Esempio di questionario per valutare l`incidenza di patologie

Esempio di questionario per valutare l’incidenza di patologie infettive
La preghiamo di mettere una sola crocetta nel quadratino corrispondente alla
risposta da lei scelta.
1.
ƒ
ƒ
Lei è di sesso:
Maschile
‡
Femminile ‡
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ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
In generale come giudica il suo stato attuale di salute
Ottimo
‡
Buono
‡
Discreto
‡
Non particolarmente buono‡
Cattivo
‡
Non so
‡
2.
3.
Attualmente lei soffre di una malattia cronica che richiede visite, controlli
regolari dal medico o all’ospedale
ƒ Si
‡
ƒ No
‡
4.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Nel corso degli ultimi 3 mesi quante visite mediche ha fatto?
Nessuna
‡
Una visita
‡
Da due a quattro visite
‡
Più di quattro visite
‡
Non so
‡
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Durante gli ultimi 3 mesi, è stata assente dal lavoro /scuola per malattia?
Mai
‡
A volte
‡
Spesso
‡
Molto spesso
‡
Non so
‡
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Durante gli ultimi 3 mesi ha sofferto di sintomi influenzali?
Mai
‡
A volte
‡
Spesso
‡
Molto spesso
‡
Non so
‡
5.
6.
7.
Durante gli ultimi 3 mesi ha sofferto di iperpiressia ( febbre)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Mai
A volte
Spesso
Molto spesso
Non so
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Durante gli ultimi 3 mesi ha sofferto di infezioni alle vie respiratorie ( tracheiti, l
laringiti. “mal di gola”
Mai
‡
A volte
‡
Spesso
‡
Molto spesso
‡
Non so
‡
8.
9.
‡
‡
‡
‡
‡
Durante gli ultimi 3 mesi ha sofferto di infezioni alle vie urinarie (cistiti)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Mai
A volte
Spesso
Molto spesso
Non so
‡
‡
‡
‡
‡
10. Durante gli ultimi 3 mesi ha sofferto di infezioni gastrointestinali
ƒ Mai
‡
ƒ A volte
‡
ƒ Spesso
‡
ƒ Molto spesso
‡
ƒ Non so
‡
11.
Durante gli ultimi 3 mesi ha avuto sintomi di infezione da herpes ( ad esempio
“febbre alle labbra)?
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Mai
A volte
Spesso
Molto spesso
Non so
‡
‡
‡
‡
‡
12.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Durante gli ultimi 3 mesi ha sofferto di attacchi d’asma?
Mai
‡
A volte
‡
Spesso
‡
Molto spesso
‡
Non so
‡
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Durante gli ultimi 3 mesi ha sofferto di mal di testa, emicrania?
Mai
‡
A volte
‡
Spesso
‡
Molto spesso
‡
Non so
‡
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Durante gli ultimi 3 mesi ha sofferto di dolori articolari o muscolari?
Mai
‡
A volte
‡
Spesso
‡
Molto spesso
‡
Non so
‡
13.
14.
15. In generale come giudica il suo livello di stress negli ultimi 3 mesi:
ƒ Assente
‡
ƒ Basso
‡
ƒ Medio
‡
ƒ Alto
‡
ƒ Molto alto
‡
ƒ Non so
‡