Le infezioni in ginecologia

Le infezioni in
ginecologia
LE FLOGOSI PELVICHE
I consigli dell'infettivologo
Mestre Venezia
19 febbraio 2010
PID: Definizione
Qualsiasi alterazione flogistica del tratto genitale femminile
superiore:
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„
„
„
„
Salpingiti
Ovariti
Endometriti
Ascessi pelvici
Pelviperitoniti
Endometriti
PID
Può essere :
•
•
•
•
Acuta
Subacuta
Ricorrente
Cronica
PID Classificazione
Subclinical/
silent
60%
Mild to
moderate
symptoms
36%
Overt
40%
Severe
symptoms
4%
Sequele
Circa il 25% delle donne con un singolo episodio di
PID avrà conseguenze che comprendono
gravidanze ectopiche, infertilità, dolore pelvico
cronico.
Fattori di rischio
Comportamenti
sessuali
• Giovane età
• Partner multipli
• Nuovo partner (< 3
mesi)
• Storia di MST
Alterazione locale
• Presenza di IUD
• Manovre mediche
invasive (diagnostiche o
terapeutiche)
profilassi?
• La profilassi antibiotica non è raccomandata
al momento del posizionamento del IUD
• L'isterosalpingografia può essere preceduta
da profilassi antibiotica
• In generale la profilassi antibiotica non è
raccomandata per interventi di isteroscopia
voi cosa fate?
Eziopatogenesi
• Forme primitive: (99%) causate da infezione per
via ascendente (endogene/esogene)
• Forme secondarie (1% dei casi): derivano dalla
diffusione dell’infezione da un focolaio primitivo
extragenitale, per via ematica, linfatica o per
contiguità
Infezione ascendente
Cervicite
Endometrite
salpingite/ ooforite/
ascesso tuboovarico
Peritonite
Eziopatogenesi
Microorganismi più frequentemente implicati:
„
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„
„
„
Chlamidia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Batteri anaerobi
Escherichia coli e altri GStreptococcus agalactiae
Stafilococchi
Haemophylus influenzae
Mycoplasmi
Gardnerella vaginalis
Mycobacterium tuberculosis
Actinomyces israelii
Nella maggior parte dei casi l’eziologia è polimicrobica
Sintomatologia
La diagnosi di PID è molto complessa quando i segni
clinici sono sfumati o incompleti, condizione che si
verifica nella maggior parte dei casi.
Segni clinici riscontrabili negli episodi acuti:
„ Dolore spasmodico, intenso addominale inferiore
„ Dolore alla mobilizzazione dell’utero
„ Perdite ematiche intermestruali
„ Dispareunia profonda
„ Perdite cervico-vaginali mucopurulente
„ Disturbi urinari
„ febbre
Iter diagnostico
1)
Clinica: febbre, dolore, secrezioni
purulente
2) Ecografia pelvica: utile per escludere
ascessi tubo-ovarici, piosalpingiti ed altre
raccolte
3)Tamponi cervicali-vaginali positivi
Iter diagnostico
Dosaggio ß-hCG
„Valutazione con speculum per la valutazione di
eventuali perdite cervico-vaginali muco-purulente
„Prelievo cervicale per la ricerca di Neisseria e
Chlamidia
„Prelievo vaginale per la ricerca dei germi comuni e
del Trichomonas
„Prelievo uretrale per Chlamidia
„Esami ematochimici (emocromo con formula, VES,
PCR)
„Valutazione pelvica bimanuale
„
La negatività degli esami di laboratorio non esclude la PID
Diagnosi differenziale
Gravidanza ectopica
„Appendicite acuta
„Endometriosi
„Patologie gastrointestinali
„Infezioni del tratto urinario
„
PID: Considerazioni
• È difficile fare una diagnosi accurata di PID,
anche perchè le manifestazioni cliniche
variano da lievi a molto gravi
• Tutte le giovani donne con dolore addominale
basso dovrebbero essere valutate per
escludere salpingite o endometrite (PID)
clinica
PID
ospedale
ambulatorio
Ricovero o no?
Criteri di ospedalizzazione nei casi acuti di PID
Assoluti
„
„
„
„
„
„
„
Diagnosi certa o sospetta di
ascesso pelvico
TC > 38° o con andamento settico
Leucocitosi > 16000/mm3
Fallimento della terapia
ambulatoriale
Positività HIV
Gravidanza in atto
Pelviperitonite
Relativi
„
„
Giovane età
Presenza di IUD
Tampone vaginale
A cosa serve?
•
•
•
•
•
•
infezioni vaginali recidivanti
Infezioni vaginali resistenti alle terapie
in caso di atipici dolori addominali
In caso di perdite genitali persistenti
in caso di infertilità
in previsione di una gravidanza
Tampone vaginale
Come prepararsi all'esame?
• non effettuare irrigazioni vaginali nei 3-4 giorni
precedenti
• non assumere antibiotici (per os o per via vaginale) nei
7 giorni precedenti
• non avere rapporti il giorno precedente
Tampone cervicale
Si esegue prelevando del materiale dalla cervice
uterina, applicando prima lo speculum.
Test autogestiti?
Dato che è importante seguire le regole della
preparazione e dell'esecuzione del prelievo,
è preferibile non ricorrere ai test autogestiti
terapia
• La terapia antibiotica deve essere mirata a:
• Neisseria gonorrhoeae (es. ceftriaxone,
oxacillina)
• Chlamydia trachomatis (es. macrolidi o
tetracicline)
• Anaerobi (es. metronidazolo, clindamicina)
Terapia antibiotica
PER UNA CORRETTA
TERAPIA ANTIBIOTICA
È IMPORTANTE
UNA CORRETTA
DIAGNOSI EZIOLOGICA
Caratteristiche dell'antibiotico
È necessario che l'antibiotico sia:
• Efficace
• Che raggiunga il sito di infezione in quantità
adeguata
• Che rimanga nel sito di infezione per tempi
adeguati
antibiogramma
• È importante per la scelta dell'antibiotico
• Tuttavia non garantisce sempre sicuri
risultati clinici (attivo in vitro, inattivo in vivo)
La scelta dell'antibiotico deve essere basata
sulle caratteristiche cinetiche dei farmaci attivi
per garantire una buona concentrazione nella
sede di infezione
farmacocinetica
Studia:
• Assorbimento
• Trasporto
• Distribuzione
• Metabolizzazione
• Eliminazione
dei farmaci e dei loro metaboliti
Assorbimento
Può essere influenzato da:
• “stomaco vuoto”: maggiore contatto con la
mucosa gastrica
• Ridotta moltilità intestinale
• Formazione di complessi poco assorbibili
(es. ioni di Ca, Fe, Mg, Al con le tetracicline)
Vie di somministrazione
Orale
• I chemioterapici vengono assorbiti solo
in forma non dissociata
• gli antibiotici acidi vengono assorbiti
prevalentemente a livello gastrico
• Gli antibiotici alcalini vengono assorbiti
prevalentemente a livello intestinale
V
1
Q
distribuzione
La distribuzione è correlata anche a fattori
locali
I tessuti possono essere suddivisi in:
• Alta perfusione: cervello, cuore, fegato,
reni, sistema endocrino)
• Lenta perfusione: cute, muscoli
• Lentissima perfusione: ossa
metabolizzazione
I sistemi enzimatici responsabili della
biotrasformazione risiedono
prevalentemente nel fegato e in quantità più
modeste in altri organi (rene, polmone,
sistema gastrointestinale, plasma, cute).
Viene metabolizzata solo la quota
libera, non legata alle sieroproteine
I
eliminazione
Solo la quota libera può essere eliminata
attraverso gli organi emuntori (prevalentemente
rene e fegato, ma anche intestino, polmone,
ghiandole esocrine)
GERMI ENDOCELLULARI
Se l'agente eziologico è un germe
endocellulare (es. Mycoplasma, Chlamydia)
occorre utilizzare antibiotici liposolubili
(es. macrolidi, doxi-minociclina, fluorochinolonici)
Politerapia antibiotica
V
1) per vanificare la resistenza su base
enzimatica (per es. penicillina beta-lattamasi
sensibile + inibitore delle beta-lattamasi)
I
2) Ampliare lo spettro d’azione
·
3) Impedire o ritardare la comparsa di resistenze
(
Problematiche
Interazioni farmacologiche
● Allergie
● Intolleranze
● Esposizione al sole
● Gravidanza
● Compliance (i regimi che prevedono dosi singole sono da
●
preferire, specie in quei pazienti con scarsa compliance).
Terapia ambulatoriale
Regimi di terapia raccomandati dal CDC:
•
regime A
–
–
Ceftriaxone 250 mg IM in singola dose +
Doxiciclina 100 mg PO 2 volte al dì per 14 gg
+/–
•
Metronidazolo 500 mg PO 2 volte al dì per 14 gg
regime B
–
Cefoxitina 2 g IM in singola dose e probenecid 1 g PO in singola dose +
Doxiciclina 100 mg PO 2 volte al dì per 14 gg
–
Metronidazolo 500 mg PO 2 volte al dì per 14 gg
–
+/-
•
regime C
–
Altra cefalosporina parenterale di 3° generazione +
Doxiciclina 100 mg PO 2 volte al dì per 14 gg
–
Metronidazolo 500 mg PO 2 volte al dì per 14 gg
–
+/-
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Terapie parenterali
•
Regimi di terapia raccomandati dal CDC:
regime A
•
–
–
•
Cefotetan 2 g EV ogni 12 ore/Cefoxitin 2 g EV ogni 6 ore +
Doxiciclina 100 mg PO or EV ogni 12 ore
regime B
–
–
Clindamicina 900 mg EV ogni 8 ore +
Gentamicina 1.5 mg/kg ogni 8 ore
Regime C
–
Ampicillina/Sulbactam 3 g EV ogni 6 ore,+
–
Doxiciclina 100 mg PO or EV ogni 12 ore
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Follow-Up
●
●
●
●
Le pazienti devono dimostrare miglioramento evidente
entro 72 ore
Le pazienti che non migliorano devono essere
ospedalizzate
appena sono disponibili le colture bisogna rivalutare ed
eventualmente correggere la terapia antibiotica
Alcuni esperti raccomandano la ricerca di C.
trachomatis e N. gonorrhoeae 4-6 settimane dopo la
fine della terapia nelle donne che ne erano affette
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inoltre
• A tutte le pazienti deve essere consigliato
uno screening per le MST
• Al partner deve essere offerto lo screening
per MST e nel caso di riscontro positivo
deve essere trattato adeguatamente
• Il partner comunque dovrebbe ricevere una
terapia empirica adeguata sulla base delle
indagini eseguite alla paziente
Grazie per l'attenzione!
Terapia del Partner
partners di donne affette da PID causate da
C. trachomatis o N. gonorrhoeae
spesso sono asintomatici ma dovrebbero essere
trattati empiricamente con terapie verso
C. trachomatis e N. gonorrhoeae
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