Il fibroscopio per intubazione di Bonfils

USSL 7 - OSPEDALE S. MARIA dei BATTUTI – CONEGLIANO
AGGIORNAMENTO ECM 2006 – U. O. DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE (Direttore Dr. C. Possamai)
Il fibroscopio per intubazione di Bonfils
U. Corbanese
Conegliano, Maggio-Giugno 2006
Aggiornamenti ECM 2006 dell’U.O. di Anestesia e Rianimazione di Conegliano
Introduzione
Introdotto nella pratica ORL negli anni ’80 dall’otoiatra bernese P. Bonfils, lo strumento ha iniziato ad essere commercializzato negli anni ’90 dalla Karl Storz. L’ideatore dello strumento non ha peraltro pubblicato i risultati del suo utilizzo, e complessivamente gli studi che riguardano quest’endoscopio sono poco numerosi (vedi la sezione bibliografia).
Descrizione
Il fibroscopio per intubazione di Bonfils è un endoscopio rigido retto con l’estremità distale curvata (40°) a mazza da
hockey (fig. 1).
Figura 1. Fibroscopio di Bonfils.
All’estremità prossimale (fig.2) si trova l’oculare, con la ghiera di messa a fuoco, che è collegato con uno snodo al corpo dello strumento. Lo snodo permette di piegare l’oculare per favorirne l’uso in assenza di telecamera. Subito distalmente allo snodo si trova l’attacco a vite per la fonte luminosa, e più avanti ancora, a 90° rispetto a questo, vi è l’attacco
luer lock femmina del canale dell’endoscopio che giunge fino alla sua estremità distale (utilizzabile per spruzzare anestetico locale sulle corde vocali).
Figura 2. Estremità prossimale.
Lo stelo dello strumento è lungo 40 cm (di cui 39 utili), con un Æ esterno di 5 mm. Sullo stelo dello strumento scorre un
collare che permette di trattenere in posizione il tubo: il collare è munito prossimalmente di una ghiera che consente di
fermarlo nella posizione desiderata. Sul collare è inoltre presente un connettore luer lock femmina che, a tubo tracheale
in posizione, comunica col lume del tubo permettendo la somministrazione di un flusso di O2.
Preparazione all’intubazione
Se disponibile mettere un prodotto anti-appannante all’estremità distale dello strumento. Si monta il tubo tracheale (con
un Æ interno minimo consigliato di 6.5 mm) sull’endoscopio, lubrificando l’interno del tubo con uno spray al silicone, o
Il fibroscopio di Bonfils (v. 2) – U. Corbanese
-2-
Aggiornamenti ECM 2006 dell’U.O. di Anestesia e Rianimazione di Conegliano
l’endoscopio stesso con un gel, soprattutto quando si usano tubi sottili. La punta del tubo deve sporgere di circa 0.5-1
cm al davanti dell’estremità del fibroscopio (fig. 3).
Figura 3. Posizione corretta della punta dell'endoscopio.
Si apre quindi la ghiera di fissaggio del collare ferma-tubo, e si fissa il tubo al collare in modo che la sua estremità si
trovi nella posizione appropriata (fig. 3), a questo punto la ghiera di fissaggio va stretta in modo che il collare non possa
più scorrere sul fibroscopio. È bene inoltre verificare che il tubo si sganci senza difficoltà dal collare di fissaggio.
L’estremità distale del tubo va anch’essa lubrificata con gel e la cuffia testata e sgonfiata completamente.
Si collega quindi la fonte luminosa allo strumento: se non si usa l’unità video compatta della Storz (Medi Pack) può essere utilizzata la piccola fonte portatile a batteria, oppure una qualsiasi fonte luce Storz munita di cavo (presente in molte sale operatorie). Una volta accesa la luce si può procedere all’intubazione (prossima sezione).
Figura 4. Unità video compatta Medi Pack
Il fibroscopio di Bonfils (v. 2) – U. Corbanese
-3-
Aggiornamenti ECM 2006 dell’U.O. di Anestesia e Rianimazione di Conegliano
Se si utilizza il Medi Pack (scelta consigliata), dopo averlo collegato a rete, si connette il cavo a fibra ottica alla fonte
luce introducendone l’estremità a baionetta nell’apposita sede (fig. 4) finché, con un piccolo scatto, questa non si fissa
saldamente. L’altra estremità andrà invece avvitata alla connessione sul fibroscopio (fig. 5 sin).
Quindi si toglie la protezione dal connettore del cavo della telecamera e lo si introduce nell’apposita sede fino a bloccaggio (fig. 4). Il connettore è sagomato in modo che possa entrare nella sua sede sul frontale del Medi Pack solo in un
modo (fig. 5 dx) (anche la sua protezione è sagomata allo stesso modo).
Figura 5. Fibroscopio connesso a fonte luce (sin); Connettore sagomato del cavo della telecamera (dx)
Si toglie poi la protezione dalla telecamera aprendo, con un movimento rotatorio in senso orario, il meccanismo di ancoraggio (fig 6).
Figura 6. Telecamera agganciata al fibroscopio
Si ancora quindi la telecamera all’oculare aprendo la ghiera, introducendo l’oculare nella sua sede, e quindi chiudendo
attivamente la ghiera di ancoraggio della telecamera, imprimendole una rotazione in senso antiorario fino a bloccarla.
Il fibroscopio di Bonfils (v. 2) – U. Corbanese
-4-
Aggiornamenti ECM 2006 dell’U.O. di Anestesia e Rianimazione di Conegliano
La parte superiore della telecamera (quella con i tasti 1 e 2) deve trovarsi dallo stesso lato della tacca di riferimento della messa a fuoco del fibroscopio (fig. 6), di modo che l’alto del fibroscopio corrisponda all’alto della telecamera.
Si procede all’accensione dell’unità video, agendo sull’interruttore a sinistra del frontale e portandolo sul primo scatto
(fig. 4). L’unità video si accende, esegue alcuni test interni, e dopo alcuni secondi sullo schermo appariranno alcuni
messaggi. Infine nella metà inferiore dello schermo apparirà il seguente testo:
|< < NUOVO FINE > >|
L’apparecchio a quel punto si ferma e rimane in attesa di comando: è sufficiente premere il tasto ¿ (invio o enter) della
tastiera per procedere.
Agendo sempre sull’interruttore a sinistra, lo si porta in posizione II, accendendo la fonte luminosa, si attendono alcuni
secondi finché la luce si stabilizza, quindi si esegue il bilanciamento del bianco. Dopo aver posto un oggetto bianco davanti all’endoscopio si da il comando di bilanciamento in una delle seguenti modalità: 1. premendo per un attimo il tasto del bianco (il secondo da sinistra) sul frontale del Medi Pack (fig. 4); 2. premendo per qualche secondo il tasto n° 1
della telecamera (fig. 6). Sul video comparirà un messaggio indicante che è in corso il bilanciamento, e, se non ci saranno stati problemi od errori, dopo pochi secondi comparirà, dopo un lampeggio del video, il messaggio di OK.
A questo punto l’apparecchio è pronto, tuttavia è necessario verificare la messa a fuoco avvicinando l’endoscopio ad un
oggetto ricoperto, ad esempio, da del testo. Se il testo appare sfuocato bisognerà regolare la messa a fuoco. Quando si
utilizza la telecamera, in linea di massima il fuoco andrebbe regolato utilizzando la ghiera argentata della telecamera, e
solo se questa giunge a fine corsa senza ottenere il fuoco, si dovrà andare ad agire sulla ghiera di messa a fuoco del
Bonfils. Il Medi Pack possiede 2 filtri per eliminare l’effetto Moiré (che si manifesta con una marezzatura cangiante
dell’immagine proveniente da uno strumento a fibre ottiche), ed in linea di massima uno dei due filtri dovrebbe essere
attivo, ma se la marezzatura persiste bisognerà verificare le impostazioni (si rimanda al manuale del Medi Pack).
Inoltre, con la ghiera blu (zoom) della telecamera è possibile aumentare (o diminuire) le dimensioni dell’immagine video sullo schermo.
Intubazione
Prima di eseguire l’intubazione verificare che sia disponibile tutto il materiale necessario per una intubazione
convenzionale, che il sistema di anestesia (od un sistema per la ventilazione manuale) sia disponibile e funzionante, e che tutti i farmaci e presidi necessari siano pronti ed a disposizione. Il paziente deve essere monitorato come
per ogni intubazione.
Non esiste, allo stato delle cose, una tecnica standard per l’uso di questo strumento. Pertanto le modalità di esecuzione
di seguito riportate sono una sintesi tratta dal materiale illustrativo fornito dal produttore (Rudolph C. Intubazione non
invasiva e sicura per pazienti problematici. Esperienze con il fibroscopio per intubazione retromolare di Bonfils. Tuttlingen, Verlag Endo-Press, 1998) e dallo scarso materiale presente in letteratura (vedi la bibliografia commentata).
Paziente in anestesia generale
Secondo Rudolph il paziente va posto supino con la testa su un piccolo cuscino. Dopo la preossigenazione e l’induzione
dell’anestesia, lo strumento va introdotto al centro del cavo orale e fatto scorrere sulla superficie della lingua. Il repere
fondamentale è l’epiglottide che a volte può essere visualizzata sub-lussando la mandibola, o in qualche caso, utilizzando un laringoscopio di Macintosh. Quando l’epiglottide diviene visibile, lo strumento va fatto passare al di sotto di questa (eventualmente sub-lussando la mandibola) fino a visualizzare l’adito laringeo. Ci avvicina ulteriormente fino ad ottenere una visione stabile e completa della glottide che deve essere posta centralmente davanti all’ottica. Si tiene fisso lo
strumento e si fa scorrere con cautela il tubo con un movimento rotatorio, facendolo passare tra le corde vocali sotto visione diretta, dopo averlo sganciato dal collare. Una volta fissato il tubo, si estrae l’endoscopio con un movimento di
rotazione caudale per assecondarne la curvatura.
Halligan e Charters descrivono in dettaglio la tecnica da loro utilizzata in un articolo del 2003 (vedi sotto). Pazienti supini non premedicati con atropina, col capo in posizione indifferente su di un piccolo cuscino. Premedicazione con 2 mg
Midazolam EV, 3 minuti di preossigenazione, Fentanile 1 g/Kg, Propofol 2.5 mg/Kg ed Atracurio 0.5 mg/Kg. Ventilazione in Isoflurano ed O2 per 3 minuti. Mentre la mano dominante impugnava lo strumento, quella non dominante trazionava in direzione ventrale la mandibola. MH eseguiva il sollevamento del mento (fig. 7, sopra) ottenendo il sollevamento dell’epiglottide e l’esposizione del laringe. PC sviluppò ulteriormente la manovra ottenendo un sollevamento del
mento e della lingua col pollice (fig. 7, sotto).
I due autori usarono tecniche differenti anche per avanzare la punta dell’endoscopio. MH usò un approccio mediano utilizzando l’ugola come repere ed avanzando sulla linea mediana fino a raggiungere l’epiglottide, mentre PC usò un approccio laterale avanzando lungo la parete faringea giù fino a livello dell’epiglottide. A livello della parete posteriore
del faringe l’estremità distale dello strumento veniva ruotata in una direzione anteriore portando in vista l’epiglottide.
Il fibroscopio di Bonfils (v. 2) – U. Corbanese
-5-
Aggiornamenti ECM 2006 dell’U.O. di Anestesia e Rianimazione di Conegliano
Figura 7. Sollevamento del mento (sopra), e sollevamento della lingua e del mento ( sotto). In verde la mano non
dominante, generalmente la sinistra.
Per passare sotto l’epiglottide furono utilizzate le seguenti manovre (in ordine progressivo): sollevamento del mento,
sollevamento di lingua e mento, sollevamento esterno della mandibola, sollevamento della mandibola con estensione
massimale del collo ed infine uso di un laringoscopio di Macintosh. Una volta portata la punta del tubo in prossimità
delle corde vocali la trazione sulla mandibola veniva rilasciata e la mano non dominante guidava il tubo in trachea sotto
visione diretta. Dopo 2 minuti di tentativi un assistente eseguiva un sollevamento esterno dell’angolo della mandibola.
Paziente sveglio
Ne parla Rudolph per l’intubazione di pazienti con vie aeree problematiche. Consiglia Lidocaina spray (per un massimo
di 20 spruzzi) sulle mucose orale e faringea. Suggerisce di far sporgere la lingua al paziente, oppure di afferrarla e trazionarla con una garza. Dell’anestetico locale può inoltre essere spruzzato direttamente sull’adito laringeo, una volta
visualizzato, utilizzando una siringa collegata al raccordo del lume distale dello strumento (ad esempio 5 ml di Lidocaina in una siringa da 10 per metà piena d’aria) . Rudolph conclude il capitolo sulla tecnica d’intubazione scrivendo “…
L’intubazione mediante fibroscopio permette di ottenere risultati migliori se si conserva la respirazione spontanea del
paziente. Questo è possibile in condizioni di anestesia locale dell’oro- e dell’ipofaringe, con o senza sedazione, oppure
mediante anestesia generale con anestetici volatili senza miorilassanti.”
Comunque sia eseguita l’intubazione, il corretto posizionamento in trachea del tubo va verificato come di consueto
(ad esempio: auscultazione del torace + capnogramma).
Il fibroscopio di Bonfils (v. 2) – U. Corbanese
-6-
Aggiornamenti ECM 2006 dell’U.O. di Anestesia e Rianimazione di Conegliano
Bibliografia commentata
Di seguito sono elencati una serie di articoli che si occupano del fibroscopio di Bonfils, accompagnati da un breve riassunto e/o commento.
1. Goldmann K, Braun U. Airway management practices at German university and university-affiliated teaching hospitals--equipment, techniques and training: results of a nationwide
survey. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 Mar;50(3):298-305. (Marburg)
… Molti strumenti alternativi per l’intubazione endotracheale, quali il laringoscopio di Bullard, il laringoscopio di
Bonfils ed il trachlight, non sono in uso nella maggioranza (80%) dei reparti (di Anestesia)…
2. Rudolph C, Schneider JP, Wallenborn J, Schaffranietz L. Movement of the upper cervical
spine during laryngoscopy: a comparison of the Bonfils intubation fibrescope and the Macintosh laryngoscope. Anaesthesia. 2005 Jul;60(7):668-72 (Leipzig)
20 pazienti neurochirurgici senza segni suggestivi per intubazione difficile. Anestesia generale indotta con Fentanile,
Etomidate e Rocuronio, e poi mantenuta Isoflurano O2 e aria ed infusione continua di Fentanile. Sul Bonfils fu montato
un tubo armato (Woodbridge) e la laringoscopia col Bonfils fu eseguita con un lieve sollevamento del mento, per facilitare la visualizzazione dell’epiglottide. Su tutti i pazienti fu eseguita una laringoscopia standard con Macintosh (lama
3) col paziente supino e senza cuscino sotto la testa. Con il Macintosh il grado di Cormack-Lehane fu 1 in 8 casi, 2 in
cinque, e 3 in 7. Tutti i pazienti furono intubati con successo con il Bonfils. Durante l’intubazione con il Bonfils e la
laringoscopia con il Macintosh furono eseguite delle radiografie per valutare i movimenti della colonna cervicale durante le manovre. Entrambe le tecniche di laringoscopia comportarono una estensione significativa della colonna rispetto alla posizione neutrale, ma questa estensione fu significativamente inferiore con il Bonfils. Anche la distanza atlanto-occipitale fu significativamente meno modificata con il Bonfils. Gli autori concludono che, vista la minore mobilizzazione della colonna, la tecnica di Bonfils potrebbe essere utile nei pazienti con traumatismi della colonna cervicale. Va sottolineato che l’alta percentuale di Cormack-Lehane 3 è verosimilmente dovuta al mancato utilizzo della posizione di Jackson (sniffing con cuscino) associato all’uso esclusivo della lama 3 .
3. Bein B, Caliebe D, Romer T, Scholz J, Dorges V. Using the Bonfils intubation fiberscope
with a double-lumen tracheal tube. Anesthesiology. 2005 Jun;102(6):1290-1. (Kiel)
Utilizzo del Bonfils in 2 pazienti da sottoporre a CABG mini-invasiva nei quali l’intubazione con laringoscopio di Macintosh era fallita ed era necessario posizionare un doppio lume. L’intubazione fu eseguita con successo con il Bonfils
(non vi sono particolari sul tipo di anestesia), dopo aver accorciato appropriatamente i connettori bronchiale e tracheale fino a portare la lunghezza totale a 38.5 cm. Fu possibile armare (previa lubrificazione con silicone) il lume broncchiale di un 39 F (ma gli autori affermano che il Bonfils dovrebbe entrare anche in un 37F). L’introduzione dello
strumento fu laterale, mentre con la mano non dominante l’anestesista sollevava la mandibola per creare spazio allo
strumento e facilitare il riconoscimento dei reperi.
4. Piepho T, Thierbach A, Werner C. Nasotracheal intubation: look before you leap. Br J
Anaesth. 2005 Jun;94(6):859-60. (Mainz)
Viene descritto un caso di insuccesso nell’uso del Bonfils, dopo 2 tentativi di intubazione nasotracheale falliti con tecnica standard (C-L 4), e nonostante l’uso contemporaneo del Macintosh per facilitare la visone. Fu poi tentato il posizionamento di una maschera Fastrach senza successo, mentre la fibroscopia flessibile fu esclusa per l’imponente epistassi: il paziente fu salvato (ormai con SpO2 52%) dalla decisione “interdisciplinare” di eseguire una cricotireotomia.
Il paziente è definito sovrappeso e con un Mallampati 1 e doveva essere sottoposto ad un piccolo intervento intra-orale.
L’induzione fu eseguita previa preossigenazione con 150mg di Fentanile, 450 mg di Tiopentone e, poiché la ventilazione in maschera era agevole, 45 mg di Atracurio. Visto l’andamento di questo caso gli autori suggeriscono di tentare di
passare un tubo dal naso solo dopo aver visualizzato la glottide (previa curarizzazione) (C-L 1-2), mentre se il C-L è
>2 ritengono indicate tecniche alternative (fibroscopio flessibile, Bonfils, presidi sopraglottici).
In una lettera relativa a questo articolo un saggio Indiano (Eipe N. Nasotracheal intubation. Br J Anaesth 2005 Sep;
95(3):426-7) suggerisce che, se si sospetta una intubazione difficile, la prima laringoscopia andrebbe eseguita mantenendo il respiro spontaneo, approfondendo poi l’anestesia una volta accertato il grado di C-L.
v
Il Bonfils non si è dimostrato utile a risolvere una situazione d’emergenza (iatrogena), rinforzando il concetto, che
vale anche per il fibroscopio flessibile, che questi strumenti danno il loro meglio nelle situazioni elettive (ovvero di intubazione difficile prevista). Si evidenzia il ruolo del pachicuraro all’induzione nella genesi di questo (quasi-) disastro.
Il fibroscopio di Bonfils (v. 2) – U. Corbanese
-7-
Aggiornamenti ECM 2006 dell’U.O. di Anestesia e Rianimazione di Conegliano
5. Wahlen BM, Gercek E. Three-dimensional cervical spine movement during intubation using the Macintosh and Bullard laryngoscopes, the Bonfils fibrescope and the intubating laryngeal mask airway. Eur J Anaesthesiol. 2004 Nov;21(11):907-13. (Mainz)
Comparazione di Bullard, Bonfils, Macintosh e Fastrach, utilizzati su un gruppo di pazienti senza patologie della colonna cervicale o prevedibili vie aeree difficili, con assegnazione randomizzata alle tecniche. Tutti i pazienti preossigenati, ed indotti con Fentanile e Tiopentone e, previa valutazione della ventilabilità, curarizzati con Atracurio (a capo
appoggiato direttamente sul piano del letto in posizione neutrale). Le intubazioni furono eseguite da docenti di anestesia esperti nelle 4 tecniche di intubazione. Il Bonfils fu introdotto lateralmente (via retromolare) mentre veniva eseguita
una trazione sul mento. 40 pazienti con Mallampati 1 e 8 con Mallampati 2. 2 intubazioni (1 con Bullard ed 1 con Bonfils furono impossibili per la presenza di muco o saliva. Il tempo medio di intubazione con Macintosh fu 18.9 sec, con
Bullard 16.1 sec, con Bonfils 52.1 sec e con Fastrach 49.8 sec. L’estensione della colonna con Macintosh fu 22.5°, con
Bullard 3.4°, con Bonfils 5.5° e con Fastrach 4.9°. Sebbene il Bonfils sia associato ad una più modesta mobilizzazione
della colonna, richiede tempi di intubazione decisamente più lunghi del laringoscopio di Macintosh.
6. Bein B, Yan M, Tonner PH, Scholz J, Steinfath M, Dorges V. Tracheal intubation using the
Bonfils intubation fibrescope after failed direct laryngoscopy. Anaesthesia. 2004 Dec; 59(12):
1207-9. (Kiel)
Studio su 25 pazienti ASA 3 da sottoporre CABG elettivo con 2 tentativi di intubazione falliti (su un totale di 1430 operati). Furono esclusi i pazienti con storia di difficoltà alla ventilazione in maschera e quelli in cui l’induzione
dell’anestesia generale fosse preclusa per altre ragioni. Preossigenati per 3 minuti, indotti con 2 mg/Kg di propofol e
0.3 mg/Kg di Sufentanile. Se il paziente era ventilabile veniva curarizzato con 0.6 mg/Kg di rocuronio e l’anestesia
mantenuta con infusione di Propofol e Sufentanile. Dopo completa curarizzazione il capo fu posto in posizione neutrale
e quindi fu eseguita una laringoscopia standard (con lame 3 e 4 come appropriato), e la visione fu graduata secondo
Cormack e Lehane (C-L). Se la prima intubazione falliva il capo veniva riposizionato nella posizione di “sniffing” ed il
tubo veniva montato su di un introduttore. Dopo due fallimenti nelle mani di uno specialista, si ricorreva al Bonfils. Lo
strumento veniva introdotto con la mano dominante lateralmente lungo i molari omolaterali mentre la mandibola veniva sollevata con l’altra mano o con un laringoscopio di Macintosh. La mano dominante guidava lo strumento fino alla
glottide ed il tubo veniva passato in visione diretta in trachea. Le intubazioni con il Bonfils furono eseguite da due anestesisti con una esperienza > 50 casi ciascuno. Tra i tentativi d’intubazione, i pazienti venivano riventilati in maschera.
Il tempo d’intubazione fu quello dal primo contatto con lo strumento alla prima espirazione > 200 ml, escludendo i
tempi di riventilazione. Il 24% erano C-L 3 ed il 76% C-L 4. Di questi 25, 22 furono intubati con il Bonfils al primo
tentativo. Due richiesero 2 tentativi: uno utilizzando solo il Bonfils (tempo 90 sec), e l’altro con l’aiuto di un secondo
anestesista che eseguiva una laringoscopia standard (200 sec). In un paziente abbondanti secrezioni orali e faringee
resero impossibile la visualizzazione nonostante l’uso contemporaneo del laringoscopio di Macintosh per aspirare le
secrezioni: questo paziente fu intubato per via nasale con un fibroscopio. La mediana dei tempi di intubazione fu di
47.5 sec (range 20-200).
7. Maybauer MO, Maier S, Thierbach AR. [An unexpected difficult intubation. Bonfils rigid
fiberscope]. Anaesthesist. 2005 Jan;54(1):35-40. (Mainz)
Dopo due tentativi di laringoscopia falliti, fu possibile intubare un paziente combinando l’uso di un laringoscopio di
Macintosh e di un Bonfils. La tecnica coinvolse 2 anestesisti, uno che spostava ventralmente e verso sinistra la lingua
del paziente col laringoscopio e teneva la via aerea pulita con l’aspiratore, e l’altro che eseguiva l’intubazione con il
Bonfils seguendo la lama del laringoscopio fino al laringe. L’intubazione richiese 20 sec.
8. Bein B, Worthmann F, Scholz J, Brinkmann F, Tonner PH, Steinfath M, Dorges V. A comparison of the intubating laryngeal mask airway and the Bonfils intubation fibrescope in patients with predicted difficult airways. Anaesthesia. 2004 Jul;59(7):668-74. (Kiel)
80 pazienti in lista per interventi elettivi in anestesia generale con previsione di vie aeree difficili [ovvero con almeno
una delle seguenti caratteristiche: Mallampati ³ 3, distanza tireo-mentoniera < 6, apertura buccale < 3.5, limitata mobilità dell’articolazione atlanto-occipitale (<15°)]. Furono esclusi ASA 4 e 5, obesità patologiche, storia di intubazione
fallita. I pazienti furono randomizzati ad essere intubati con Bonfils o Fastrach. Preossigenati per 3 minuti, indotti con
2 mg/Kg di propofol e 0.3 mg/Kg di Sufentanile. Se il paziente era ventilabile veniva curarizzato con 0.6 mg/Kg di rocuronio e l’anestesia mantenuta con infusione di Propofol e Sufentanile. Le intubazioni con il Bonfils furono eseguite da
due anestesisti con una esperienza > 50 casi ciascuno con entrambe le tecniche. Lo strumento veniva introdotto con la
mano dominante lateralmente lungo i molari omolaterali mentre la mandibola viene sollevata con l’altra mano. Dopo 3
tentativi falliti con l’una o con l’altra tecnica l’intubazione veniva considerata fallita. A 24 ore fu verificata la presenza
di mal di gola e raucedine. Con la Fastrach la via aerea fu stabilita al primo tentativo nel 70% dei casi, ed al secondo
nel restante 30%. L’intubazione attraverso Fastrach ebbe successo al primo tentativo nel 70% dei casi, entro il seconIl fibroscopio di Bonfils (v. 2) – U. Corbanese
-8-
Aggiornamenti ECM 2006 dell’U.O. di Anestesia e Rianimazione di Conegliano
do nel 90%, ed entro il terzo nel 95% dei casi. 2 pazienti non furono intubati. Con il Bonfils l’intubazione ebbe successo al primo tentativo nel 97.5% dei casi, ed entro 2 tentativi nel 100%. Una via aerea sicura fu ottenuta prima con la
Fastrach, ma l’intubazione della trachea fu più rapida con il Bonfils. I pazienti intubati con il Bonfils ebbero significativamente meno mal di gola e raucedine. Gli autori ammettono che il Bonfils richiede un training prolungato, e non è
probabilmente utile come mezzo di prima linea in una situazione di “cannot intubate, cannot ventilate” .
9. Halligan M, Charters P. A clinical evaluation of the Bonfils Intubation Fibrescope. Anaesthesia. 2003 Nov;58(11):1087-91. (Liverpool)
Valutazione delle prime 30 intubazioni con Bonfils eseguite da due operatori (60 intubazioni in totale) utilizzando tecniche mutuate dalle esperienze di C. Rudolf a Lipsia (vedi sopra). Il tempo di intubazione partiva dall’ingresso in bocca
dello strumento e terminava con la prima onda sul capnometro. In tutti i pazienti la saturazione rimase > 92%, ed ebbe
successo in 59/60 tentativi. Per i 59 intubati, il tempo d’intubazione mediano fu di 33 secondi (range 13-180).
Gli autori ritengono necessaria un’esperienza di base di 20-25 intubazioni. È fondamentale creare spazio in orofaringe
per lo strumento nonché sollevare l’epiglottide. Per fare questo non hanno mai usato il Macintosh. Sconsigliano di entrare in trachea con l’endoscopio. Sebbene abbiano notato secrezioni faringee nel 30% dei casi, non ritengono necessaria l’atropina. Affermano di non avere esperienza nell’intubazione da sveglio.
v
Devo dire che le secrezioni a me hanno dato qualche problema, e che l’uso dell’atropina aiuta anche ad aumentare
la “presa” del pollice sulla lingua per la manovra di sollevamento di mento e lingua. L’uso nel paziente sveglio mi è sembrato, per
certi versi, più semplice, non essendovi la pressione del tempo di apnea. (NB: Le tecniche utilizzate dagli autori sono descritte nella
sezione intubazione).
10. Wong P. Intubation times for using the Bonfils intubation fibrescope. Br J Anaesth. 2003
Nov;91(5):757; author reply 757-8. (London)
Esperienza su 36 pazienti non selezionati con un tasso di successo dell’86%, ed un tempo di intubazione mediano di 80
secondi (range 34-282). Nel 31% dei casi il sollevamento della mandibola eseguito dall’esterno da un assistente migliorava la visualizzazione. I maggiori problemi furono l’appannamento (risolto con un flusso di 6 L/min di O2), e difficoltà a mobilizzare il tubo dal collare di fissaggio.
Rispondono alla lettera Charters e Halligan. Innanzitutto la gran parte dei manichini sono inadatti ad esercitarsi con
questa tecnica. 20 intubazioni sono il numero necessario per utilizzare lo strumento. Il creare spazio in faringe è uno
dei punti chiave nella tecnica. Rudolph (vedi sotto) ha usato il laringoscopio di Macintosh nel 20% dei casi, pur con
una percentuale di fallimenti del 5% (una parte di questi pazienti erano intubazioni difficili note). L’uso della mano
non dominante per trazionare il mento (e la lingua) fu molto efficace. Tuttavia anche quando si ottiene una chiara visione dell’adito laringeo, la forma curva dello strumento non permette un avanzamento diretto. Piuttosto un movimento
di rotazione verso un lato allontanandosi dagli incisivi può muovere lo strumento in direzione della linea visuale. Per
l’appannamento le soluzioni possibili sono il riscaldamento o un antiappannante. Riguardo alle secrezioni, esse non
sono un problema quando la via aerea viene aperta adeguatamente, e a questo punto possono essere aggirate.
11. Rudolph C, Schlender M. [Clinical experiences with fiber optic intubation with the Bonfils
intubation fiberscope]. Anaesthesiol Reanim. 1996;21(5):127-30. (Leipzig)
Studio su 107 pazienti, 103 dei quali intubati con il Bonfils. Gli autori concludono che il Bonfils non può competere col
fibroscopio flessibile, ma si aggiunge al repertorio di presidi per le vie aeree difficili.
Il fibroscopio di Bonfils (v. 2) – U. Corbanese
-9-