il prodotto del valore del CTDIvol per la lunghezza della scansione: DLP=CTDIvolX l IL valore del DLP viene riportato sulla consolle del tomografo per fornire al tecnico di radiologia informazioni inerenti la dose erogata durante la scansione (Faggioni et al., 2010). La dose efficace è un parametro che descrive il rischio prodotto dalla radiazione ionizzante tenendo conto sia del tipo di radiazione, sia dell’organo irradiato. Questa grandezza permette di confrontare le diverse tecniche radiologiche e di informare il paziente sul diverso rischio associato ad una 14 radiografia e ad una TC del torace. La stima della dose efficace richiede la conoscenza dei valori di sensibilità dei diversi organi alle radiazioni ionizzanti ed informazioni sulle caratteristiche del fascio e sulla filtrazione, fornite dai vari costruttori. Il calcolo della dose efficace richiede informazioni precise sulle caratteristiche del tomografo, ma nonostante questo è possibile effettuare una stima della dose efficace facendo riferimento ai coefficienti che consentono di valutare la dose a partire dal DLP : Dose efficace= DLP x k dove k rappresenta un fattore di correzione che dipende dal distretto esaminato (Faggioni et al., 2010). Figura 8. La dose di riferimento per la radiografia del torace corrisponde a 0,02 mSv è proposta dalle linee guida di riferimento della Commissione Europea e recepita dalle linee guida nazionali. Nella tabella è riportata la relazione tra le più comuni indagini radiologiche e viene indicata la corrispondenza al numero equivalente di radiografie del torace (Einstein AJ 2007). 15 6. Cenni sulle normative radio protezionistiche Lo scopo primario della radioprotezione è quello di fornire un adeguato standard di protezione per l’uomo e per l’ambiente, valutando di volta in volta il giusto compromesso tra rischi e benefici che la procedura comporta. L'International Commission on Radiation Protection (ICRP) è un’istituzione internazionale che si occupa di Radioprotezione e che ha il compito di stabilire i principi fondamentali ai quali attenersi allo scopo di predisporre un sistema di protezione radiologica efficace. Nel marzo del 2007 l’ICRP, ha formulato i seguenti principi: • di giustificazione; • di ottimizzazione e limitazione della dose; Essi si applicano in uguale misura alle diverse situazioni in cui si trova ad operare l’equipe radiologica ed ha chiarito che questi ultimi debbano essere applicati sia alle sorgenti di radiazione che agli individui. Il principio di giustificazione vieta l’esposizione non giustificata e tiene conto dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili. Il suo obiettivo è la valutazione del rapporto tra rischio e beneficio per la salute del soggetto esposto e del personale sanitario coinvolto. Questo aspetto coinvolge soprattutto il medico prescrivente e il medico specialista esecutore dell’esame radiologico: entrambi hanno l’obbligo di aggiornarsi in modo continuativo e periodico sui rischi connessi all'esposizione alle radiazioni ionizzanti. Anche il tecnico di radiologia, d’altra parte, deve essere in grado di curare la metodologia di esecuzione in modo da garantire il corretto livello diagnostico dell'esame. I principi di ottimizzazione e limitazione delle dosi individuali sanciscono che tutte le dosi devono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell’informazione diagnostica richiesta, tenendo conto di fattori economici e sociali. Per tutte le esposizioni mediche, a scopo terapeutico, lo specialista deve programmare individualmente l’esposizione dei volumi bersaglio, tenendo conto che le dosi ai volumi e ai tessuti vicini devono essere le più basse ragionevolmente ottenibili e compatibili con il fine terapeutico. Ai fini 16 dell’ottimizzazione dell’esecuzione degli esami radiodiagnostici, si deve tener conto pertanto dei Livelli Diagnostici di Riferimento (LDR) secondo le linee guida indicate. L’LDR corrisponde al 75-esimo percentile della distribuzione di dose osservato e serve come limite di dose che non deve essere superato in condizioni normali (Rutger, 2010). In linea con il principio ALARA (As Low As Reasonable Achievable), la tendenza nella radioprotezione dovrebbe essere quella di mantenere la dose al di sotto dei LDR, senza nulla togliere al valore diagnostico dell’esame. E’ necessario ricordare che il decreto legislativo 187/00 ha come scopo l’ottimizzazione delle procedure e prevede l’adozione di un programma di garanzia della qualità che tiene conto non soltanto del ruolo del medico specialista, ma anche di quello del tecnico di radiologia al quale possono essere affidati la misura ed il controllo delle attrezzature per garantire prestazioni efficienti. I controlli di qualità devono essere eseguiti in relazione al carico di lavoro, alla complessità delle apparecchiature e vengono riportati sul manuale delle attrezzature radiologiche. Il tecnico di radiologia ha comunque il ruolo fondamentale di segnalare malfunzionamenti al responsabile dell’impianto. 7. La consapevolezza del rischio Numerosi studi hanno dimostrato una preoccupante conoscenza radio protezionistica ridotta da parte di medici di base e di medici specialisti nell’area radiologica per quanto riguarda le metodiche radiologiche più comuni che prevedono, per l’appunto, l’utilizzo delle radiazioni ionizzanti. Uno studio condotto nel 2004 dimostrò l’incapacità, da parte di medici del reparto di medicina d’urgenza e di radiologi, di associare il valore corretto della dose efficace di un esame TC rispetto a quella di una radiografia del torace e l’assenza della comunicazione ai pazienti sui possibili rischi che comportava la scansione TC (Lee et al., 2004). L’anno successivo venne pubblicato un articolo sull’International Journal of Cardiology che sosteneva che la maggior parte dei medici che prescrivono quotidianamente esami radiologici, non conoscono i rischi ad essi associati (Correia et al., 2005). Nel febbraio 2010, la FDA (Food and Drug Administration), sulla base di documentati casi di sovraesposizione 17 verificatisi in vari centri americani, ha lanciato un’iniziativa che ha come obiettivo la riduzione degli eccessi della dose nelle varie procedure radiologiche e la sensibilizzazione degli operatori dell’equipe radiologica sulla radioprotezione del paziente (U. S. Food and Drug Administration, 2010). Il metodo più efficace per contenere la dose in TC è, quindi, rappresentato dalla capacità del medico radiologo di ricorrere alle procedure radiologiche solo in assenza di alternative possibili, ma spesso questo non avviene per timori di ordine medico legale. L’appropriatezza di un esame, secondo le linee guida internazionali, viene rappresentata in Figura 9, da una bilancia sui cui due piatti si pongono un cerchio, che rappresenta il beneficio, ed un triangolo, che rappresenta il rischio (triangolo, dove i tre angoli rappresentano i tre tipi di rischio, acuto, subacuto e cronico che si manifestano, rispettivamente, immediatamente dopo l'esposizione radiologica, a distanza di pochi giorni o settimane ed infine dopo anni dalla stessa). In base a questo criterio gli esami possono essere classificati in base alla loro appropriatezza. Figura 9. Rischi vs Benefici Il codice dell’appropriatezza 18 8. Rischi e consapevolezza dell’imaging pediatrico La conoscenza su dosi e rischi biologici rappresenta una priorità medica, economica e sociale (Picano E, 2004; Hampton T, 2006) dovuta, come mostrato precedentemente, al notevole incremento di esami che utilizzano radiazioni ionizzanti registrato negli ultimi anni. Allarmanti sono infatti, alcuni dati provenienti dagli Stati Uniti sul numero di CT effettuate su bambini: solo per citare un esempio, nel 2000 circa 3 milioni di CT erano fatte in bambini al di sotto dei 15 anni (Mettler FA et al., 2000) è stato altresì documentato un aumento dell’800% del numero di esami TC effettuati rispetto all’epoca dell’introduzione di tale strumento di imaging (Goske et al., 2008), in virtù dell’accuratezza che la CT dimostra nel porre diagnosi di numerose patologie pediatriche è stato infatti possibile ridurre il ricorso a procedure invasive in pazienti con trauma (Nwomeh aC et al., 2004), inoltre in bambini con appendicite, la CT ha ridotto il tasso di laparotomie esplorative dal 18% registrato nel 1997 a <5% nel 2002, con evidenti benefici in termini di durata di degenza ospedaliera e di migliore trattamento terapeutico nel 68.5% dei piccoli pazienti (Callahan MJ et al., 2002), ed è stato predetto che circa 1100 morti per tumore saranno attribuibili alle CT pediatriche (Brenner DJ, 2001). Diventa così preoccupante il rischio di cancro associato all’esposizione medica radiologica in questi piccoli pazienti. I bambini, se esposti alle stesse dosi di un adulto, hanno un rischio di sviluppare cancro 10 o 15 volte maggiore rispetto ad un adulto di 50 anni poiché presentano una minore attenuazione della radiazione e soprattutto perché hanno tessuti con una più rapida divisione cellulare ed una Rischio stimato, % per Sv maggiore aspettativa di vita (Hall, 2002). Maschi Femmine Età di esposizione Figura 10: Stima di rischio in funzione dell’età e sesso 19 Sempre maggiore è il numero di esami TC eseguiti su soggetti pediatrici senza rispettare i criteri di appropriatezza. Numerosi studi (Pierobon, 2011) indicano che circa 1/3 degli esami eseguiti annualmente risultano parzialmente o totalmente inappropriati. Negli Stati Uniti, ogni anno, circa 1 milione di bambini viene sottoposto ad esami TC ingiustificati; tale situazione è con ogni probabilità riproducibile anche in Europa. Il rischio della TC non deve essere considerato nei soli pazienti pediatrici asintomatici, ma anche nei piccoli pazienti con precedente diagnosi di malattia; in questi casi occorre quanto meno valutare il reale beneficio di frequenti e ravvicinati controlli mediante indagine TC. Le immagini diagnostiche contribuiscono all’identificazione della malattia, alla cura ed al follow-up dei bambini e degli adolescenti, ma in molti casi una piccola parte del potenziale detrimento, determinata dall’esposizione radiante, può essere attribuita alle procedure di imaging diagnostico. Alcuni radiologi pediatrici sostengono che molti degli esami TC sono inappropriati e potrebbero essere eseguiti con metodiche alternative o annullati del tutto. (Pierobon, 2011). Le indicazioni alle indagini TC pediatriche risultano appropriate se confinate alle patologie traumatiche, alle patologie neoplastiche oppure ad altre particolari situazioni e devono essere richiesti con consultazione del medico radiologo per una valutazione dei rischi e benefici derivanti da questo tipo di esame. La giustificazione a questo tipo di indagini, implica l’impossibilità di ottenere gli stessi risultati con altre metodiche di studio anche se queste ultime potrebbero determinare un rischio minore al paziente. L’ACR (American College of Radiology) Appropriateness criteria ed il Royal College of Radiologists hanno fornito delle linee guida per l’imaging alle quali far riferimento per il trattamento delle più comuni patologie pediatriche: • Esami in bambini con epilessia; • Esami a bambini con semplice mal di testa, con età al di sotto dei sei anni e sospetto di sinusite; • Esami al distretto cervicale in bambini con torcicollo o piccolo trauma; • Studi dello scafoide in bambini al di sotto dei 6 anni; • Radiografia all’osso nasale in bambini con età inferiore ai 3 anni. 20 Gli esami radiologici inappropriati vengono richiesti probabilmente per tutelarsi da problemi medico legali che però non sono delle valide giustificazioni mediche nella richiesta di esami radiologici che non rispettano i due principi della radioprotezione (ICRP, 2011). 21 9. La comunicazione del rischio in radiologia La comunicazione del rischio in radiologia viene resa difficile dall’utilizzo di terminologie poco comprensibili dai pazienti e da alcune figure professionali. La comunicazione del rischio di una procedura radiologica viene seguita secondo tre diverse strategie (Picano, 2004): • non viene detto in nessun modo il rischio che la metodica radiologica comporta (come nel caso della TC di cui non si rende noto degli effetti a lungo termine come l’induzione di tumori radio-indotti), • vengono sottostimati i rischi delle metodiche che utilizzano le radiazioni ionizzanti fornendo al paziente informazioni parziali o del tutto errate • sono mostrati con molta attenzione al paziente i rischi connessi ad una determinata procedura cercando di adottare un linguaggio consono e comprensibile. Recentemente, le linee guida della Commissione Europea e lo United Kingdom College of Radiology hanno consigliato di esprimere il rischio in termini di equivalenti di radiografie, hanno classificato il rischio per ogni metodica e ogni procedura radiologica viene rappresentata con un numero di icone che raffigurano sostanze radioattive in base alla loro pericolosità (Figura 11). Symbol None Typical effective dose (mSv)* Examples 0 US, MRI <1 CXR, XR limb, XR pelvis, mammography 1-5 IVU, XR lumbar spine, NM (eg. bone), CT head and neck 5-10 CT chest or abdomen, NM (eg. cardiac) >10 Extensive CT studies, some NM studies (eg, some PET-CT) Figura 11: Adattata dalle linee guida del UK College of Radiology 22 10. Image Gently Le strategie mondiali per la protezione dei bambini dalle radiazioni ionizzanti rappresentano una sfida a livello internazionale. Agenzie, società scientifiche e altri tipi di gruppi hanno infatti ottenuto un rapido ed esteso cambiamento in relazione al modo di lavorare da parte dei professionisti della Radiologia (Goske, 2011). Image Gently è una campagna educazionale e di sensibilizzazione lanciata nel 2007 dall’Alleanza per la Sicurezza Radiologica nell’Imaging Pediatrico, su sollecitazione della Food and Drug Administration e del National Cancer Institute, che da anni segnalava il numero esorbitante di esami CT inappropriati eseguiti nei bambini, spesso realizzati a dosi non ottimizzate e non controllate, come fonte di cancri evitabili. L’Alleanza è una coalizione di associazioni mediche il cui obiettivo consiste nel fornire sicurezza ed elevata qualità dell’imaging pediatrico in ogni parte del mondo, sostenendo la necessità di aumentare la consapevolezza in radiologia, di diffondere il materiale educativo, di promuovere la radioprotezione dei bambini e di lavorare insieme per raggiungere gli obiettivi sopra menzionati. L’Alleanza ad oggi è rappresentata da 72 membri e ad essa si sono unite moltissime associazioni radiologiche internazionali che hanno posto anch’esse particolare attenzione alla tutela dei bambini in ambito medico (Goske et al., 2012). La Federazione Nazionale dei Collegi Professionali dei Tecnici di Radiologia Italiani e l’Associazione Italiana di Fisica medica insieme ad altre 33 società di varie nazioni fanno parte di questa coalizione che annovera più di 800.000 professionisti in radiologia, pediatria, fisica medica e sicurezza radiologica. Figura 12. Logo di Image Gently (Sidhu 2009) Questa iniziativa fa riferimento al principio ALARA, sia che si tratti di bambini,s ia di adulti. La campagna “Image Gently” nasce dalla collaborazione di diverse 23 organizzazioni ed è volta alla salvaguardia della salute dei bambini mediante la riduzione della dose radiologica e allo stesso tempo, offre una elevata qualità delle immagini. Il suo obiettivo è quello di far conoscere al personale operante nel reparto di radiologia, al paziente e alla famiglia i rischi connessi all’esposizione radiologica. Il messaggio della campagna mira a far sì che l’operatore, esecutore dell’esame, utilizzi tutti gli strumenti a propria disposizione per la riduzione della dose (kV e mA adeguati, acquisizione di una sola fase nel caso sia sufficiente e limitazione della regione di scansione alla sola area di interesse) (Goske, 2008). (Figura 13). Figura 13. Il messaggio della campagna originale. E’ stata a tale proposito sviluppata un’importantissima risorsa educazionale, strutturata attraverso il sito internet www.imagegently.org, dedicato all’illustrazione e all’approfondimento degli aspetti inerenti alla radioprotezione pediatrica, rivolto non solo alle molteplici categorie professionali che abitualmente si confrontano con tale tematica, ma anche ai genitori di bambini che devono sottoporsi ad indagini strumentali o a procedure interventistiche che prevedono l’utilizzo di radiazioni ionizzanti, attraverso il quale i membri dell’alleanza provvedono ad aggiornare le informazioni sui rischi indotti dall’esposizione radiologica ed a fornire protocolli di ottimizzazione della dose . I protocolli di ottimizzazione sono universali e indipendenti dalla ditta produttrice, dall’età dell’apparecchiatura e dal numero dei detettori. I dati che si ritrovano in essi sono stati estrapolati dalle simulazioni eseguite, con apparecchiature diverse, su fantocci pediatrici che rappresentano i distretti testa, torace e addome (Goske, 2008). La campagna di “Image Gently”, inoltre, educa radiologi e tecnici ad eseguire scansioni TC adattandole alle dimensioni del paziente con cui si trovano a lavorare perché proprio con questo si evidenzia la loro professionalità. Nel sito è inoltre possibile partecipare a forum di discussione che rende possibile uno scambio di opinioni circa il metodo migliore da adottare per ridurre la dose in TC. 24 11. Organizzazione del sito Image Gently Il sito è organizzato in varie sezioni: Figura 13. Pagina introduttiva del sito www.imagegently.org La sezione denominata Tests and Procedures, è dedicata all’illustrazione delle principali procedure diagnostiche: TC, Ortopantomografia, Radiografia Digitale, Fluoroscopia, Radiologia Interventistica, Medicina Nucleare, Ecografia. Figura 14. Elenco delle principali procedure diagnostiche Per ogni procedura sono previste ulteriori sezioni rivolte alle figure sanitarie preposte alla gestione tecnica e diagnostica delle varie indagini strumentali, all’interno delle quali viene sottolineata l’importanza nell’operare con particolare sollecitudine, rispettando nel modo più scrupoloso possibile le norme di radioprotezione, soprattutto in ambito pediatrico. Sono pure messe a disposizione degli operatori le più significative ed autorevoli fonti di educazione ed aggiornamento in tema di radioprotezione, ed è possibile accedere ai 25 protocolli di ottimizzazione della dose. Importanti informazioni sono disponibili anche per i genitori dei pazienti pediatrici. 26 Figura 15. Sezione dedicata alla TC Figura 16. Sezione dedicata alla Fluoroscopia La seconda sezione denominata In the news si propone di esporre tutto ciò che emerge dal dibattito della comunità scientifica in tema di radioprotezione; 27 ad esempio, particolare rilievo è stato assegnato ad un articolo pubblicato su Lancet nel giugno 2012, da Pearce et al., nel quale sono stati illustrati i risultati scaturiti da uno studio condotto nel Regno Unito su una popolazione composta da pazienti con meno di 22 anni, in assenza di precedente diagnosi di neoplasia, i quali sono stati sottoposti ad indagini TC nel periodo compreso tra il 1985 e il 2002. Le evidenze di tale studio, riassumibili in un rischio triplicato di sviluppo di leucemia per dosi cumulative di circa 50 mGy e in un rischio triplicato di sviluppo di neoplasie cerebrali per dosi cumulative di circa 60 mGy, per quanto sottolineassero che il rischio assoluto cumulativo fosse basso (nei dieci anni successivi a indagini TC eseguite in pazienti con meno di 10 anni, furono rilevati un caso di leucemia e un caso di neoplasia cerebrale nell’ambito di 10.000 esami TC del cranio realizzati), considerata la relativa rarità di tali neoplasie, suscitarono un notevole allarme, alimentato soprattutto dai tradizionali mezzi di comunicazione rivolti al grande pubblico. A tale proposito l’Alleanza per la sicurezza radiologica, sostenuta dall’intervento di altre autorevoli associazioni scientifiche (AAPM, ABR, ACR, ASRT, SPR), proprio attraverso tale sezione del sito, si è espressa al riguardo con una posizione più equilibrata, che lungi dal minimizzare il rischio connesso all’esposizione alle radiazioni ionizzanti, ha inteso collocare i termini della questione nella giusta dimensione, sottolineando che, un rischio basso, per quanto triplicato, resterà comunque un rischio basso, e quindi sarà accettabile, qualora siano rispettati i criteri di appropriatezza previsti nell’accertamento diagnostico attraverso l’indagine TC, poiché consentirà un vantaggio per il paziente che beneficia in tal modo di una rapida e accurata diagnosi, non ottenibile diversamente con altri strumenti d’indagine parimenti non invasivi (ad esempio la TC del cranio eseguita a seguito di traumi cranici documenta la presenza di una lesione nel 2% degli esami realizzati a seguito di tale evenienza nella popolazione pediatrica, percentuale che supera di 200 volte il rischio di neoplasia cerebrale citato nell’articolo). Inoltre, l’Alleanza ha sottolineato che nel periodo esaminato dagli Autori dello studio, le dosi erogate nel corso di un indagine TC erano da due a cinque volte superiori a quelle attualmente rese disponibili dal progresso tecnologico. 28 Figura 17. Sezione dedicata a tutto ciò che emerge dal dibattito della comunità scientifica La terza sezione denominata Parent è dedicata ai genitori dei piccoli pazienti, con la presentazione di brochures informative nelle quali sono illustrate le varie procedure diagnostiche, i rischi connessi all’esposizione alle radiazioni ionizzanti, le strategie disponibili per ridurre tali rischi, i benefici che un’indagine di imaging correttamente richiesta dal medico curante e giudiziosamente realizzata dal personale tecnico comporta per i piccoli pazienti. I genitori vengono anche sollecitati a richiedere informazioni circa la disponibilità presso la struttura preposta alla realizzazione dell’indagine di imaging, di dispositivi tecnici e di modalità del loro utilizzo che prevedano la riduzione di dose, nel rispetto dei principi di radioprotezione pediatrica. Si consiglia anche di richiedere se la struttura sia accreditata presso il Collegio Americano di Radiologia. Sono brevemente segnalate le tecniche di imaging diagnostico alternative che non prevedono l’impiego di radiazioni ionizzanti, suggerendo ai genitori di chiedere al medico prescrivente l’indagine, l’opportunità di ricorrere a tali strumenti diagnostici. In tale sezione è anche disponibile una scheda, “My Child’s Medical Imaging Record” che consente ai genitori di registrare la data, il tipo di esame e il luogo nel quale l’esame è stato realizzato, così da consentire un monitoraggio del percorso di imaging diagnostico dei piccoli pazienti, volto ad evitare la ripetizione inappropriata di indagini radiologiche e a segnalare un eventuale numero elevato di esami. 29 Figura 18. Sezione dedicata ai genitori La decisione di dedicare una sezione ai genitori rappresenta il risultato finale di una questione ampiamente dibattuta dalla comunità scientifica circa l’opportunità di rendere edotti i genitori dei rischi connessi all’esposizione della popolazione pediatrica alle radiazioni ionizzanti ad uso medico. Il problema della dose radiante è infatti complesso, poiché le grandezze dosimetriche sono espresse sia come dose assorbita, sia come dose equivalente, sia come dose 30 efficace; inoltre stimare la dose erogata nella stessa categoria di esami può risultare fuorviante, così come confrontare le dosi erogate in esami diversi può non essere facilmente standardizzabile (Huda W et al., 2007). Ecco quindi che non è possibile definire con precisione un livello di dose tale da rappresentare un rischio certo per il paziente. Il quesito allora si poneva nei seguenti termini: come è possibile rendere un argomento complesso e non unanimemente condiviso dalla comunità scientifica accessibile alla comprensione della popolazione generale? Alcuni Autori suggerivano infatti la scarsa convenienza nell’informare i genitori dei rischi connessi all’esposizione alle radiazioni ionizzanti, proprio a causa della mancanza di consenso tra gli esperti in relazione alle modalità con le quali misurare la dose radiante e circa la possibilità di definire esattamente un livello di rischio certo per il paziente (Brenner DJ, 2002), (Wall BF, 2003), (Levatter RE, 2005). A ciò si aggiungeva la preoccupazione che i genitori, una volta informati del rischio potenziale, si sottraessero nel fornire il consenso all’esecuzione di indagini di imaging diagnostico di importanza irrinunciabile per i propri bambini. Tuttavia, uno studio condotto da Larson et al. nel 2007, ha dimostrato che una breve descrizione sulla dose e i rischi legati all’esecuzione di indagini TC non modifica la disponibilità dei genitori a prestare il consenso per la realizzazione dell’esame. I rischi illustrati da una fonte attendibile sono maggiormente accettati rispetto a quelli illustrati da una fonte non dotata di analoga autorevolezza, inoltre sussiste la reale possibilità che qualora i genitori non vengano adeguatamente informati prima dell’esecuzione dell’esame e scoprano a posteriori il rischio legato all’esposizione alla radiazione ionizzante, sviluppino una legittima diffidenza verso indagini successive che si rendano necessarie, mentre il coinvolgimento della famiglia da parte del medico che prescrive l’esame, nella decisione di procedere alla realizzazione dell’esame stesso, appare incrementare il livello di fiducia (Mc Callum et al.,1991), fermo restando in ogni caso il rispetto del principio di autonomia dei genitori (Earnest et al., 2003). La quarta sezione denominata Radiologic Technologist, è dedicata ai Tecnici di Radiologia e si propone di sollecitarli nell’adottare tutte le precauzioni e le misure tecniche necessarie a garantire una buona qualità dell’immagine, 31 limitando al tempo stesso il più possibile la dose erogata ai piccoli pazienti nel corso dell’esame. Tale sollecitazione è sostenuta dalla presentazione nella medesima sezione di strumenti educativi in grado di consentire agli operatori tecnici un continuo aggiornamento in tema di radioprotezione pediatrica, attraverso la consultazione di pubblicazioni prodotte dalle più importanti associazioni scientifiche, nelle quali sono, ad esempio, illustrate le raccomandazioni e i protocolli di ottimizzazione per la riduzione della dose in ambito pediatrico. In questa sezione, i Tecnici di Radiologia possono anche accedere a un sistema per la gestione e il controllo della qualità, sviluppato da un gruppo di lavoro composto da esperti aderenti all’iniziativa Image Gently e organizzato attraverso una serie di checklist, da utilizzare durante l’esecuzione di radiografie con tecnica analogica o digitale. Figura 19. Sezione dedicata ai Tecnici di Radiologia La quinta sezione denominata Medical Physicist è dedicata ai Fisici Sanitari e si propone di sensibilizzare tali figure professionali, sollecitandole ad una costante e proficua collaborazione con i Radiologi e con i Tecnici di Radiologia. 32 Essi sono chiamati infatti a misurare la dose di radiazione erogata dai dispositivi TC presenti e ad assicurarsi che tale dose risulti, per la popolazione pediatrica, inferiore a quella prevista dai livelli di dose di riferimento per la popolazione adulta, elaborati dall’ACR., così da predisporre dal punto di vista operativo i protocolli più appropriati da applicare nella gestione dell’imaging pediatrico secondo il principio ALARA. Figura 20. Sezione dedicata ai Fisici Sanitari La sesta sezione intitolata Radiologist è rivolta ai Medici Radiologi, per i quali è previsto un progetto per il miglioramento della qualità, organizzato in modo tale che ogni specialista aderente a tale iniziativa, raccolga dati rappresentativi della propria pratica, dati relativi quindi alla programmazione ed esecuzione delle indagini diagnostiche, così da confrontarli con le migliori pratiche codificate da precise linee guida e da protocolli standardizzati per l’esecuzione di indagini TC nei pazienti pediatrici, elaborando eventualmente, in caso di difformità rilevate, un programma di miglioramento, che prevede la correzione delle misure risultate non conformi e la successiva rivalutazione dei risultati ottenuti in seguito alle modifiche apportate. L’adesione a tale procedura da parte dello specialista e dell’equipe di cui fa parte consente di ottenere l’accreditamento presso il Collegio Americano di Radiologia (ACR), fornendo un’importante garanzia per i genitori e per i piccoli pazienti che afferiscono alle prestazioni offerte dalle figure sanitarie così accreditate. 33 Analogamente alle sezioni precedenti, viene rivolto l’invito ai Medici Radiologi ad approfondire e ad applicare nella pratica quotidiana i principi della radioprotezione pediatrica, supportando tale sollecitazione con materiale di approfondimento scientifico che la Società di Radiologia Pediatrica, membro dell’Alleanza, rende disponibile in formato PowerPoint. Sono infatti consultabili varie schede informative relative alla Radiografia Digitale; in una di esse, ad esempio, viene illustrato il diverso approccio richiesto dalla Radiografia digitale al fine di ottenere la riduzione di dose in ambito pediatrico, rispetto a quello richiesto dalla Radiografia analogica. In una scheda successiva viene sottolineata l’importanza di una corretta immobilizzazione del paziente pediatrico durante la realizzazione dell’indagine di imaging, che consente di migliorare la qualità dell’immagine, di favorire la formulazione di diagnosi corrette, di ridurre la durata dell’esame in un paziente reso più collaborativo, di ridurre la dose radiante per il piccolo paziente, per il genitore, per il personale sanitario. Contemporaneamente vengono illustrate le modalità con le quali procedere all’immobilizzazione e sono descritte le situazioni che la rendono necessaria. In una scheda ulteriore viene indicato il ruolo fondamentale svolto dagli Indicatori di Esposizione nella Radiografia Digitale, infatti, attraverso la valutazione di tali indicatori, il Tecnico di Radiologia può ricavare preziose indicazioni in relazione alla correttezza della tecnica applicata; inoltre, sono descritte, secondo una terminologia standardizzata proposta dalla Commissione Elettrotecnica Internazionale nel 2008 e unanimemente accettata in occasione di un summit organizzato da Image Gently nel 2010, le, grandezze attraverso cui tali indicatori vengono espressi e cioè Indice di Esposizione, Indice di Esposizione Bersaglio, Indice di Deviazione. In una scheda successiva si procede alla descrizione dei passaggi che consentono di gestire al meglio, nell’ambito della Radiografia Digitale, la dose radiante erogata ai piccoli pazienti. La particolare attenzione dedicata all’approfondimento degli aspetti legati alla Radiografia Digitale si inserisce in una iniziativa di più recente introduzione, inaugurata nel Settembre 2012, sostenuta dall’Alleanza e denominata Back to Basics. E’ poi presente all’interno di questa sezione, un capitolo dedicato alla Fluoroscopia, attraverso il quale si evidenzia come tale strumento di imaging intervenga in modo significativo nel determinare l’esposizione alle radiazioni 34 ionizzanti, in misura peraltro variabile in funzione di vari parametri(quali ad esempio, le dimensioni del paziente e il livello di dettaglio desiderato nelle immagini ottenute) e della tipologia di esame realizzato, a seconda cioè che abbia una valenza esclusivamente diagnostica oppure che venga applicato in ambito interventistico. Sebbene la Fluoroscopia sia uno strumento di imaging attualmente meno praticato in seguito all’introduzione di indagini endoscopiche e di indagini TC, si caratterizza comunque, come un presidio diagnostico tutt’altro che marginale (nel 2007, in USA, il numero medio di indagini fluoroscopiche eseguite per ospedale pediatrico è risultato essere di 4.296,con il 35% rappresentato da cistouretrografie minzionali, il 30% rappresentato da studi dell’apparato gastrointestinale superiore, il 7% rappresentato da studi contrastografici, ecc., con una dose radiante erogata nel corso di una cistouretrografia minzionale di circa 0.5-3.2 mSv e di 1.2-6.5 mSv durante lo studio a carico dell’apparato gastroenterico superiore). Nella sezione viene tuttavia sottolineato che il Medico Radiologo non deve sottrarsi dall’utilizzare questo strumento di indagine, qualora l’ipotesi diagnostica non sia diversamente accertabile, quando cioè sussistano i criteri di appropriatezza previsti in ambito pediatrico dal Collegio Americano di Radiologia e viene rivolta la sollecitazione, qualora si decida di ricorrere alla realizzazione di tale esame, di verificare che la struttura che eroga il servizio utilizzi attrezzature, protocolli, modalità tecniche a misura di paziente pediatrico, affidandosi a personale esperto e qualificato. Vengono anche ricordate le opzioni che consentono di ottimizzare la dose erogata nel corso dell’esame, quali una durata dell’esame non eccessivamente lunga, l’utilizzo di modalità di ingrandimento, un’accurata collimazione dell’area da sottoporre a indagine, il ricorso ad appropriata schermatura, una collocazione della sorgente di raggi x il più possibile vicino all’amplificatore di brillanza, una modulazione dell’intensità e del voltaggio della corrente alle dimensioni del piccolo paziente, il ricorso ad una tecnica pulsata. Un percorso analogo viene seguito nel fornire indicazioni a proposito della Radiologia Interventistica e della Medicina Nucleare. 35 Figura 21. Sezione dedicata ai Medici Radiologi 36 Figura 22. Sezione dedicata alla radiografia digitale La settima sezione intitolata Referring Phisicians è dedicata ai Pediatri, e rivolge loro la sollecitazione nel prestare particolare attenzione alla prescrizione di esami che prevedono l’esposizione del piccolo paziente alle radiazioni ionizzanti, suggerendo di procedere in tal senso solo quando ciò si renda effettivamente necessario alla definizione dell’ipotesi diagnostica, e di richiedere in tale circostanza, l’utilizzo di dispositivi e di procedure che, garantendo una risposta soddisfacente al quesito diagnostico, espongano il paziente pediatrico 37 alla più bassa dose possibile. Nella sezione sono disponibili schede di approfondimento in relazione alle varie indagini diagnostiche, poiché solo un Pediatra dotato di adeguate conoscenze sarà in grado di proporre l’esame più appropriato e sarà in grado di fornire ai genitori dei piccoli pazienti le informazioni necessarie all’acquisizione di un consenso informato. Figura 23. Sezione dedicata ai Pediatri La ottava sezione intitolata Global Resources enumera tutte le Associazioni e i gruppi di lavoro che con il proprio impegno hanno reso possibile l’organizzazione e il continuo aggiornamento dell’iniziativa Image Gently. In essa sono descritti i risultati emersi nel corso di un congresso svoltosi nel 2010 e organizzato dalla Società di Radiologia Pediatrica, in occasione del 38 quale sono state poste a confronto le realtà sanitarie presenti nei vari Paesi, con un riferimento particolare all’organizzazione nell’ambito della Diagnostica per Immagini e alle modalità di gestione della radioprotezione pediatrica, in una sorta di descrizione dello stato dell’arte, al fine di configurare una prospettiva sulle opportunità di miglioramento per quanto ad essa attiene. La sezione comprende inoltre un importante contributo alla diffusione dei temi proposti da Image Gently, realizzato attraverso la traduzione, al momento in venti lingue, dei contenuti .di alcune sezioni nelle quali si articola il sito web. E’disponibile anche la traduzione in Italiano, resa possibile grazie al contributo dei membri della Federazione Italiana Collegi Professionali dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica, Dr. Marco Ciccone, Dr. Jacopo Negri, Dr. Fabio Paolicchi che opera all’interno dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana e grazie all’intervento del Dr. Luca Moro, del Prof. Giampiero Tosi, del Dr. Vittorio Cannatà, della Dr.ssa Daniela D’Ambrosio, della Dr.ssa Viviana Fanti, membri dell’Associazione Italiana di Fisica Medica. Figura 24. Sezione dedicata alle Associazioni che hanno sostenuto l’iniziativa Image Gently 39 L’ultima sezione denominata FAQs comprende un insieme di risposte alle domande di più frequente formulazione, poste da parte del personale sanitario preposto alla programmazione e gestione operativa delle indagini diagnostiche in ambito pediatrico, da parte dei genitori e infine di interesse per la stampa. Sono anche presenti i riferimenti che consentono di accedere ad una definizione più approfondita delle tematiche affrontate. Figura 25. Sezione dedicata alle FAQ 12. Risultati raggiunti e ulteriori obiettivi Il successo dell’iniziativa ha incoraggiato tutte le associazioni che ne fanno parte a continuare a lavorare in maniera “gentile”. I risultati ottenuti sono molto positivi, tanto che l’alleanza ha pianificato una serie di azioni volte a proseguire e ad estendere il sostegno alla campagna “Image Gently”, attraverso la promozione di una sempre più proficua collaborazione con Agenzie governative (come la Food and Drug Administration e l’Agenzia per la Protezione Ambientale) e attraverso un costante dialogo tra gli operatori sanitari (tecnici, fisici e radiologi) e le industrie produttrici, (Goske, 2008) per una più intensa cooperazione mirata alla salvaguardia dei piccoli pazienti. In questa prospettiva di miglioramento infatti, l’Alleanza ritiene necessario estendere la puntuale definizione dei criteri di appropriatezza per l’esecuzione di indagini che prevedono l’esposizione alle radiazioni ionizzanti, ad uno spettro di situazioni cliniche pediatriche più ampio di quello attualmente delineato. Inoltre, anche se 40 sono già stati compiuti progressi in questa direzione, è auspicabile completare la definizione di una terminologia standardizzata in riferimento alla tecnica di scansione e ai rapporti di dose da parte delle aziende produttrici. Un altro aspetto meritevole di attenzione è l’individuazione di livelli di riferimento diagnostici per le TC realizzate in ambito pediatrico. Restano poi, ancora insolute alcune questioni, anche se sono stati compiuti significativi progressi, in relazione, ad esempio, alla definizione di un metodo che consenta di valutare più precisamente la dose erogata al paziente pediatrico, così da sostenere una più accurata disamina del rapporto rischio/beneficio prodotto dall’esposizione a radiazioni ionizzanti a scopo medico. A tale proposito, un gruppo di lavoro composto da membri dell’Associazione Americana di Fisica Sanitaria ha contribuito a dirimere la questione, attraverso la definizione di una grandezza, SSDE(size specific dose estimate), che, partendo dalle dimensioni del paziente pediatrico, dal CTDIvol e dalla grandezza del fantoccio usato per calcolare il CTDIvol, consente di misurare più correttamente rispetto ad altri indicatori dosimetrici, la dose erogata al paziente, anche se tale grandezza non tiene conto della diversa radiosensibilità degli organi irradiati; questa incompletezza rappresenta quindi un’ulteriore sfida per il futuro. Così come appare necessario sviluppare protocolli ottimizzati che siano indifferentemente realizzabili su apparecchiature diverse. Inoltre, negli ultimi anni, è stata posta una forte attenzione alla radiologia interventistica pediatrica sulla base dei risultati positivi ottenuti con la campagna di “Image Gently” e quindi, nel 2008, l’Alleanza ha sviluppato una nuova campagna volta alla consapevolezza non solo della TC, ma appunto anche nell’interventistica, con l’acquisizione fluoroscopica solo al momento dell’esame (Sidhu, 2009). 13. Image Wisely Nel Giugno 2009, anche in conseguenza dei buoni risultati ottenuti dalla campagna Image Gently, è stata inaugurata la campagna Image Wisely, sostenuta dalle seguenti Associazioni: Radiologic Society of North America( 41 RSNA), American College of Radiology (ACR), American Association of Physicists in Medicine (AAPM) e American Society of Radiologic Technologists (ASRT), le quali hanno istituito una task force congiunta (Adult Radiation Protection) con l’obiettivo di ridurre la quantità di radiazioni ionizzanti utilizzate nelle procedure di imaging e di eliminare il ricorso ad indagini superflue. La missione della task force consiste quindi nell’illustrazione alle stesse categorie di soggetti destinatari del messaggio contenuto nell’iniziativa Image Gently, delle opportunità che scaturiscono dall’eliminazione di esami di imaging non necessari e dalla riduzione della dose di radiazioni erogata nel corso di varie procedure alla popolazione adulta. Analogamente ad Image Gently, infatti Image Wisely fornisce informazioni, con la possibilità per il personale sanitario e per i pazienti di procedere all’aggiornamento scientifico e di accedere ai protocolli di sicurezza. La campagna incoraggia anche i professionisti ad impegnarsi per ottimizzare gli esami di imaging, comunicando le strategie ottimali al paziente e ai medici referenti, e rivedendo regolarmente i protocolli di imaging in modo da utilizzare il minimo di radiazione necessaria per ottenere una buona qualità delle immagini. Figura 25. Logo della campagna di divulgazione sulla riduzione della dose nell’adulto “Image Wisely” 42 14. Scopo della tesi Primo obiettivo della tesi è la valutazione di indagini TC cranio-encefalo eseguite all’interno dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, su pazienti pediatrici, al fine di verificare che tali indagini siano state realizzate in armonia ai principi di appropriatezza contenuti nelle Linee Guida Pratiche dell’American College of Radiology: A. Primary Indications for CT 1. Acute head trauma. 2. Suspected acute intracranial hemorrhage. 3. Vascular occlusive disease or vasculitis (including use of CT angiography and/or venography). 4. Aneurysm evaluation. 5. Detection or evaluation of calcification. 6. Immediate postoperative evaluation following surgical treatment of tumor, intracranial hemorrhage, or hemorrhagic lesions. 7. Treated or untreated vascular lesions. 8. Suspected shunt malfunctions, or shunt revisions. 9. Mental status change. 10. Increased intracranial pressure. 11. Headache. 12. Acute neurologic deficits. 13. Suspected intracranial infection. 14. Suspected hydrocephalus. 15. Congenital lesions (such as, but not limited to, craniosynostosis, macrocephaly, and microcephaly). 16. Evaluating psychiatric disorders. 17. Brain herniation. 18. Suspected mass or tumor. 43 Secondo obiettivo della tesi è quello di verificare il rispetto del principio di ottimizzazione della dose, assumendo come paradigma i Livelli Diagnostici di Riferimento relativi al CTDIvol e al DLP utilizzati in ambito pediatrico, in Svizzera, in Germania, in Gran Bretagna, poiché l’Italia è al momento sprovvista di propri LDR. Terzo obiettivo della tesi è la verifica della qualità delle immagini ottenute, così da stabilire se queste avessero caratteristiche iconografiche (rapporto segnale/rumore) adeguate per porre con buon grado di certezza la diagnosi. 44 15. Dati sperimentali Nr Caso 01 analizzato Sesso Femmina Problematic Paziente con LLA in trattamento chemioterapico e in attesa di a clinica trapianto iniziale Età al 10 mesi e 24 giorni momento del I esame Tipo esame TC CRANIO-ENCEFALO (senza contrasto) Rapporto di dose Immagine CDTIvol [mGy] DLP [mGy x cm] Fant [cm] Acq kV mA 25 333 16 hel 120 80 0,75 no Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV Spess [cm] [mm] Prote z. Seda z 32 18 no no 2,00 I esame 45 Referto I L’esame non documenta, a livello cerebrale, la presenza di esame alterazioni focali o diffuse ed esclude segni di impegno infettivo a livello delle fosse nasali, segnala inoltre, la presenza di regolari abbozzi dei seni mascellari, con i restanti seni fisiologicamente non pneumatizzati. Appropriatez La piccola paziente, è affetta da LLA, in trattamento za clinico- chemioterapico e in attesa di trapianto. L’esame TC è prescrittiva. appropriato in base ad almeno 3/18 dei requisiti dell’ACR: 2. Suspected acute intracranial hemorrhage. 13. Suspected intracranial infection. 18. Suspected mass or tumor. Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol < 1 anno : 25 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 20 33 30 Differenza assoluta +5 -8 -5 Differenza % +25% -24,5% -16,7% CTDIvol < 1 anno Dato paziente in esame DLP < 1 anno: 333 mGy x cm DLP < 1 anno 270 390 270 Differenza assoluta + 63 -57 + 63 46 Differenza % +23,3% -14,6% +23,3% Valutazione qualità immagine Qualità dell’immagine: buona 33,97HU (min 7 – max 60) con ds 7,51 Cronologia II esame Tipo esame Rapporto di dose Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente Anni 1 0 Mesi 2 2 Giorni 15 25 TC CRANIO-ENCEFALO (con contrasto) CDTIvol [mGy] DLP [mGy x cm] Fant [cm] Acq . kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV Spess. [cm] [mm] Prote z. Seda z. 47,3 606, 4 16 s 200 0,75 no 32 22 no no 135 4,00 Immagine II esame 47 Referto II Analogamente esame attualmente all’esame non precedente, documenta l’indagine condotta alterazioni, risultando sostanzialmente sovrapponibile alla precedente. Appropriatez L’indagine realizzata ha previsto, a differenza del precedente za clinico- controllo, l’impiego prescrittiva. appropriato. del mdc. L’esame TC è comunque Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol 1 - 5 anni : 47 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 30 40 45 Differenza assoluta +17 +7 +2 Differenza % +56% +17,5% +4,4% CTDIvol 1 – 5 anni Dato paziente in esame DLP 1 - 5 anni: 606 mGy x cm DLP 1 – 5 anni 420 520 470 Differenza assoluta + 63 -57 + 63 Differenza % +44,2% -16,5% +28,9% 48 Valutazione qualità immagine Qualità dell’immagine: buona 31,33HU (min 15 – max 42) con ds 3,77 Cronologia III esame Tipo esame Rapporto di dose Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente Mesi 8 6 Giorni 23 8 TC CRANIO-ENCEFALO (senza contrasto) CDTIvol [mGy] 31,8 Protezione Anni 1 0 DLP [mGy x cm] 381,5 7 Fant [cm] Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV Spess [cm] [mm] Prote z Seda z 16 s - 1,00 si 32 20 si no 120 5,00 In Pb, collocata su torace e collo. Immagine III esame 49 Referto III Esame realizzato in urgenza, in condizioni basali, in assenza di esame induzione anestesiologica con piccola paziente non perfettamente collaborante. L’esame consente di documentare una dubbia e minore rappresentazione dei solchi corticali in sede parieto-occipitale sinistra con sfumata ipodensità cortico-sottocorticale cui consegue la scomparsa focale della distinzione densitometrica tra sostanza bianca e grigia come da ischemia nascente, a seguito della quale si consiglia di confermare o escludere mediante correlazione clinica e controllo TC a distanza. Appropriatez L’aggravamento della clinica conferisce appropriatezza all’esame za clinico- TC, eseguito in condizioni basali. prescrittiva. Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol 1 - 5 anni : 32 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 30 40 45 Differenza assoluta +2 -8 -13 Differenza % +6,6% -20% -28,9% CTDIvol 1 – 5 anni Dato paziente in esame DLP 1 - 5 anni: 382 mGy x cm DLP 1 – 5 anni 420 520 470 Differenza assoluta -38 -138 -88 Differenza % -9,94% -19,3% -10,64% 50 Valutazione qualità immagine Qualità dell’immagine: buona 31,81HU (min21– max 48) con ds 3,18 Cronologia IV esame Tipo esame Rapporto di dose Protezione Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente Anni 1 0 Mesi 8 0 Giorni 24 1 TC CRANIO-ENCEFALO (senza contrasto) CDTIvol [mGy] DLP [mGy x cm] 117,7 8 1413 32 Fant [cm] Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV Spess [cm] [mm] Prote z Seda z s 230 2,00 no 50 24 si no 140 3,00 In Pb, collocata in regione toracica 51 Immagine IV esame Referto IV Esame TC cranio ripetuto a 24 h. esame Ipodensità non più presente. Appropriatez L’urgenza giustifica la realizzazione dell’indagine TC senza mdc; za clinico- qualche dubbio in relazione alla ripetizione dell’esame dopo solo prescrittiva. 24 h. Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol 1 - 5 anni : 118 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 30 40 45 Differenza assoluta +88 +78 +73 Differenza % +193,3% +120% 95% CTDIvol 1 – 5 anni Dato paziente in esame DLP 1 - 5 anni: 1413 mGy x cm DLP 1 – 5 anni 420 520 470 Differenza assoluta +993 +893 +943 Differenza % +236,4% +171,7% +200,6% Valutazione qualità immagine 52 Qualità dell’immagine: buona 30,55HU (min 15 – max 40) con ds 3,41 Andamento degli indici dosimetrici nel corso dei quattro esami Esame realizzato con mdc Valutazione comparativa CTDIvol del paziente rispetto ai DRL degli altri Paesi 53 Esame realizzato con mdc Valutazione comparativa DLP del paziente rispetto ai DRL degli altri Paesi Andamento deviazione standard qualità immagine 54 Conclusioni Appropriatezza clinico prescrittiva riferite allo Nel corso dei quattro esami il criterio di appropriatezza clinico- specifico prescrittiva è stato rispettato, in base ai requisiti dell’ ACR. caso Un solo esame è stato realizzato con mdc. Permane un dubbio relativo ad una ripetizione a solo 24 h di distanza. Ottimizzazione della dose Il criterio di ottimizzazione della dose è anch’esso stato rispettato, tranne che nel caso relativo all’ultimo esame, dove si registra un notevole scostamento degli indici dosimetrici dai parametri di riferimento; in tale circostanza, il protocollo utilizzato (230 mA, 140 kV, 2 sec.), già di dubbia correttezza per un adulto, appare del tutto errato in ambito pediatrico, infatti i tre esami precedenti hanno permesso di formulare diagnosi con un livello di dose circa tre volte inferiore, quindi l’esame non appare realizzato in ottemperanza al Dlgs 187/00. Qualità dell’immagine Il criterio della qualità dell’immagine è rispettato. L’andamento della deviazione standard nei quattro esami è sostanzialmente uniforme, tranne che in un caso, in cui appare più elevata, a significare una possibilità di errore maggiore(pur nell’ appropriatezza delle caratteristiche iconografiche). 55 Nr Caso 02 analizzato Sesso Maschio Problematica Trauma cranico clinica iniziale Età al 6 anni, 1 mese, 11 giorni momento del I esame Tipo esame Rapporto TC CRANIO-ENCEFALO (senza contrasto) di dose Immagine CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 30,62 367,42 16 Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] Pro tez Sed az s 120 180 1,00 no 32 25 2,50 no no I esame Referto I Esame realizzato in urgenza in condizioni basali al DEU per trauma. esame Presenza di ematoma extra-parenchimale epidurale in fossa cranica posteriore peri emisferica cerebellare infero-laterale sn che impronta il parenchima cerebellare sottostante. Frattura in corrispondenza della sutura temporo-occipitale a dx con lieve infossamento del moncone. Appropriatez za L’esame TC è appropriato in base ad almeno 2/18 dei requisiti clinico- dell’ACR: prescrittiva 1. Acute head trauma. 2. Suspected acute intracranial hemorrhage 56 Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 31 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 40 50 50 Differenza assoluta -9 -19 -19 Differenza % -22,5% -38% -38% CTDIvol 5 – 10 anni Dato paziente in esame DLP: 367 mGy x cm DLP 5 – 10 anni 560 710 620 Differenza assoluta -193 -343 -253 Differenza % -34,4% -48,3% -40,8% Valutazione qualità immagine Qualità dell’immagine nella sede della lesione: buona 55,03HU (min 45 – max 63) con ds 4,71 Qualità dell’immagine del parenchima sano: buona 36,02HU (min 22 – max 49) con ds 4,21 57 Tipo esame Cronologia TC CRANIO-ENCEFALO (senza contrasto) II Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente esame Rapporto di dose CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 43,26 618,10 16 Anni 6 0 Mesi 1 0 Giorni 11 0,25 Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] Pro tez Sed az s 120 - 1,00 si 25 32 2,50 no no Immagine II Esame Referto II Esame di controllo eseguito dopo circa 9h in condizioni basali. esame Dubbia minima riduzione del piccolo ematoma epidurale in sede sub-latero-emisferica cerebellare sn. Appropriatez za Il controllo a brevissima distanza dell’ematoma deve avere una clinico- motivazione clinica. prescrittiva Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 43 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 40 50 50 Differenza assoluta +3 -7 -7 Differenza % +7,5% -14% -14% CTDIvol 5 – 10 anni Dato paziente in esame DLP: 618mGy x cm DLP 5 – 10 anni 560 710 620 58 Differenza assoluta +58 -92 -2 Differenza % +10,35% -12,96% -0,322% Valutazione qualità immagine Qualità dell’immagine nella sede della lesione: buona 79,81HU (min 73 – max 86) con ds 3,00 Qualità dell’immagine del parenchima sano: buona 40,43HU (min 25 – max 54) con ds 4,76 Cronologia III Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente esame Tipo esame Rapporto Mesi 1 0 Giorni 14 3 TC CRANIO-ENCEFALO (senza contrasto) di dose Immagine Anni 6 0 CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 42,53 595,36 16 Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] Pro tez Sed az s 120 250 1,00 no 32 25 2,50 no NO III esame 59 Referto III Controllo eseguito dopo 3 giorni che non documenta sostanziali esame modificazioni dei reperti; in particolare appare invariato lo spessore del noto piccolo ematoma epidurale in sede latero emisferica cerebellare sn. Note di flogosi pansinusale. Appropriatez za Dubbia utilità della ripetizione dell’esame, in assenza di motivazione clinico- clinica. prescrittiva Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 43 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 40 50 50 Differenza assoluta +3 -7 -7 Differenza % +7.5% -14% -14% CTDIvol 5 – 10 anni Dato paziente in esame DLP: 595 mGy x cm DLP 5 – 10 anni 560 710 620 Differenza assoluta +35 -115 -25 Differenza % +6,2% -16,2% -4,1% Valutazione qualità Immagine Qualità dell’immagine nella sede della lesione: buona 74,71HU (min 63 – max 88) con ds 5,84 60 Qualità dell’immagine del parenchima sano: buona 40,11HU (min 23 – max 55) con ds 4,89 Andamento degli indici dosimetrici nel corso dei tre esami Valutazione comparativa CTDIvol del paziente rispetto ai DRL degli altri Paesi Valutazione comparativa DLP del paziente rispetto ai DRL degli altri Paesi. 61 Andamento deviazione standard qualità immagine Conclusioni Appropriatezza clinico prescrittiva riferite allo Nel corso dei tre esami, il criterio di appropriatezza clinicospecifico caso prescrittiva è stato rispettato in base ai requisiti dell’ACR e in relazione alla realizzazione dell’indagine TC in condizioni basali. Appare dubbia la ripetizione dell’esame a distanza di circa 9 h e di 3 giorni, in assenza di motivazione clinica. Ottimizzazione della dose Il criterio di ottimizzazione della dose è anch’esso rispettato; in particolare, nel primo esame, gli indici dosimetrici applicati sono inferiori ai parametri di riferimento. Qualità dell’immagine Il criterio della qualità dell’ immagine è sempre rispettato. L’andamento della deviazione standard della qualità dell’immagine, nel corso dei tre esami,limitatamente alla sede della lesione, mostra lievi oscillazioni. 62 Nr Caso 03 analizzato Sesso Maschio Problema Valutazione di paziente affetto da LLA clinico iniziale Età al 12 anni, 6 mesi, 8 giorni momento del I esame Tipo esame TC CRANIO-ENCEFALO (senza contrasto) Rapporto di dose Immagine CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 48,38 678,98 16 Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] Pro tez Sed az s 140 250 1,00 no 32 24 2,50 no no I esame Referto I Esame eseguito in urgenza in condizioni basali. In corrispondenza esame delle regioni occipito-parietali di entrambi i lati, presenza di aree di sofferenza ad sostanzialmente apparente bilaterale distribuzione e simmetrica, cortico-sottocorticale, seppure con lieve prevalenza dx. Tali reperti orientano per la presenza di un quadro di encefalopatia posteriore su base tossico-metabolica, la cui eventuale reversibilità dovrà essere definita mediante follow-up neuroradiologico. Ampliati gli spazi liquorali periencefalici. Appropriatez za Il paziente è affetto da LLA. L’esame TC è appropriato in base ad clinico- almeno 3/18 dei requisiti dell’ACR: 63 prescrittiva 2. Suspected acute intracranial hemorrhage. 13. Suspected intracranial infection. 18. Suspected mass or tumor Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 48 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 60 60 65 Differenza assoluta -12 -12 -17 Differenza % -20% -20% -26,1% CTDIvol 10 – 15 anni Dato paziente in esame DLP: 679 mGy x cm DLP 10 – 15 anni 1000 920 930 Differenza assoluta -321 -241 -251 Differenza % -32,1% -26,1% -28,5% Valutazione qualità Immagine Qualità dell’immagine: buona 25,51HU (min 10 – max 45) con ds 5,27 64 Cronologia Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente II esame Tipo esame Anni 12 0 Mesi 7 1 Giorni 24 16 TC CRANIO-ENCEFALO (senza contrasto) Rapporto di dose CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 49,70 716,40 16 Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] s 120 200 1,00 no 32 25 4,00 Pro Sed tez az Non si ved no e Immagine II esame Referto esame II Esame urgente eseguito in condizioni basali. Si mette in evidenza dilatazione idrocefalica del sistema ventricolare sopratentoriale con segni di riassorbimento trans-ependimale indicativi per attività dell’idrocefalo. Le strutture della linea mediana sono in asse. Sottilissime componenti igromatose in sede peri emisferica cerebrale fronto-polare bilateralmente. 65 Appropriatez za L’urgenza giustifica la realizzazione dell’indagine TC. clinico- prescrittiva Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 50 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 60 60 65 Differenza assoluta -10 -10 -15 Differenza % -16,6% -16,6% -23% CTDIvol 10 – 15 anni Dato paziente in esame DLP: 716 mGy x cm DLP 10 – 15 anni Differenza assoluta Differenza % 1000 920 930 -284 -204 -214 -28,4% -22,1% -23% Valutazione qualità Immagine Qualità dell’immagine : buona 24,32HU (min 4 – max 39) con ds 5,62 66 Cronologia Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente III esame Tipo esame Rapporto di dose Anni 12 0 Mesi 8 0 Giorni 3 9 TC CRANIO-ENCEFALO (con contrasto) CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 62,20 795,20 16 Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] s 120 250 1,00 no 32 22 4,00 Pro Sed tez az Non si ved no e Immagine III esame Referto III Esame realizzato in urgenza con mdc. Rispetto al precedente esame controllo, non si documentano sostanziali modificazioni del quadro radiologico, in particolare dell’idrocefalo tetra-ventricolare con evidenti segni di riassorbimento transependimale. Presenza di catetere di derivazione ventricolare con accesso frontale anterosuperiore destro ed apice che si proietta in corrispondenza del ventricolo laterale omolaterale. Appropriatez L’indagine realizzata ha previsto, a differenza del precedente za clinico- controllo, l’impiego del mdc. L’esame TC è comunque appropriato, prescrittiva considerando l’aggravamento della clinica. Valutazione 67 degli indici dosimetrici Dato paziente in esame: CTDIvol : 62 mGy Svizzera Germania Gran Bretagna 60 60 65 Differenza assoluta +2 +2 -3 Differenza % +3,3% +3,3% -4,61% CTDIvol 10 – 15 anni Dato paziente in esame DLP: 795 mGy x cm DLP 10 – 15 anni Differenza assoluta Differenza % 1000 920 930 -205 -125 -135 -20,5% -13,6% -14,5% Valutazione qualità Immagine Qualità dell’immagine: buona 23,62HU (min3– max 39) con ds 6,85 Andamento 68 degli indici dosimetrici nel corso dei tre esami Esame realizzato con mdc Valutazione comparativa CTDIvol del paziente rispetto ai DRL degli altri Paesi Esame realizzato con mdc Valutazione comparativa DLP del paziente rispetto ai DRL degli altri Paesi. 69 Andamento deviazione standard qualità immagine Conclusioni riferite Appropriatezza clinico prescrittiva allo Nel corso dei tre esami il criterio di appropriatezza è stato rispettato specifico in base ai requisiti dell’ACR. caso Un solo esame è stato realizzato con mdc. Ottimizzazione della dose Il criterio di ottimizzazione della dose è stato rispettato. Si sottolinea che gli indici dosimetrici applicati sono risultati inferiori ai parametri di riferimento in tutti gli esami eseguiti. Qualità dell’immagine Il criterio della qualità dell’immagine è sempre rispettato. L’andamento della deviazione standard della qualità dell’immagine nel corso dei tre esami è sostanzialmente uniforme. 70 Nr Caso 04 analizzato Sesso Femmina Problematica Sospetta lesione espansiva clinica iniziale Età al 3 anni, 9 mesi, 24 giorni momento del I esame Tipo esame TC CRANIO-ENCEFALO (con mezzo di contrasto) Rapporto di dose Immagine CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 11,10 400,14 16 Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] s 100 200 0,50 no 32 22 5,00 Pro Sed tez az Non si ved no e I esame Referto I Indagine TC urgente con mdc. Si pone in evidenza un voluminoso esame processo espansivo intra-assiale del verme cerebellare esteso alle porzioni paravermiane di entrambi gli emisferi cerebellari, caratterizzato da componenti carnose che captano intensamente il mdc e da multiple componenti cistiche e polilobate. Dilatazione idrocefalica di grado elevato del sistema ventricolare sopratentoriale senza segni di riassorbimento trans-ependimale e con atrofia da compressione degli emisferi cerebrali e macrocrania. Il troncoencefalo è compresso e stirato. Si potrebbe pensare in prima 71 ipotesi che la neoformazione cerebellare possa essere un astrocitoma pilocitico. La presenza di componenti cistiche e carnose e ipercaptanti il contrasto lascia aperta anche l’ipotesi di un emangioblastoma e l’ipotesi, meno probabile, di un PNET. Appropriatez Il sospetto di lesione espansiva giustifica l’indagine TC, che in za clinico- questo caso viene realizzata con mdc. prescrittiva Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 11 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 30 40 45 Differenza assoluta -19 -29 -34 Differenza % -63% -72,5% -75,5% CTDIvol 1 – 5 anni Dato paziente in esame DLP: 400 mGy x cm DLP 1 – 5 anni Differenza assoluta Differenza % 420 520 470 -20 -120 -70 -4,77% -23,08% -14,9% Valutazione qualità Immagine Qualità dell’immagine nella sede ventricolare: buona 7,09HU (min -16 – max 35) con ds 7,21 72 Cronologia II Anni 3 0 Mesi 10 0 esame Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente Tipo esame TC CRANIO-ENCEFALO (con mezzo di contrasto) Rapporto di dose Immagine CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 54,61 1764,7 16 Giorni 1 7 Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] Pro tez Sed az s 120 - 1,00 si 32 25 2,00 no no II esame Referto II Il controllo mostra gli esiti di intervento chirurgico di craniectomia esame della squama occipitale e di riapposizione del lembo osseo in exeresi radicale della lesione espansiva intra-assiale vermiana e paravermiana bilaterale con prevalenza a sinistra a cui si associano gli esiti malacici cui concomitano microbolle aeree, con IV ventricolo sempre compresso e spostato verso destra. Si apprezza materiale di natura ematica a livello della cisterna vermiana superiore. Pneumoencefalo in sede fronto e fronto-apicale sn, e bolla aerea in corrispondenza del polo superiore del ventricolo laterale sn. Si documentano due falde igromatose con prevalenza sn. Non si documenta enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto. Presenza di un sistema di derivazione con punta del catetere alloggiata nella porzione inferiore del ventricolo laterale dx, a cui consegue riduzione dimensionale in particolare dei ventricoli laterali. Appropriatez Il controllo realizzato con mdc è appropriato in base ad almeno 1/18 za clinico- dei requisiti dell’ ACR: prescrittiva 6. Immediate postoperative evaluation following surgical treatment of 73 tumor, intracranial hemorrhage, or hemorrhagic lesions. Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 55 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 30 40 45 Differenza assoluta +25 +15 +10 Differenza % +83% +37,5% +22,2% CTDIvol 1 – 5 anni Dato paziente in esame DLP: 1765 mGy x cm DLP 1 – 5 anni 420 520 470 Differenza assoluta +1345 +1245 +412 Differenza % +320% +69,6% +239% Valutazione qualità Immagine Qualità dell’immagine nella sede ventricolare: buona 5,7HU (min -9 – max 21) con ds 4,63 74 Cronologia Anni 3 0 Mesi 10 0 III esame Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente Tipo esame TC CRANIO-ENCEFALO (senza contrasto) Rapporto di dose CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 27,65 461,40 16 Giorni 5 5 Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] Pro tez Sed az s 100 230 1,00 no 32 25 5,00 no no Immagine III esame Referto III Controllo eseguito dopo rimozione di DVE. Scomparsa delle raccolte esame igromatose fronto-temporo-parietali bilateralmente. Aumento delle dimensioni del sistema ventricolare sovratentoriale. Riduzione del materiale ematico nella cisterna sopravermiana. Riduzione dello pneumoencefalo. Strutture della linea mediana in asse. Appropriatez Il controllo realizzato in condizioni basali, appare giustificato dalla za clinico- necessità di verificare la presenza di variazioni intervenute a seguito prescrittiva di rimozione di DVE. Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 28 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 30 40 45 Differenza assoluta -2 -12 -17 Differenza % -6,6% -30% -37,7% CTDIvol 1 – 5 anni Dato paziente in esame DLP: 461 mGy x cm DLP 1 – 5 anni 420 520 470 75 Differenza assoluta +41 -59 -9 Differenza % +9,76% -11,34% -1,9% Valutazione qualità Immagine Qualità dell’immagine nella sede ventricolare: buona 5,19HU (min -16 – max 26) con ds 5,95 Cronologia Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente IV esame Tipo esame Rapporto Anni 3 0 Mesi 10 0 Giorni 14 9 TC CRANIO-ENCEFALO (senza contrasto) di dose CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 16,95 272,16 16 Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] s 120 200 0,50 no 32 23 2,50 Pro Sed tez az Non si ved no e Immagine IV esame Referto IV Esame eseguito per controllo di dilatazione ventricolare. Esiti di esame riposizionamento DVE. Rispetto al precedente controllo non si rilevano significative variazioni della dilatazione idrocefalica del 76 sistema ventricolare. Riassorbita la bolla aerea a livello della cella media del ventricolo laterale di sinistra. Marcatamente ridotto lo pneumoencefalo prefrontale a sinistra, in tale sede si rileva sottile falda ipodensa sottodurale. Strutture della linea mediana in asse. Si segnala raccolta ipodensa verosimilmente post-chirurgica nei tessuti molli epicranici sub-occipitali contigui alla craniotomia, reperto non visualizzabile nelle precedenti indagini TC in quanto non incluso nei volumi di indagine. Appropriatez Il controllo realizzato in condizioni basali, appare giustificato dalla za clinico- necessità di verificare la presenza di variazioni intervenute a seguito prescrittiva di riposizionamento di DVE. Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 17 mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 30 40 45 Differenza assoluta -13 -23 -28 Differenza % -43,3% -57,5% -62,2% CTDIvol 1 – 5 anni Dato paziente in esame DLP: 272 mGy x cm DLP 1 – 5 anni Differenza assoluta Differenza % 420 520 470 -148 -248 -198 -35,23% -47,69% -42,1% Valutazione qualità Immagine 77 Qualità dell’immagine nella sede ventricolare: buona 5,26HU (min -22 – max 28) con ds 6,14 Andamento degli indici dosimetrici nel corso dei quattro esami Esame realizzato con mdc Valutazione comparativa CTDIvol del paziente rispetto ai DRL degli altri Paesi Esame realizzato con mdc Valutazione comparativa DLP del paziente rispetto ai DRL degli altri Paesi. 78 Andamento deviazione standard qualità immagine Conclusioni riferite Appropriatezza clinico prescrittiva allo Nel corso dei quattro esami il criterio di appropriatezza è stato specifico rispettato. Due esami sono stati realizzati con mdc. caso Ottimizzazione della dose Si rileva un’eccessiva variabilità degli indici dosimetrici applicati al paziente; in particolare il secondo esame è stato realizzato con un livello di dose circa sei volte superiore rispetto agli altri esami, risultati comunque diagnostici, e non sembra così avere rispettato il Dlgs 187/00. Qualità dell’immagine Il criterio della qualità dell’ immagine è sempre rispettato. L’andamento della deviazione standard della qualità dell’immagine, appare uniforme negli ultimi due esami, mentre presenta delle oscillazioni nei primi due esami. 79 Nr Caso 05 analizzato Sesso Maschio Problematica Valutazione metastasi cerebrali in paziente già sottoposto ad clinica asportazione di rabdomiosarcoma alveolare iniziale Età paziente del 11 anni, 3 mesi, 11 giorni al momento del I esame Tipo esame TC CRANIO-ENCEFALO (con mezzo di contrasto) Rapporto di dose CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 29,745 717,88 16 Immagine Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] Pro tez Sed az s 120 - 1,00 si 32 23 5,00 no no I esame Referto I A livello del parenchima cerebrale non si apprezzano alterazioni esame densitometriche parenchimali di significato patologico evolutivo, sia in sede sotto che sovratentoriale, sia prima che dopo mdc. Non segni riferibili ad idrocefalo. Strutture mediane in asse. Si apprezza un’area di alterazione osteo-strutturale della teca cranica in sede parietale apicale mediana-paramediana bilaterale caratterizzata da rimaneggiamento osseo con soluzione di continuo sul versante paramediano sn a cui si associa, dopo mdc, un circoscritto enhancement pachimeningeo in sede paramediana sn. I reperti descritti, orientano, in prima ipotesi per lesione di natura secondaria 80 meritevole di follow-up. Appropriatez Il controllo realizzato con mdc in paziente già sottoposto ad za clinico- asportazione di rabdomiosarcoma alveolare, per valutazione di prescrittiva metastasi cerebrali, è appropriato in base ad almeno 1/18 dei criteri dell’ ACR: 18. Suspected mass or tumor. Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 30mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 60 60 65 Differenza assoluta -30 -30 -35 Differenza % -50% -50% -53,8% CTDIvol 10 – 15 anni Dato paziente in esame DLP: 718mGy x cm DLP 10 – 15 anni Differenza assoluta Differenza % 1000 920 930 -282 -202 -212 -28,2% -21,96% -22,8% Valutazione qualità Immagine Qualità dell’immagine : buona 31,35HU (min 7 – max 48) con ds 5,89 81 Cronologia II Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente esame Tipo esame Anni 11 0 Mesi 4 1 Giorni 27 15 TC CRANIO-ENCEFALO (con mezzo di contrasto) Rapporto di dose CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] Pro tez Sed az 52 753 s 120 - 1,00 SI 32 25 5,00 no no 16 Immagine II esame Referto II Il controllo eseguito con mdc, non evidenzia significative modificazioni esame dei reperti. In particolare, appare immodificato il settoriale assottigliamento osseo, con circoscritte aree di deiscenza, a carico della teca cranica parietale in sede mediana e paramediana bilaterale sopralambdoidea. A tale livello non si mettono in evidenza enhancement patologici indicativi per infiltrazione del piano durale. I reperti descritti potrebbero essere indicativi della presenza di forami venosi emissari in associazione a ossa wormiane sebbene, in considerazione del quadro clinico, non si possa escludere una localizzazione secondaria di malattia. Appropriatez Il controllo realizzato con mdc, appare giustificato dalla necessità di za clinico- confermare o escludere la natura secondaria della lesione segnalata prescrittiva nel precedente esame. 82 Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 52mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 60 60 65 Differenza assoluta -8 -8 -13 Differenza % -13,3% -13,3% -20% CTDIvol 10 – 15 anni Dato paziente in esame DLP: 753 mGy x cm DLP 10 – 15 anni Differenza assoluta Differenza % 1000 920 930 -247 -167 -177 -24,7% -18,1% -19% Valutazione qualità Immagine Qualità dell’immagine: buona 36,79HU (min 18 – max 75) con ds 4,64 83 Cronologia Età paziente Tempo trascorso dall’esame precedente III esame Tipo esame Rapporto di dose Anni 11 0 Mesi 6 2 Giorni 27 27 TC CRANIO-ENCEFALO (con mezzo di contrasto) CDTIvol [mGy] DLP [mGy x Fant cm] [cm] 30,3 918,55 16 Acq kV mA Rotaz [sec] Mod. SFOV [cm] DFOV [cm] Spess [mm] Pro tez Sed az s 120 180 1,00 no 32 22 1,250, no no Immagine III esame Referto III Al controllo risulta invariato dimensionalmente e per caratteristiche esame densitometriche il settoriale assottigliamento osseo a carico della teca cranica parietale a sede mediana e paramediana bilateralmente e non si apprezzano evidenti segni di infiltrazione del piano durale. Dopo somministrazione di mdc e.v. non si rilevano captazioni anomale del tessuto nervoso encefalico in sede sovra e sottotentoriale. Sostanzialmente invariati i restanti reperti. Appropriatez L’indagine realizzata con mdc, appare giustificata dalla necessità di za clinico- confermare o escludere la natura secondaria della lesione, risultata di prescrittiva incerta interpretazione nel precedente controllo. Valutazione degli indici Dato paziente in esame: CTDIvol : 30mGy dosimetrici Svizzera Germania Gran Bretagna 60 60 65 Differenza assoluta -30 -30 -35 Differenza % -50% -50% -53,8% CTDIvol 10 – 15 anni 84 Dato paziente in esame DLP: 919 mGy x cm DLP 10 – 15 anni Differenza assoluta Differenza % 1000 920 930 -81 -9 -19 -8,1% -0,11% -1,19% Valutazione qualità Immagine Qualità dell’immagine: buona 32,61HU (min 10 – max 51) con ds 4,9 Andamento degli indici dosimetrici nel corso dei tre esami Esame realizzato con mdc Valutazione comparativa CTDIvol del paziente rispetto ai DRL degli altri Paesi 85 Esame realizzato con mdc Valutazione comparativa DLP del paziente rispetto ai DRL degli altri Paesi. Andamento deviazione standard qualità immagine Conclusioni Appropriatezza clinico prescrittiva 86 riferite allo Nel corso dei tre esami il criterio di appropriatezza è stato rispettato in specifico base ai requisiti dell’ACR. caso Tutti gli esami sono stati realizzati con mdc. Ottimizzazione della dose Il criterio di ottimizzazione della dose è stato rispettato. Si sottolinea che gli indici dosimetrici applicati sono risultati inferiori ai parametri di riferimento in tutti gli esami eseguiti. Qualità dell’immagine Il criterio della qualità dell’ immagine è sempre rispettato. L’andamento della deviazione standard della qualità dell’ immagine nel corso dei tre esami, presenta delle lievi oscillazioni. 87 16. Conclusioni La limitata casistica presa in esame fa innanzitutto rilevare una certa mancanza di riproducibilità ovvero la presenza di eccessiva variabilità dei protocolli tecnici utilizzati in TC del cranio in Pediatria. In particolare: • In due esami sui 17 valutati, gli indici dosimetrici applicati al paziente hanno nettamente ecceduto i LDR di riferimento disponibili in letteratura, mentre in un terzo esame, la deviazione in eccesso è stata lieve. In 9 esami sui 17 valutati, gli indici dosimetrici applicati al paziente sono risultati inferiori ai LDR di riferimento disponibili in letteratura(in 2 casi sono stati nettamente più bassi). Nei restanti 5 esami, gli indici dosimetrici sono risultati in linea con i LDR di riferimento disponibili in letteratura. • La modulazione è stata utilizzata in 5 esami sui 17 valutati, mentre 12 esami sui 17 valutati, sono stati realizzati in assenza di modulazione. • Negli esami con mdc non si è avuta una riduzione dei parametri come sarebbe auspicabile (riduzione dei kV). L’appropriatezza clinico-prescrittiva è stata dubbia in 3 esami sui 17 valutati: il principale elemento di dubbio è la cadenza eccessivamente stretta del follow-up (esami troppo ravvicinati) in 2 esami, mentre in un esame, il dubbio riguarda l’utilità dell’indagine in assenza di motivazioni cliniche. La qualità delle immagini è stata sempre buona: quindi ciò conferma la necessità di lavorare utilizzando basse dosi, poiché tale modalità operativa consente comunque di ottenere caratteristiche iconografiche (rapporto segnale/rumore) adeguate per porre con buon grado di certezza la diagnosi. 88 17. Bibliografia 1. American College of Radiology: http://www.acr.org/Quality- Safety/Appropriateness-Criteria. 2. Amis ES Jr, Butler PF, Applegate KE et al. (2007): American College of Radiology white paper on radiation dose in medicine; J Am Coll Radiol, 4:272– 284. 3. Andreassi MG, Ait-Ali L, Botto N, Manfredi S, Mottola G, Picano E (2006): Cardiac catheterization and long-term chromosomal damage in children with congenital heart disease, Eur Heart J, 27:2703-8. 4. Andreassi MG, Cioppa A, Manfredi S, Palmieri C, Botto N, Picano E (2007): Acute chromosomal DNA damage in human lymphocytes after radiation exposure in invasive cardiovascular procedures, Eur Heart J, 28:2195-9. 5. 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