Scheda Iscrizione

LANCIA Centodieci, Cultura e Compleanni
25 - 27
novembre2016
Il sottoscritto
Il sottoscritto
via………………………………………n..………località ……………………………………………..........
cap. ……provincia……… e-mail……………………...……………cellulare
socio con tessera numero ……………
in regola con la quota 2016
chiede di partecipare in compagnia di :
1.
NON E’ RICHIESTA LA VETTURA D’EPOCA.
TUTTI GLI SPOSTAMENTI A PROGRAMMA SARANNO EFFETTUATI IN BUS.
Tuttaviaè’ possibile, segnalando quanto segue, prendere partealla sfilata cittadina di domenica 27 formata da
modelli selezionati per la più completa rappresentazione della produzione Lancia dalla fondazione ad oggi.
ModelloAnno Targa
Quota per 2 persone euro 520.00 = camera due letti
matrimoniale
Le domande saranno accettate ad insindacabile giudizio del Consiglio Direttivo
Sconto del 15% ai partecipanti con modellisoggetto delle conferenze tematiche a programma:
1) GAMMA-THEMA 8.32-THEMA S.W. 2) BETA MONTECARLO-LANCIA RALLY 037-DELTA HF 4WD
3) APRILIA
La presente scheda correttamente compilata e accompagnata da copia di versamento
dovrà pervenire entroil15novembre 2016a uno dei seguenti recapiti
via e-mail [email protected]
via fax011 0030298
I versamenti dovranno essere effettuati indicando il numero di tessera a mezzo bonifico bancario
IBAN IT43 X010 05011770 0000 0005 246
oppure
c/c postale 21775101 intestato a Lancia Club
Dichiarazione: Per il fatto stesso della sua iscrizione ciascun concorrente dichiara, per sè e per i propri conduttori, i suoi passeggeri, suoi mandanti od
incaricati, di ritenere sollevati l’Ente organizzatore e gli Enti proprietari o gestori delle strade percorse e tutte le persone della organizzazione, da ogni
responsabilità per ogni danno occorso ad esso partecipante, suoi passeggeri, suoi conduttori, suoi dipendenti e sue cose, oppure prodotti o causati da
terzi e cose di terzi da esso partecipante, suoi passeggeri, suoi conduttori e suoi dipendenti.
Dichiara altresì di accettare le quote e le condizioni di iscrizione e di sollevare il Lancia Club e gli Enti organizzatori da ogni responsabilità connessa
con lo svolgimento della manifestazione in oggetto.
Firma per accettazione……………………………………………………………………………… data…………………………………
Registro di Marca Nazionale autorizzato alla certificazione dell’autenticità delle vetture storicheD LGS 30.4.92 n. 285 e DPR 16.12.92 n. 495 n. 215
FCA Italy S.p.A. - Corso Settembrini 215 porta 21 - 10135Torino - 011.0032100 - Fax 011.0030298
[email protected]