Modulo Rimborso Spese Attività Tecnica

FEDERAZIONE
MOTOCICLISTICA
ITALIANA
*
PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE RIMBORSI SPESE ANNO 2016
Sig.____________________________________ residente in Via _________________________________
Località________________________________________________ prov.____________ CAP ___________
prov.______ il ______________
Nato a _________________________________________________
C.F.
Cell.
indirizzo e-mail (obbligatorio)
ISTITUTO BANCARIO ___________________________________________________________________
*
CODICE IBAN
INTESTATO A
* Ilmancanza
conto corrente
bancario
deveinviato
essere
obbligatoriamente
intestatodialspese
beneficiario
In
del codice
IBAN verra'
assegno
circolare con addebito
postali. del rimborso spese.
Per recarsi a __________________________________ in qualità di _______________________________
Motivazione ____________________________________________________________________________
Partenza dalla propria sede il _______________ alle ore ______ rientro il ____________ alle ore_____
EURO
A) Spese di Viaggio
Biglietto ferrovia/aereo/nave/autolinee/ecc.(allegare originale)
0,00
Viaggio auto propria per Km ______ A/R a €. 0,22 1/6 costo benzina dal 1/1/2016
Ricevute taxi da _____________________ a _____________________
B
B
B
Altre Spese di viaggio ______________________________________________
in relazione al servizio svolto dichiara di esonerare
........................................................................................
Il sottoscritto
Totale (A)
la FMI da qualsiasi responsabilità per danni a persone o a cose derivanti dai mezzi utilizzati
*
0,00
*
B) Spese di Vitto ed alloggio
n. _____ pasti documentati all. n.____
n. _____ pernottamenti documentati all.n. _ _ _ _
0,00
Totale (B)
Totale (A+B) rimborsi richiesti €
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Data richiesta
(gg/mm/aaaa
AUTORIZZAZIONE ALLA SPESA
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0,00
FIRM A DEL RICHIEDENTE
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