Comunicazione avvio attivita` unita` di offerta
Transcript
Comunicazione avvio attivita` unita` di offerta
COMUNICAZIONE AVVIO ATTIVITA’ UNITA’ DI OFFERTA SERVIZI SOCIALI Legge Regionale 16.08.2002 n. 22 – DGRV 2501/2004 – D.G.R. n. 84 del 16.01.2007 – D.G.R. n. 2067 del 03.07.2007 Al Sig Sindaco del Comune di 360____________________________ Il sottoscritto _________________________________________ nato a ___________________________________ Il __________________________ residente a _____________________________________ Cap. _____________ Via __________________________________________________ n° ________ tel. ___________________________ Codice fiscale n° ______________________________ Partita IVA n° ___________________________________ in qualità di Direttore Generale dell’ULSS n° _____ o dell’A.O. _____ con sede a __________________________ Cap. ________ Via ________________________________________________________________ n° _____ tel. ______________________ fax ______________________ e-mail ________________________________ Sindaco del Comune di __________________________________________ Cap. ________ Via ________________________________________________________________ n° _____ tel. ______________________ fax ______________________ e-mail ________________________________ rappresentante legale (della ditta/società/azienda) _______________________________________ _______________________________ con sede legale a ________________________________________ Cap. ________ Via _________________________ n° __ partita IVA n° ____________________________ tel. ______________________ fax ______________________ e-mail ________________________________ COMUNICA l’avvio di attività dell’unità di offerta di servizi sociali corrispondente alla seguente tipologia (secondo la classificazione riportata in allegato B alla D.G.R. n.84 del 16 gennaio 2007) COMUNITA’ DI TIPO FAMILIARE MAMMA-BAMBINO COMUNITA’ DI TIPO FAMILIARE PER PERSONE CON DISABILITA’ COMUNITA’ DI TIPO FAMILIARE PER MALATI PSICHIATRICI GRUPPO APPARTAMENTO PER PERSONE CON DISABILITA’ GRUPPO APPARTAMENTO PER MALATI PSICHIATRICI CASA ALBERGO/MINI ALLOGGI PER ANZIANI SERVIZI LUDICO-RICREATIVI/LUDOTECHE SERVIZI INTEGRATIVI E SPERIMENTALI PER LA PRIMA INFANZIA STRUTTURA COMUNITARIA PER PERSONE IN SITUAZIONE DI MARGINALITA’ SOCIALE ATTIVITA’ DI STRADA denominata ___________________________________________________________________________________ nei locali ubicati in Comune di ____________________________________________ CAP ________________ Via ______________________________________________________________________ n. ___________________ Tel. _________________________ fax ______________________ e-mail __________________________________ 1 Allega la seguente documentazione (ALLEGATI OBBLIGATORI): 1. certificato di agibilità dei locali. 2. planimetria, firmata dal richiedente, in scala 1:100, dei locali e delle aree esterne di pertinenza con indicazione del piano di ubicazione dell’immobile, corredata da destinazione d’uso dei vani, verifiche analitiche e separate dei rapporti aeranti ed illuminanti per tutti i locali, altezze e dislocazione dell’arredo e delle attrezzature. 3. dichiarazione sostitutiva di certificazione del personale con funzioni educative; 4. dichiarazione sostitutiva di certificazione del personale con funzioni ausiliarie e/o addetto alla cucina; 5. copia di un documento di riconoscimento del titolare e/o legale rappresentante della Società. 6. relazione sintetica di presentazione della struttura sociale, missione, popolazione/bacino d’utenza, tipologia e volumi delle prestazioni, organigramma, dotazione organica ecc… Spazio per indicare eventuale ulteriore documentazione che si ritiene utile allegare: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Si informa che per lo svolgimento della vigilanza da parte del Dipartimento di Prevenzione dell’ULSS è necessario che sia resa disponibile, oltre a quanto richiesto secondo l’allegato b alla DGRV n 84 del 16/01/1984 per la specifica attività, anche la seguente documentazione: - Piano di autocontrollo HACCP (regolamento CE 852/2004 ) in caso di preparazione/somministrazione di alimenti; valutazione rischi e piano di emergenza (L. 626/1994); valutazione clima ed impatto acustico (L447/1995); firma Data ____/____/________ ___________________________________ Privacy - Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. lgs. 196/2003 – I dati forniti sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 1 Al fine della redazione, il richiedente ha la facoltà di impiegare il modello allegato, predisposto previo accordo con l’autorità comunale competente allo scopo di semplificarne ed uniformarne il contenuto. 2