Modulo di registrazione al portale

MODULO DI REGISTRAZIONE AL PORTALE DEL GRUPPO EQUITALIA
(Autocertificazione ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445.)
Il sottoscritto
Nome e cognome:
nato a:
Stato:
Provincia:
Comune:
il:
domiciliato, ai fini del presente atto, presso la sede dell’Ente:
Denominazione Ente:
Via:
Serv./uff.:
Cap:
Documento di identità tipo:
1
Provincia:
n.
Comune:
, allegato in copia (art. 38, comma 3, e 47
D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Incarico:
in data ……………………….…. richiede la registrazione e l’accesso al portale del Gruppo Equitalia.
A tal fine consapevole della responsabilità e delle conseguenze di natura civile e penale previste in caso di
dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.
445,
DICHIARA
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di essere autorizzato a registrarsi, accedere ed utilizzare i servizi richiesti in nome e per conto dell’Ente di
appartenenza;
con riferimento ai codici identificativi attribuiti (Password e User ID), di aver adottato, tutte le misure tecniche ed
organizzative necessarie ad assicurare la riservatezza e la protezione dei codici in oggetto, nonché di aver
effettuato le operazioni di registrazione - attraverso i necessari ausili telematici - in totale riservatezza e,
comunque, in modo che i codici generati non potessero essere conosciuti da altri soggetti non autorizzati;
di essere consapevole che qualsivoglia atto, azione e/o fatto operato all’interno del Portale di Equitalia SpA con i
predetti codici identificativi sarà inequivocabilmente attribuito al sottoscritto;
di aver preso visione dell’informativa resa, nel form di registrazione online, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30
giugno 2003, n. 196 e di acconsentire all’utilizzo dei dati personali per le finalità ivi stabilite;
che ogni eventuale comunicazione inerente la procedura di registrazione e/o richieste di chiarimento e/o di
integrazione della documentazione presentata, si intenderà validamente effettuata ai recapiti indicati nel form di
registrazione online.
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ad Equitalia SpA., qualsiasi modifica dovesse riguardare i dati
forniti con la presente autocertificazione e, in particolare, l’eventuale venir meno dell’autorizzazione ad operare sui
servizi richiesti per conto dell’Ente di appartenenza.
Data e firma (leggibile)
Attenzione
L’originale della presente dichiarazione deve essere conservata ed archiviata dal richiedente; la stessa dichiarazione deve essere
trasmessa via fax al numero 06.59069303 oppure via mail a [email protected] unitamente a copia
fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell'art. 38 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
La trasmissione via fax dell’evidenza informatica della presente dichiarazione viene effettuata ai sensi e per gli effetti dell’ art. 3,
comma 2, D.Lgs. 12 febbraio 1993 n. 39 ove applicabile.
1
N.B. Scrivere gli stessi dati dell’Ente di appartenenza indicati nella fase di registrazione online.