ASL 2-Torino

ASL 2-Torino
P.O. San Giovanni Bosco
N° documento
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PROTOCOLLO SULLA GESTIONE
DEGLI ANTIAGGREGANTI
NEL PERIOPERATORIO
Data emissione
1-10-2008
Revisione n°
Data revisione
1-10-2010
REGIONE PIEMONTE- ASL 2
OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA – SAN GIOVANNI BOSCO
PROTOCOLLO SULLA GESTIONE DEGLI ANTIAGGREGANTI
NEL PERIOPERATORIO
ELABORAZIONE
VERIFICA
VALIDAZIONE
DIPARTIMENTO DI
CHIRURGIA
S. S. UFFICIO QUALITA’
S.C. ANESTESIA E
RIANIMAZIONE A
______________
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__________________
PROTOCOLLO DI GESTIONE PERIOPERATORIA DEI PAZIENTI IN TERAPIA CON
ANTIAGGREGANTI
E’ sempre più frequente che giungano alla chirurgia pazienti trattati con antiaggreganti per
problematiche di tipo vascolare a carico del distretto cardiaco, cerebrale o vascolare periferico. Al
momento è procedura comune sospendere gli antiaggreganti nel perioperatorio per limitare le
problematiche di sanguinamento.
Alcune meta analisi stanno mettendo in discussione questo atteggiamento che risulta, dai
dati emersi, aumentare il rischio di sindromi cardiovascolari acute in maniera significativa. Nel
periodo intra e post-operatorio infatti, il rischio di sindrome coronarica acuta è aggravato
dall’aumentato rilascio di catecolamine endogene, dall’aumentata adesività piastrinica e dalla
diminuita fibrinolisi che è caratteristico delle reazioni della fase acuta (2). Uno studio (1) evidenzia
che la sospensione di aspirina precede il 10,2% degli accidenti cardiovascolari
Inoltre è sempre più frequente da parte dei cardiologi l’utilizzo degli stent, sia
convenzionali che medicati; questi dispositivi necessitano di periodi più o meno lunghi di doppia
antiaggregazione e vincolano successivamente ad un utilizzo di aspirina a vita, con gravi rischi di
infarto in caso di interruzione dell’antiaggregante.
Le problematiche della gestione degli antiaggreganti nel perioperatorio possono essere
schematizzate in 3 casi:
 Pazienti sotto antiaggreganti in profilassi primaria: l’antiaggregante non ha una funzione
specifica; i rischi dell’esecuzione dell’ intervento sotto antiaggreganti sono maggiori dei
rischi cardiovascolari derivanti dalla loro sospensione. L’antiaggregante va sospeso
preoperatoriamente (5-7 gg per l’aspirina, 7 gg per il clopidogrel, 14 gg per la ticlopidina.)
 Pazienti in profilassi secondaria con aspirina a basso dosaggio o ticlopidina
E’ sconsigliabile sospendere preoperatoriamente l’aspirina qualora venga usata come profilassi
secondaria nei seguenti pazienti:
-pazienti in cui è stato posizionato uno stent a qualsiasi distanza di tempo dallo stesso
-pregresso IMA
-pregressa angioplastica
-pregressa CABG
E’ inoltre sconsigliabile sospendere comunque l’aspirina nei pazienti con vasculopatie periferiche e
con pregressi accidenti vascolari cerebrali
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Tenendo conto del diverso rischio emorragico relativo alle varie chirurgie si propone che nei
pazienti in profilassi secondaria con aspirina a basso dosaggio la gestione perioperatoria degli
antiaggreganti sia differenziata a seconda delle varie specialità chirurgiche e dei tipi di interventi.
La tabella che segue è stata concordata con i chirurghi delle varie specialità:

Neurochirurgia
Sospendere sempre l’antiaggregante negli interventi intracranici e sulla colonna
Urologia
Sospendere sempre l’antiaggregante. Mantenerlo solo nella cistoscopia diagnostica e
nella ureteroscopia diagnostica
Chirurgia generale
Sospendere l’antiaggregante nelle epatectomie. Da valutare caso per caso nelle
tiroidectomie. Mantenerlo negli altri interventi.
Ortopedia
Sospendere l’antiaggregante negli interventi per frattura di acetabolo, frattura di bacino,
reimpianti di protesi. Mantenerlo negli altri interventi
Chirurgia plastica
Sospendere l’antiaggregante solo negli interventi che prevedono ampi scollamenti
Chirurgia vascolare
Mantenere sempre l’antiaggregante
Otorinolaringoiatria
Valutazione collegiale caso per caso
Pazienti sotto doppia antiaggregazione: la doppia antiaggregazione (acido acetilsalicilico
e clopidogrel), deve essere mantenuta da quattro a sei settimane dopo l’impianto di uno stent
coronarico convenzionale e da sei a dodici mesi dopo l’impianto di uno stent medicato.
L’interruzione della doppia terapia antiaggregante in questi pazienti prima dei tempi
prescritti , li espone alla trombosi dello stent, in particolare se hanno dei precedenti di
trombosi dello stent, se sono portatori di più stent o di stent particolarmente lunghi o posti su
una biforcazione, nei pazienti trivascolari non completamente rivascolarizzati, nei diabetici o
nei pazienti con una frazione di eiezione bassa.
La continuazione perioperatoria della doppia antiaggregazione e in particolare del
clopidogrel, espone i pazienti a complicanze di tipo emorragico.
In ogni caso viene sconsigliata ogni procedura chirurgica, se non urgente, a distanza
di meno di 6 settimane da un infarto e a distanza di minimo 2 settimane, meglio se 4 o 6
settimane da una angioplastica e dal posizionamento di uno stent.
La gestione perioperatoria di questi pazienti impone una discussione multidisciplinare
tra cardiologo, anestesista, chirurgo o endoscopista ed ematologo volta a pesare per
ogni singolo paziente l’aumento del rischio emorragico rispetto al rischio di trombosi
dello stent.
Il paziente deve essere informato delle conclusioni ed è opportuno che una relazione
sia disponibile in cartella.
Per la gestione di questi pazienti si può fare riferimento alle categorie della tabella n 2
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L’EBPM non è sostitutiva dell’aspirina anche se è invalso l’uso di prescriverla in caso
di sospensione dell’antiaggregante. L’EBPM va prescritta con le finalità e le modalità
d’uso relative alla profilassi antitromboembolica
ANESTESIA NEUROASSIALE E ANTIAGGREGANTI
Le linee guida S.I.A.A.R.T.I. del 2006 e le linee guida dell’ASRA. American Society of
regional anaesthesia del 2002 dichiarano che è consentito praticare anestesie neuroassiali
(rachianestesie, peridurali e inserzione di cateterini peridurali) in pazienti che assumono FANS, ivi
inclusa l’aspirina.
Per quanto riguarda l’uso del clopidogrel e della ticlopidina, questi farmaci vanno
assolutamente sospesi 7 giorni e 14 giorni prima dell’anestesia neuro assiale.
Altre linee guida esprimono un atteggiamento pìù cauto per quanto riguarda l’esecuzione dei
blocchi neuro assiali in caso di terapia con antiaggreganti.
Rimanendo comunque non chiaro l’atteggiamento da tenere in caso di concomitante utilizzo,
su questi pazienti, di EBPM si consiglia di posticipare in questi pazienti l’utilizzo delle EBPM al
postoperatorio, successivamente all’esecuzione del blocco.
URGENZE
Nel paziente sotto doppia antiaggregazione sottoposto a chirurgia d’urgenza in cui si
verificassero problemi di sanguinamento non controllabile è possibile utilizzare il concentrato
di piastrine.
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Bibliografia
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1) W. Burger, J. M. Chemnitius, G. D. Kneissl & G. Rucker. Low dose aspirin for secondary
cardiovascular prevention-cardiovascular risks after its perioperative withdrawl versus
bleeding risks with its continuation-review and meta-analysis. Journal of Int Med. 2005;
257:399-414.
2)P.G. Chassot, A. Delabays and D.R. Spahn. Perioperative antiplatelets therapy: the case
for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br Journal of Anaesthesia
99(3): 316-28 (2007)
3)G.M. Howard-Alpe, J. De Bono, L. Hudsmith, W. P. Orr, P. Foex and J. W. Sear.
Coronary artery stents and non-cardiac surgery. Br Journal of Anaesthesia 98(5): 560-74
(2007)
4)M.N. Vincenzi, T. Meislitzer, B. Heitzinger, M. Halaj, L. A. Fleischer and H. Metzler.
Coronary artery stenting and non cardiac surgery-a propective outcome study. Br Journal of
Anaesthesia 96 (6): 686-93 (2006)
5)P. Albaladejo, E. Marret, V. Piriou, C. M. Samama et le groupe de travail. Gestion du
traitment antiplaquettaire oral chez les patients porteurs d’endoprotheses coronaries. Ann Fr
d’An et de Rean 25 (2006) 796-798
ASRA second consensus conference on neuraxial anesthesia and anticoagulation- April 2528, 2002
S.I.A.A.R.T.I. guidelines for safety in loco regional anaesthesia . 2006
Revisione esterna dr. Mario Bazzan ematologo consulente c/o Ospedale San Giovanni Bosco ASL
TO2
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Tabella n. 1

Modificata da P.-G. Chassot, A. Delabays and D.R. Spahn. Perioperative antiplatelets
therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br
Journal of Anaesthesia 99(3): 316-28 (2007)
Pazienti con doppia antiaggregazione
Pazienti in terapia con aspirina 75-150 mg/die
Aspirina 75-150 mg/die +clopidogrel
Prevenzione primaria
Prevenzione secondaria per
Valutazione collegiale del singolo paziente tra
chirurgo, anestesista e cardiologo
MI, ACS,stent, stroke, PAD
Neurochirurgia e altre
chirurgie ad alto rischio
emorragico
???????
Tutte le altre chirurgie
Stop 5-7 gg prima
dell’intervento
Intervento sotto antiaggreganti
N.B.alcuni pazienti allergici all’aspirina sono trattati con ticlopidina: i criteri di sospensione o di
mantenimento sono gli stessi dell’aspirina ma la ticlopidina deve essere sospesa 14 gg prima di un’anestesia
neuroassiale
MI: myocardial infarction ; ACS : acute coronary sindrome; PAD :peripheral artery
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Tabella n. 2 Schema per la gestione dei pazienti in terapia con antiaggreganti che devono essere
sottoposti a chirurgia .
RISCHIO
EMORRAGICO BASSO
trasfusioni non necessarie,
ch periferica, ch plastica ,ch
generale, biopsie;ortopedia
minore; ORL e ch generale,
endoscopie, camera oculare
anteriore, estrazioni dentarie
RISCHIO
EMORRAGICO
INTERMEDIO
trasfusioni frequentemente
richieste; ch viscerale, ch
cardiovascolare;
ch
ortopedica maggiore;ORL,
ch ricostruttiva; endoscopia
urologica
RISCHIO
EMORRAGICO ALTO
possibile sanguinamento in
luogo chiuso;
neurochirurgia intracranica;
chirurgia della colonna;
camera oculare posteriore


RISCHIO CEREBROCARDIO VASCOLARE
BASSO
>6 mesi dopo MI.
PCI,BMS,CABG,
>12 mesi dopo stroke
RISCHIO CEREBROCARDIO VASCOLARE
INTERMEDIO
6-24 settimane dopo MI,
PCI+BMS CABG, o
stroke;
>12 mesi dopo DES; stent
ad alto rischio (lunghi ,
prossimali, multipli,
overlapping, vasi piccoli,
biforcazion);
bassa FE, diabete
RISCHIO CEREBROCARDIO VASCOLARE
ALTO
<6 settimane dopo
MI,PCI,BMS,CABG;
<6 mesi dopo le stesse
procedure in caso di
complicanze;
<12 mesi dopo DES ad alto
rischio;
<2 settimane dopo stroke;
Chirurgia elettiva
consentita
Mantenere aspirina
Chirurgia elettiva
consentita
Mantenere aspirina,
clopidogrel, se prescritto
Posporre chirurgia elettiva;
Solo chirurgia vitale o in
emergenza;
Mantenere aspirina e
clopidogrel
Chirurgia elettiva
consentita
Mantenere aspirina
Posporre chirurgia elettiva
Chirurgia indispensabile
consentita
Mantenere aspirina,
clopidogrel, se prescritto
Posporre chirurgia elettiva
Solo chirurgia vitale o in
emergenza
Mantenere aspirina e
clopidogrel
Chirurgia elettiva
consentita
Mantenere statine
Sospendere aspirina (max
7gg)
Posporre chirurgia
elettiva,
Chirurgia indispensabile
consentita
Mantenere aspirina, o
rimpiazzare aspirina con
ibuprofene; sospendere
clopidogrel
OK solo per la chirurgia
vitale o di emergenza;
mantenere aspirina embricare
con tirofiban/eptifibatide e
eparina
P.G. Chassot, A. Delabays and D.R. Spahn. Perioperative antiplatelets therapy: the case for
continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br Journal of Anaesthesia 99(3): 31628 (2007)
MI: myocardial infarction, CABG. Coronary artery by-pass graft, PCI percutaneous coronary
intervention, DES drug-eluting stent (stent medicato), EF ejection fraction, BMS bare metal stent
(stent convenzionale).
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