Copertina RPM 10-07 - Recenti Progressi in Medicina
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Oggi Vol. 98, N. 10, Ottobre 2007 Pagg. 479-483 Nascere da una terminazione di gravidanza: il punto di vista di un neonatologo Maria Serenella Pignotti Riassunto. Il dilemma etico delle interruzioni tardive di gravidanza nello scenario italiano viene discusso alla luce della legge che regola questa materia (L 194/78). La legge chiede al medico di valutare alla nascita la capacità di sopravvivenza del prodotto del concepimento per decidere il tipo di trattamento. Se c’è una possibilità di sopravvivenza, il neonato può essere un candidato alla rianimazione ed alle cure intensive. Parole chiave. Capacità di sopavvivenza, cure perinatali, terminazione di gravidanza, valutazione di possibilità di vita autonoma. Summary. Birth after late termination of pregnancy: a neonatologist’s point of view. The bioethical dilemma of late termination of pregnancy in the Italian scenario is discussed in the light of the Italian legislation governing this issue (194/1978). The law obliges practitioners to evaluate the viability of the fetus/newborn at birth in order to decide strategies of treatment. If there is a chance of survival then the neonate could be a candidate for resuscitation and intensive care. Key words. Human viability, perinatal care, termination of pregnancy. Premessa La valutazione della capacità di sopravvivenza si basa su molti requisiti, e non esattamente o non soL’aborto tardivo è esclusivamente finalizzato a lo sulla presenza di segni di vita alla nascita. Esiste salvaguardare la salute fisica o psichica della mauna zona intermedia tra vita e non vita, nella quale dre. Il legislatore evitò, nella formulazione della decidere è molto difficile: la cosiddetta “zona grilegge, di stabilire un limite cronologico preciso, gia”. Essa non ha confini precisi, in quanto correlalasciando alla libera coscienza del medico il giuta alla variabilità dei fenomeni biologici. La zona gridizio sulla «possibilità gia è situata intorno alle di vita autonoma fuori 23-24 settimane di gravidall’utero» ma impodanza. Prima – a 22 setLa legge 194 regola l’interruzione di gravidanza nendogli, nel caso essa timane o sotto tale sotardiva, dopo i primi 90 giorni, solo ed esclusisussista, di offrire al glia – non vi è possibivamente nell’ottica di salvaguardare la madre neonato tutte le misure lità di sopravvivenza che possa avere un grave pericolo per la sua saper il sostegno della vifuori dall’utero. Dopo, lute dalla gravidanza o dal parto. La legge impota rese disponibili dalla cioè a 25 settimane o ne anche che, quando sussiste possibilità di viscienza. La legge 194 e oltre, vi sono molte ta autonoma del feto, …il medico che esegue l’etica medica permetprobabilità di vita, anl’intervento adotti ogni misura idonea a salvatono e suggeriscono tache se non autonoma, in guardare la vita del feto. le condotta. Se il bamquanto intimamente bino è capace di sopravconnessa con l’ausilio di vivenza, si fa tutto terapie intensive, e – quello che si può fare per tutelarlo. Se il bambino quindi – subordinata a disponibilità di uomini e non è da considerarsi vitale, non vi è possibilità di mezzi. Tra questi due estremi vi è la zona grigia ove sopravvivenza e quindi non vanno attuati i tenalcuni, pochissimi, sopravvivono (seppure con gravi tativi di rianimazione. handicap) ed altri, moltissimi, muoiono. Medicina Neonatale, Azienda Ospedaliera A.Meyer, Università, Firenze. Pervenuto il 26 aprile 2007. 480 Recenti Progressi in Medicina, 98, 10, 2007 Valutazione della capacità di sopravvivenza Sopravvivenza sui nati vivi L’accertamento della possibilità di sopravvivenza deve innanzitutto fondarsi su dati e statistiche epidemiologiche: perché – indipendentemente dall’aborto terapeutico – prematuri si nasce anche per altri motivi1-6. La figura 1 riporta i “numeri” di sopravvivenza di bambini nati vivi, come risultano da quattro recenti studi europei di popolazione: Gran Bretagna, Francia, Belgio, Norvegia. Sono studi comparabili tra loro: prospettici, limitati a brevi periodi di tempo. I dati sono riferiti ai bambini “nati vivi”, soggetti che hanno già superato l’evento parto e che, del totale dei nati compresi i nati morti, rappresentano circa un terzo, dato che quasi il 70% muore o in travaglio o durante la nascita1. La sopravvivenza dei bambini a 22 settimane è praticamente uguale allo zero. La popolazione degli studi non proveniva solamente da interruzioni di gravidanza. Nella figura 2 possono confrontarsi, invece, i dati di studi recenti (tutti espletati dal 1995 al 2000) con i risultati di uno studio storico, quello della Allen, pubblicato nel 19937. Non vi sono sostanziali differenze di sopravvivenza nelle fasce di 22 e 23 settimane. I maggiori livelli ottenuti a 24 e 25 settimane agli inizi del 1990 sono, probabilmente, dovuti al fatto che lo studio della Allen fu uno studio di Istituto e non di popolazione e, quindi, riferito ad un gruppo di bambini selezionato. È evidente che nell’ultimo decennio del secolo scorso non vi sono stati vistosi incrementi della sopravvivenza nelle fasce dei bambini piccolissimi. Ma la valutazione della capacità di sopravvivenza non si limita alla conoscenza dei dati epidemiologici. Occorre anche considerare caratteristiche del bambino, della gravidanza e del parto, che possono essere più o meno favorevoli: il sesso femminile, il nascere da gravidanza trattata per promuovere il benessere del feto con somministrazione di corticosteroidi alla madre, forse (?) con il taglio cesareo, non essere sottoposti a trasporto neonatale (l’unico fattore dimostrato come sicuramente protettivo per questi piccolissimi), l’essere di etnia nera, la gemellarità, la presenza di ritardo di crescita intrauterino o di malformazioni. La valutazione dei parametri vitali alla nascita permette di valutare la risposta del bambino allo stress del parto ed agli sforzi rianimatori e di giudicare le probabilità di sopravvivenza. Si tratta di indici precisi ed oggettivi, pur permanendo tuttora differenti approcci terapeutici. Proprio per lo scarso numero di nascite a queste età gestazionali, gli studi prospettici randomizzati sono pressocché irrealizzabili e, quindi, mancano le indicazioni terapeutiche della medicina basata sull’evidenza. Tuttavia non è stato mai dimostrato che le manovre di rianimazione aggressiva, quali quelle proposte per il neonato a termine, arrechino beneficio a questi soggetti12. epicure epipage epibel norway % 22 23 24 25 epicure 1% 11% 26% 44% epipage 0% 0% 31% 50% epibel 0% 5% 29% 55% norway 0% 16% 44% 66% Settimane età gestazionale Figura 1. Sopravvivenza alla dimissione dei bambini nati vivi per fasce di età gestazionale, nello studio Epicure (UK e Irlanda), Epipage (Francia), Epibel (Belgio), e nello studio norvergese. Sopravvivenza sui nati vivi epicure 1995 epipage 1997 epibel 1999 norway 1999 allen 1988-91 % 22 23 24 25 epicure 1995 1% 11% 26% 44% epipage 1997 0% 0% 31% 50% epibel 1999 0% 5% 29% 55% norway 1999 0% 16% 44% 66% allen 1988-91 0% 16% 56% 79% Settimane età gestazionale Figura 2. La sopravvivenza degli studi già descritti in figura 1 viene confrontata con i dati dello studio della Allen (studio di Istituto e sopravvivenza a 6 mesi) pubblicato nel 1993. Permane una diversità di interventi: chi intuba elettivamente in sala parto tutti i neonati ad estremo pretermine, chi li intuba solo se rispondono alle iniziali manovre rianimatorie (aspirazione delle vie aeree e ventilazione con mascherina), chi non li intuba se non in presenza di livelli-limite di ipossiemia, ipercapnia, acidosi13, chi li intuba quando sono in sofferenza solo per fare il surfactant endotracheale e li estuba subito dopo13. Valutazione della possibilità di vita autonoma La valutazione della risposta agli sforzi rianimatori in queste fasce di età gestazionale precede – a mio parere – le manovre di rianimazione aggressive, e si basa su una immediata valutazione dei parametri vitali del bambino: M.S. Pignotti: Nascere da una terminazione di gravidanza: il punto di vista di un neonatologo sulla ripresa del colorito, sulla risalita della frequenza cardiaca, sui tentativi di respirazione autonomi o sotto ventilazione con pallone e maschera. Se entro i primi minuti di vita, senza ausili eccezionali, vi è ripresa dei parametri vitali, la capacità di sopravvivenza del bambino deve esser presa in considerazione. Quindi essa non è legata semplicemente alla presenza di sforzo respiratorio alla nascita o di battito cardiaco. Queste caratteristiche rientrano, invece, nella definizione di “nato vivo” dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che ha un fine epidemiologico, uno scopo statistico, affinché tutti “si parli la stessa lingua”, ponendo uno stop alla confusione terminologica – aborto, nato morto, nato vivo, nato vivo e non vitale – che ancora sussiste. 481 La legge 194 chiede al medico non di “rianimare i nati vivi”, ma di «valutare le effettive capacità di sopravvivenza, quando sussiste possibilità di vita autonoma». Tale valutazione deve tener conto delle seguenti variabili: possibilità di sopravvivenza, per una data età gestazionale, su tutta la popolazione o su quella del singolo Istituto; caratteristiche di quella precisa gravidanza; caratteristiche di quel preciso feto/neonato; parametri vitali alla nascita; necessità di trasporto postnatale per l’avvio alle terapie intensive. Sono valutazioni ardue, ma che il neonatologo non può eludere. A proposito del caso che nella primavera scorsa è stato alla ribalta della cronaca – il bambino nato da una interruzione di gravidanza a 22.1 settimane col sospetto di malformazioni – penso di poter formulare alcune considerazioni personali. 1. Il sospetto, nella diagnosi prenatale, è la base “normale” di ogni processo di valutazione, processo che richiede tempo e che può provocare forti crisi emozionali, tali da indurre una madre all’interruzione della gravidanza. 2. La gestione del feto/neonato doveva – nella fattispecie – fondarsi sulla valutazione della capacità di vita autonoma. Come già detto, la soglia della ventiduesima settimana è, per l’età gestazionale, la soglia minima, che non mostra tendenza al cambiamento (come risulta dalle statistiche negli ultimi 10-15 anni). Pertanto, anche se il piccolo fosse nato naturalmente, non avrebbe avuto alcuna possibilità di sopravvivenza. Inoltre, le caratteristiche individuali di quella gravidanza e di quel neonato deponevano ulteriormente per una prognosi negativa. 3. Negli altri Paesi del mondo non viene praticata rianimazione dei feti partoriti per una interruzione volontaria di gravidanza; spesso, questi feti vengono sedati prima, per risparmiare loro la sofferenza dell’intervento e, quindi, nascono morti. Per quanto riguarda, invece, le nascite da parto prematuro, iatrogeno o spontaneo, Società scientifiche e gruppi di lavoro hanno prodotto suggerimenti di comportamento e linee guida per sanitari e genitori8-12,14-19. Il fine di tali suggerimenti è quello di proteggere madre e neonato da agonie dolorose quanto inefficaci, salvaguardandoli da sperimentazioni, false speranze ed accanimento terapeutico. In Italia non esistono linee guida di questo tipo, ad eccezione di un documento denominato “Carta degli Innocenti” o “Carta di Firenze”20 elaborato da un gruppo di studio (di cui ha fatto parte anche chi scrive), documento successivamente approvato da numerose Società scientifiche e sottoposto all’esame del Comitato Nazionale di Bioetica. La seguente tabella mostra le raccomandazioni pratiche di trattamento suggerite in vari Paesi d’Europa e del mondo: esse ci forniscono unanime indicazione a proposito di situazioni come quelle dell’episodio in questione: astenersi da interventi aggressivi di rianimazione e somministrare cure palliative. Tabella 1 - Raccomandazioni pratiche di trattamento in vari Paesi d’Europa e del mondo. Luogo di origine 22+0χ 22+6 23+0χ 23+6 24+0χ 24+6 25+0χ 25+6 26+0χ 26+6 Germania 1998 Trattamento in rapporto ai desideri CPR per i neonati, se non altri fattori di rischio, anche dei genitori ed alle condizioni del neo- contro i desideri dei genitori nato alla nascita BAPM – UK 2000 MT può esser considerato; CS raramente per motivi fetali CS anche per indicazione fetale TRPG – UK 2000 MT sì/no CS per ragioni materne CPR sperimentale PLC per i neonati MT può esser considerato. CS rara- MT sì, CS anche per motivi fetali. mente per ragioni fetali, CPR dipen- CPR per il neonato. dente dalle condizioni del neonato e consistente con i desideri dei genitori. Nuffield Council Nessuna CPR a Precedenza ai de- CPR a meno che CPR normalmenof Bioethics – UK meno che i genito- sideri dei genitori non sia contro l’in- te a tutti i neonati 2006 ri insistano teresse del neonato Svizzera MT sì/no. CS solo per indicazione ma- MT indicato, CS terna. PLC per il neonato raramente per indicazione fetale, CPR solo su base individuale MT indicato, CS anche per indicazione fetale. CPR su base individuale Legenda: CPR = rianimazione cardiopolmonare; MT = trasporto materno; CS = taglio cesareo; PLC = cure palliative; Aree colorate = non discusse nei documenti relativi. segue 482 Recenti Progressi in Medicina, 98, 10, 2007 segue Tabella 1 - Raccomandazioni pratiche di trattamento in vari Paesi d’Europa e del mondo. Luogo di origine 22+0χ 22+6 23+0χ 23+6 24+0χ 24+6 25+0χ 25+6 MT indicato, PLC per il neonato a meno che i genitori insistano, CPR dipendente dagli sforzi resuscitativi del neonato CPR per il neonato, in accordo al contesto della nascita, ai desideri dei genitori, alle condizioni alla nascita 26+0χ 26+6 Ile-de-FrancePort-Royal 2004 – F PLC per il neonato Spagna 2004 CPR non indicata Paesi Bassi 2005 CS solo per indicazione materna. PLC per il neonato. MT sì, AS può esser considerato, CS solo per indicazione materna. PLC a meno che CPR non sembri più giustificabile. MT e AS sì, CS raramente per motivi fetali, CPR per il neonato a meno che PLC sembri più giustificabile Carta di Firenze I – 2006 MT no/sì. AS no, CS solo per ragioni materne. PLC per il neonato MT sì, AS sì, CS raramente per ragioni fetali, CPR per il bambino solo quando mostra capacità di sopravvivenza MT, AS, CS sì. CPR per il neonato a meno che PLC non sembri più indicata Canada 2000 CS solo per ragio- CS raramente per problemi fetali CS sì, ni materne Assistenza al neonato in accordo con CPR per tutti i neonati senza anomalie PLC per i neonati i desideri dei genitori CPR solo se i genitori, ben informati, insistono AAP – USA 2002 PLC per i neonati Management dipendente dalle condizioni del neonato alla nascita, dalla valutazione dell’EG ACOG – USA 2002 MT sì/no AS sì, MT può esser considerato Assistenza indivi- Assistenza individualizzata al feto dualizzata al feto Australasia 2006 Cure di supporto. Nessun CTG. PLC per il neonato e per la famiglia AS sì, supporto medico e CS possibili, CPR per quasi tutti I neonati AS sì, CS per ragioni fetali. CPR per tutti i neonati NST – ACT Australia 2006 MT non appro- CPR può esser di- MT indicato. Deve priato scusso, ma deve essere offerta l’opCPR non appro- esser scoraggiato zione per PLC priata Usualmente CPR ma deve essere offerta l’opzione a PLC, soprattutto se IUGR, Twin-twin, chorioamniotite ILCOR 2006 CPR non appro- CPR in accordo ai desideri dei genitori. CPR quasi sempre indicata, a meno priata, cure palche ci sia evidenza di compromissione liative per il bamfetale e di malformazioni congenite. bino MT sì, AS no, CS solo per ragioni materne, PLC per il neonato a meno che altrimenti indicato, con il consenso dei genitori CS solo per motive materni. No CTG. CPR possibile. MT, AS, CS sì. CPR per il neonato a meno che non sembri ingiustificabile CPR ai neonati, a meno che non si tratti di circostanze eccezionali Legenda: PLC = cure palliative; MT = trasporto materno; CPR = rianimazione cardiopolmonare; CS = taglio cesareo; AS = steroidi antenatali; CTG = cardiotogramma; Aree colorate = non discusse nei documenti relativi M.S. Pignotti: Nascere da una terminazione di gravidanza: il punto di vista di un neonatologo Conclusioni Io credo che nel sopracitato caso preso ad esempio – caso che negli scorsi mesi ha animato un dibattito anche sui mass-media – madre e figlio abbiano pagato il prezzo di una medicina supertecnologica che non ha ancora sufficientemente formato gli operatori all’attitudine della riflessione etica, essenziale affinché la tecnologia non sia fine a se stessa ma sia piuttosto al servizio della persona; ed abbiano anche scontato il costo di un contesto culturale che continua a mantenere irrisolti importanti problemi di bioetica. A fronte dell’evento aborto, il compito che la legge assegna al neonatologo è, forse, il più difficile della sua intera attività professionale, ma non per questo egli può esimersi: occorre che lo onori secondo scienza e coscienza. La legge è ben fatta, scientificamente sostenibile. È l’atteggiamento dei medici verso la morte che dovrebbe mutare; altrimenti, malgrado i progressi della scienza e della medicina sui temi delle scelte di fine vita, può accadere ancora oggi che un bambino, per effetto di controversie scientifiche, dell’impatto mediatico, in assenza di una discussione serena e interdisciplinare, venga sottoposto ad un crudele quanto inutile accanimento terapeutico. Bibliografia 1. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR. The EPICure Study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000; 106: 659-71. 2. Vanhaesernbrouck P, Allegaert K, Bottu J, et al. for the Epibel Study Group. 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