adesione alla procedura di mediazione attivata
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adesione alla procedura di mediazione attivata
ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DELL’ORDINE DEGLI AVVOCATI DI LATINA ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA DATI DELLA MEDIAZIONE R.G.N. _________________ Data di incontro fissata_________________________ □ PERSONA FISICA Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________ residente in __________________________ Prov.____________________________________ Via____________________________________________________n._____CAP____________ Codice Fiscale ________________________________________________________________ telefono ______________________ Cellulare _______________________________________ fax____________________________e-mail_________________________________________ PEC__________________________________________________________________________ □ PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L’Ente / Impresa_______________________________________________________________ con sede in _________________________________________Prov. _____________________ Via__________________________________________________________________________ CAP ___________ Codice Fiscale/P. IVA____________________________________________ telefono _____________________________ fax _____________________________________ e-mail _________________________________PEC___________________________________ in persona del legale rappresentante ______________________________________________ residente in _______________________________________________ prov _______________ Via________________________________________________n.________CAP_____________ Codice Fiscale _________________________________________________________________ telefono ___________________________ cellulare___________________________________ fax ____________________________________ e mail _______________________________ Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) - C.F.: 80010280594 Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 P 1 ASSISTITA NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA: □ Avvocato □ Praticante Abilitato Cognome e Nome ______________________________________________________________ Con studio in _________________________Via _____________________________________ CAP _______ telefono _________________ cellulare _________________________________ fax___________________________e-mail__________________________________________ PEC__________________________________________________________________________ □ Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante) ACCETTA DI ADERIRE al procedimento di mediazione N._____________________ fissato per il giorno _______________________alle ore __________________dinanzi al Mediatore professionista nominato dall’Organismo, Parti_________________________________________________________________________; Invito ricevuto in data___________________________ VALORE DELLA CONTROVERSIA: €. __________________________ Il/la sottoscritto/a, inoltre, - dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’ODC. - Corrisponde, al momento del deposito della presente istanza, per le spese di avvio del procedimento, l’importo di € 40,00 (oltre IVA) eseguito: □ in contanti o assegno non trasferibile intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione); □ con bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) – BANCA POPOLARE DI APRILIA – Causale: nome e cognome della parte - spese di avvio della mediazione - IBAN: IT70H0541414703000001079687. Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) - C.F.: 80010280594 Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 P 2 - Si impegna a corrispondere, entro la data del primo incontro, l’importo di €________________ (oltre IVA) per le spese di mediazione, da versare esclusivamente con bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) – BANCA POPOLARE DI APRILIA – Causale: nome e cognome della parte - spese di mediazione - IBAN: IT70H0541414703000001079687, presentando entro lo stesso termine copia del versamento eseguito alla Segreteria dell’Organismo. □ chiede di essere esonerato dal pagamento dell’indennità spettante all’Organismo di Conciliazione come da allegata autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per l’ammissione al patrocinio a spese dello stato.[Apporre la firma solo se si barra la casella] Firma ALLEGA: - Copia di un valido documento di riconoscimento; - Visura della Camera di Commercio (in caso di Persona Giuridica); - Procura speciale conferita all’Avvocato/Prat. Ab.; □ Copia del versamento delle spese di avvio della procedura con bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) - BANCA POPOLARE DI APRILIA - IBAN: IT70H0541414703000001079687; □ Autocertificazione ed allegata documentazione attestante il possesso dei requisiti di legge per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato (in caso di richiesta di ammissione al gratuito patrocinio); - Altro*: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Data firma * NB: Si ricorda di segnalare alla segreteria i documenti che si intende riservare all’attenzione del solo mediatore, contraddistinguendoli con l’apposizione sulla prima pagina della dicitura “Riservato al mediatore”. CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione dell’Ordine degli Avvocati di Latina acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. Data Firma Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) - C.F.: 80010280594 Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 P 3 RISERVATO ALLA SEGRETERIA PROC. N. ___________________________ MEDIATORE_________________________ Timbro SPESE DI AVVIO CORRISPOSTE________________________ PRIMO INCONTRO:___________________ Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) - C.F.: 80010280594 Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 P 4