domanda di rimborso

CASSA PER L’ASSISTENZA SANITARIA PER IL PERSONALE DEL GRUPPO INTESA
Via Cechov 50/5 – 20151 MILANO
INDIRIZZI SITI INTRANET: web.camintesabci.it – web.cassa.intesabci.it
Data domanda
DOMANDA DI RIMBORSO
Data di pervenuto (Riservato CASSA)
_________________________
COMPILARE UN MODULO PER OGNI ASSISTITO
Il sottoscritto
_______________________________________
Sig. ______________________________________________________________
Via
Nome Società
______________________________________________________________
Pens.
C.a.p. ____________Città __________________________________ Prov. (_____)
Recapito Telefonico abitazione
___________________________________
Dip. Uff. / Dip. _____________________________________________ Tel. ____________________________
Per spese sanitarie di:
Esami diagnostici
Terapie
Ticket
(barrare il riquadro della spesa sostenuta e
compilare l’ultima pagina
Ricovero / Day Hospital
Cure dentarie
Visite specialistiche
Altre
Ricovero Assistenza Mista
chiede a codesta Cassa il rimborso, nei limiti della normativa vigente, delle spese sostenute per prestazioni sanitarie occorse a:
se stesso
familiare ________________________________________________________________
Euro :
come retro dettagliato.
(SPAZIO RISERVATO ALLA CASSA)
Si ritorna la richiesta di rimborso per le irregolarità sottosegnate con la X.
Manca regolare fattura.
Manca prescrizione medica.
Manca specializzazione medica sulla ricevuta fiscale e/o sulla
prescrizione.
Precisare la diagnosi dettagliata.
Far indicare il n° delle visite specialistiche e/o sedute psico e/o
prestazioni fisioterapiche.
Mancata compilazione del prospetto cure dentarie (v. fogli interni).
Mancata compilazione grafico dentario.
Raggiunto massimale di spesa.
Mancata indicazione delle diottrie.
Allegare copia della cartella clinica rilasciata dall’Ospedale e/o
Casa di Cura.
Prestazione non rimborsabile.
Richiesta di rimborso inoltrata oltre il termine stabilito.
Il familiare non risulta assistito.
SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO
Matricola Socio
CURE DENTARIE
GRAFICO RIPORTANTE LA SITUAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE DA COMPILARSI, SEMPRE DA PARTE DEL DENTISTA,
PRIMA DELL’INIZIO DI QUALSIASI CURA / PRESTAZIONE.
18
17
16
15
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11
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48
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45
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43
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41
31
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33
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36
37
38
LEGENDA PER COMPILAZIONE GRAFICO INIZIALE:
E =ELEMENTO MANCANTE
C =CORONE / ELEMENTO DI PONTE
I =IMPIANTO
Qualora la situazione dentaria non fosse interessata dalla predetta simbologia, l’odontoiatra dovrà apporre sul grafico la dicitura “NULLA DA SEGNALARE”
COD.
40000
1000012
40010
40011
40012
40013
40014
40015
40016
40020
40021
40022
40023
40024
40025
40026
40027
40028
40029
40030
40031
40032
40033
40034
40035
40036
40037
40038
40039
40040
40041
40042
40043
40044
40045
40046
40047
40050
40048
40070
40071
40072
40073
40074
40075
40076
40077
40078
40079
PRESTAZIONI E LIMITI TEMPORALI
DIAGNOSTICA
VISITA SPECIALISTICA con compilazione modulistica CASSA
VISITA DI CONTROLLO E IGIENE ORALE (una all’anno)
ESAMI RADIOLOGICI E STRUMENTALI
ESAME KINESIOGRAFICO (uno all’anno)
RX ENDORALE (non legata a cure endodontiche – 1 lastrina per 2 elementi contigui)
RX ENDORALE per entrambe le arcate dentarie complete
RX PANORAMICA
RX TELERADIOGRAFIA STANDARD
RX EMIMANDIBOLA
RX OCCLUSALE DEL PALATO
CHIRURGIA – PARODONTOLOGIA
ESTRAZIONE SEMPLICE DI DENTE O RADICE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità
alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc)
ESTRAZIONE COMPLICATA DI DENTE O RADICE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità
alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc)
ESTRAZIONE TERZO MOLARE IN DISODONTIASI O IN INCLUSIONE OSSEA PARZIALE
C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per
controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) - comprovata da rx endorale di inizio cura
ESTRAZIONE DENTE IN INCLUSIONE OSSEA TOTALE C/ANESTESIA (compreso eventuale raschiamento
cavità alveolare, sutura, rimozione punti e medicazione per controllo sanguinamento tipo collagene, fibrina, ecc) comprovata da rx endorale di inizio cura
PICCOLI INTERVENTI DI CHIRURGIA ORALE (incisione ascesso, piccole sequestrotomie, trattamenti di
necrosi circoscritte, scappucciamento osteo-mucoso)
APICECTOMIA – terapia canalare a parte - comprovata da rx endorale di inizio e fine cura
FRENULOTOMIA
FRENULECTOMIA
RIZOTOMIA - comprovata da rx endorale di fine cura
RIZECTOMIA - comprovata da rx endorale di fine cura
INTERVENTO ASPORTAZIONE CISTI MASCELLARE - comprovata da rx endorale di inizio e fine cura
INTERVENTO CHIRURGICO PER ASPORTAZIONI VARIE (cisti mucose, piccole neoformazioni guancia /
palato)
INTERVENTO CHIRURGICO PREPROTESICO PER ARCATA (livellazione creste alveolari, eliminazione
sinechie mucose, tori palatini/mandibolari, osteomi) - comprensivo di medicazione e rimozione punti sutura
MEDICAZIONE CHIRURGICA (trattamento alveolite) - max 4 sedute
ASPORTAZIONE EPULIDE CON RESEZIONE BORDO GENGIVALE
ASPORTAZIONE EPULIDE SENZA RESEZIONE BORDO GENGIVALE
CEMENTAZIONE PER ELEMENTO (successiva alla prima cementazione)
RICOSTRUZIONE O PLASTICA FORNICE PER EMIARCATA
SPLINTAGGIO DENTALE CON RESINA PER DENTE (ogni 2 anni)
SPLINTAGGIO DENTALE TIPO MARYLAND PER DENTE (ogni 2 anni)
CURETTAGE-GENGIVECTOMIA PER DENTE - fino a sei denti interessati per arcata (1 cura all’anno in
alternativa al cod. 40041)
CURETTAGE-GENGIVECTOMIA - oltre sei denti interessati per arcata (1 cura all’anno in alternativa al cod.
40040)
INTERVENTO A LEMBO MUCO GENGIVALE (Widman) - per dente
ALLUNGAMENTO CORONA - comprovata da rx endorale di inizio cura
INNESTO GENGIVALE LIBERO O LEMBO DI ROTAZIONE PER CORREZIONE DIFETTI MUCO
GENGIVALI – comprese medicazione e rimozione punti sutura
INNESTO MATERIALE OSSEO BIOCOMPATIBILE SITO UNICO - compreso intervento e comprovato da rx
alla fine dell’intervento
INNESTO MATERIALE OSSEO BIOCOMPATIBILE SITO MULTIPLO - compreso intervento e comprovato da
rx alla fine dell’intervento
RIALZO PAVIMENTO SENO MASCELLARE DESTRO comprensivo di eventuale prelievo osseo,
posizionamento di membrana, medicazioni, ogni esame radiologico connesso, eseguito in anestesia generale –
omnicomprensivo e unico per ogni pavimento seno mascellare
RIALZO PAVIMENTO SENO MASCELLARE SINISTRO comprensivo di eventuale prelievo osseo,
posizionamento di membrana, medicazioni, ogni esame radiologico connesso, eseguito in anestesia generale –
omnicomprensivo e unico per ogni pavimento seno mascellare
ABLAZIONE DEL TARTARO (1 seduta all’anno)
CONSERVATIVA
INCAPPUCCIAMENTO POLPA
PULPOTOMIA
OTTURAZIONE O RICOSTRUZIONE CORONALE - a prescindere dal materiale e dalla tecnica utilizzata comprensiva di eventuali medicazioni (rimborsabile per lo stesso elemento non prima di 12 mesi dalla precedente
prestazione)
TERAPIA MONOCANALARE - comprensiva di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga
TERAPIA BICANALARE - comprensiva di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga
TERAPIA TRICANALARE - comprensiva di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali, diga
RITRATTAMENTO MONOCANALARE - comprensivo di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx
endorali, diga
RITRATTAMENTO BICANALARE - comprensivo di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali,
diga
RITRATTAMENTO TRICANALARE - comprensivo di ott./ric. coronale ed eventuali medicazioni, rx endorali,
diga
SIGILLATURA SOLCO per dente (fino a 12 anni di età e non ripetibile prima di tre anni)
n.prest.
dente/quadr.
IMP. UNITARIO
IMP. TOTALE
CURE DENTARIE
COD.
41000
41001
41002
41003
41004
41005
41006
41007
41008
41009
41010
41011
41012
41013
41014
41015
41050
41051
41052
41053
41054
41055
41056
41057
41058
41059
41060
41061
41062
41100
41101
41102
41103
2180
2181
40049
PRESTAZIONI E LIMITI TEMPORALI
PROTESI MOBILE
PROTESI TOTALE MOBILE SUPERIORE (ogni 3 anni)
PROTESI TOTALE MOBILE INFERIORE (ogni 3 anni)
PROTESI TOTALE MOBILE SUPERIORE POST CHIRURGICA (una tantum)
PROTESI TOTALE MOBILE INFERIORE POST CHIRURGICA (una tantum)
PROTESI MOBILE PARZIALE DEFINITIVA CON GANCI OLTRE 8 ELEMENTI (ogni 3 anni)
PROTESI MOBILE PARZIALE DEFINITIVA CON GANCI FINO A 8 ELEMENTI (ogni 3 anni)
AGGIUNTA GANCIO FILO SU PROTESI ESISTENTE
AGGIUNTA GANCIO FUSO SU PROTESI ESISTENTE
AGGIUNTA DENTE SU PROTESI
SCHELETRATO CON GANCI FINO A 6 ELEMENTI (ogni 3 anni)
SCHELETRATO CON GANCI OLTRE 6 ELEMENTI (ogni 3 anni)
ATTACCO DI PRECISIONE (AMMORTIZZATORI–BOTTONI PER PROTESI) - patrice/matrice
RIPARAZIONE PROTESI MOBILE
RIPARAZIONE PROTESI MOBILE SCHELETRATA
RIBASATURA DIRETTA (1 all’anno-tale limite non sarà applicato in caso di sopravvenute estrazioni)
RIBASATURA INDIRETTA (1 all’anno-tale limite non sarà applicato in caso di sopravvenute estrazioni)
PROTESI FISSA
CORONA ORO/LEGA RESINA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo
contributo al di fuori dei termini sopra citati)
CORONA CERAMICA O ORO/CERAMICA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un
nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati)
MARYLAND BRIDGE STRUTTURA (ogni 5 anni-solo nel caso di perdita di elemento di sostegno potrà essere
riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati)
MARYLAND BRIDGE SPLINT PER ELEMENTO SOSTITUITO (ogni 5 anni-solo nel caso di perdita di
elemento di sostegno potrà essere riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati)
CORONA STAMPATA O FUSA IN LEGA PALLADIO/ORO (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere
riconosciuto un nuovo contributo al di fuori dei termini sopra citati)
RICHMOND ORO RESINA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo contributo
al di fuori dei termini sopra citati)
RICHMOND ORO CERAMICA (ogni 5 anni-solo nel caso di estrazione potrà essere riconosciuto un nuovo
contributo al di fuori dei termini sopra citati)
PERNO MONCONE LEGA AUREA - nel caso di elemento sottoposto a trattamento canalare nel corso della stessa
cura l’importo della terapia o del ritrattamento canalare verrà ridotto dell’importo dell’otturazione
PERNO MONCONE LEGA NON AUREA - nel caso di elemento sottoposto a trattamento canalare nel corso della
stessa cura l’importo della terapia o del ritrattamento canalare verrà ridotto dell’importo dell’otturazione
INTARSIO IN LEGA AUREA INLAY (ogni 5 anni)
INTARSIO IN LEGA AUREA O CERAMICA VETROSA ONLAY (ogni 5 anni)
CORONA PROVVISORIA IN RESINA
FACCETTA IN RESINA - RIPARAZIONE PROTESI
IMPLANTOLOGIA
IMPIANTO ENDOSSEO (comprensivo di primo intervento preparatorio-impronte-sutura-secondo interventoposizionamento della struttura-eventuale medicazione chirurgica) - devono trascorrere almeno 5 anni dal
precedente trattamento per l’erogazione di un nuovo impianto sullo stesso dente – comprovato da rx panoramica di
fine cura
IMPIANTO ENDOSSEO COMPLETO (comprensivo di primo intervento preparatorio-impronte-sutura-secondo
intervento-posizionamento della struttura-eventuale medicazione chirurgica e di corona provvisoria e definitiva) devono trascorrere almeno 5 anni dal precedente trattamento per l’erogazione di un nuovo impianto sullo stesso
dente – comprovato da rx panoramica di fine cura
MEMBRANA G.B.R. SITO SINGOLO - rimborsabile 1 sola volta per elemento trattato – comprensiva di
interventi e comprovata da rx
MEMBRANA G.B.R. SITI MULTIPLI - rimborsabile 1 sola volta per elemento trattato - comprensiva di
interventi e comprovata da rx
ORTOGNATODONZIA
STUDIO CASO ORTODONTICO - comprensivo di tracciato ed impronte – allegare
Una volta nella vita
tracciato cefalometrico o dichiarazione sostitutiva del dentista
APPARECCHIO ORTODONTICO – allegare tracciato cefalometrico o dichiarazione
Una volta nella vita
sostitutiva del dentista
BYTE (placca di svincolo) – allegare relazione del medico dentista ed esame kinesiografico
Una volta nella vita
n.prest
dente/quadr.
IMP. UNITARIO
IMP TOTALE
TOTALE PRESTAZIONI
GRAFICO DA COMPILARSI, DA PARTE DEL DENTISTA, ALLA FINE DELLE CURE
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
LA CASSA SI RISERVA DI EFFETTUARE CONTROLLI QUANTITATIVI SULLE CURE PRESTATE, AVVALENDOSI ANCHE DI SANITARI DI PROPRIA FIDUCIA.
QUALORA EMERGANO IRREGOLARITA, LA CASSA SI RISERVA DI AGIRE A NORMA DI LEGGE, STATUTO E REGOLAMENTO PRESSO LE SEDI COMPETENTI.
Data inizio cure …………………………………..
Data fine cure …………………………………….
Il sottoscritto dichiara che le prestazioni esposte corrispondono effettivamente a
quelle eseguite
……………………………………………………………………………………….…
DATA, TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO
………………………………………………………………………………………
DATA E FIRMA DELL’ASSISTITO da apporre tassativamente a fine cura
DETTAGLIO SPESE SANITARIE
MODALITA DI PRESENTAZIONE
EURO
Evento con Ricovero / Day Hospital sia in strutture pubbliche che non (incluse le spese pre e post evento di cui ai
punti A, B e C del Regolamento): originale delle fatture e copia cartella clinica rilasciata dall'
Ospedale e/o Casa di cura.
Nei casi previsti al punto F del Regolamento delle Prestazioni – Ricovero in Istituto di cura a totale carico
dell’Assistenza Sanitaria Nazionale:allegare copia della cartella clinica o, in alternativa, l’originale della scheda di
dimissione recante – oltre alla diagnosi di ricovero – anche il timbro dell’ente pubblico. In assenza della documentazione
richiesta non sarà possibile procedere alla liquidazione della domanda di rimborso.
Per i medicinali pre e post ricovero allegare fotocopia prescrizione medica, fustelle in originale e scontrino fiscale.
Interventi ambulatoriali: originale della fattura o ricevuta fiscale con indicazione dell’intervento.
Cure dentarie (inclusa visita di controllo e igiene orale): originale delle fatture o ricevuta fiscale. Il rimborso è
previsto solo a fine lavori.
Apparecchi ortodontici: il rimborso è effettuato anche con originali di fatture di acconto.
Visite specialistiche: originale della fattura o ricevuta fiscale con indicazione della specializzazione del medico e del
tipo di visita effettuata.
Sedute psicoterapiche: originale della fattura o ricevuta fiscale rilasciata da psichiatra, neuropsichiatra, medico
psicoterapeuta o psicologo iscritto all’albo, con indicazione del numero delle sedute effettuate..
Accertamenti diagnostici: originale della fattura e copia prescrizione medica con indicazione della patologia presunta
e/o diagnosticata.
Analisi di laboratorio: originale della fattura con relativa prescrizione medica.
Terapie e Cure Omeopatiche (considerando come tali le visite mediche e gli accertamenti ambulatoriali esclusi i
medicinali) copia prescrizione medica ed originale fattura indicante:
- tipo delle prestazioni effettuate;
- qualifica di chi esegue le prestazioni
Per i vaccini allegare, oltre alla prescrizione del medico e alla fattura, le fustelle in originale e lo scontrino fiscale.
Protesi - Presidi ortopedici - Protesi acustiche - Protesi oculari: originale della fattura di acquisto e prescrizione del
medico.
Occhiali - Lenti a Contatto: originale della fattura o ricevuta fiscale o scontrino fiscale parlante ed attestazione delle
diottrie.
Ticket: originale del documento di spesa.
Medicinali: esclusivamente quelli reperibili all’estero con fustelli in originale completi di codice a barre, nonché
prescrizione medica.
Parto a domicilio: originale della fattura o ricevuta inerente l’evento.
Garanzie aggiuntive (in caso di prestazioni previste ai punti A, B, C, D ed F del Regolamento): originale della
documentazione di spesa.
Totale
. _____________________(da riportare sulla prima pagina)
- L'
assistito è tenuto ad osservare scrupolosamente le norme in vigore previste dallo Statuto e dal Regolamento.
- Per poter chiedere il rimborso è necessario che la documentazione di spesa singola o raggruppata raggiunga l’importo minimo di
100. In caso contrario le richieste di rimborso devono essere inoltrate ogni semestre.
- La documentazione a corredo della domanda di rimborso (da produrre in originale con relativa copia – cfr. Art. 17 Norme Operative)
deve essere inoltrata alla Cassa, a pena di decadenza, entro 12 mesi dalla data di completamento della documentazione relativa
all’evento oggetto del rimborso.
All. n.______.I documenti devono essere allegati all'
interno con punti metallici.
Con riferimento alla legge 675/1996 confermo con la presente autorizzazione al trattamento dei dati sensibili di cui alla
presente domanda di rimborso, giusto come previsto dalla Vostra informativa e relativa nostra clausola di consenso.
Data e firma del Socio ______________________________________
Mod. DDR 09/2004
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI RIMBORSO
FRONTESPIZIO
Data Domanda: data in cui il socio inoltra il modulo
Numero e data di pervenuto : riservate alla Cassa
Per spese sanitarie di: barrare la casella corrispondente alla tipologia di prestazioni per cui si chiede il rimborso
Matricola socio: numero della propria matricola
Nome società: nome della propria società
Nella casella a fianco inserire il nominativo del socio richiedente: se pensionato necessita indirizzo e numero telefonico,
se dipendente il riferimento dell’ufficio dove lavora e il relativo numero telefonico.
La casella “se stesso” deve essere barrata se le fatture allegate riguardano il socio.
La casella “familiare” deve essere barrata e compilato il campo relativo al nome se le fatture allegate riguardano uno dei
familiari ai quali è stata estesa la copertura sanitaria.
PARTE INTERNA
La parte interna della domanda deve essere compilata solo nel caso in cui il rimborso sia relativo a cure dentarie.
In particolare:
il “grafico iniziale” rappresenta la situazione del paziente anteriormente all’avvio delle cure di cui alla presente domanda e deve
essere sempre compilato del dentista, anche per le successive domande di rimborso, esclusivamente per gli elementi mancanti,
le corone e gli impianti endossei, utilizzando i seguenti simboli:
E – elemento mancante
C – corona o elemento di ponte
I – impianto
Qualora la situazione dentaria non fosse interessata alla predetta simbologia, l’odontoiatra dovrà apporre sul grafico la dicitura
“nulla da segnalare”.
Analogamente il grafico finale, da compilarsi sempre dal dentista alla fine delle cure, rappresenterà la situazione del paziente
dopo l’effettuazione dei lavori di cui alla presente domanda, comprendendo quindi le prestazioni effettuate durante la cura in
questione di cui alla predetta simbologia.
Le colonne numero prestazioni, dente quadrante, importo unitario ed importo totale devono essere sempre compilate. In caso
contrario si procederà alla restituzione della domanda di rimborso per la compilazione del caso.
Per quanto concerne le cure di implantologia, le relative spese devono essere presentate quando l’impianto endosseo risulta
completato o con la protesi mobile o con la corona definitiva allegando la radiografia panoramica di fine cure. In difetto, non si
potrà procedere alla liquidazione delle spese sostenute.
Devono inoltre essere compilati i campi:
data inizio e fine cure
timbro e firma del medico
data e firma dell’assistito
In caso di discordanza tra le prestazioni eventualmente descritte sulla fattura e quelle evidenziate nella compilazione dell’interno
della domanda di rimborso, verrà tenuto valido quanto indicato sul documento fiscale, senza possibilità di rettifiche o
integrazioni.
ULTIMA PARTE – DETTAGLIO SPESE SANITARIE
Modalità di presentazione:
in queste caselle devono essere riportati gli importi per i quali viene chiesto il rimborso in base alla tipologia delle prestazioni
effettuate (visite, cure dentarie, accertamenti diagnostici, ecc).
In calce alla domanda il socio deve apporre la propria firma.
DOCUMENTI DA ALLEGARE
Devono essere allegati l’originale ed una fotocopia di tutta la documentazione di spesa. Si rammenta l’opportunità di tenere per
sé una copia della domanda e dei relativi allegati.
INOLTRO DELLA DOCUMENTAZIONE
Le domande di rimborso, corredate dell’opportuna documentazione, devono essere inviate a: Ufficio Rimborsi Cassa Sanitaria –
Via Cechov 50/5 – 20151 Milano – utilizzando il servizio di posta interna.