linee guida per la diagnosi delle epidermolisi bollose

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PROPOSTE DI LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI
DELLE EPIDERMOLISI BOLLOSE EREDITARIE
Gruppo di lavoro
Marina Colombi, (genetista molecolare) Sezione di Biologia e Genetica, Dipartimento di Scienze
Biomediche e Biotecnologie, Università di Brescia
Daniele Castiglia, (biologo molecolare) Laboratorio di Biologia Molecolare e Cellulare, Istituto
Dermopatico dell’Immacolata, Roma
Rita Gardella, (genetista molecolare) Sezione di Biologia e Genetica, Dipartimento di Scienze
Gianluca Tadini, (dermatologo) Clinica Dermatologica, Policlinico, Milano
Ernesto Bonifazi, (dermatologo, esperto in dermatologia pediatrica) Clinica Dermatologica,
Università di Bari
Corrado Angelo, (dermatologo, esperto in dermatologia pediatrica) Istituto Dermopatico
dell’Immacolata, Roma
Eleonora Marchina, (medico genetista) Sezione di Biologia e Genetica, Dipartimento di Scienze
May El Hachem, (dermatologa, esperta in dermatologia pediatrica) Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù, Roma
Umberto Bertazzoni, (biologo molecolare ed esperto in bioetica) Sezione di Biologia Genetica,
Dipartimento Materno Infantile e di Biologia-Genetica, Università di Verona
Giovanna Zambruno, (dermatologa ed esperta in biologia degli epiteli) Laboratorio di Biologia
Molecolare e Cellulare, Istituto Dermopatico dell’Immacolata, Roma
Gruppo di consulenti
Sergio Barlati, Dipartimento di Scienze Biomediche e Biotecnologie, Università di Brescia
Paolo Cattorini, Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Università dell'Insubria, Varese
Ruggero Caputo, Clinica Dermatologica, Policlinico, Milano
Carlo Corchia, Dipartimento di Neonatologia Medica e Chirurgica Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù, Roma
Bruno Dallapiccola, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Patologia, Università La Sapienza,
Istituto CSS-Mendel, Roma
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Alberto Giannetti, Clinica Dermatologica, Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche,
Università di Modena e Reggio Emilia
Luigi D. Notarangelo, Clinica Pediatrica, Dipartimento Materno Infantile, Università di Brescia
Firmino F. Rubaltelli, Dipartimento di Terapia Invasiva Neonatale, Azienda Ospedaliera Careggi,
Università degli Studi di Firenze.
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ARGOMENTO E OBIETTIVO DELLE LINEE GUIDA
Le Epidermolisi Bollose (EB) sono un gruppo eterogeneo di malattie genetiche ereditarie rare della cute
(genodermatosi) caratterizzate da fragilità della cute e delle mucose e dalla formazione di bolle (1,2). Le
EB sono patologie mendeliane, trasmesse con modalità autosomica dominante o recessiva. La loro
prevalenza nella popolazione è stata stimata in 1:130.000 negli Stati Uniti (3), 1:82.000 in Italia (4),
1:20.000 in Scozia (5). Sono malattie invalidanti; la maggior parte dei pazienti presenta quadri clinici
molto gravi, talvolta anche letali. I progressi della genetica molecolare hanno permesso di identificare
10 geni correlati alle EB, ne hanno modificato l’approccio diagnostico e hanno aperto nuove prospettive
terapeutiche.
Queste linee-guida (LG) riassumono le informazioni utili a razionalizzare la diagnosi delle EB, con
particolare riguardo all’uso delle indagini molecolari, anche al fine di evitare esami inutili e dispendiosi.
Pertanto le LG si propongono di chiarire: (a) quando e come le analisi debbano essere richieste nell’iter
diagnostico delle EB; (b) quali informazioni i test genetici siano in grado di fornire; (c) quali siano le
metodiche disponibili e il loro grado di affidabilità.
La necessità di definire LG diagnostiche per l'EB è dettata dalle seguenti ragioni: (a) le EB sono,
insieme alle ittiosi, il principale gruppo di genodermatosi; (b) si associano a quadri clinici spesso gravi,
fin dall’esordio alla nascita, con peggioramento progressivo ed esito spesso letale; (c) nel periodo
perinatale presentano quadri clinici spesso simili, a fronte di prognosi radicalmente differenti; (d)
possono essere diagnosticate a livello genetico; (e) hanno un diverso iter diagnostico, in base alle
specifiche alterazioni genetiche individuate.
L’iter diagnostico proposto prevede tre fasi: 1. valutazione clinica e anamnesi genetica familiare; 2.
analisi immunopatologica e ultrastrutturale della cute; 3. indagini genetico-molecolari.
Destinatari iniziali di queste linee guida sono i dermatologi, i neonatologi, i pediatri e i genetisti medici.
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METODOLOGIA
Queste LG si conformano ai principi generali contenuti nelle “Linee guida italiane per i test genetici”,
Comitato Nazionale per la Biosicurezza e le Biotecnologie, Presidenza del Consiglio dei Ministri, 1998
e ai pertinenti articoli (9, 10, 30-33, 44) del Codice di Deontologia Medica.
La procedura adottata per la stesura delle LG è la seguente:
• formazione di un Gruppo di Lavoro ad hoc (GdL), in occasione della riunione “Protocolli diagnostici
e terapeutici nelle Epidermolisi bollose” (12/5/2002, Policlinico, Università di Bari), al quale hanno
aderito esperti di diversa estrazione: dermatologi, genetisti, biologi molecolari, esperti in bioetica;
• revisione dei dati di letteratura, riunioni periodiche, discussione;
• stesura di un documento intermedio;
• parere su tale documento di un Gruppo di consulenti multidisciplinare individuato dal GdL:
dermatologi leader di gruppi attivi nel campo della diagnostica delle epidermolisi bollose, esperti
neonatologi e pediatri, esperti in genetica medica, esperti in bioetica;
• ritorno al GdL dei pareri forniti dal Gruppo dei consulenti ed elaborazione delle LG;
• richiesta di parere e approvazione delle LG da parte dei Consigli Direttivi della Società Italiana di
Dermatologia medica, chirurgica, estetica e di Malattie Sessualmente Trasmesse (SIDeMaST),
dell’Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani (ADOI), della Società Italiana di Neonatologia
(SIN), della Società Italiana di Genetica Umana (SIGU);
• presentazione delle LG all’Istituto Superiore di Sanità.
• Il GdL resta operativo in previsione delle necessarie attività di divulgazione, implementazione,
verifica e aggiornamento delle LG, avendo tra i compiti prioritari quello di stabilire relazioni
organiche con gruppi e società scientifiche potenzialmente interessate.
Le uniche LG sulle EB sono quelle recentemente proposte da un gruppo di studio giapponese per
un'applicazione a livello nazionale; esse tuttavia fanno riferimento solo alle forme di EB giunzionali e
distrofiche, sono prevalentemente orientate alla terapia e non approfondiscono gli aspetti diagnostici sia
immunopatologici che molecolari (6). E’ disponibile inoltre una considerevole letteratura su casi isolati
e vari lavori su casistiche, che sono state sistematicamente riviste. Per tutte le indicazioni fornite nelle
presenti LG si è seguito il criterio della migliore evidenza possibile, secondo la letteratura
internazionale.
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CLASSIFICAZIONE
Le Epidermolisi Bollose ereditarie (EB) sono un gruppo eterogeneo di malattie genetiche della cute e
delle mucose, caratterizzate dalla formazione di bolle a seguito di traumi di varia entità e dovute a
difetti dell’adesione epitelio-mesenchimale. L’eredità è mendeliana, autosomica dominante o recessiva.
In base al livello di formazione delle lesioni bollose nella cute, si distinguono tre tipi di EB: le EB
semplici o epidermolitiche (EBS), le EB giunzionali (EBG) e le EB distrofiche o dermolitiche (EBD)
(1,2,7,8). All’interno di ciascun tipo si osservano quadri clinici e genetici distinti. Questa trattazione fa
riferimento all’attuale classificazione formulata nel 2000 da un gruppo di studio internazionale
comprendente i maggiori esperti del settore (9), classificazione che è stata integrata con i dati della
letteratura disponibili. Per una trattazione specifica della giunzione dermo-epidermica, dei componenti
proteici dei complessi di adesione epitelio-mesenchimale e della loro funzione si rimanda ad articoli di
revisione (10,11).
EPIDERMOLISI BOLLOSE SEMPLICI O EPIDERMOLITICHE (EBS)
Le EBS sono caratterizzate dalla presenza di lesioni bollose prevalentemente cutanee, che risolvono
senza esiti cicatriziali maggiori. Le EBS sono definite dalla presenza di lesioni bollose intraepidermiche
che si formano per citolisi dei cheratinociti basali. Le EBS sono trasmesse con modalità autosomica
dominante o recessiva e comprendono diverse varianti cliniche dovute a mutazioni nei geni KRT5,
KRT14 e PLEC1 (Tabelle I e II).
EBS di Weber-Cockayne (OMIM 131800), ad esordio tra il primo anno e la seconda decade di vita. E’
caratterizzata da lesioni bollose limitate alle mani e ai piedi e da frequente iperidrosi. E’ la forma più
comune di EBS. E’ dovuta ad una mutazione autosomica dominante nei geni KRT5, che codifica per la
cheratina 5, oppure KRT14, che codifica per la cheratina 14 (1, 2, 9, 12).
EBS di Köbner (OMIM 131900), ad esordio connatale o perinatale, presenta lesioni preferenzialmente
acroposte, ma che possono interessare tutta la superficie corporea, occasionali e modeste distrofie
ungueali e lesioni della mucosa orale, frequente cheratodermia palmo-plantare, miglioramento del
quadro clinico dopo la pubertà. E’ dovuta ad una mutazione autosomica dominante nei geni KRT5 e
KRT14 (1, 2, 9, 12).
EBS di Dowling-Meara (OMIM 131760), ad esordio alla nascita, è caratterizzata da lesioni cutanee
diffuse con caratteristica distribuzione erpetiforme e lesioni del cavo orale e, raramente laringee,
particolarmente gravi nel primo anno di vita, con progressivo miglioramento fino all’età adulta;
presenza di distrofie ungueali ipercheratosi palmo-plantare; frequente formazione di milia; occasionali
5
anomalie dentarie. E’ dovuta ad una mutazione autosomica dominante nei geni KRT5 e KRT14 (1, 2, 9,
12, 13).
EBS con distrofia muscolare (OMIM 226670), poco frequente, è caratterizzata da lesioni bollose
cutanee congenite generalizzate che possono risolvere con modesti esiti cicatriziali atrofici e milia; si
associano lesioni della mucosa orale e, raramente, laringea e distrofie ungueali; possono essere presenti
anomalie dello smalto e alopecia localizzata. La distrofia muscolare, che determina la prognosi, ha
esordio tra il primo anno e la quarta decade di vita e presenta un decorso progressivo. E’ dovuta a
mutazioni autosomiche recessive nel gene PLEC1 (14, 15).
Varianti rare di EBS
EBS con pigmentazione “mottled” (OMIM 131960), variante estremamente rara, con caratteristiche
simili alla forma di Köbner e presenza di macule ipopigmentate e iperpigmentate. E’ dovuta ad una
mutazione autosomica dominante nel gene KRT5 (16).
EBS recessiva (OMIM 601001), variante molto rara, con modalità di presentazione clinica variabile,
definita solo in base alla trasmissione autosomica recessiva (17-19). Il gene-malattia è KRT14.
EBS di Ogna (OMIM 131950) variante estremamente rara, descritta originariamente in una piccola
comunità norvegese, caratterizzata dalla formazione di bolle emorragiche e lesioni ecchimotiche. E’
dovuta ad una mutazione autosomica dominante. L'autonomia nosologica di questa EBS è confermata
dalla presenza di una mutazione missenso nel gene PLEC1 (20).
La rarissima variante EBS superficialis, descritta in due famiglie, è dovuta ad una mutazione nel gene
COL7A1 che codifica per il collagene di tipo VII. Pertanto non si tratta di una variante autonoma, ma di
una Epidermolisi Bollosa Distrofica dominante (21).
E’ noto un solo caso di EB, definita semplice, con lesioni bollose prevalentemente acroposte,
interessamento congiuntivale e ipoplasia dello smalto, dovuto a mutazione nel gene ITGB4, che
codifica per l’integrina β4, caratteristicamente mutata nella EB giunzionale con atresia pilorica (22).
EPIDERMOLISI BOLLOSE GIUNZIONALI (EBG)
Le EBG sono un gruppo clinicamente e geneticamente eterogeneo di malattie ad interessamento non
solo cutaneo, ma anche mucoso. Le EBG sono definite dalla formazione di lesioni bollose tra
l’epidermide e il derma, a livello della lamina lucida della membrana basale, che guariscono con
formazione di tessuto di granulazione ipertrofico e/o esiti atrofici. Le EBG originano da mutazioni
trasmesse con modalità autosomica recessiva e comprendono diverse varianti cliniche dovute a
mutazioni nei geni LAMA3, LAMB3, LAMC2, COL17A1, ITGB4 e ITGA6 (Tabelle I e II).
EBG di Herlitz (OMIM 226700), ad esordio connatale, con lesioni bollose ed erosioni localizzate non
solo all’intera superficie cutanea, ma anche a tutte le mucose degli apparati digerente, respiratorio e
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genito-urinario. La guarigione avviene con formazione di tessuto di granulazione ipertrofico; sono
anche presenti alterazioni ungueali, dentarie e oculari. La prognosi è infausta, di solito entro il primo
anno di vita, per complicanze infettive o secondarie al coinvolgimento mucoso. E’ dovuta a mutazioni
autosomiche recessive nei geni LAMA3, LAMB3, LAMC2, che codificano rispettivamente per le tre
catene della laminina 5: α3, β3, γ2 (1, 2, 9, 23).
EBG non Herlitz (OMIM 226650), ad esordio connatale, presenta uno spettro di alterazioni cliniche
simili a quelle dell’EBG di Herlitz, ma di minore gravità e quindi compatibili con la vita. Le lesioni
bollose cutanee guariscono con formazione di tessuto di granulazione ipertrofico e/o esiti cicatriziali
atrofico-discromici. Sono costanti, anche se di entità variabile, le lesioni mucose (orale, nasale, oculare,
genitale). Sono anche presenti distrofie ungueali e dentarie con ipoplasia dello smalto. E’ frequente
l’alopecia da atrofia follicolare, evidente già nell’adolescenza, che interessa il cuoio capelluto e, in vario
grado, i peli terminali. E’ possibile l’insorgenza di carcinomi squamocellulari. E’ dovuta a mutazioni
autosomiche recessive nei geni COL17A1, che codifica per il collagene di tipo XVII, e LAMA3,
LAMB3, LAMC2 (1, 2, 9, 23, 24). E’ noto un singolo caso da mutazione nel gene ITGB4, che codifica
per la subunità β4 delle integrine, caratteristicamente mutato nelle EBG con atresia pilorica (25).
EBG con atresia pilorica (EBG-AP) (OMIM 226730), di solito ad esordio connatale, con estese
lesioni cutanee e mucose; si distingue per la costante associazione con un’ostruzione congenita
completa dello sbocco gastrico. La prognosi è nella maggioranza dei casi infausta entro il primo anno di
vita, anche dopo correzione chirurgica dell’atresia. La gravidanza dei feti con EBG-AP è spesso
complicata da polidramnios. E’ relativamente frequente l’associazione con l’aplasia cutis congenita e
con le lesioni mucose del tratto genito-urinario, con stenosi ureterali o uretrali. I casi non letali sono
rari: le lesioni cutanee possono essere localizzate ed esordire solo nell’infanzia, mentre l’atresia pilorica
è sempre congenita. E’ dovuta a mutazioni autosomiche recessive nei geni ITGA6 e ITGB4, che
codificano per l’integrina α6β4 (1, 2, 9, 26).
Varianti rare di EBG: le varianti inversa e quella ad esordio tardivo sono estremamente rare e poco
caratterizzate (27, 28).
EPIDERMOLISI BOLLOSE DISTROFICHE O DERMOLITICHE (EBD)
Le EBD si definiscono in base alla localizzazione delle lesioni bollose al di sotto della lamina densa
della membrana basale cutanea nel derma papillare e per la loro lenta guarigione, con cicatrici retraenti
e milia. Le EBD sono trasmesse con modalità autosomica recessiva o dominante e sono dovute a
mutazioni nel gene COL7A1, che codifica per il collagene di tipo VII (29-32). Le EBD comprendono
un ampio spettro di forme cliniche riassunte nella Tabella I.
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EBD recessiva di Hallopeau-Siemens (OMIM 226600), ad esordio connatale, con lesioni bollose e
ulcerazioni diffuse della cute e delle mucose rivestite da epitelio squamoso stratificato; si caratterizza
per la gravità degli esiti cicatriziali retraenti (completa fusione delle dita delle mani e dei piedi,
anchilosi in flessione degli arti e del capo, microstomia, anchiloglossia e obliterazione vestiboli orali,
stenosi esofagea, ectropion e aderenze congiuntivali, ecc). Sono costanti la perdita delle lamine ungueali
e le carie dentali multiple. Le complicanze più frequenti sono: ritardo di accrescimento staturoponderale, anemia multifattoriale, sovrainfezioni. A partire dalla terza decade di vita è pressoché
costante la comparsa di carcinomi squamocellulari, che sono la causa più comune di morte. E’
trasmessa con modalità autosomica recessiva (1, 2, 9).
EBD recessiva non Hallopeau-Siemens: viene distinta dalla forma di Hallopeau-Siemens per l’assenza
delle gravi deformità. Comprende uno spettro di forme cliniche, ad esordio connatale o perinatale, di
gravità estremamente variabile, per entità del coinvolgimento cutaneo e mucoso. Può essere presente
una aplasia cutis congenita. E’ trasmessa con modalità autosomica recessiva (1, 2, 9).
EBD dominante (OMIM 131750), ad esordio connatale o perinatale, con lesioni bollose localizzate
prevalentemente agli arti. Sono frequenti le cicatrici atrofiche a “buccia d’arancia” ai gomiti, alle
ginocchia e al dorso delle mani, mentre è occasionale la presenza di cicatrici albo-papuloidi. Sono
inoltre presenti distrofie ungueali, modeste lesioni al cavo orale; è possibile, ma non frequente,
l’interessamento dell’esofago. Può essere presente una aplasia cutis congenita. E’ trasmessa con
modalità autosomica dominante (1, 2, 9).
Varianti rare di EBD
EBD Inversa (OMIM 226450), ad esordio connatale o perinatale, ha una distribuzione prevalente alle
zone di piega; è trasmessa con modalità autosomica recessiva (32, 33).
EBD pretibiale (OMIM 131850), ad esordio tra il primo anno e la seconda decade di vita, ha una tipica
localizzazione limitata alla regione pretibiale con distrofie ungueali. E’ trasmessa con modalità
autosomica dominante o recessiva (32, 34, 35).
Dermolisi bollosa transitoria del neonato (OMIM 131705), è caratterizzata dalla regressione delle
lesioni bollose entro il primo anno di vita. E’ trasmessa con modalità dominante o recessiva (36, 37).
EBD pruriginosa (OMIM 604129), definita in base al prurito particolarmente intenso; è caratterizzata
dalla formazione di lesioni papulo-nodulari lichenoidi prevalenti agli arti inferiori e da distrofie
ungueali. E’ trasmessa con modalità dominante o recessiva (38).
EBD centripeta, variante estremamente rara ad esordio connatale; è caratterizzata dalla distribuzione
delle lesioni inizialmente acroposte con successiva estensione centripeta e distrofie ungueali. E’
trasmessa con modalità recessiva (9).
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Tabella I. Classificazione delle epidermolisi bollose (EB) ereditarie.
Variante clinica
EB semplici (EBS)
EBS di Weber-Cockayne
EBS di Köbner
EBS di Dowling-Meara
EBS con distrofia muscolare
EBS, varianti rare
EBS con pigmentazione “mottled”
EBS recessiva
EBS di Ogna
EB giunzionali (EBG)
EBG di Herlitz
EBG non Herlitz
EBG con atresia pilorica
EBG, varianti rare
EBG inversa
EBG a esordio tardivo
EB distrofiche (EBD)
EBD recessiva di Hallopeau-Siemens
EBD recessiva non Hallopeau-Siemens
EBD dominante
EBD, varianti rare
EBD inversa
EBD pretibiale
Dermolisi bollosa transitoria del
neonato
EBD pruriginosa
EBD centripeta
Ereditarietà
Gene coinvolto
AD
AD
AD
AR
KRT5/KRT14
KRT5/KRT14
KRT5/KRT14
PLEC1
AD
AR
AD
KRT5
KRT14
PLEC1
AR
AR
AR
LAMA3/LAMB3/LAMC2
LAMA3/LAMB3/LAMC2/COL17A1/ITGB4(1)
ITGB4/ITGB6
AR
AR
LAMA3/LAMB3/LAMC2
NN(2)
AR
AR
AD
COL7A1
COL7A1
COL7A1
AR
AD o AR
AD o AR
COL7A1
COL7A1
COL7A1
AD o AR
AR
COL7A1
COL7A1(3)
(1) Descritto un singolo caso dovuto a mutazione di ITGB4;
(2) NN, non noto;
(3) COL7A1 è il gene candidato, ma non sono ancora state identificate mutazioni.
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Tabella II. Caratteristiche dei geni alterati nelle EB.
N° esoni
Dimensioni
cDNA (bp)
Tipo di EB
Gene
Cromosoma
Dimensioni
gene (kb)
Semplice
KRT5
12q13
6
8
2164
KRT14
17q12-q21
4,5
8
1377
PLEC1
8q24
32
32
13722
LAMA3
18q11.2
90
38
5142
LAMB3
1q32
37,5
23
3518
LAMC2
1q25-q31
55
23
3581
ITGA6
2q24-q31
8
26
3221
ITGB4
17q25
36
41
5468
COL17A1
10q24.3
52
56
4493
COL7A1
3p21.1
32
118
9300
Giunzionale
Distrofica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale delle EB ereditarie pone problemi diagnostici nel periodo neonatale, a causa
della loro rarità. Una diagnosi precoce permette di instaurare tempestivamente terapie sintomatiche
adeguate e misure preventive atte ad evitare l’esposizione a traumatismi fisici, riducendo quindi la
formazione di nuove lesioni bollose. Quasi tutte le EBG, le EBD e le forme più gravi di EBS si
manifestano nelle prime ore di vita con lesioni bollose della cute e delle mucose. Le bolle cutanee sono
ampie, distribuite simmetricamente nelle sedi sottoposte a traumi, perciò sui piedi (dita, dorso,
calcagno), sulle mani, sulla superficie estensoria del gomito e delle ginocchia e sulle sedi di contatto
con cerotti. Le bolle si rompono facilmente dando origine ad erosioni con orletti periferici scollati e
croste. Nei primi giorni di vita la cute interposta alle bolle è caratteristicamente indenne da flogosi e
apparentemente normale. Le bolle mucose interessano in genere le labbra e il cavo orale, a seguito del
traumatismo indotto dalla suzione.
Nel periodo perinatale, le EB pongono problemi di diagnosi differenziale con:
1. altre malattie genetiche ereditarie che esordiscono alla nascita, con possibile presenza di lesioni
bollose [in particolare eritrodermia ittiosiforme bollosa congenita (OMIM 113800), ittiosi bollosa di
Siemens (OMIM 146800), incontinentia pigmenti (OMIM 308310), ma anche la sindrome di Theresa
Kindler (OMIM 173650), la porfiria eritropoietica congenita (OMIM 263700), la displasia ectodermica
10
da deficienza di placofilina (OMIM 604536), l’acrodermatite enteropatica (OMIM 201100)], che
possono essere distinte sulla base dell’obiettività clinica e dei reperti istopatologici;
2. patologie bollose su base infettiva (in particolare piodermite bollosa stafilococcica, necrolisi
epidermica combustiforme o sindrome delle 4 S - staphylococcal scalded skin syndrome - ma anche
herpes simplex neonatale, varicella neonatale, pemfigo sifilitico), che sono differenziabili sulla base
delle caratteristiche anamnestiche e cliniche e dei reperti istopatologici e laboratoristici;
3. malattie bollose autoimmuni che possono essere trasmesse passivamente attraverso la placenta
(pemfigoide gestationis neonatale, pemfigo neonatale), nelle quali, ai fini diagnostici, sono dirimenti
l'anamnesi e i reperti immunopatologici;
4. la mastocitosi bollosa e l’aplasia cutis congenita, distinguibili in base ai reperti clinici e
istopatologici;
5. lesioni bollose da cause fisiche e chimiche, in particolare ustioni da acqua calda o da soluzioni
disinfettanti non diluite, nelle quali è dirimente l’anamnesi (2, 9).
Nell'infanzia, le forme di EB ad esordio postnatale possono richiedere, in rari casi, una diagnosi
differenziale con le dermatosi bollose autoimmuni (dermatite bollosa a IgA lineari, pemfigo,
pemfigoide bolloso e cicatriziale, epidermolisi bollosa acquisita), nelle quali l'immunopatologia è
caratteristica, nonché con la "peeling skin syndrome" (OMIM 270300), la pachionichia congenita
(OMIM 167200 e 167210) e la mastocitosi bollosa, facilmente distinguibili sulla base dei reperti
istopatologici (Tabella III) (2, 9).
Tabella III. Diagnosi differenziale delle epidermolisi bollose in epoca perinatale e nell’infanzia
Malattie genetiche ereditarie
Eritrodermia ittiosiforme bollosa congenita
Ittiosi bollosa di Siemens
Incontinentia pigmenti
Sindrome di Theresa Kindler
Porfiria eritropoietica congenita
Displasia ectodermica da deficienza di placofilina
Acrodermatite enteropatica
Pachionichia congenita
Peeling skin syndrome
Malattie infettive
Piodermite bollosa stafilococcica
Necrolisi epidermica combustiforme
Herpes simplex neonatale
Varicella neonatale
Pemfigo sifilitico
Malattie autoimmuni
Herpes gestationis neonatale
Pemfigo neonatale
Dermatite bollosa a IgA lineari
Pemfigo
Pemfigoide bolloso e cicatriziale
Epidermolisi bollosa acquisita
Altre
Mastocitosi bollosa
Aplasia cutis congenita
Lesioni bollose da cause fisiche e chimiche
Un atlante che illustra la diagnosi differenziale delle EB è reperibile all’indirizzo:
http://www.dermatologiapediatrica.com/it/EpidermolisiBollosa.pdf
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APPROCCIO DIAGNOSTICO
Esame obiettivo e anamnesi personale
Il primo dato importante è l’accertamento degli elementi clinici (anamnesi personale e esame obiettivo)
che possono orientare la diagnosi nell’ambito delle EB ereditarie (EBS, EBG, EBD). A questo scopo
viene proposto un modello di cartella clinica riferita specificamente al momento della diagnosi
(Allegato 1).
Ricerca della familiarità
Il secondo dato importante è la raccolta dell'anamnesi familiare, per tentare di stabilire le modalità di
trasmissione, attraverso la costruzione dell'albero genealogico che, fatta eccezione per i casi sporadici,
evidenzia una trasmissione autosomica dominante o recessiva.
Trasmissione autosomica dominante: quasi tutti i casi di EBS, una parte dei casi di EBD
-EBS di Weber-Cockayne, OMIM 131800;
-EBS di Köbner, OMIM 131900;
-EBS di Dowling-Meara, OMIM 131760;
-EBS con pigmentazione “mottled”, OMIM 131960 (rarissima);
-EBD dominante, OMIM 131750;
Trasmissione autosomica recessiva: tutte le EBG e la maggior parte dei casi di EBD
-EBS recessiva, OMIM 601001 (rarissima);
-EBS con distrofia muscolare, OMIM 226670;
-EBG di Herlitz, OMIM 226700;
-EBG non Herlitz, OMIM 226650;
-EBG con atresia pilorica, OMIM 226730,
-EBG inversa (rarissima);
-EBG a esordio tardivo (rarissima);
-EBD recessiva di Hallopeau-Siemens, OMIM 226600;
-EBD recessiva non Hallopeau-Siemens;
-EBD inversa, OMIM 226450;
-EBD centripeta (rarissima);
Trasmissione autosomica dominante o recessiva: alcune rare varianti di EBD
-EBD pretibiale, OMIM 131850;
-Dermolisi bollosa transitoria del neonato, OMIM 131705;
-EBD pruriginosa, OMIM 604129.
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I casi sporadici che originano da mutazioni de novo sono frequenti nelle forme dominanti di EBS e di
EBD (15, 39-45), mentre sono rari, anche se descritti, nelle EBG (46-48). E’ noto almeno un caso di
EBD dominante da mosaicismo germinale materno (45) e un caso di EBG recessiva di Herlitz nella
quale una delle due mutazioni era trasmessa attraverso un mosaicismo germinale paterno (46). Tra i
possibili meccanismi genetici che causano le EB deve essere compresa la rara disomia uniparentale
(entrambe le mutazioni sono trasmesse dallo stesso genitore eterozigote), dimostrata in almeno tre
pazienti affetti da EBG recessiva di Herlitz (49-51).
La definizione delle modalità di trasmissione e del meccanismo genetico responsabile della EB, a volte
rivelata solo dall’analisi genetico-molecolare, è fondamentale per precisare il rischio di ricorrenza in
fase di consulenza genetica, soprattutto nei casi sporadici.
Indagini immunopatologiche e ultrastrutturali
La definizione del tipo di EB e di proteina mutata viene effettuata con indagini immunopatologiche ed
ultrastrutturali su biopsia cutanea prelevata dal margine di una lesione bollosa insorta da non più di 12
ore o, preferibilmente, da cute perilesionale preventivamente sottoposta a sfregamento, al fine di indurre
la formazione di microdistacchi. Un prelievo bioptico idoneo rappresenta un requisito necessario per la
diagnosi; infatti la presenza, in lesioni bollose non recenti, di estesi fenomeni di vacuolizzazione e
necrosi cellulare o anche di una parziale riepitelizzazione non permette talora di determinare la
localizzazione del distacco iniziale (1, 2).
L’analisi istopatologica consente di differenziare l’EBS, che presenta un distacco intraepidermico, ma
non ha un potere di risoluzione sufficiente a distinguere le EGB dalle EBD. Il prelievo bioptico
finalizzato all’esame istologico è quindi raccomandato per la diagnosi differenziale tra le EB e altre
malattie, ma non è utile per la diagnosi del tipo e della variante di EB.
Nell’iter diagnostico delle EB possono essere teoricamente distinte due fasi: 1. definizione del tipo di
EB e 2. definizione di singole varianti di EB caratterizzate da alterata espressione di specifiche
componenti proteiche dei complessi di adesione epiteliali.
Per la prima fase possono essere usate indifferentemente tecniche immunopatologiche o ultrastrutturali.
Le tecniche di mappaggio antigenico in immunofluorescenza e l’analisi ultrastrutturale in microscopia
elettronica a trasmissione sono infatti equivalenti per definire il sito di clivaggio nella cute e quindi
distinguere le EBS (clivaggio intraepidermico) dalle EBG (clivaggio nella lamina lucida della giunzione
dermo-epidermica, GDE) e dalle EBD (clivaggio sotto la lamina densa della GDE) (Tabelle IV e V).
L'indagine ultrastrutturale permette inoltre di evidenziare alterazioni morfologiche quantitative e/o
qualitative delle strutture di adesione dermo-epidermiche: 1. aggregati di tonofilamenti nell'EBS di
Dowling-Meara; 2. alterazioni nell’inserzione dei tonofilamenti sugli emidesmosomi nell’EBS con
distrofia muscolare; 3. riduzione di numero e alterazioni strutturali degli emidesmosomi nelle EBG; 4.
13
riduzione di numero e alterazioni strutturali delle fibrille di ancoraggio in una parte dei casi di EBD
(Tabella IV) (1, 52, 53).
Per la seconda fase, l'uso di anticorpi policlonali o monoclonali specifici consente di distinguere singole
varianti di EB caratterizzate da alterata espressione di componenti proteiche dei complessi di adesione
epiteliali e, in particolare, di differenziare (Tabella V) (1, 2, 9,15, 17, 23, 26, 29, 32, 33, 35, 37, 48, 52):
1. L’EBS recessiva da deficit di cheratina 14;
2. L’EBS con distrofia muscolare (o EBS di Ogna) da deficit di plectina;
3. Le EBG di Herlitz e non Herlitz da deficit di laminina 5;
4. L’EBG non Herlitz da deficit di BP180 (collagene di tipo XVII);
5. L’EBG con atresia pilorica da deficit di integrina α6β4;
6. L’EBD con alterata espressione di collagene di tipo VII.
Questa seconda fase viene eseguita contemporaneamente al mappaggio antigenico ed è particolarmente
rilevante ai fini di: 1. una precoce (periodo perinatale) e rapida definizione diagnostica di alcune
varianti di EB, con implicazioni prognostiche importanti, 2. restringere il numero dei geni candidati su
cui effettuare, se richiesta ed indicata, la successiva analisi genetico-molecolare.
In base a questi dati, l’analisi immunopatologica, eseguita su criosezioni con un adeguato pannello di
anticorpi specifici, rappresenta la tecnica di elezione per la diagnosi delle EB in quanto permette, con un
singolo prelievo bioptico, di determinare il tipo di EB e di identificare le diverse varianti. L’indagine
ultrastrutturale è un utile ausilio diagnostico, in quanto fornisce informazioni complementari sulla
morfologia delle strutture di adesione epiteliale. E’ quindi consigliabile eseguire, ove possibile, in
parallelo i due esami per una definizione completa delle caratteristiche della forma.
La Tabella VII riassume l’iter diagnostico che consente di definire le diverse varianti di EB e
rappresenta un prerequisito per la successiva diagnosi genetico-molecolare, se indicata. Questo iter
diagnostico è necessario per effettuare la diagnosi, in particolare, in epoca perinatale, quando il quadro
clinico non consente di distinguere le forme di EB che comportano prognosi radicalmente differenti (ad
esempio EBS di Dowling-Meara rispetto all’EBG di Herlitz o non-Herlitz o all’EBD di HallopeauSiemens).
Indagini strumentali
A completamento dell’iter diagnostico e dopo aver posto la diagnosi del tipo e variante di EB, è
opportuno eseguire le seguenti indagini strumentali:
1. Esofagogramma (tutti i pazienti affetti da EBD), per valutare l’esistenza e l’entità
dell’interessamento esofageo;
2. Clisma opaco con doppio contrasto (pazienti affetti da EBD, sintomatici) per evidenziare un
eventuale megacolon;
14
3. Urografia (pazienti affetti da EBG, sintomatici) per evidenziare eventuali stenosi ureterali;
4. Ecografia cardiaca (pazienti affetti da EBD, sintomatici) per un'eventuale miocardiopatia dilatativa.
Tabella IV. Reperti ultrastrutturali nei diversi tipi di epidermolisi bollosa (EB) e in alcune
varianti.
Tipo o variante di EB Sito di clivaggio
EB semplice (EBS)
EBS di Weber-Cockayne e
EBS di Köbner
EBS con distrofia
muscolare
EB giunzionale (EBG)
EBG di Herlitz
EBG non Herlitz
EB distrofica (EBD)
EBD recessiva di
Hallopeau-Siemens
EBD recessiva non
Hallopeau-Siemens
Altri reperti
Citoplasma dei cheratinociti basali
Citoplasma dei cheratinociti basali (subnucleare)
-
Citoplasma dei cheratinociti basali (subnucleare)
Aggregati elettrondensi di tonofilamenti
nei cheratinociti basali
Citoplasma dei cheratinociti basali, subito sopra la Frequentemente diminuita inserzione
placca citoplasmatica degli emidesmosomi
dei tonofilamenti sugli emidesmosomi
Lamina lucida
Lamina lucida
Emidesmosomi ridotti di numero e
rudimentali
Lamina lucida
Emidesmosomi ridotti di numero e
ipoplastici
Lamina lucida e, focalmente, cheratinociti basali Emidesmosomi ridotti di numero e
subito sopra la placca citoplasmatica degli variamente ipoplastici
emidesmosomi
Sub-lamina densa
Sub-lamina densa
Fibrille di ancoraggio assenti o quasi
Sub-lamina densa
EBD dominante
Sub-lamina densa
Dermolisi bollosa
transitoria del neonato
Sub-lamina densa
Fibrille di ancoraggio ridotte di numero
e di solito marcatamente ipoplastiche, in
rarissimi casi normali
Fibrille di ancoraggio ridotte di numero
e variamente ipoplastiche o normali
Inclusioni elettrondense nei cheratinociti
basali, fibrille di ancoraggio diminuite e
ipoplastiche
Tabella V. Epidermolisi bollose (EB): localizzazione nelle aree di distacco della marcatura per
proteine strutturali implicate nell’adesione epitelio-mesenchimale.
Tipo di EB
Plectina
BP230
Integrina α6β4 BP180
Laminina 5 Collagene Collagene
IV
VII
P
P
P
EB semplice
P*
P
P
P
EB giunzionale
T
T
T* o T/P
T* o T/P
P*
P
P
EB distrofica
T
T
T
T
T
T
T* o T/P*
P, pavimento dell’area di distacco, T, tetto dell’area di distacco;
* La marcatura può essere ridotta o assente (vedere Tabella VI).
15
Tabella VI. Espressione di proteine strutturali implicate nell’adesione epitelio-mesenchimale nei
diversi tipi e varianti di epidermolisi bollose (EB).
Tipo e variante di EB
EB semplice (EBS)
EBS di Weber-Cockayne
EBS di Köbner
EBS di Ogna
EBS, autosomica recessiva
EB giunzionale (EBG)
EBG di Herlitz
EBG non Herlitz
EBG inversa
EB distrofica (EBD)
EBD recessiva (EBDR)
Hallopeau-Siemens
EBDR non Hallopeau-Siemens
EBD dominante
EBD pretibiale
EBD progressiva
EBD inversa
Dermolisi bollosa transitoria del
neonato
K14 Plectina Laminina 5 Integrina
α6β4
BP180
Collagene VII
N
N
N
N
N
N
N
AoR
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
A
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
A
NoR
N
R
N
N*
RoA
N
N
NoRoA
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Ao R
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N** o R
N**
N**
N**
NoR
N***
N, marcatura di intensità normale; R, espressione ridotta; A, assente;
* Descritto un caso di EBG non Herlitz da deficit di integrina α6β4;
** Spesso marcatura alterata (p. e. intracitoplasmatica nei cheratinociti basali o granulare nel derma papillare);
*** Intensa marcatura intracitoplasmatica nei cheratinociti basali.
16
Tabella VII. Schema dell’approccio diagnostico al paziente con epidermolisi bollosa
- Clivaggio intraepidermico
- Normale espressione dei componenti proteici del
complesso di adesione epiteliale
ANAMNESI FAMILIARE
ANAMNESI PERSONALE
ESAME OBIETTIVO
↓
Biopsia cutanea per ultrastruttura
e immunopatologia
↓
- Clivaggio sub-lamina densa
- Fibrille di ancoraggio assenti
- Deficit completo o quasi di espressione del collagene VII
↓
EBDR di Hallopeau-Siemens
↓
Ricerca di mutazioni in COL7A1
EBS di Weber-Cockayne o Köbner
↓
Ricerca di mutazioni in KRT5/KRT14
- Aggregati di tonofilamenti nei cheratinociti basali
- Normale espressione dei componenti proteici del
complesso di adesione epiteliale
↓
↓
Ricerca di mutazioni in KRT5/KRT14
- Clivaggio in lamina lucida
- Emidesmosomi ipoplastici e ridotti
- Deficit di espressione della laminina 5
↓
EBG di Herlitz e non Herlitz
↓
Ricerca di mutazioni in LAMA3 LAMB3, LAMC2
- Fibrille di ancoraggio ridotte e ipoplastiche
- Intensità di espressione normale o ridotta del
collagene VII
↓
EBDR non Hallopeau-Siemens o EBDR
inversa o EBD pretibiale o EBDD
↓
- Deficit di espressione della cheratina K14
↓
EBS recessiva
- Deficit di espressione del collagene XVII
↓
↓
Ricerca di mutazioni in KRT14
EBG non Herlitz
↓
- Deficit di espressione della plectina
↓
↓
Ricerca di mutazioni in PLEC1
- Deficit di espressione dell’integrina α6β4
↓
↓
Ricerca di mutazioni in ITGA6/ITGB4
17
- Fibrille di ancoraggio normali morfologicamente e
numericamente ridotte o normali
- Intensità di espressione normale del collagene VII
↓
EBDD o EBDR non Hallopeau-Siemens
↓
INDICAZIONI ALLA DIAGNOSI GENETICA
Le EB sono malattie ereditarie eterogenee, sia a livello genetico (di locus), che allelico. Di fatto, nelle
diverse forme sono state evidenziate numerose mutazioni. Nella maggior parte dei casi le mutazioni
causali sono “private” e perciò la loro identificazione richiede sofisticate e costose analisi molecolari.
La diagnosi molecolare è indicata nei seguenti casi:
1. Conferma di una diagnosi dubbia ottenuta sulla base dei criteri clinici, anamnestici,
immunopatologici e ultrastrutturali;
2. Determinazione del meccanismo di trasmissione nei casi sporadici di EBD e di EBS di DowlingMeara. Per quanto riguarda i casi sporadici di EBS di Weber-Cockayne e Köbner, in considerazione
della gravità clinica limitata, della rarità delle forme recessive di EBS e dei costi della diagnosi
genetico-molecolare, non è indicata l’analisi molecolare per differenziare una mutazione de novo
dominante da una rarissima forma recessiva.
3. Diagnosi prenatale in famiglie a rischio, indicata nei casi in cui la malattia sia grave.
4. Identificazione dello stato di portatore nelle persone con storia familiare di EB. Per le forme di EB
recessiva può essere indicato lo screening della/e mutazione/mutazioni identificate o di eventuali
mutazioni ricorrenti anche nel partner dei soggetti eterozigoti, in particolare in caso di
consanguineità dei partners o di una loro origine da una area geografica ristretta.
5. Caratterizzazione della(e) mutazione(i) in previsione di un protocollo di terapia genica.
18
L’ANALISI GENETICO-MOLECOLARE
Epidermolisi Bollose Semplici o Epidermolitiche
Quasi tutte le EBS sono causate da mutazioni dominanti che comportano sostituzioni di residui
amminoacidici (mutazioni missense) o piccole inserzioni/delezioni (mutazioni frameshift) nei geni
codificanti per le cheratine K5 e K14, o, raramente, da mutazioni PTC recessive negli stessi geni. La
variante EBS con distrofia muscolare è causata da mutazioni recessive nel gene PLEC1, che codifica
per la plectina. Il materiale biologico di elezione per la ricerca di mutazioni è il DNA genomico estratto
da sangue venoso.
EBS di Weber-Cockayne, Köbner, Dowling-Meara e con pigmentazione "mottled"
Queste forme sono causate da mutazioni in KRT5 o KRT14 (HGMD, the Human Gene Mutation
Database Cardiff). In entrambi i geni le mutazioni si concentrano in alcune regioni, come gli esoni 1, 5 e
7 di KRT5 e 1, 2, 4, 6 di KRT14 (39, 54-56). La ricerca del difetto genetico in KRT5 si esegue sul DNA
genomico estratto dal sangue periferico, secondo un protocollo che prevede l’amplificazione e il
sequenziamento diretto degli esoni contenenti gli “hot spots” di mutazione (54). In caso di risultato
negativo, lo screening viene esteso agli altri esoni, mediante sequenziamento del DNA. Anche per il
gene KRT14, la strategia per la ricerca delle mutazioni è simile (39, 56). Date le dimensioni contenute
di KRT14 (Tabella II), è anche possibile amplificare l’intero gene da DNA genomico, mediante una
singola reazione di PCR ad ampia estensione (“long-range” PCR) e procedere poi al sequenziamento
del prodotto di PCR, usando opportuni primers interni (57).
EBS recessiva
I nove casi noti di EBS recessiva, sono quasi tutti causati dalla presenza di mutazioni PTC su entrambi
gli alleli del gene KRT14 (19, 58). Una volta confermata la diagnosi clinica di questa variante, sulla
base delle indagini immunopatologiche, si procede con l’analisi genetico-molecolare per la ricerca di
mutazioni mediante amplificazione e sequenziamento diretto del gene KRT14.
La malattia è dovuta a mutazioni nel gene PLEC1. Sono state descritte 25 mutazioni, la maggior parte di
tipo PTC, concentrate nel “rod domain” della plectina, che è codificato dagli esoni 32 (3.3 Kb) e 33 (7.2
Kb) (HGMD). Una volta confermata la diagnosi clinica di questa variante, sulla base delle indagini
immunopatologiche, si procede con l’analisi genetico-molecolare. Per la ricerca di mutazioni in PLEC1
si procede dapprima allo screening degli esoni 32 e 33, mediante il test PTT (protein truncation test), o
altre metodiche di screening delle mutazioni a partire da DNA genomico estratto da sangue venoso (8).
Una volta identificata la presenza di una mutazione in un determinato frammento di DNA, si procede al
sequenziamento del frammento e alla caratterizzazione della mutazione. Nel caso in cui la ricerca risulti
negativa, vengono analizzati gli altri esoni, mediante analisi degli eteroduplex.
19
Per quanto riguarda le mutazioni in KRT5, KRT14 e PLEC1, non è disponibile al momento una
casistica sufficiente a valutare il livello di attendibilità-sensibilità di questi metodi.
Se l’analisi genetico-molecolare non è informativa, la diagnosi prenatale può essere comunque eseguita
nelle forme di Dowling-Meara e con distrofia muscolare utilizzando l'analisi immunopatologica e
ultrastrutturale su biopsia di cute fetale.
EPIDERMOLISI BOLLOSE GIUNZIONALI
Le EBG sono causate da mutazioni dei geni LAMA3, LAMB3, LAMC2, COL17A1, ITGA6 e ITGB4
(HGMD). Pertanto la caratterizzazione genetico-molecolare di queste forme viene effettuata utilizzando
protocolli diversi, in rapporto alla variante dell’EBG. Il materiale di partenza per la ricerca di mutazioni
può essere il DNA genomico estratto dal sangue o l’RNA ottenuto da biopsia cutanea o da colture di
cheratinociti primari.
EBG di Herlitz. Sono causate da mutazioni in uno dei tre geni LAMA3, LAMB3 e LAMC2. Dato che
non è possibile con le metodiche immunoistochimiche identificare con certezza il gene interessato, è
necessario analizzare tutti e tre i geni. Dato che la frequenza con la quale sono interessati i tre geni è, in
ordine decrescente, LAMB3, LAMC2 e LAMA3, si procede inizialmente alla ricerca delle mutazioni in
LAMB3 e LAMC2 (59, 60). In particolare, si analizzano prima le mutazioni “hot spots” e quelle
ricorrenti nel gene LAMB3 (R635X, W143X, 29insC) e nel gene LAMC2 (R95X), mediante
amplificazione del DNA genomico e analisi di restrizione con gli enzimi BglII (R635X), BstNI
(W143X), AlwNI (29insC) e TaqI (R95X) (59, 61, 62). In caso di risultato negativo, i geni LAMB3,
LAMC2 e LAMA3 vengono analizzati nell’ordine, utilizzando tecniche rapide di screening (analisi
degli eteroduplex del DNA) su DNA genomico, seguite dalla determinazione della sequenza
nucleotidica dei prodotti positivi allo screening (23, 60). Alternativamente, si può procedere all’analisi
diretta della sequenza nucleotidica su amplificati da RNA retrotrascritto in cDNA (RT-PCR) per i geni
LAMB3, LAMC2 e LAMA3 (59, 60, 63). La sensibilità globale di queste metodiche è superiore al 90%
(62, 23).
EBG non Herlitz. E’ causata più frequentemente da mutazioni nel gene COL17A1 e più raramente da
mutazioni nei geni LAMB3, LAMC2 e LAMA3 (23, 24). Nei casi da deficit di BP180, determinato in
base all’analisi immunopatologica, la ricerca delle mutazioni si esegue con lo screening dell’intero gene
COL17A1, preceduto dalla ricerca della mutazione R795X, ricorrente nella popolazione italiana (50%
delle mutazioni sinora identificate), mediante analisi di restrizione con l’enzima HaeIII (64, 65), o
alternativamente per analisi diretta della sequenza nucleotidica su amplificati da cDNA (RT-PCR) (66).
Per i geni LAMB3, LAMC2 e LAMA3 si procede come descritto sopra per la variante di Herlitz. In
questo caso l’analisi delle mutazioni più frequenti comprende anche la mutazione E210K nel gene
LAMB3, da verificare mediante sequenziamento nucleotidico (62, 67, 68). In base ai dati della
20
letteratura e alla casistica Italiana nell’EBG non Herlitz, la sensibilità cumulativa di queste metodiche è
superiore al 90% (62).
Complessivamente, nell’EBG Herlitz e non Herlitz da deficit di laminina 5, le mutazioni R635X,
W143X, 29insC, E210K in LAMB3 e R95X in LAMC2 comprendono il 40% degli alleli mutati
caratterizzati sinora nella popolazione italiana (62). Due di queste mutazioni mostrano una distribuzione
geografica regionale, essendo state identificate soltanto in pazienti provenienti dalla Campania
(W143X) e dalla Sicilia (R95X).
EBG con atresia pilorica. Anche in questa forma, causata da mutazioni dei geni ITGA6 e ITGB4, non
è possibile individuare con certezza con metodiche immunoistochimiche il gene interessato. Dal
momento che sono stati descritti soltanto 3 casi di EBG con atresia pilorica dovuta a difetti nel gene
ITGA6, viene dapprima analizzato il gene ITGB4 e solo successivamente ITGA6 (26, 69). La ricerca
delle mutazioni si esegue mediante screening dei geni su DNA genomico o per analisi diretta della
sequenza nucleotidica su amplificati da cDNA (RT-PCR) (70, 71). La sensibilità complessiva di queste
metodiche è superiore all’80% (26).
Nei casi in cui non sia possibile identificare la/e mutazione/i causali delle diverse forme di EBG e sia
richiesta una diagnosi prenatale, possono essere utilizzate metodiche di diagnosi indiretta, basate
sull’analisi di marcatori polimorfici intragenici per i geni LAMA3, LAMB3, LAMC2, ITGB4, ITGA6,
e COL17A1, previa dimostrazione della loro informatività nella famiglia in esame. A questo scopo è
necessaria la disponibilità di campioni di DNA di almeno un figlio affetto e dei genitori. Tuttavia, data
l’eterogeneità di locus, la diagnosi prenatale indiretta è consigliata solo quando sia stata identificata una
delle due mutazioni (72). Quando l’analisi genetico-molecolare non è informativa, la diagnosi prenatale
può essere effettuata nelle forme gravi mediante l'analisi immunopatologica e ultrastrutturale di una
biopsia di cute fetale.
EPIDERMOLISI BOLLOSE DISTROFICHE O DERMOLITICHE
Tutte le varianti di EBD, sia dominanti che recessive, sono causate da mutazioni nel gene COL7A1
(HGMD).
L’identificazione di oltre 200 mutazioni ha evidenziato alcune correlazioni genotipo-fenotipo e ha
permesso un approccio più mirato alla ricerca delle mutazioni (29-32). La caratterizzazione molecolare
può essere condotta su DNA genomico estratto dal sangue periferico o sull’RNA estratto dai fibroblasti
dermici o dai cheratinociti primari coltivati in vitro, o da biopsia cutanea.
EBD dominanti. Sono dovute, con poche eccezioni (73), a mutazioni missenso che portano alla
sostituzione di residui di glicina o, più raramente, di altri aminoacidi, nel dominio collagenico del
collagene di tipo VII. Di conseguenza, lo screening delle mutazioni viene dapprima eseguito sulle
21
sequenze codificanti per il dominio collagenico, mediante analisi degli heteroduplex del DNA, seguita
dal sequenziamento del frammento positivo per la presenza di mutazioni.
EBD recessive. Sono dovute a diversi tipi di mutazione (PTC, missense, ecc.), distribuite lungo tutta la
sequenza del COL7A1. Sebbene la maggior parte di queste mutazioni siano “private”, sono note anche
alcune mutazioni ricorrenti, diverse a seconda delle popolazioni. Nella Tabella VIII sono riportate le 6
mutazioni più comuni, che coprono complessivamente circa il 42% delle mutazioni recessive
caratterizzate finora nei pazienti italiani (32, 74).
Tabella VIII. Mutazioni frequenti in COL7A1 nei pazienti Italiani affetti da EBDR
Mutazione
N° alleli
% degli
alleli
malattia
Origine
geografica
Metodo di identificazione
497insA
20
17.2
ubiquitaria
Sequenziamento
4783-1G→A
6
5.2
Sicilia
Sequenziamento
7344G→A
7
6.0
ubiquitaria
Digestione con HphI
425A→G
6
5.2
ubiquitaria
Digestione con StyI
G1664A
5
4.3
Puglia
Digestione con PstI
8441-14del21
5
4.3
Sicilia
Analisi su gel per dimensione
o sequenziamento
L’analisi molecolare delle forme recessive di EBD viene perciò effettuata secondo un protocollo che
prevede, dapprima, la ricerca delle 6 mutazioni più frequenti. Nel caso in cui questa ricerca dia risultati
negativi, dato l’elevato numero di esoni che compongono COL7A1, è consigliabile, per accelerare la
procedura di screening, utilizzare come materiale di partenza l’RNA, estratto dai fibroblasti o dai
cheratinociti, retrotrascritto in cDNA e quindi amplificato con 22 paia di primers (74, 75). In alternativa,
si procede allo screening dell’intera sequenza del COL7A1, amplificando il DNA genomico con 72
coppie di primers, sottoponendo poi i prodotti di PCR all’analisi degli eteroduplex (76). Questi metodi
permettono di evidenziare circa l'80% delle mutazioni. La caratterizzazione delle mutazioni viene
successivamente eseguita mediante sequenziamento del DNA.
Nei casi in cui non sia possibile identificare la/e mutazione/i causali delle diverse forme di EBD e sia
richiesta una diagnosi prenatale, si possono utilizzare metodi di diagnosi indiretta, basati sull’analisi di
marcatori polimorfici intragenici di COL7A1, quali ad esempio gli RFLP per gli enzimi PvuII e AluI
(77) o i microsatelliti strettamente concatenati al gene COL7A1 (75, 78), dopo dimostrazione della loro
22
informatività nella famiglia in esame. A questo scopo è necessaria la disponibilità di campioni di DNA
di almeno un figlio affetto e dei genitori.
Quando l’analisi genetico-molecolare non è informativa, la diagnosi prenatale può comunque essere
effettuata, nelle forme gravi, attraverso l'analisi immunopatologica e ultrastrutturale di una biopsia di
cute fetale (79).
DIAGNOSI PRENATALE
Vista l’eterogeneità allelica e, in alcune forme, anche di locus, delle EB, è auspicabile che la
caratterizzazione della/e mutazione/i malattia, finalizzata alla diagnosi prenatale, sia ottenuta prima
dell’avvio della gravidanza, al fine di garantire l’analisi genotipica del DNA fetale.
Nelle forme recessive nelle quali è stato possibile identificare solo una delle due mutazioni ed almeno
un polimorfismo informativo sull’altro allele, la diagnosi prenatale basata sull’analisi del DNA è
risolutiva nel caso in cui la mutazione identificata sia assente nel feto. Questo risultato è sufficiente a
stabilire che il feto non è affetto. In caso contrario, l’analisi non fornisce un’informazione certa, in
quanto non è possibile escludere la presenza di un mosaicismo germinale. In questo caso la coppia deve
ricevere un’adeguata consulenza genetica con particolare riferimento ai rischi di ricorrenza e deve
essere informata della possibilità di diagnosi prenatale mediante analisi immunoistochimica e
ultrastrutturale della cute fetale (72, 79, 80).
23
ASPETTI ETICI E PROCEDURALI
L’analisi genetico-molecolare per l’EB rappresenta un affinamento diagnostico, rispetto alla diagnosi
immunopatologica e ultrastrutturale, ed è indispensabile quando non siano disponibili altre tecniche in
grado di formulare una diagnosi di certezza. L’analisi molecolare è anche importante nei casi sporadici
di EB, per la definizione delle modalità di trasmissione e per stabilire il rischio di ricorrenza. Inoltre, ai
fini della diagnosi prenatale, l’analisi del DNA sui villi coriali (trofoblasto) rappresenta un approccio
elettivo rispetto all’analisi immunoistochimica e ultrastrutturale della cute fetale. D’altra parte sia i test
genetici, soprattutto se eseguiti su minori, sia la diagnosi prenatale richiedono un’accurata valutazione,
preliminare al test stesso, di molteplici e complessi aspetti etici (81).
LA PROCEDURA
L’analisi
genetico-molecolare
deve
essere
eseguita
presso
strutture
medico-laboratoristiche
specializzate, dove esistono competenze multidisciplinari (dermatologiche, pediatriche, di genetica
medica, di biologia molecolare, di psicologia e di etica medica), un comitato etico e dove sia garantito
un adeguato follow-up del paziente. Il laboratorio che esegue l’analisi genetico-molecolare deve
attenersi a standard di qualità rigorosi e dichiarati. La risposta deve essere scritta e indicare la tecnica
utilizzata e la sua informatività.
L’INFORMAZIONE
Il paziente deve essere informato sul fatto che l’analisi è diretta alla definizione di una malattia
geneticamente determinata; per questo deve essere messo nella condizione di comprendere le
caratteristiche di trasmissione della malattia. Deve essere informato, oltre che dell’esistenza delle
tecniche di analisi genetico-molecolare, anche delle metodiche immunopatologiche e ultrastrutturali, dei
livelli di accuratezza di queste tecniche (falsi positivi/negativi) e delle loro finalità e modalità di
esecuzione (vantaggi, rischi, procedure, alternative). Il paziente deve conoscere i supporti messi a
disposizione dalla struttura di riferimento nelle fasi di diagnosi e di follow-up. L’informazione deve
essere fornita in forma adeguata alla cultura e alla condizione psicologica del paziente ed occorre avere
prova che il soggetto l’abbia adeguatamente compresa. Un comitato d’etica potrà valutare i problemi
legati all’eventuale esercizio, da parte di un paziente, del suo “diritto a non sapere”.
IL CONSENSO
Per l’esecuzione dell’analisi immunopatologica, ultrastrutturale e genetico-molecolare è necessario che
l’interessato esprima il consenso informato. Il consenso deve essere formalizzato in forma scritta.
L’esecuzione dei test diagnostici sui minori è giustificata in quanto le epidermolisi bollose si
24
manifestano di solito alla nascita o comunque nei primissimi anni di vita: una diagnosi precoce permette
di instaurare tempestivamente terapie appropriate e di fornire una consulenza genetica corretta,
comportando quindi un beneficio diretto per il paziente a fronte di un rischio minimo (legato alla
biopsia cutanea e prelievo ematico). Nel caso dei minori il consenso deve essere sottoscritto dai genitori
o da chi esercita la patria potestà. E’ comunque necessario che anche il soggetto interessato riceva
un’informazione adeguata alla sua età e capacità decisionale, e che, in base a ciò, possa partecipare alla
decisione a seconda della sua maturità e capacità di autodeterminazione, esprimendo il proprio assenso
o diniego. Si ricorda che gli elementi etici irrinunciabili di un consenso adeguato sono: informazione,
libertà e capacità decisionale. L’operatore dovrà garantire che tali condizioni sussistano.
LA RISERVATEZZA DEI DATI
Ogni fase delle indagini che portano alla diagnosi è coperta dal segreto professionale, oltre che tutelata
dalla vigente normativa sulla privacy (art. 7, 13 e 24 del D. Lgs. 196/2003). Al fine di evitare situazioni
problematiche, è auspicabile che il paziente comprenda l’importanza della disponibilità ad estendere
l’informazione prodotta ai consanguinei e viceversa. Nelle situazioni in cui ciò non si verifichi e la
comunicazione fosse necessaria per salvaguardare la salute di un familiare, ci si trova di fronte ad un
problema etico-giuridico, che andrà affrontato caso per caso (82).
PROBLEMATICHE E RISCHI CONNESSI CON L’ANALISI GENETICA
L’analisi genetica si è sviluppata recentemente e necessita di continua revisione e perfezionamento, in
rapporto al progresso conoscitivo. I test genetici in rari casi necessitano di essere ripetuti, in rapporto a
problemi di natura tecnica. Il test genetico può non rivelare la presenza della mutazione causale, sia per
i limiti tecnici intrinseci al protocollo d’analisi, che alle conoscenze disponibili al momento dell’analisi,
compresa l’eterogeneità genetica della malattia.
Se un consanguineo di un paziente richiede l’analisi genetica e l’indagine molecolare condotta nella
famiglia del malato non ha portato all’identificazione della (e) mutazione (i), è necessario ricorrere ad
metodiche di tipo indiretto come l’analisi di linkage. Questo tipo di analisi, oltre al paziente, coinvolge
altri membri della famiglia, con i conseguenti problemi etici (consenso informato e diritto a non sapere)
e generici (rapporti tra paziente e familiari). A ciò si aggiunge il fatto che le indagini indirette hanno una
minore informatività e non consentono necessariamente in tutti di ottenere un risultato conclusivo.
Quando sono coinvolti più familiari e i rapporti di consanguineità tra le persone che si sottopongono al
test sono diversi da quanto loro noto o dichiarato, il test può evidenziare questa incongruenza (ad
esempio il padre anagrafico può non corrispondere al padre biologico), oppure può fornire un risultato
errato. Una diagnosi errata in un membro della famiglia può portare ad altri errori diagnostici per altre
persone della famiglia.
25
Il risultato dell’analisi genetica può portare a considerare il ricorso alla diagnosi prenatale.
In considerazione dei problemi sopra esposti, in occasione dell’esecuzione del test genetico, viene
sempre offerta la consulenza genetica. Quest’ultima deve essere offerta con la debita considerazione per
gli aspetti etico-psicologici: una consulenza pre- e post-test è infatti condizione necessaria per
l’esecuzione di un esame così delicato.
LA DIAGNOSI PRENATALE
Dal punto di vista giuridico, è auspicabile che vi sia concordanza di vedute tra i genitori circa il ricorso
alla diagnosi prenatale; in caso di conflitto, deve essere fatto ogni sforzo per cercare di raggiungere un
accordo. Se il conflitto è insanabile il parere decisivo spetta alla madre. L’opportunità del test prenatale
deve essere discussa con gli interessati nel contesto di una consulenza genetica non direttiva, valutando
la probabilità che il feto sia affetto, la gravità della malattia e i rischi connessi con la tecnica utilizzata
per l’acquisizione del campione fetale.
IL CARICO ECONOMICO
L’analisi immunopatologica e genetico-molecolare, unitamente alle altre procedure di potenziale rilievo
ai fini della diagnosi, dovrebbero essere eseguite nell’ambito del S.S.N., quindi con carico economico
diretto, limitato o assente, quando ne esistano le indicazioni e compatibilmente con il rispetto di criteri
allocativi eticamente argomentati, trasparenti e democraticamente approvati.
26
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79. Nazzaro V, Nicolini U, Ermacora E, Buscaglia M, Caputo R. Prenatal diagnosis of a case of
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36
37
Allegato 1
DIAGNOSI DELLE EPIDERMOLISI
BOLLOSE EREDITARIE
Cartella Clinica
PAZIENTE
Cognome e nome…………………………………………………………………….
Luogo e data di nascita………………………………………………………………
ANAMNESI FAMILIARE
ALBERO GENEALOGICO…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
SI
NO
CONSANGUINEITA’ TRA I GENITORI
FAMIGLIE ORIGINARIE DALLA MEDESIMA
LOCALITA’
CASI FAMILIARI DI E.B. GIA’ DIAGNOSTICATI
SE SI:
GRADO DI CONSANGUINEITA’
FORMA DI E.B.:
___________________________
SEMPLICE
___________________________
GIUNZIONALE
___________________________
DISTROFICA
VARIANTE:
_________________
CASI FAMILIARI DI “FRAGILITA’ CUTANEA”
PRECEDENTI ABORTI SPONTANEI N.………..
DECESSI IN EPOCA NEONATALE PER CAUSA NON NOTA
2
ANAMNESI FISIOLOGICA
ETA’ AL MOMENTO DELLA COMPILAZIOLNE DELLA CARTELLA CLINICA: _________
SESSO:
MASCHIO
FEMMINA
ETA’ GESTAZIONALE ALLA NASCITA:____________________________________
CONCEPIMENTO SPONTANEO:
SI
NO
SPECIFICARE_____
DECORSO DELLA GRAVIDANZA:____________________________________________
POLIDRAMNIOS:
SI
PARTO:
NO
EUTOCICO
DISTOCICO
PESO ALLA NASCITA___________(____p)
PER_________
LUNGHEZZA____________(____p)
CIRCONFERENZA CRANICA (CC) :________(____p)
APGAR:
_____________
------------------ALTEZZA (ALLA I VISITA): ________(____p)
PESO (ALLA I VISITA):_______(____p)
SI
NO
MENARCA
SE SI:
EPOCA DI COMPARSA:
< 10 anni
Fra 10 e 12 anni
> 12 anni
SI
NO
SI
NO
CICLI REGOLARI
------------------NUTRIZIONE ADEGUATA
RISPETTO ALL’ETA’
SE NO:
DIFFICOLTA’ ALL’INGESTIONE CIBI SOLIDI
SCARSA VARIETA’ DI ALIMENTI
DIETA PREVALENTEMENTE LIQUIDA
ALTRO:________________________________________________________
SCOLARITA’_____________________________
PROFESSIONE___________________________
3
ANAMNESI PATOLOGICA E ESAME OBIETTIVO GENERALE
RICOVERO IN REPARTO
DI TERAPIA INTENSIVA NEONATALE
SI
NO
SI
NO
EPISODI DI SEPSI
INTERVENTI CHIRURGICI: (Data e tipo) ______________________________________
________________________________________________________________________________________________
ALTRE PATOLOGIE:
__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
CONDIZIONI GENERALI:
SI
NO
ASTENIA/FACILE STANCABILITA’
PALLORE CUTANEO E/O DELLE
MUCOSE
RIDUZIONE DEL PANNICOLO
ADIPOSO
RITARDATO ACCRESCIMENTO
STATURO-PONDERALE
ALTRO/NOTE: ________________________________________________
_____________________________________________________________
INTERESSAMENTO DELLE MUCOSE:
SI
NO
ALLA NASCITA
PRIMO MESE DI VITA
SUCCESSIVAMENTE
SE SI SPECIFICARE QUALI: _______________________________________________
CAVO ORALE:
SI
NO
MICROSTOMIA
4
ANCHILOGLOSSIA
EROSIONI/ULCERE
ATROFIA DELLE
PAPILLE LINGUALI
ALTRO/NOTE: ________________________________________
DENTI:
SI
NO
CARIE DENTARIE
DANNI DELLO SMALTO
DISTURBI DELLA MASTICAZIONE
PERDITA PREMATURA DENTI
ALTRO/NOTE: ________________________________________
APPARATO GASTROINTESTINALE:
SI
NO
ATRESIA CONGENITA DEL PILORO
DISFAGIA
DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE
VOMITO RICORRENTE
STIPSI CRONICA
EROSIONI/SINECHIE PERIANALI
E/O STENOSI ANALE
STENOSI/ALTERAZIONI
ESOFAGEE RADIOLOGICAMENTE
DIMOSTRATE
ALTRO/NOTE: ____________________________________________
APPARATO OTORINOLARINGOIATRICO
SI
NO
DISFONIA
STRIDORE INSPIRATORIO
E/O STENOSI/OSTRUZIONE LARINGE
IPOACUSIA
OTITI RICORRENTI
5
STENOSI CONDOTTO UDITIVO
ESTERNO
EPISTASSI RICORRENTI
INFEZIONI RICORRENTI
PRIME VIE AREE
ALTRO/NOTE: ___________________________________________
APPARATO RESPIRATORIO:
SI
NO
DISTURBI DELLA VENTILAZIONE
INFEZIONI RICORRENTI
BRONCO-POLMONARI
ALTRO/NOTE: ___________________________________________
OCCHI:
SI
NO
BLEFARITE
LESIONI CORNEALI/
CONGIUNTIVALI
ECTROPION
SIMBLEFARON
DISTURBI DELLA
LACRIMAZIONE
DISTURBI DEL VISUS
ALTRO/NOTE: ___________________________________________
APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO:
SI
NO
LIMITAZIONE DEI MOVIMENTI DI
FLESSO-ESTENSIONE DEGLI ARTI
E DELLE DITA
PRESENZA DI CONTRATTURE
E/O ANCHILOSI
PSEUDOSINDATTILIA
DISTURBI DELLA DEAMBULAZIONE
6
DEBOLEZZA MUSCOLARE
INGRAVESCENTE
ALTRO/NOTE: ___________________________________________
APPARATO URINARIO E GENITALE:
SI
NO
RITENZIONE URINARIA
STENOSI URETERALE
STENOSI MEATO URETRALE
ESTERNO
ANOMALIE GENITALI ESTERNI
ALTRO/NOTE:____________________________________________
APPARATO EMOPOIETICO:
SI
NO
ANEMIA
ALTRO/NOTE:____________________________________________
ANAMNESI DERMATOLOGICA
EPOCA DI INIZIO DELLE LESIONI BOLLOSE CUTANEE:
ALLA NASCITA
PRIMO MESE
SUCCESSIVAMENTE
PRECISARE:
_____________________________
REGIONI CUTANEE DI COMPARSA DELLE PRIME LESIONI:
PIU’ SEDI CONTEMPORANEAMENTE
ARTI SUPERIORI
ARTI INFERIORI
SEDI DI TRAUMA
ALTRO: _____________________________________________________
ESTENSIONE DELLE LESIONI CUTANEE DURANTE IL PRIMO MESE DI VITA :
IN AUMENTO
NON MODIFICATA
IN DIMINUZIONE
7
ESTENSIONE DELLE LESIONI CUTANEE DOPO IL PRIMO MESE DI VITA:
IN AUMENTO
NON MODIFICATA
IN DIMINUZIONE
PEGGIORAMENTO DURANTE IL PERIODO ESTIVO
SI
NO
AUMENTO NELL’INFANZIA/ADOLESCENZA
DELLA “RESISTENZA” CUTANEA ALLA
COMPARSA DI NUOVE BOLLE
SI
NO
SE SI:
SI
NO
SI
NO
UBIQUITARIA
SENSAZIONE DI PRURITO:
SE SI:
SPECIFICARE LE MODALITA’ DI INSORGENZA
E L’INTENSITA’:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
PREGRESSI INTERVENTI PER ASPORTAZIONE
DI CARCINOMI SQUAMOCELLULARI O ALTRI
TUMORI CUTANEI
SI
NO
SE SI SPECIFICARE:________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
ALTERAZIONI A CARICO DI:
SI
NO
CAPELLI
PELI TERMINALI
LAMINE UNGUEALI
GHIANDOLE SUDORIPARE
8
SE SI
SPECIFICARE EPOCA, COMPARSA E ESTENSIONE:
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
INFEZIONI CUTANEE RICORRENTI
SI
NO
PRINCIPALI TERAPIE TOPICHE PRATICATE
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ESAME OBIETTIVO DERMATOLOGICO
TIPO DI LESIONI CUTANEE:
SI
NO
VESCICO-BOLLE INTEGRE
SE SI, SPECIFICARE:
DIMENSIONI
< ½ cm
> ½ cm
TESE
FLACCIDE
SI
NO
SI
NO
ESCORIAZIONI
ULCERAZIONI
CROSTE
LESIONI LICHENOIDI
LESIONI PAPULO-NODULARI O IN
PLACCA, FISSE, INGRANDITE NEL
TEMPO
DISTRIBUZIONE DELLE LESIONI CUTANEE:
GENERALIZZATA
9
LOCALIZZATA
SE LOCALIZZATA, SPECIFICARE LE AREE INTERESSATE:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
PATTERN PARTICOLARI DELLE LESIONI CUTANEE
SI
NO
SE SI, SPECIFICARE:
A COCCARDA
LINEARE
ALTRI:
_______________________________________________
ESITO DELLE LESIONI CUTANEE:
SI
NO
CUTE NORMALE
CICATRICI ATROFICHE
CICATRICI RETRAENTI
DISCROMIE
MILIA
TESSUTO DI GRANULAZIONE
IPERTROFICO
ALTRO:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
STATO DEGLI ANNESSI CUTANEI:
NORMALI/E
PATOLOGICI/A
10
1. CAPELLI
DESCRIZIONE: _______________________________________________________
2. PELI TERMINALI
DESCRIZIONE: _______________________________________________________
3. LAMINE UNGUEALI
DESCRIZIONE: _______________________________________________________
4. SUDORAZIONE
DESCRIZIONE: _______________________________________________________
DESCRIZIONE DELL’OBIETTIVITA’ CUTANEA RISCONTRATA
IN SPECIFICHE AREE: (es. mani, piedi, palpebre etc.).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
11

linee guida per la diagnosi delle epidermolisi bollose

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