Rilascio Contrassegno Invalidi
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Rilascio Contrassegno Invalidi
MODULO RICHIESTA CONTRASSEGNO INVALIDI - DPR 495/92 e s. m. e i. Marca da bollo € 16,00 da apporre solo in caso di invalidità temporanea o smarrimento/furto contrassegno Al Sindaco del Comune di Ronciglione Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________________________ sesso ______nato/a il __________________________________ a ___________________________ prov. ________________________ residente a ______________in Via/Piazza___________________________________________________________n._____________ tel ______________________ in nome e per conto PROPRIO; dichiarando di agire in qualità di (dichiarazione resa ai sensi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del Testo Unico della normativa sulla documentazione amministrativa -D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, e sotto la propria personale responsabilità) FAMILIARE CONVIVENTE ESERCENTE LA PATRIA POTESTA’ FAMILIARE NON CONVIVENTE ALTRO: _______________________________________ TUTORE (indicare gli estremi dell'atto) _______________________________________________________________ in nome e per conto DI (richiedente l'autorizzazione/impossibilitato a firmare): Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________________________ sesso ______ nato/a il _________________________________ a ___________________________ prov. ________________________ residente a Ronciglione in Via/Piazza_______________________________n.________________tel ___________________________ valendosi della disposizione di cui all’art. 46 del DPR n.445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA 1) di essere portatore/trice di deficit deambulatorio, così come risultante dal certificato sanitario attestante l'effettiva capacità di deambulazione sensibilmente ridotta rilasciato dall’Azienda USL, come prescritto dall’art. 381 del Regolamento di esecuzione e attuazione del Codice della Strada; 2) di essere consapevole che l'autorizzazione è strettamente personale e che l'uso del contrassegno è consentito soltanto in presenza dell'invalido; 3) di impegnarsi a riconsegnare immediatamente il contrassegno alla scadenza in caso di decesso del titolare, al Comando Polizia Locale di Ronciglione o qualora ricorrano i presupposti, rinnovarlo nei termini; 4) di autorizzare il Comando Polizia Locale di Ronciglione al trattamento dei dati relativi alla presente richiesta di autorizzazione o rinnovo, in base alla vigente normativa a tutela della riservatezza ( D. Lgs. 196/2003); CHIEDE Barrare la casella corrispondente alla propria richiesta: il rilascio del contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide (art. 381 del D.P.R. 495/92), A tale scopo allega: Certificato originale rilasciato dalla Azienda USL competente attestante la ridotta capacità di deambulazione; Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità; Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione (da applicare sul retro dell'autorizzazione in base al D.P.R. n. 151 del 30 luglio 2012 “Contrassegno di parcheggio per disabili” europeo). il rinnovo del contrassegno invalidi n. …...............per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide (art. 381 del D.P.R. 495/92) con validità inferiore ai 5 anni, A tale scopo allega: Certificato originale rilasciato dalla Azienda USL competente attestante la ridotta capacità di deambulazione; Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità; Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione (da applicare sul retro dell'autorizzazione in base al D.P.R. n. 151 del 30 luglio 2012 “Contrassegno di parcheggio per disabili” europeo); Contrassegno scaduto. il rinnovo del contrassegno invalidi n. …...............per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide (art. 381 del D.P.R. 495/92) con validità di 5 anni, A tale scopo allega: Certificato originale rilasciato dal medico curante che esplicitamente “conferma il persistere delle condizioni sanitarie che hanno determinato il rilascio del contrassegno”; Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità; Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione (da applicare sul retro dell'autorizzazione in base al D.P.R. n. 151 del 30 luglio 2012 “Contrassegno di parcheggio per disabili” europeo); Contrassegno scaduto. il duplicato del contrassegno invalidi n............... per smarrimento o furto, A tale scopo allega: denuncia di smarrimento o furto fatta alla Forza di Polizia; una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione (da applicare sul retro dell'autorizzazione in base al D.P.R. n. 151 del 30 luglio 2012 “Contrassegno di parcheggio per disabili” europeo); Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità. la sostituzione del contrassegno n..............per deterioramento/rilascio nuovo tagliando formato europeo, A tale scopo allega: Contrassegno deteriorato/vecchio modello; Una foto tessera recente del titolare l'autorizzazione (da applicare sul retro dell'autorizzazione in base al D.P.R. n. 151 del 30 luglio 2012 “Contrassegno di parcheggio per disabili” europeo); Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità. (*) Per richiesta e ritiro da persona delegata allegare anche: - delega firmata dal richiedente il contrassegno; - documento d'identità del delegato. Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 Si in forma la S.V. che il D.Lgs. n. 196 del 30 giuigno 2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D. Lgs. n. 196/2003, pertanto, le forniamo le seguenti informazioni; 1.I dati da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per il rilascio del permesso a cui questa domanda si riferisce, per il tempo strettamente necessario alla chiusura del procedimento, all'interno degli uffici comunali; 2.Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: informatizzato; 3 Il conferimento dei dati è facoltativo e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare il mancato rilascio dell' atto richiesto. 4.I dati no saranno comunicati ad altri soggetti, nè saranno oggetto di diffusione. Ronciglione, lì _________________ Il/la richiedente (firma leggibile) _______________________________