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RIESAME della DIREZIONE RSA e CDI SANDRO PERTINI Direzione Socio Sanitaria 22 novembre 2016 Pag. 1 di 10 Il presente documento ha lo scopo di illustrare gli argomenti trattati e le decisioni prese nel corso della riunione. Dr. M. Montanelli Dr. M. Vignati Dr. Giorgio Nebuloni Dr. R. Guttadauro Dr. A. Catti Direttore Socio Sanitario Direttore RSA Pertini Responsabile Ufficio Infermieristico Responsabile USC qualità accreditamento risk management e CVS Referente Accreditamento 1 1 1 1 1 Motivo della Riunione e Analisi del Contesto Il presente Riesame della Direzione vale come sintesi e relazione annuale delle iniziative avviate nel 2015 ed in corso di implementazione per il 2016 e, più in generale, degli aspetti di pianificazione dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale Rhodense (ASST) indirizzati ad attività di carattere gestionale, organizzativo e di analisi consuntiva svolte presso la RSA Sandro Pertini e il Centro Diurno di Garbagnate Milanese. Infatti, a far data dal 1 gennaio 2016, la Riforma regionale avviata con l’emanazione della l.r. n.23/2015 ha definito l’assetto organizzativo e gestionale delle strutture sanitarie e socio sanitarie dando avvio, di fatto, al percorso evolutivo del Sistema Sociosanitario Lombardo (SSL) che pone le basi per l’adeguamento del servizio alle nuove complessità che si svilupperanno superando così le logiche di netta divisione tra le politiche sanitarie e quelle sociosanitarie sino ad ora intraprese. La l.r. n. 23/2015 ha dunque istituito le Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST) riordinando così l’erogazione dei servizi nell’ambito dei due poli di offerta rappresentati dal “polo ospedaliero” e dalle “rete territoriale”, afferenti al Direttore Generale, che definiscono la gamma di prestazioni erogabili nell’ambito delle ASST costituite, nonché la gestione della R.S.A. “Sandro Pertini” struttura residenziale per anziani gestita, e del centro diurno ad essa afferente. In particolare, la R.S.A.“Sandro Pertini” ha le seguenti caratteristiche organizzative: A. è una struttura residenziale protetta accreditata per 300 posti letto, dotata di personale qualificato, con particolare esperienza nel fornire cure personali adeguate finalizzate al mantenimento del benessere della persona anziana; B. è una sede di servizi aperti al territorio, ai quali le persone anziane, in particolari situazioni di bisogno, possono accedere per la fruizione di prestazioni e servizi di tipo alberghiero, assistenziale e socio-sanitario; C. è un centro di interventi qualificati, per persone anziane, inserito in una rete di servizi socio-assistenziali e sanitari di base (distretti socio-sanitari, servizi di assistenza domiciliare, ADI, ospedalizzazione a domicilio, Centri Diurni, ecc…); 1 Firma autografa sostituita a mezzo stampa, ai sensi dell’art.3, comma 2, del D. Lgs 39/1993 RIESAME della DIREZIONE RSA e CDI SANDRO PERTINI Direzione Socio Sanitaria 22 novembre 2016 Pag. 2 di 10 D. ha introdotto il Codice Etico secondo principi e valori etici comportamentali aziendali, implementandolo, ai sensi delle Linee guida Regionali. Il documento risulta consultabile sul sito web aziendale all’indirizzo www.asst-rhodense.it. E. nell’ottica del Miglioramento Continuo della qualità che l’Azienda si prefigge vengano svolte periodiche verifiche ispettive interne da parte di personale adeguatamente formato, al fine di monitorare il servizio offerto così da pianificare eventuali azioni preventive o correttive. Il Centro Diurno Integrato (C.D.I.) è una struttura semiresidenziale per anziani gestita, come già detto, dall’Azienda Socio Sanitaria Territoriale Rhodense, in osservanza alla sopra richiama Legge Regionale dell’11/08/2015 n. 23, esso è operativo dall’Ottobre del 1996 ed ha una capacità di 40 posti, ospita persone non autosufficienti, di età superiore ai 65 anni, che mantengano la capacità di movimento e che risultino in grado di essere trasportati e riaccompagnati quotidianamente al proprio domicilio, anche mediante l’impiego di ausili. Il Servizio non accoglie persone affette da patologie psichiatriche attive o con demenza associata a gravi disturbi comportamentali, né persone con elevate esigenze clinico assistenziali. Il C.D.I. concorre e sostiene il processo assistenziale quando gli interventi a domicilio non sono più in grado di assicurare la continuità e l’intensità di cura proprie dell’anziano parzialmente autosufficiente attraverso una polifunzionalità di servizi sociali, sanitari e riabilitativi. Il CDI ha introdotto il Codice Etico secondo principi e valori etici comportamentali aziendali, implementandolo, ai sensi delle Linee guida Regionali ed il documento risulta consultabile sul sito web aziendale all’indirizzo www.asst-rhodense.it. L’RSA Sandro Pertini è costituita da due fabbricati che si elevano per 6 piani fuori terra ed un piano sotterraneo ed è così suddivisa: a) il Piano sotterraneo è destinato ad area servizi ed accoglie il servizio di cucina, i magazzini, gli spogliatoi per i dipendenti e la camera mortuaria; b) il Piano terra ospita l’area dei servizi e degli uffici di gestione amministrativa e di Direzione, servizi igienici, un locale di palestra, un locale per la terapia occupazionale, una sala polivalente utilizzata per interventi socio-educativi, una cucina con servizio mensa per i dipendenti, locali per servizi di barbiere/parrucchiere, un’aula didattica, locali destinati al Servizio di Farmacia dell’ASST Rhodense, una cappella e un atrio d’ingresso; c) il Piano Primo accoglie un Nucleo residenziale che ospita 20 posti letto ed il Nucleo Alzheimer, anche esso di 20 posti letto; d) il Piano Secondo accoglie un Nucleo residenziale di 48 posti letto; e) il Piano Terzo accoglie un Nucleo residenziale di 53 posti letto; f) il Piano Quarto accoglie un Nucleo residenziale di 43 posti letto; RIESAME della DIREZIONE RSA e CDI SANDRO PERTINI Direzione Socio Sanitaria 22 novembre 2016 Pag. 3 di 10 g) il Piano Quinto accoglie un Nucleo residenziale di 40 posti letto; La R.S.A. è inoltre dotata di un sistema di videosorveglianza di tutti gli accessi. Spazi esterni: la struttura è dotata di un ampio parco con percorsi passeggiata, immersi nel verde, di un campo bocce e di un gazebo. Il parcheggio all’interno della struttura non è garantito tranne che per il carico e scarico. Esiste la possibilità di visite guidate alla struttura da parte di potenziali utenti e loro familiari. Le visite sono seguite dal personale della Casa. Il Centro Diurno è situato al piano terra del corpo A dell’edificio Casa 1 della R.S.A. Sandro Pertini ed è corredato da spazi ed aree polifunzionali e servizi adeguatamente attrezzati, quali: - una sala polifunzionale /tv, - una sala soggiorno/pranzo, - una palestra, - uno sala relax per il riposo pomeridiano, - uno spogliatoio maschile ed uno spogliatoio femminile, - un bagno attrezzato per disabili, - una cucina attrezzata,utilizzata per lo svolgimento di attività gastronomiche. Il C.D.I. provvede direttamente all’assistenza di tutti i suoi ospiti attraverso una equipe multidisciplinare costituita da diversi profili professionali identificabili mediante un cartellino di riconoscimento posto sulla divisa. Gli spazi e i percorsi sono rispondenti ai requisiti richiesti dagli standard regionali e sono dotati di segnaletica e di riferimenti adeguati anche alle esigenze delle persone con problemi sensoriali e cognitivi. Tutti gli accessi e gli spazi sono fruibili anche da utenti in carrozzina. Inoltre il CDI è dotato anche di ampi spazi verdi esterni, attrezzati, con percorsi protetti e accessibili all’interno di un ampio parco con percorsi e passeggiate immersi nel verde, oltre ad un campo bocce e ad un gazebo in legno. Anche per il centro diurno sono possibili visite guidate alla struttura previo accordo telefonico con l’ufficio accoglienza. Dati in ingresso del Riesame della Direzione 1. 2. 3. 4. ELEMENTI IN INGRESSO DEL RIESAME DELLA DIREZIONE report sopralluogo ATS Protocollo n. 0042032 del 5/10/2016; Azioni intraprese o progettate; indicatori di performance organizzativo-assistenziali anno 2015 “LIUC università Cattaneo”; Reclami/encomi; RIESAME della DIREZIONE RSA e CDI SANDRO PERTINI Direzione Socio Sanitaria 22 novembre 2016 Pag. 4 di 10 ELEMENTI IN INGRESSO Report di vigilanza ATS ottobre 2016 Nel corso dell’anno 2016 l’RSA Pertini è stata verificata da parte di ATS in data 20 settembre 2016 (notifica del verbale in data 5 ottobre 2016 protocollo n. 0042032) con particolare riferimento al mantenimento dei requisiti di accreditamento correlati ad aspetti di carattere organizzativo. Per maggior informazione sulle risultanze dell’attività complessiva di ispezione e vigilanza si rimanda al verbale allegato al presente riesame. Per quanto riguarda la parte di vigilanza inerente Politica, obiettivi e attività si riportano di seguito i seguenti rilievi: 1. definizione della missione dell’organizzazione e delle politiche complessive; 2. definizione degli obiettivi in relazione alla singola unità d’offerta, specificando servizi erogati e popolazione potenzialmente interessata; 3. definizione dell’organizzazione interna della unità d’offerta (modalità di erogazione del servizio, prestazioni erogate, attività eseguite); 4. adozione (entro il primo trimestre dell’anno solare) di un programma annuale di valutazione e miglioramento delle attività relativo ai processi di erogazione, selezionati in rapporto alle priorità individuate favorendo il coinvolgimento del personale; 5. definizione di strumenti, indicatori, modalità e tempi per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi del programma annuale; 6. relazione annuale (riferita all’anno 2015) che espliciti i risultati, le eventuali criticità rilevate e le azioni migliorative per l’anno successivo, dando evidenza del coinvolgimento del personale nelle attività di valutazione; 7. diffusione dei risultati della reazione annuale (riferita all’anno 2015) agli interessati. Azioni intraprese e progettate Per quanto riguarda il primo punto, esposto nel verbale, si è provveduto alla modifica del documento aziendale di politica della qualità aggiornandolo con i riferimenti relativi alla struttura oggetto del presente riesame. Si deve inoltre segnalare che storicamente, cioè, quando la struttura era gestita dal ASL Milano 1 la documentazione organizzativo gestionale inerente politica, obiettivi, attività e gestione delle risorse umane ed economiche (punti a e b del verbale di vigilanza ottobre 2016) era stata inserita nel POA della ASL Milano 1 e che tale documentazione non era disponibile per una valutazione “on line”. Ad oggi la politica per al qualità aggiornata è diffusa attraverso il sito intranet aziendale nell’ultimo stato di revisione, tale documento contiene, al suo interno, la missione dell’organizzazione e le politiche complessive. RIESAME della DIREZIONE RSA e CDI SANDRO PERTINI Direzione Socio Sanitaria 22 novembre 2016 Pag. 5 di 10 Punto 2 del verbale: l’analisi di contesto riportata nel presente riesame contempla tra l’altro uno specifico riferimento riferito al potenziale bacino d’utenza che afferisce alla RSA Pertini ed al centro diurno, inoltre si e provveduto alla redazione di un nuovo documento descrittivo dell’organizzazione della RSA e del CDI nonché la descrizione dei servizi erogati dalle singole unità di offerta tale documento è stato denominato: “documento organizzativo gestionale rev. 00 del 30/10/2016” che viene allegato al presente riesame. Punto 3 del verbale: analogamente a quanto descritto nel punto 2 il “documento organizzativo gestionale rev. 00 del 30/10/2016” descrive al suo interno i processi che vengono erogati dalla RSA Pertini. Per ognuno dei processi esaminati sono dettagliate le attività eseguite e le modalità di erogazione delle stesse, il medesimo documento richiama al suo interno gli specifici documenti necessari al monitoraggio delle prestazioni erogate nell’ambito di ogni singola unità d’offerta come ad esempio: fascicolo Infermieristico fascicolo Riabilitativo,P.A.I.,P.I.,P.E.I.,P.R.I.,Foglio Unico di Terapia, scale di valutazione e ogni altro documento contenuto nel fascicolo sanitario personale di ogni ospite della struttura. Punto 4 del verbale: per dare evidenza alla richiesta esposta nel punto 4 sarà introdotto, entro il primo trimestre dell’anno solare 2017 un apposito schema (che si allega al presente documento) che consentirà di monitorare i processi di erogazione in relazione alla loro potenziale rischiosità. La valutazione oggettiva del rischio correlato all’erogazione delle singole attività consentirà, non solo di definire le priorità di intervento, ma diventerà anche lo strumenti che favorirà il coinvolgimento delle persone che hanno responsabile sui singolo processi/attività. Punto 5 del verbale: lo stesso strumento, proposto al punto 4, di fatto consente anche una elencazione di indicatori (per esempio correlati alla sicurezza nell’erogazione delle prestazioni assistenziali) che opportunamente correlati aspecifici obiettivi permetterà di monitorarne il loro raggiungimento. Punto 6 del verbale: la batteria di indicatori, individuati dallo strumento di analisi dei rischi, si completa con una valutazione annuale, a cui l’RSA Pertini aderisce, effettuata a cura dell’ Osservatorio Settoriale sulle RSA della LIUC – Università Cattaneo che redige, al termine dello studio di osservazione, uno specifico report denominato ”indicatori di performance organizzativo-assistenziali”. L’ultimo report disponibile risale all’anno 2015. Partecipano complessivamente la ricerca 40 strutture distribuite sul territorio Lombardo rappresentative, in logica cumulata, di 5.537 posti letto autorizzati. Indicatori di performance Il report redatto è suddiviso i 5 aree di indicatori: • • • • • sezione 1 indicatori di struttura; sezione 2 indicatori di processo; sezione 3 indicatori di esito; sezione 4 indicatori di rischio; sezione 5 indicatori di gradimento. RIESAME della DIREZIONE RSA e CDI SANDRO PERTINI Direzione Socio Sanitaria 22 novembre 2016 Pag. 6 di 10 Per ognuna delle sezioni sopra elencate si sono estrapolati alcuni dati di cui si riporta di seguito un breve commento: INDICATORI DI STRUTTURA: minuti settimanali medi di assistenza totale per ospite L’indicatore riporta, come parametro di riferimento, il minutaggio settimanale di assistenza riferito allo standard previsto dall’accreditamento che è pari a 1.161 minuti di assistenza per tutto il personale, di diversa qualifica professionale, previsto all’interno della RSA. Il minutaggio effettuato da tutto il personale per l’anno 2015 è pari a 1220 minuti settimanali erogati per ogni singolo ospite presente. minuti settimanali medi di assistenza per ospite – personale assistenziale di base Questo indicatore indicata, in modo specifico, il minutaggio settimanale erogato dal personale dedicato all’assistenza di base, il requisito di accreditamento prevede 842 minuti di assistenza per settima per ospite, in questo caso l’RSA Pertini ha erogato per i propri ospiti 910 minuti di assistenza. minuti settimanali medi di assistenza per ospite – personale infermieristico Analogamente è stato osservato uno specifico indicatore riferito all’assistenza infermieristica che vede il requisito di accreditamento pari a 198 minuti settimanali per ospite, il risultato acquisito per l’anno 2015 dall’RSA Pertini e di 219 minuti. minuti settimanali medi di assistenza per ospite – tecnici della riabilitazione Per quanto attiene invece il personale addetto alla riabilitazione il valore rilevato è inferiore rispetto alla media delle RSA Lombarde che è pari a 42 minuti mentre quelli erogati dalla Pertini sono solo 25. minuti settimanali medi di assistenza per ospite – personale medico il personale dirigente medico eroga 43 minuti di assistenza settimanale per ogni ospite, tale parametro è superiore rispetto al parametro di accreditamento fissato a 38 minuti settimanali. Si riportano anche alcuni parametri che danno una lettura complessiva della stabilità del gruppo assistenziale sanitario in senso lato con particolare riferimento a: tasso di assenteismo da malattia – personale sanitario, rilevato per RSA Pertini 1.30% media RSA coinvolte nello studio 3.03%. tasso di stabilità personale dipendente, tale indicatore riguarda il personale dipendente con una “storia” lavorativa presso l’ente maggiore di 15 anni la media delle RSA arruolate RIESAME della DIREZIONE RSA e CDI SANDRO PERTINI Direzione Socio Sanitaria 22 novembre 2016 Pag. 7 di 10 nella casistica vede un tasso di stabilità paria al 31.78% l’RSA Pertini ha un tasso si stabilità quasi doppio pari al 60%. Per quanto riguarda invece il tasso di infortuni accorsi al personale operante presso la RSA Pertini si deve rilevare uno scostamento leggermente negativo infatti la media delle RSA ha un tasso pari a 5.03% mentre quello rilevato alla Pertini e del 6.21%. INDICATORI DI PROCESSO Per quanto riguarda gli indicatori di processo si riportano, tra tutti gli indicatori valutati e disponibili nel report completo, quello relativo al tasso di saturazione dei posti letto accreditati e quello relativo agli accessi in pronto soccorso. Il primo indicatore riferito appunto al tasso di saturazione dei posti letto accreditati è pari al 97.79 % mentre il tasso medio di occupazione riportato nei dati rilevati dall’osservatorio settoriale sulle RSA è pari al 99.08% con una differenza del – 1,29%. Il secondo indicatore riferito agli accessi in pronto soccorso o meglio il numero di ospiti inviati in pronto soccorso nell’anno 2015 è pari al 21.39% cioè superiore del 2,83% rispetto alla media delle RSA arruolate nelle studio. INDICATORI DI ESITO Si riporta l’indicatore riferito alla percentuale di lesioni da pressione rilevate negli ospiti a seguito della loro ospedalizzazione tale valore e pari al 22,00% mentre la media riferita dallo studio e fissata la 20.26%. INDICATORI DI RISCHIO Sono stati selezionati dal complessivo report 4 indicatori riferiti a : • cadute totali; • cadute gravi; • tasso mortalità; • lesioni da pressione. Le cadute totali presso l’RSA Pertini rappresentano il 66.76% rispetto al numero totale degli ospiti curati la media riferita all’insieme delle RSA valutate è uguale al 44.05%. Le cadute gravi rappresentano il 4.76% del totale delle cadute accorse agli ospiti della Pertini nell’anno 2015 la media generale riferita alle RSA e del 5.49%. Il tasso di mortalità è del 23.99% rispetto al 21.21% della media della 40 RSA arruolate nello studio mentre le lesioni da pressione sono inferiori rispetto al dato medio rilevato infatti sono il 6.94% rispetto alla media del 11.16%. INDICATORI DI GRADIMENTO Si riporta come dato la percentuale degli encomi rilevati in relazione al numero complessivo di segnalazioni rilevate nel corso del 2015 tale valore è calcolato al 66.67% a fronte di una media del 66,61%. RIESAME della DIREZIONE RSA e CDI SANDRO PERTINI Direzione Socio Sanitaria 22 novembre 2016 Pag. 8 di 10 Punto 7 del verbale: la partecipazione all’attività di riesame da parte dello staff Direzione nonché la pubblicazione dello stesso nel sito internet aziendale consente sia l’accessibilità alle informazioni in esso contenute sia la contestuale diffusione dei risultati. Reclami e encomi Per quanto attiene il capitolo relativo ad encomi e reclami si fa riferimento alle risultanze del lavoro di rilevazione condotto dell’ Osservatorio Settoriale sulle RSA della LIUC – Università Cattaneo allegato al presente documento. Audit interni: La struttura rimane disponibile ad essere auditata dalle funzioni aziendali incaricate nonché dalle funzioni istituzionali deputate all’attività di vigilanza. Dati in uscita del Riesame della Direzione ELEMENTI IN USCITA DEL RIESAME DELLA DIREZIONE 1. obiettivi pianificati e raggiunti anno 2015; 2. Pianificazione obiettivi anno 2016; 3. Conclusioni. ELEMENTI IN USCITA Obiettivi pianificati e raggiunti anno 2015: a) Apertura ambulatori in RSA per le specialità di psichiatria, fisiatria, terapia del dolore e in previsione di cardiologia. Gli ambulatori vengono effettuati da specialisti ospedalieri mentre la prenotazione tramite CUP è stata portata in esecuzione al personale amministrativo della RSA appositamente formato all’uopo. Gli ambulatori sono ad esclusivo uso degli anziani ricoverati in RSA. b) Apertura del servizio di podologia con interventi effettuati da un podologo in convenzione con la Cooperativa l’Altra Età che opera nella RSA. c) Inserimento nell’equipe della struttura delle figure di un Assistente sociale e di uno Psicologo sempre in convenzione con la Cooperativa l’Altra Età. L’assistente sociale è presente 2 volte alla settimana e lo psicologo un giorno alla settimana. I loro interventi si svolgono esclusivamente a favore di anziani e familiari. d) Allargamento a tutti i giorni della settimana, compresi i festivi, della esecuzione di esami di laboratorio ottenuta tramite un accordo con il responsabile del laboratorio per consentire invio di campioni biologici durante le giornate festive. Tale intervento è stato attuato allo scopo di ridurre la necessità di ricoveri ospedalieri per alcune definizioni diagnostiche sfruttando la presenza a di un medico in RSA per tutti i giorni della settimana. e) In RSA è inoltre attivo uno studio di monitoraggio dell’incidenza delle infezioni già dal 2103 che ha dato luogo a pubblicazioni a convegni nazionali e sulla rivista della Società di Geriatria e Gerontologia. Su questo tema si mantiene aggiornamento RIESAME della DIREZIONE RSA e CDI SANDRO PERTINI Direzione Socio Sanitaria 22 novembre 2016 Pag. 9 di 10 continuo del personale attraverso interventi di formazione concordati ora con il responsabile ospedaliero della Microbiologia. f) La RSA ha partecipato nel 2016 al network di Residenze Sanitarie Assistenziali attente al benessere della donna anziana e alla tutela della sua dignità ottenendo il riconoscimento qualità di 2 Bollini Rosa Argento per gli anni 2017 e 2018. g) Si è attivato un percorso di collaborazione con l’Unita di Valutazione Alzheimer (UVA) di Passirana che ha già consentito la esecuzione di un corso di aggiornamento per il personale del CDI e Nucleo Alzheimer attuato per sviluppare percorsi di integrazione sugli interventi di riabilitazione possibili sui soggetti affetti da malattie dementigene e ricoverati nelle nostre strutture. h) Presso il CDI è invece attivo un Gruppo di Mutuo Aiuto (AMA) che si riunisce con cadenza quindicinale al mercoledì sera alle 17.30 presso la palestra del CDI e vede periodicamente la partecipazione di personale medico, educativo, e dello psicologo della struttura. Il gruppo Ama accoglie le difficoltà dei familiari di soggetti affetti da malattia dementigena e offre loro uno spazio di ascolto e di analisi delle problematiche che gli stessi devono affrontare. Tale gruppo è attivo dal 2010. Obiettivi pianificati anno 2016 Sono in previsione i seguenti obiettivi : a) Apertura di un Giardino Alzheimer nello spazio verde presente nel parco della struttura. Attualmente è in corso la fase di progettazione ed è stata identificata l’area b) Sviluppo di un percorso formativo che coinvolgerà tutto il personale nel 2017 sulla “ comunicazione”. c) Sviluppo di un iniziale percorso sulla PET terapy che avverrà nel 2017 previo Conclusioni Gli interventi di managment sviluppati nel corso dell’anno 2016 hanno consentito alla struttura di partecipare al Progetto Onda, Osservatorio Nazionale sulla salute della donna. Tale partecipazione è stata motivata dal fatto che nella struttura sono residenti per il 75% ospiti di sesso femminile ed il personale che opera in RSA e CDI è per il medesimo valore percentuale di sesso femminile. La partecipazione al progetto Onda ci ha consentito di ottenere il prestigioso riconoscimento con 2 bollini “RosaArgento” per gli anni 2017 e 2018. Sarà quindi nostra attenzione continuare a promuovere interventi in questa direzione cercando di umanizzare sempre più la struttura rendendola in particolare a misura di donna. Allegati Report osservatorio settoriale sulle RSA – LIUC Università Cattaneo anno 2016. RIESAME della DIREZIONE RSA e CDI SANDRO PERTINI Direzione Socio Sanitaria 22 novembre 2016 documento organizzativo gestionale rev. 00 del 22/11/2016 organigramma organizzativo e funzionale scheda di valutazione risk assessment Pag. 10 di 10