Validazione della «Scala del Dolore Neuropatico

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TERAPIA ANTALGICA
ARTICOLI ORIGINALI
MINERVA ANESTESIOL 2002;68:95-104
Validazione della «Scala del Dolore Neuropatico»
(SDN) e sue applicazioni terapeutiche
E. NEGRI, R. BETTAGLIO, L. DEMARTINI, M. ALLEGRI, M. BARBIERI,
D. MIOTTI, L. PAULIN, M. BUONOCORE*, C. BONEZZI
VALIDATION OF ITALIAN VERSION OF THE
“NEUROPATHIC PAIN SCALE” AND ITS CLINICAL
IMPLICATIONS
Background. The Neuropathic Pain Scale is
the first specific tool to measure and analyse
pain due to a lesion in the nervous system;
this kind of pain is usually dif ficult to
describe for the patient because it is characterized by unusual qualities. Aim of this study
is to evaluate a possible relation between pain
descriptions and underlying pathogenetic
mechanisms.
Methods. The Italian version of the Neuropathic Pain Scale has been administered to
145 patients with neuropathic pain due to
chronic radiculopathy, diabetic neuropathy,
post-traumatic neuropathy, Complex Regional Pain Syndrome or postherpetic neuralgia.
As it has been done in Galer’s study, the predictive validity and the items’ correlation
have been evaluated; moreover, the structure
validity of the scale has been studied.
Results. Pain values were high in all pain syndromes with the prevalence of certain items
in particular pathologies. The correlation of
some items with “deep pain” and others with
“superficial pain” was also observed.
Conclusions. The results have confirmed the
statistical validity of the Italian version of the
scale; they also pointed out the usefulness of
Pervenuto l’11 settembre 2001.
Accettato l’11 marzo 2002.
Indirizzo per la richiesta di estratti: C. Bonezzi - Unità
Operativa di Cure Palliative e Terapia del Dolore, Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Istituto Scientifico di Pavia 27100 Pavia. E-mail: [email protected]
Vol. 68, N. 3
Fondazione Salvatore Maugeri - IRCCS
Istituto Scientifico - Pavia
Unità Operativa di Cure Palliative
e Terapia del Dolore
*Servizio di Neurofisiopatologia
the scale to distinguish between superficial
pain, typical of neuropathic pain, and deep
pain, typical of somatic pain.
Key Words: Pain, etiology - Pain, diagnosis Pain, therapy - Neuralgia.
I
l dolore cronico è abitualmente classificato a seconda del meccanismo eziopatogenetico che ne è alla sua base. Normalmente possiamo distinguere un dolore
nocicettivo, originato dall’attivazione di
nocicettori somatici o viscerali periferici, e
un dolore neuropatico, in cui la sensazione
algica è originata e mantenuta da una
disfunzione del tessuto nervoso e non è
più quindi strettamente collegata a un danno tissutale. Ovviamente il dolore neuropatico può essere poi suddiviso in sottogruppi in base alla sede e alla tipologia del danno 1-3. Bisogna comunque ricordare come
già nel 1984 Asbury e Fields 4 abbiano
dimostrato che non è corretto parlare di
dolore neuropatico ogni qualvolta ci si trovi di fronte ad un interessamento di un nervo ma piuttosto di dolore neurogeno, indicando così il tessuto d’origine. Essi sosten-
MINERVA ANESTESIOLOGICA
95
NEGRI
VALIDAZIONE DELLA «SCALA DEL DOLORE NEUROPATICO» (SDN) E SUE APPLICAZIONI TERAPEUTICHE
gono che, nell’ambito dei danni al sistema
nervoso periferico, è possibile riscontrare
due tipi di dolore differenti, aventi differente origine, aspetti peculiari e identificabili: il “nerve trunk pain”, sordo, profondo,
generalmente familiare e che migliora con
il riposo, ed il «dolore disestesico» (o dolore
neuropatico vero e proprio), urente, non
familiare, superficiale e che peggiora con
l’attività.
Una volta classificato il dolore si è imposta la necessità di poterlo valutare quantitativamente, compito non facile vista l’estrema variabilità soggettiva di questa sensazione. Il primo approccio valutativo
riguardò esclusivamente l’intensità del
dolore la “Visual Analogue Scale” 5, 6 (VAS),
la cui validità è stata ampiamente dimostrata 7, costituisce il primo esempio di scala
undimensionale. Altre scale, invece, quali il
McGill Pain Questionaire 8, 9 (MPQ), si proposero di valutare le caratteristiche discriminativo-sensoriali e affettivo-emozionali
dell’esperienza nocicettiva e furono pertanto definite multidimensionali. Recentemente Galer ha evidenziato come le precedenti
scale uni- e multidimensionali avessero
delle grosse limitazioni in quanto non fungevano da indicatori dei diversi aspetti clinici del dolore neuropatico, non analizzavano adeguatamente la componente di
«sgradevolezza» provocata dal dolore e non
riuscivano a identificare eventuali sottogruppi di pazienti con dolore neuropatico.
Per questo motivo ha proposto la “Neuropathic Pain Scale” 10, che permette di analizzare non solo l’intensità ma anche le
diverse qualità del dolore, fino al punto di
poter identificare alcuni sottogruppi di
patologie (ad esempio dolore da neuropatia postherpetica da dolore neuropatico di
altra origine). Questa scala è composta da
otto item che raggruppano le più comuni
caratteristiche del dolore neuropatico (la
sensazione di dolore «tagliente», di «bruciore», di dolore «sordo», di «freddo», di «pelle
sensibile» al lieve tocco o agli sfregamenti,
di «prurito», di dolore «profondo», di dolore
«super ficiale»). Ciascuno di questi item
comprende, nella formulazione della
domanda, anche altre parole usate per
96
descrivere quella stessa sensazione, al fine
di renderla più comprensibile. Per ogni
item si usa la scala numerica, presentata
come una linea orizzontale di numeri che
va da 0 a 10, dove 0 significa «assenza di
quel tipo di sensazione» e 10 significa «presenza di quella sensazione alla massima
intensità immaginabile». Inoltre vi sono
anche due item più generici, che, sfruttando sempre la scala numerica da 0 a 10,
valutano l’intensità e la sgradevolezza del
dolore ed un undicesimo item che considera l’andamento temporale del dolore:
costante, intermittente o continuo con
occasionali riacutizzazioni.
La Scala del Dolore Neuropatico (SDN)
(fig. 1) è stata tradotta in italiano dal Gruppo dell’U.O. Cure Palliative della Fondazione S. Maugeri nel 2000 11, 12, sottoposta a
“back translation” e approvata dagli A. per
uso clinico e di ricerca. Questo lavoro vuole
validare la scala nella traduzione italiana e
identificare le possibili applicazioni cliniche
e quindi terapeutiche. Infatti, rifacendoci
alla classificazione di Asbury e Fields e
tenendo conto che la scala di Galer analizza
proprio le caratteristiche identificate dai
due A., si è voluto valutare la possibilità che
alcuni item siano in grado di identificare l’uno o l’altro tipo di dolore.
Bisogna, infine, ricordare come per la
somministrazione del test sia sempre necessaria la presenza di un operatore addetto in
quanto la terminologia scelta e l’impostazione proposta richiedono un buon livello
di istruzione da parte dei pazienti. Tra le
domande che i pazienti hanno riconosciuto
come più difficili da comprendere, ritroviamo quella relativa al dolore «sordo» e quella
che richiede di descrivere con le proprie
parole la sensazione dolorosa avvertita (il
dolore neuropatico è un dolore molto
diverso da quelli comunemente sentiti dal
paziente). Anche l’item della discriminazione tra dolore profondo e superficiale ha talvolta richiesto un intervento di chiarimento
da parte del compilatore «cieco».
Il tempo utile al completamento del test è
comunque risultato accettabile se consideriamo che il tempo medio di compilazione
è di circa 10 minuti.
Marzo 2002
NEGRI
Scala del Dolore Neuropatico
1) Usi la scala sottostante per dire quanto è INTENSO il suo dolore. Segni con una «X» il numero che meglio descrive l’intensità del suo dolore.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nessun dolore
9
10
La massima intensità di dolore
immaginabile
2) Usi la scala sottostante per dire quanto è intenso il dolore tagliente che sente. Le parole usate per descrivere il dolore
tagliente includono le espressioni «come una lama di coltello», «come una punta», «come colpi».
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Non dolore tagliente
9
10
La sensazione più forte
di dolore tagliente
(come una lama di coltello)
3) Usi la scala sottostante per dire quanto «brucia» il suo dolore. Le parole usate per descrivere la sensazione di dolore
che brucia includono i termini «bruciante» e «come fuoco».
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nessun bruciore
9
10
La sensazione più bruciante
immaginabil
(«come fuoco»)
4) Per cortesia, usi la scala sottostante per dire quanto il suo dolore viene percepito come «sordo». Le parole usate per
descrivere la sensazione di intenso dolore sordo includono «sordo come un mal di denti».
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Nessun dolore sordo
9
10
Il dolore sordo più intenso
5) Usi la scala sottostante per dire quanto percepisce il suo dolore come «freddo». Le parole usate per descrivere la sensazione di intenso dolore freddo includono «come ghiaccio» e «gelo».
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nessuna sensazione di freddo
6)
10
La sensazione di freddo
più dolorosa
Usi la scala sottostante per dire come la sua cute é sensibile al lieve tocco o agli sfregamenti. Le parole usate per
descrivere la pelle sensibile includono «pelle ustionata dal sole - scottata» e «pelle viva».
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Non sensibile
10
La sensazione più intensa
come di «pelle viva»
7) Usi la scala sottostante per dire quanto il suo dolore è pruriginoso. Le parole usate per descrivere questo dolore includono l’espressione «come prurito», «come un morso di zanzara».
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nessun prurito
La sensazione più
pruriginosa
immaginabile
Fig. 1. — Traduzione italiana della Neuropathic Pain Scale (Scala del Dolore Neuropatico).
Vol. 68, N. 3
10
Segue figura 1
97
NEGRI
Continua figura 1
8) Quali delle espressioni meglio descrive la qualità temporale del suo dolore? Per piacere scelga una sola risposta.
( )
Sento un dolore di fondo per tutto il tempo e alcune volte occasionale riacutizzazione.
Descriva il dolore di fondo: ________________________________
Descriva il dolore riacutizzato: ______________________________
( )
Avverto un solo tipo di dolore per tutto il tempo.
Descriva questo dolore: _____________________________________
( )
Sento un solo tipo di dolore occasionalmente. Negli altri momenti non avverto dolore.
Descriva questo dolore occasionale: ___________________________
9) Ora che ci ha descritto i differenti aspetti fisici del suo dolore, le differenti sensazioni, vogliamo sapere quanto è sgradevole il suo dolore. Le parole usate per descrivere il dolore veramente sgradevole includono «deprimente», «intollerabile». Ricordi, il dolore può avere una bassa intensità, ma essere molto sgradevole e alcuni tipi di dolore possono
avere una alta intensità ma essere molto tollerabili. Con questa scala, ci dica quanto è sgradevole il suo dolore.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nessun dolore sgradevole
10
La sensazione più
sgradevole che si
possa immaginare
10) Infine, vogliamo avere una stima della gravità del dolore profondo rispetto a quello superficiale. Desideriamo che lei
valuti ciascuna sede del dolore separatamente. Siamo consapevoli che può essere difficile fare queste stime, ma
esprima la sua migliore valutazione.
QUANTO È INTENSO IL SUO DOLORE PROFONDO?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nessun dolore profondo
10
Il dolore profondo
più intenso
QUANTO È INTENSO IL SUO DOLORE SUPERFICIALE?
0
1
2
3
4
5
6
Nessun dolore superficiale
8
9
10
Il dolore superficiale
più intenso
Materiali e metodi
Seguendo il modello indicato nello studio
di Galer 6, abbiamo considerato un campione costituito da pazienti affetti da dolore
neuropatico, suddivisi in sottogruppi in
base al tipo di patologia diagnosticata.
Abbiamo considerato pazienti affetti da
neuropatia postherpetica e diabetica, CRPS
di tipo I (Complex Regional Pain Syndrome
o Distrofia Simpatico Riflessa), neuropatia
post-traumatica e la radicolopatia cronica.
Quest’ultima patologia non era stata considerata nello studio di Galer; l’abbiamo
inclusa per le sue caratteristiche peculiari,
per il tipo di dolore, non sempre neuropati-
98
7
co, legato a tale sindrome e per la frequenza con cui la si riscontra nella nostra attività
clinica.
Per includere i pazienti nel nostro campione oltre a criteri clinici e strumentali
(tab. I) si è utilizzato anche il dato clinico,
in quanto nella neuropatia diabetica vi sono
spesso quadri di neuropatia, documentati
anche da riscontri elettromiografici ed elettroneurografici, ma completamente asintomatici (poiché sappiamo i limiti di tali esami sulla valutazione del dolore e delle piccole fibre).
Il campione risultava composto di 145
pazienti (93 donne e 52 uomini) con età
media di 59,5 anni (range 18-87 anni). Ana-
Marzo 2002
lizzando il campione a seconda della patologia 51 pazienti erano affetti da radicolopatia cronica, 33 da neuropatia diabetica,
30 pazienti da neuropatia posttraumatica/iatrogena, 18 da CRPS e 13 da
neuropatia postherpetica (PHN) (campione
più esiguo per la relativa scarsa incidenza
di questa patologia).
Il test è stato somministrato a ciascuno
di loro, previo consenso informato, durante la visita ambulatoriale o durante il loro
ricovero in regime di day-hospital o in
regime di ricovero ordinario. La somministrazione del test è stata sempre effettuata
da un operatore addetto e non coinvolto
nel piano diagnostico-terapeutico (compilatore «cieco»), che chiarisse i dubbi e controllasse la corretta interpretazione degli
item proposti.
È stata effettuata una analisi descrittiva
del campione, in particolare si sono analizzate le variabili: sesso, età, tipo di patologia
al momento della selezione del campione,
valutandone la distribuzione di frequenza.
È stata inoltre effettuata la statistica
descrittiva (mediana e range) per ciascuno
degli item proposti, in relazione al tipo di
patologia.
Ripercorrendo il lavoro fatto da Galer per
la validazione preliminare della SDN, abbiamo studiato la validità predittiva e la correlazione tra gli item della scala.
In particolare per la validità predittiva
abbiamo utilizzato l’analisi della varianza ad
una via (ANOVA) per confrontare i punteggi medi ai singoli item, tra le diverse patologie, mentre la correlazione tra gli item è stata valutata attraverso la stima del coefficiente di correlazione di Pearson tra i 10 item
della SDN.
I confronti tra coppie di patologie sono
stati effettuati con Post Hoc Test, considerando la correzione di Bonferroni. Al fine di
controllare l’errore di primo tipo nei confronti multipli, il livello alpha di significatività è stato posto uguale a 0,01.
In aggiunta al lavoro di Galer abbiamo
studiato la validità di costrutto della Scala,
effettuando una analisi fattoriale con rotazione Varimax, definendo il numero di fattori in base al criterio di Kaiser (autovalori
Vol. 68, N. 3
NEGRI
TABELLA I. — Tipo di metodologia diagnostica utilizzata per la classificazione delle patologie valutate
nel nostro studio.
Tipo di patologia
Diagnosi
Neuropatia postherpetica
Neuropatia diabetica
Neuropatia post-traumatica
CRPS
Radicolopatia cronica
Valutazione clinica, teletermografia
Valutazione clinica, EMG,
ENG
Valutazione clinica, EMG,
ENG
Criteri IASP, QST, TcPO2,
scintigrafia
Valutazione clinica, TC,
EMG
maggiori dell’unità). Un item è stato considerato come appartenente ad un fattore se
il suo valore di saturazione era maggiore di
0,4. In questa valutazione non abbiamo
considerato l’item «intensità», in quanto si
tratta di una caratteristica molto aspecifica
della qualità del dolore.
La consistenza interna è stata valutata calcolando l’alpha di Chronbach globale e per
ogni fattore identificato mediante l’analisi
fattoriale.
Risultati
Per quanto riguarda l’analisi descrittiva
per ogni item del test, in relazione al tipo di
patologia (tab. II-VI) si può notare come
l’intensità del dolore sia comunemente alta
in tutte le patologie e come la neuropatia
post-traumatica/iatrogena, quella diabetica,
la radicolopatia e le CRPS abbiano in comune anche un elevato valore negli item 8
(sgradevolezza del dolore) e 9 (dolore
profondo); mentre nella neuropatia diabetica sia maggiore l’item 6 (a pelle viva).
Per lo studio della correlazione tra gli
item della scala, Galer aveva utilizzato la
correlazione di Pearson tra i singoli item,
considerando validi i valori di r>0,5. I risultati ottenuti indicavano che la maggioranza
dei coefficienti era <0,5, il che indicava una
minima sovrapposizione tra i termini
descrittivi utilizzati nella scala.
Nel nostro studio (tab. VII), considerando
sempre come validi i valori di r>0,5 come
99
NEGRI
TABELLA II. — Analisi descrittiva degli item della scala
del dolore neuropatico riportati dai pazienti affetti da neuropatia post-traumatica/iatrogena.
TABELLA V. — Analisi descrittiva degli item della scala
del dolore neuropatico riportati dai pazienti affetti da CRPS.
Item
Media
Mediana
Minimo
Massimo
Item
Media
Mediana
Minimo
Massimo
01
02
03
04
05
06
07
08
09
8,73
6,66
5,83
7,40
3,45
5,52
20,0
8,73
8,41
5,30
9
8
8
8
0
7
0
9
9
6,5
7
0
0
0
0
0
0
5
3
0
10
10
10
10
10
10
09
10
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7,78
6,56
3,78
7,11
3,61
5,50
4,83
7,89
8,17
3,33
8
7,5
3
8
1,5
7
5,5
8
8
3
2
0
0
3
0
0
0
5
4
0
10
10
09
10
10
10
10
10
10
10
10
TABELLA III. — Analisi descrittiva degli item della scala del dolore neuropatico riportati dai pazienti
affetti da neuropatia diabetica.
TABELLA VI. — Analisi descrittiva degli item della scala del dolore neuropatico riportati dai pazienti
affetti da radicolopatie.
Item
Media
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7,61
5,64
6,79
4,67
4,79
4,39
4,03
7,42
7,24
5,36
Mediana
8
7
8
7
6
5
2
8
8
7
Minimo
Massimo
Item
Media
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8,63
5,84
5,69
7,90
4,39
3,73
2,06
8,52
8,61
3,76
TABELLA IV. — Analisi descrittiva degli item della scala del dolore neuropatico riportati dai pazienti
affetti da neuropatia postherpetica.
Item
Media
Mediana
Minimo
Massimo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5,92
6,08
5,31
4,38
0,92
7,62
3,58
6,69
5,77
6,50
6
7
5
5
0
8
3,5
7
7
7
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
09
09
10
09
05
10
10
10
10
10
nello studio precedente, abbiamo trovato,
analogamente a Galer, una correlazione
significativa tra «dolore superficiale» e «sensazione di pelle viva» (r=0,59). A differenza
di Galer, abbiamo riscontrato una correlazione:
100
Mediana
9
8
7
8
3
2
0
9
9
4
Minimo
Massimo
5
0
0
0
0
0
0
4
5
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
— tra «dolore profondo» e «dolore intenso» (r=0,65 ed è risultata la correlazione più
significativa), «sordo» (r=0,56) e «sgradevole»
(r=0,59);
— tra «dolore sgradevole» e «dolore intenso» (r=0,57);
— tra «dolore sordo» e «dolore intenso»
(r=0,54).
Non sono risultate, invece, significative le
altre correlazioni, che Galer aveva sottolineato, probabilmente anche in conseguenza della scarsa casistica disponibile relativa
alla neuropatia postherpetica, che è maggiormente caratterizzata da dolore superficiale rispetto alle altre patologie.
Per quanto riguarda la validità predittiva
si è voluto valutare se gli item della scala
fossero in grado di discriminare tra patologie differenti, partendo dal presupposto che
alla base del dolore in tali patologie si trovi
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NEGRI
TABELLA VII. — Correlazione di Pearson tra i diversi item della scala utilizzata.
Item
Intenso
Tagliente
Bruciante
Sordo
Freddo
Pelle viva
Prurito
Sgradevole
Profondo
Superficiale
Intenso
Tagliente
Bruciante
Sordo
Freddo
Pelle viva
Prurito
Sgradevole
Profondo
Superficiale
—
0,316
0,129
0,541
0,113
0,036
0,079
0,574
0,653
0,015
—
0,286
0,196
0,089
0,266
0,148
0,370
0,284
0,113
—
0,083
0,227
0,331
0,081
0,225
0,158
0,346
—
-0,062
-0,152
-0,041
-0,331
-0,559
-0,006
—
0,025
0,304
0,120
0,160
0,124
—
0,145
0,259
0,147
0,587
—
-0,048
-0,021
-0,160
—
0,589
0,189
—
0,019
—
TABELLA VIII. — Validità predittiva dei diversi item della scala utilizzata.
Item
Intenso
Tagliente
Bruciante
Sordo
Freddo
Pelle viva
Prurito
Sgradevole
Profondo
Superficiale
Neurop.
post
traumat.
Neurop.
diabetica
Neurop.
post
herpetica
CRPS
Radicolopatia
cronica
p
8,73±1,05
6,66±3,93
5,83±3,88
7,40±2,95*
3,45±4,06
5,25±4,09
00.2±3,3
8,73±1,41*
8,41±1,78
5,30±3,89
7,61±1,77*
5,64±3,94
6,79±3,41
4,67±4,22
4,79±4,04
4,39±4,11
4,03±4,05
7,42±2,78
7,24±2,88
5,36±3,68
5,92±2,43*
6,08±2,87
5,31±3,59
4,38±2,99
0,92±1,89
7,62±2,79
5,38±3,63
6,69±2,21
5,77±3,47*
06,5±3,03
7,78±1,99
6,56±3,42
3,78±3,83
7,11±2,08
3,61±4,05
05,5±3,62
4,83±4,41
7,89±1,88
8,17±1,72
3,33±3,53
8,63±1,23
5,84±4,21
5,69±4,08
7,90±2,39*
4,39±4,31
3,73±4,11
2,06±3.33
8,52±1,81*
8,61±1,52
3,76±3,72
<0,001
0,824
0,123
0,140
0,045
0,019
0,014
0,007
<0,010
0,038
un meccanismo patogenetico diverso, che
si sarebbe riflesso dalle risposte ai vari item.
Sfruttando l’analisi della varianza ad una
via e ponendo p<0,01 abbiamo ottenuto i
risultati evidenziati nella tabella VIII. Da
quest’analisi si evince come la neuropatia
postherpetica abbia un’intensità del dolore
inferiore alle altre patologie, mentre la neuropatia diabetica abbia un’intensità inferiore
solo alla radicolopatia cronica; inoltre si
nota che la neuropatia post-traumatica/
iatrogena e la radicolopatia cronica danno
un dolore più sordo rispetto alla neuropatia
postherpetica e alla neuropatia diabetica e
un dolore più sgradevole rispetto alla neuropatia postherpetica. A differenza dello
studio di Galer la neuropatia postherpetica,
pur avendo una profondità del dolore inferiore rispetto alla neuropatia post-traumatica/iatrogena, alla CRPS di tipo I e alla radicolopatia cronica, non raggiunge le caratteristiche di superficialità individuate dall’autore americano (probabilmente anche per
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la scarsa casistica disponibile relativa a questa patologia, che è maggiormente caratterizzata da dolore superficiale rispetto alle
altre). Da ultimo si nota che la sensazione
di pelle viva, normalmente presente nella
neuropatia postherpetica rispetto alla radicolopatia, arriva ai limiti della significatività,
ma non vi rientra, così come la sensazione
di freddo, più frequentemente descritta dai
pazienti affetti da CRPS di tipo I e dai
pazienti diabetici, non raggiunge la significatività, pur essendovi molto vicino.
Come descritto nell’introduzione e in
materiale e metodi oltre alla validazione
della scala abbiamo anche voluto analizzare
la validità di costrutto della scala.
Dall’analisi fattoriale con rotazione Varimax è emersa una struttura a due fattori
(tab. IX), con una varianza spiegata pari al
49,6%. Sfruttando la matrice dei componenti ruotata si evidenzia come i due fattori
possano essere ben descritti dal termine
«dolore profondo o DP» (componente 1;
101
NEGRI
TABELLA IX. — Matrice di saturazione dei coefficienti
per evidenziare la correlazione dei diversi item
con il dolore profondo o il dolore superficiale.
Item
Fattore 1
Profondo (9)
Sordo (4)
Sgradevole (8)
Tagliente (2)
Superficiale (10)
Pelle viva (6)
Bruciore (3)
Prurito (7)
Freddo (5)
0,882
0,751
0,757
0,486
Fattore 2
0,807
0,736
0,621
0,445
0,352
quattro item) e da quello «dolore superficiale o DS» (componente 2; cinque item).
Anche l’item «dolore freddo», pur avendo
un valore leggermente al di sotto dello 0,4,
può essere ugualmente considerato come
appartenente al fattore 2, in quanto si avvicina molto al valore soglia.
Calcolando l’alpha di Chronbach, per
valutare la consistenza interna della scala,
sono emersi valori molto significativi: alpha
globale = 0,683, alpha per il primo fattore =
0,664 e alpha per il secondo fattore: 0,60.
Discussione e conclusioni
In questo studio si delineano due importanti risultati.
Il primo è certamente costituito dalla conferma dello studio americano di come la
Scala del Dolore Neuropatico rappresenti
sicuramente un valido strumento di aiuto
nella valutazione delle caratteristiche del
dolore dei pazienti con sindromi di dolore
cronico neuropatico.
Il secondo risultato, invece, è innovativo
e può rappresentare un ottimo spunto per
una diagnosi più corretta e una terapia più
efficace. In effetti questa scala aiuta a discriminare tra le diverse sfaccettature dell’Universo Dolore ovvero tra dolore neuropatico
propriamente detto («dolore disestesico» in
Asbury e Fields), qui identificato dagli item
che si rifanno al gruppo del DS (urente,
non familiare, ecc.), e dolore nocicettivo,
originato dalla stimolazione meccanica, chimica e termica dei nerva nervorum che
102
costituiscono l’innervazione intrinseca del
nervo (“nerve trunk pain”), identificato nel
gruppo DP (dolore sordo, ecc.). Già l’esame clinico, quindi, prescindendo dalla sindrome in cui può essere inquadrato il problema del paziente, può indicarci la via
terapeutica da percorrere, ponendo però
molta attenzione al fatto che possono essere presenti tutte e due i tipi di dolore e uno
può mascherare l’altro ma che se vi è una
neuropatia vi è sicuramente il dolore superficiale (DS) con le caratteristiche associate
identificate dall’analisi di questa scala.
Analizzando ulteriormente i dati ottenuti,
dallo studio della validità predittiva emerge
che gli item relativi al fattore dolore profondo-somatico o DP, hanno media più elevata
(anche se non sempre in maniera statisticamente significativa) nella radicolopatia e
nella neuropatia post-traumatica/iatrogena.
Queste sindromi, quindi, in cui vi è solo il
dolore profondo, sordo, sgradevole, possono considerarsi come le più rappresentative
del nerve trunk (ovviamente senza escludere una componente neuropatica). Pertanto,
la SDN si è dimostrata in grado di far emergere queste caratteristiche peculiari ed
essenziali, evidenziando il meccanismo
patogenetico del dolore profondo nocicettoriale.
Gli item relativi al fattore dolore superficiale-neuropatico o DS si sono rivelati più
elevati in media nella PHN, che pure risulta
una delle patologie più rappresentative di
questo tipo di dolore descritto da Asbury e
Fields. Tuttavia nel nostro studio non sono
emerse quelle caratteristiche di superficialità spiccata, sottolineate da Galer nel suo
lavoro. Con quest’ultimo, infatti, era emerso
come il dolore nella PHN fosse descritto
come più tagliente e pruriginoso, meno
freddo e con una sensazione di pelle viva
maggiore rispetto alle altre patologie considerate nello studio (neuropatia diabetica,
neuropatia post-traumatica, CRPS di tipo I).
Secondo Galer, questo rifletteva la differente patogenesi di questo tipo di dolore neuropatico; diversamente dalle altre patologie,
infatti, la PHN può essere associata ad un
danno neuronale diretto a carico, sia del
sistema nervoso centrale, che di quello
Marzo 2002
periferico e segue ad una forte risposta
infiammatoria acuta, che coinvolge anche la
pelle e i nervi sensitivi cutanei.
Il nostro studio non ha portato alle stesse
conclusioni, per quanto concerne la PHN, il
cui dolore è risultato meno profondo, ma
non significativamente più superficiale
rispetto alle altre patologie considerate.
Questo può dipendere sia dal fatto che il
nostro campione annoverava un numero
esiguo di pazienti con PHN (13 contro i 128
esaminati da Galer), sia dal fatto che la PHN
può presentare differenti aspetti patogenetici. In particolare, in alcune forme, in genere
precoci, prevalgono le manifestazioni allodiniche (quelle individuate da Galer) e quindi
più superficiali, in altre prevale la deafferentazione, che determina un dolore più
profondo. I pazienti, che sono stati esaminati in questo studio, presentavano una storia
di PHN di vecchia data e, pertanto, in essi il
dolore superficiale era meno spiccato, mentre era evidente un dolore più profondo.
Non è infatti il fattore eziologico, in base
al quale vengono normalmente classificate
le patologie, che ci può dire quale sarà il
tipo di dolore avvertito dal paziente, ma il
meccanismo patogenetico del dolore che si
innesca a livello periferico e midollare e che
può essere estremamente diverso da persona a persona. È per questo che un medesimo trattamento effettuato su pazienti affetti
dalla stessa patologia può sortire effetti
totalmente differenti; se invece di impostare
un Syndrome based treatment, si è in grado
di impostare un Simptoms and Mechanisms
based treatment, le probabilità di ottenere
un successo terapeutico sono maggiori.
La scala del dolore neuropatico è una
guida in questo senso, aiutandoci a distinguere non solo un dolore profondo, eminentemente somatico, da uno superficiale,
tipicamente neuropatico-disestesico, ma
nell’ambito dello stesso dolore neuropaticodisestesico, sottolinea anche la maggiore o
minore superficialità del dolore che si può
riscontrare e che è indicativa di un diverso
meccanismo alla base (prevalentemente
periferico o prevalentemente centrale).
Questi risultati sono estremamente promettenti, tuttavia, un’importante osservazio-
Vol. 68, N. 3
NEGRI
ne, che è giusto fare, riguarda la composizione dei campioni nei due studi relativi alla
SDN: Galer ha effettuato uno studio su 288
pazienti, di cui 128 affetti da neuropatia
postherpetica, 69 affetti da neuropatia posttraumatica/iatrogena, 67 affetti da CRPS di
tipo I e 24 affetti da neuropatia diabetica
dolorosa. È evidente come il gruppo delle
PHN fosse nettamente predominante dal
punto di vista numerico, rispetto agli altri. La
numerosità del nostro campione è inferiore,
avendo a disposizione 145 pazienti, di cui
solamente 13 affetti da PHN, mentre il gruppo più consistente (51 pazienti) è costituito
da soggetti affetti da radicolopatia cronica,
una patologia non considerata dallo studio
precedente. Raggiungendo in futuro, come
ci prefiggiamo di fare, una numerosità maggiore ed una più omogenea distribuzione
dei pazienti nei vari gruppi, ci poniamo
come obiettivo una verifica della consistenza dei risultati ottenuti col presente studio.
Concludendo possiamo affermare che il
nostro studio, pur prendendo spunto da
quello di Galer, ha avuto sviluppi diversi,
che hanno svelato le potenzialità della SDN.
In tutto questo ha svolto sicuramente un
ruolo determinante l’introduzione nello studio della radicolopatia cronica, che è stata
essenziale per evidenziare le caratteristiche
del dolore neurogeno individuabili come
«dolore profondo-nocicettoriale», da porre
in contrapposizione con quelle di «dolore
superficiale-neuropatico». Il dolore avvertito
come profondo è generalmente da interpretarsi come somatico a meno che non vi siano segni di grave denervazione. In quest’ultimo caso all’origine del dolore, definibile
come «dolore profondo da deafferentazione» vi è l’isolamento neuronale centrale.
Oggi quando è coinvolto un nervo o una
radice spinale è abitudine parlare di dolore
neuropatico senza aver considerato gli altri
tipi di dolore. La SDN ci aiuta ad escludere
la componente nocicettiva (ovviamente in
assenza di segni neurologici negativi),
lasciando il campo al vero dolore neuropatico.
Pertanto tale scala deve entrare a tutti gli
effetti a far parte degli strumenti valutativi
essenziali nel percorso diagnostico-terapeu-
103
NEGRI
tico del dolore neuropatico, aiutando il
paziente a descrivere le sue sensazioni sgradevoli e il medico a capirle e ad alleviarle.
Riassunto
Obiettivo. La “Neuropathic Pain Scale” ha il sicuro merito di essere il primo strumento specifico per
la misura e l’analisi del dolore neuropatico, dolore
altrimenti assai difficile da descrivere da parte del
paziente per le caratteristiche poco familiari di questa patologia. Con questo studio abbiamo voluto
capire se tale scala può anche orientarci sui meccanismi patogenetici alla base del dolore che dobbiamo trattare.
Metodi. Abbiamo somministrato la scala italiana a
145 pazienti (età media 59,5 anni) con dolore neuropatico a causa di radicolopatia cronica, neuropatia diabetica, neuropatia post-traumatica, Complex
Regional Pain Syndrome o neuropatia post-herpetica. Ripetendo quanto effettuato da Galer, abbiamo
studiato la validità predittiva e la correlazione tra gli
item della scala; inoltre abbiamo studiato la validità
di costrutto della scala.
Risultati. L’intensità del dolore è apparsa elevata
in tutti i gruppi diagnostici con la prevalenza di
alcuni item a seconda delle patologie considerate.
In particolare si è notata l’associazione di un gruppo di item con il «dolore profondo» e un gruppo con
il «dolore superficiale».
Conclusioni. I risultati hanno confermato la validità statistica della scala anche nella forma italiana,
ma hanno anche evidenziato come questa scala sia
estremamente utile per distinguere tra il dolore
superficiale, tipico del dolore neuropatico e quello
profondo più tipico del dolore somatico.
Parole chiave: Scala del dolore neuropatico - Dolore neuropatico, eziologia - Dolore neuropatico, diagnosi - Dolore neuropatico, terapia.
104
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Marzo 2002

Validazione della «Scala del Dolore Neuropatico

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