NotaCERM7-06

F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 NOTA 7/2006
Nota CERM 6-06NOTA
Finanza Pubblica & Riforme
NOTA 05/2005
I MARGINI DI RICAVO DELLA DISTRIBUZIONE SUI FARMACI “C” Una stima su dati di mercato F. PAMMOLLI, G. PAPA e N. C. SALERNO 1
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Sommario Se si analizzano le confezioni più vendute dei farmaci “C”, con e senza obbligo di prescrizione e over the counter (30 confezioni per ognuna di queste categorie), i margini di ricavo della distribuzione risultano quasi perfettamente allineati a quello stabilito ex‐lege per i farmaci rimborsabili a livello del primo scaglione di prezzo e senza applicazione dello sconto obbligatorio del SSN. In fascia “C”, in altri termini, sembra valere una perfetta proporzionalità al prezzo con aliquota unica e soggetta ad un forte focal point effect. Malfunzionamenti ed inefficienze si trasferiscono dalla fascia “A” alla fascia “C”; con aggravio, perchè in “C” non c’è il controllo diretto dell’AIFA (per l’ammissione a rimborsabilità), non esistono scaglionamenti per fasce di prezzo e neppure gli sconti obbligatori al SSN. Eppure, l’efficienza della distribuzione dei farmaci “C” ha importanza equivalente a quella dei farmaci rimborsabili, ai fini sia della sostenibilità finanziaria che della sostenibilità sociale del sistema farmaceutico. Le indicazioni di policy rimangono le stesse già rimarcate in precedenti lavori a proposito dei farmaci rimborsabili: ‐
liberalizzare completamente l’apertura delle farmacie, ‐
liberalizzare completamente i margini di ricavo, ‐
permettere, come conseguenza, concorrenza à la Bertrand tra farmacie, i.e. concorrenza sul margine di ricavo da ciascuna richiesto per commercializzare i farmaci (sotto il vincolo del prezzo massimo al consumo per l’ammissione al rimborso). E’ condizione imprescindibile affinché si sviluppi anche una proficua concorrenza a monte, tra produttori. 2
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 INDICE Introduzione 4 Database e metodologia 4 Descrizione dei risultati 6 Conclusioni e implicazioni di policy 14 Appendice 1 ‐ La normativa italiana in fascia “A” 18 Appendice 2 ‐ Rilevazione dei prezzi al consumo 19 3
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Introduzione Nel corso del 2005, una serie di lavori CERM (2005a,b,c) è stata dedicata al tema dei margini di ricavo della distribuzione dei farmaci rimborsabili. Sia a confronto con il benchmark teorico che con i principali Partner UE, i margini di ricavo italiani fissati ex‐lege si dimostrano inefficienti e propensi a generare rendite di posizione e sovraprofitti, soprattutto in combinazione con la regolamentazione della professione di farmacista e dell’apertura/gestione delle farmacie, la più corporativa e chiusa al mercato di tutto il panorama UE. Ma che cosa accade nel comparto dei farmaci non rimborsabili? Gli operatori rimangono gli stessi, con la differenza che sia i prezzi dei farmaci che i margini di ricavo della distribuzione sono liberi e determinati dall’interazione sul mercato. In particolare, i margini di ricavo della distribuzione non sono più vincolati alla proporzionalità al prezzo e potrebbero maggiormente rispecchiare i costi effettivi di esercizio, per la maggior parte fissi e soprattutto indipendenti dal valore aggiunto industriale incorporato nel singolo prodotto/confezione commercializzato/a. E’ così? La risposta permetterebbe di evidenziare anche: - se e in quale misura l’inefficiente fissazione dei margini in fascia “A” produce effetti che influenzano anche la contrattazione in fascia “C”; - quale incisività possa attribuirsi agli interventi che riconoscono la semplice facoltà di operare sconti e rinunciare a quote di ricavo, quando la sottostante struttura concorrenziale del settore/mercato non è in grado di produrre i sufficienti incentivi1. Database e metodologia Sono disponibili i seguenti dati: - prezzi ex‐factory e quantità delle prime 30 confezioni più vendute nel 2003 nelle tre categorie dei farmaci “C” con obbligo si prescrizione (“OP”), senza obbligo di prescrizione (“SOP”) e over the counter (“OTC”); la serie prezzi‐quantità è ricava da IMF (IMS‐Italia) e copre il periodo Agosto 2000‐Agosto 2003; - i prezzi al consumo, IVA inclusa, del Ministero della Salute per le stesse 30 confezioni più vendute nel 2003; i dati ministeriali rilevano il prezzo minimo al consumo del 2002 e il prezzo al consumo del 30 Aprile 2004. In primo luogo, si deve osservare come il campione prescelto costituisca una porzione rilevante delle vendite di mercato, sia all’interno delle tre categorie che nel complesso del comparto non rimborsabile. 1 Il cosiddetto “decreto Storace” ha soltanto ampliato, limitatamente ai farmaci SOP ed OTC, una possibilità che già esisteva da diversi anni. Ha reso possibile una politica di prezzo a livello della singola farmacia, ma anche in precedenza l’ammontare del margine di ricavo della distribuzione poteva essere oggetto di contrattazione produttori/distributori, pur su scala nazionale. I risultati scarsi ed effimeri sortiti dal “decreto Storace” possono trovare risposta nell’analisi che ci si accinge a fare. 4
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 CATEGORIA controvalore delle vendite prime 30 confezioni – anno 2003, fonte MinSal 2 (migliaia di Euro) [a] controvalore totale del mercato non rimborsabile – anno 2003, fonte OSMED 3 (migliaia di Euro) [b] % del campione per categoria [a/b] % del campione
sul controvalore
totale del mercato ʺCʺ obbligo di prescrizione (ʺOPʺ) 816.314 3.108.000 26,3% 15,8% ʺCʺ senza obbligo di prescrizione (ʺSOPʺ) 264.756 546.000 48,5% 5,1% ʺCʺ over the counter (ʺOTCʺ) 555.618 1.522.000 36,5% 10,7% totale ʺCʺ 1.636.688 5.176.000 31,6% 31,6% All’interno delle confezioni selezionate: - i farmaci OP coprono il 26,3 per cento delle vendite di OP e il 15,8 per cento di tutte le vendite di non rimborsabili, nel 2003; - i farmaci SOP coprono il 48,5 per cento delle vendite di SOP e il 5,1 per cento di tutte le vendite di non rimborsabili, nel 2003; - i farmaci OTC coprono il 36,5 per cento delle vendite di OTC e il 10,7 per cento di tutte le vendite di non rimborsabili, nel 2003. % vendite campione sul totale vendite 2003
OTC
29%
OTC top 30
36,5%
etici (OP)
60%
SOP top 30
48,5%
SOP
11%
etici (OP) top 30
26,3%
fonte: OSMED (2004) Nel complesso, le confezioni selezionate contano per il 31,6 per cento delle vendite complessive in fascia “C”. L’areogramma e il diagramma a barre riepilogano i dati sul campione: - il primo mostra la scomposizione del totale delle vendite in OP, SOP e OTC e quindi, all’interno di ciascuna categoria, evidenzia la copertura del campione; - il secondo offre una visualizzazione diversa della copertura del campione di ciascun comparto all’interno dello stesso comparto; l’ultima barra rappresenta la copertura della somma dei tre comparti sul totale delle vendite “C”. Il controvalore di mercato delle prime 30 confezioni di ciascuna categoria, ricostruito su dati IMS, è pari a 1.575.115.754 Euro. Considerando il non allineamento temporale dei database, è una conferma che le confezioni sono state selezionate correttamente nei due database (quello IMS e quello MinSal; cfr. infra). 3 OSMED (2004), pagine 30 e seguenti. 2
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F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 rappresentatività campione 30 confezioni più vendute
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
etici (OP)
SOP
OTC
totale classe C
% campione sulle vendite 2003
fonte: OSMED (2004) Incrociando i dati IMS (ex‐factory) e i dati di fonte ministeriale (al consumo, IVA inclusa), è possibili quindi determinare per ciascuna confezione il margine di ricavo della distribuzione (all’ingrosso e al dettaglio) espresso in percentuale del prezzo al pubblico al netto di IVA. In questo modo, l’ampiezza del margine è definita alla stregua di quello che fa il Legislatore nella fissazione dei margini ex‐lege per la distribuzione dei farmaci rimborsabili (cfr. infra “Appendice 1”). Descrizione dei risultati Si costruiscono due confronti: - nel primo, i margini della distribuzione sono calcolati confrontando i più bassi prezzi ex‐factory del 2002 con i più bassi prezzi al consumo dello stesso anno; il confronto è vincolato dal fatto che, per il 2002, il Ministero rende disponibili soltanto i prezzi minimi raggiunti nel corso dell’anno; - nel secondo, i margini della distribuzione sono calcolati confrontando il prezzo ex‐
factory di Agosto 2003 con il prezzo al consumo al 30 Aprile 2004; in entrambi i casi si tratta dei dati più recenti disponibili (al CERM), sia per la fonte IMS che per quella ministeriale. I due confronti, quindi, soffrono di due imprecisioni diverse: - il primo può sovrastimare il margine della distribuzione nel caso (raro) in cui il picco minimo dei prezzi al consumo non sia coinciso con il picco minimo dei prezzi ex‐
factory; - il secondo può sovrastimare il margine della distribuzione nel caso in cui, tra Agosto 2003 e Aprile 2004, siano intervenuti degli aumenti dei prezzi ex‐factory di cui non si riesce a tenere esplicitamente conto4. Ciò detto, si può passare a presentare i risultati dell’analisi. 4
Si confrontano prezzi rilevati a scadenze diverse, anche se non molto discoste tra loro. 6
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Le tre seguenti tavole presentano, rispettivamente per OP, SOP ed OTC, i risultati del primo
confronto. In ordine le colonne riportano: il nome prodotto, la specificazione della confezione,
il prezzo ex-factory, il prezzo al pubblico IVA inclusa, il prezzo al pubblico IVA esclusa, il
margine della distribuzione in percentuale del prezzo al pubblico IVA esclusa5.
prezzi minimi nel 2002 (Euro) PRODOTTI ʺCʺ CON PRESCRIZIONE OBBLIGATORIA GENTALYN CONFEZIONE CREMA .1% 30G margine alla distribuzione ex‐factory (IMS) al pubblico IVA inclusa (Ministero) al pubblico IVA esclusa 5,82 9,55 8,68 32,96% GENTALYN BETA CREMA .1% 30G 6,07 9,97 9,06 33,03% SAMYR FLE LF 400MG 5 5ML 11,01 18,08 16,44 33,01% STILNOX COMPR RIV. 10MG 30 8,15 13,38 12,16 33,00% EN GOCCE .1% 20ML 3,93 6,46 5,87 33,08% MINIAS GOCCE .025% 20ML 4,63 7,60 6,91 32,99% NOVALGINA GOCCE 50% 20ML 2,73 4,49 4,08 33,12% HARMONET CPR RIV. 21 5,97 9,80 8,91 32,99% FEDRA CPR RIV. 21 5,97 9,80 8,91 32,99% ARIANNA COMPR RIV. 28 6,27 10,30 9,36 33,04% HALCION COMPR .25MG 20 5,66 9,30 8,45 33,05% CIALIS COMPR RIV. 20MG 4 26,19 43,00 39,09 33,00% IBUSTRIN COMPR 200MG 30 12,27 20,14 18,31 32,98% XANAX GTT .75MG/ML 20ML 5,66 9,30 8,45 33,05% LEXOTAN GOCCE .25% 20ML 4,14 6,80 6,18 33,03% MUSCO RIL F.IM 4MG 6 2ML 5,98 9,81 8,92 32,95% PERMIXON CAPS 320MG 16 11,26 18,49 16,81 33,01% DIFOSFONAL F.IM 100MG 6 3.3ML 9,12 14,98 13,62 33,03% NIMOTOP GOCCE 4% 25ML 10,19 16,73 15,21 33,00% DAFLON COMPR RIV. 500MG 30 8,22 13,50 12,27 33,02% ARVENUM COMPR RIV. 500MG 30 8,22 13,50 12,27 33,02% TAVOR COMPR 1MG 20 3,72 6,10 5,55 32,92% YASMIN CPR RIV. 21 7,61 12,50 11,36 33,03% FLUIMUCIL COMPR EFF. 600MG 20 5,32 8,73 7,94 32,97% TAVOR COMPR 2.5MG 20 4,87 8,00 7,27 33,04% XANAX COMPR .5MG 20 4,03 6,61 6,01 32,93% XENICAL CAPS 120MG 84 59,45 97,61 88,74 33,00% XANAX COMPR .25MG 20 3,14 5,16 4,69 33,06% ZIRTEC COMPR RIV. 10MG 20 6,15 10,69 9,72 36,72% TRANSACT LAT SISTEMI 40MG 10 9,28 15,24 13,85 33,02% media (µ) 33,13% scarto quadratico medio (σ) 0,68%
coefficiente di variazione (σ/µ) 2,05% I valori presentati nelle tavole sono approssimati alla seconda cifra decimale. I prezzi di alcuni prodotti sostituibili tra loro e di idendico packaging (es. Harmonet e Fedra, due anticoncezionali femminili) sono allineati, così come il relativo margine della distribuzione. 5
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F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 prezzi minimi nel 2002 (Euro) PRODOTTI ʺCʺ SENZA OBBLIGO DI PRESCRIZIONE FROBEN margine alla distribuzione ex‐factory (IMS) al pubblico IVA inclusa (Ministero) al pubblico IVA esclusa NEBUL .25% 15ML 3,93 6,46 5,87 33,05% CONFEZIONE FLUIBRON SOL INAL .75% 40ML 4,72 7,75 7,05 33,01% FLUIBRON SCIR .3% 200ML 5,03 8,26 7,51 33,01% FROBEN COLLUT .25% 160ML 4,09 6,71 6,10 32,95% FLUIBRON A SOL MONOD. .75% 20 2ML 5,51 9,04 8,22 32,95% VENORUTON COMPR INTENS 500MG 20 4,65 7,64 6,95 33,05% REPARIL GEL GEL 1% 40G 3,30 5,42 4,93 33,03% NIZORAL SCALP FLUID 2% 80G 6,13 10,07 9,15 33,04% BENEXOL B12 COMPR 500Y 20 4,08 6,70 6,09 33,01% FITOSTIMOLINE CREMA 15G 32G 5,66 9,30 8,45 33,05% FITOSTIMOLINE GARZE 10 15G 6,23 10,23 9,30 33,01% FLUIFORT SCIR 9% 200ML 4,25 6,97 6,34 32,93% CENTELLASE COMPR 30MG 30 7,33 12,03 10,94 32,98% VENORUTON GRAN BUSTE 1G 30 7,77 12,76 11,60 33,02% TANTUM ROSA P SOL VAG .1% 5 140ML 4,56 7,49 6,81 33,03% CO CARNETINA B12 F.OS 10 10ML 5,66 9,30 8,45 33,05% ANAURAN GOCCE OTO 25ML 3,62 5,94 5,40 32,96% LAEVOLAC SCIR 66.7% 180ML 4,57 7,50 6,82 32,97% CODEX CAPS 250MG 10 5,19 8,52 7,75 32,99% TACHIPIRINA SUPP 250MG 10 2,38 3,90 3,55 32,87% TACHIPIRINA SUPP 500MG 10 2,53 4,15 3,77 32,94% SEKI SCIR 3.54MG/ML 200ML 4,25 6,97 6,34 32,93% LISOMUCIL SCIR 2% INF 200ML 3,96 6,50 5,91 32,98% TACHIPIRINA SUPP 1G 10 2,68 4,40 4,00 33,00% MUCOSOLVAN SCIR .3% 200ML 5,10 8,37 7,61 32,97% TACHIPIRINA SCIR 2.4% 120ML 2,53 4,15 3,77 32,94% ARTROSILENE SCHIUM 15% 50ML 6,09 10,23 9,30 34,52% TACHIPIRINA COMPR 500MG 20 2,44 4,00 3,64 32,90% DICLOREUM TISSUGEL PLASTERS 180MG 5 7,86 12,90 11,73 32,98% CARNITENE F.OS 1G 10 10ML 7,55 12,39 11,26 32,97% media (µ) 33,04% scarto quadratico medio (σ) 0,28% coefficiente di variazione (σ/µ) 0,86% ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Il parametro σ/μ è un indice di dispersione che permette di confrontare aspetti di fenomeni riferiti a unità di misura differenti, in quanto si tratta di un numero puro. Ad esempio, la deviazione standard di un campione di redditi espressi in Lire è completamente diversa della deviazione standard degli stessi redditi espressi in Euro, mentre il coefficiente di dispersione è lo stesso in entrambi i casi. 8
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 prezzi minimi nel 2002 (Euro) PRODOTTI ʺCʺ OVER THE COUNTER CANESTEN CONFEZIONE CREMA 1% 30G ex‐factory (IMS) al pubblico IVA inclusa (Ministero) al pubblico IVA esclusa 3,71 6,09 5,54 margine alla distribuzione 32,99% BUSCOPAN CONF 10MG 30 3,65 5,68 5,16 29,31% KATOXYN SPRAY 10.1G 125ML 5,19 8,52 7,75 32,99% SUPRADYN CPR EFF. 10 3,65 6,00 5,45 33,08% ESSAVEN GEL GEL 40G 3,71 6,09 5,54 32,99% ZERINOL CM COMPR RIV. 20 3,78 6,20 5,64 32,94% ASPIRINA COMPR .5G 20 2,14 3,51 3,19 32,93% FASTUM GEL 50G 3,90 6,40 5,82 32,97% MAALOX PLUS COMPR 30 2,99 4,91 4,46 33,01% BISOLVON LINCTUS SCIR LINCTUS 8MG 250ML 4,26 6,71 6,10 30,16% FLUIMUCIL MUCOL. BUSTE 200MG 30 5G 4,09 6,71 6,10 32,95% ASPIRINA VIT.C COMPR EFF. 10 2,27 3,72 3,38 32,88% CITROSODINA GRAN EFF. 20% 150G 2,62 4,30 3,91 32,98% SUPRADYN CONF 30 5,30 8,70 7,91 32,99% SUPRADYN COMPR EFF. 20 6,40 10,50 9,55 32,95% VIVIN C COMPR EFF. 20 3,44 5,65 5,14 33,03% ASPIRINA VIT.C COMPR EFF. 20 3,87 6,35 5,77 32,96% RINAZINA SPRAY .1% 15ML 3,37 5,53 5,03 32,97% PURSENNID CONF 12MG 40 3,18 5,22 4,75 32,99% VOLTAREN EMULGEL EMULGEL 1% 50G 4,72 7,75 7,05 33,01% POLASE GRAN.EFF.BST 10 10G 4,45 7,30 6,64 32,95% MOMENT CONF 200MG 12 2,50 4,10 3,73 32,93% MOMENT CONF 200MG 24 4,54 7,45 6,77 32,97% ENTEROGERMINA F.OS 2M 10 5ML 3,96 6,50 5,91 32,98% POLASE GRAN.EFF.BST 20 10G 8,22 13,50 12,27 33,02% TANTUM VERDE COLLUT .15% 240ML 3,64 5,95 5,41 32,71% TEGENS CAPS 160MG 20 6,40 10,50 9,55 32,95% LASONIL C.M GEL 2.5% 50G 4,57 7,50 6,82 32,97% ENTEROGERMINA F.OS 2M 20 5ML 7,19 11,80 10,73 32,97% YOVIS BUSTE 10 1G 6,23 10,23 9,30 33,01% media (µ) 32,75% scarto quadratico medio (σ) 0,83% coefficiente di variazione (σ/µ) 2,53% 9
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Infine, le tre seguenti tavole presentano, rispettivamente per OP, SOP ed OTC, i risultati del
secondo confronto. In ordine le colonne riportano: il nome prodotto, la specificazione della
confezione, il prezzo ex-factory ad Agosto 2003, il prezzo al pubblico IVA inclusa ad Aprile
2004, il prezzo al pubblico IVA esclusa, il margine della distribuzione in percentuale del
prezzo al pubblico IVA esclusa.
prezzi più recenti disponibili (Euro) PRODOTTI ʺCʺ CON PRESCRIZIONE OBBLIGATORIA 6
CONFEZIONE ex‐factory (IMS) al pubblico IVA inclusa (Ministero) al pubblico IVA esclusa Agosto 2003 al 31/03/2004 al 31/03/2004 margine alla distribuzione GENTALYN CREMA .1% 30G 8,25 13,55 12,32 33,03% GENTALYN BETA CREMA .1% 30G 8,51 13,97 12,70 32,99% SAMYR FLE LF 400MG 5 5ML 12,91 23,30 21,18 39,05% STILNOX COMPR RIV. 10MG 30 9,75 16,80 15,27 36,16% EN GOCCE .1% 20ML 4,48 8,10 7,36 39,16% MINIAS GOCCE .025% 20ML 5,18 9,00 8,18 36,69% NOVALGINA GOCCE 50% 20ML 2,98 5,30 4,82 38,15% HARMONET CPR RIV. 21 6,33 11,30 10,27 38,38% FEDRA CPR RIV. 21 6,40 11,20 10,18 37,14% ARIANNA COMPR RIV. 28 6,61 11,50 10,45 36,77% HALCION COMPR .25MG 20 6,24 10,24 9,31 32,97% CIALIS COMPR RIV. 20MG 4 26,19 47,30 43,00 39,09% IBUSTRIN COMPR 200MG 30 13,34 21,90 19,91 33,00% XANAX GTT .75MG/ML 20ML 6,13 10,06 9,15 32,97% LEXOTAN GOCCE .25% 20ML 4,39 7,20 6,55 32,93% MUSCO RIL F.IM 4MG 6 2ML 6,30 10,35 9,41 33,04% PERMIXON CAPS 320MG 16 11,85 19,46 17,69 33,02% DIFOSFONAL F.IM 100MG 6 3.3ML 9,59 15,75 14,32 33,02% NIMOTOP GOCCE 4% 25ML 10,19 17,55 15,95 36,13% DAFLON COMPR RIV. 500MG 30 8,22 14,00 12,73 35,41% ARVENUM COMPR RIV. 500MG 30 8,22 14,00 12,73 35,41% TAVOR COMPR 1MG 20 3,84 6,30 5,73 32,95% YASMIN CPR RIV. 21 7,61 12,90 11,73 35,11% FLUIMUCIL COMPR EFF. 600MG 20 5,48 9,00 8,18 33,02% TAVOR COMPR 2.5MG 20 4,99 8,20 7,45 33,06% XANAX COMPR .5MG 20 4,03 6,61 6,01 32,93% XENICAL CAPS 120MG 84 59,45 97,61 88,74 33,00% XANAX COMPR .25MG 20 3,14 5,16 4,69 33,06% ZIRTEC COMPR RIV. 10MG 20 7,00 9,95 9,05 22,61% TRANSACT LAT SISTEMI 40MG 10 10,72 13,95 12,68 15,47% media (µ) 33,86% scarto quadratico medio (σ) coefficiente di variazione (σ/µ) 4,70 13,89% 6 Senza gli ultimi due prodotti, µ = 34,92%, σ = 2,32%, σ/μ = 6,64%. 10
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 prezzi più recenti disponibili (Euro) PRODOTTI ʺCʺ SENZA OBBLIGO DI PRESCRIZIONE 7
CONFEZIONE ex‐factory (IMS) al pubblico IVA inclusa (Ministero) al pubblico IVA esclusa Agosto 2003 al 31/03/2004 al 31/03/2004 margine alla distribuzione FROBEN NEBUL .25% 15ML 4,23 8,40 7,64 44,61% FLUIBRON SOL INAL .75% 40ML 5,79 10,00 9,09 36,31% FLUIBRON SCIR .3% 200ML 6,03 10,40 9,45 36,22% FROBEN COLLUT .25% 160ML 4,23 8,40 7,64 44,61% FLUIBRON A SOL MONOD. .75% 20 2ML 6,40 11,00 10,00 36,00% VENORUTON COMPR INTENS 500MG 20 5,30 9,20 8,36 36,63% REPARIL GEL GEL 1% 40G 3,93 6,46 5,87 33,08% NIZORAL SCALP FLUID 2% 80G 7,19 11,80 10,73 32,97% BENEXOL B12 COMPR 500Y 20 4,45 7,75 7,05 36,84% FITOSTIMOLINE CREMA 15G 32G 6,52 10,70 9,73 32,97% FITOSTIMOLINE GARZE 10 15G 7,07 11,60 10,55 32,96% FLUIFORT SCIR 9% 200ML 4,57 7,85 7,14 35,96% CENTELLASE COMPR 30MG 30 7,92 13,50 12,27 35,47% VENORUTON GRAN BUSTE 1G 30 8,41 14,20 12,91 34,85% TANTUM ROSA P SOL VAG .1% 5 140ML 4,81 8,30 7,55 36,25% CO CARNETINA B12 F.OS 10 10ML 6,21 10,20 9,27 33,03% ANAURAN GOCCE OTO 25ML 3,93 6,45 5,86 32,98% LAEVOLAC SCIR 66.7% 180ML 4,87 8,00 7,27 33,04% CODEX CAPS 250MG 10 5,48 9,00 8,18 33,02% TACHIPIRINA SUPP 250MG 10 2,38 4,10 3,73 36,15% TACHIPIRINA SUPP 500MG 10 2,53 4,35 3,95 36,02% SEKI SCIR 3.54MG/ML 200ML 4,25 7,30 6,64 35,96% LISOMUCIL SCIR 2% INF 200ML 4,14 6,80 6,18 33,03% TACHIPIRINA SUPP 1G 10 2,68 4,60 4,18 35,91% MUCOSOLVAN SCIR .3% 200ML 5,30 8,70 7,91 32,99% TACHIPIRINA SCIR 2.4% 120ML 2,53 4,30 3,91 35,28% ARTROSILENE SCHIUM 15% 50ML 6,09 10,40 9,45 35,59% TACHIPIRINA COMPR 500MG 20 2,44 4,00 3,64 32,90% DICLOREUM TISSUGEL PLASTERS 180MG 5 7,86 12,90 11,73 32,98% CARNITENE F.OS 1G 10 10ML 7,55 12,39 11,26 32,97% media (µ) 35,25% scarto quadratico medio (σ) 2,95% coefficiente di variazione (σ/µ) 8,37% 7 Senza il primo prodotto, µ = 34,93%, σ = 2,91%, σ/μ = 6,89%. 11
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 prezzi più recenti disponibili (Euro) PRODOTTI ʺCʺ OVER THE COUNTER CONFEZIONE ex‐factory (IMS) al pubblico IVA inclusa (Ministero) al pubblico IVA esclusa Agosto 2003 al 31/03/2004 al 31/03/2004 margine alla distribuzione CANESTEN CREMA 1% 30G 3,96 7,20 6,55 39,50% BUSCOPAN CONF 10MG 30 3,84 6,70 6,09 36,96% KATOXYN SPRAY 10.1G 125ML 5,48 10,00 9,09 39,72% SUPRADYN CPR EFF. 10 3,96 6,85 6,23 36,41% ESSAVEN GEL GEL 40G 3,84 6,90 6,27 38,78% ZERINOL CM COMPR RIV. 20 4,14 7,00 6,36 34,94% ASPIRINA COMPR .5G 20 2,28 3,95 3,59 36,51% FASTUM GEL 50G 4,14 7,20 6,55 36,75% MAALOX PLUS COMPR 30 3,05 5,50 5,00 39,00% BISOLVON LINCTUS SCIR LINCTUS 8MG 250ML 4,45 7,50 6,82 34,73% FLUIMUCIL MUCOL. BUSTE 200MG 30 5G 4,32 7,50 6,82 36,64% ASPIRINA VIT.C COMPR EFF. 10 2,41 4,15 3,77 36,12% CITROSODINA GRAN EFF. 20% 150G 2,74 4,75 4,32 36,55% SUPRADYN CONF 30 5,57 9,60 8,73 36,18% SUPRADYN COMPR EFF. 20 6,70 11,55 10,50 36,19% VIVIN C COMPR EFF. 20 3,59 6,20 5,64 36,31% ASPIRINA VIT.C COMPR EFF. 20 3,99 6,90 6,27 36,39% RINAZINA SPRAY .1% 15ML 3,50 5,95 5,41 35,29% PURSENNID CONF 12MG 40 3,38 5,55 5,05 33,01% VOLTAREN EMULGEL EMULGEL 1% 50G 4,99 8,20 7,45 33,06% POLASE GRAN.EFF.BST 10 10G 4,57 7,70 7,00 34,71% MOMENT CONF 200MG 12 2,56 4,30 3,91 34,51% MOMENT CONF 200MG 24 4,75 7,80 7,09 33,01% ENTEROGERMINA F.OS 2M 10 5ML 3,96 6,80 6,18 35,94% POLASE GRAN.EFF.BST 20 10G 8,41 14,10 12,82 34,39% TANTUM VERDE COLLUT .15% 240ML 3,65 6,20 5,64 35,24% TEGENS CAPS 160MG 20 6,58 10,80 9,82 32,98% LASONIL C.M GEL 2.5% 50G 4,57 7,70 7,00 34,71% ENTEROGERMINA F.OS 2M 20 5ML 7,31 12,00 10,91 32,99% YOVIS BUSTE 10 1G 6,23 10,23 9,30 33,01% media (µ) 35,68% scarto quadratico medio (σ) 1,93% coefficiente di variazione (σ/µ) 5,42% 12
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Per verificare che la selezione delle confezioni sia stata identica nelle due fonti (IMS e MinSal), è possibile calcolate i controvalori totali delle vendite (IVA inclusa) sull’arco dei dodici mesi e confrontarli. CONTROVALORE DI MERCATO AGOSTO ʹ03 ‐ AGOSTO ʹ02 (fonte IMS)* ʺCʺ con obbligo di prescrizione ʺCʺ senza obbligo di prescrizione ʺCʺ over the counter GENTALYN 17.281.769 FROBEN 5.304.968 CANESTEN 9.659.763 GENTALYN BETA 52.460.219 FLUIBRON 8.278.358 BUSCOPAN 11.275.640 SAMYR 15.810.649 FLUIBRON 5.305.285 KATOXYN 9.565.999 STILNOX 24.292.623 FROBEN 9.561.888 SUPRADYN 10.440.026 EN 25.001.862 FLUIBRON 18.143.634 ESSAVEN GEL 8.043.023 MINIAS 30.864.222 VENORUTON 6.351.262 ZERINOL CM 11.216.450 NOVALGINA 16.289.136 REPARIL GEL 4.880.708 ASPIRINA 10.799.611 HARMONET 25.110.882 NIZORAL 7.550.135 FASTUM 12.712.650 FEDRA 40.815.999 BENEXOL B12 7.576.194 MAALOX PLUS 7.307.712 ARIANNA 19.825.174 FITOSTIMOLINE 5.035.116 BISOLVON LINCTUS 16.277.565 HALCION 29.210.777 FITOSTIMOLINE 5.251.871 FLUIMUCIL MUCOL. 8.677.551 CIALIS 10.072.021 FLUIFORT 12.568.133 ASPIRINA VIT.C 25.703.486 4.891.230 CITROSODINA 10.421.457 10.867.749 SUPRADYN 14.766.490 6.712.455 SUPRADYN 19.316.321 IBUSTRIN 30.398.553 CENTELLASE XANAX 18.517.047 VENORUTON LEXOTAN 46.386.659 TANTUM ROSA P MUSCO RIL 20.481.079 CO CARNETINA B12 PERMIXON 15.113.103 ANAURAN 5.901.907 VIVIN C 22.972.996 5.651.042 ASPIRINA VIT.C 13.782.267 19.336.867 RINAZINA 16.442.449 DIFOSFONAL 22.188.422 LAEVOLAC NIMOTOP 20.986.692 CODEX 6.113.123 PURSENNID 14.990.580 DAFLON 37.044.959 TACHIPIRINA 11.838.635 VOLTAREN EMULGEL 59.211.924 ARVENUM 34.723.239 TACHIPIRINA 5.635.647 POLASE 18.902.455 TAVOR 66.854.662 SEKI 6.601.497 MOMENT 24.503.332 YASMIN 14.959.602 LISOMUCIL 6.776.117 MOMENT 9.472.018 FLUIMUCIL 20.032.126 TACHIPIRINA 7.633.374 ENTEROGERMINA 32.358.082 TAVOR 36.835.197 MUCOSOLVAN 7.055.401 POLASE 33.269.358 XANAX 23.943.139 TACHIPIRINA 8.364.602 TANTUM VERDE 12.247.613 XENICAL 18.383.580 ARTROSILENE 7.978.685 TEGENS 11.609.138 XANAX 15.921.055 TACHIPIRINA ZIRTEC 24.621.700 DICLOREUM TISSUGEL TRANSACT LAT 22.912.459 CARNITENE 797.338.609 20.941.028 LASONIL C.M 9.632.597 9.191.610 ENTEROGERMINA 44.907.406 5.837.630 YOVIS 253.136.149 14.155.037 524.640.996 * ultimi 12 mesi disponibili su dati IMS; valori comprensivi di IVA controvalore mercato agoʹ03‐settʹ02 IMS 1.575.115.754 controvalore mercato dicʹ03‐genʹ03 MinSal 1.636.688.000 13
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Considerando che si dispone dei 12 mesi del 2003 su dati MinSal e del periodo Settembre 2002‐Agosto 2003 su dati IMS (gli ultimi 12 mesi utilizzabili), che, quindi, i periodi non sono perfettamente sovrapposti, i controvalori di mercato confermano la corretta selezione delle confezioni (lo scarto è poco superiore al 3,5 per cento)8. Conclusioni e implicazioni di policy L’esercizio di stima che si è condotto offre un risultato chiaro. Su un significativo campione di farmaci non rimborsabili9: - il margine della distribuzione assume valori estremamente concentrati attorno al 33 per cento del prezzo al consumo IVA esclusa, soprattutto nel primo confronto, quello che può essere ritenuto maggiormente significativo poiché utilizza dati temporalmente coerenti; - i margini sono superiori nel secondo confronto, rispetto al primo, riflettendo con ogni probabilità il fatto che nel secondo confronto i tempi di rilevazione dei prezzi (ex‐
factory e al consumo) non sono perfettamente coincidenti; - il margine, quindi, ricalca in maniera forte quello fissato ex‐lege per il primo scaglione di prezzo dei farmaci rimborsabili, al netto dell’applicazione dello sconto obbligatorio dovuto dalle farmacie al SSN; tale valore è pari al 33,35 per cento del prezzo al pubblico al netto di IVA (cfr. “Appendice 1”). Pur con le precauzioni evidenziate alla pagina 6, si può concludere che emerge una chiara evidenza di focal point effect dei margini fissati per legge in fascia “A” su quelli “liberamente” contrattati dalle parti in fascia “C”. Di conseguenza, gli aspetti insoddisfacenti già messi in evidenza in fascia “A” (CERMa,b,c) si trasferiscono tout court in fascia “C”: (1) la (quasi) perfetta proporzionalità al prezzo e (2) il livello del margine percentuale. Esattamente come in fascia “A”: - la prima caratteristica crea incentivi perversi alla commercializzazione dei prodotti più costosi10 e lega il ricavo della distribuzione ad una grandezza economica che non la riguarda e che non incide sui suoi costi, cioè il valore aggiunto industriale; - la seconda caratteristica è una ulteriore dimostrazione che non esiste connessione alcuna tra i margini della distribuzione e i suoi costi (efficienti), dal momento che a fronte di costi quasi integralmente di natura fissa e attribuibili in maniera (quasi) perfettamente omogenea a tutti i prodotti e a tutte le confezioni11, i ricavi della distribuzione rimangono una percentuale costante di prezzi variabili. Sono questi i due elementi che fanno sì che i ricavi per standard unit della distribuzione, su tutti i farmaci in commercio (“A” e “C”) siano in Italia i più elevati d’Europa, come recentemente sottolineato da un Rapporto che l’Istituto di Alti Studi di Vienna ha preparato per la Commissione Europea. I ricavi della distribuzione Italiana sono circa il 35 per cento superiori alla media UE e più che doppi rispetto a quelli del Regno Unito. In “Appendice 2”, il dettaglio delle confezioni cui si riferiscono i dati MinSal. Doppiamente significativo: all’interno di ogni comparto (OP, SOP e OTC) e sul totale dei farmaci “C”. 10 Creando quel ”collo di bottiglia” che limita anche la concorrenza a monte tra produttori. Esemplificazione ne sia la scarsità di prodotti generici e di copie economiche sul mercato italiano, dove invece i branded e le copie di marca hanno “vita lunga” dopo la scadenza dei brevetti. 11 Cfr. http://www.cermlab.it/_documents/CERM_PHARMA.pdf. 8
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F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 ricavo medio (ante imposte) della farmacia per standard unit di tutti i farmaci commercializzati (“A” e “C”) Euro PPP‐‘98 +/‐ % vs. media Euro correnti ‘98 +/‐ % vs. media Italia 0,089 34,1% 0,076 25,9% Irlanda 0,082 23,6% 0,073 20,9% Belgio 0,074 11,5% 0,069 14,3% Portogallo 0,074 11,5% 0,046 ‐23,8% Austria 0,070 5,5% 0,070 16,0% Spagna 0,069 4,0% 0,053 ‐12,2% Germania 0,066 ‐0,5% 0,065 7,7% Paesi Bassi 0,066 ‐0,5% 0,069 14,3% Finlandia 0,058 ‐12,6% 0,061 1,1% Francia 0,047 ‐29,2% 0,047 ‐22,1% Regno Unito 0,035 ‐47,3% 0,035 media 0,066 0,060 ‐42,0% fonte: IHS (2003) Oltre a questi elementi, il (quasi) perfetto allineamento dei margini di ricavo di confezioni di
prodotti diversi di case produttrici diverse è sicuro sintomo di una condizione di chiusura al
mercato e di forte istinto corporativistico della filiera distributiva, che riesce a mantenere
sempre invariate le condizioni contrattuali, senza distinguo per la tipologia di
produttore/prodotto e per i volumi in transazione. Si tratta di un risultato compatibile con la
presenza di un monopsonio, cioè di un “acquirente unico” (la filiera distributiva) attraverso
cui è necessario passare e che può quindi imporre il suo potere contrattuale.
Si deve considerare, in aggiunta, che i connotati “ereditati” dalla fascia “A” sono
potenzialmente ancora più negativi in “C”, dove, non essendoci controllo sul livello dei prezzi
al consumo, le pretese di margini alti da parte della distribuzione possono esser assecondate
più facilmente dai produttori tramite incrementi dei prezzi ex-factory12. Inoltre, in fascia “C”
non esistono né lo scaglionamento per fasce di prezzo né lo sconto (crescente nel livello di
prezzo) che le farmacie obbligatoriamente applicano al SSN sui prodotti rimborsabili; anche
questi due elementi concorrono a rendere la proporzionalità al prezzo in fascia “C”
tendenzialmente più distorsiva di quanto lo è in fascia “A”.
I risultati sinteticamente esposti devono essere letti consapevoli che la spesa privata per i
farmaci “C” ha un ruolo di rilievo nel definire la sostenibilità sia finanziaria che sociale del
sistema farmaceutico. La scelta del novero dei farmaci rimborsabili, per esempio, non può
avvenire indipendentemente dal riconoscimento della spesa che, alla luce delle necessità che
mediamente si presentano in corso d’anno, si lascia sulle spalle del singolo. Alla stessa
maniera, i risparmi di spesa in fascia “C” concorrono a creare le compatibilità
microeconomiche (nel bilancio del singolo cittadino) per l’applicazione di strumenti di
regolamentazione (copayment percentuale e reference pricing) con cui stimolare il consumo costeffective dei farmaci rimborsabili. Indipendentemente dalle “connessioni” tra fascia “A” e “C”,
i risparmi privati producibili tramite il riassorbimento dei sovraprofitti della distribuzione
Diversamente per la fascia A”, dove la fissazione del prezzo massimo per l’ammissione a rimborso (in “contraddittorio” con l’AIFA) in un certo senso crea concorrenza tra le quote di questo stesso prezzo spettanti al produttore e al distributore. Un controeffetto esiste comunque, perché le richieste che i produttori avanzano assieme alla domanda di ammissione in fascia “A” scontano già la quota di prezzo spettante alla distribuzione; tuttavia, mentre in “A” esiste un “freno” preventivo (quello dell’AIFA), in “C” le compensazioni possono avvenire più facilmente e direttamente. 12
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F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 sono risorse “fresche” che in vario modo posso essere riversate all’interno del sistema
pubblico, quello farmaceutico o, più in generale, quello sanitario, per bilanciare gli obiettivi
della sostenibilità e dell’adeguatezza/equità. Risorse importanti sia per rispondere alle sfide
poste dall’invecchiamento della popolazione che alla riorganizzazione federalista dello Stato13.
In conclusione, non esiste una filiera distributiva per i farmaci rimborsabili ed una, separata,
per i farmaci non rimborsabili: operatori e strumenti sono i medesimi ed è logico, quindi, che
malfunzionamenti ed inefficienze si trasferiscano da una parte all’altra.
Sia in fascia “A” che in fascia “C” l’obiettivo che il policy maker dovrebbe perseguire è quello di
avvicinare il più possibile i ricavi ai costi efficienti di produzione (inclusivi, ovviamente, della
retribuzione dei professionisti impegnati). La soluzione è comune ed la stessa già rimarcata in
altri lavori del CERM sui farmaci rimborsabili (cui si rimanda)14:
1.
liberalizzare completamente l’apertura delle farmacie;
2.
liberalizzare completamente i margini di ricavo delle farmacie;
3.
come diretta conseguenza di 1. e 2., permettere piena concorrenza à la Bertrand tra
farmacie, cioè concorrenza sul margine da loro richiesto, sotto il vincolo del prezzo
massimo al consumo per l’ammissione a rimborso.
Senza il primo punto (la liberalizzazione di base dell’offerta) gli altri due facilmente
rimangono facoltà formalmente percorribili ma concretamente non convenienti e quindi
accantonate, come testimoniato dalla forma, dal livello e dall’allineamento dei margini di
ricavo valutati in questo lavoro15.
L’apertura al mercato fa bene sia in fascia “A” che in fascia “C”.
12 Maggio 2006 Che proprio in sanità ha il suo banco di prova. Cfr. anche “Quale futuro per la professione di farmacista? Considerazioni tra politiche della concorrenza e politiche del lavoro.”, http://www.cermlab.it/_documents/spuntoriflessione271205.pdf. 15 Nonché dall’esperienza fallimentare del “decreto Storace”. Quest’ultimo ha allargato la possibilità di differenziare i margini di ricavo sui farmaci “C” a livello farmacia (per SOP ed OTC, non per OP), intervenendo però soltanto sul punto 2., senza costruire le condizioni di base (il punto 1.) perché gli operatori potessero/dovessero interagire sul mercato per l’eliminazione di rendite e sovraprofitti. 13
14
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F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Principali riferimenti HIS – Vienna (2003), “Regulation of professional services”, Institute of High Studies, Rapporto preparato per la Commissione Europea http://www.ihs.ac.at/ OSMED (2004), “L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto Nazionale Anno 2003”, Giugno 2004 http://www.ministerosalute.it/medicinali/resources/documenti/osmed/rapporti/osmed_2003.
pdf CERM (2005a), “I margini di ricavo della distribuzione sui farmaci rimborsabili ‐ Un confronto della normativa in Italia, Francia, Germania e Spagna”, Nota CERM n. 5‐05 CERM (2005b), “Per il confronto dei margini di ricavo effettivo nella distribuzione al dettaglio dei farmaci rimborsabili: alcuni commenti sul metodo, Nota CERM n. 6‐05 CERM (2005c), “Il profilo e il livello dei margini di ricavo per la distribuzione dei farmaci rimborsabili”, Nota CERM n. 7‐05 17
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Appendice 1 ‐ La normativa italiana in fascia “A” In Italia, i farmaci rimborsabili sono classificati di fascia “A”. Tale fascia contiene, con alcune rare eccezioni, farmaci di tipo etico, per cui è necessaria la prescrizione medica. La remunerazione spettante alle tre fasi della filiera, sui prodotti rimborsati dal SSN, è espressa in percentuale del prezzo al pubblico al netto dell’IVA: - 66,65 per cento al produttore, - 6,65 per cento al grossista, - 26,7 per cento al farmacista. A livello farmacia, inoltre, è previsto un meccanismo di correzione per dare regressività ai margini al crescere del prezzo del prodotto venduto. Tale sistema si basa su sconti che il SSN richiede (e ottiene per legge) al farmacista all’atto della corresponsione della quota parte del prezzo non coperta da ticket: - 3,75 per cento per i prodotti con prezzo fino a 25,81 €, - 6,0 per cento da 25,82 € fino a 51,64 €, - 9,0 per cento da 51,65 € fino a 103,28 €, - 12,5 per cento da 103,29 fino a 154,93 €, - 19,0 per cento da 154,94 €.
L’attuale struttura dei margini di ricavo in Italia prezzo al pubblico IVA inclusa (Euro) % del prezzo al pubblico al netto di IVA (a) spettante alla farmacia sconto in % di (a) dalla farmacia al SSN % di (a) effettivamente spettante alla farmacia % di (a) spettante al grossista % di (a) spettante al produttore < 25,82 26,70 3,75 22,95 6,65 66,65 25,82‐51,64 26,70 6,00 20,70 6,65 66,65 51,65‐103,28 26,70 9,00 17,70 6,65 66,65 103,29‐154,93 26,70 12,50 14,20 6,65 66,65 >= 154,94 26,70 19,00 7,70 6,65 66,65 A decorrere dal 1° Gennaio 2005, lo sconto dovuto dalle farmacie al SSN non trova più
applicazione su “specialità o generici che abbiano un prezzo corrispondente a quello di rimborso”. La modifica aspira a creare maggiori incentivi economici alla commercializzazione dei prodotti equivalenti più economici. 18
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Appendice 2 – Rilevazione dei prezzi al consumo Le tavole alle pagine successive sono tratte dal sito del Ministero della Salute e riportano (con la numerazione originaria) i primi 30 prodotti a maggiore spesa nel 2003 per le tre categorie di: ‐ fascia “C” con prescrizione obbligatoria, ‐ fascia “C” senza obbligo di prescrizione (“SOP”) ‐ fascia “C” over the counter (“OTC”). I prezzi indicati sono quelli al pubblico comprensivi di IVA. http://www.ministerosalute.it/dettaglio/phPrimoPiano.jsp?id=220 30 prodotti a maggior spesa nel 2003 spesa 2003 – all’interno dei gruppi: migliaia di Euro C prescrizione obbligatoria 816.314 C senza prescrizione 264.756 over the counter 555.618 totale 1.636.688 19
F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Totale = 816.314 migliaia di Euro
20 F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Totale = 264.756 migliaia di Euro
21 F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 Totale = 555.618 migliaia di Euro 22 F. Pammolli, G. Papa e N. C. Salerno ‐ I ricavi della distribuzione sui farmaci “C” NOTA CERM 7/2006 23