Domanda rinnovo pass invalidi.dot

Comune di Casalecchio di Reno
Servizio Mobilità
e Qualità urbana degli edifici e spazi pubblici
Via dei Mille, 9
40033 Casalecchio di Reno (BO)
telefono: 800 011 837
fax: 051 598 200
email: [email protected]
pec: [email protected]
Domanda rinnovo contrassegno auto
ai sensi del D.P.R. 503 del 24/07/1996 e del D.P.R. 495 del 16/12/1992
Io sottoscritta/o ____________________________________________________________________________
nata/o a ______________________________________________________________ il __________________
residente a ______________________________________ via e n° ___________________________________
tel. __________________________ fax ____________________ email _______________________________
in qualità di (1) _____________________________________________________________________________
CHIEDO
il rinnovo dello speciale contrassegno di cui all’art. 381 del D.P.R. 495 del 16/12/495 per: (barrare la casella interessata)
me medesima/o
la Sig.ra/il Sig. _________________________________________________________________________
(COGNOME E NOME)
residente a Casalecchio di Reno in via e n° __________________________________________________
A tal fine allego la seguente documentazione:
Idonea documentazione medica (2) (obbligatoria)
Contrassegno scaduto o copia della denuncia di furto/smarrimento presentata alle Forze dell'Ordine (obbligatorio/a)
Delega firmata dall’interessato e copia del documento di identità / di riconoscimento dell’interessato
(solo se la presente domanda è firmata da persona diversa dall’interessato)
data ______________
firma ___________________________
vedere Note sul retro
Comune di Casalecchio di Reno
Servizio Mobilità
e Qualità urbana degli edifici e spazi pubblici
Note:
In caso di invio tramite posta / fax o di presentazione della presente richiesta da parte di persona diversa da quella che ha firmato,
allegare una fotocopia del documento valido di identità o di riconoscimento della persona che ha firmato.
(1)
(2)
indicare i propri poteri di rappresentanza (es. interessato; delegato dall’interessato; coniuge/genitore/figlio/ecc. dell’interessato)
per il rinnovo di contrassegno permanente (con validità pari a 5 anni):
- certificazione del medico curante che conferma il persistere delle condizioni sanitarie che hanno dato luogo al rilascio;
oppure
- tesserino Unione Ciechi;
per il rinnovo del contrassegno temporaneo (con validità inferiore a 5 anni):
- certificazione medica rilasciata dalla A.U.S.L. che conferma il persistere delle condizioni sanitarie che hanno dato luogo al rilascio;
oppure
- in caso di infermità temporanea dovuta a infortunio o altre cause patologiche che comportano una temporanea incapacità di
deambulazione: referto del Pronto Soccorso, dell’Ospedale o della struttura sanitaria in cui siano indicate diagnosi e prognosi. In
questo caso il Comune rilascia un contrassegno temporaneo con validità pari alla prognosi;
in presenza di altra certificazione medica, verrà valutato se e quale contrassegno eventualmente rinnovare.
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