venezia servizio di medicina dello sport richiesta di visita medico

VENEZIA
SERVIZIO DI MEDICINA DELLO SPORT
RICHIESTA DI VISITA MEDICO SPORTIVA PER
L’IDONEITA’ ALLA PRATICA AGONISTICA
(D.M. Sanità 18.2.1982)
Data _______________________
Regione _______________________________________________________________________
La Società Sportiva ______________________________________________________________
Affiliata alla _____________________________________________________________________
FEDERAZIONE SPORTIVA NAZIONALE
Ente di promozione sportiva riconosciuto dal CONI chiede
Per il proprio atleta _______________________________________________________________
Nato/a a _______________________________ il ______________________________________
Residente in _____________________ Via ____________________________n° _____________
Una visita sportiva per l’idoneità alla pratica agonistica delle sport __________________________
______________________________________________________________________________
Prima affiliazione
rinnovo
IL PRESIDENTE