Allegato 1

(allegato 1)
ISTANZA PER LA CANDIDATURA ALLA PROCEDURA APERTA E DICHIARAZIONI
SOSTITUTIVE ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445
Procedura aperta (ex art.55 D.Lgs.n.163/06) per l'affidamento del servizio di
somministrazione di lavoro temporaneo della ASReM. Codice CIG: ___________________
Il sottoscritto
nato il
codice fiscale n.
a
in qualità di
dell’impresa
con sede in
in via
Tel. n.
n.
Cap.
Fax n.
partita I.V.A. n.
codice fiscale
CHIEDE
di partecipare alla procedura in oggetto come
(in caso di concorrente singolo)
 imprenditore individuale, anche artigiano / società commerciale / società cooperativa [lettera a) dell’art. 34,
comma 1, del D.Lgs.n.163/2006];
ovvero
 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n.
422, e successive modificazioni, / consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 [lettera
b) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs.n.163/2006];
ovvero
 consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice
civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e
lavoro, secondo le disposizioni di cui all'articolo 36; [lettera c) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs.n.163/2006];
(in caso di raggruppamenti temporanei)
 capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti o di
un GEIE di cui alle lettere d), e) o f) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs.n.163/2006;
ovvero
 mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti di
cui alle lettere d), e) o f) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs.n.163/2006;
A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del D.P.R.n.445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, il sottoscritto, consapevole delle
sanzioni penali a carico di chi dichiara il falso o contenente dati non più rispondenti a verità, forma atti falsi o ne
fa uso nei casi previsti dall'art.76 dello stesso D.P.R., e consapevole del fatto che, qualora da un controllo
1 di 5
emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il sottoscrittore decadrà da tutti i benefici conseguenti
al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art.75 del D.P.R.n.445/2000,
previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R.n.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
DICHIARA:
A) che a carico del soggetto che con la presente manifesta interesse a partecipare alla procedura di cui trattasi non
sussistono le cause di esclusione di cui alle lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis) e m-quater) del comma 1
dell’art. 38 del D.Lgs.n.163/2006 come di seguito dettagliatamente specificato;
che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in
corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n.55;
l’inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo
derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione
appaltante che bandisce la presente gara e di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività
professionale;
che, a carico dell’impresa, non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c),
del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica
amministrazione;
di non essere stati destinatari di provvedimenti interdettivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni ed
alla partecipazione a gare pubbliche, adottati a seguito di sospensione dell'attiivtà imprenditoriale da parte
dell'Ispettorato del lavoro, ai sensi dell'articolo 14, comma 1, del D.Lgs.n.81/2008;
l’inesistenza, a carico dell’impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
(indicare l’Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate e dell’Agente di riscossione locale alla quale
rivolgersi ai fini della verifica)
Ufficio
Indirizzo
CAP
Fax
Tel.
Cod.
Società
Città
che, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art.7, comma 10, per aver
presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la
partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento di subappalti;
che ai sensi del dell'articolo 40, comma 9-quater, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art.7,
comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
l’inesistenza, a carico dell’impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
barrare la casellina di interesse oppure tagliare la frase che non interessa)
 di non trovarsi in alcuna delle condizioni di controllo di cui all'art.2359 del codice civile rispetto ad alcun
altro partecipante la presente procedura e di aver formulato l'offerta autonomamente;
in alternativa
 di aver formulato autonomamente l'offerta e che i soggetti rispetto ai quali l'impresa si trova in una
situazione di controllo diretto ai sensi dell'art.2359 del codice civile come controllante o come controllata sono
le seguenti imprese: _____________________;
____________________;
_____________________;
(barrare la casellina di interesse oppure tagliare la frase che non interessa)
 di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12 marzo 1999, n.68;
in alternativa
 di essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12 marzo 1999, n.68 e di
ottemperare ed assolvere agli obblighi della suddetta legge;
B) (cancellare od omettere una delle due dichiarazioni del presente punto)
2 di 5

di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n.383/2001 e successive modifiche;
in alternativa

di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n.383/2001 e successive modifiche ma che
il periodo di emersione si è concluso e che gli uffici INPS presso i quali effettuare la verifica sono i seguenti:
Ufficio
indirizzo
Fax
Tel.
CAP
Città
Matricola
C) di essere in possesso dell'autorizzazione rilasciata dal Ministero del Lavoro e delle politiche sociali ai sensi
dell'articolo 4, comma 1 lettera a) del D.Lgs.n.276/2003 per la somministrazione di lavoro a tempo determinato;
D) di essere iscritta all'Albo Informatico delle Agenzie per il lavoro istituito presso il Ministero del lavoro ai sensi dell'art.4
del D.Lgs.n.276/2003 o ad analogo albo dello stato aderente alla UE presso il quale è stabilita l'impresa (indicare estremi
iscrizione: n.............. data iscrizione...................);
E) di osservare, all'interno della propria azienda, gli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
(solo nel caso di concorrente stabilito in Stati diversi dall’Italia)
F) di possedere, ai sensi e per effetto dell’art. 47 del D.Lgs.n.163/2006, i requisiti d’ordine generale e speciale per
partecipare alla procedura di gara;
(compilare accuratamente tutti i campi delle seguenti tabelle)
G) che l’impresa è iscritta dalla data del _____________ nel registro delle imprese della Camera di commercio di
_________________ alla posizione n._____________________ e che è in regola con il pagamento del diritto annuale
dovuto alla Camera di commercio;
ed attesta i seguenti dati (per le imprese con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista
ufficiale dello Stato di appartenenza):
l'impresa è esattamente denominata
durata della ditta/data termine
forma giuridica
codice attività (relativamente
all'attività principale)
amministratori muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici, titolari, soci, soci accomandatari, il soco unico
persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, indicando anche, se
presenti, i suddetti soggetti che sono cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando
di gara (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza e, se presenti soggetti
cessati dalla carica, anche la data di cessazione)
Nota: si precisa che
il titolare e direttore/i tecnico/i in caso di impresa individuale;
i soci e direttore/i tecnico/i in caso di società in nome collettivo;
i soci accomandatari e il/i direttore/i tecnico/i in caso di società in accomandita semplice;
gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di
maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio;
dovranno obbligatoriamente produrre le dichiarazioni sostitutive ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del D.P.R. 28
dicembre 2000, n.445 – da redigersi preferibilmente in conformità al modulo allegato (Allegato 2) - con cui si
3 di 5
attesta l’inesistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs.n.163/2006.
Inoltre, nel caso vi siano uno o più dei suddetti soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di
pubblicazione del bando di gara, dovrà essere dichiarata l’inesistenza in capo agli stessi, delle cause di esclusione di
cui all’art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs.n.163/2006, utilizzando preferibilmente l’apposita sezione del
modulo Allegato 2 che può essere resa e sottoscritta personalmente da ciascuno dei suddetti soggetti cessati dalla carica
(allegato 2 – sezione b) oppure in alternativa dal legale rappresentante dell’impresa (allegato 2 – sezione c).
Sede legale
cap
Comune
Pr
Via/Piazza
N.
Recapito corrispondenza in relazione ad
eventuali verifiche sul DURC (scegliere una
delle due opzioni indicate a lato)
sede legale
oppure
sede operativa
H) di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali, assistenziali ed assicurativi a favore dei lavoratori
dipendenti e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:
(indicare la matricola INPS ed il Codice Società INAIL, con indirizzo degli uffici competenti,
relativamente al luogo dove ha sede legale la società)
INPS
Ufficio
indirizzo
Fax
CAP
Città
Tel.
Matricola/e
INAIL
Ufficio
indirizzo
CAP
Tel.
Cod. Società
Fax
Città
I) che la suddetta impresa ha realizzato negli ultimi tre anni antecedente la pubblicazione della gara il seguente
fatturato globale di impresa così ripartito:
1° ANNO
€.
2° ANNO
€.
3° ANNO
€.
J) di aver eseguito servizi di somministrazione lavoro temporaneo, nei tre anni antecedenti la pubblicazione della gara,
come di seguito specificato:
Nominativo cliente
Importo
Oggetto
Periodo di esecuzione
k) di essere in possesso di attrezzature tecniche, mezzi necessari e risorse umane qualificate all'espletamento del
servizio, tali da garantire la continuità dello stesso anche di fronte ad imprevisti;
4 di 5
L) che il numero di fax al quale la stazione appaltante potrà inviare tutte le comunicazioni attinenti la procedura di
gara in oggetto è il seguente ___________________________ e che il referente per la presente procedura è il
Sig.__________________________________________________________;
M) di aver preso integrale visione ed accettare incondizionatamente senza riserva alcuna tutte le norme e le condizioni del
Bando di gara, del Capitolato Speciale di appalto, del Disciplinare di gara e di tutti gli allegati; di aver preso conoscenza
della natura della prestazione da svolgere e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed
eccettuata, che possono aver influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta
e di giudicare, pertanto, renumerativa l’offerta economica presentata;
(solo nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti non ancora
costituiti ai sensi dell’art. 37, comma 8, del D.Lgs. n. 163/2006):
N) che la partecipazione alla gara dovrà riguardare congiuntamente le seguenti imprese (indicare denominazione e
sede legale):
a) le quali manifestano sin da ora la volontà di costituirsi in raggruppamento, conferendo mandato collettivo speciale
con rappresentanza all'impresa
qualificata quindi come capogruppo;
la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio delle mandanti;
b) che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di servizi pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei
o consorzi ordinari di concorrenti;
O) che l'impresa si impegna a collaborare con i funzionari e dipendenti camerali al fine di agevolare l'esecuzione del
presente appalto;
P) di essere in grado, in caso di aggiudicazione della procedura, di iniziare immediatamente l’esecuzione del servizio, in
seguito a comunicazione della ASReM dell’avvenuta aggiudicazione e conseguentemente di accettare l’eventuale
consegna dello stesso sotto le riserve di legge, nelle more della stipulazione del contratto;
RQ (barrare la casella se di interesse)
 di
essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI
CEI ISO 9000, ovvero della dichiarazione della presenza di elementi significativi e tra loro correlati, rilasciate da
organismi accreditati ai sensi delle norme della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO7IEC 17000;
R) di essere informato, ai sensi e per effetto del D.Lgs.n.196/2003 “Codice in materia di protezione di dati personali”,
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
DATA___________________
FIRMA
_______________________________
N.B.
La dichiarazione deve essere corredata, pena l'esclusione, da fotocopia, non autenticata, di
documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
5 di 5