Modulo di Richiesta Atti

AL COMANDO DI POLIZIA LOCALE
COMUNE DI GAETA
Via E. Filiberto, 2
04024 GAETA (LT)
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________ nato a _____________________ ( )
il ___________________e residente a ______________________________ ( ) in via/piazza ___________________
_____________________n°____________ tel. /fax______________________________________________________
in qualità di:
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□
□
Diretto interessato: (  Conducente -  Proprietario -  Passeggero -  Pedone -  Genitore del minore)
Legale di fiducia (allegare delega) del sig. __________________________________________________________
Perito assicurativo della compagnia _______________________________________________________________
Legale rappresentante (allegare documento) ________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 76 del D.P.R. 445 del
28/12/2000;
Ai sensi della Legge n.° 241/1990 e del D.P.R. 184/2006;
CHIEDE DI ESERCITARE IL DIRITTO DI ACCESSO AGLI ATTI
 □ presa visione
 □ l’estrazione di copia
dei seguenti documenti:
□ Verbale rilievo sinistro stradale (con rilievi fotografici e planimetrici) verificatosi il ______________________
nel quale sono rimasti coinvolti i veicoli tg: ________________________ - _____________________________
□ Verbale di constatazione del _________________________________________________________________
□ Verbale di accertamento - attività di P.G. del ___________________________________________________
□ Verbale di accertamento - attività di P.Amm.va del______________________________________________
□ Relazione di servizio del _____________________________________________________________
□ Verbale di violazione al C.d.S. n.° _______________ del ______________________________________
□ Verbale di violazione illeciti Amm.vi n.° _______________ del _________________________________
□ Fotogramma della violazione al C.d.S. n.° _______________ del ________________________________
□ Altro ___________________________________________________________________________
(indicare gli elementi identificativi)
Per la seguente motivazione: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Si allega:
□ Attestazione dell’avvenuto pagamento di € ______________ per i diritti di istruttoria e fotoriproduzione su
c/c n.°12619045 intestato a COMUNE di GAETA – Servizio di tesoreria - indicando nella causale “recupero
spese di riproduzione copie”; (Delibera Consiglio Comunale del 17/02/2016 n.° 13).
□ Attestazione dell’avvenuto bonifico bancario di € ______________ per i diritti di istruttoria e
fotoriproduzione, sul conto corrente acceso le cui coordinate bancarie sono:
codice IBAN IT39F0103073990000001422621 intestato a Comune di Gaeta - indicando nella causale
“recupero spese di riproduzione copie”; (Delibera Consiglio Comunale del 17/02/2016 n.° 13).
Si allega:
□
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□
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Nulla osta dell’A. G.
Copia documento di riconoscimento
Delega
N.° 2 marca da bollo € 16,00 (per copie conforme)
Mediante:
□ Consegna al richiedente (mani proprie);
□ Trasmissione mezzo servizio postale al seguente indirizzo:
____________________________________________________________________________________________
□ Trasmissione mezzo posta elettronica e/o certificata, al seguente indirizzo:
____________________________________________________________________________________________
Gaeta lì, _____________________
Firma del richiedente
_____________________________________
Gli atti sono stati consegnati il _____________ alle ore ____________ a ___________________ che firma per
ricevuta.
IL RICEVENTE
ISTRUTTORE DI P.L.
________________________________
_______________________________________
Estratto della Delibera di Consiglio Comunale n.° 13 del 17/02/2016
VOCI IN DETTAGLIO
Sola visione di atti e documenti amministrativi su supporto informatico
Rilascio di copia di rapporto d’incidente stradale
COSTO
gratuita
€ 25,00
Rilascio rapporto completo di servizio, accertamenti vari di Polizia Giudiziaria /Polizia Amministrativa
€ 20,00
Verbali C.d.S. (stampa dal programma )
€ 1,00
Fotogramma del verbale di violazione dei limiti di velocità b/n
€ 1,50
Fotogramma del verbale di violazione dei limiti di velocità a colori
€ 2,00
RIMBORSO SPESE SPEDIZIONE
Rimborso spese postali per invio materiale a mezzo raccomandata (verranno automaticamente aggiornate, senza ricorrere ad ulteriori
provvedimenti, in caso di variazioni delle tariffe postali)
COSTO
€ 5,20
Diritti di ricerca per documenti non disponibili su dispositivi elettronici (ante 2006)
€ 4,00
Rimborso spese per l’invio materiale a mezzo fax (fino a n°5 pagine)
Rimborso spese per l’invio materiale a mezzo fax (oltre n°5 pagine)
Spese di invio materiale via mail o brevi mani
€ 2,00
€ 10,00
Gratuito