IL GINOCCHIO - Metropolitan Wellness Club

GINOCCHIO
anatomia e biomeccanica
SCIENZE DI BASE
a.a. 2009/10
• articolazione mista complessa
• composta da femore – tibia – rotula
• 2 condili femorali  2 piatti tibiali
• troclea femorale  rotula (articolazione
femoro-rotulea)
•
+ distanti anteriormente
•
interno + spesso
•
esterno + alto + corto + arretrato
•
differenti raggi di curvatura (esterno +
costanti)
•
separati dalle spine tibiali
•
l’interno ha superficie concava (sia in senso
sagittale che trasversale)
•
l’esterno ha superficie convessa (in senso
sagittale) concava (in senso trasversale)
rotula o patella
•
osso sesamoide inserito nel tendine del
quadricipite
•
migliora l'efficacia muscolare.
•
unico sesamoide di dimensioni
ragguardevoli costante nell’uomo
•
2 faccette articolari posteriori separate
da una cresta smussa
•
si articola con la gola intercondiloidea
(art. femoro/rotulea)
•
posteriormente vi è l'articolazione
femoro-tibiale
•
poggia su un cuscinetto adiposo detto
corpo di Hoffa che le permette di
scorrere sulle strutture posteriori
•
è collegata ai condili femorali mediante i
legamenti alari che la stabilizzano
Perone: testa articolata con faccetta con
la porzione superiore tibia
stabilizzatori attivi e passivi
a livello rotuleo
ELEMENTI INTERNI DI RINFORZO CAPSULARE
Legamento COLLATERALE MEDIALE
accollati alla capsula
•
margine mediale dell’epicondilo femorale mediale
•
in modo abbastanza puntiforme (4-5 mm)
•
si distende a ventaglio in una zona molto ampia sulla
faccia capsula postero-mediale della tibia
•
fibre al tendine del semimembranoso avvolgendolo
•
1 fascio superficiale (la cui parte posteriore costituisce il
legamento obliquo)
•
due fasci profondi, il legamento menisco-tibiale e il
legamento menisco-femorale
•
fibre con inclinazioni differenti
•
le + verticali sulla tibia sono sempre in tensione (uniche)
•
sopportano la tensione massima in estensione
Funzione: stabilizzazione mediale del
ginocchio in estensione nel senso
trasversale (varo-valgo, abdadduzione)
In flessione: la porzione prossimale si attorciglia per cui
ampiezza e larghezza del legamento, che protegge la parte
mediale dell’articolazione, si riducono in maniera notevole
tensione solo per meno del10% delle fibre
•
rapporto funzionale e anatomico
con le fibre che costituiscono il
legamento alare interno della rotula
•
la messa in tensione dell’uno
stimola quella dell’altro = stimolo
meccanico reciproco.
•
Es. se voglio stare ben dritto e
stabile contraggo il quadricipite e
tirando la rotula tiro il legamento
alare interno (vasto mediale) che
sollecita il collaterale interno ad
essere nella massima attenzione =
posizione monopodalica in ricerca
di equilibrio
•
la contrazione del quadricipite
garantisce la massima stabilità al
ginocchio
inibendo
tutti
i
meccanismi rotatori compensatori
passa sotto i tendini della zampa d’oca
(sollecitazione sincrona)
ELEMENTI INTERNI DI RINFORZO CAPSULARE
•
inserzioni: epicondilo femorale esterno e apice della
testa del perone con l’inserzione bicipitale
•
decorre lineare, cordoniforme, con calibro di circa 78 mm di diametro
•
a ginocchio esteso, presenta un parallelismo
funzionale equivalente:
•
alla corda tendinea del m. TFL
•
al bicipite femorale
•
Funzione: stabilizza trasversalmente il ginocchio solo
in estensione
•
Entrambi i legamenti collaterali sono praticamente
nulli per la protezione del ginocchio in flessione
•
in flessione, la stabilità articolare, è mantenuta da
un’azione sincrona dei m. tensore della fascia lata e
m. bicipite femorale. Gli infortuni avvengono in
flessione di ginocchio.
•
Il collaterale esterno è palpabile tra la tibia e la testa
del perone: la sua assenza è segno di lesione.
Legamento COLLATERALE ESTERNO
LEGAMENTI COLLATERALI
•
assicurano la stabilità laterale del ginocchio in E
•
si tendono nella RE (della tibia rispetto al femore)
•
si detendono nella RI
•
si tendono durante l’E
•
si detendono durante la F
•
più un ginocchio è valgo più sollecita il LCI, più è
varo più sollecita il LCE
• Impedimento al varo: LCE + tendine
TFL + tendine BF + tendine Popliteo
+ fibre esterne della capsula
• Impedimento al valgo: LCI + tendini
dei m. zampa d’oca + fibre interne
capsula
Legamento crociato anteriore
Inserzione
•
distale sulla porzione anteriore interna (mediale)
del piatto tibiale interno, al davanti della linea
intercondiloidea, vicino al corno anteriore del
menisco interno
•
si dirige, nella gola intercondiloidea, con fibre
oblique inclinate in fuori – alto - dietro
•
si va ad inserire sulla faccia interna del condilo
femorale esterno.
Funzione
•
protezione nelle rotazioni
•
bloccare lo scivolamento in avanti (anteriorizzazione) del piatto tibiale
interno
•
bloccare lo scivolamento indietro del condilo femorale esterno
•
mantenere compattati in maniera incrociata piatto tibiale mediale e
condilo femorale esterno
Legamento crociato posteriore
Funzione
•
protezione nelle rotazioni
•
bloccare lo scivolamento indietro del piatto tibiale interno
•
bloccare lo scivolamento avanti del condilo femorale interno.
Inserzione
•
sulla faccia posteriore del piatto tibiale esterno,
•
espansioni
posteriore)
•
espansione, di spessore minore, verso la parte
interna, mediale, tra i due piatti tibiali.
•
fissa la faccia posteriore della
lateralmente che medialmente
•
diretto in alto – dentro – avanti
•
inserzione è sulla faccia antero-interna del
condilo femorale interno.
verso il menisco esterno (corno
tibia
più
Legamento crociato anteriore
•
permettono la stabilità A/P del ginocchio consentendo i
movimenti a cerniera
•
richiamano i condili permettendo lo scivolamento sul
piatto tibiale
•
sono strutture sensibili per registrare informazioni sul
movimento
•
il LCA(E) è più lungo del LCP(I)
•
Connessioni menisco – legamentose
•
il LCA(E) contatta il corno ant del MI
•
l LCP(I) contatta il leg menisco – femorale che lo
connette al corno post del ME
•
Le fibre dei LC sono inframmezzate a quelle della
capsula che occupa anche la cavità intercondiloidea
Legamenti
RUOLO MECCANICO
•
ANTERIORMENTE il ginocchio è totalmente
libero
•
garantiscono la stabilità A/P del ginocchio
•
responsabili dell’azione di scivolamento dei
condili sul piatto tibiale
•
durante la F il LCA(E) permette lo scivolamento
del condilo femorale int in avanti
•
durante l’E il LCP(I) permette lo scivolamento
dei condilo femorale est in dietro
•
FLESSIONE: il LCP(I) da una posizione più
orizzontale diventa più verticale mentre il
LCA(E) da una posizione più verticale diventa
più orizzontale
•
ESTENSIONE: In posizione neutra di
estensione il LCA(E) è in posizione più verticale
mentre il LCP(I) si trova in posizione più
orizzontale
•
ROTAZIONE: I crociati si tendono nella RI
(della tibia rispetto al femore) e si detendono
nella RE
•
ANTERIORMENTE il ginocchio è totalmente
libero
•
viene protetto nelle varie fasi funzionali di
flessione ed estensione da:
•
rotula con tendine rotuleo
•
tendine quadricipitale
•
il sistema frena il femore
•
favorisce un ripristino degli equilibri nei rapporti
tra femore e tibia
ELEMENTI INTERNI DI RINFORZO
•
In flessione situazione di possibile
scivolamento in avanti o indietro del femore
sulla tibia. Questo avviene per due motivi:
•
Curve delle volute condiloiedee.
•
Forma dei piatti tibiali: concavo il piatto
tibiale interno, convesso il piatto tibiale
esterno
•
La differenza di congruità delle due superfici
di tibia e femore viene compensata da
elementi essenziali quali i menischi.
ELEMENTI ANTERIORI DI RINFORZO
•
RIVESTIMENTI
FIBROELASTICI
articolare (ispessimenti)
della
capsula
•
strutture di rinforzo extra articolari
•
a forma di coppa accolgono e ricoprono a manicotto i
condili femorali
•
si trovano tra le porzioni prossimali dei m. gemello
interno e gemello esterno
•
PAPI (punto d’angolo postero interno)
•
formato dal corno posteriore del menisco mediale, dal
tendine del semimembranoso e dal legamento posteriore
obliquo
•
PAPE (punto d’angolo postero esterno)
•
formato dal corno posteriore del menisco laterale, dal
legamento collaterale laterale e dal tendine del muscolo
popliteo
•
Funzione: mantengono la stabilità posteriore dei condili
femorali
•
sono un rinforzo della capsula per evitare
l’IPERESTENSIONE non permettendo che i condili
vadano indietro.
•
In estensione capsula PAPE E PAPI hanno la massima
tensione
•
m. gemelli interno e esterno, grazie alla loro inserzione
(sopra il limite dei condili) danno rinforzo, di tipo
muscolare attivo, per evitare che la tibia vada indietro
PAPI e PAPE
POSTERIORMENTE
MENISCHI
Ruolo
•
colmano la non perfetta corrispondenza delle superfici articolari
•
ampliano le superfici che si affrontano
•
consentono stabilità senza scivolamenti
•
ammortizzatori
•
migliorano la lubrificazione
•
presentano una sup concava, una est cilindrica, ed una inf piatta.
Hanno un corno ant ed un corno post.
•
le due corna ant sono unite fra loro tramite il leg. TRASVERSO
•
mandano espansioni con la parte periferica alla rotula andando a
costituire le ALI MENISCO - ROTULEE
•
cartilagine meniscale praticamente appoggiata sul piatto
tibiale interno
•
non è inserita con la possibilità di piccoli scivolamenti
•
ha inserzioni indirette muscolari, (tendine riflesso del
semimembranoso) e legamentose (LCI)
•
forma triangolare che consente alle curve del femore di
rendersi compatibili con il piatto tibiale
•
forma a C
•
scivola sulla superficie tibiale chiudendosi in flessione e
aprendosi in fase estensorio.
•
a ginocchio esteso spingendo non ha movimento
•
a ginocchio flesso il movimento è ampio adattandosi alle
diverse situazioni
•
mantiene il condilo femorale aderente e stabile
•
Ginocchio esteso = menisco interno è allargato
•
Ginocchio flesso = menisco interno si chiude, i suoi
due margini: corno anteriore e corno posteriore si
avvicinano
•
il movimento più ampio è del corno anteriore, il posteriore
è meno libero
•
la sua mobilità determina una maggiore possibilità di
lesione (rottura o pizzicamento).
Menisco interno
Menisco esterno
•
struttura di compenso tra piatto tibiale esterno (convesso)
e curva condilare (più ampia e convessa)
•
aderente e fisso al piatto tibiale (è difficoltoso toglierlo durante
l’intervento chirurgico) accoglie in maniera stabile il condilo
•
molto più spesso del mediale
•
forma a O, il corno anteriore ed il corno posteriore sono
spesso compattati, uniti, non mobili
•
il suo corno post si connette al LCP tramite il leg.
MENISCO – FEMORALE
•
la porzione est prende contatto con il tendine del m.
POPLITEO che lo separa dal LCE
Piatti tibiali e menischi
P
L
M
A
Muscoli estensori ginocchio
•
•
•
•
•
QUADRICIPITE
il più voluminoso della regione anteriore composto da 4 capi; la
rotula è un osso sesamoide che “sposta” il tendine quadricipitale
in avanti aumentandone la forza e l’efficacia
retto femorale
vasto mediale
vasto laterale
vasto intermedio
•
3 monoarticolari: vasto mediale (o interno), vasto laterale (o
esterno), vasto intermedio
•
biarticolare: retto femorale (o anteriore)
VASTO INTERMEDIO: faccia anteriore e laterale dei 2/3 sup della
diafisi femorale e linea aspra  tendine comune
VASTO LATERALE: parte superiore della linea intertrocanterica,
grande trocantere, tuberosità glutea, linea aspra  tendine comune
VASTO MEDIALE: metà inferiore della linea intertrocanterica, linea
aspra, tendini adduttore lungo e adduttore grande  tendine
comune
•Retto femorale
 SIAI
 margine superiore dell'acetabolo
 tendine comune alla rotula
 flette la coscia (+++ a ginocchio flesso) ed
estende la gamba
 permette l'estensione dell'anca e la flessione
(sollevamento) della coscia arto non portante
 importante azione durante il passo sia nella
spinta propulsiva nella fase di appoggio che nel
richiamo in avanti dell’arto oscillante
 nervo femorale (L2, L4)
Muscoli flessori principali
IPT: tutti biarticolari eccetto capo breve del bicipite femorale)
Muscoli flessori secondari
SARTORIO: SIAS  faccia mediale tibia su zona di inserzione dei m.
zampa d’oca azioni principali: flex, abd, RE di anca
GRACILE: porzione inf pube  faccia mediale della tibia su inserzione m.
zampa d’oca
•Bicipite femorale
 capo lungo - tuberosità ischiatica
capo comune con il semitendinoso
lacerto comune con il legamento sacro-tuberoso
 capo breve – linea aspra del femore
(lat)
 testa del perone
 condilo laterale tibia
 estende la coscia
 flette e extraruota la gamba
(unico extrarotatore del ginocchio)
 nervo tibiale
 peroneo comune (L4-S1)
•Semitendinoso
 superficiale - biarticolare
 tuberosità ischiatica
(tendine
comune con il bicipite)
 tuberosità mediale tibia (zampa d’oca)
 estende e adduce la coscia
 flette e intraruota la gamba (a
ginocchio flesso)
 nervo tibiale (L4-S1)
•Semimembranoso
 propfondo - biarticolare
 tuberosità ischiatica
(lateralmente e
prossimalmente al bicipite e semitendinoso)
 condilo mediale della tibia post
 condilo laterale femore (legamento
popliteo)
 condilo mediale della tibia
anteriormente
 corno posteriore menisco mediale
 estende, intraruota e adduce la
coscia
 flette e intraruota la gamba
 nervo tibiale (L4-S1)
 biarticolare (unico tra gli adduttori)
•Gracile
 mediale della coscia
 in profondità rispetto ai muscoli adduttori
(lungo e grande)
 faccia anteriore della branca ischio-pubica
 faccia mediale della tibia (zampa d’oca con
semitendinoso e sartorio)
 il più mediale e superficiale degli adduttori
 adduce e flette lievemente la coscia
 flette e intraruota (ruota medialmente) la
gamba a ginocchio flesso
 ramo anteriore del nervo otturatorio del
plesso lombare (L2-L4)
 anteriore della coscia
 biarticolare
•Sartorio
 SIAS
 tuberosità tibiale (zampa d’oca con gracile e
semitendinoso)
 flette, extraruota e abduce la coscia
 flette e ruota internamente la gamba (a
ginocchio flesso)
 permette l'accavallamento degli arti inferiori
(il nome sartorio deriva dalla sua capacità di
far raggiungere la posizione seduta "a gambe
accavallate" tipica dei sarti)
 nervo femorale (L1-L3)
Muscoli rotatori ginocchio
•
faccia laterale del condilo femorale esterno,
articolare
menisco esterno e capsula
•
la stabilità del ginocchio durante i movimenti di rotazione è soprattutto garantita
dal m. popliteo
•
Muscoli RE (della tibia rispetto al femore):
•
Bicipite Femorale
•
Tensore Fascia Lata
•
Muscoli RI (della tibia rispetto al femore)
•
Sartorio
•
IPT
•
POPLITEO: è l’unico muscolo RI monoarticolare
POPLITEO
Inserzione
•
faccia laterale del condilo femorale esterno,
menisco esterno e capsula articolare
•
scende obliquo lateralmente
posteriore della tibia
•
linea poplitea tibiale (o del soleo) e zona
sovrastante - (parte mediale del ginocchio)
•
Funzione
•
flette e ruota all’interno la gamba
•
coordina gli elementi rotatori
•
è in sincronia con i tendini della zampa d’oca
ed il bicipite femorale
•
extrarotazione femore con tibia a punto fisso e
intrarotazione tibia con femore a punto fisso.
•
è l’unico muscolo intrinseco del ginocchio
perché
•
L’AZIONE PRIMARIA DEL GINOCCHIO E’
MECCANICA, SOLO SECONDARIAMENTE
E’ MUSCOLARE
alla
faccia
GENERALITA’
• ginglimo articolare di tipo trocleare
• un grado di libertà: F/E attraverso asse
trasverso che lo attraversa
• movimenti secondari (importanti dal punto di
vista osteopatico sono i micromovimenti) come R e
ABD/ADD
• deve soddisfare a 2 esigenze tra di loro
contrastanti: mobilità (flessione) e
stabilità (estensione)
Diartrosi:
1-enartrosi (CF); 2-condiloartrosi (ATM); 3a sella (Trap-Met); 4-ginglimo angolare; 5ginglimo laterale (radio-ulnare pross)
L’articolazione del
ginocchio rappresenta
un sistema perfettamente
bilanciato
L’articolazione del ginocchio rappresenta
un sistema perfettamente bilanciato
Equilibrio tra le
sollecitazioni a cui è
sottoposta e la
necessità di garantire
un movimento
adeguato
Anatomia e fisiologia
STABILITÀ
• Pivot (legamenti crociati)
MOVIMENTO
• Legamenti collaterali
• 3 articolazioni
• Menischi
• Flesso-estensione
• Capsula articolare
• Rotazione
Assi del Ginocchio
•
asse anatomico (articolare)
•
non è allineato con l’asse della diafisi femorale
•
ne consegue un angolo aperto in fuori di 170 –
175°
angolo di valgismo fisiologico
•
asse meccanico
•
allinea le tre articolazioni dell’a.i.
•
forma con l’asse verticale un angolo di 3° più
ampio nella donna dove il bacino è più largo
Asse di F/E
•
è orizzontale
•
incrocia l’asse della diafisi femorale che non è
perfettamente verticale
•
a ginocchio flesso l’asse della gamba non è
allineato a quello della coscia
•
R: possibile solo a ginocchio flesso
Femoro-rotulea
Femoro-tibiale
mediale
Femoro-tibiale
laterale
MECCANISMO DI ROTOLAMENTO-SCIVOLAMENTO e DI INGAGGIO
TROCLEARE
MOVIMENTO DI F/E
•
se i condili rotolassero solo sul piatto tibiale questo non basterebbe per compiere tutto il
movimento in quanto la superficie dei condili è più lunga della superficie tibiale
•
se i condili scivolassero senza rotolare non si potrebbe compiere il movimento di F completa
perché verrebbe ad urtare la sup inf del femore contro la tibia
•
partendo da una E completa 0° i condili dapprima compiono un movimento di rotolamento e
poi associano un movimento di scivolamento durante la F. Il condilo esterno rotola molto di
più di quello interno
MOVIMENTI DEI MENISCHI IN F/E
•
E: I menischi si spostano in avanti per azione dei condili, perché trazionati dalle ali menisco –
rotulee; il corno post del ME è trascinato anche dal leg menisco – femorale (mezzo di
connessione con il LCP)
•
F: I menischi si spostano in dietro per azione dei condili, il corno ant del MI è trazionato dal
LCA, il corno post del MI è trazionato dal tendine del m. SEMIMEMBRANOSO
•
Punto di contatto dei menischi con la tibia sono le corna mentre il corpo è libero e quindi
soggetto a maggior mobilità
MOVIMENTO DI ROTAZIONE
•
Possibile solo a ginocchio flesso perché disimpegna l’eminenza intercondiloidea e perché
cambiano le superfici di contatto
•
RE: il condilo femorale esterno si sposta in vanti e il condilo femorale interno si sposta in
dietro
•
RI: il condilo femorale esterno si sposta in dietro e il condilo femorale interno si sposta in
avanti
•
i menischi seguono il movimento dei condili femorali
•
RE: (della tibia rispetto al femore): il ME viene trascinato in avanti, il MI viene trascinato in
dietro
•
RI (della tibia rispetto al femore): il ME viene trascinato indietro, il MI viene trascinato in
avanti
MOVIMENTI DELLA ROTULA
•
F/E compie un movimento verticale di circa 8 cm. reso
possibile dalle connessioni femoro-rotulee
•
La capsula art del ginocchio forma
sottoquadricipitale e i recessi latero – rotulei
•
E’ grazie a questi che la rotula presenta escursioni ampie
•
Battuffolo adiposo: da esso nasce il leg adiposo che dal
bordo inf della rotula si fissa sul fondo della gola
intercondiloidea.
•
è raggiunto da alcune fibre del m retto femorale (che formano
il m. articolare del ginocchio)
•
Durante l’E il m articolare trascina verso l’alto il leg adiposo in
modo che non viene messo sotto pressione dalla rotula
il
recesso
•
MOVIMENTI LATERALI: possibili solo con il
ginocchio in estensione neutra. La rotula tende in
questa posizione a “lussarsi” esternamente a
causa dell’angolo aperto in fuori formato dai tendini
quadricipitale e rotuleo
•
questa “lussazione” esterna viene impedita dal
fatto che la faccia esterna della troclea è più alta di
quella interna
•
ROTAZIONE: Durante la RE della tibia rispetto al
femore la rotula si sposta all’interno (guidata dal
femore); il contrario durante la RI
GINOCCHIO INTERNO: FUNZIONE DI STABILITA’
GINOCCHIO ESTERNO: FUNZIONE DI MOBILITA’ (Il condilo
est possiede un movimento quasi 2 volte maggiore al condilo
interno)
Più facile una lesione a livello del MI che è meno mobile
I M vengono di solito lesi quando non seguono i movimenti
condilari: es: iperestensione brusca oppure distorsione in Lat e
RE (possibile lesione a manico di secchio)
Range articolari
E: 0°. Da questa posizione è possibile
estendere ulteriormente il ginocchio
arrivando a – 5°/-10° (iperestensione). In
condizioni patologiche recurvatum
F: attiva ad anca flessa: 140°; attiva ad
anca estesa: 120°; F passiva: 160°
R: (solo a ginocchio flesso) Pz Prono. RI
30° RE 40°
GINOCCHIO: REPERI ANATOMICI
RICERCA DEI LIMITI DELLA ROTULA
Paziente
- supino
esaminare.
Operatore:
- Dal lato del ginocchio da
- porre pollice ed indice
delle due mani ad anello attorno alla rotula evidenziando così la sua forma e
le sue dimensioni.
- individuare profili ed angoli.
- indurre scorrimenti verso il piede ed il cranio per valutare l’ampiezza del suo
movimento. Muovendola verso il piede si avverte una certa resistenza elastica
ed il movimento è più ampio.
- su richiesta spinge col ginocchio
- chiedere contrazione del
quadricipite.
Contro il lettino (contrazione quadricipite)
- Si avverte un aumento della densità dei tessuti in corrispondenza della mano che circonda la rotula a livello
della coscia.
- Si individua così il tendine quadricipitale, il vasto interno, il vasto laterale.
- Si individua la lunghezza e la continuità del tendine quadricipitale spostando leggermente la mano in senso craniale. E’ un tendine abbastanza lungo.
Il collegamento funzionale tra il tendine rotuleo ed il bacino avviene attraverso il retto femorale. Il corretto o scorretto posizionamento della coxofemorale
condiziona la tensione del quadricipite, per cui una leggera flessione dell’anca non consentirà una completa estensione attiva del ginocchio (insufficienza attiva).
La tensione maggiore o minore del quadricipite perciò dà informazioni importanti. Da una ipotonia o ipotrofia del vasto interno può derivare un problema di
ginocchio, da ipotonia o ipotrofia del retto femorale un problema di anca.
DIAGNOSI
Clinico-anamnestica
Lesione legamento collaterale mediale
1°
2°
Indicazione all’intervento in acuto
3°
Lesione legamento collaterale mediale
1°
2°
3°
1°: ritorno al campo a 20 gg
2°: ritorno al campo a 30-40 gg
3°: ritorno al campo a 60 gg
Lesione LCA
RIQUADRO DI APPROFONDIMENTO
Viene definito angolo Q, l’angolo formato dall’intersezione di due linee: la prima congiungente la spina iliaca antero superiore ed il centro della
rotula, ossia la linea che rappresenterebbe il vettore di forza del quadricipite femorale, e la seconda che va dal centro della rotula alla tuberosità
tibiale anteriore e che rappresenta l’asse anatomico della rotula. L’angolo Q differisce leggermente nei due sessi, essendo normalmente
compreso tra 10 e 12° nell’uomo e tra 15 e 18° nella donna (Insall e coll., 1976). Un aumento dell’angolo Q può dipendere da diversi fattori di
ordine anatomico come :
-Un aumento dell’antiversione femorale [1]
-Un aumento della torsione esterna della tibia
-Una lateralizzazione della tubersità tibiale anteriore
Un aumento dell’angolo Q comporterebbe un aumento del valgismo del ginocchio che sarebbe a sua volta responsabile di uno spostamento
laterale della rotula. E’ importante ricordare che aumentando o diminuendo il valore teorico ideale dell’angolo Q, l’area di contatto della rotula,
all’interno del solco trocleare, rimane sostanzialmente la stessa, il problema però consiste nel fatto che la modificazione dell’angolo Q, comporta
un anomalo modello di carico a livello della cartilagine articolare. Occorre poi ricordare il concetto di “angolo Q statico” ed “angolo Q dinamico”,
in questo caso un VMO ipotonico può, di fatto, trasformare un angolo Q statico che rientri nell’ambito dei valori normali, in un angolo Q
dinamico predisponente alla patologia femoro-rotulea (Huberti e Hayes, 1984). La diminuzione dell’angolo Q, non provoca invece la possibile
lussazione mediale della rotula, ma è responsabile dell’aumento delle forza di compressione sul compartimento mediale tibio-femorale,
attraverso un incremento dell’orientamento in varo dell’articolazione del ginocchio (Mizuno, 2001) e conseguente progressivo danno del
compartimento articolare mediale. Occorre poi ricordare come la cartilagine articolare, in senso generale, ritrovi più facilmente la sua forma
originale dopo sforzi intensi ma temporalmente limitati, al contrario, dopo sforzi di minor intensità ma prolungati nel tempo, come ad esempio
nel caso di sport di endurance o di grande endurance, la cartilagine mostra una marcata sofferenza meccanica (Ferret, 2006). Per questa ragione
è fortemente consigliabile impostare un programma conservativo su più sedute giornaliere di breve durata, piuttosto che su di una sola seduta
molto lunga.
test di apprensione si effettua con il ginocchio
posizionato a 0° di flessione, l’esaminatore
deve bloccare lateralmente la rotula con la
mano. Nel momento in cui si richieda al
soggetto di flettere il ginocchio, la rotula
tendendo a sublussarsi, provoca dolore.
Un’altra modalità per effettuare il test di
apprensione, consiste nel posizionare il
ginocchio del paziente a circa 30° di flessione,
bloccare lateralmente la rotula con la mano e
richiedere l’estensione della gamba. Nei
pazienti con grave instabilità questo tipo di
manovra provoca, appunto, apprensione, il
soggetto infatti, in caso di test positivo, spesso
afferra la mano dell’esaminatore, oppure ritrae
la gamba
Il “tilt rotuleo” rappresenta una misura di natura radiologica, che si effettua avvalendosi di una
TC. In pratica, rappresenta l’angolo formato dalla rotula con il piano posteriore dei due condili
femorali. La misurazione del tilt rotuleo può riflettere un disequilibrio muscolare sul piano
orizzontale, dovuto precipuamente ad una displasia a carico sia del quadricipite femorale, che
della troclea. La misurazione deve essere effettuata sia richiedendo una contrazione del
quadricipite, che a muscolatura decontratta, con l’articolazione del ginocchio estesa.
Fisiologicamente l’angolo deve essere compreso in un range che va dai 10 ai 20°, al di là di
questo valore è da considerarsi patologico. Palpatoriamente è possibile effettuare invece il
cosiddetto “test del tilt rotuleo”. Il test viene eseguito dall’operatore con il pollice e l’indice ,
effettuando una palpazione dei margini mediali e laterali della rotula. In caso di test positivo,
ossia in presenza di tilt rotuleo, il margine mediale della rotula si trova più in alto rispetto al
laterale. In questo caso è possibile effettuare un taping che riduca l’inclinazione rotulea,
orizzontalizzando la rotula stessa. Il test deve essere eseguito con l’articolazione del ginocchio
completamente estesa ed il quadricipite rilassato; è inoltre essenziale effettuare un test
comparativo sull’arto controlaterale. Questo tipo di test si rivela molto sensibile nell’ambito
della valutazione del malallineamento rotuleo, tuttavia, occorre sottolineare che un’alterata
inclinazione rotulea non necessariamente è sintomatica, e può pertanto essere rilevata anche
in pazienti asintomatici che non presentino instabilità del ginocchio, oppure che lamentino
dolore secondario ad altri tipi di patologia.
Il “glide rotuleo”, rappresenta invece lo scivolamento della rotula nelle quattro direzioni (mediale-lateralesuperiore-inferiore). Il test del glide rotuleo si rivela essenziale al fine di verificare la presenza di rigidità,
od al contrario, di un’eccessiva mobilità della rotula. Per poter quantificare lo scorrimento rotuleo è
necessario effettuare la misurazione della distanza tra il punto medio del polo rotuleo e gli epicondili
femorali mediale e laterale. Queste due distanze, in condizioni di perfetta fisiologicità articolare, dovrebbero
essere sovrapponibili, la tolleranza massima dovrebbe pertanto aggirarsi in + 5mm. Un eccessivo glide
laterale si traduce infatti in una drastica riduzione della tensione medializzante esercitata dal VMO sulla
rotula stessa.
Il test può essere eseguito sia con l’articolazione del ginocchio flessa a 30°, che con il ginocchio in
estensione, in entrambi i casi il quadricipite deve essere completamente rilassato. L’operatore
deve medializzare e successivamente lateralizzare la rotula, utilizzando il pollice e l’indice, allo scopo di
rilevare una possibile alterazione dell’ elasticità tissutale. Per poter meglio quantificare lo spostamento
osservabile nel corso del test, la rotula può essere teoricamente suddivisa in quadranti longitudinali. Il glide
mediale di un solo quadrante, è indice di una rigidità del legamento alare laterale, ed è solitamente
associato ad un test del tilt rotuleo ad angolo negativo.
Un glide laterale di tre quadranti è suggestivo di un’ insufficienza del retinacolo mediale, mentre una
scivolamento di quattro quadranti, è un inequivocabile indicatore di grave deficit del legamento alare
mediale, e quindi di rotula lussabile.
E’ sempre necessario valutare il glide rotuleo anche in modalità dinamica, richiedendo al paziente delle
contrazioni sia eccentriche, che concentriche, della muscolatura estensoria, sia in OKC, che in CKC; in tal
modo è possibile verificare l’effetto della contrazione sul posizionamento rotuleo. Come nel caso del test del
tilt rotuleo, è sempre necessario eseguire un confronto con l’arto controlaterale. Anche in caso di eccessivo
glide laterale esistono dei taping di medializzazione rotulea, che talvolta si presentano come risolutivi, o
comunque di grande beneficio, nella riduzione della sintomatologia dolorosa del paziente.
La lesione del crociato posteriore è molto più rara
perchè richiede un evento traumatico in iperestensione
e rotazione interna della tibia.
La tensione dei legamenti crociati è abbastanza
costante in flessione ed in estensione. Per la
valutazione è necessaria la flessione per “sganciare”
l’aderenza dei menischi e consentire quel movimento di
traslazione che permette la valutazione di eventuali
segni lesionali (cassetti).
La lesione del LCA per evento traumatico è pi
frequente rispetto al crociato posteriore: infatti a seguit
di un cattivo appoggio è possibile riscontrare abduzion
della tibia con stiramento del collaterale interno
pizzicamento del corno posteriore del menisc
interno e lesione del crociato anteriore dovuto
scivolamento in avanti del femore che, a causa dell
direzione di forza intrapresa, non può essere contenut
dal tendine rotuleo
DIAGNOSI
Strumentale
Lesione meniscale
Lesione meniscale
RICOSTRUIRE?
Lesione meniscale
RICOSTRUIRE?
Lesione meniscale
Si può anche non operare! (Se possibile, attendere)
Meniscectomia = ritorno al campo a 20 giorni
Sutura meniscale= ritorno al campo a 2-3 mesi
CAPSULA ARTICOLARE
MEMBRANA SINOVIALE
circonda tutta la porzione condilare del
femore, nei limiti di passaggio tra
cartilagine e strutture ossee
gira attorno alla porzione cartilaginea e
nell’area prerotulea,
gira intorno ai margini dei condili,
avvolge, al davanti, i legamenti crociati
(li mantiene al di fuori dell’articolazione in senso stretto)
•
Tibia: perfettamente attorno ai margini dei
piatti tibiali, prosegue dietro ai legamenti
crociati.
•
Femore: si inserisce più lateralmente rispetto al
confine della cartilagine.
•
Rotula : si inserisce attorno al limite della
cartilagine
•
sfondato o recesso sovrarotuleo che parte dal
margine superiore della rotula e si incanala tra
il tendine quadricipitale e la parte anteriore del
femore, per 5-6 cm sopra il limite della rotula
(l’interno è sempre tappezzato da membrana
sinoviale) permette il movimento di
allontanamento della rotula durante la
flessione (la capsula viene trascinata in basso e
quindi è libera di scorrere rispetto al tendine
rotuleo e al femore).