Caso singolo di schizoencefalia associata a sintomi psichiatrici

Caso clinico
Caso singolo di schizoencefalia associata a sintomi psichiatrici:
studio di follow-up a 5 mesi dopo trattamento con
Olanzapina e Citalopram
Schizencephaly associated with psychosis: a clinical case of treatment
with Olanzapina and Citalopram
MARIA LAURA MANESCHI, SAMANTHA FIORENTINI, FEDERICA BONIFAZI, MASSIMO BIONDI
III Clinica Psichiatrica, Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, Università di Roma, La Sapienza
RIASSUNTO. Introduzione. La schizoencefalia è una rara anomalia a carico del neurosviluppo del Sistema Nervoso Centrale (SNC), caratterizzata da un’errata migrazione neuronale accompagnata da deficit mentale di vario grado, epilessia, alterazioni motorie con emiparesi dell’emisoma interessato, alterazioni della sfera psichica clinicamente silente nel periodo
neonatale. Studi recenti propongono l’ipotesi di un fattore genetico alla base dell’anomalia dello sviluppo encefalico, evidenziabile in alcuni soggetti affetti da tale alterazione. Il Caso. Viene presentato un caso clinico, osservato presso l’ambulatorio
della III Clinica Psichiatrica del Policlinico Umberto I, Università di Roma, La Sapienza, corredato da forte componente sintomatologica a carattere psichiatrico, resistente a precedenti trattamenti farmacologici. Discussione. L’analisi del caso ha
evidenziato la stretta correlazione esistente tra tale anomalia e la sintomatologia neurologica e soprattutto psichiatrica. L’orientamento della terapia farmacologica verso l’utilizzo di un antipsicotico, a dosi moderate, con l’associazione di un antidepressivo, hanno mostrato un significativo miglioramento della sintomatologia psichiatrica. Conclusioni. L’attento esame del
caso evidenzia l’importanza degli studi orientati verso l’inquadramento delle ipotetiche associazioni tra le alterazioni del neurosviluppo del SNC e le patologie psichiatriche.
PAROLE CHIAVE. schizoencefalia, anomalie encefaliche, psicosi.
SUMMARY. Introduction. Schizencephaly is a rare disorder of brain developmental. It consists of a canal, surronded by cerebral cortex, that allows communication the subarachnoid space and the ventricles, unilateral or bilateral. It is often accompanied by mental retardation, hemiparesis and psychotic symptoms. Clinical case. We present a clinical case, observed in the
III Psichiatry Clinic of the University of Rome “La Sapienza”, with psychotic symptoms and unilateral schizencephaly.
Discussion. The case show the relationship between schizoencephaly, neuronal deficits and psychiatric symptoms. The treatment with moderate dose of olanzapine and citalopram showed reduce psychotic simptoms. Conclusions. The possible association between Central Nervous System malformation and psychiatry disorder in the case presented may provide an example of a neurodevelopmental abnormality and possible association with psychiatry disorder.
KEY WORDS. schizencephaly, brain desease, psychosis
INTRODUZIONE
La schizoencefalia è una rara anomalia congenita,
originariamente descritta da Wilmarth (1887) (1) e
successivamente da Yakolev e Wadsworth (1944) (2) a
carico del neurosviluppo dell’encefalo, caratterizzata
da un’errata migrazione neuronale nel terzo-quarto
trimestre di gestazione, accompagnata da deficit mentale di vario grado, epilessia, alterazioni motorie con
emiparesi dell’emisoma interessato, alterazioni della
sfera psichica; quest’ultime sono a tutt’oggi discusse.
Può associarsi a malformazioni a carico del Sistema
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Caso singolo di schizoencefalia associata a sintomi psichiatrici
Nervoso Centrale (SNC), quali: la sindrome di Morsier, che consisterebbe nell’atrofia del nervo ottico corredata da alterazioni endocrine.
La schizoencefalia è clinicamente silente nel periodo neonatale, anche se in taluni casi può manifestarsi
con una sintomatologia prevalentemente paretica a carico dell’emisoma corrispondente alla localizzazione
della lesione; con carattere di penetranza sia sporadica, che eredo-familiare.
Si caratterizza per la formazione mono-bilaterale di
un canale, trait d’union tra gli spazi subaracnoidei ed i
ventricoli laterali, con carattere alle neuroimaging di
ipointensità.
Sono state osservate due tipologie di rappresentazione della patologia:
* il tipo I è rappresentato da un canale a margini chiusi;
* il tipo II è rappresentato da un ampio canale a margini aperti accompagnato da idrocefalo.
In entrambe, i margini della lesione presentano anomalie morfologiche della corteccia con frequente reperto di eterotipia neuronale, e possono essere adiacenti oppure distanti tra loro.
L’eziopatogenesi vede implicate le complicanze
ostetriche, un’alterata vascolarizzazione encefalica, l’azione di agenti virali quale il citomegalovirus (CMV)
ed alterazioni genetiche.
Le alterazioni neurologiche tipiche sono rappresentate da: eterotipia neuronale, microgiria, alterazioni
della struttura della corteccia cerebrale con frequente
localizzazione nella regione rolandica e silviana.
Si conoscono anche “forme fruste” di tale sindrome,
rappresentate da assenza del setto pellucido, porencefalia bilaterale, polimicrogiria ed eterotipia ascrivibili
a processi encefaloclastici, imputabili ad eziologia varia (3).
La diagnosi può essere effettuata tramite l’utilizzo
di metodiche di neuroimaging quali Tomografia Computerizzata (TC) e Risonanza Magnetica (RM).
Chamberlein et al. hanno utilizzato metodiche di
TC, RM ed indagini ultrasonografiche (US) per lo studio delle forme fruste e, più specificatamente, per l’individuazione delle alterazioni pertinenti le regioni perisilviane, i nuclei della base e del talamo, la riduzione
del volume encefalico, l’allargamento dei ventricoli e
l’assenza del setto pellucido; hanno, inoltre, evidenziato fenomeni di calcificazione accompagnati ad anomalie morfologiche delle circonvoluzioni e delle scissure
encefaliche, a prevalente localizzazione perisilviana.
Caratteristica importante era il riscontro di assenza
delle strutture vascolari in suddetta regione (4).
Suchet (1994) ha adottato la tecnica di eco-color
Doppler per operare una diagnosi prenatale di patolo-
gia, partendo dall’ipotesi di un’occlusione vascolare
quale primum movens dall’anomalia neuroevolutiva;
ha riscontrato un’alterata pervietà a carico dell’arteria
cerebrale media in gestanti che avevano assunto cocaina durante il primo trimestre di gravidanza, sostanza in
grado di indurre vasospasmo arterioso (5).
A conferma dell’ipotesi in merito alla natura vascolare di tale malformazione Landrieu P. et al. (6) e
Humbertclaude V et al. (7) hanno operato un’attenta
analisi tramite l’utilizzo di TC, individuando anomalie
della vascolarizzazione talvolta associate a presenza di
ematomi nella compagine della lesione anatomica.
Viene ad essere rafforzata l’ipotesi di un’insorgenza
precoce della lesione precedente all’arresto della migrazione neuronale, non più tardi della XX settimana
di gestazione, in conseguenza di un processo malacico
destruente localizzato nello spessore del mantello cerebrale, che si renderebbe noto attraverso i processi di
eterotipia subependimale in aree distanti dai frammenti di microgiria.
CASO CLINICO
La paziente di 39 anni giunge all’osservazione della
nostra struttura, Ambulatorio della III Clinica Psichiatrica del Policlinico Umberto I, per una sintomatologia caratterizzata prevalentemente da manifestazioni di aggressività verbale e di ostilità nei confronti dei familiari,
difficoltà nei rapporti interpersonali con ritiro sociale,
umore orientato in senso talvolta francamente depressivo talaltra disforico, disinibizione del comportamento
sessuale e deliri di riferimento.
Tale sintomatologia ci ha indotto a formulare la diagnosi, riferibile al DSM-IV, di Disturbo di Personalità
NAS e di Disturbo Psicotico NAS in Asse I.
L’esordio della sintomatologia pertinente l’ambito
neurologico si sarebbe manifestata all’età di circa 3 anni,
costituita da crisi comiziali della durata di qualche secondo, a frequenza variabile. La manifestazione clinica, secondo il referto dei neurologi sarebbe stata caratterizzata da: “una iniziale sensazione di malessere a partenza toracica che si sarebbe irradiata alla gola fino a bloccare il
respiro, accompagnata da cardiopalmo, associata a sensazione di paura, seguita da modificazione posturale dell’arto superiore sn e/o dx, chiusura a pugno della mano,
sporadica deviazione del capo e della rima a sn.” In seguito a sollecitazioni da parte del medico la paziente rispondeva in maniera congrua.
All’ElettroEncefaloGrafia (EEG) si evidenziavano alterazioni del tracciato di tipo epilettogeno rappresentato
da complessi punte-onda, da punte singole e da un’attività
lenta theta-delta sulle regioni fronto-centro-temporali.
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La paziente sarebbe stata nuovamente sottoposta, in
tempi recenti, ad indagine neurologica tramite utilizzo di
RM, con tecnica di acquisizione delle immagini Spinecho e IR, ad immagini T1, densità protonica a T2 dipendenti, secondo piani assiali, sagittali e coronali. Tale analisi avrebbe evidenziato, nelle sequenze IR a carico dell’emisfero cerebrale destro al confine fronto-parietale,
una sottile immagine ipointensa a decorso obliquo dal
corno frontale del ventricolo laterale verso il tavolato interno della teca cranica, delimitata da sostanza grigia
anormale con aspetti di polimicrogiria, con evidente appiattimento, in tale sede, della corteccia cerebrale e mancanza di solchi regolarmente profondi. L’emisfero ds mostra una riduzione in toto delle sue dimensioni rispetto al
controlaterale, con lieve aumento di ampiezza del corrispondente ventricolo laterale.
La diagnosi dei colleghi neuroradiologi è di schizoencefalia a bordi fusi o di primo tipo.
La paziente è stata sottoposta ad esame neuropsicologico per la determinazione del deterioramento mentale,
il suo livello intellettivo ed eventuali deficit della sfera
cognitiva. Assente bilateralmente il riflesso pollice-palmo-mentoniero.
In base ai differenti test, indaganti la componente verbale, sono emersi deficit della sfera mnesica, con principale alterazione a carico della memoria a breve termine
(test delle 15 Parole di Rey e Digit Span); test pertinenti
la sfera visuo-spaziale hanno mostrato una scarsa prestazione al test di Corsi; buona la memoria a lungo termine.
Il deterioramento mentale ed il livello intellettivo sono stati esaminati tramite la somministrazione della Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS); è emerso un deficit di comprensione con conseguente rallentamento psicomotorio nell’esecuzione di compiti che le venivano assegnati, deficit mnesici, ed un indice di deterioramento
mentale corrispondente a 4,16%. Le prestazioni fornite
ai subtest della WAIS hanno dato i seguenti punteggi globali: Punteggio verbale QI = 70, Punteggio non verbale QI
= 82, Punteggio Totale QI = 74.
Le prove comprendenti le Matrici Progressive di Raven ed il test delle Analogie Concettuali, volte ad indagare la capacità di elaborazione non dipendenti da nozioni
precedentemente apprese, con implicazione delle capacità logiche astratte, di pianificazione senza un esplicito
uso del linguaggio, sono lievemente al disotto della norma; non è in grado di comprendere e di eseguire un compito di ragionamento logico verbale. Alterato il test di
Fluidità Verbale (17 vs 22), che indaga la capacità di generare una lista di parole in base ad un criterio astratto,
ed il test di Induzione Regole Temporali (7 vs 15), che valuta l’abilità di un individuo a selezionare e ad eseguire
un programma cognitivo che richiede strategie di programmazione.
La paziente, inoltre, è stata indagata, attraverso quanto emerso dal suo colloquio clinico, tramite la Hamilton
Psychiatric Rating Scale for Depression onde meglio
valutare la componente depressiva, con un punteggio totale di 10.
Analogamente è stata utilizzata la Hamilton Psychiatric Rating Scale for Anxiety, con un punteggio totale di 7.
Al termine dell’esame neuropsicologico i colleghi
neurologi hanno evidenziato una compromissione delle
funzioni cognitive subordinate all’attività dei lobi frontali ed un livello intellettivo ai limiti inferiori della norma.
Per quanto concerne, invece, la sintomatologia psichiatrica, questa ha manifestato, periodicamente, modificazioni sulla base delle variazioni della terapia farmacologica, che è consistita nella somministrazione di citalopram ed olanzapina; mentre parallelamente la paziente
assumeva terapia neurologica a base di carbamazepina,
alprazolam, levetiracetam. Infatti, con l’aumento, dopo 4
mesi da 2,5 mg a 5 mg di Olanzapina la paziente ha manifestato un miglioramento nella dimensione della rabbia-aggressività, minore l’ideazione di riferimento; e da
10 mg, dopo 2 mesi di trattamento, a 20 mg di citalopram,
ha presentato un netto miglioramento del tono dell’umore ed una riduzione di frequenza degli episodi disforici. Al termine dei 5 mesi, in cui la paziente è stata sotto la
nostra osservazione, la sintomatologia è risultata globalmente ridotta con diminuzione della frequenza degli episodi di aggressività, innalzamento del tono dell’umore e
lieve riduzione dei deliri di riferimento.
L’evidente miglioramento ha posto la paziente in una
condizione di maggiore disponibilità, tale da farle accettare il suo inserimento in un programma di riabilitazione
presso una comunità terapeutica, dove attualmente si trova, a distanza di poco più di 5 mesi dal nostro incontro.
Da menzionare, inoltre, che precedentemente all’arrivo presso la nostra Struttura la paziente ha eseguito accertamenti di ambito endocrinologico, per la comparsa di
amenorrea ed iperprolattinemia, probabilmente da ricondursi a cause di ordine iatrogeno. È stata valutata la
normale morfologia della ghiandola ipofisaria, tramite
RM con somministrazione di mezzo di contrasto; unico
dato riscontrato di alterazione è una lieve iperplasia della ghiandola. Successivamente a tali indagini è stato introdotto in terapia il ciproterone acetato, per tentare di
attenuare i tratti di comportamento disinibito della paziente che risultano, attualmente, meglio controllati in seguito ad assunzione della terapia psichiatrica.
Ulteriore indagine di ambito endocrinologico è un’ecografia tiroidea con tecnica di color doppler, che avrebbe mostrato un’iperplasia della ghiandolare ad ecostruttura disomogenea per la presenza di due formazioni nodulari, a sede nel terzo medio del lobo sn, di natura calcifica, ed in sede paraistmica dx, solida ipoecogena con
ricca componente vascolare sia intra- che perilesionale
ad alta portata.
Per quanto concerne la amenorrea, la paziente, nel
nostro ultimo colloquio, ci ha riferito la ricomparsa dei
cicli mestruali, accompagnata da una riduzione della
iperprolattinemia.
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DISCUSSIONE
La schizoencefalia comprende un gruppo di patologie inerenti anomalie di migrazione neuronale, inclusa
la pachigiria, la polimicrogiria e l’eterotipia neuronale,
in seguito ad eventi avversi nei primi mesi di gestazione fino alla 24ª settimana.
La patogenesi non è ancora del tutto conosciuta. Sono stati ipotizzati alcuni fattori che interverrebbero
nella 7ª settimana di gestazione, quali l’infezione del
CMV e l’abuso di sostanze, con alterazione della genesi dei neuroblasti a partenza dalla matrice germinale.
Successivamente, nella 8ª settimana di gestazione, le
cellule primitive iniziano a migrare con un orientamento radiale alle cellule gliali fino alla regione della
corteccia cerebrale. Pertanto, un danno a carico dei vasi arteriosi centripeti e centrifughi comporta, in tale
periodo, un’ipossia ed un infarcimento emorragico con
arresto della migrazione dei neuroblasti.
Altre anomalie riscontrate nella schizoencefalia
comprendono la displasia del setto pellucido, nel 7090% dei casi, e la displasia del nervo ottico, approssimativamente nel 30-50% dei casi (8).
L’ipotesi di un fattore genetico alla base dell’anomalia dello sviluppo encefalico, evidenziato in alcuni
soggetti, ha identificato, recentemente, una mutazione
a carico del gene EMCX2, riscontrato in 3 pazienti affetti da schizoencefalia di tipo 2 (9). Il caso del presente studio non mostra displasia del setto pellucido né
del nervo ottico, tuttavia era presente una sintomatologia psichiatrica, rappresentata da manifestazioni di
aggressività verbale e di ostilità nei confronti dei familiari, tono dell’umore disforico, difficoltà nei rapporti
interpersonali con ritiro sociale, umore orientato in
senso talvolta francamente depressivo talaltra disforico, disinibizione del comportamento sessuale e deliri
di riferimento, con una diagnosi riferibile al DSM-IV
di: Asse I, Disturbo Psicotico; Asse II, Disturbo di Personalità; Asse III, Schizoencefalia Congenita Farmaco
resistente, Asse V, VGF = 45.
La lunga storia medica della paziente, soprattutto,
per la componente neurologica, a precoce comparsa,
ha evidenziato il basso peso attribuito alla componente psicologica, peraltro già presente in epoca infantile
e manifestata attraverso atteggiamenti di iperattività
ed insofferenza alle regole imposte dalla famiglia, con
scoppi di aggressività nei confronti dei componenti il
nucleo familiare e le amicizie scolastiche.
Il trattamento terapeutico attuato presso la nostra
struttura ha modificato la componente psicotica con
diminuzione della componente disforica, riferita dalla
paziente quale maggiore causa di sofferenza quotidiana. Anche la quota di aggressività, che richiede un ul-
teriore aggiustamento futuro della terapia farmacologica, ha mostrato una notevole riduzione, soprattutto
manifestatasi nella maggiore tolleranza nell’intrattenimento delle relazioni sociali con persone sia appartenenti al nucleo familiare sia esterne ad esso.
In letteratura, peraltro, non emergono grossi dati in
merito al trattamento farmacologico da poter attuare
in pazienti con tale patologia; viene dato maggior risalto alla componente sintomatica neurologica di tipo
comiziale ed al trattamento ad essa correlato.
I farmaci pertinenti l’ambito psichiatrico più spesso
menzionati quali trattamento della sintomatologia psichiatrica sono: aloperidolo, olanzapina, flufenazina,
perfenazina, nortriptilina, sertralina, clomipramina, carbamazepina e benzodiazepine; tuttavia, da questi studi
non emergono miglioramenti in merito alla sintomatologia propriamente psicotica, rispetto alla sintomatologia depressiva (10).
Alla base della complessa sintomatologia, sia neurologica sia psichiatrica, opererebbe un ipotetico
meccanismo di distruzione delle connessioni intracorticali, spesse volte indagate quali aspetti della patologia schizofrenica. La teoria dell’alterazione del neurosviluppo nella schizofrenia è ampiamente dibattuta
(11,12).
Il deficit a carico dei meccanismi focali di attivazione della corteccia encefalica, definito anche come
ipofocalità, è indagato, soprattutto, quale base di innesto per una futura manifestazione della schizofrenia.
La possibile associazione tra psicosi e schizoencefalia, del caso clinico riportato, è un esempio dell’anomalia del neurosviluppo con manifestazioni psicotiche
spesso a lungo tempo.
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