Pillole di - Fondazione Allineare Sanità e Salute
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Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori scheda 44-45 gennaio-febbraio 2009 ? domanda Premessa risposta © 20 09 C IS Oggi in Italia tra gli adulti dai 35 ai 70 anni il 9% degli uomini e il 6% delle donne ha il diabete (glicemia a digiuno ≥126 mg/dl), e un ulteriore 9% degli uomini e 5% delle donne è in una condizione di rischio definita intolleranza al glucosio (glicemia da 110 a 125 mg/dl). Il 23% degli adulti è affetto da sindrome metabolica, con presenza di almeno 3 dei seguenti fattori: giro vita ≥102 cm se uomo, ≥88 se donna; pressione arteriosa ≥130/85 mmHg; glicemia a digiuno ≥110 mg/dl; colesterolo buono o HDL ≤40 mg/dl se uomo, ≤50 se donna; trigliceridi ≥150 mg/dl. Questa sindrome favorisce diabete e malattie cardiovascolari (CV). Tutte queste condizioni sono più frequenti nelle regioni del Sud e Isole (www.cuore.iss.it). Dato che sovrappeso e obesità sono importanti fattori predisponenti all’intolleranza al glucosio e al diabete, e che sono in aumento in Italia (Figura 1), c’è da aspettarsi un netto aumento dei casi di diabete. Il rischio di diabete di tipo 2 (di gran lunga il più frequente) aumenta per predisposizione familiare, ma soprattutto per sedentarietà, eccesso di calorie e di carne rossa e salumi, carenza di fibre, e probabilmente per un modello alimentare ad alto carico glicemico (CG). Anche il fumo aumenta il rischio di diabete (e ne aggrava molto le conseguenze), come il non aver ricevuto un allattamento materno, o l’uso abituale di certi Sì . L e d i e t e a b a s s o i n d i c e g l i c e m i c o ( I G ) m i g l i o r a n o il controllo a lungo ter mine della glicemia (con ridu zione dell’emoglobina glicata), riducendo anche gli episodi di ipoglicemia rispetto a diete a più alto IG. Ed ito Le diete a basso indice glicemico (IG) o a basso ca rico glicemico (CG) migliorano il controllo del diabe te rispetto ad altre diete usualmente raccomandate (es. diete di scambio dei carboidrati)? re Diete a basso indice glicemico utili ai diabetici C I S EDITORE farmaci (es. antidepressivi di 2a generazione - i più usati -, antipsicotici atipici, integratori con selenio). Ma il fattore più importante è il peso eccessivo: i grandi obesi sono decine di volte più colpiti dal diabete. Accumuli di grasso all’addome, più frequenti tra i maschi e in donne dopo la menopausa, sono molto più pericolosi di quelli su fianchi e cosce, più frequenti nelle donne. Complicanze I diabetici vanno incontro a molte complicanze, che colpiscono sia i grandi vasi sanguigni, con aterosclerosi precoce e maggior rischio CV; sia i piccoli vasi, con danni ai nervi periferici, alla retina fino alla cecità, e ai reni fino all’insufficienza renale. Un effetto avverso comune è l’ipoglicemia (glicemia che scende troppo, spesso per ritardo nel pasto o per dosi eccessive di farmaci antidiabetici rispetto al cibo consumato), con sintomi da vago malessere, tremore, ansia, irritabilità, sudorazione, fame, fino al coma – se si tarda troppo a ingerire carboidrati a. Interventi dietetici Uno dei principali obiettivi nella gestione del diabete è migliorare il controllo della glicemia, che si associa a una prevenzione delle complicanze o a un ritardo nella loro comparsa. Il miglior controllo glicemico ottenuto con un’alimentazione appropriata allunga la vita, ne migliora la qualità e riduce o persino evita la © 2010 CIS Editore S.r.l. Via San Siro 1 – 20149 Milano – Tel. 02 4694542 – Fax 02 48193584 – www.ciseditore.it. DIRETTORE RESPONSABILE: Franco Berrino. PROGETTO GRAFICO: Barbara Capozzi, Yvonne Cosi. STAMPA: Arti Grafiche Colombo s.r.l., Gessate (MI). REGISTRAZIONE: Tribunale di Milano n. 110 del 21/02/2006. Sped in abb. post. DL 24/12/2003 n. 353 convertito in legge 27/02/2004 n. 46, art. 1, comma 1 - LO/MI - Pubblicazione mensile - ISSN 1828-0374 - Abbonamento annuo € 9,00 - Una copia € 1,20. Una revisione completa delle ricerche sul tema 3 Risultati primari considerati: il controllo glicemico b, gli effetti avversi, rappresentati essenzialmente da episodi di ipoglicemia, e la qualità di vita. Sintesi dei risultati re C IS Due studiose appartenenti alla più autorevole rete mondiale di valutazione della ricerca medica (la Cochrane Collaboration) hanno censito tutte le ricerche di alta validità che confrontano una dieta a basso IG o a basso CG (v. Appendice) con diete a più alto IG in pazienti diabetici, con una durata da un mese a più di un anno, in cui l’intervento dietetico fosse ben documentato e abbinato a istruzioni dettagliate sulla scelta dei cibi. 15 episodi di ipoglicemia per mese (66% dei pazienti) rispetto al gruppo con dieta a basso IG (solo 35% dei pazienti). La sensibilità complessiva all’insulina è risultata in genere migliore con le diete a basso IG. La qualità di vita è stata misurata solo nella ricerca 4, in cui il doppio di genitori del gruppo con dieta a basso IG ha dichiarato a fine anno che il loro bambino non ha avuto difficoltà a scegliere i propri pasti (51%), rispetto ai genitori dei bambini con dieta a più alto IG (24%). I genitori dei bimbi con dieta a basso IG hanno riferito in misura quasi doppia che il diabete non ha mai limitato le attività familiari: 53% rispetto a solo il 27% dei genitori del gruppo che usava le tabelle di scambio dei carboidrati. La significativa riduzione osservata dello 0,5% di emoglobina glicata con diete a basso IG è importante dal punto di vista clinico, e simile a riduzioni ottenute con farmaci nel diabete di nuova diagnosi. Miglioramenti di questa entità sono associati con una riduzione di più del 10% delle complicanze totali legate al diabete e con una significativa riduzione di quasi il 20% delle complicanze dovute al danno ai piccoli vasi sanguigni c. Si sono anche ridotti gli episodi di ipoglicemia, la glicemia misurata dopo il pasto e un importante indice di stato infiammatorio, ed è stato meno necessario ricorrere a farmaci antidiabetici. Ed ito necessità di costosi farmaci e di assistenza specialistica. Cibi con differenti carboidrati hanno effetti diversi sulla glicemia e possono essere ordinati in base all’effetto sui livelli di glicemia usando l’indice glicemico (IG) 1. I Diabetologi Americani (ADA) hanno fatto negli anni molta resistenza ad accettare il concetto di IG, sostenendo, per gli effetti dei carboidrati sulla glicemia, che “la loro quantità totale nei pasti è più importante della loro fonte o tipo”, e che il controllo glicemico si otterrebbe meglio con il monitoraggio dei carboidrati totali tramite il loro conteggio e le “tabelle di scambio”2, che consentono di sostituire a un cibo con una data quantità di carboidrati un altro che ne contenga una pari quantità. Conclusioni delle autrici Le diete a basso IG sono in grado di migliorare il controllo glicemico, riducendo l’emoglobina glicata di 0,5 punti % più di diete a IG più elevato, incluse le diete di scambio dei carboidrati. E ciò senza aumentare, anzi riducendo il rischio di episodi di ipoglicemia. © 20 09 Sono state identificate 11 ricerche di alta validità, di durata da un mese a un anno. Nelle ricerche di durata maggiore il controllo glicemico è risultato migliore di circa 0,5 punti % di emoglobina glicata b con diete a basso IG. Anche nelle riCommento cerche di breve durata le diete a basso IG hanno dato un miglior controllo glicemico. Nella ricerca più L’indice glicemico (IG) esprime la differente velocità lunga 4, su bambini con diabete di tipo 1, che ha concon cui i carboidrati introdotti da diversi cibi elevano frontato diete a basso la glicemia, provocando in IG con diete che usagenere una corrispondente Scelga bene ciò che mangia, e lasci vano classiche tabelle risposta di un ormone properdere l’autocontrollo della glicemia d di scambio dei carboidotto dal pancreas, l’insulidrati, il 45% dei pana, che abbassa la glicemia zienti nel gruppo a facendo entrare il glucosio basso IG ha ottenuto nelle cellule. Un eccesso di livelli accettabili di insulina è all’origine di emoglobina glicata, molti problemi di salute, contro solo il 22% nei dall’accumulo di grasso a pazienti con diete di un maggior rischio CV e di scambio dei carboidraalcuni tumori, oltre alle imti. Questi hanno anche plicazioni nel diabete di avuto quasi il doppio tipo 2. L’IG dei carboidrati di soggetti con almeno di ciascun cibo è rapporta- Ed ito re di insulina può aumentare il rischio di vari tumori). Una recente revisione delle migliori ricerche su soggetti con diabete ha mostrato che, rispetto a tradizionali diete per diabetici “di scambio di carboidrati” (IG medio 83), diete con un più basso IG (media 65) davano un certo vantaggio nel controllo glicemico, con un’ulteriore riduzione dell’emoglobina glicata, simile a quella data da nuovi farmaci antidiabetici. Queste e altre considerazioni hanno portato da tempo l’Associazione dei Diabetologi Canadesi, quella Europea per lo studio del diabete e quella Australiana di Dietologia a raccomandare l’uso dell’IG nel trattamento del diabete. La tabella in Appendice sintetizza dati su IG e CG di cibi di comune impiego. Badando a non eccedere con la quantità assoluta di carboidrati consumati, ognuno potrà scegliere tra quelli con CG più favorevole in base alle proprie preferenze. Appendice: indice glicemico e carico glicemico dei cibi*. * Sintesi di dati di letteratura, da considerare indicativi. Per una completa e ufficiale rassegna degli IG e CG pubblicati per oltre 2.000 tipi di cibi, fare riferimento all’articolo di Atkinson F et al. Diabetes Care 2008; 31:2281, reperibile su internet. 09 C IS to a quello di una pari quantità di carboidrati di un cibo standard, di solito il glucosio, il cui IG per convenzione si considera uguale a 100. L’IG è influenzato da molti fattori: tipo di carboidrati, presenza di fibre alimentari, proteine, grassi, forma del cibo e metodo di preparazione. Ad es. la cottura degli amidi dei cibi può alzarne molto l’IG. Carboidrati più favorevoli per la salute hanno un IG più basso e danno un maggior senso di sazietà, mentre quelli sfavorevoli hanno un IG più vicino a quello del pane bianco, o addirittura superiore. Un altro parametro importante è il carico glicemico (CG), che si ottiene moltiplicando la quantità di carboidrati contenuti in un cibo x il rispettivo IG (spesso in questo caso si usa il glucosio come cibo indice di riferimento). Per chiarirne le implicazioni, si fa un esempio. Carote e marmellata d’arance, pur avendo un IG ugualmente alto – quasi 70 – hanno un CG ben diverso: molto basso (solo 4) per un etto di carote crude, rilevante (30) per una pari quantità di marmellata. Questo perché la marmellata contiene molti più carboidrati rispetto alle carote. Si considera alto un CG di 20 o più, medio da 11 a 19, basso di 10 o meno. (Per predire con sufficiente precisione il CG di un pasto misto si sommano i CG delle quantità dei diversi cibi che ne fanno parte). In importanti studi di popolazione il CG è risultato direttamente associato con il rischio di diabete e di malattia coronarica. Ciò è ancor più evidente nei soggetti in sovrappeso. Inoltre bassi CG sono associati con valori più favorevoli di colesterolo e trigliceridi, e con una minor necessità di insulina (è un bene: l’eccesso N.B. il colore azzurro evidenzia i cibi più favorevoli, quello mattone i meno favorevoli rispetto al CG, mentre i cibi con valori intermedi sono indicati in grigio. In alcuni casi un alto IG non si traduce in alto CG, perché il cibo non contiene molti carboidrati disponibili. Vi sono anche cibi per i quali i consumi di 100 grammi raggiungerebbero un CG di 20 o più, ma di cui di solito si consumano porzioni inferiori. Indice glicemico e carico glicemico dei cibi (i cibi in fotografia sono indicati con *) 20 Cibi Prodotti da forno Biscotti (ampie variazioni di IG) Frittelle Pasticcini Torta a basso IG (mandorle grezze, albume d’uovo, zucchero)* © Bibite – succhi Aranciata Coca cola soft drink Limonata Succo d’arancia Succo di mela non zuccherato Succo di carota Bevanda alla soia (al gusto di nocciola o cioccolato)* Latte di soia Succo di pomodoro non zuccherato* Indice glicemico (glucosio=100) Porzione tipo (g, se liquidi ml) Carico glicemico per porzione 69 66 56 40 80 60 17 17 14 68 63 54 50 40 43 34 36 31 250 250 250 250 250 250 250 250 250 23 16 15 12 10 10 8 6 2 Indice glicemico e carico glicemico dei cibi (i cibi in fotografia sono indicati con *) Indice glicemico (glucosio=100) Porzione tipo (g, se liquidi ml) Carico glicemico per porzione 63 72-89 74 63 74 63 34 57 53 59-79 54 48 50 41 54 50 60 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 20 12-18 9 8 17 12 7 6 10 6-9 7 7 7 5 6 5 88 81 55 79 55 44 30 30 250 250 30 30 23 20 13 21 11 9 Cereali Riso bianco bollito 13’ Risotto Riso giapponese per Sushi Riso istantaneo Riso di grana lunga bollito Grano a rapida cottura Couscous Grano saraceno riso basmati integrale con verdure Granturco dolce Riso Basmati bianco Riso integrale (ampie variaz.) Riso parboiled ad alto amiloso Grano in chicchi integrali Orzo perlato Orzo mondo o decorticato* 89 69 85 74 60 54 93 78 52 57 48 50 30 35 23 (cotto) 150 “ 150 “ 150 “ 150 “ 150 150 “ 150 “ 150 “ 150 “ 150 “ 150 “ 150 Peso secco 50 (cotto) 150 (cotto) 150 43 36 33 31 25 25 23 16 17 22 20 19 11 15 8-10 Latticini (N.B. il CG del latte è basso, ma la risposta insulinica è alta) Latte intero o scremato Budino istantaneo Yogurt/-con fragole senza zucchero Yogurt magro alla frutta con zucchero Gelato 34 62 26 60 57 250 100 125 125 80 4 7 2 10 11 Frutta Fragole Albicocche Albicocche secche Prugne Arance Pesche Pere Mela Kiwi 40 34 31 29 40 40 54 39 58 150 150 60 150 150 150 150 150 150 2 4 7 6 6 6 7 8 9 © 20 C IS 09 Cereali da prima colazione Riso soffiato Fiocchi di mais (cornflakes) Porridge tradizionale Porridge istantaneo Muesli* All bran (ad alta fibra) Ed ito Pane Pane al latte Pane di grano raffinato Pane di grano con farina integrale Pane di grano con farina macinata a pietra Pane bianco di farro Pane integrale di farro pane integrale con noci Pane d’orzo non raffinato in chicchi (80%) e semi di lino Pane d’orzo e semi di girasole Pane di farina integrale d’orzo con lievito da pasta acida Pane bianco con germe di grano, lupini o farina di ceci Pane al muesli Pane bianco con polvere di alga Nori Pane di segale al 50% Pane di segale integrale (80% chicchi intatti) Pane semintegrale, con lievito da pasta acida e fibra d’avena Pane con soia e semi di lino re Cibi (continua) Indice glicemico (glucosio=100) Porzione tipo (g, se liquidi ml) Carico glicemico per porzione 41 84 72 47 59 57 42 150 150 150 150 150 60 60 11 8 6 14 13 24 18 Frutta (continua) Ciliegie Ananas Anguria Banana Uva nera Uva passa Datteri secchi re Cibi 4 8 11 23 19 21 21 13 17 15 16 Legumi Fagioli secchi bolliti Fagioli al forno Fagioli neri Ceci bolliti Piselli verdi Lenticchie* Fagioli di soia 11 7 5 8 6 5 1 C IS Noci e altra frutta secca oleosa Anacardi Burro di arachidi Arachidi Ed ito Verdure (anche quelle che contengono zuccheri, come carote e zucca, hanno tutte CG basso, salvo le patate) Carote 39 150 Zucca 66 150 Barbabietole 63 150 Patate al forno 91 150 Patate al forno con buccia 69 150 Patatine fritte a bastoncino 64 150 Patate bollite 82 150 tortino di cavolfiore, Patate bollite mangiate fredde con aceto bianco 67 150 con carote e legumi Purè istantaneo 87 150 Purè 76 150 Patate novelle 76 150 20 09 Pasta e tagliolini Fusilli cotti in acqua salata Idem, in acqua non salata Gnocchi Linguine, maccheroni, spaghetti Fettuccine all’uovo Spaghetti integrali, grano duro, “al dente” Pastina bollita 5’ Spaghetti e fagioli/verdure Pasta integrale con salsa pomodoro/parmigiano* © Zuppe Zuppa Zuppa Zuppa Zuppa d’orzo e verdure di pasta e fagioli* o lenticchie di pomodoro di verdura Vari Pizza al pesto Cioccolato al latte Cioccolato fondente* Popcorn Miele Saccarosio (zucchero bianco) 37 40 20 36 54 29 20 25 30 10 61 51 68 50-65 40 45 54 54 40 (cotti) “ “ “ “ “ “ 150 150 150 150 150 150 150 50 50 50 “ “ “ “ (cotte) “ “ “ “ 3 2 1 180 180 180 180 180 180 180 200 200 29 23 33 23 18 18 18 12 10 41 54 47 20 250 250 250 250 11 10 7 5 54 42 23 65 61 65 250 50 50 20 25 10-30 28 13 6 7 12 7-21 Ed ito re e aumenta le calorie assunte da proteine e grassi. Ma le proteine di carne rossa o salumi, oltre ad abbinarsi a grassi sfavorevoli, aumentano di per sé il rischio di diabete 7, e il loro eccesso può danneggiare reni già in difficoltà. Grassi saturi, trans e colesterolo, inoltre, aumentano i rischi CV del diabete. Infine carne rossa e salumi hanno mostrato di aumentare la mortalità totale nella popolazione in modo proporzionale ai loro consumi, come mostrerà una prossima Pillola. Invece diete quasi vegane (cioè con soli vegetali) o mediterranee con proteine e grassi vegetali (o da pesce e poca carne bianca) e opportuna scelta di carboidrati a basso IG hanno prevenuto o migliorato il diabete più delle classiche diete restrittive, anche quando verdura, frutta fresca e secca oleosa, cereali integrali e legumi (e caffè senza zucchero) erano consumati a volontà 6. Dietista Cristina Cassatella e Dott. Alberto Donzelli Servizio Educazione all’Appropriatezza ed EBM – ASL Milano 1. Jenkins DJ et al. Glicemic Index of foods. Am J Clin Nutr 1981; 34:362. 2. American Diabetes Associations 2008. 3. Thomas D, Elliott EJ. Low GI, or low GL, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD006296 4. Gilbertson H et al. Diabetes Care 2001; 24:1137. 5. v. Pillola ES n. 2, Alimentazione e malattia coronarica. CIS aggiorn. 2006 // 6. Pillola BPC n. 42 per medici. CIS, aprile 2007. 7. Donzelli A. et al. ABC...D iabete: come prevenirlo, come controllarlo. Manuale ASL di Milano, giugno 2004. 8. Farmer A et al. BMJ 2007; 335:132 8’. O’Kane MJ et al. Brit Med J 2008; 336:1174 8’’. Simon J et al. BMJ 2008; 336:1177 © 20 09 C IS Note: alcuni cibi/gruppi di cibi elencati si comportano in modo più complicato. Pizza e focacce salate mantengono una glicemia alta più a lungo di altri cibi. Il riso ha un IG più alto degli altri cereali in grani per le caratteristiche dei suoi amidi (con poco amiloso, ad assorbimento più lento, e tanta amilopectina, a rapido assorbimento). Però varietà di riso a grani lunghi (meglio se integrali) sono a IG e CG relativamente più basso di quello a grani medi o corti, mentre il riso dolce usato spesso nella cucina asiatica li ha più alti di tutti. Altri cibi ricchi di amido a IG molto alto sono le patate, che però nelle varietà e preparazioni a CG meno alto possono essere accettabili per il loro grande potere saziante. Un utile accorgimento è consumarle con la buccia, che contiene sostanze che controbilanciano l’azione favorente il diabete degli amidi delle patate. Non sempre la risposta dell’insulina rispecchia il CG. Ad esempio, a dispetto di un basso IG e CG, latte e latticini producono purtroppo risposte insuliniche alte, non molto diverse da quelle del pane. Lo yogurt e il latte fermentato hanno invece risposte insuliniche più favorevoli. Ciò che accade con il latte vale anche per i cibi ricchi di proteine (come le carni, non indicate in tabella): queste non alzano la glicemia, ma sollecitano comunque una risposta insulinica. È uno dei motivi per cui le carni rosse non sono raccomandate neppure per il diabetico, benché non contengano carboidrati ma solo proteine e grassi (si tratta comunque di grassi sfavorevoli). I grassi puri (olio, burro, strutto) hanno IG = 0, e nel contesto di un pasto abbassano l’IG complessivo. Ma non è certo un motivo sufficiente per eccedere con cibi così ricchi di calorie, a maggior ragione se rischiosi per altri motivi, come è il caso dei grassi saturi e trans 5. È anche il caso di molti dolciumi. Per concludere, anche se IG e CG sono solo uno dei diversi fattori da tenere in considerazione (senza dimenticare che la ricerca in quest’area sta evolvendo), l’applicazione per quanto possibile delle conoscenze in proposito costituisce un passo avanti per un’alimentazione più salutare, verosimilmente anche per chi non ha ancora sviluppato un diabete. Tra l’altro, i carboidrati consumati nel corso della storia evolutiva, a cui è probabile che l’umanità sia meglio adattata, sono a basso IG. Riflessione conclusiva Molte diete proposte per diabetici limitano i carboidrati, senza fare distinzioni fra loro. Ciò comporta un doppio errore: lascia introdurre carboidrati ad alto IG (a) Importanti e ripetuti episodi di ipoglicemia sono anche associati a maggior rischio di demenze negli anziani (Whitmer RA. Jama 2009; 301: 1565). (b) L’emoglobina (Hb) glicata è la miglior misura di controllo glicemico a lungo termine, rappresentando i livelli medi di glucosio nell’arco di parecchi mesi; pertanto è stata scelta come misura di risultato per ricerche della durata di più di 6 settimane, mentre per ricerche più brevi si è misurata la fruttosamina o la sieroalbumina glicata. (c) Un’ulteriore riduzione dell’1% di Hb glicata è ottenibile con 45’ di esercizi aerobici e di resistenza per tre o più volte a settimana (Sigal K et al. Arch Intern Med 2007; 147:357). Aggiungendo misure dietetiche e 2 g al dì di metformina gran parte dei casi di diabete sono controllati. (d) È stato più volte dimostrato (ultimi in ordine di tempo 8-8’8’’) che, in pazienti con diabete di tipo 2 discretamente controllato senza bisogno di insulina, l’autocontrollo della glicemia non migliora il controllo glicemico a lungo termine (non riduce l’Hb glicata), ma aumenta la frequenza di ansia e depressione e peggiora la qualità di vita, al prezzo paradossale di un rilevante impegno del paziente e di risorse sanitarie, che sarebbe meglio investire in altro modo.