Le malattie infettive e le vaccinazioni

Le malattie infettive e le vaccinazioni
dott.Fulvio Zorzut
Unità funzionale di Profilassi Malattie Infettive e Vaccinazioni
Dipartimento di Prevenzione di Trieste
Il controllo e l'eliminazione delle malattie infettive, ancora lontani dall’essere ottenute in
modo diffuso e continuo, come documentato dalle periodiche accensioni di focolai di malattie virali
emergenti (SARS, influenza aviaria ecc.) o tradizionali (polio, difterite) rappresentano lo scopo
ideale cui devono tendere i Servizi di Vaccinazione e Profilassi dei Dipartimenti di Prevenzione.
Infatti, tutte le strategie di contenimento ed eliminazione delle malattie infettive accanto
alle misure di carattere igienico sanitario generale, prevedono lo sviluppo di campagne di
vaccinazione di massa o selettive.
Il passato deve insegnare molto, riguardo alle iniziative da adottare.
All’ inizio del ventesimo secolo, la minaccia più seria per la vita era costituita dalle
malattie infettive. Agli inizi del ‘900, 160 bambini su 1000 morivano di una malattia infettiva prima
dei cinque anni di vita.
Le vaccinazioni di massa hanno modificato radicalmente il panorama, molte
malattie sono efficacemente controllate ed altre sono prossime all’eliminazione.
La scomparsa di casi e di decessi attribuibili a malattie prevenibili rende più
importante il monitoraggio degli eventi avversi.
I vaccini inoltre vengono somministrati a persone sane, per cui lo standard di
sicurezza deve essere più elevato rispetto ai farmaci somministrati a persone ammalate
L’assenza della percezione del pericolo, enfatizza la preoccupazione per gli eventi
avversi
I vaccini, inoltre, vengono somministrati ad un altissimo numero di soggetti e ciò
rende gli eventi rari capaci di esercitare un impatto potenziale elevato.
Si pensi a Jenner e alla lotta contro il vaiolo, a Pasteur ed alle prime vaccinazioni contro la rabbia,
oppure a Ramon e all’anatossina antidifterica.
Le prime strategie vaccinali di massa furono adottate in campo militare, infatti le epidemie
uccidevano più soldati delle battaglie e furono i medici napoleonici ad intuire l'enorme potenzialità
dei vaccini..
1
In Inghilterra si stabilì con i primi Vaccination Acts la necessità di introdurre
l’obbligatorietà della vaccinazione contro il vaiolo.
Nel 1806 il Ducato di Lucca introdusse nella penisola italiana l’obbligatorietà della
vaccinazione contro il vaiolo.
Il miglioramento delle condizioni igieniche, sanitarie e nutrizionali della popolazione,
unito all'umanizzazione delle condizioni di lavoro ed allo stato delle abitazioni ed alla nascita
dell’epidemiologia, ha sicuramente contribuito alla riduzione della mortalità per polio, difterite,
tbc, ecc.
Le vaccinazioni sono state però decisive nel raggiungimento di questi risultati
epidemiologici. L’incidenza delle malattie infettive ha subito una rilevante diminuzione dopo che
erano state introdotte le vaccinazioni.
Diminuzione dei casi delle malattie infettivi in
relazione all'introduzione dei relativi vaccini
Diseases
Maximum
cases
1997
Percent
change
Diphteria
206.939 (1921)
5
-99.99%
Measlles
894.134 (1941)
135
-99.98%
Mumps
152.209 (1968)
612
-99.60%
Pertussis
265.269 (1934)
5519
-97.92%
Polio
21.269 (1952)
0
-100%
Rubella
57.686 (1969)
161
-99.72%
Congenital
b ll
Tetanus
20.000 (196465)
1560 (1923)
4
-99.98%
43
-97.24%
H.influenzae
20.000 (1984)
242
-98.79%
Nessun intervento di sanità pubblica, dopo la potabilizzazione delle acque, ha contribuito come le
vaccinazioni a ridurre la mortalità infantile..
2
Anno di scoperta dei vaccini
1798 VAIOLO
1885 RABBIA
1897 PESTE
1922 TUBERCOLOSI (BCG)
1923 DIFTERITE
1926 PERTOSSE
1927 TETANO
1935 FEBBRE GIALLA
1955 VACCINO POLIO INIETTABILE (IPV)
1962 VACCINO POLIO ORALE (OPV)
1964 MORBILLO
1967 PAROTITE
1970 ROSOLIA
1981 EPATITE B
In Italia, la lotta alle principali malattie dell’età pediatrica si sostanzia con l’introduzione
dell’obbligatorietà di alcune vaccinazioni: nel 1939, l’obbligatorietà della vaccinazione
antidifterica, nel 1966 quella della vaccinazione antipoliomielitica, nel 1968 quella contro il tetano
e nel 1991 la vaccinazione contro l’epatite B.
La polio in Italia
10000
8000
6000
4000
2000
0
96
19
93
19
90
19
87
19
84
19
81
19
78
19
75
19
72
19
69
19
66
19
63
19
60
19
57
19
54
19
51
19
48
19
45
19
42
19
39
19
La difterite in Italia
15000
10000
5000
0
19
55
19
59
19
62
19
66
19
70
19
74
19
78
19
81
19
8
5
19
88
19
92
19
96
20
00
3
Il tetano in Italia
19
55
19
57
19
59
19
61
19
63
19
65
19
67
19
69
19
71
19
73
19
75
19
77
19
79
19
81
19
83
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
FEMMINE
MASCHI
L'epatite B in Italia
4000
3000
2000
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
0
1987
1000
Naturalmente esistono anche altre malattie per le quali le vaccinazioni sono solo
raccomandate, si pensi al morbillo, alla rosolia alla parotite, alla meningite da haemophilus o
quella da pneumococco.
E’ questa la sfida in cui si deve cimentare la Sanità Pubblica, la necessità indifferibile di
promuovere le vaccinazioni a prescindere dall'obbligatorietà, migliorando l’approccio
comunicativo, favorendo la formazione permanente degli operatori e soddisfacendo l’esigenza
d'informazioni e di trasparenza dell’utenza.
4
Le malattie non sono tutte uguali e gli agenti infettanti neppure.
L'andamento del morbillo a Trieste
1600
1400
1447
1359
1200
1000
795
2002
8 4 10 9 32
2000
85 103
1998
134171 67 93
1996
1986
21
1994
104
82
1984
0
91
1982
200
315
1992
324374
400
1990
600
1988
800
Per tale ragione ci sono delle malattie che richiedono tassi di copertura uguali o superiori
al 95% (morbillo).
Infatti, non raggiungendo queste coperture si possono accumulare ogni anno degli
individui suscettibili che ad un certo punto daranno origine ad una nuova ondata epidemica.
Diffusione di una malattia
infettiva in una popolazione
interamente suscettibile
Epidemia
Diffusione di una malattia infettiva
da persona infetta a persona sana
Endemia
Diffusione di una malattia infettiva in
una popolazione immunizzata
Effetto gregge
La situazione epidemiologica locale è confortante se paragonata al panorama nazionale,
ma certamente i margini di miglioramento sono molti.
5
Il tasso di copertura, nei nuovi nati della Provincia di Trieste, per la pertosse è vicino al
95% mentre per il morbillo è stabilmente oltre il 90%.
Le vaccinazioni pediatriche, a Trieste, sono effettuate dalle Unità Operative Bambini e
Adolescenti. La strategia vaccinale delle varie campagne ed il coordinamento delle attività
correlate e la promozione sono compito dell'Unità Funzionale di Profilassi e Vaccinazioni del
Dipartimento di Prevenzione. Il monitoraggio dello stato di salute dei bambini, grazie al rapporto
privilegiato con i genitori è compito dei Pediatri di Libera Scelta.
La sinergia di questi elementi è indispensabile per raggiungere gli obiettivi prefissati.
Direzione Regionale
della Sanità
Agenzia Regionale
della Sanità
Dipartimento di
Prevenzione
Mass media
Promozione
U.F.Profilassi
e Vaccinazioni
Regia e strategia
U.OB.A.
U.F.Epidemiologia
monitoraggio
P.L.S.
Genitori
Le vaccinazioni, naturalmente come tutti gli interventi di carattere sanitario, presentano
delle possibili reazioni avverse ed hanno delle specifiche controindicazioni che devono essere
valutate in sede vaccinale.
Il calendario vaccinale nazionale
Bisogna, inoltre, rilevare il problema legato alla definizione della correlazione tra causa
(evento vaccinale) ed effetto (reazione avversa).
Devono essere applicate precise procedure per definire la sussistenza di una connessione
tra una vaccinazione ed una presunta reazione avversa. D'altra parte, laddove rigorosi studi
6
epidemiologici hanno dimostrato l'effettiva rischiosità di un vaccino non ci sono state esitazioni a
toglierlo dall'uso, come nel caso del rotavirus.
Se le evidenze epidemiologiche delle malattie diventano meno evidenti, l'opinione pubblica
tende a sottostimare il rischio, e quindi diminuisce la collaborazione nei confronti delle misure
preventive (la cosiddetta loss of confidence), salvo dopo riprenderla in corso d'epidemia sotto la
spinta emotiva dettata dai ricoveri e dai decessi..
Le notizie diffuse dai mass-media non semplificano il problema, oscillando sempre tra miracolismo
e allarmismo.
Si pensi alla rilevanza data ad una reazione avversa grave, rispetto al consueto silenzio
relativo al risparmio annuo di gravi malattie infettive nella popolazione pediatrica e adulta.
A volte genitori pongono il quesito relativo all'effettuazione di un test prevaccinale al fine
di escludere una potenziale reazione avversa. L'unico test che risponda a precisi requisiti
d'attendibilità scientifica è quello della valutazione del sistema d'immunoistocompatitbilità HLA.
Ebbene questo test è parzialmente significativo solo nella previsione di diagnosi della
spondilite anchilosante, e non riveste alcuna significatività, allo stato attuale, nel prevedere
potenziali effetti avversi delle vaccinazioni.
Come si preparano i vaccini
I vaccini vengono preparati mediante diverse strategie. In alcuni casi i batteri e i virus sono
introdotti nell'organismo già uccisi, quindi non più in grado di causare malattia ma ancora
sufficienti a stimolare la produzione di anticorpi.
In altri casi i batteri e i virus sono invece attenuati, ossia non uccisi ma modificati in modo
da non essere più attivi.
Esempi di vaccini attenuati sono il vaccino Sabin contro la poliomielite e il vaccino contro
il morbillo, la parotite e la rosolia.
In alcuni casi, si utilizzano le sostanze tossiche prodotte dai microorganismi che vengono
inattivate prima dell'introduzione nel nostro organismo, come nel caso del vaccino antitetanico e
dell'antidifterico.
A volte si utilizzano componenti della superficie dei virus o della capsula esterna dei
batteri, come nel caso dell'Haemophilus influenzae b o del nuovo vaccino contro lo pneumococco.
7
Infine, una nuova serie di vaccini prevede l'utilizzo di proteine sintetiche, ottenute in laboratorio e
che simulano componenti dei virus, come è il caso dell'epatite B o della pertosse.
Alle componenti batteriche e virali vengono aggiunti, nella composizione dei vaccini,
diversi coadiuvanti per favorirne l’efficacia, prevenirne la contaminazione da parte di altri agenti
microbici e stimolare le difese immunitarie dell’organismo vaccinato.
Naturalmente esistono anche delle controindicazioni alla effettuazione delle vaccinazioni,
così come ne esistono per l'assunzione di qualsiasi farmaco. Le controindicazioni si dividono in
vere e false:
Controindicazioni vere
Malattie acute
Disordini immunitari: danno genetico, leucemie , linfomi, trattamenti con corticosteroidi o
chemioterapici
Gravi reazioni avverse dopo la prima somministrazione
Interazioni con farmaci (meflochina, tine test)
Affezioni neurologiche evolutive
Gravidanza ( meglio il III° trimestre )
Emofilia
Controindicazioni false
Affezioni delle prime vie aeree, o episodi di diarrea con febbre
allergie ( escluse quelle riferibili agli antigeni vaccinali, proteine animali, conservanti e
stabilizzanti)
anamnesi familiare positiva per convulsioni
trattamenti in corso con antibiotici, o corticosteroidi a basso dosaggio
dermatosi, eczemi, infezioni cutanee localizzate
malattie neurologiche non evolutive e la sindrome di Down
prematurità e immaturità
malnutrizione
allattamento al seno
incubazione di una malattia
Reazioni avverse
A.A.S.n1
Le reazioni avverse segnalate a Trieste
50
40
30
20
10
0
40
31
27
16
14
24
18
9
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Anni
8
Distribuzione delle reazioni avverse, a Trieste,
in base al tipo di vaccino
DT
2%
5%2%
6%
Influenzale
23%
HB
Tetano
7%
DTP
9%
Rabbico
17%
HiB
MMR
14%
15%
IPV
DTPB
Il futuro ci riserva ancora nuove frontiere da raggiungere, nel campo delle novità
vaccinali, si pensi al vaccino anti-nicotina, a quello anti-melanoma ecc
Nuovi vaccini, allo studio
HELICOBACTER PYLORI
PAPOVAVIRUS
VIRUS DI BURKITT
CLAMIDIAE
STREPTOCOCCUS MUTANS
VACCINI ANTI-NICOTINA
VACCINI CONTRACETTIVI
La certezza di proporre misure preventive sicure, valide e sperimentate, come i vaccini,
rappresenta la grande forza dei servizi vaccinali, che con la collaborazione di tutti i soggetti
coinvolti (Dipartimento di Prevenzione, MMG, PLS, UOBA, Distretti) possono fornire delle
prestazioni d'elevata qualità ai cittadini.
9
Le malattie emergenti
Negli ultimi dieci anni, come si può vedere dall'elenco successivo si è assistito ad un
emergere di nuove malattie, prevalentemente ad eziologia virale, ma non solo, basti pensare ai prioni
responsabili della Sindrome Creutzfeldt Jakob.
Le ragioni sono molteplici ed articolate
Si assiste, da anni, ad un fortissimo incremento demografico nei paesi in via di sviluppo,
con un aumento della facilità e velocità degli spostamenti personali e collettivi.
Confronto tra il tempo necessario per fare il giro del mondo,
negli ultimi due secoli, e la velocità dell'incremento demografico
tempo
400
)
6
350
(
et
ag
va
n
m
u
cr
C
o
t
ysa
D
5
300
e
b
o
lG
eh
t
)
4
250
200
3
150
2
100
50
1
0
0
1850
1900
Y ear
1950
(
sn
o
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ib
n
i
n
o
it
al
u
p
o
P
d
lr
o
W
popolazione
200 0
Analogamente, sono aumentati i commerci e gli scambi (copertoni d'automobile per la
zanzara tigre) e le importazioni d'alimenti per uso umano ed animale.
E' evidenza comune la modificazione accelerata degli eventi climatici che favorisce delle
trasformazioni degli ecosistemi, con lo spostamento di vettori (zanzare, roditori ecc.) verso areali
dove erano sconosciuti (migrazioni dei corvi vettori della West Nile Fever)
Questi fattori si associano alla naturale capacità degli agenti infettivi di adattarsi a nuove
condizioni creando una combinazione molto pericolosa.
A tutto ciò si aggiungono gli elementi tradizionali che hanno storicamente favorito la
diffusione delle malattie infettive, quali la povertà, la fecalizzazione dell'ambiente, le condizioni
igieniche scadenti, la promiscuità uomo animale (influenza aviaria) e le abitudini alimentari,
diciamo "esotiche" (zibetto, ecc.).
Non bisogna neanche trascurare le nuove mode che emergono nei paesi occidentali, come
l'introduzione di nuovi animali di compagnia le cui caratteristiche naturali sono ancora poco note
(cani della prateria vettori del virus che causa il Monkeypox.
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Elenco malattie infettive emergenti
1993
1994
1994
1995
1995
1996
1997
1999
1999
2001
2003
2003
Sin Nombre virus
Sabia virus
Hendra virus
Epatite G
H Herpesvirus-8
vCJD prione
influenza aviaria (H5N1)
Nipah virus
West Nile virus
BT Bacillus anthracis
Monkeypox
SARS-CoV
Hanta Pulm. Synd.
VHF
Sindrome respiratoria
Epatite
Kaposi sarcoma
Variante Creutzfeldt Jakob
Influenza
Encephalite
Encephalite
Antrace
Pox
SARS
.
Trieste, 1/12/2004
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