LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DEL RACCONTO La/Il
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Associazione Culturale LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DEL RACCONTO La/Il sottoscritta/o: Nome:________________________________________________________________ Cognome:_____________________________________________________________ Indirizzo:______________________________________________________________ Telefono: ______________ E-Mail: ________________________________________ Autrice/autore del racconto: TITOLO DEL RACCONTO:_________________________________________________ pur conservandone la proprietà dei diritti, autorizza l’Associazione Culturale RaccontidiCittà a pubblicare, a titolo gratuito, il suddetto racconto all’interno del sito www.raccontidicitta.it e nell’ambito di eventuali raccolte e/o antologie. Data : _________ Firma: ________________________________________________ DA COMPILARE obbligatoriamente: La/Il sottoscritta/o consente inoltre all'Associazione Culturale RaccontidiCittà di trattare i propri dati personali all'unico scopo di perseguire le finalità associative e dichiara di essere a conoscenza dei diritti riconosciutigli dal D. Lgs. n. 196/2003. Data : _________ Firma: ________________________________________________ N.B.: Facoltativamente, al racconto inviato può essere allegata una breve nota biografica dell’autore (età, impiego professionale, interessi, hobby e altro) Associazione Culturale Via Crescenzio 22/A - 00058 Santa Marinella (RM) - Tel. 340.1012087 / 339.2971384 / 333.8557913 - Fax 0766.533409 Web http://www.raccontidicitta.it - E-mail [email protected] - C.F. e P. IVA: 08906971000