MODULO DI ISCRIZIONE AL CONCORSO NAZIONALE DI DANZE

MODULO DI ISCRIZIONE AL CONCORSO NAZIONALE DI DANZE ORIENTALI
Da inviare unitamente alla ricevuta del versamento effettuato a [email protected] entro e non oltre
il 31 Marzo 2016. Il pagamento deve essere effettuato tramite ricarica POSTEPAY n° 4023600646174443
intestata a Rosanna Colantuono.
Per qualsiasi informazione sarà possibile contattare l'organizzazione attraverso Facebook, email oppure al
+39 333 101 4918 ( Rosanna Colantuono, Responsabile Settore danza US Acli di Roma ).
ASSOCIAZIONE
TELEFONO
MAESTRA/O
E-MAIL
ENTE AFFILIATO
CATEGORIE: Principiante (D) Intermedio Avanzato (B) Professionale (A)
GRUPPO
SOLO
DUO
CLASSE
CATEGORIA
CLASSE: MINI – UNDER 15 – OVER 16 – OVER 40
DISCIPLINE: Raqs Sharqi – Folklore – Oriental Show – ATS – Tribal Fusion - Bollywood
RAQS
SHARQI
FOLKLORE
ORIENTAL
SHOW
ATS
TRIBAL
FUSION
BOLLYWOOD
TITOLO DELLA PERFORMANCE:
DURATA DEL BRANO:
COGNOME E NOME
ANNO DI NASCITA
1
ISCRIZIONE E PRENOTAZIONE BIGLIETTI
ISCRIZ. N° ALLIEVI
TOTALE ISCRIZ. €
N° BIGLIETTI
TOTALE BIGLIETTI €
Il sottoscritto responsabile dell'Associazione…………………………………………………………………………..
Sita in …………………………………… Via…………………………………………………………………………….
CAP…………...Tel/Cell…………………………………….email……………………………………………………….
Chiede di partecipare a “Concorso Nazionale Ishtar”, che si terrà il giorno 30 Aprile 2016 in Roma e
autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi dell'art.13 del D. Lgs. 30 Giugno 2003, n. 196.
Autorizza altresì alla pubblicazione di foto e video da parte dell'organizzazione al solo fine pubblicitario
della manifestazione e si impegna ad inviare, tramite email, all'organizzazione il modulo di iscrizione
unitamente alla copia della ricevuta del pagamento, che provvederà a conservare.
Dichiara inoltre sotto la propria responsabilità che tutti i ballerini sopracitati sono in regola con le
disposizioni vigenti in materia sanitaria e sono regolarmente tesserati ed assicurati. Esonera quindi
l'organizzazione da ogni responsabilità nel caso i ballerini dovessero incorrere in incidenti sportivi durante
la competizione.
In Fede………………………………..
(Firma Leggibile)
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