modulo contributo integ rette CASA RIPOSO

OGGETTO: Richiesta contributo Comune per PAGAMENTO RETTE di ricovero.
Al Comune di _________________________
Ufficio Assistenza
Il/La sottoscritto/a __________________________________________ nato/a a ______________
il ______________ e residente a ________________________ via _________________________
tel./Cell. __________________________________ C.F. __________________________________
e-mail o P.E.C. ____________________________________________________________________
CHIEDE
di ottenere il contributo previsto dalla L.R. 51/93 e successive modificazioni ed integrazioni, per il
pagamento di parte della retta di ricovero presso _________________________________________
non essendo in grado di farvi fronte con fondi propri.
Allega alla richiesta:
modello attestante gli importi delle pensioni percepite dal richiedente (mod. O/Bis M);
dichiarazioni attestanti eventuali altri redditi e/o beni in godimento o in proprietà;
dichiarazione di riconoscimento di debito nei confronti del Comune, compilata utilizzando il
l’apposito modulo messo a disposizione dagli uffici;
Altra documentazione utile: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Data ____________________
Firma del richiedente
___________________________
GESTIONE ASSOCIATA TRA I COMUNI DI AMARO, CAVAZZO CARNICO, TOLMEZZO E VERZEGNIS
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30-06-2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
I dati sopra riportati e quelli contenuti nella documentazione allegata vengono richiesti in base alle vigenti disposizioni legislative, i dati sensibili sono
richiesti e trattati ai sensi dei Regolamenti approvati con deliberazioni consiliari n. 41 del 29/11/2005 ad Amaro, n. 49 del 29/11/2005 a Cavazzo Carnico,
n. 93 del 30/11/2005 a Tolmezzo, n. 64 del 29/12/2005 a Verzegnis. Tutti i dati sono necessari per l’istruttoria della richiesta in oggetto e verranno trattati,
anche con modalità informatiche, esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto svolgimento dell’istruttoria, il
mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati indicati comporta l’impossibilità di dar corso al procedimento. Il titolare del trattamento è il Comune al
quale è rivolta la domanda, responsabile è la dott.ssa Vanessa Giorgis dell’Ufficio Comune per i Servizi Generali. I dati verranno trattati dagli impiegati
addetti al servizio incaricati dal responsabile potranno venire comunicati all’A.S.S. n. 3 Alto Friuli, all’Autorità Giudiziaria, ai gestori delle case di riposo
ed alla direzione delle strutture residenziali. La concessione del contributo verrà resa nota sul sito del comune (albo dei beneficiari – albo on line), pertanto
alcuni dati saranno diffusi (dati anagrafici del beneficiario, entità del contributo concesso). Il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’articolo 7 del D.
Lgs. n. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.).
Informativa ai sensi della Legge 241/1990: le Amministrazioni Comunali eseguono controlli, anche a campione, sulla veridicità delle
autocertificazioni e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio eventualmente rilasciate dagli interessati.