Sommario Vol.7 02/2004

Emospermia in pazienti con vesciculite: modificazione dell’echopattern
vescicolare in varie fasi di malattia
E. Vicari, S. La Vignera, A. Arancio
Sez. Endocrinologia, Andrologia e Medicina Interna - Dipartimento di Scienze Bio-Mediche - Università di Catania
Parole chiave: Emospermia; L’emospermia (Em), sebbene sia una condizione rara, richiama presto sia l’attenzione del paziente
ecografia prostato-vescicolare; (colore rosso bruno dell’eiaculato per la presenza di sangue) che del clinico per l’inquadramento
vescicole seminali
etiopatogenetico (lesioni infiammatorie e/o microlitiasi prostato-vescicolari, neoplasia prostatica,
lesioni vascolari, anomalie congenite del carrefour uro-genitale).
Scopo. Verificare se l’approccio ecografico transrettale prostato-vescicolare riesce a distinguere
aspetti differenti di una patologia flogistica vescicolare nei vari momenti della malattia.
Materiali e Metodi. 14 pazienti (età 27-38 aa) con recente episodio di Em, con evidenze ecografiche
e di laboratorio che escludevano altri meccanismi patogenetici di Em sono stati sottoposti ad ecografia transrettale prostato-vescicolare e spermiogramma in 3 diversi momenti dell’Em.
Risultati. Nella fase iniziale acuta, caratterizzata da presenza di tappeto di emazie nell’eiaculato, il
reperto ecografico vescicolare era caratterizzato da multipli spot iperecogeni intravescicolari (endoluminali e iuxta-parietali) privi di attenuazione posteriore. In una fase intermedia, dopo un periodo di
trattamento fibrinolitico-antibiotico di 2-3 settimane circa dall’episodio acuto di Em, in concomitanza di 5-6 emazie pcm nell’eiaculato con alterazioni chimico-fisiche (pH > 8, iperviscosità, tempo di
liquefazione > 25’) e cito-flogistiche (leucocitospermia > 1 mil/ml, presenza di spermiofagi >
3/preparato) del seme, si riscontravano spot iperecogeni ad elevata intensità luminosa (particolarmente ecoriflettenti nell’ambito dell’ipoecogenicità vescicolare), molti dei quali associati ad accenno
di attenuazione posteriore: tali segni erano equivalenti di coaguli ematici intravescicolari. In una
fase tardiva, dopo circa 1-2 mesi dall’episodio iniziale di Em, in presenza dei suddetti segni seminologici di flogosi vescicolare, allorquando il quadro ecografico era caratterizzato da spot iperecogeni
ad elevato pixel, variamente associati alla presenza di strie iperecogene iuxtaparietali intravescicolari
che individuavano settori di lume vescicolare ipoecogeno e grossolanamente disomogeneo, 7/14
pazienti hanno sviluppato nel follow-up un nuovo episodio di Em, gli altri 7 pazienti in cui si ebbe
miglioramento del quadro spermatico senza recidive di Em al III controllo ecografico mostravano
un reperto caratterizzato da vescicole seminali ad ecostruttura ipoecogena e finemente disomogenea, nel contesto della quale si osservava la totale assenza degli aspetti evidenziati in precedenza.
Discussione. L’approccio integrato clinico-seminologico-strumentale ecografico fa risaltare l’importanza dell’indagine ecografica utile sia in termini diagnostici che di evoluzione prognostica.
Hematospermia caused by seminal vesiculitis: evolution of vesicular
findings on transrectal ultrasound before and after treatment
Key words: Hematospermia;
Transrectal prostato-vesicular
ultrasonography; Ultrasonographic features; Sperm features
Background. Although hematospermia is rare, it can alert both patient (alarmed by the appearance
of blood in his seminal fluid) and clinicians to the possible presence of prostato-vesicular inflammation and/or prostate calculi, prostate cancer, vascular alterations, urogenital abnormalities).
Purpose. To identify features of seminal vesicle inflammation on transrectal ultrasonography
(TRUS) that might distinguish the various stages of hematospermia.
Materials and Methods. Fourteen patients (aged 27-38 years) with recent onset of acute hematospermia caused by seminal vesicular inflammation underwent TRUS and sperm analysis shortly
after onset of symptoms, 2-3 weeks after onset following completion of treatment with antibiotics /
fibrinolytics, and 1-2 months after onset of hematospermia.
Results. In the early acute phase, the lumen and walls of the seminal vesicles contained multiple
hyperechoic spots without posterior shadowing. Two-three weeks later, following completion of a
fibrinolytic and antibiotic regimen, sperm analysis revealed 5-6 red cells / field in the ejaculate,
seminal pH > 8, hyperviscosity, delayed liquefaction, leukocytospermia > 1 million / ml and spermiophage counts >3 / specimen. At this point, the vesicles contained some bright hyperechoic spots,
often associated with thin posterior shadows, which were interpreted as signs of intra-vesicular
blood clots. In the late phase, 1-2 months after the acute episode of hematospermia, two different
pictures emerged. In 7 patients, all of whom had recurrent hematospermia during follow-up, the
ultrasound appearance of the vesicle was characterized by high pixel hyperechoic spots, variously
associated with hyperechoic juxtaparietal bands delimiting intravesicular areas that were hypoechoic and grossly non-homogeneous. In the remaining 7 patients, who had no recurrence, sperm
output was improved and the third sonographic examination revealed hypoechoic seminal vesicles
with finely non-homogeneous echo patterns and no signs of the previously observed alterations.
Discussion. Workup of patients with hematospermia based on clinical findings, semen analysis, and
TRUS highlights the diagnostic and prognostic value of the latter examination.
Introduzione
L’emospermia (Em) è una condizione rara, che può
riconoscere diversi momenti etiopatogenetici, in particolare
lesioni infiammatorie prostato-vescicolari, microlitiasi
prostato-vescicolari, patologia neoplastica prostatica,
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lesioni vascolari, anomalie congenite del carrefour urogenitale, cause iatrogene (anticoagulanti, procedure chirurgiche), cause idiopatiche.
In generale si ammette che nei pazienti con Em, con età
145
Alterazioni ecostrutturali vescicolari in pazienti con emospermia
< 50 aa prevalga la componente infiammatoria e/o le
anomalie congenite del carrefour uro-genitale, mentre
nei pazienti con età > 50 aa siano da considerare gli altri
meccanismi patogenetici da soli o in associazione ad un
quadro di ipertrofia prostatica benigna (IPB) (1).
Da una review essenziale della Letteratura in tema di Em
nel paziente giovane si possono trarre le seguenti
informazioni:
a) importanza dell’approccio ultrasonografico transrettale
come momento essenziale nell’iter diagnostico del
paziente con Em (2,4,6,8,10);
b) alta percentuale di forme idiopatiche (1,3,5,7,9).
L’importanza di studiare le vescicole seminali in corso di
Em, per un possibile coinvolgimento flogistico è sottolineata dallo studio con RM di Cho e Coll (11), i quali
riscontrano un’origine vesciculitica dell’Em in un’alta
percentuale (70%) di pazienti.
Purtroppo, la descrizione di alcune alterazioni ecostrutturali
delle vescicole seminali in pazienti con Em, quali
asimmetrica dilatazione delle vescicole seminali (12) ed
immagine di sangue intravescicolare, trovato solo nel
25% dei casi (13), presentano, a nostro avviso, un limite
comune dato da un momento temporale di approccio
clinico-strumentale eterogeneo, riportando immagini
ecografiche di pazienti con Em decorsa da tempo ampiamente variabile (da giorni ad anni) (2,4,13).
Pertanto, attraverso un disegno di studio longitudinale
condotto su una casistica selezionata di pazienti con Em
su base post-flogistica vescicolare, integrando dati di
ecostruttura prostato-vescicolare e seminologici, abbiamo
voluto indagare su eventuali modificazioni ecostrutturali
tra vari momenti clinici (fase acuta, intermedia e tardiva)
della malattia, assumendo che aspetti peculiari sarebbero
stati utili non solo per l’inquadramento di sede della
malattia, ma anche per il suo decorso ed il suo prognostico,
superando così i limiti precedenti degli studi ecografici
riportati in Letteratura.
Pazienti e Metodi
La casistica comprende 14 pazienti (età 27-38 anni)
selezionati per riferito recente (2-4 gg) episodio di
emospermia, dopo aver escluso altre possibili cause di
Em mediante valutazione clinico-anamnestica, laboratoristica ed ecografica (Tab. I). Una possibile patologia flogistica delle vescicole seminali era desunta, mediante
ecografia prostato-vescicolare transrettale, dalla presenza
di un numero significativo (≥2 segni ultrasonografici) di
alterazioni flogistiche a carico delle vescicole seminali
(14,15), tra i seguenti:
• alterazioni ecometriche:
1) aumento (> 14 mm) o diminuzione (< 7 mm) del
diametro antero-posteriore (DAP) mono o bilaterale;
2) marcata asimmetria con 1 vescicola > 14 mm o < 7 mm
(asimmetria convenzionale);
3) asimmetria significativa (DAP > 2.5 mm) tra vescicole
apparentemente di DAP conservato (7-14 mm);
• alterazioni della parete vescicolare: ispessimento e/o
calcificazione della parete;
• alterazioni del parenchima:
1) presenza/assenza di aree policicliche (setti ed aree
multiple endocapsulate);
2) multipli spot iperecogeni intravescicolari (endoluminali e iuxta-parietali) privi di attenuazione posteriore: tali segni erano equivalenti di sangue fresco
intravescicolare.
Tutti i pazienti diedero il consenso informato ed accettarono
di sottoporsi a spermiogramma e contestuale esame
ecografico US prostato-vescicolare per via transrettale
(con sonda endocavitaria biplana-biconvex, 7.5 MHz,
Esaote) in 3 precisi momenti del decorso clinico della Em:
Tab. I. Varie cause di emospermia e criteri di esclusione adottati nel presente lavoro.
Tab. I. Causes of hematospermia and exclusion criteria used in the present study.
Cause / fattori
Criteri di esclusione
Ipertensione arteriosa
Clinico-anamnestici
Anticoagulanti
Clinico-anamnestici
Trauma perineale
Clinico-anamnestici
Prostatite cronica
Strumentale (ecografia transrettale prostato-vescicolare)
Calcolosi prostatica
Seminologico (assenza cristalli/corpi amilacei)
K prostatico
Biochimico (PSA tot. e libero nella norma);
clinico (DRE negativa);
strumentale (ecografia prostato-vescicolare)
K vescicole seminali
Strumentale (ecografia prostato-vescicolare)
Epididimite cronica
Clinico-anamnestici; ecografici (didimo-epididimari);
Microbiologico (spermiocoltura negativa)
Trichomonas e miceti
Microbiologico: tampone uretrale (dopo massaggio prostatico)
con ricerca specifica
Condilomi uretrali
Clinico-anamnestico; strumentale (uretroscopia)
Cisti Mülleriane
Strumentale (ecografia transrettale prostato-vescicolare)
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Fig. 1. Caso esemplificativo di Em in fase iniziale: immagine di vescicola seminale (sinistra) caratterizzata dalla presenza di multipli spot iperecogeni intravescicolari, a sede endoluminale e iuxta-parietale privi di
attenuazione posteriore.
Figure 1. Representative findings in early-stage hematospermia: US
image of the left seminal vesicle shows multiple hyperechoic spots
with no posterior shadowing located at the intraluminal and juxtaparietal levels.
Fig. 2. Caso esemplificativo di Em in fase intermedia: immagine di
vescicola seminale (sinistra) caratterizzata dalla presenza di spot iperecogeni ad elevato pixel (particolarmente ecoriflettenti, nell’ambito
dell’ipoecogenicità vescicolare), alcuni dei quali associati ad accenno
di attenuazione posteriore.
Figure 2. Representative findings in intermediate-stage hematospermia:
US image of the left seminal vesicle shows multiple hyperechoic spots
within the hypoechoic vesicle. Some of the spots are associated with thin
posterior shadows.
Fig. 3. Caso esemplificativo di Em in fase tardiva con completa risoluzione: immagine di vescicola seminale (sinistra) ad ecostruttura ipoecogena e finemente disomogenea, nel contesto della quale si osserva la
totale assenza degli aspetti evidenziati nelle precedenti fasi.
Figure 3. Representative findings following complete resolution of
hematospermia: The left seminal vesicle hypoechoic with a finely nonhomogeneous echostructure. The hyperechoic elements observed in the
preceding stages are no longer visible.
Fig. 4. Caso esemplificativo di Em in fase tardiva con persistente Em:
immagine di vescicola seminale (sinistra) caratterizzata da rari spot
iperecogeni ad elevato pixel, variamente associati alla presenza di strie
iperecogene iuxta-parietali, intravescicolari, che individuano settori
di lume vescicolare ipoecogeno e disomogeneo.
Figure 4. Representative findings in a patient with chronic persistent hematospermia: The left seminal vesicle contains rare hyperechoic spots variably
associated with juxtaparietal hyperechoic streaks, which delimit non-homogeneous hypoechoic sections of the vesicle lumen.
a) in fase acuta (fase immediatamente successiva all’episodio
di Em) (in genere 2-4 gg dal primo episodio riferito);
b) fase intermedia (2-3 settimane dopo l’episodio acuto
di Em) dopo un periodo di trattamento fibrinoliticoantibiotico;
c) fase tardiva (dopo 1-2 mesi dall’episodio iniziale
acuto).
Tutti gli spermiogrammi furono allestiti secondo le procedure standard del manuale della WHO (16), includendo
anche la ricerca degli spermiofagi (col. rosso neutro) (17).
Le modifiche dell’echopattern vescicolare ultrasonografico (in termini di score) ed esami del liquido seminale
nelle 3 fasi cliniche di Em studiate furono valutate con
il chi-square o Fisher’s test.
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Alterazioni ecostrutturali vescicolari in pazienti con emospermia
Risultati
Quadro ecografico vescicolare
La Tab. II riassume il quadro ultrasonografico osservato
nelle 3 fasi temporali di evoluzione del quadro flogistico
vescicolare.
In fase acuta di Em, nessun paziente esibiva ecometria
vescicolare (DAP 7-14 mm) nella norma.
In particolare, un’alterata ecometria fu osservata complessivamente in 6/14 casi (5 monolaterali e 1 bilaterale);
un’asimmetria convenzionale (>1.5 mm tra vescicole,
con DAP individuale vescicolare < 7 mm o > 14 mm)
era presente in 5/14 pazienti; un’asimmetria non
convenzionale (> 2.5 mm tra vescicole, con DAP individuale tra 7-14 mm) era presente in 8/14. Nessun caso
fece osservare ispessimento e/o calcificazione della parete,
né strie iperecogene iuxta-parietali, né aree policicliche
(Tab. II).
Tutti i 14 pazienti presentavano multipli spot iperecogeni
(endoluminali e iuxta-parietali) privi di attenuazione
posteriore: indicativi di sangue fresco intravescicolare.
In fase intermedia di Em, l’echopattern vescicolare si
differenziò significativamente dai segni della fase acuta
mostrando, al posto degli spot iperecogeni multipli
intravescicolari, nel 100% dei casi spot iperecogeni ad
elevata intensità luminosa (particolarmente ecoriflettenti
nell’ambito dell’ipoecogenicità vescicolare) molti dei
quali associati ad accenno di attenuazione posteriore
indicativi di coaguli ematici intravescicolari.
Infine, nella fase tardiva di Em, 7/14 casi, con asimmetria
non convenzionale prima esibita (sia in fase acuta che
intermedia), fecero osservare una normalizzazione della
ecometria vescicolare, ad ecostruttura ipoecogena e
finemente disomogenea con totale assenza degli aspetti
evidenziati in precedenza.
Tab. II. Emospermia: quadro ultrasonografico vescicolare nelle 3 fasi di evoluzione clinica.
Tab. II. Hematospermia: US appearance of seminal vesicles during the three stages of the disease.
bil
%
ˆ Diam. ant. Post. (DAP)
Fase acuta
monol
%
bil
%
Fase intermedia
monol
%
bil
%
Fase tardiva
monol
%
7 (1/14)
21 (3/14)
7 (1/14)
21 (3/14)
7 (1/14)
21 (3/14)
0 (0/14)
14.3 (2/14)
0 (0/14)
14.3 (2/14)
0
14.3 (2/14)
Asimmetria convenz.
0 (0/14)
35.7 (5/14)
0 (0/14)
35.7 (5/14)
0
35.7 (5/14)
Asimmetria non convenzionale
0 (0/14)
57.1(8/14)
0 (0/14)
57.1 (8/14)
0
7* (1/14)
Ecometria DAP normale
(7-14 mm)
0
0
0
0
0
50* (7/14)
Ispessimento e/o calcif.
0
0
0
0
0
0
Strie iperecogene iuxta-parietali
0
0
0
0
0
0
Aree policicliche
0
0
0
0
100**(1/1)
21* (3/14)
Multipli spot iperecogeni
intravescicolari (endoluminali
e iuxta-parietali) privi
attenuazione posteriore
7°(1/14)
92.8° (13/14)
0
0
0
0
Spot iperecogeni ad elevata
intensità luminosa
0
0
100^(1/1)
100^(13/13)
0
0
Spot iperecogeni ad
elevato pixel
0
0
0
0
100*(1/1)
46.1*(6/13)
ˆ
(>14 mm)
Diam. ant. Post. (DAP)
(<7 mm)
*p<0.01 vs valori forme monolaterali fase acuta o fase intermedia
**p<0.01 vs valori forme bilaterali fase acuta o fase tardiva
°p<0.01 vs valori forme monolaterali fase intermedia o fase tardiva
^p<0.01 vs valori forme bilaterali fase acuta o fase intermedia
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Tale subgruppo di pazienti si differenziava da un altro
subgruppo di 7 casi (50% della casistica) che, invece, in
tale fase esibì strie iperecogene iuxta-parietali intravescicolari che individuavano settori di lume vescicolare ipoecogeno e grossolanamente disomogeneo.
Quadro spermatico
In fase acuta fu osservata presenza di tappeto di emazie
nell’eiaculato nel 100% della casistica.
In fase intermedia erano presenti 5-6 emazie pcm (x40)
nell’eiaculato con alterazioni chimico-fisiche (pH>8,
iperviscosità, tempo di liquefazione >25’) e cito-flogistiche
(leucocitospermia >1mil/ml, presenza di spermiofagi
> 3/preparato).
In fase tardiva si delinearono 2 subgruppi:
il primo, formato da 7 pazienti (50% dei casi), presentava
persistenti segni seminologici di flogosi intravescicolare
(simili a quelli osservati nella fase intermedia);
il secondo, formato da altri 7 pazienti (50% dei casi),
mostrava significativo miglioramento delle proprietà
chimico-fisiche dell’eiaculato (rispetto ai valori degli
stessi soggetti studiati in fase intermedia) (dati non
mostrati).
Conclusioni
L’emospermia è una condizione morbosa benigna che
nel giovane riconosce due cause principali prevalenti per
frequenza: infiammatorie ed idiopatiche (2).
I pochi studi sulla emospermia riportati in Letteratura
sono un condensato di segnalazioni di alterazioni strutturali
mal confrontabili, in quanto si riferiscono a casistiche
eterogenee di pazienti studiati dopo un ampio arco di
tempo (mediamente mesi) dal primo episodio di Em.
Uno studio mediante RM assegna un ruolo preminente
alle vescicole seminali, come sede principale di una
patologia flogistica (11).
Studi con ecografia prostato-vescicolare transrettale
assegnano una frequenza alle alterazioni ecostrutturali
limitate alle vescicole seminali compresa tra l’11.7% (6)
e il 31.4% (4), con immagine di sangue intravescicolare
trovato solo nel 25% dei casi (13).
Il nostro studio longitudinale su una casistica di pazienti
omogenea per criteri clinici e fase di malattia, arruolata
dopo rigoroso screening e seguita in un follow-up postterapeutico, ha evidenziato l’importanza dell’approccio
clinico integrato basato sia su evidenze ecografiche che
seminologiche.
Mentre le informazioni seminologiche riescono a fornire
elementi di sospetto di “sede ghiandolare”, segnalando
oltre all’emospermia la coesistente presenza di multiple
alterazioni chimico-fisiche del plasma seminale e citoflogistiche (leucocitospermia, presenza di spermiofagi),
tutti segni da ricondurre a sospetta prostato-vesciculite
(14,15,18), l’indagine ecografica prostato-vescicolare è
uno strumento diagnostico indispensabile, in quanto riesce a cogliere segni caratterizzanti della patologia flogistica vescicolare utili in tutte le fasi cliniche dell’emospermia, sia per una collocazione diagnostica di sede e di
natura (vesciculite) che nel follow-up, dove riesce a
distinguere due possibili evoluzioni prognostiche (persistenza o risoluzione).
In particolare, riesaminando l’aspetto ultrasonografico
(Tab. III) ci accorgiamo come la possibilità di cogliere
segni caratterizzanti nella fase iniziale (quella immediatamente successiva all’episodio acuto di Em) sia utile
alla diagnosi dato che ci orienta in termini di “sede”.
La presenza di segni caratterizzanti in fase intermedia è
invece utile al decorso, perché ci permette di stabilire
l’esatto momento di evoluzione della flogosi.
Infine la dicotomia di pattern ecografico, creatasi tra il
gruppo che nel follow-up sviluppa un nuovo episodio di
emospermia e l’altro che non la sviluppa, ci consente una
presunzione prognostica, potendo già anticipare il nuovo
presumibile episodio nel gruppo con persistente alterazione ecografica vescicolare.
Tab. III. Emospermia da flogosi prostato-vescicolare: considerazioni riassuntive sull’utilità dell’approccio diagnostico utilizzato.
Tab. III. Hematospermia secondary to prostato-vesicular inflammation: Comparative diagnostic values of US and sperm analysis.
Emospermia
Ecografia
Spermiogramma
Fase iniziale
Segni caratterizzanti
(utili alla diagnosi)
Assenza di segni caratterizzanti
(impossibilità di precisazione diagnostica)
Fase intermedia
Segni caratterizzanti
(utili al decorso)
Presenza di alterazioni chimico fisiche e citoflogistiche
(sospetta prostato-vesciculite)
Fase tardiva
Dicotomia dei segni caratterizzanti
(utili alla prognosi)
Dicotomia dei risultati
a) Persistenza delle alterazioni spermatiche della f. intermedia
(con nuovi episodi di emospermia)
b) Miglioramento spermatico
(emospermia risolta e non recidivata)
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Alterazioni ecostrutturali vescicolari in pazienti con emospermia
Invece, l’esame del liquido seminale in una prima fase ci
viene poco in aiuto perché l’assenza di segni caratterizzanti
rende l’impossibilità della precisazione diagnostica, nella
fase intermedia, invece, la presenza di alterazioni chimico
fisiche e citoflogistiche supporta il sospetto diagnostico
di vesciculite, infine nella fase tardiva permette di avallare
ulteriormente la dicotomia di aspetti creatasi tra i due
subgruppi, dove la persistenza delle alterazione spermatiche
della seconda fase correla con nuovi episodi di emospermia,
viceversa il miglioramento del quadro seminologico
depone per una Em risolta e non recidivata.
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Indirizzo per corrispondenza:
Prof. Enzo Vicari,
Sez. Endocrinologia, Andrologia e
Medicina Interna - Dipartimento
di Scienze Bio-Mediche Università di Catania - Osp. Garibaldi,
Piazza S.M.Gesù - 95123 Catania Tel 095.7592040 - Fax 095.310899 E-mail: [email protected]
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