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Regolamento del sussidio Salus Dental CONDIZIONI GENERALI DEFINIZIONI Adesione: richiesta del Socio di adesione al presente Sussidio. Attestato Personale di Iscrizione: documento inviato al Socio che attesta l’accettazione da parte del Consiglio Direttivo della Mutua della Domanda di adesione da parte dell’aspirante Socio. Beneficiario: la persona alla quale deve essere corrisposta l’assistenza sanitaria qualora si verifichi un evento previsto nel presente Sussidio. CARD: tessera con numero identificativo presso SIGMA DENTAL EUROPE SA del nucleo familiare appartenente ed iscritto alla Mutua ovvero del Socio singolo. Carenza: il periodo che intercorre tra la data di Effetto del Sussidio e quella a partire dal quale le prestazioni offerte diventano effettivamente erogabili. Pertanto nella carenza il Sussidio non esplica la sua efficacia. Cavo orale: la bocca, comprese le labbra, la mucosa buccale, i denti, le gengive, i dueterzi anteriori della lingua, il pavimento orale sub-linguale, il palato duro, il trigone retro molare. Sono escluse le ghiandole salivari maggiori, l’orofaringe, la rinofaringe, l’ipofaringe e le sedi limite tra la cavità orale e la faringe. Centrale Operativa: SIGMA DENTAL EUROPE SA, l’ente che fornisce i servizi garantiti dal Sussidio in caso di sinistro. Contraente: soggetto che stipula il sussidio. Contributo: Somma annuale che deve essere corrisposta dal contraente del sussidio a Mutua Mia.Il contributo annuo per ogni unità (persona o nucleo familiare in base a quanto sopra indicato) è stabilito sulla base delle fasce di età di appartenenza ed il numero dei componenti il nucleo familiare; Data di Effetto dell’Assistenza: la data a partire dalla quale la Mutua si impegna a garantire le assistenze del Sussidio sottoscritto in quanto fuori dal periodo di eventuali carenze che rendono lo stesso inefficace. Data di Effetto del Sussidio: la data di accettazione dell’adesione alla Mutua coincidente con la data a partire dalla quale il Sussidio è da intendersi stipulato, come previsto dal Capitolo 6 – EFFETTO E DURATA DEL SUSSIDIO. Dentista: il medico odontoiatra abilitato all’esercizio della professione in Italia e, se all’estero, il medico odontoiatra iscritto presso il competente ordine professionale. Dentista del Network: il medico odontoiatra che aderisce al Network. Diritto di Recesso: diritto del Socio di recedere dal Sussidio e farne cessare gli effetti. Diritto di Revoca: diritto del Socio di revocare il Sussidio prima della Data di Effetto. Disdetta: la comunicazione che il Socio deve inviare alla Mutua, entro i termini previsti dal Sussidio, per manifestare la propria volontà di recedere da esso. Emergenza Odontoiatrica: qualsiasi evento imprevisto o improvviso che causi DOLORE, GONFIORE o SANGUINAMENTO,comprovato dal dentista e da radiografia periapicale, che richieda cure urgenti e che implichi procedure o servizi, coperti dal presente Sussidio, indicati per trattare i dolori dovuti a: infezioni, ascessi, carie, pulpite, infiammazioni o emorragie. Evento: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stata richiesta assistenza. Eventi esclusi: sono quelli per i quali non è operante il Sussidio sottoscritto. Gli eventi esclusi sono dettagliatamente elencati in apposito capitolo. Indennizzo: somma dovuta dalla Società in caso di sinistro risarcibile a termini di sussidio. Infortunio Odontoiatrico: qualsiasi evento di carattere non prevedibile, non controllabile (quindi fortuito) esterno al socio, di carattere violento e che procuri lesioni fisiche osservabili e misurabili. Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Massimale: somma massima indennizzabile annualmente per uno o più indennizzi nel corso dello stesso anno di copertura. Mutua: MUTUA MIA società di mutuo soccorso, via Calvi dell’Umbria 9 – 00191 Roma. Network: rete convenzionata di strutture odontoiatriche e di professionisti medici che esercitano, nell’ambito di questo Sussidio, l’erogazione delle prestazioni ed accettano il pagamento diretto da parte di Mutua Mia. Nucleo familiare: I soggetti che risultano iscritti nel certificato di stato di famiglia del socio: coniuge o convivente more uxorio e figli risultanti dal certificato di stato di famiglia. Prescrizione: estinzione del diritto per mancato esercizio dello stesso entro i termini stabiliti dalla legge. Prestazioni odontoiatriche coperte: l’elenco delle prestazioni e degli interventi odontoiatrici previsti dal presente Sussidio, classificati per tipologia, con l’indicazione, per gli interventi effettuati fuori network, del massimale corrispondente. Prevenzione Odontoiatrica: una serie di misure o azioni destinate a promuovere la salute orale che implicano procedure o servizi coperti dal presente Sussidio, indicate al fine di evitare la formazione di carie dentarie o malattie periodontali. Rischio: probabilità che si verifichi un sinistro. Sinistro: l’evento dannoso per cui è prestata il sussidio. Socio: Soggetto il cui interesse è protetto dal sussidio. Soci iscritti alla Mutua e/o il relativo nucleo familiare. Struttura odontoiatrica: rete convenzionata di strutture odontoiatriche e di professionisti medici, facenti parte del Network, che esercitano nell’ambito di questo Sussidio l’erogazione delle prestazioni ed accettano il pagamento diretto da parte di Mutua Mia. Sussidio: la copertura sanitaria scelta dal socio; è un documento che contiene le norme e le garanzie della copertura stessa; si compone del presente Fascicolo e della Scheda di Adesione. Tariffario : elenco delle prestazioni odontoiatriche e delle relative tariffe convenzionate praticate dagli studi odontoiatrici appartenenti al Network messo a disposizione dalla SIGMA DENTAL EUROPE SA. CONDIZIONI NORMATIVE DEL SUSSIDIO ART. 1) Oggetto del Sussidio Qualora il Socio desideri utilizzare una delle prestazioni odontoiatriche di prevenzione o necessiti di una prestazione odontoiatrica di emergenza, rispettivamente elencate nelle Tabelle A e B dell’Articolo 4 che segue - rivolgendosi al Servizio Clienti di SIGMA DENTAL EUROPE SA e scegliendo di utilizzare una delle strutture convenzionate appartenenti al Network messo a disposizione dalla stessa avrà diritto ad ottenere la prestazione: con i costi a completo carico della Mutua con pagamento diretto della prestazione dalla Mutua alla struttura convenzionata senza limiti nella frequenza di utilizzo con massimale illimitato Qualora invece il Socio scegliesse una struttura non appartenente al Network, avrà diritto al rimborso della spesa sostenuta nel limite dell’importo indicato nella colonna “Out Network” di cui alle Tabelle A,B e C delle prestazioni, fino a € 1.000,00 per anno solare dalla data di Effetto del Sussidio. Per una comprensione completa ed esaustiva delle assistenze prestate si richiama l’attenzione del Socio sulla necessità di leggere con cura gli articoli di riferimento nei capitoli “Prestazioni” e “Delimitazioni ed Esclusioni” che seguono. ART. 2) Estensione delle assistenze Le assistenze del presente Sussidio sono estese anche agli infortuni al cavo orale che siano: derivanti da guerra (dichiarata o non dichiarata), guerra civile, insurrezioni a carattere generale, per un periodo massimo di 14 (quattordici) giorni dall’Effetto delle ostilità, se ed in quanto il Socio risulti sorpreso dagli eventi citati, mentre si trova in un Paese straniero dove nessuno degli eventi esisteva o era in atto al momento del suo arrivo in tale Paese; conseguenza di movimenti tellurici; subiti durante viaggi effettuati come passeggero su velivoli in servizio pubblico di linee aeree regolari, compresi i voli charter, i voli straordinari gestiti da Società di traffico regolare e i voli su aeromobili militari in regolare traffico civile. Sono inoltre inclusi gli infortuni subiti in qualità di passeggero a bordo di elicotteri messi a disposizione dalle Autorità preposte per effettuare interventi di soccorso tecnico urgente; subiti in conseguenza di forzato dirottamento dell’aereo sul quale viaggia il Socio, compreso l’eventuale viaggio aereo di trasferimento dal luogo dove il Socio è stato dirottato fino alla località di arrivo definitiva prevista dal biglietto aereo; derivanti dalla partecipazione a competizioni, corse e gare e relative prove o allenamenti aventi carattere ricreativo e non professionale e ciò limitatamente agli sport di pratica comune e non menzionati all’Articolo 12 (Esclusioni generali) che segue. ART. 3) Accesso alle prestazioni Per l’accesso alle prestazioni è condizione indispensabile che il Socio si rivolga preventivamente al Servizio Clienti di SIGMA DENTAL EUROPE SA ed ottenga la necessaria autorizzazione, pena decadimento del diritto al pagamento o al rimborso della prestazione. Il Servizio Clienti è a disposizione del Socio 24 ore su 24. ART. 4) Elenco delle prestazioni Il sussidio SALUS DENTAL è disponibile in due diverse forme di copertura : BASE, che comprende le prestazioni di 1) Emergenza Odontoiatrica 2) Prevenzione Odontoiatrica PLUS, che comprende le prestazioni di 1) Emergenza Odontoiatrica 2) Prevenzione Odontoiatrica 3) Odontalgia Le prestazioni erogate sono specificate rispettivamente nelle Tabelle A (Emergenza Odontoiatrica), B (Prevenzione Odontoiatrica) e C (Odontalgia) Il Socio ha piena libertà di scegliere se eseguire le prestazioni di cui alle Tabelle A,B e C ,che seguono in allegato al presente documento, presso una delle strutture convenzionate appartenenti al network messo a disposizione dalla SIGMA DENTAL EUROPE SA oppure presso una struttura non appartenente al network. Qualora il Socio scelga una struttura in Network, le prestazioni saranno erogate: con i costi a completo carico della Mutua con pagamento diretto della prestazione dalla Mutua alla struttura convenzionata senza limiti nella frequenza di utilizzo con massimale illimitato Qualora il Socio preferisse rivolgersi ad una struttura fuori network, la Mutua rimborserà la spesa sostenuta nel limite dell’importo indicato nella colonna “Out Network“ di cui alle tabelle A,B e C, fino al massimale di € 1.000,00 per anno solare dalla data di Effetto del Sussidio. ART. 5) Prenotazione visita odontoiatrica Rivolgendosi al Servizio Clienti di SIGMA DENTAL EUROPE SA il Socio potrà prenotare e far organizzare la visita odontoiatrica presso una struttura convenzionata appartenente al Network, in una data che soddisfi le esigenze del Socio stesso e della struttura. Qualora il Socio scelga di rivolgersi ad una struttura fuori Network, dovrà comunque indicare all’operatore del Servizio Clienti di SIGMA DENTAL EUROPE SA il nominativo ed il recapito del dentista che eseguirà l’intervento, autorizzando il Servizio Clienti di SIGMA DENTAL EUROPE SA a contattare eventualmente il dentista. ART. 6) Accesso alle tariffe convenzionate (CARD) Per tutta la durata del presente Sussidio, il Socio potrà usufruire, per tutti i casi non coperti dallo stesso, delle tariffe convenzionate presso il network messo a disposizione dalla SIGMA DENTAL EUROPE SA. Con l’Attestato Personale di Iscrizione, il Socio Caponucleo o il Socio singolo riceverà una CARD con il numero identificativo presso SIGMA DENTAL EUROPE SA del nucleo familiare appartenente ed iscritto alla Mutua o del Socio singolo. Per avere diritto alla tariffa convenzionata il Socio dovrà preventivamente richiedere l’autorizzazione contattando il Servizio Clienti di SIGMA DENTAL EUROPE SA dando il numero di CARD dopo aver dato le proprie generalità. Le tariffe convenzionate aggiornate alla data di Effetto del Sussidio sono quelle riportate nelle Tabelle A,B e C delle prestazioni di seguito a questo documento. SIGMA DENTAL EUROPE SA si riserva il diritto di modificare o adeguare le tariffe di cui sopra. Tali modifiche saranno comunicate al Socio in occasione del primo contatto col proprio Servizio Clienti. ART. 7) Limiti di intervento Il Socio ha diritto di ricevere le prestazioni di cui al presente Sussidio con i seguenti limiti: per trattamenti eseguiti in Network: senza limiti al numero degli interventi e con massimale illimitato; per trattamenti eseguiti fuori Network: entro il massimale previsto per ciascuna prestazione come specificato nelle TABELLE A,B,C allegate di seguito al presente documento, e comunque fino a un massimo di € 1.000,00 per anno solare dalla data di Effetto del Sussidio. ART. 8) Requisiti per l’operatività delle assistenze Le prestazioni oggetto del presente Sussidio sono garantite a condizione che: siano rese necessarie da una patologia insorta dopo la Data di Effetto del Sussidio (Articolo 9 – Patologie preesistenti); siano esplicitamente contemplate all’Articolo 4 (Tabelle A,B e C); siano state preventivamente autorizzate dal Servizio Clienti di SIGMA DENTAL EUROPE SA , in base alla procedura dettagliata all’Articolo 20 che segue (Richiesta di prestazione odontoiatrica); siano state giudicate necessarie da un dentista; vengano effettuate in una struttura autorizzata all’erogazione delle prestazioni sanitarie-odontoiatriche secondo le disposizioni di legge vigenti nel Paese. ART. 9) Patologie preesistenti Ad eccezione delle prestazioni rese necessarie da una Emergenza Odontoiatrica, restano escluse dalle assistenze di cui al presente Sussidio gli eventi riconducibili a condizioni patologiche pregresse, cioè antecedenti la Data di Effetto dello stesso indicata sull’Attestato Personale di Iscrizione. Premesso che il giudizio di preesistenza si basa su principi medico-scientifici, si specifica comunque che per “condizioni patologiche preesistenti” si intende la condizione che, prima della Data di Effetto del Sussidio: a. si sia evidenziata per la prima volta, si sia acutizzata o abbia manifestato sintomi che avrebbero dovuto condurre una persona normalmente prudente/diligente a richiedere una diagnosi, un trattamento o una cura; b. abbia richiesto l’assunzione dietro prescrizione medica di medicinali; c. abbia fatto sottoporre il Socio alle cure di un medico o per la quale un medico abbia raccomandato una cura. ART. 10) Periodo di carenza Fermo quanto stabilito dall’Articolo 9 (Patologie preesistenti) che precede, si precisa che limitatamente per le Prestazioni Odontoiatriche di Prevenzione, indicate all’Articolo 4 e specificate nella Tabella B, è stabilito un periodo di carenza assoluta iniziale di 60 (sessanta) giorni, a partire dalla Data di Effetto del Sussidio, indicata sull’Attestato Personale di Iscrizione. ART. 11) Limiti di età Per l’adesione al presente Sussidio non sono previsti limiti di età del Socio sia in ingresso che in uscita. ART. 12) Esclusioni generali Restano sempre esclusi, e quindi non rimborsabili: 1. I trattamenti e/o i controlli per le seguenti specialità: chirurgia, radiologia, prostodonzia, periodonzia, ortopedia funzionale dei mascellari, ortodonzia, endodonzia, odontopediatria e qualsiasi altra specialità non espressamente contemplata all’Articolo 4 (Tabelle A,B e C); 2. Qualsiasi prestazione medica relativa a denti mancanti alla Data di Effetto del Sussidio; 3. Cure e trattamenti iniziati precedentemente alla richiesta di adesione al presente Sussidio o successivamente alla scadenza dello stesso; 4. Una condizione pre-esistente, come meglio descritta all’Articolo 9 (Patologie preesistenti). 5. Emergenze chirurgiche maggiori dovute a traumi gravi che includono fratture mascellari o facciali e la perdita di sostanza calcificata e di denti. Il presente Sussidio non copre questo tipo di emergenza in quanto essa richiede l’intervento di un team medico multidisciplinare (chirurghi plastici, traumatologi, chirurghi maxillo-facciali e anestesisti) e l’uso di tecnologie e attrezzi diagnostici sofisticati. Il trattamento è in genere chirurgico e viene effettuato presso una struttura ospedaliera, ovvero non presso uno studio odontoiatrico; 6. Interventi che richiedano anestesia generale o sedazione totale; 7. Difetti fisici; 8. Malattie o trattamenti per distonia maxillo-facciale; 9. I trattamenti ortodontici anche se associati alla chirurgia ortognatica, sia che precedano o che seguano l’intervento chirurgico; 10. I trattamenti delle neoplasie maligne alla bocca. Sono inoltre escluse le conseguenze di: 11. Autolesioni della dentatura e/o dentiera parziale o totale fissa o rimovibile; 12. Dolo o colpa grave del Socio; 13. Infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere o conseguenza di proprie azioni delittuose; 14. Alcolismo, abuso di psicofarmaci, uso di stupefacenti o allucinogeni; 15. Malattie, stati patologici, difetti fisici e anomalie congenite preesistenti alla stipulazione del presente Sussidio; 16. Radioterapia o chemioterapia; 17. Cura o trattamento medico odontoiatrico che non corrisponde alla definizione di emergenza o prevenzione odontoiatrica specificata; Sono infine esclusi dal presente Sussidio gli eventi: 18. (sia diretti che indiretti) derivanti dalla mancata osservanza delle prescrizioni mediche e indicazioni terapeutiche. 19. derivanti dalla pratica di sport estremi o pericolosi tra cui a titolo meramente 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. esemplificativo: speleologia, immersioni subacquee con uso di autorespiratore, kitesurf, alpinismo con scalata di ghiaccio o roccia oltre il 3° grado della scala U.I.A.A, bob, parkour, rally, bungee jumping, base jumping, bike trial, free climbing, canoa fluviale, salto dal trampolino con sci ed idrosci, alpinismo, sci acrobatico, sci estremo, skeleton (slittino), bobsleigh (motoslitta), hockey, arti marziali, atletica pesante (lotta nelle sue varie forme, pugilato, sollevamento pesi), rugby e football americano, rafting e canyoning; derivanti dalla partecipazione a competizioni, corse e gare (e relative prove e allenamenti) di qualsiasi sport; derivanti da sport comportanti l’uso di veicoli e di natanti a motore; derivanti dalla pratica di qualsiasi sport esercitato professionalmente, o che comporti remunerazione su base contrattuale sia diretta sia indiretta; derivanti dall’uso e guida di mezzi di locomozione subacquei; derivanti dalla pratica di voli effettuati su velivoli ed elicotteri di proprietà di aeroclub, del Socio stesso, salvo quanto previsto dall’Articolo 2 (Estensione delle assistenze); derivanti dalla pratica di voli effettuati come pilota o membro dell’equipaggio su qualsiasi velivolo; derivanti da stato di guerra, dichiarata o non dichiarata, guerra civile, insurrezioni a carattere generale, salvo quanto previsto dall’Articolo 2 (Estensione delle assistenze); subiti durante il periodo di arruolamento volontario in qualsiasi parte del mondo, di richiamo per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale; derivanti dallo svolgimento di attività professionali che prevedono l’utilizzo di armi da fuoco; derivanti da trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati e da accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.). ART. 13) Pagamento del Contributo Il Socio si impegna a corrispondere il Contributo annuo o la semestralità mediante addebito automatico su una carta di credito della quale è Titolare, oppure mediante addebito diretto su un conto corrente bancario SEPA (RID) a lui intestato. Non saranno accettate le carte di credito prepagate. La Mutua si riserva, qualora venga meno la possibilità di effettuare l’addebito sulla carta di credito inizialmente prevista, in assenza di una volontà espressa dal Socio di recedere dal sussidio, di attivare automaticamente l’addebito diretto in conto qualora tale informazione possa essere legittimamente trattata dalla Mutua. Qualora le coordinate per l’addebito dovessero variare nel corso del tempo, vige l’obbligo per il Socio di comunicare alla Mutua le modifiche da apportare per il corretto addebito del Contributo o Unità di Contributo. Il mancato pagamento determina l’applicazione dell’Art.1901 C.C. mentre il suo pagamento costituisce valore di prova ai sensi dell’Art. 1888 del Codice Civile. ART. 14) Data di Effetto - Diritto di revoca La Data di Effetto del Sussidio coincide con quella indicata nell’Attestato Personale di Iscrizione e comunque successiva alla data in cui la Mutua ha accolto la volontà del Socio di aderire al Sussidio: da tale momento, la Mutua garantisce al Socio le assistenze oggetto del presente Sussidio. Il Socio ha comunque facoltà di revocare la richiesta di adesione al Sussidio, in qualsiasi momento tra la data della richiesta di adesione e la Data di Effetto del Sussidio, comunicando alla Mutua la sua volontà, a sua scelta: a mezzo lettera raccomandata A/R; rivolgendosi telefonicamente al Numero Verde dedicato e autorizzando l’operatore a registrare la richiesta di revoca del Sussidio. Il Sussidio sarà in tal caso automaticamente annullato dalla Data di Effetto e la Mutua rimborserà al Socio l’eventuale Contributo o Unità di Contributo già addebitato, senza trattenuta alcuna, con le stesse modalità definite per il pagamento dello stesso. ART. 15) Data di Effetto - Diritto di recesso Il presente Sussidio ha effetto, cioè si intende stipulato, a partire dalle ore 00,00 del 1° (primo) giorno del mese successivo all’adesione (Data di Effetto del Sussidio) se la richiesta di adesione allo stesso è pervenuta, debitamente compilata e sottoscritta in ogni sua parte insieme alla copia della contabile di bonifico eseguito per il versamento dei relativi contributi, alla Mutua via posta elettronica o cartacea entro il 20 del mese ovvero dalle ore 00,00 del 1° (primo) giorno del 2° mese successivo all’adesione (Data di Effetto del Sussidio) se la richiesta di adesione allo stesso è pervenuta alla Mutua via posta elettronica o cartacea dopo il 20 del mese, indipendentemente dal fatto che la Mutua riceva copia, sottoscritta per ricevuta, dal Socio dell’Attestato Personale di Iscrizione. Resta inteso che la sottoscrizione dell’Attestato Personale di Iscrizione da parte del Socio ha una finalità esclusivamente probatoria mentre la mancata restituzione dello stesso non implica la nullità del Sussidio o la possibilità per il Socio di esercitare pretese di annullamento dello stesso al di fuori delle modalità previste nel presente Capitolo. In assenza di richieste di assistenza già a conoscenza deIla Mutua, Socio ha facoltà di esercitare il diritto di recesso entro i 30 (trenta) giorni successivi alla Data di Effetto del Sussidio (riportata sull’Attestato Personale di Iscrizione), comunicando alla Mutua la sua volontà, a sua scelta: a mezzo lettera raccomandata A/R; rivolgendosi telefonicamente al Numero Verde dedicato, autorizzando l’operatore a registrare la richiesta di recesso del Sussidio. Il Sussidio sarà in tal caso automaticamente annullato dalla Data di Effetto e la Mutua rimborserà al Socio l’eventuale Contributo o semestralità di contributo già addebitato, con le stesse modalità definite per il pagamento dello stesso. Si conviene che l’invio di richieste di assistenza prima della scadenza dei 30 giorni su indicati sarà intesa come rinuncia al diritto di recesso e pertanto il Sussidio con relativi obblighi e diritti delle Parti resteranno in vigore fino a disdetta secondo le modalità del successivo art. 17. ART. 16) Durata - Rinnovo e Modalità di disdetta Il presente Sussidio, emesso con durata a tempo indeterminato, è valido per periodi ricorrenti - definiti in base al Contributo - a partire dalla Data di Effetto. Sarà cura della Mutua Prima Futura inviare una comunicazione di avviso scadenza e contestuale rinnovo. Il presente Sussidio può essere disdettato, a mezzo raccomandata A/R,: dal Socio in qualsiasi momento, restando inteso che il Sussidio rimarrà attivo per il periodo per il quale è stato corrisposto il Contributo; dalla Mutua almeno 60 giorni prima di ogni ricorrenza annuale successiva alla Data di Effetto. Oltre alla forma scritta, il Socio ha facoltà di comunicare la propria disdetta rivolgendosi telefonicamente al numero verde dedicato, autorizzando l’operatore a registrare la richiesta di disdetta del Sussidio. ART. 17) Richiesta di prestazione odontoiatrica Per richiedere qualsiasi tipo di intervento o prestazione coperti dal presente Sussidio il Socio deve prima di tutto contattare il Servizio Clienti di SIGMA DENTAL EUROPE SA al numero verde 00800 3636 3737 oppure, dall'estero, al numero 0041 916975400 e ottenere la necessaria autorizzazione, pena decadimento dal diritto al pagamento o al rimborso della assistenza; verificare la tipologia di intervento e se esso è incluso nel presente Sussidio; ricevere informazioni sulle strutture odontoiatriche convenzionate sul territorio nazionale dove è possibile eseguire l’intervento; scegliere se eseguire l’intervento presso una struttura convenzionata (in Network) o non convenzionata (fuori Network). In caso di intervento odontoiatrico incluso nel presente Sussidio, il Socio avrà diritto: per i trattamenti eseguiti nel Network: al pagamento diretto da parte della Mutua alla struttura odontoiatrica dei costi relativi alla prestazione erogata, con i costi a completo carico della Mutua, senza limiti nella frequenza di utilizzo e con massimale illimitato; per i trattamenti eseguiti fuori Network: al rimborso dei costi della prestazione entro il massimale previsto per ciascuna prestazione nelle Tabelle A,B e C di seguito a questo documento, e comunque entro il limite massimo di € 1.000,00 per anno solare dalla data di Effetto del Sussidio. Per avere diritto a tale rimborso il Socio dovrà: indicare all’operatore del Servizio Clienti di SIGMA DENTAL EUROPE SA il nominativo e il recapito telefonico del dentista di propria fiducia che eseguirà l’intervento, autorizzando il Servizio Clienti di SIGMA DENTAL EUROPE SA a contattare eventualmente il dentista; fornire a proprie spese tutte le informazioni mediche e i certificati, le prescrizioni e la documentazione necessaria per la valutazione del sinistro eventualmente richiesta dalla Mutua, esprimendo il consenso al trattamento dei dati, anche sensibili, ai sensi del D.Lgs. 196/2003; presentare alla Mutua, in originale, le fatture, distinte o ricevute debitamente quietanzate con il dettaglio delle singole prestazioni eseguite. A rimborso avvenuto, a norma del Sussidio, le fatture originali ricevute, verranno vidimate e riconsegnate al titolare via posta cartacea con Raccomandata AR in un’unica soluzione entro il 28 febbraio di ogni anno. Se l’intervento odontoiatrico non è incluso nel presente Sussidio, contattando il Servizio Clienti della SIGMA DENTAL EUROPE SA il Socio avrà comunque diritto ad usufruire nei centri in network delle tariffe convenzionate concordate dalla Mutua, il cui elenco è riportato nelle Tabelle A,B e C di seguito a questo documento e specificate all’Articolo 7 del presente Sussidio. ART. 18) Dati necessari per accedere al Servizio Clienti Il Socio dovrà fornire all’operatore del Servizio Clienti di SIGMA DENTAL EUROPE SA telefonando al numero verde 00800 3636 3737 oppure, dall'estero, al numero 0041 916975400 le seguenti informazioni: nome e cognome; numero dell’Attestato Personale di Iscrizione; tipo di richiesta; indirizzo o recapito anche se temporaneo; numero di telefono a cui essere rintracciato. ART. 19) Controversie sulle Assistenze In caso di divergenze sulla natura e sulle conseguenze che generano le richieste di assistenza le Parti si impegnano, con scrittura privata, a conferire mandato ad un Collegio di tre medici di decidere a norma e nei limiti delle condizioni del Sussidio. La proposta di convocare il Collegio Medico può in ogni caso partire da una qualsiasi delle Parti (inclusa la Mutua) la quale, dopo aver verificato la disponibilità dell’altra (ossia, nel caso della Mutua, del Socio) all’attivazione della procedura conciliatoria, provvede a nominare, per iscritto, il medico designato e a raccogliere il nome del medico a sua volta designato dall’altra Parte. Il terzo medico viene scelto dalle Parti, sopra una terna di nomi proposta dai medici designati; in caso di disaccordo è il Segretario dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio Medico, ad effettuare la designazione. Nominato il terzo medico, la parte attrice convoca il Collegio Medico, invitando l’altra parte a presentarsi. Il Collegio Medico ha sede presso il luogo di residenza del Socio e ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese, contribuendo per la metà alle spese del terzo medico. Le decisioni del Collegio sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge. La decisione del Collegio Medico è vincolante per le Parti anche se uno dei medici rifiuta di firmare il relativo verbale. ART. 20) Foro competente Il Foro competente è quello dove ha sede Mutua Mia. ART. 21) Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è regolato nel presente regolamento si applicano le vigenti disposizioni di Legge Italiana. CARD – ACCESSO AL NETWORK CON TARIFFE AGEVOLATE L’uso della CARD: 1. non dà diritto al rimborso delle spese odontoiatriche sostenute, ma offre la possibilità di poterne usufruire a costi più bassi rispetto alla media del mercato, pagando una tariffa convenzionata e calmierata presso i migliori studi odontoiatrici ai quali poter accedere privatamente godendo di un trattamento economico di favore; 2. dà diritto all’utilizzo di tutte le strutture odontoiatriche convenzionate al prezzo prestabilito (vedi elenco strutture convenzionate); 3. dà la possibilità di convenzionare il proprio dentista se non già convenzionato. Accesso alla rete 1) l’aderente accede al servizio attraverso l’utilizzo di un numero verde gratuito; 2) non prevede limiti di età ne minimi ne massimi; 3) non prevede limiti di utilizzo , nel periodo di validità (1 anno); 4) è utilizzabile da tutto il nucleo familiare; 5) non prevede periodi di carenza, è pertanto possibile ottenere prestazioni mediche su patologie pregresse ed esistenti all’atto della sottoscrizione senza alcuna limitazione; 6) può essere personalizzata con il logo dell’Associazione, dell’Ente o dell’Azienda che voglia avvalersi del servizio. I vantaggi 1) Tariffario Unico sull’intero territorio nazionale ed economicità delle prestazioni; 2) Network composto da più di 900 medici/studi odontoiatrici convenzionati con capillarità e presenza in tutta Italia; 3) Servizio con garanzia di risparmio ed elevati standard di qualità; 4) libertà di scelta dei medici/studi odontoiatrici convenzionati. Cosa fare per accedere alla rete 1) L’aderente accede al servizio attraverso l’utilizzo di un numero verde gratuito; 2) Attraverso il numero verde effettua la scelta della struttura presso la quale ricevere la prestazione. IL TARIFFARIO UNICO SIGMA DENTAL CARD (alcuni esempi di convenienza) TITOLO DESCRIZIONE PRESTAZIONE TARIFFA MEDIA DEL MERCATO TARIFFA CON SIGMA DENTAL CARD € 30,00 € 22,00 € 124,00 € 70,00 € 90,00 € 30,00 RADIOGRAFIA Radiografia indorale OTTURAZIONE Otturazione di un molare ESTRAZIONE Estrazione semplice dente DEVITALIZZAZIONE Devitalizzazione molare € 277,00 € 160,00 PROTESI MOBILE Protesi mobile definitiva per arcata in resina o ceramica € 900,00 € 685,00 CORONA Corona in ceramica – lega preziosa € 708,00 € 430,00 PONTE Ponte a tre arcate € 2.082,00 € 1.115,00 IMPIANTO Impianto al titanio € 1.194,00 € 592,00 RIPARZIONE Riparazione protesi € 150,00 € 40,00 TABELLA A – PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE DI EMERGENZA Titolo Descrizione Trattamento In Network Out Network Anestesia - SD01 Anestesia locale Anestesia locale per elemento dentale (o porzione) Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 16,50 Massimale € 1.000,00 Radiologia - SD02 Radiografia per 1 o 2 denti congiunti Endorale per due elementi vicini Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 16,50 Massimale € 1.000,00 Otturazione - SD12 Otturazione per carie semplice Cavità di I e V Classe Black Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 30,00 Massimale € 1.000,00 Otturazione - SD13 Otturazione per carie profonde Cavità di II Classe Black due pareti Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 52,50 Massimale € 1.000,00 Rifacimento di parte del dente SD17 Ricostruzione in amalgama Ricostruzione coronale in amalgama a più cuspidi Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 71,25 Massimale € 1.000,00 Rifacimento di parte del dente SD18 Ricostruzione in composito - colore dente Ricostruzione coronale in composito Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 90,00 Massimale € 1.000,00 Estrazioni - SD30 Semplice Estrazione semplice di dente o radice Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 22,50 Massimale € 1.000,00 Reimpianto - SD37 Reinserimento di dente avulso Reimpianto dentale Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 60,00 Massimale € 1.000,00 Devitalizzazioni asportazioni del nervo (compresa anestesia) - SD54 Monocanalare Apertura camera pulpare + rimozione polpa e strumentazione canale + otturazione canalare per un canale. Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 52,50 Massimale € 1.000,00 Devitalizzazioni asportazioni del nervo (compresa anestesia) - SD55 Bicanalare Apertura camera pulpare + rimozione polpa e strumentazione canale + otturazione canalare per due canali Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 82,50 Massimale € 1.000,00 Devitalizzazioni asportazioni del nervo (compresa anestesia) - SD56 Tricanalare Apertura camera pulpare + rimozione polpa e strumentazione canale + otturazione canalare per tre canali Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 120,00 Massimale € 1.000,00 Medicazioni canalari – devitalizzazione SD57 Cura farmacologica durante il trattamento Medicazioni canalari e sedute per apecificazione. Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 35,00 Massimale € 1.000,00 Riparazione - SD94 Riparazione di fratture nella parte acrilica di dentiere parziali o totali realizzate nello studio odontoiatrico, medicazione in caso di stomatite protesica Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Rimborso:€ 40,00 Massimale € 1.000,00 TABELLA B – PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE DI PREVENZIONE Titolo Descrizione Trattamento In Network Out Network Esame clinico SD00 Esame clinico (diagnosi, prognosi e piano di trattamento) Esame clinico (diagnosi, prognosi e piano di trattamento) Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Carenza : 60 gg Rimborso:€ 10,00 Massimale € 1.000,00 Carenza : 60 gg Pulizia della bocca SD08 Detartrasi + lezione per il mantenimento dell’igiene orale Ablazione tartaro su tutto il complesso tramite ultrasuoni oppure tramite curettaggio manuale superficiale; insegnamento della tecnica dello spazzolino; uso del filo interdentale e igiene orale Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Carenza : 60 gg Rimborso:€ 41,25 Massimale € 1.000,00 Carenza : 60 gg Ionofluorizzazione SD11 Assorbimento di fluoro nello smalto (lucidatura) Applicazioni topiche oligoelementi – 2 denti Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Carenza : 60 gg Rimborso:€ 15,00 Massimale € 1.000,00 Carenza : 60 gg TABELLA C – PRESTAZIONI ODONTALGIA Titolo Descrizione Odontalgia Prime cure Preparazione SD58 Rilievo impronte e studio delle funzionalità dell'elemento Realizzazione articolatore a livelli medio Preparazione SD59 Trattamento Prime cure e trattamento del dolore. Vincolo: In caso di EMERGENZA odontoiatrica comprovata da RX In Network Rimborso 100% NO limiti di frequenza Massimale illimitato Carenza : 60 gg IMPLANTOLOGIA : Elemento fisso singolo Rilievo impronte + modelli studio 2 Rimborso 100% arcate. 1 volta l’anno Vincolo : Solo in caso di INFORTUNIO odontoiatrico comprovata da RX Realizzazione articolatore a livelli Rimborso 100% medio. 1 volta l’anno Vincolo : Solo in caso di INFORTUNIO odontoiatrico comprovata da RX Out Network Rimborso:€ 37,50 Massimale € 1.000,00 Carenza : 60 gg Rimborso:€ 33,75 1 volta l’anno Rimborso:€ 63,75 1 volta l’anno Preparazione – SD60 Corona oro resina (Weener) Preparazione – SD61 Ceramiche oro platino colore dente Preparazione – SD62 Richmond Vite a moncone fisso osteointegrabile SD109 Impianto a vite metallo biotollerabile SD110 Impianto a lama a moncone fisso SD111 Impianto a lama a moncone mobile SD112 Moncone Pilastro SD113 Vite a moncone fisso osteointegrabile Corona fusa in lega preziosa e resina. Vincolo : Solo in caso di INFORTUNIO odontoiatrico comprovata da RX Corona in ceramica - lega preziosa. Vincolo : Solo in caso di INFORTUNIO odontoiatrico comprovata da RX Corona in lega preziosa e cerniera + ritenzione endocanalare prefabbricata. Vincolo : Solo in caso di INFORTUNIO odontoiatrico comprovata da RX Vite a moncone fisso osteointegrabile Rimborso 100% 1 volta l’anno Rimborso:€ 258,75 1 volta l’anno Rimborso 100% 1 volta l’anno Rimborso:€ 390,00 1 volta l’anno Rimborso 100% 1 volta l’anno Rimborso:€ 472,50 1 volta l’anno Rimborso 100% 1 volta l’anno Rimborso:€ 427,50 1 volta l’anno Impianto a vite metallo biotollerabile Impianto a vite metallo biotollerabile Rimborso 100% 1 volta l’anno Rimborso:€ 405,00 1 volta l’anno Impianto a lama a moncone fisso Impianto a lama a moncone fisso Rimborso 100% 1 volta l’anno Rimborso:€ 367,50 1 volta l’anno Impianto a lama a moncone mobile Impianto a lama a moncone mobile Rimborso 100% 1 volta l’anno Rimborso:€ 405,00 1 volta l’anno Moncone Pilastro Moncone Pilastro Rimborso 100% 1 volta l’anno Rimborso:€ 127,50 1 volta l’anno